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Hiv voluntarios 2011

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  • Fredy Mercury Febrero en Velez murió el 24 de noviembre de 1991
  • 1959 - Plasma sample from an adult male (Democratic Republic of Congo) 1969 - Tissue sample from a 15 year old African-American in St. Louis 1976 - Tissue sample from a Norwegian sailor
  • Retornando a los artículos en  Science , Montagnier 1  hace una cronología sintética de lo que sucedió en la Unidad de Oncología Viral del Instituto Pasteur de Paris que dirigía desde 1972. En enero de 1983, de una biopsia ganglionar de un joven homosexual con adenopatías (BRU) se obtuvieron linfocitos que se cultivaron con IL-2 y suero humano anti-interferón _el cual aumentaba considerablemente el título de  retrovirus en ratones. A los 15 días, se detectó transcriptasa reversa en el sobrenadante del cultivo indicando la presencia de un retrovirus. Este primer resultado se publicó en  Science  en mayo de 1983, y es en rigor el primer trabajo sobre el virus causante del sida 13  _ según también lo reconoce Gallo 2 . Los únicos retrovirus humanos conocidos hasta entonces eran HTLV-I y II, que habían sido recientemente descubiertos por Gallo et al 5,12 , pero los anticuerpos correspondientes no se encontraron en el cultivo BRU. Una segunda biopsia de otro paciente homosexual (MOI) sí resultó positiva tanto para el nuevo virus como para HTLV-I; a ese respecto, Montagnier señala que si MOI hubiera sido el caso inicial se hubiera creado mucha confusión. Luego se cultivaron sangre y tejido ganglionar de un paciente homosexual con sarcoma de Kaposi (LAI). El virus LAI pudo ser recuperado de la sangre y replicó rápidamente en cultivos de linfocitos T, destruyendo tanto los linfocitos T propios como los de dadores de sangre. Se pudo aislar un virus similar del suero de una mujer del Zaire que murió de sida una semana después. Estos virus presentes en sangre fueron designados IDAV ( immune deficiency-associated viruses ) mientras que los tipo BRU provenientes de ganglios y menos agresivos, fueron designados LAV ( lymphopathy-associated viruses ). Montagnier _contrariamente a Gallo_ estaba convencido que se trataba de un virus diferente de HTLV. Se puso el énfasis en reproducir el virus BRU en cultivos de linfocitos T, aunque sin éxito; si se hubiera usado LAI hubiera sido mucho más exitoso. Finalmente se consiguió cultivar BRU en linfocitos B transformados por EBV, pero luego se comprobó que el cultivo había sido contaminado con LAI, a su vez asociado con micoplasma, lo que aparentemente había facilitado la replicación viral. Por lo menos seis laboratorios _incluyendo
  • Enero 1985 Montagnier y Gallo publican la secuencias genéticas de los virus del sida que ellos han identificado. Francia y EEUU comparten los derechos de la patent . En 1985, se consiguió clonar y secuenciar el genoma viral confirmando que se trataba de un lentivirus al cual se denominó HIV, luego se identificaron la glicoproteína de superficie y CD4 como receptor celular para HIV. Enero 1985 Montagnier y Gallo publican la secuencias genéticas de los virus del sida que ellos han identificado. Francia y EEUU comparten los derechos de la patent Enero 1985 Montagnier y Gallo publican la secuencias genéticas de los virus del sida que ellos han identificado. Francia y EEUU comparten los derechos de la patent Publicacion conjunta de la secuenciación. Se acuerdan las patentes entre Francia y EEUU Una indiscreción mediática llevó a la autoridad máxima del Departamento de Salud de EE.UU. (DHSS) a llamar a una urgente conferencia de prensa haciendo regresar a Gallo y excluyendo a los franceses, lo que desencadenó una disputa a nivel internacional. A través de DHSS, Gallo patentó su línea celular con la cual las firmas farmacéuticas pronto pudieron desarrollar el método diagnóstico que habría de permitir la detección de los portadores de HIV y evitar las contaminaciones por transfusión. El malentendido sobre el origen del virus en la línea celular HTLV-IIIB llegó a niveles mediáticos sensacionalistas. De hecho, ese virus había sido accidentalmente contaminado con LAI, tratándose así de IIIB/LAI, mezcla del americano y del francés que, como señala también Montagnier 1 , había sido distribuida a seis laboratorios internacionales. Para mayor complejidad, pese a que el virus IIIB deriva de LAI,  no es idéntico sino una variante más agresiva debida a mutaciones en genes regulatorios. A partir de 1984 se avanzó rápidamente en la caracterización del HIV, se secuenció el genoma, encontrando variaciones antigénicas aun en el mismo paciente, se demostró que el virus infectaba macrófagos, se identificó a CD4 como el receptor celular del virus  y se desarrolló AZT como primera droga anti-HIV, todo eso en medio de intensas discusiones políticas y legales. 
  • An African HIV-1 sequence from 1959 and implications for the origin of the epidemic. Zhu T, Korber BT, Nahmias AJ, Hooper E, Sharp PM, Ho DD. Nature. 1998 Feb 5;391(6667):594-7. There is considerable genetic diversity among viruses of different subtypes (designated A to J) in the major group of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1), the form of HIV that is dominant in the global epidemic. If available, HIV-1 sequences pre-dating the recognition of AIDS could be crucial in defining the time of origin and the subsequent evolution of these viruses in humans. The oldest known case of HIV-1 infection was reported to be that of a sailor from Manchester who died of an AIDS-like illness in 1959; however, the authenticity of this case has not been confirmed. Genetic analysis of sequences from clinical materials obtained from 1971 to 1976 from members of a Norwegian family infected earlier than 1971 showed that they carried viruses of the HIV-1 outlier group, a variant form that is mainly restricted to West Africa. Herré we report the amplification and characterization of viral sequences from a 1959 African plasma sample that was previously found to be HIV-1 seropositive. Multiple phylogenetic analyses not only authenticate this case as the oldest known HIV-1 infection, but also place its viral sequence near the ancestral node of subtypes B and D in the major group, indicating that these HIV-1 subtypes, and perhaps all major-group viruses, may have evolved from a single introduction into the African population not long before 1959. PMID: 9468138 An African HIV-1 sequence from 1959 and implications for the origin of the epidemic. Zhu T, Korber BT, Nahmias AJ, Hooper E, Sharp PM, Ho DD. Nature. 1998 Feb 5;391(6667):594-7. There is considerable genetic diversity among viruses of different subtypes (designated A to J) in the major group of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1), the form of HIV that is dominant in the global epidemic. If available, HIV-1 sequences pre-dating the recognition of AIDS could be crucial in defining the time of origin and the subsequent evolution of these viruses in humans. The oldest known case of HIV-1 infection was reported to be that of a sailor from Manchester who died of an AIDS-like illness in 1959; however, the authenticity of this case has not been confirmed. Genetic analysis of sequences from clinical materials obtained from 1971 to 1976 from members of a Norwegian family infected earlier than 1971 showed that they carried viruses of the HIV-1 outlier group, a variant form that is mainly restricted to West Africa. Herré we report the amplification and characterization of viral sequences from a 1959 African plasma sample that was previously found to be HIV-1 seropositive. Multiple phylogenetic analyses not only authenticate this case as the oldest known HIV-1 infection, but also place its viral sequence near the ancestral node of subtypes B and D in the major group, indicating that these HIV-1 subtypes, and perhaps all major-group viruses, may have evolved from a single introduction into the African population not long before 1959. PMID: 9468138 Origin of HIV Despite the fact that the first AIDS cases were discovered in the United States,[ CDC 1981 ] the HIV epidemic likely originated in Africa. Genomic sequencing and phylogenetic analyses have provided evidence that HIV-1 originated from a strain of simian immunodeficiency virus in the West-Central African chimpanzee.[ Gao 1999 ] HIV-2 likely descended from a form of simian immunodeficiency virus found in the West African Sooty Mangebey.[ Chen 1996 ] It is hypothesized that HIV moved from chimpanzees to humans either through contact between the blood of the dead animal and wounds or open cuts on hunters or via ingestion of improperly cooked chimpanzee meat. Retrospective testing of stored samples identified evidence of HIV infection in the Democratic Republic of Congo in 1959.[ Zhu 1998 ] However, more recent estimates have suggested an even earlier origin in West Central Africa—perhaps the beginning of the twentieth century.[ Korber 2000 ;  Worobey 2008 ] It is therefore likely that the HIV pandemic originated in Africa (the exact of time of origin is still unclear) and spread to the rest of the world from there. HIV is believed to have entered the United States via Haiti in the late 1960s,[ Gilbert 2007 ] corresponding with an influx of Haitians returning home from working in the Democratic Republic of Congo.
  • Origin of HIV Despite the fact that the first AIDS cases were discovered in the United States,[ CDC 1981 ] the HIV epidemic likely originated in Africa. Genomic sequencing and phylogenetic analyses have provided evidence that HIV-1 originated from a strain of simian immunodeficiency virus in the West-Central African chimpanzee.[ Gao 1999 ] HIV-2 likely descended from a form of simian immunodeficiency virus found in the West African Sooty Mangebey.[ Chen 1996 ] It is hypothesized that HIV moved from chimpanzees to humans either through contact between the blood of the dead animal and wounds or open cuts on hunters or via ingestion of improperly cooked chimpanzee meat. Retrospective testing of stored samples identified evidence of HIV infection in the Democratic Republic of Congo in 1959.[ Zhu 1998 ] However, more recent estimates have suggested an even earlier origin in West Central Africa—perhaps the beginning of the twentieth century.[ Korber 2000 ;  Worobey 2008 ] It is therefore likely that the HIV pandemic originated in Africa (the exact of time of origin is still unclear) and spread to the rest of the world from there. HIV is believed to have entered the United States via Haiti in the late 1960s,[ Gilbert 2007 ] corresponding with an influx of Haitians returning home from working in the Democratic Republic of Congo. Origin of HIV Despite the fact that the first AIDS cases were discovered in the United States,[ CDC 1981 ] the HIV epidemic likely originated in Africa. Genomic sequencing and phylogenetic analyses have provided evidence that HIV-1 originated from a strain of simian immunodeficiency virus in the West-Central African chimpanzee.[ Gao 1999 ] HIV-2 likely descended from a form of simian immunodeficiency virus found in the West African Sooty Mangebey.[ Chen 1996 ] It is hypothesized that HIV moved from chimpanzees to humans either through contact between the blood of the dead animal and wounds or open cuts on hunters or via ingestion of improperly cooked chimpanzee meat. Retrospective testing of stored samples identified evidence of HIV infection in the Democratic Republic of Congo in 1959.[ Zhu 1998 ] However, more recent estimates have suggested an even earlier origin in West Central Africa—perhaps the beginning of the twentieth century.[ Korber 2000 ;  Worobey 2008 ] It is therefore likely that the HIV pandemic originated in Africa (the exact of time of origin is still unclear) and spread to the rest of the world from there. HIV is believed to have entered the United States via Haiti in the late 1960s,[ Gilbert 2007 ] corresponding with an influx of Haitians returning home from working in the Democratic Republic of Congo.   Despite the fact that the first AIDS cases were discovered in the United States,[ CDC 1981 ] the HIV epidemic likely originated in Africa. Genomic sequencing and phylogenetic analyses have provided evidence that HIV-1 originated from a strain of simian immunodeficiency virus in the West-Central African chimpanzee.[ Gao 1999 ] HIV-2 likely descended from a form of simian immunodeficiency virus found in the West African Sooty Mangebey.[ Chen 1996 ] It is hypothesized that HIV moved from chimpanzees to humans either through contact between the blood of the dead animal and wounds or open cuts on hunters or via ingestion of improperly cooked chimpanzee meat. Retrospective testing of stored samples identified evidence of HIV infection in the Democratic Republic of Congo in 1959.[ Zhu 1998 ] However, more recent estimates have suggested an even earlier origin in West Central Africa—perhaps the beginning of the twentieth century.[ Korber 2000 ;  Worobey 2008 ] It is therefore likely that the HIV pandemic originated in Africa (the exact of time of origin is still unclear) and spread to the rest of the world from there. HIV is believed to have entered the United States via Haiti in the late 1960s,[ Gilbert 2007 ] corresponding with an influx of Haitians returning home from working in the Democratic Republic of Congo.
  • . HIV is believed to have entered the United States via Haiti in the late 1960s,[ Gilbert 2007 ] corresponding with an influx of Haitians returning home from working in the Democratic Republic of Congo.
  • Since then, the global HIV and AIDS pandemic has caused approximately 60 million infections. Experts estimate that more than 25 million persons have died of AIDS, and more than 33 million currently are living with HIV infection or AIDS (3).
  • Primer test de Ac. En el mismo momento comienza a ponerse a punto el PCR. HIV Ag/Ac ELISA 4ª Generación UTILIDAD CLÍNICA  Los inmunoensayos convencionales para la determinación de anticuerpos contra el VIH pueden ser ineficientes para detectar infecciones primarias debido a que la seroconversión ocurre a partir de la 3º-4º semana post infección.  Los ensayos de 4º generación detectan simultáneamente antígenos y anticuerpos del VIH, permiten la detección temprana de la infección combinando simplicidad, sensibilidad y precisión en una sola prueba.  PRINCIPIO DEL MÉTODO Los pocillos de la policubeta están recubiertos con proteínas recombinantes y péptidos sintéticos de HIV-1 y HIV-2 y anticuerpos monoclonales anti-p24.  La muestra se incuba en los pocillos, si la misma contiene p24 y/o anticuerpos contra HIV-1 o HIV-2 se unirán a los antígenos y/o anticuerpos del pocillo. El material no unido es removido por lavado.  En el paso siguiente se agrega el Conjugado 1 que contiene anticuerpos y antígenos marcados con biotina que se unirán a los antígenos/anticuerpos si están presentes en la muestra.  Luego se agrega el Conjugado 2 (peroxidasa conjugada a estreptavidina) que se unirá al Conjugado 1.  El conjugado no unido se remueve por lavado.  A continuación se agrega una solución conteniendo tetrametilbencidina (TMB) y peróxido de hidrógeno. Las muestras reactivas desarrollan color azul que vira al amarillo cuando la reacción se detiene con ácido sulfúrico (Stopper). 
  • Abstract We conducted a double-blind, placebo-controlled trial of the efficacy of oral azidothymidine (AZT) in 282 patients with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) manifested by  Pneumocystis carinii  pneumonia alone, or with advanced AIDS-related complex. The subjects were stratified according to numbers of T cells with CD4 surface markers and were randomly assigned to receive either 250 mg of AZT or placebo by mouth every four hours for a total of 24 weeks. One hundred forty-five subjects received AZT, and 137 received placebo. When the study was terminated, 27 subjects had completed 24 weeks of the study, 152 had completed 16 weeks, and the remainder had completed at least 8 weeks. Nineteen placebo recipients and 1 AZT recipient died during the study (P<0.001). Opportunistic infections developed in 45 subjects receiving placebo, as compared with 24 receiving AZT. The base-line Karnofsky performance score and weight increased significantly among AZT recipients (P<0.001).
  • Changed the title
  • We assessed the changes in markers concentrations between randomisation and week 12 between the CT and STI arms. At week 12, patients in the STI arm were off treatment. We found a significant difference between markers in CT versus STI arm with regards to MCP1, adiponectin and MIP1-alpha.
  • BL, baseline; EFV, efavirenz; ITT-TLOVR, intent to treat, time to loss of virologic response; RPV, rilpivirine; VL, viral load.   The protocol-mandated pooled analysis is shown on this slide. In the overall population, rilpivirine was found to be noninferior to efavirenz with 84.3% and 82.3% of patients, respectively, reaching HIV-1 RNA < 50 copies/mL. This resulted was mirrored in the responses in the individual trials.   However, in the HIV-1 RNA stratification analyses, there were some differences. Patients in the higher HIV-1 RNA stratum ( > 100,000 copies/mL) appeared to have better results with efavirenz than with rilpivirine. This difference was most noted in the ECHO study.
  • EFV, efavirenz; TLOVR, time to loss of virologic response.   This slide illustrates the 24-week results. At initial comparison, it would appear that S/GSK1349 572 is clearly superior to efavirenz, but we must remember that INSTIs suppress HIV-1 RNA more rapidly than efavirenz but not necessarily more completely when results are compared at 48 weeks. Therefore, 24 weeks is too early to be able to assess real differences between these 2 regimens.   These are very preliminary data, but they suggest this drug is effective at all of the doses tested. Development of this drug is moving forward with phase III studies using the 50-mg dose. S/GSK1349 572 was very well tolerated in this trial; there were no serious adverse events and a better CD4+ cell count response when compared with efavirenz.
  • COBI, cobicistat; EFV, efavirenz; EVG, elvitegravir; FTC, emtricitabine; TDF, tenofovir.   Coformulated cobicistat-boosted elvitegravir plus tenofovir/emtricitabine (“quad” regimen) has been compared in a phase II trial with tenofovir/emtricitabine/efavirenz in 71 treatment-naive patients. Virologic suppression was comparable between the 2 arms with a numerical difference favoring the quad regimen; a greater CD4+ cell count increase was also seen in the quad arm vs efavirenz. A phase III study of this comparison is ongoing.
  • 3. World Health Organization. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents : recommendations for a public health approach, 2010 revision. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599764_eng.pdf. Accessed March 1, 2011.
  • in an open-label, randomized trial conducted in 642 sputum acid-fast bacilli smear-positive patients with HIV infection and CD4+ cell counts < 500 cells/mm3.[33] The median CD4+ cell count at baseline was approximately 150 cells/mm3. Overall, similar rates of AIDS-defining illness and death were observed during follow-up across the 2 arms, with no significant difference in the incidence rate ratio (IRR) when comparing earlier to later HAART. However, in persons with baseline CD4+ cell counts < 50 cells/mm3, there was a clear trend toward a reduction in the incidence of AIDS or death among patients starting HAART earlier rather than later (IRR: 0.32; 95% CI: 0.1-1.1;  P  = .06). This benefit was set against an almost 5-fold increase in risk of immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) within the early HAART group at this CD4+ cell count stratum (IRR: 4.7; 95% CI: 1.5-19.6;  P  = .01).
  • The ACTG 5221 STRIDE trial was a randomized, open-label, phase IV study in which 806 HIV-infected persons with confirmed or suspected TB and CD4+ cell counts < 250 cells/mm3began immediate HAART, begun within 2 weeks of TB therapy initiation, or early HAART, begun 8-12 weeks after TB therapy initiation (Capsule Summary).[34] Median CD4+ cell count was 70-82 cells/mm3. After 48 weeks, there was no significant difference in the incidence of death or AIDS events with immediate vs early HAART in the overall population. In common with the observations from SAPIT, however, there was a significant reduction in the rate of AIDS or death with immediate HAART in the subgroup of patients with baseline CD4+ cell count < 50 cells/mm3 (15.5% vs 26.6%, respectively; 95% CI for the difference between the 2 arms: 1.5-20.5;  P  = .02). Incidence of IRIS was increased with immediate vs early HAART in the study group overall. In the STRIDE study, there were more deaths attributed to TB in the immediate vs early HAART arm (14 vs 7). Of course, this was an open-label study, but it may be that some of those excess deaths were due to IRIS. That does not take away from the overall message of the study, because there was a survival endpoint, but it does suggest that patients who start HAART at low CD4+ counts may need careful management for IRIS and perhaps more aggressive use of corticosteroids or antiinflammatory medications.
  • Este estudio ,  llamado HPTN 052 ,  se diseñó para evaluar el efecto del inicio inmediato del tratamiento antirretroviral por parte del miembro con VIH en la transmisión del virus a su pareja en comparación con un comienzo más tardío , de acuerdo con las recomendaciones oficiales del momento. También se evaluó el beneficio potencial que esta estrategia tenía para la persona con VIH. Empezó en abril de 2005 e inscribió a 1.763 parejas serodiscordantes, la mayoría de las cuales eran heterosexuales (97%), de trece centros de Asia, África y América. El criterio de inclusión en cuanto a los recuentos de CD4 fue tener entre 350 y 550 células/mm3 (en aquel momento, se aconsejaba empezar la terapia antirretroviral en aproximadamente los 200 CD4). Las parejas fueron distribuidas de manera aleatoria en dos grupos. En uno, el miembro con VIH empezaba a tratarse de forma inmediata; mientras que en el otro grupo, se demoraba el inicio del tratamiento hasta que el recuento de CD4 descendía por debajo de 250 células/mm3. Este estudio ,  llamado HPTN 052 ,  se diseñó para evaluar el efecto del inicio inmediato del tratamiento antirretroviral por parte del miembro con VIH en la transmisión del virus a su pareja en comparación con un comienzo más tardío , de acuerdo con las recomendaciones oficiales del momento. También se evaluó el beneficio potencial que esta estrategia tenía para la persona con VIH. Empezó en abril de 2005 e inscribió a 1.763 parejas serodiscordantes, la mayoría de las cuales eran heterosexuales (97%), de trece centros de Asia, África y América. El criterio de inclusión en cuanto a los recuentos de CD4 fue tener entre 350 y 550 células/mm3 (en aquel momento, se aconsejaba empezar la terapia antirretroviral en aproximadamente los 200 CD4). Las parejas fueron distribuidas de manera aleatoria en dos grupos. En uno, el miembro con VIH empezaba a tratarse de forma inmediata; mientras que en el otro grupo, se demoraba el inicio del tratamiento hasta que el recuento de CD4 descendía por debajo de 250 células/mm3. Este estudio ,  llamado HPTN 052 ,  se diseñó para evaluar el efecto del inicio inmediato del tratamiento antirretroviral por parte del miembro con VIH en la transmisión del virus a su pareja en comparación con un comienzo más tardío , de acuerdo con las recomendaciones oficiales del momento. También se evaluó el beneficio potencial que esta estrategia tenía para la persona con VIH. Empezó en abril de 2005 e inscribió a 1.763 parejas serodiscordantes, la mayoría de las cuales eran heterosexuales (97%), de trece centros de Asia, África y América. El criterio de inclusión en cuanto a los recuentos de CD4 fue tener entre 350 y 550 células/mm3 (en aquel momento, se aconsejaba empezar la terapia antirretroviral en aproximadamente los 200 CD4). Las parejas fueron distribuidas de manera aleatoria en dos grupos. En uno, el miembro con VIH empezaba a tratarse de forma inmediata; mientras que en el otro grupo, se demoraba el inicio del tratamiento hasta que el recuento de CD4 descendía por debajo de 250 células/mm3
  •   la presencia de ≥ 3 factores, incluyendo pérdida de peso involuntaria, el cansancio, el bajo nivel de actividad física, y la lentitud, para dar una idea de la situación general de los pacientes infectados por el VIH
  • RESULTADOS: La edad promedio de las embarazadas fue de 27 años (16-40); el nivel de CD4+ 489 cel (DS 247); 63% de las que se contaban la CVP en el tercer trimestre del embarazo fueron indetectables. El 100% utilizo algún tipo de esquema de tratamiento; el 75% (52) 2 INTR + 1 IP, (33 lopinavir/r, 9 nelfinavir, 9 saquinavir/r, 1 atazanavir/r), el 22% (16) estaba con 2INTR + 1 INNTR (nevirapina), el 3% (2) biterapia con AZT/3TC. Nacieron vivos 68 neonatos, todos con PCR para VIH negativas. El peso promedio fue 2770g y 13 (16%) requirieron internación neonatal . Dieciséis neonatos (23%) fueron RNPT de los cuales (50%) nacieron antes de la semana 34. Once embarazadas (68%) recibieron IPP (RR: 2,2 IC95% 0,99-4,89), el 31% (5) nevirapina + 2INTR. El 43% (7) de los RNPT estuvo internado en neonatología. La posibilidad de RNPT en embarazadas tratadas con IPP fue mayor al conjunto de los otros tratamientos: 43 (11) VS 27 (5) RR: 1,38 IC95% (0,54-3,54); (p:0.03). CONCLUSIONES: la prevalencia de RNPT en el grupo de embarazadas HIV + bajo TAR estudiadas fue mayor que en la población general (8%). Se encontró además una asociación estadísticamente significativa entre RNPT y tratamiento con IPP.
  • La otra investigación -esta vez un estudio retrospectivo-, presentada en la misma rueda de prensa por Moupali Das-Douglas, del Departamento de Salud Pública de San Francisco, ha analizado la relación entre la disminución de la carga viral en la población con VIH -parámetro definido como carga viral comunitaria (CVC)- de San Francisco (EE UU) y el número de nuevas infecciones. En el análisis se incluyeron datos del sistema de seguimiento del VIH/sida de la ciudad, lo que permitió obtener la CVC media y total y examinar la tendencia de ésta a escala global y en poblaciones determinadas. Estos datos se compararon con el número de nuevos diagnósticos de la infección (entre 2004 y 2008) y los cambios en la incidencia calculada de la infección por VIH entre 2006 y 2007. Tanto la CVC media como la total se redujeron entre 2002 y 2008, y fueron acompañadas por descensos en la tasa de nuevas infecciones por VIH y en la incidencia de la infección. La disminución de la CVC media se asoció   significativamente con la reducción en el número de nuevos diagnósticos de la infección entre 2004 y 2008 (p= 0,003) , además de con la incidencia decreciente de la infección por VIH entre 2006 y 2007 (p <0,0005). La CVC total, por su parte, también se relacionó de forma significativa con el número de nuevos diagnósticos (p= 0,002) y con la incidencia de la infección (p <0,0005). Los autores del estudio concluyeron que el incremento de las opciones terapéuticas, la cobertura sanitaria de la población con VIH y el acceso a pruebas diagnósticas conllevaron una disminución de la CVC en San Francisco, que se asoció a reducciones sustanciales en el número de nuevos diagnósticos y la incidencia de la infección.
  • Timothy Ray Bro La TAAE nos es capaz de eliminar el virus debido a la formación de los reservorios latentes La activación del pool latente resulta en baja replicación viral y “ estallidos” virales aún en presencia de terapia e indetectabilidad El principal reservorio esta en las células T CD4+ de memoria en reposo ( 1- 106 ) . El reservorio se forma temprano en la infección y puede ser repuesto El tratamiento con TAEE requerido para eradicar el reservorio viral es teoricamente mayor que la expectativa de vida wn, de 29 años, Americano que vivía en Berlin fue diagnosticado vih positivo en 1995. hizo distintos tratamientos hasta el 2000 hasta que se suspendireron por efectos adversos. En 2002 llos CD4 bajaron a 250 CD4, recomenzó TAR y se hizo indetectable. A los 40 años se le diagnostica una LMA y se deriva al to Campus Benjamin Franklin, a large clinic affi liated with the Free University of Berlin. Hace tres sesiones de quimio, tinen trastornos renales y hepáticos y entra en coma por 16 horas. Se recupera y en setiembre de 2006 contacta nuevamente a Gero Hütter quien le ofrece un trasnplante de medula de un donante R5 delta 32. Después de analizar 62 posibles donantes encuentran la posibilidad con un aleman que vivía en EEUU y en 2007 se hace , suspendiendo el TAR. 11 meses después recae de la leucemia haciendo otro trasplante con el mismo donante. Sin TAR p0ermanece lebre del VIH: . Nor is it clear exactly which components of the extensive transplant regimen cleared the virus from his body.
  • La idea se inspira en el conocimiento existente con personas cuyas células del sistema inmunitario repelen al VIH por no tener correceptores CCR5 funcionales . Participan del estudio pacientes infectados por HIV por más de 20 años, cuyas células TCD4 removidas por aféresis son sometidas a la técnica de ZFN , y transformadas en SB728-T con disrupción del co-receptor CCR5 Consiste en reproducir lo que ocurrió en el caso del conocido como “ el paciente de Berlín’, que eliminó el virus tras haber recibido células madre con mutación homocigota del CCR5 para curar su leucemia. Ello propició que su sistema inmunitario se reconstruyera con células carentes de CCR5. Aplicar esta estrategia -trasplante de médula ósea- conlleva un alto riesgo para la vida del paciente, por lo que no procede hacerla extensiva a todas las personas con VIH. Por este motivo, estos grupos de científicos están investigando la modificación de células T del propio paciente (autólogas), en el laboratorio, para más tarde volver a introducirlas en su organismo. La idea se inspira en el conocimiento existente con personas cuyas células del sistema inmunitario repelen al VIH por no tener correceptores CCR5 funcionales Consiste en reproducir lo que ocurrió en el caso del conocido como “ el paciente de Berlín’, que eliminó el virus tras haber recibido células madre con mutación homocigota del CCR5 para curar su leucemia. Ello propició que su sistema inmunitario se reconstruyera con células carentes de CCR5. Aplicar esta estrategia -trasplante de médula ósea- conlleva un alto riesgo para la vida del paciente, por lo que no procede hacerla extensiva a todas las personas con VIH. Por este motivo, estos grupos de científicos están investigando la modificación de células T del propio paciente (autólogas), en el laboratorio, para más tarde volver a introducirlas en su organismo.
  • Al cabo de 90 días, los niveles de células modificadas que se encontraron en la sangre periférica eran mucho más elevados de lo previsto: unas tres veces superiores. Las Biopsias fueron obtenidas por flexible sigmoideoscopía Asimismo, se hallaron células con alteración del CCR5 en la mucosa rectal, lo que indica que estas se habrían ido distribuyendo con normalidad a lo largo del intestino. Al cabo de 90 días, los niveles de células modificadas que se encontraron en la sangre periférica eran mucho más elevados de lo previsto: unas tres veces superiores. Las Biopsias fueron obtenidas por flexible sigmoideoscopía Asimismo, se hallaron células con alteración del CCR5 en la mucosa rectal, lo que indica que estas se habrían ido distribuyendo con normalidad a lo largo del intestino. Al cabo de 90 días, los niveles de células modificadas que se encontraron en la sangre periférica eran mucho más elevados de lo previsto: unas tres veces superiores. Las Biopsias fueron obtenidas por flexible sigmoideoscopía Asimismo, se hallaron células con alteración del CCR5 en la mucosa rectal, lo que indica que estas se habrían ido distribuyendo con normalidad a lo largo del intestino.
  • Transcript

    • 1. 30 años de infección por VIH y Sida IV Congreso Internacional de Medicina Interna Sergio Lupo
    • 2. VIH y Sida: revisión histórica
    • 3. Centers for Disease Control (CDC). Pneumocystis pneumonia—Los Angeles. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1981;30:250-2. [PMID: 6265753] Centers for Disease Control (CDC). Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men—New York City and California. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1981;30:305-8. [PMID: 6789108] 1981: los primeros casos
    • 4.  
    • 5. 1981: ¿principio de la historia?
    • 6. Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Rozenbaum W, Montagnier L et al. Isolation of a T- lymphotropic retrovirus from a patient at risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS).  Science  1983; 220: 868-71 1983: hallazgo del agente causal
    • 7. 1985: secuencia genética del virus. Se denomina HIV en 1986 Acuerdo científico-económico
    • 8. Origen del VIH Se relaciona al chimpancé con HIV-0 + HIV-1 y al sooty mangabey con el HIV-2. Contacto entre la sangre de los animales muertos y heridas o cortes abiertos en los cazadores o por ingestión de carne mal cocida From Goudsmit Viral Sex: the Nature of AIDS, Oxford
    • 9. Infección por VIH: zoonosis Sooty Mangabey (VIH 0 y 1) Chimpancé común VIH 2
    • 10. Origen del VIH
    • 11. Impacto mundial de la epidemia
    • 12. 1985: primer test diagnóstico Del hallazgo de los Ac. a las pruebas directas de detección
    • 13. The Efficacy of Azidothymidine (AZT) in the Treatment of Patients with AIDS and AIDS-Related Complex. Margaret A. Fischl, M.D., Douglas D. Richman, M.D., Michael H. Grieco, M.D., J.D., Michael S. Gottlieb, M.D., Paul A. Volberding, M.D., Oscar L. Laskin, M.D., John M. Leedom, M.D., Jerome E. Groopman, M.D., Donna Mildvan, M.D., Robert T. Schooley, M.D., George G. Jackson, M.D., David T. Durack, M.B., D.Phil., Dannie King, Ph.D., and The AZT Collaborative Working Group N Engl J Med 1987; 317:185-191 1987: AZT, el primer antirretroviral
    • 14. 1990 a 1994: principio y fin de la monoterapia
      • ACTG 016
      • Fischl MA, et al. The safety and efficacy of zidovudine (AZT) in the treatment of
      • subjects with mildly symptomatic human immunodeficiency virus type 1 (HIV)
      • infection. Ann Intern Med 1990; 112 :727-737.
      • ACTG 019A1
      • Volberding PA, Lagakos SW, Koch MA, Pettinelli CB, et al. Zidovudine
      • in asymptomatic HIV infection: a controlled trial in persons with fewer
      • than 500 CD4-positive cells per cubic millimeter. N Eng J Med
      • 1990; 322 :941-949.
      CONCORDE Concorde Coordinating Committee. Concorde: MRC/ ANRS randomised double-blind controlled trial of immediate and deferred zidovudine in symptom-free HIV infection. Lancet 1994; 343 :871-882.
    • 15. 1995: renace la esperanza ACTG 175 y Delta proporcionó la primera evidencia de que la terapia que combinaba dos antirretrovirales (AZT/ddC- AZT/ddI) fue superior a la monoterapia Hammer SM, ACTG175 Study Team. N Engl J Med 1996; 335:1081-1090. Delta Study; The Lancet; vol 348; 283-291; August 1996 Sperling RS, ACTG 076NEJ Med 1996; 335:1621-9 El P ACTG 076 fue el 1er estudio aleatorizado que fundamentó el tratamiento antirretroviral en la embarazada
    • 16. 1996: comienza la era del TAAE La combinación de tres antirretrovirales (dos INTR /IP) disminuye la morbi/mortalidad en forma significativa Kitchen VS, Skinner C, Ariyoshi K. Safety and activity of saquinavir in VIH infection. Lancet 1995;345:952-5 D’Aquila RT, Hughes MD, Johnson VA, et al, Nevirapine, zidovudine, and didanosine compared with zidovudine and didanosine in patients with HIV-1 infection. Ann Intern Med. 1996;124: 1019-103 Hammer SM,. ACTG 320 Study Team. N Engl J Med 1997; 337:725-733
    • 17. EuroSIDA, November 2000. Efectos del TAAE: Incidencia de Sida y muerte Sida % en TAAE 0 5 10 15 20 25 30 35 9/94- 3/95 3/95- 9/95 9/95- 3/96 3/96- 9/96 9/96- 3/97 3/97- 9/97 9/97- 3/98 3/98- 9/98 9/98- 3/99 3/99- 9/99 >9/99 Incidence (per 100 PYFU) 0 20 40 60 80 100 muerte
    • 18. Historia Natural de la infección por HIV Semanas Copias HIV RNA en plasma (copias/mL) Conteo CD 4 (cells/mm 3 ) Años 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 9 Cultivo Viral en plasma (título dil.) Muerte Infección Primaria Enfermedad avanzada 0 100 200 300 400 500 600 700 1200 1100 1000 900 800 0 1/128 1/64 1/32 1/16 1/8 1/4 1/2 1/256 1/512 0 3 6 9 12 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 Etapa asintomárica
    • 19. SMART Study Design Drug Conservation (DC) Strategy [Defer use of ART until CD4+ < 250; then episodic ART based on CD4+ cell count to increase counts to > 350] Virologic Suppression (VS) Strategy [Continuous use of ART to maintain viral load as low as possible] CD4+ cell count >350 cells/mm 3 N= 5,472 n = 2,752 n = 2,720 Findings as of 11 Jan 06 172 primary endpoints (Opportunistic disease/death) 16 months average follow-up 1.7% lost to follow-up ART Experienced: 95.4% CD4: 597 cells/mm3 HIV RNA <400 copies/mL:72%
    • 20. Main SMART Findings: Jan 2006 No. of Patients with Events Endpoints Opportunistic disease or death 172 3.4 1.4 (primary endpoint) Favors VS ► ► Favors DC Hazard Ratio (DC/VS) (95% CI) Rate* DC VS 2.5 1.7 Death from any cause 85 1.5 0.8 1.8 * Per 100 person-years CVD, renal, or hepatic 104 1.8 1.1 disease
    • 21. Hazard Ratios (DC/VS) for OD/Death Pre and Post Study Modification HR (DC/VS), unadjusted Pre-modification Adjusted for latest CD4+ count Pre-modification Adjusted for latest HIV RNA level Pre-modification Adjusted for both Pre-modification Post-modification Post-modification Post-modification Post-modification 2 4 0.5 ◄ Favors DC Favors VS  1.4 1.0 1.0 0.9
    • 22. Marcadores inflamatorios 0.006 -5.7 ( ±21.2) 5.3 ( ±22.3) MIP1- α [CCL3] 0.23 -2.3 ( ±22.5) 3.6 ( ±28.4) IL-10 0.001 -0.89 ( ± 2.0) 0.45 ( ± 2.2) Adiponectin 0.02 44.6 ( ±138.9) -3.1 ( ±75.9 ) MCP-1 [CCL2] 0.16 449.3 ( ±913.1) 632.9 ( ±555.3) S-VCAM-1 P-value CT vs STI STI arm CT arm Markers
    • 23. VIH hoy
    • 24. Datos epidemiológicos en Argentina Dirección de Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual. Ministerio de Salud de Argentina; 2011.
    • 25. Historia Natural de la infección por HIV Semanas Copias HIV RNA en plasma (copias/mL) Conteo CD 4 (cells/mm 3 ) Años 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 9 Cultivo Viral en plasma (título dil.) Muerte Infección Primaria Enfermedad avanzada 0 100 200 300 400 500 600 700 1200 1100 1000 900 800 0 1/128 1/64 1/32 1/16 1/8 1/4 1/2 1/256 1/512 0 3 6 9 12 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 Etapa subclínica
    • 26. EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA Sattler M; Lupo S; SAISIDA 2009
    • 27. EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA Sattler M; Lupo S; SAISIDA 2009
    • 28. Distribución de los ESNDS según el recuento de CD4 Sattler M; Lupo S; SAISIDA 2009 4% 7 45% 77 51% 87 NO 6% 2 22% 7 72% 23 SI > 500 200- 500 < 200 RECUENTO DE CD4 (+) MÍNIMO ESNDS
    • 29. 3-6 Sem Años Inf. Aguda Etapa Asintomática Carga Viral CD4 TAR Historia natural con tratamiento antirretroviral
    • 30. Survival of Patients with CD4 Counts ≥500 cells/mm 3 for >5 Years is Similar to the General Population Lewden C et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;46:72–77 Standardized mortality ratio = mortality in HIV-infected patients / mortality in general population APROCO and AQUITAINE cohorts 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 7 Standardised mortality ratio Years with CD4+ count >500 cells/mm 3
    • 31. Expectativa de vida en pacientes con VIH
      • ART-CC: Depending on when ARV therapy is started, life expectancy is 10-30 yrs less than that in uninfected pts
        • Life expectancy for pts at age 20 was 32 yrs for pts with CD4+ < 100 cells/mm 3 and 50 yrs for pts for CD4+ > 200 cells/mm 3[1]
      • AQUITAINE cohort: Pts with CD4+ ≥ 500 for 6 yrs after combination ARV therapy attained mortality similar to general population [2]
      • COHERE cohort: HIV-infected men, but not women, reached mortality rates similar to uninfected population after 3 yrs of CD4+ ≥ 500 cells/mm 3[3]
      • ATHENA cohort: For asymptomatic HIV-infected pts diagnosed from 1998-2007 who remained ARV naive and without AIDS at Wk 24 after diagnosis, modeled life expectancy similar to age- and sex-matched uninfected controls in Netherlands [4]
        • 52.7 vs 53.1 yrs, respectively
      1. Antiretroviral Cohort Collaboration. Lancet. 2008;372:293-299. 2. Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72-77. 3. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. 4. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526.
    • 32. DROGAS ANTIRRETROVIRALES Año 2011 RILPIVIRINA ELVITEGRAVIR DOLUTEGRAVIR MARAVIROC RALTEGRAVIR T 20 SAQUINAVIR/r RITONAVIR INDINAVIR/r NELFINAVIR AMPRENAVIR LOPINAVIR/r ATAZANAVIR/r FOSAMP/r TIPRANAVIR/r DARUNAVIR/r NEVIRAPINA DELAVIRDINA EFAVIRENZ ETRAVIRINA AZT ddI ddC 3TC d4T ABV ETC INTR TFV IR5 II IF IP INNTR INTR
    • 33. ECHO, THRIVE: Rilpivirine vs EFV in Treatment-Naive Patients HIV-1 RNA < 50 copies/mL (ITT-TLOVR) at Wk 48 * P < .0001 for noninferiority at -12% margin. RPV EFV Cohen C, et al. AIDS 2010. Abstract THLBB206. Cohen C, et al. Glasgow 2010. Abstract O48. HIV-1 RNA < 50 copies/mL at Wk 48 by BL VL 40 0 100 20 80 82.3 84.3* 60 682 686 n = ECHO THRIVE Pooled Patients (%) 82.8 82.9* 81.7 85.6* 338 340 344 634 -3.6 (-9.8 to +2.5) 6.6 (1.6-11.5) > 100,000 copies/mL 125/ 165 121/ 153 246/ 318 149/ 181 136/ 171 285/ 352 77 81 79 80 76 82 Patients (%) 40 0 100 20 80 60 Pooled THRIVE ECHO ≤ 100,000 copies/mL 162/ 181 170/ 187 332/ 368 136/ 163 140/ 167 276/ 330 90 83 91 84 90 84 Patients (%) 40 0 100 20 80 60 ECHO THRIVE Pooled RPV
    • 34. SPRING-1: Virologic Response to dolutegravir vs EFV at Wk 24
      • CD4+ cell count increases 158-206 cells/mm³ on S/GSK1249572 vs 110 cells/mm 3 on EFV
      • 7 (5%) with serious adverse events related to S/GSK1349572 and 4 (8% with EFV)
      Rockstroh J, et al. Glasgow 2010. Abstract O434. 572 10 mg 572 50 mg 572 25 mg EFV 600 mg 96 92 90 78 HIV-1 RNA < 50 copies/mL (TLOVR) (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Weeks 0 1 2 4 8 12 16 20 24 Phase III trials will include 50-mg dose
    • 35. COBI-Boosted EVG + TDF/FTC vs TDF/FTC/EFV in Naive Patients
      • COBI (GS-9350): investigational CYP3A inhibitor (boosting agent)
      • EVG: investigational INSTI
      Elion R, et al. ICAAC 2010. Abstract H-938b. TDF/FTC/EVG/COBI TDF/FTC/EFV TDF/FTC/EVG/COBI (n = 48) TDF/FTC/EFV (n = 23) Treatment-naive patients with CD4+ ≥ 50 cells/mm 3 , HIV-1 RNA ≥ 5000 c/mL, no NRTI, NNRTI, or PI resistance (N = 71) Wk 24 primary endpoint
      • CD4+ cell count increase greater in quad arm vs EFV (240 vs 162 cells/mm³)
      40 0 100 20 80 83 90 60 Patients (%) HIV-1 RNA < 50 c/mL at Wk 48 Wk 48
    • 36. ¿Cuando comenzar TAR? Efectos adversos Toxicidades a largo plazo resistencia <Riesgo EDSIDA <Riesgo ESNS <Riesgo transmisión
    • 37. IAS-USA Guías 2010:cuando comenzar *Al menos que sea controlador de elite/ cd4 estables/CV baja Thompson MA, et al. JAMA. 2010;304;321-333. Asymptomatic Infection Recommendation
      • CD4+ cel < 500 cel/mm³
      • Comenzar TAAE
      • CD4+ cel > 500 cel/mm³
      • Debería ser considerado*
      Condiciones clínicas que favorecen el comienzo del TAR independiente del recuento de CD4
      • Enfermedad sintomática
      • Infección aguda oportunista
      • Embarazo
      • Pacientes con más de 60 años
      • HIV-1 RNA > 100,000 copias/mL
      • Rapida declinación en los CD4+ cell count (> 100 cells/mm³/año)
      • HBV or HCV coinfección activa
      • Enfermedad CV o con alto riesgo de padecerla
      • Infección primaria sintomática por el HIV
      • Nefropatía relacionada al HIV
      • Pareja serodiscordante
    • 38. IAS-USA Guías 2010:cuando comenzar *Al menos que sea controlador de elite/ cd4 estables/CV baja Thompson MA, et al. JAMA. 2010;304;321-333. Infección asintomática Recomendación
      • CD4+ cel < 500 cel/mm³
      • Comenzar TAAE
      • CD4+ cel > 500 cel/mm³
      • Debería ser considerado*
      Condiciones clínicas que favorecen el comienzo del TAR independiente del recuento de CD4 Enfermedad sintomática Infección aguda oportunista Embarazo Pacientes con más de 60 años HIV-1 RNA > 100,000 copias/mL Rapida declinación en los CD4+ cell count (> 100 cells/mm³/año) HBV or HCV coinfección activa Enfermedad CV o con alto riesgo de padecerla Infección primaria sintomática por el HIV Nefropatía relacionada al HIV Pareja serodiscordante
    • 39. CD4 on Therapy Predicts Risk of AIDS- and Non-AIDS–Related Morbidity (DAD)
      • Liver-related: chronic viral hepatitis, liver failure (other); malignancy-related: malignancy, non-AIDS; heart-related: MI, other CVD, other heart disease
      Weber R et al. 12 th CROI 2005; Abstract 595 100 10 1 <50 50–99 100–199 200–349 350–499 >500 CD4+ cells/mm 3 Relative risk HIV/AIDS Cancer Heart Liver
    • 40. 3-6 Sem Años Inf. Aguda Etapa Asintomática Carga Viral CD4 Controladores de elite
    • 41. CASCADE: Risk of AIDS and Death by CD4+ Cell Count Strata at Start of ART
      • CASCADE collaboration: observational cohort of HIV seroconverters from 23 clinical cohorts in Europe, Australia, Canada similar to NA-ACCORD and ART-CC
        • Current analysis included 9455 patients ≥ 6 mos after estimated seroconversion in CD4+ cell count strata up to 799 cells/mm³
        • Study period: January 1, 1996 - May 31, 2009
      • Endpoints
        • AIDS or death
        • Death
        • Non-AIDS outcomes not included
      Effect of Tx Initiation on AIDS and Death Effect of Tx Initiation on Death Funk MJ, et al. AIDS 2010. Abstract THLBB201. CD4+ Cell Count, cells /mm 3 Adjusted HR (95% CI) 0-49 0.32 (0.17- 0.59) 50-199 0.48 (0.31-0.74) 200-349 0.59 (0.43 - 0.81) 350-499 0.75 (0.49 - 1.14 ) 500-799 1.10 (0.67 - 1.79 ) CD4+ Cell Count, cells/mm 3 Adjusted HR (95% CI) 0-49 0.37 (0.14-0.95) 50-199 0.55 (0.28-1.07) 200-349 0.71 (0.44-1.15) 350-499 0.51 (0.33-0.80) 500-799 1.02 (0.49-2.12)
    • 42. CASCADE: Absolute Risk Difference and Number Needed to Treat 3 Yrs From BL Funk, MJ, et al. AIDS 2010. Abstract THLBB201. Tables used with permission. CD4+ Cell Count, cells/mm³ Cumulative Risk for AIDS/Death, % Cumulative Risk Diff at 3 Yrs (95% CI) Number Needed to Treat at 3 Yrs to Prevent 1 AIDS Event or Death (95% CI) Defer Initiate 0-49 46.6 16.6 -30.0 (-45.1 to -15.0) 3 (2-7) 50-199 20.7 5.7 -15.0 (-19.7 to -10.3) 7 (5-10) 200-349 10.3 5.5 -4.8 (-7.0 to -2.6) 21 (14-38) 350-499 6.3 3.4 -2.9 (-5.0 to -0.9) 34 (20-115) 500-799 4.9 5.2 0.3 (-3.7 to 4.2) ∞ CD4+ Cell Count Cumulative Risk for Death Alone, % Cumulative Risk Diff at 3 Yrs (95% CI) NNT at 3 Yrs to Prevent 1 Death 0-49 26.8 8.6 -18.2 (-32.0 to -4.4) 6 (3-23) 50-199 9.1 1.9 -7.2 (-10.1 to -4.4) 14 (10-23) 200-349 4.1 2.7 -1.4 (-3.0 to 0.3) 74 (33-∞) 350-499 2.1 0.7 -1.4 (-2.2 to -0.6) 71 (45-165) 500-799 1.7 1.2 -0.4 (-2.0 to 1.2) 239 (49-∞)
    • 43. ¿Cuando comenzar TAR en asintomáticos? ¿Temprano? ¿Diferido? En pacientes con < 350 CD4 Evidencias claras En pacientes con > 350 CD4 Estudios cohorte Actividad inflamatoria del VIH
    • 44. Estudio START Pacientes vih positivos con cd4 >500 cel TAR temprano TAR diferido n: 2000 n:2000 Punto final: eventos sida/no-sida/muerte (requiere 375) Enrolados al momento 700 pacientes
    • 45. IAS-USA Guías 2010:cuando comenzar *Al menos que sea controlador de elite/ cd4 estables/CV baja Thompson MA, et al. JAMA. 2010;304;321-333. Asymptomatic Infection Recommendation CD4+ cel < 500 cel/mm³ Comenzar TAAE CD4+ cel > 500 cel/mm³ Debería ser considerado* Condiciones clínicas que favorecen el comienzo del TAR independiente del recuento de CD4
      • Enfermedad sintomática
      • Infección aguda oportunista
      • Embarazo
      • Pacientes con más de 60 años
      • HIV-1 RNA > 100,000 copias/mL
      • Rapida declinación en los CD4+ cell count (> 100 cells/mm³/año)
      • HBV or HCV coinfección activa
      • Enfermedad CV o con alto riesgo de padecerla
      • Infección primaria sintomática por el HIV
      • Nefropatía relacionada al HIV
      • Pareja serodiscordante
    • 46. ACTG A5164: TAR Immediato vs Diferido en pacientes con IO agudas Zolopa AR, et al. PLoS One. 2009;4:e5575. Terapia antirretroviral inmediata Inicio a las 48 horas de la aleatorización y a los 14 días de inicio del tratamiento para IO (n = 141) Terapia antirretroviral diferida Inicio entre la semana 4 y 32 (n = 141) Pacientes infectados con VIH recibiendo tratamiento para IO/IB presumida o confirmada* (N = 282) Estratificado por CD4+ < o  50 cels/mm 3 , PCP, IB, u otra IO 48 semanas 48 semanas *Pacientes con TB excluidos. Solo IOs con terapia antimicrobiana efectiva aceptados: PCP, IBs, enfermedad criptococcica, MAC, toxoplasmosis
      • Desenlace primario con tres categorías
        • Progreso a SIDA o muerte
        • Carga viral VIH-1 ARN< 50 copias/mL; no progresión
        • Carga viiral VIH-1 ARN ≥ 50 copias/mL; no progresión
    • 47. ACTG A5164: Desenlaces exitosos con inicio inmediato de TAR durante IO aguda
      • 92% naïve al tratamiento
        • Media de base de CD4+ 29 cels/mm 3 ; VIH-1 ARN 5.07 log 10 copias/mL
      • Duración promedio desde el inicio de tratamiento de IO al inicio de TARAE
        • Grupo inmediato: 12 días
        • Grupo diferido: 45 días
      • Seguridad e incidencia de SIRI similar entre grupos
      • Desenlaces primarios similar entre grupos a la semana 48
      • Sin embargo, desenlace secundario de progresión a SIDA/muerte mejoró con la terapia antiretroviral inmediata
      Pacientes progresando a SIDA o muerte a la semana 48 (%) 100 80 60 40 20 0 14.2 24.1 Zolopa AR, et al. PLoS One. 2009;4:e5575. P =0.35 Inmediato Diferido
    • 48. Estudios previos en TBC
      • SAPiT: Alta incidencia de muerte en pacientes que difirieron el TAR hasta el final del tratamiento de la TBC comparado con los que lo hicieron durante el curso del tratamiento.
      • Hubo una disminución de la mortalidad de un 56% en los que comenzaron en forma temprana.
      1. Abdool Karim SS, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706.
    • 49. CAMELIA: Iniciación de TAR a las dos semanas VS la 8 semana en HIV/TBC
      • Significantly higher incidence of IRIS with early vs late HAART
        • 4.03 vs 1.44 per 100 person-mos, respectively ( P < .0001)
      Blanc FX , et al. AIDS 2010. Abstract THLBB206. Graphic used with permission .. Factors Independently Associated With Mortality Wk Survival Probability, % (95% CI) P Early Arm Late Arm 50 86.1 (81.8-89.4) 80.7 (76.0-84.6) .07 100 82.6 (78.0-86.4) 73.0 (67.7-77.6) .006 150 82.0 (77.2-85.9) 70.2 (64.5-75.2) .002 Factor Multivariate Adjusted HR (95% CI) P Late therapy 1.52 (1.12-2.05) .007 BMI ≤ 16 1.68 (1.07-2.63) .01 Karnofsky score ≤ 40 4.96 (2.42-10.16) < .001` Pulmonary + extrapulmonary TB 2.26 (1.62-3.16) < .001 NTM 2.84 (1.13-7.13) < .001 MDR-TB 8.02 (4.00-16.07) < .001 Survival Probability, Early vs Late Therapy Log rank P = .0042 Wks From TB Treatment Initiation Probability of Survival 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 Early arm Late arm 0 50 100 150 200 250
    • 50. SAPiT: Early vs Late ART Initiation During Integrated TB/ART Therapy
      • Early integrated: ART started within 4 wks of starting TB Rx
      • Late integrated: ART started within 4 wks of completing TB Rx intensive phase (8 to 12 wks)
      • 68% lower AIDS/death rate with early integrated Rx in patients with CD4+ counts < 50 cells/mm 3
      Abdool Karim S, et al. CROI 2011. Abstract 39LB . 642 sputum acid-fast bacilli smear-positive patients with HIV infection and CD4+ cell counts < 500 cells/mm
    • 51. SAPiT: Early vs Late ART Initiation During Integrated TB/ART Therapy Abdool Karim S, et al. CROI 2011. Abstract 39LB . AIDS/Death in Patients With CD4+ < 50 cells/mm 3 Post-TB treatment Continuation phase of TB Rx Intensive phase of TB Rx Early integrated therapy Late integrated therapy IRR: 0.32 (95% CI: 0.07-1.13; P = .06) 18 0 6 12 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Mos of Follow-up Early events/# at risk Late events/# at risk 0/37 0/35 2/33 7/27 4/31 9/24 4/29 10/21 Post-TB treatment Continuation phase of TB Rx Intensive phase of TB Rx Early integrated therapy Late integrated therapy IRR: 1.51 (95% CI: 0.61-3.95; P = .34) 18 0 6 12 0/177 0/180 8/1494/48 10/1377/129 14/121 9/121 AIDS/Death in Patients With CD4+ ≥ 50 cells/mm 3 IRIS (per 100 Person-Yrs) Early Integrated Rx Late Integrated Rx IRR (95% CI) P Value CD4+ < 50 c ells/mm 3 46.8 (n = 37) 9.9 (n = 35) 4.7 (1.5-19.6) .01 CD4+ ≥ 50 cells/mm 3 15.8 (n = 177) 7.2 (n = 180) 2.2 ( 1.1-4.5) .02
    • 52. STRIDE Study (ACTG 5221): Immediate vs Early ART Initiation in TB Patients Havlir D, et al. CROI 2011. Abstract 38. Immediate ART* Begun within 2 wks after TB therapy † initiation (n = 405) Early ART* Begun 8-12 wks after TB therapy † initiation (n = 401) HIV-infected patients, confirmed/suspected TB, CD4+ count < 250 cells/mm 3 (N = 806) Stratified by CD4+ cell count < or ≥ 50 cells/mm 3 Wk 48 *ART comprised EFV, FTC, and TDF. † TB therapy comprised standard rifampicin-based regimen. Outcome, % Immediate (n = 405) Early (n = 401) 95% CI for Difference P Value Deaths or new AIDS-defining events by Wk 48
      • Overall population
      12.9 16.1 -1.8 to 8.1 .45
      • CD4+ cell count < 50 cells/mm 3
      15.5 26.6 1.5 to 20.5 .02
      • CD4+ cell count ≥ 50 cells/mm 3
      11.5 10.3 -6.7 to 4.3 .67 TB IRIS 11 5 .002
    • 53. Riesgo de transmisión de VIH en parejas heterosexuales serodiscordantes iniciando TAR
      • Transmisión de VIH 92% menor en parejas africanas serodiscordantes con pareja VIH positiva recibiendo TAR vs parejas con pareja positiva sin tratamiento (n 3408)
      • 102 de103 casos de VIH confirmado ocurrió en parejas sin tratamiento (2.23 vs 0.39 de seroincidencia)
      Donnell D, et al. CROI 2010. Abstract 136.
    • 54. Riesgo de transmisión de VIH en parejas heterosexuales serodiscordantes iniciando TAR
      • 1.763 parejas serodiscordantes, la mayoría de las cuales eran heterosexuales (97%), de trece centros de Asia, África y América.
      • Las parejas fueron distribuidas de manera aleatoria en dos grupos. Comienzo de TAR inmediato y diferido hasta la disminución por debajo de 250 CD4.
      • Entre las 877 parejas que retrasaron el comienzo del TAR se dieron 27 transmisiones, en comparación con una sola en el grupo que empezó la terapia inmediato (97% de disminución de transmisión)
      Sten Vermund IP HPTT 052; mayo 2011
    • 55. Prevalencia de Anti-HCV (+) y HCV-RNA (+) por región
    • 56. Coinfección hepatitis C y VIH Evidencias a favor de una enfermedad hepática más agresiva Dorrucci M. J Infect. Dis 1995 Telfer P. et al Br J Hematol 1994 Eyster M. et al J. AIDS 1993 Darby S. Lancet 1997 116 pacientes 32 pacientes El tiempo entre el contagio del HCV y la cirrosis fue más corto en los pacientes con doble infección La mortalidad por causa hepática ocurrió 10 años antes en HCV + HIV (+) No pudo ser demostrado mayor progresión de la infección por HIV en HCV (+) ( Estudio longitudinal en 416 pacientes )
    • 57. Coinfección hepatitis C y VIH Evidencias a favor de una enfermedad hepática más agresiva La infección por el VIH aumenta la viremia del C entre dos y ocho veces produciendo una disminución de la recuperación en la hepatitis viral aguda y acelera entre dos y cinco veces la evolución a cirrosis. El clearence del HCV está asociado con regresión de la fibrosis y del riesgo de hepatotoxicidad por drogas Sulkowski MS. Management of hepatic complications in HIV-infected persons. J Infect Dis . 2008; 197(suppl 3):S279-S293. Labarga P, Soriano V, et al. Hepatotoxicity of antiretroviral drugs is reduced after successful treatment of chronic hepatitis C in HIV-infected patients. J Infect Dis . 2007;196(5):670-676.
    • 58. Progresión del VIH y mortalidad no asociada al hígado en coinfectados que responden al tratamiento anti-HCV
      • Sobre1.428 personas coinfectadas incluidas en un estudio, un 36% (n= 520) lograron una RVS al tratamiento para la hepatitis C frente a un 64% (n= 908) que no respondieron.
      • Después de una mediana de seguimiento de 46,6 meses tras la interrupción del tratamiento, se halló en los no respondedores una mayor frecuencia de complicaciones hepáticas y de muertes asociadas al hígado y una frecuencia más elevada de nuevos eventos relacionados al Sida.
      Berenguer J, Crespo M, Galindo M et al. Sustained Virological Response to Interferon plus Ribavirin Reduces HIV Progression and Non-liver-related Mortality in Patients Co-infected with HIV and HCV. CROI 2010. Abstract 167. 
    • 59. Study 110: Interim Data on Telaprevir in HIV/HCV Genotype 1-Coinfected Patients PR † (n = 16) Part B: Stable ART HIV/HCV-coinfected patients on stable ART, TDF/FTC/EFV or TDF + (FTC or 3TC) + ATV/RTV; CD4+ ≥ 300 cells/mm³; HIV-1 RNA ≤ 50 c/mL (N = 46) Follow-up Part A: No current ART HIV/HCV-coinfected patients; CD4+ ≥ 500 cells/mm³; HIV-1 RNA ≤ 100,000 c/mL (N = 13) Follow-up Placebo + PR (n = 16) PR † (n = 6) Placebo + PR (n = 6) PR † (n = 7) Telaprevir 750 mg q8h + PR † (n = 7) PR † (n = 30) Telaprevir * 750 mg q8h + PR (n = 30) Wk 12 Wk 48 Wk 72 *Telaprevir dose increased to 1125 mg q8h with efavirenz. † Peginterferon alfa-2a 180 μ g/wk; ribavirin 800 mg/day or weight based in France and Germany (1000 mg/day if weight < 75 kg; 1200 mg/day if weight ≥ 75 kg). Sulkowski M, et al. CROI 2011. Abstract 146LB.
    • 60. Study 110: high rates of early response with telaprevir in coinfected patients
      • Similar efficacy results observed with or without concurrent ART
      • Nausea, pruritus, dizziness, fever more common with TVR vs placebo
      • Pharmacokinetic interactions with ATV or EFV not clinically significant
      Sulkowski M, et al. CROI 2011. Abstract 146LB. Graphics used with permission. Undetectable HCV RNA, Wk 4 (ITT) 100 80 60 40 20 0 Undetectable HCV RNA (%) Telaprevir + PR PR 0 12 5 0 71 75 64 70 n/N= 5/7 12/16 9/14 26/37 0/6 1/8 0/8 1/22 Undetectable HCV RNA, Wk 12 (ITT) 100 80 60 40 20 0 Telaprevir + PR PR 17 12 14 12 71 75 57 68 n/N= 5/7 12/16 8/14 25/37 1/6 1/8 1/8 3/22 Undetectable HCV RNA (%) No ART EFV-based ART ATV/RTV-based ART Total
    • 61. Prevalencia de HBsAg (+)
    • 62.
      • No existen suficientes evidencias que demuestren influencia del virus B para alterar la historia natural del VIH
      Coinfección VIH/ virus B: Interacciones Mathews G J HIV Ther. 2003 Nov; Puoti M AIDS Rev. 2002 Jan-Mar ; Gilson R AIDS. 1997 Apr
    • 63.
      • Menor resolución espontánea de la infección aguda de la hepatitis
      • Diferente comportamiento de los portadores crónicos
      • Mayores niveles replicativos (altos niveles de DNA-HBV)
      • 2) Menor seroconversión espontánea (10% VS 4% en monoinfectado)
      • 3) Daño hepático aumentado (mayor evolución a cirrosis)
      Coinfección VIH/ virus B: Interacciones
    • 64.
      • La tasa de infarto de miocardio es mayor en personas infectadas por el VIH y aumenta un 32% cada 5 años.
      • El estudio SMART demostró un aumento de las tasas de enfermedad CV luego de la suspensión del TAR ( efecto del VIH).
      • Otras cohortes mostraron disminución de enfermedad CV en el período posterior a la terapia antirretroviral en comparación con la era pre- HAART.
      Enfermedades CV y VIH Currier JS, et al. Epidemiological evidence for cardiovascular disease in HIV-infected patients and relationship to highly active antiretroviral therapy. Circulation. 2008;118:e29-e35.  Bozzette SA,. cardiovascular and cerebrovascular events in patients treated for human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 2003;348:702-710 . 
    • 65. Infección por VIH en pacientes mayores
      • Mayor frecuencia de comorbilidades
      • Los factores tradicionales ocasionan sólo la tercera parte
      • de las muertes por VIH
      Guaraldi G, , et al. Prevalence of poly-pathology is more common in HIV infected patients than in HIV negative controls in any age strata; CROI 2010; Abstract 727. Goulet JL, et al. Aging and infectious diseases: do patterns of comorbidity vary by HIV status, age, and HIV severity? Clin Infect Dis. 2007;45:1593-1601
    • 66. Infección por VIH en pacientes mayores
      • DBT: aumento de riesgo de aparición de 30% cada 5 años (MACS y DAD)
      • Síndrome metabólico: aumenta con la edad, pasando de 5,1% entre menores de 30 años a 27.0% para los de 50-59 años (41% de incremento por cada aumento de 10 años de edad ) . También se asocia con el uso de IP y INTR (en particular, lopinavir / ritonavir, estavudina y didanosina).
      • Hipertensión: está presente en 15% a 45% de los hombres infectados por el VIH mayores de 50 años de edad frente al 3% a 5% de los menores de 30 año. Ha sido asociado en forma independiente con la lipohipertrofia.
      Jericó C, et al. Metabolic syndrome among HIV-infected patients: prevalence, characteristics, and related factors. Diabetes Care. 2005;28:132-137.  Crane HM, Grunfeld C, Harrington RD, Kitahata MM. Lipoatrophy and lipohypertrophy are independently associated with hypertension. HIV Med. 2009;10:496-503. 
    • 67. Infección por VIH en pacientes mayores
      • Osteopenia y osteoporosis: la edad es una variable independiente de progresión.
      • Neoplasias relacionadas y no relacionadas al Sida : mayor prevalencia.
      • Fragilidad: cuatro años equivalen a 10 de envejecimiento natural.
      • Trastornos cognitivos y de memoria
      Bonjoch A, Figueras M, Puig J, et al. High prevalence of and progression to low bone mineral density in HIV-infected patients: a longitudinal cohort study. AIDS. 2010;24:2827-2833.  Monforte A, Abrams D, Pradier C, et al. HIV-induced immunodeficiency and mortality from AIDS-defining and non-AIDS-defining malignancies. AIDS. 2008;22:2143-2153. Crawford K, et al. Lipodystrophy and inflammation predict grip strength in HIV-infected men: the MACS body composition substudy. IAS Conference 2010P Abstract WEPE0108.
    • 68. Prevención del VIH Circuncisión Educación Preservativo Profilaxis embarazo Testeo y TAR Disminución de daño Profilaxis post-exposición Circunsición Profilaxis Pre-exposición Microbicida Vacuna
    • 69. Educación y uso del preservativo
    • 70. TAR y transmisión vertical Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, Todd JA, Herman SA, McSherry GD, et al. NEJ Med 1996; 335:1621-9. Watts DH. Management of human immunodeficiency virus infection in pregnancy. N Engl J Med 2002; 346(24):1879‐189 AZT De la monoterapia al TAAE Inhibidores de la proteasa
    • 71.   Hubo un mayor riesgo de parto prematuro entre las mujeres que recibieron un IP potenciado; 14,4 frente a 9,1%, AOR 2,03 (IC 95% 1.06 a 3.89 ), p = 0,03. Mujeres que inician TAR con un IP potenciado durante el embarazo tuvieron más probabilidades de ser hospitalizados por cualquier causa, en particular, parto prematuro, enfermedades metabólicas o vasculares e infecciones ( p <0.001).
    • 72. Community Viral Load Mirrors Reduced Rate of New HIV Cases in San Francisco
      • Retrospective analysis of relationship between community viral load (mean of summed individual HIV-1 RNA results per yr) and new HIV diagnoses
      Das-Douglas M, et al. CROI 2010. Abstract 33. Reproduced with permission. Mean CVL 0 5000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 2004 2005 2006 2007 2008 Yr Mean Community Viral Load (copies/mL) E l incremento de las opciones terapéuticas, la cobertura sanitaria de la población con VIH y el acceso a pruebas diagnósticas conllevaron una disminución de la CVC en San Francisco, que se asoció a reducciones sustanciales en el número de nuevos diagnósticos y la incidencia de la infección . Newly diagnosed and reported HIV cases 0 200 400 600 800 1000 1200 Number of Newly Diagnosed HIV Cases P = .005 for association* 798 642 523 518 434
    • 73.  
    • 74. El número de muertes a causa del Sida disminuyó un 10% en los últimos 5 años
    • 75. Pitcher et al. New Eng Journal of Med;2005
    • 76.
      • Las actuales iniciativas de prevención apuntan a:
      • La detección temprana de las personas que son VIH positivas y su incorporación a los sistemas de atención médica
      • b) Profundizar las medidas de prevención en las personas altamente vulnerables a contraer la infección
      • c) Generar intervenciones de prevención entre las personas que conviven con el VIH.
      CDC. Advancing HIV prevention: New strategies for a changing epidemic. MMWR 2003;52:329-332 .
    • 77.
      • Las principales estrategias a desarrollar para cumplir con estos objetivos son:
      • Promover el testeo voluntario del VIH.
      • b) Prevenir la transmisión perinatal del VIH.
      • c) Prevenir nuevas infecciones mediante el trabajo con personas que conviven con el VIH y sus parejas.
      CDC. Advancing HIV prevention: New strategies for a changing epidemic. MMWR 2003;52:329-332 .
    • 78. Promover el testeo voluntario del VIH Una proporción importante y variable de personas que conviven con el VIH permanecen sin diagnóstico y lamentablemente son detectadas cuando la enfermedad presenta síntomas , signos o manifestación de un evento definidor de Sida . Si bien las opciones de tratamiento son eficaces aún en esa instancia, el diagnóstico temprano permitiría actuar preventivamente disminuyendo la actividad viral y las posibilidades de deterioro del sistema inmune del paciente infectado y evitaría la propagación del virus a otras personas.
    • 79.
      • Promoción del testeo voluntario del VIH
      • Promoviendo la apertura centros de detección con asesoría pre y postesteo.
      • 2) Estimulando el testeo en la práctica médica en general y a las mujeres embarazadas y sus parejas en particular.
      • 3) Realizando campañas de detección masivas y focalizadas.
    • 80. En todas las instancias mencionadas el uso de test rápidos, poco invasivos ( con una gota de sangre o trasudado oral), que permiten la devolución del resultado en pocos minutos, es una estrategia de gran valor ya que posibilita realizar el diagnóstico en el momento oportuno y evita la deserción de quienes no vuelven a retirar los resultados de sus análisis. Rapid HIV Testing. CDC& Prevention.National Center for HIV, STD, and TB Prevention. CDC home.2005. Kendrick SR, et al Offering Rapid Point-of-Care HIV Testing in A Sexually Transmitted Disease Clinic. A. Imm. Defic Syndr. 2005 Feb 1;38(2):142-146. Lupo S, et al. Rapid test in HIV detection campaign in Rosario city, Argentina. XIV Inter.AIDS Conference; 2002 CDC.Vital signs: hiv testing and diagnosis among adults-EEUU; 2011-2009. MMWR 2010; 59:1550-1555
    • 81. Testeo en EEUU
      • Los CDC de EE.UU. Recomendaron el testeo de rutina del VIH en centros de salud desde setiembre de 2006.
      • Se ha observado a partir de allí un aumento moderado en las pruebas diagnóstica.
      • Un 48% de los adultos no han sido nunca testeados y el 28% en los de alto riesgo.
      • Se considera que hay 200000 infectados sin diagnóstico
      CDC.Vital signs: hiv testing and diagnosis among adults-EEUU; 2011-2009. MMWR 2010; 59:1550-1555
    • 82.
      • Campañas de detección con asesoría
      • Realizar campaña masivas de detección, con asesoría pre y post testeo es una oportunidad única para:
      • Concentrar la atención de la población sobre el alcance y los riesgo de la epidemia.
      • b) Realizar educación y promoción de salud sobre el VIH y otras ITS.
      • c) Detectar infectados tempranamente .
      • d) Fomentar la creación de centros de asesorías y detección.
    • 83. Campañas de detección: historia 1999 2001 2003 2004 2005 Rosario Test oral Rosario Test rápido Rosario Sta Fe Sta Fe 4 Pcias Sta Fe 11 Pcias 2006 2007 2008 2009 2010 Rosario/ Sta Fe/Cuyo
    • 84. Slogan de las campañas “ Una prueba por la vida”
    • 85.
      • Procedimientos:
      • Entrevista previa al testeo . Consejería inicial. Se solicita al consultante el consentimiento informado por escrito y se completa un cuestionario.
      • Extracción de la muestra y realización de la prueba de detección.
      Campaña Anual de Prevención Y Detección del VIH/SIDA
    • 86. Campaña Anual de Prevención Y Detección del VIH/SIDA
    • 87.
      • 3) Entrevista postesteo:
      • Si la prueba es negativa: se realiza la consejería postesteo y se entrega el resultado.
      • b) Si la prueba es positiva: se explica el significado al consultante y se extrae una muestra de sangre para hacer la prueba confirmatoria citándose a la persona para la entrega del resultado definitivo. Se le brindan pautas de prevención.
      Campaña anual de Prevención y Detección del VIH/SIDA
    • 88. Campañas de detección: resultados 1999 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Número de personas testeadas: 44120 Número de testeos positivos: 229 (5.2%0)
    • 89. Campañas de detección: conclusiones 1999 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
      • Conclusiones sobre la población testeada VIH positiva
      • El 56% de los concurrentes fueron de sexo femenino.
      • Mayor afluencia de personas jóvenes ( 70% entre los 20 y 40años).
      • La gran mayoría de los concurrentes tienen un buen nivel de instrucción. 3% no completó la educación primaria.
      • El porcentaje de concurrentes que tenían una percepción del riesgo de poder estar infectados (51%) aumentó al 69% ante la consulta del entrevistador de acuerdo a las posibles vías .
      • Dos tercios de los concurrentes no usa preservativos o lo hace circunstancialmente en sus relaciones sexuales.
    • 90. Campañas de detección: conclusiones 1999 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
      • Conclusiones sobre la población testeada VIH positiva
      • La prevalencia de serología positiva para el VIH fue del 5.2%0.
      • Más de la mitad de la población positiva correspondió a mayores de 30 años.
      • La frecuencia en mujeres fue del 51%.
      • La mitad de la población tenía percepción del riesgo.
      • La mayoría de los concurrentes VIH positivos presentaron vía de transmisión sexual , siendo la más frecuente la vía heterosexual. Un 62% manifestó no usar preservativos en todas las relaciones sexuales. Se observó la presencia de factores de riesgo en un 74% de los casos.
      • Más de la mitad de la población positiva se realizó el test por primera vez
    • 91. Campañas de detección: beneficios 1999 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
      • Promoción y prevención en salud de la población general
      • Diagnóstico temprano del VIH
      • Formación de recursos humanos en consejería
      • Aperturas de centros de asesoría en diferentes localidades
      • Concientización de los medios masivos de comunicación
    • 92. CAPRISA: reducción del la incidencia del VIH con tenofovir Vs gel con placebo
      • Tenofovir gel associated with decrease in HIV incidence [1]
        • 50% decrease at 12 mos
        • 39% decrease at 30 mos
      1. Abdool Karim Q, et al. Science DOI: 10.1126/science.1193748. 2. Kashuba A, et al. AIDS 2010 . Abstract TUSS0203. 3. Abdool Karim S, et al. AIDS 2010. Abstract TUSS0204. 0 2 4 6 8 10 12 Incidence Rate (Infections/100 PY) Mo 12 Mo 30 5.2 10.5 5.6 9.1 P = .007 P = .017 Placebo
      •  cervicovaginal fluid tenofovir concentrations associated with ↓ HIV seroconversion [2]
      • No HIV resistance to tenofovir in patients infected while using gel
      • Use of tenofovir gel also associated with 51% decrease in HSV-2 infection [3]
      Tenofovir Tenofovir Efficacy vs Levels of Adherence Adherence Level, % n No. of Infections Efficacy, % > 80 336
        • 36
      54 50-80 181
        • 20
      38 < 50 367
        • 41
      28
    • 93. Profilaxis pre-exposición en homosexuales VIH negativos con TDF/FTC
      • N = 2499 personas randomizadas en rama TDF/FTC vs. placebos.
      • Resultados:
      • 42% de reducción de riesgo en 144 semanas de seguimiento.
      • Leves efectos adversos: cefalea (4%), náuseas (2%), pérdida de peso (2%). Pérdida de densidad ósea.
      • Sólo 9% de los seroconversores tuvieron niveles de droga detectable VS el 51% de los que no serovonvirtieron.
      • No evidencia de resistencia en los seroconversores.
      1. Grant RM, et al. N Engl J Med. 2010;363:2587-2599. 2. Grant R, et al. CROI 2011. Abstract 92.
    • 94. Profilaxis pre-exposición: adherencia y efectividad
      • Adherencia; niveles de drogas detectables se correlacionaron con la eficacia protectiva
      2. Anderson P, et al. CROI 2011. Abstract 96LB. FTC/TDF Placebo Incidence/100 PYs 7 6 5 4 3 2 1 0 < 50% 50% to 90% > 90% 95% CI Efficacy -54% to 54% 16% -20% to 64% 34% 36% to 84% 68% Recorded Adherence (Pill Use) and Efficacy
    • 95. Guías de profilaxis pre-exposición (CDC) http://www.cdc.gov/nchhstp/newsroom/PrEPMSMGuidanceGraphic.html
    • 96. Vacunas: RV 144 El régimen tipo inducción-refuerzo evaluado consistió en seis inyecciones de dos candidatas a vacuna a lo largo de un período de seis meses. Se administraron cuatro inyecciones de la primera vacuna (conocida como ALVAC HIV [vCP1521]), que utilizó como vector un virus aviar modificado, que no puede provocar enfermedad en humanos, para transportar fragmentos no infecciosos del VIH al organismo. La vacuna de refuerzo fue AIDSVAX B/E , que consistió en una versión modificada de una de las proteínas de superficie del VIH (gp120).  
    • 97. Vacunas: RV 144   A lo largo de los tres años del estudio, 74 de los 8.198 voluntarios que recibieron inyecciones de un placebo inactivo se infectaron por VIH debido a una exposición natural al virus. Al resto de voluntarios se les administró la combinación de las dos vacunas candidatas en un régimen tipo inducción-refuerzo y, de ellos, se infectaron 51 . La diferencia de 23 infecciones entre los dos grupos alcanzó la significación estadística (disminución del riesgo en un 32%)
    • 98. Timothy Ray Brown
    • 99. Siguiendo al paciente de “Berlin”: genoterapia En un pequeño ensayo abierto, usando la tecnología de la nucleasa del dedo de Zinc (fractura en el ADN de doble cadena del gen del CCR5 de sus propios CD4 ) un total de 6 personas con VIH en tratamiento y con carga viral indetectable, y niveles de CD4 entre 200 y 500 células/mm3, repartieron en dos cohortes para recibir o bien 10.000 millones o 20.000 millones de células. Un tercer grupo, actualmente en estudio, recibe 30.000 millones de células. En el laboratorio, se expandieron células T autólogas con alteración del CCR5 con una tasa media de modificación de este correceptor del 25%. Las células resultantes se conocen con el nombre de SB-728-T. Las infusiones fueron bien toleradas y solo se dieron efectos secundarios leves, como un síndrome febril durante la infusión. Los participantes fueron seguidos de forma semanal durante un mes y mensualmente durante los 11 meses siguientes a la infusión.  En todos los pacientes funcionó el injerto, y en cinco de ellos se registraron aumentos importantes de CD4 al día 14 (de 35 a 1.038 células/mm3. Lalezari J, et al. Successful and persistent engraftment of ZFN-M-R5-D autologous CD4 T Cells (SB-728-T) in aviremic HIV-infected subjects on HAART. CROI, 2011
    • 100. Translación Clínica de células ZFN modificadas Participan del estudio pacientes infectados por HIV por más de 20 años, cuyas células TCD4 removidas por aféresis son sometidas a la técnica de ZFN y transformadas en SB728-T con disrupción del co-receptor CCR5
    • 101. SB-728- T Incrementa los niveles de células T CD4 basal en todos los sujetos En todos los pacientes funcionó el injerto, y en cinco de ellos se registraron aumentos importantes de CD4 al día 14 (de 35 a 1.038 células/mm3), con incrementos medios que se mantuvieron sostenidos durante todo el estudio (208, 86, 233, 911 y 210 células/mm3). Asimismo, se hallaron células con alteración del CCR5 en la mucosa rectal , lo que indica que estas se habrían ido distribuyendo con normalidad a lo largo del intestino.
    • 102. Manejo del paciente VIH + Coinfecciones hepatitis SIRI Complicaciones oportunistas Comlicaciones neoplásicas TAR y efectos adversos Adherencia al TAR Osteopenia y Vit. D Trastornos cognitivos Eventos serios no relacionados Trastornos CV y metabólicos Investigación clínica Prevención y promoción salud
    • 103. ¡GRACIAS!