Historia natural de la infección por el vih

Historia Natural de la Infección por el VIH Dr. Jorge O. Galíndez Clínica Médica

Historia de la Infección por el VIH 1981 Aparición en Sn. Fco. de 1os. casos 1er. caso de SIDA en Chile 1984 Se inicia tto.con AZT 1987 Se inicia tto. con biterapia Se inicia tto. con triterapia 1992 1996 Se crea la Comisión de SIDA regional Acceso 100% a triterapia en servicio publico AUGE 2003 2007

Lentivirus de la familia Retroviridae
RNA GENÓMICO DE 8500 NUCLEÓTIDOS
PROTEINA DE CUBIERTA EXTERNA GP120
TRANSCRIPTASA INVERSA PROTEÍNA P24 DEL CORE MEMBRANA LIPÍDICA

Ciclo Vital del VIH
Rápida replicación
10 billones de viriones diarios
Alta tasa de mutación
1 sustitución del genoma por ciclo
Recombinación
7-30 recambios por ciclos

Estimacion de la Vida Media de Compartimentos Celulares y Extracelulares del VIH Viriones libres Linfocitos CD4 infectados CD4 en reposo sin DNA del VIH integrado Viriones en las celulas dendriticas foliculares Macrofagos Infectados CD4 en reposo con Provirus integrado provirus Vida Media, dias 30 60 90 120 ? ? Finzi. Cell 1998;93:665.

Factores que aumentan el riesgo de Infección
Exposición
Numero de parejas sexuales
Pareja infectada con VIH
Transmisión
Carga Viral de la persona infectada
Tipo de contacto sexual
contacto anal es mas riesgoso que el vaginal
vaginal es mas riesgoso que el oral
Co-existencia de otras enfermedades de Transmisión Sexual  causan inflamación y ulceración de la mucosa genital
por no uso de métodos de barrera (condón )
#1-3-10

Aspectos clínicos

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VIREMIA LINFOCITOS CD4 ANTICUERPOS INFECCION PRIMARIA SIDA HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH SEMANAS A Ñ O S Síndrome retroviral agudo LATENCIA CLINICA Asintomático FASE SINTOMATICA Infecciones Oportunistas

Evaluación de Laboratorio de la Infección VIH
Recuento de Subpoblación de linfocitos CD4
Evalúa el estado inmunológico
Carga Viral
Evalúa la cantidad de virus circulante

Estadíos de la infección
Síndrome retroviral agudo :Infección primaria :
Infección asintomática o período de latencia clínica ( con o sin linfadenopatía persistente generalizada)
Infección sintomática precoz
Infección avanzada (SIDA): infecciones oportunistas y neoplasias

I. Primoinfección
Sd. Retroviral agudo generalmente sintomático (50%-90%)
Aparece 2 a 6 semanas post exposición
Sd. mononucleósico: fiebre, rash, faringitis, linfadenopatías, artralgias, mialgias, letargia/CEG, anorexia/baja de peso.
Durante este período se produce la seroconversión

II. Latencia Clínica
Entre seroconversión y SIDA
Puede durar desde meses a años
Constante replicación viral en linfonodos
10 9 viriones/día
Disminución del recuento de CD4
50 cels/mm 3 /año
Asintomático

III. Infección Síntomática Precoz
Linfocitos T CD4+ < 500 cels/mm 3
Aparecen los primeros síntomas de inmunodeficiencia (etapa B)
Aumenta riesgo de evolución a SIDA

PATOLOGIAS DE ESTADIO “B”
Candidiasis Orofaríngea
Leucoplaquia Vellosa
Herpes zoster
Neumonia bacteriana
Vulvovaginitis mi c ótica
Displasia cervical
Carcinoma cervical in situ
Síntomas constitucionales: fiebre, baja de peso, diarrea
Angiomatosis bacilar

Diapo gentileza Dr Carlos Beltrán

Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa oral Herpes zoster Herpes zoster

IV. SIDA
Infecciones oportunistas
Neoplasias
Y/o recuento CD4+ < 200 cels/mm 3
 Sin tratamiento la sobrevida no supera los 12 a 18 meses

Tiempo (meses) Recuento CD4 + Historia natural infección por VIH 200

DEFINICION DE CASO DE SIDA ETAPA “C”
Neumonia por Pneumocisti Jiroveci
Candidiasis esofagica
Meningitis Criptocococica
Toxoplasmosis Cerebral
Ca. cervicouteino invasor
Linfoma no Hodking
Sarcoma de Kaposi
Neumonias bacterianas recurrentes
TBC pulmonar y extrapulmonar
Demencia por VIH

Pneumocystis jiroveci
Hongo
Disnea, fiebre, tos seca
Tto: cotrimoxazol
CD4<200: profilaxis

Criptococosis
Criptococo neoformans (hongo)
Meningitis
Fiebre, sudoración, malestar, cefalea
Diagnóstico: punción lumbar
Tratamiento: Anfotericina-B
Profilaxis: Fluconazol

Toxoplasmosis
Convulsiones
Manifestaciones neuropsiquiátricas
Focalización
Diagnóstico: TAC cerebral
Tto: sulfadiazina, pirimetamina
Profilaxis: cotrimoxazol

Sarcoma de Kaposi
Tumor vascular
Herpes tipo 8
Cutaneo-visceral
Tto: terapia antiretroviral (quimioterapia en algunos casos)

Definición caso Adolescentes y adultos Categorías Clínicas SIDA C3 B3 A3 <200/mm 3 <14% C2 B2 A2 200-499/mm 3 14-28% C1 B1 A1 >500/mm 3 > 29% C Condición indicador SIDA B Sintomático no A ni C A Asintomático, o SRA Recuento CD4

Diagnóstico de la infección por VIH

VIH : Diagnóstico

Evolución del Diagnóstico del VIH anti-HIV Ig detección 1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen Elisa indirecto indirecto sandwich indirecto y directo IgG IgG IgG IgM Ac Ag P24 Sensibilidad + ++ +++ ++++ Especificidad + ++ + +++ +++ Año aparición 1985 1987 1989 1997 Antígeno usado Lisado Viral Proteínas recombinantes y péptidos sintéticos Proteínas recombinantes y péptidos sintéticos Proteínas recombinantes y péptidos sintéticos

Ventana Inmunológica del HIV con la Evolución de los Tests ELISA

VIH: Diagnóstico

Objetivo de la detección serológica del VIH
Diagnóstico de Infección VIH
Seguridad biológica (donantes, transplantes)
Vigilancia epidemiológica
Investigación

SOLICITUD DE TEST
Indicaciones:
Personas con conductas de riesgo
Personas con ETS
Portadores de TBC
Embarazadas
Presencia de patologías asociadas o diagnosticas de infeccion VIH
Consentimiento informado por escrito
Consejería pre y post test

METODOS DIAGNOSTICOS
TEST DE SCREENING
Enzimoinmunoensayo (ELISA)
TEST CONFIRMATORIOS
Inmunofluorecencia indirecta (IFI)
Western Blot (WB)
tienen sensibilidad y especificidad >99.9%

METODOS DIAGNOSTICOS
FALSOS NEGATIVOS
Periodo de ventana
Seroreversi ó n
Agammaglobulinemia
Serotipos O o N
Errores técnicos
FALSOS POSITIVOS
Autoanticuerpos
Administración de vacunas
Infección facticia
Indeterminados
Periodo de seroconversi ó n
Infección avanzada
Rx. cruzada

Medidas Preventivas
Vacunas:
Inmunización contra la Influenza
Inmunización contra la Hepatitis B
Inmunización contra la Hepatitis A
( Inmunización contra el Neumococo)

PROFILAXIS PRIMARIAS
Recuento de CD4 < 200 cels/mm
Profilaxis para P. Jiroveci:
Cotrimoxazol forte: 1 comp/dia
Dapsona 100 mg: 1 comp al dia
Profilaxis para Toxoplasma Gondii
Sirve la anterior
Profilaxis para MAC
Azitromicina 1200 mg/semanal
Claritromicina 500 o 1000 mg/dia

Profilaxis Primarias
Tuberculosis: Isoniacida
PPD > 5 mm
Tratamiento previo
ContactoTBC reciente
Lesiones antiguas radiológicas

Muchas gracias

¿Cómo se diagnostica?

Método ELISA (tamizaje)
Examen serológico estándar
Alta sensibilidad: identifica a la mayoría de personas que están infectadas con el virus
Si la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad de infección.

Western blot (confirmación)
Detecta Ac proteinas VIH , incluyendo core (p17, p24, p55), polimerasa (p31,p51,p66) y la envoltura (gp41, gp120, gp160)
Interpretación
Negativo: No bandas
Positivo
CDC: Reactivo a gp120/160 y gp41 ó p24
OMS: Al menos 2 bandas de la envoltura
Indeterminado: Cualquier banda, no incluida en criterios de positividad
Sensibilidad y especificidad >98%

Clasificación de los Métodos de Laboratorio para el diagnóstico de infección por HIV
DIRECTOS
Cultivo viral
Antigenemia (p24)
Detección de ácidos nucleicos:PCR, bDNA, NASBA, etc.
INDIRECTOS
Detección de Ac específicos
Pruebas de tamizaje : ELISA, Aglutinación, etc
Pruebas de confirmación y suplementarias : WB,IFI
COMBINACIÓN
Anti-HIV + Ag p24

Test Rápido
Sensibilidad y especificidad >99%
Resultados en 15 a 30 minutos
Útiles cuando se requiere de un rápido diagnóstico (emergencia, sala de partos, accidentes ocupacionales)
Aprobados por la FDA: OraQuick, Reveal, Uni-Gold Recombigen, Murex single use diagnostic system

Repetir ELISA Para VIH1/ VIH2 Repetir los análisis a los 3-6 meses si está indicado clínicamente ELISA Para VIH 2 Transferencia Western Del VIH1 Diagnóstico de Infección por VIH1 Repetir a las 4-6 semanas Detección Sistemática De VIH1/VIH2 Por ELISA Transferencia Western del VIH2 Diagnóstico de Infección por VIH2 + + + - - - - - + + Resultado indeterminado Resultado indeterminado

Test en líquidos biológicos
Saliva
Sensibilidad del 99.9%
la cantidad de IgG en la saliva es más alta que en el plasma, ELISA y WB
Orina
Sensibilidad >99%, especificidad 94%.
Requiere prueba confirmatoria
Debe ser realizada por el médico
Secreciones vaginales
En víctimas de abuso sexual

Test Antigeno p24
Sensibilidad del 30 a 90%
Especificidad cerca al 100%
Diagnóstico precoz de la infección aguda por VIH
Diagnóstico de la infección por vía vertical
Identificación de individuos seropositivos con elevada infectividad
Reconocimiento de la replicación viral en cultivos celulares

Algoritmo Diagn ó stico Elisa(+) Elisa 1(+) Elisa 2 (+) Elisa 1(+) Elisa 2 (-) Elisa 1(-) Elisa 2 (-) I.F.I.(+) I.F.I.(+) I.F.I.(-) W.B.(-) VIH (-) VIH (+) W.B.(+) VIH indeterminado Muestra de Identidad PCR (otra muestra)

Ley No.19.779 de SIDA: Resolución Exenta del 2 de Febrero de 2001
Exámen es confidencial y voluntario
Quedan exentos de esta ley los reos y personal de las Fuerzas Armadas
Se practicara SIEMPRE en casos de donación de sangre y órganos
Examen debe ser informado
Consentimiento por escrito
Consejería pre y post test

Historia natural de la infección por el vih

by Marcelo González

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