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SINDROME COMPARTIMENTAL

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  • 1. HIPERTENSION INTRAABDOMINAL Y SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL Vanessa Saavedra Niño
  • 2. GENERALIDADES
    • La cavidad abdominal (CA) constituye un compartimiento cerrado.
    • Los cambios de presión en el interior de ésta cavidad depende:
    • Modificación del volumen de su contenido
    • Distensibilidad de la pared abdominal.
  • 3. GENERALIDADES
    • Normalmente la presión intra-abdominal (PIA) es cercana a 0, o subatmosférica.
  • 4. GENERALIDADES
    • Durante el día tenemos diversas actividades que causan un aumento transitorio en la CA:
    • Maniobras de valsalva
    • Distensión gástrica
  • 5. GENERALIDADES
    • Cuando ocurre un aumento permanente de la PIA se producen cambios sobre los diferentes órganos:
    • Grandes vasos
    • Cavidad toráxica y abdominal
    • Presión intracraneana (PIC).
    • Este aumento persistente de la PIA, puede aumentar el riesgo de síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) y muerte en los pacientes quirúrgicos.
  • 6. GENERALIDADES
    • Es importante:
      • Prevención
      • Detección
      • Tratamiento precoz
  • 7. DEFINICIONES
    • Hipertensión intra-abdominal (HIA), como un aumento permanente de la PIA. Dependiendo:
      • La magnitud del incremento
      • La duración de la PIA
    • Donde se pueden producir alteraciones de la función de diferentes sistemas.
  • 8. CLASIFICACION Burch Burch JM , JM ,Moore Moore FA, FA, Surg,Clin Surg,Clin North North Am Am 1996
  • 9. DEFINICIONES
    • Síndrome de compartimiento abdominal (SCA), como el aumento persistente de la PIA, asociado y caracterizado por alteraciones:
    • Cardiovasculares
    • Oxigenación
    • Ventilación
    • Función renal
    • Perfusión esplácnica
    • Presión intra craneana
    • Asociado a un mayor riesgo de desarrollar SDOM y mayor riesgo de mortalidad; y los cambios fisiológicos, son reversibles con la descompresión temprana
  • 10. DEFINICIONES
    • El SCA puede ser:
    • SCA primario cuando existe evidencia de injuria abdominal y Pelviana:
      • Trauma abdominal
      • Aneurisma de la aorta abdominal
      • Pancreatitis aguda, etc.
    • SCA secundario en ausencia de injuria abdominal:
      • Quemaduras
      • Choque hemorrágico de origen no abdominal
      • Pacientes en estado crítico con reanimación excesiva > 10 litros de cristaloides y sangre.
  • 11. DEFINICIONES
    • SCA recurrente cuando el paciente tiene antecedente de un episodio previo de SCA del cual se ha recuperado y una nueva injuria es la que genera la elevación de la PIA y el desarrollo del SCA.
  • 12. DEFINICION
    • Cuadro que se puede presentar:
    • En el post operatorio de algunos tipos de cirugía
    • Infecciones abdominales
    • Traumatismo
  • 13. DEFINICIONES
    • Después de realizar una laparotomía la PIA puede llegar hasta los 10 mmHg.
    • La mayoría de centros definen HIA cuando la PIA alcanza los 15 mmHg y SCA cuando hay evidencia de disfunción multiorgánica asociada a la HIA.
  • 14. HISTORIA
    • EMERSON en 1911 fue el primero en clarificar los conceptos acerca de la Presión intra abdominal (P.I.A)
    • Noto que pequeños animales morían cuando la P.I.A era aumentada en forma artificial entre 20 y 34 mmHg
    • Parecían sus muertes haberse debido a fallas respiratororias.
  • 15. HISTORIA
    • THORINGTON Y SCHMIDT en 1923 comunicaron el efecto nocivo que producia el aumento de la P.I.A sobre la funcion renal.
    • OVERHOLT en 1931 midiendo la P.I.A con un catéter fenestrado conectado a un transductor concluyo que la P.I.A se debía a la presión hidrostática de las vísceras que era independiente de la presión atmosféricas.
  • 16. HISTORIA
    • DIAMANT y col. en 1978 describieron los cambios circulatorios que se producían por la hipertensión abdominal creada por el neumoperitoneo realizado para las laparoscopias.
  • 17. HISTORIA
    • La primera vez que se relaciono con pacientes traumatizados fue en 1988 cuando Jacques lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumatico.
  • 18. EPIDEMIOLOGÍA
    • En una población de pacientes hospitalizados, se encontró que el promedio de las mediciones de PIA fue de 6,5 mmHg, con valores extremos entre 0,2 mmHg y 16,2 mmHg.
    • La prevalencia:
    • SCA primario en diferentes series varía entre 1% y 33%
    • SCA secundario, entre 4% y 20%, siendo éstas principalmente de quemados graves y pacientes en estado de choque
    • En un estudio multicéntrico en pacientes en estado crítico se encontró una prevalencia de HIA, definida como una PIA igual o mayor a 12 mmHg, de 50,5%; y una prevalencia de SCA, definida como PIA igual o mayor de 20 mmHg, de 8,2%.
  • 19. EPIDEMIOLOGÍA
    • Las principales causas de HIA y SCA:
    • Trauma abdominal
      • Hematoma retroperitoneal
      • Edema intersticial asociado a la reanimación
      • El efecto de las compresas al realizar empaquetamiento de la cavidad
    • Otras causas son:
      • Edema retroperitoneal
      • Hemorragia intra abdominal
      • Ascitis
      • Ileo
      • Obstrucción intestinal
      • choque séptico
      • Reducción del contenido de hernias
      • Utilización de pantalones antichoque
  • 20.  
  • 21. FISIOPATOLOGÍA
    • Es importante recordar que para el aumento sostenido de la PIA se necesita una interacción entre el contenido de la CA y la distensibilidad de la pared abdominal
  • 22. FISIOPATOLOGÍA En muchos casos un aumento relativo del volumen de la CA (por edema de asas intestinales, por ejemplo), se asocia a una disminución de la distensibilidad de la pared abdominal por edema del tejido celular subcutáneo y el plano muscular; interactuando para que cada vez cambios más pequeños en el volumen relativo de la CA produzcan cambios más significativos de la PIA.
  • 23. FISIOPATOLOGÍA
  • 24.
    • CARDIOVASCULAR se produce:
    • Disminución del retorno venoso por compresión de la vena cava inferior
    • Aumento de la resistencia vascular periférica
    • Disminución del gasto cardíaco.
    • Alterada la distensibilidad ventricular por el aumento de la presión pleural
    FISIOPATOLOGÍA
  • 25. FISIOPATOLOGÍA
    • RESPIRATORIO se produce:
    • Disminución de la distensibilidad pulmonar
    • Aumento del espacio muerto
    • Aumento de la resistencia vascular pulmonar, lo cual se traduce en hipoxia
  • 26. FISIOPATOLOGÍA
    • RENAL :
    • Compresión directa del riñón, la vena cava inferior y los vasos renales con redistribución del flujo renal
    • Bajo flujo efectivo renal
    • Disminución tasa de filtración glomerular.
    • Aumento en la secreción de renina, angiotensina y aldosterona que incrementan la resistencia vascular sistémica y renal.
    • Traduciéndose en una disminución progresiva de la diuresis hasta llegar a la anuria.
  • 27.
    • GASTROINTESTINAL:
    • En el lecho esplácnico hay una disminución del flujo portal y mesentérico
    • Disminución de la perfusión e isquemia de la mucosa intestinal; lo cual puede terminar en necrosis intestinal.
    • SISTEMA NERVIOSO:
    • Aumento de la PIC, ocasionado principalmente por un aumento de la presión venosa y presión pleural.
    • PARED ABDOMINAL:
    • Disminución de la distensibilidad y la perfusión, lo cual puede ocasionar necrosis muscular.
    • Aumento progresivo de la PIA con pequeños cambios en el contenido de la CA
    FISIOPATOLOGÍA
  • 28.
    • Todos estos cambios conducen a una vía común: hipoperfusión, disfunción celular y muerte.
    • Por esto mismo, la persistencia de acidosis metabólica puede ser el primer signo de SCA y también OLIGURIA
    • La mayoría de cambios en los diferentes sistemas son parcialmente reversibles con el tratamiento oportuno y apropiado de la HIA y SCA.
    FISIOPATOLOGÍA
  • 29. MEDICION
    • Monitorización de la PIA se está convirtiendo en una medida de rutina en las diferentes unidades de cuidado intensivo. Esto debido a la baja sensibilidad del examen clínico para la estimación de HIA (40%), el bajo costo de la medición y la importancia de la detección y el tratamiento precoz de la HIA y el SCA.
    • Se han usado diversos métodos para medir la PIA:
    • Directamente: a través de un trócar intraperitoneal (cirugía laparoscópica)
    • Indirectamente a través de la presión en la vena cava inferior, la presión intra gástrica o la presión intra vesical.
  • 30. MEDICION
    • Para la medición se utiliza el catéter intravesical, utilizando como punto cero del transductor, la presión a nivel del pubis.
    • La técnica original descrita por Kron et al, utilizaba volúmenes de 50 a 100 ml para llenar la vejiga, sin embargo, un estudio realizado en población sana, demostró una mejor correlación con la PIA cuando se utilizaron volúmenes de 50 ml.
    • Además de estos aspectos técnicos hay que tener en cuenta:
    • - Factores que puedan afectar la contracción del músculo detrusor como la temperatura de la solución inyectada en la vejiga
  • 31. VENTAJAS DE LA TECNICA DE KRON´S
    • Es segura
    • Invasión Mínima
    • Eficaz ( permite mediciones repetidas )
    • Riesgo de infección urinaria y del personal es mínimo.
  • 32. MEDICION
  • 33. MEDICION
  • 34. TRATAMIENTO
    • Con los recientes avances en los modelos
    • fisiopatológicos y el diagnóstico de la HIA, el concepto que “HIA es igual a cirugía de descompresión”, está siendo modificado.
    • Medidas tan simples como la aspiración de la sonda nasogástrica o controlar una reanimación entusiasta del paciente, pueden ayudar a limitar el aumento de la PIA.
  • 35.
    • Cuando a pesar de las maniobras conservadoras continúa el aumento de la PIA asociado a signos de SCA: laparotomía de descompresión , realizando una exhaustiva revisión de la cavidad abdominal y dejándola convertida en una laparostomía contenida .
    TRATAMIENTO
  • 36. TRATAMIENTO
    • Para esto, se dispone de diversas alternativas:
    • Bolsa de polivinilo o bolsa de Bogotá (bien sea fijada a la piel o la aponeurosis);
    • Malla de polipropileno fijada a la piel o a la aponeurosis, con lámina de polivinilo protegiendo las asas intestinales
    • Apósitos transparentes (Tegaderm®) fijados a la piel, con láminas de poliuretano (Moltopren®), para protección de asas intestinales
  • 37.  
  • 38. TRATAMIENTO
    • Riesgos de la utilización de laparostomía contenida:
      • Peritonitis terciaria
      • Fístulas intestinales
      • Retracción de la aponeurosis con la ulterior dificultad del cierre de la pared abdominal.
    • Hay que evaluar el tamaño de la laparostomía contenida y continuar con las mediciones de la PIA.
  • 39. TRATAMIENTO
    • La imposibilidad de cierre definitivo de la pared abdominal, con el desarrollo de grandes hernias incisionales, plantea un desafío para el cirujano.
    • Algunos casos seleccionados donde la HIA es ocasionada en gran parte por líquido libre en la CA, algunos centros recomiendan la utilización de drenaje percutáneo con catéteres de diálisis peritoneal
  • 40. GRACIAS