Presentación y puesta al día de endocarditis infecciosa

1. ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Dr. Enrique Vera León
Internista-Cardiólogo
Universidad Central de Venezuela
Escuela de Medicina “José María Vargas”
Hospital Vargas de Caracas

2. Sin conflictos de interés con la
industria farmacéutica

3. Endocarditis infecciosa:
Caso clínico
• Paciente ♂ 42 años de • 22/3 Se agrega dolor
edad inicia EA 8/3/2009 en hipocondrio derecho
con fiebre continua de y la fiebre cambia a
40° que atenúa con predominio nocturno
acetaminofen precedida de
• 14/3 se asocia escalofríos.
nauseas, vómitos, • Antecedentes : niega
astenia y dolor en • HPB: tabaquicos 2
articulaciónes hombro y paq/año y OH
coxofemoral derechas ocasionales
• Adquisición de mascota
Sánchez T. Laura, Ramos O. E, LaCruz A. Yokeimi y Vera L. Enrique. Med Interna
(Caracas)2009;25(4):256-260

4. Endocarditis infecciosa
Examen Físico Ex. Complementarios
• TA: 130/70 mmHg, pulso: • GB: 14.000/mm³, Seg
88 lpm y resp 23 rpm. 90.4%, Hb 11.4 gr/dL, Htc
• Palidez cutaneo-mucosa. 34%, VCM 91 fL, plt
Cardiopulmonar normal 375.000 y Na 130 meq,
• Dolor a la palpación en uroanálisis sin
hipocondrio derecho, alteraciones
Murphy negativo • ECG: taquicardia sinusal.
• Dolor al palpar hombro • Rx de tórax: signos de
derecho sin flogosis ni hipertensión venocapilar
limitación pulmonar sin
cardiomegalia.

5. Endocarditis infecciosa
• Se inicia tratamiento con
Ceftriazone y metronidazol
sin mejoría.
• Ultrasonido abdominal fue
normal.
• 25/03/2009 aparece nuevo
soplo holosistólico mitral.
• Lesiones de Janeway y
hemorragias en astilla.
• Ecocardiograma con
hallazgo de verruga
endocarditica en valva
posterior mitral
• Hemocultivos con reporte
de St. Dysagalactiae sp
equisimilis

6. Epidemiología
• 3 a 10 casos por 100.000 hab/año
• Más frecuente en hombres (> 2:1)
• > 50 años, válvulas protésicas, drogas IV,
VIH etc.
• 60-80% de los pacientes presentan lesiones
predisponentes:
– Valvulopatía reumática 25%
– PVM 10-33%
– Congenitas 10-20%
– Estenosis ao calcificada
NEJM vol 345:1318-1330.Nov1.2001.N°18
The task force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of The European Society of Cardiology
(new version 2009). European Heart Journal (2009) 30,2369-2413.

7. Cardiopatías de alto riesgo para
EI
• EI previa
• Enfermedad valvular reumática
• Prótesis valvular
• Coartación aórtica
• Cardiopatía congénita cianógena compleja

8. Cardiopatías de riesgo
intermedio
• Prolapso valvular mitral con regurgitación
o engrosamiento valvular
• Estenosis mitral
• Valvulopatías tricúspide
• Estenosis pulmonar
• Cardiomiopatía hipertrófica

9. Cardiopatías de bajo riesgo
• Comunicación interauricular ostium
secundum
• Cardiopatía isquémica con bypass previo
• Prolapso valvular mitral sin regurgitación o
engrosamiento

10. Manifestaciones clínicas
• Fiebre 95% • Nódulos de Osler 10-
• Artralgias y mialgias 25%
25-45% • Lesiones de Janeway <
• Soplos > 85% 5%
• Esplenomegalia 25- • Dedos palillo de tambor
60% 10-20%
• Petequias 20-40% • Glomerulonefritis
• Hemorragias en astilla • Émbolos 25-45%
10-30% • Manifestaciones
• Manchas de Roth < 5% neurológicas 20-40%
Harrison 17th
Circulation 1998:98;2936-2948

11. Nódulos de Osler y lesiones de
Janeway
Nódulos de Osler y lesiones de Janeway. Tomado de
www.childrenshospital.org/cfapps/mml/index Noviembre de 2010.

12. EI: manchas de Roth
Tomado de medspain.com

13. Hemorragia subconjuntival
séptica
Tomado de portalesmédicos.com

14. Manifestaciones de laboratorio
• Anemia 70-90% • Aumento de la VSG >
• Leucocitosis 20-30% 90%
• Proteinuria 50-65% • Factor reumatoide
• Hematuria 50%
microscópica 30-50% • Complejos inmune
• Aumento de circulantes 65-100%
creatinina 10-20% • Disminución del
complemento
circulante 5-40%
NEJM vol 345:1318-1330.Nov1.2001.N°18
Harrison 17 th

15. Categorías de la EI

16. Clasificación de la EI
Por las características del
Por su evolución paciente
• Aguda: s. aureus • EI en válvula nativa
• Subaguda: st. viridans • EI en usuarios de drogas
intravenosas
• EI en válvulas protésicas

17. EI válvula nativa: etiología
• St. Viridans 55% (orofaringe): st. bovis
80% en > 60 años (ca. colon, adenoma
velloso y pólipo colónico) y otros st.
• Stafilococo 30% (5-10 veces más aureus
que epídermidis)
• Enterococo 6% (uretra,tracto gi y boca)
• Otros: hongos (cándida y aspergilus)
• Cultivos negativos (5-7%)

18. EI en usuarios de drogas IV
• Afecta hombre jóvenes
• Inicio agudo: neumonia y émbolo pulmonar
• Gérmenes:
– Stafilococo aureus > 50%
– Streptococo y enterococo 20%
– Candida y pseudomona aeruginosa 6%
• Válvula afectada:
– Tricúspide 50%
– Aortica 25%
– Mitral 20%

19. EI en válvula protésica
• Constituye entre el 10-20% de casos
• Temprana (< 60 días de la cirugía):
– S. aureus 50%
– Bacilos gram – 15%
– Candida 10%
• Tardía:
– Streptococo 40%
– S. Aureus 33%
• Pueden infectarse otros dispositivos como cables
de marcapasos, tubos de teflon-silastic y suturas
intravasculares

20. Criterios de DUKE
Mayores Menores
• Microbiológicos • Predisposición a EI o uso
– Aislamiento en 2 o más de drogas IV
hemocultivos separados • Fiebre > 38°C
– Aislamiento de microorg. • Fenómenos vasculares
Consistente con EI en forma • Fenómenos inmunológicos:
persistente – FR, glomerulonefritis,
– Ünico hemocultivo positivo nódulos de Osler, manchas
para Coxiella burnetti o de Roth
serología positiva > 1:800 • Hallazgos microbiológicos:
• Evidencia de afectación – Hemocultivos positivos que
miocárdica: nueva no cumplen criterios,
evidencia serológica de inf
regurgitación o verruga por Stafilococo coagulasa
endocardítica negativo aislado
NEJM, nov 1 2001

21. Criterios de DUKE
• Modificados por Li 2000
• Especificidad 0,99 (IC 0,97-1,0)
• Valor predictivo negativo > 0,92 (> 92%)
• Comparados con expertos en enf.
Infecciosas el acuerdo es entre 72 y 90%
• Problemas: endocarditis infecciosas con
cultivos negativos, riesgo de EI en pacientes
con bacteremia por S.Aureus
• Muchos casos se clasifican como posibles

22. Toma de decisiones ante la
sospecha clínica de EI

23. EI con cultivos negativos

24. Complicaciones
• Extensión perianular de la infección
• ICC
• Embolización
• Absceso esplénico
• Aneurismas micóticos

25. Extensión perianular de la
infección
• Hacia el septum membranoso y nodo av
• Bloqueo av nuevo: vpp 88% y sensibilidad
de 45% para el dx de absceso perivalvular
• Progresa a formación de trayectos
fistulosos, shunt intracardiaco y pericardio
• ETT: sensibilidad 18-63%
• ETE: S 76-100%, E 95%, VPP 87% y VPN
89%

28. ICC
• Aguda por: rotura de cuerda tendinosa,
perforación de válvula, obstrucción
valvular por endocarditis voluminosa,
shunt intracardiaco o dehiscencia
protésica
• Crónica por insuficiencia valvular insidiosa
• Aórtica: 29%
• Mitral 20%
• Tricúspide 8%

31. Embolización
• 22-50% casos de EI
• 65% afecta a SNC (>90% Art cerebral
media)
• Aórtica y mitral
• Gérmenes: Stafilococo, candida, HACEK y
organismos abiotrophia
• Ocurren en las 2 primeras semanas del
tratamiento con antibioticoterapia

33. Absceso esplénico
• Gérmenes:
40% st. viridans y s. aureus
15% enterococo
5% hongos y bacilos gram negativos
• Infarto esplénico en el 40% de las EI
izquierdas
• Esplenomegalia en 30% de los casos (no es
signo confiable de absceso o infarto
esplénico)
• TAC y RMN tiene 90-95% de S y E

34. Aneurismas micóticos
• 1,2 a 5% de los casos
• Se manifiestan como: cefaleas localizadas, trast.
sensoriales, alteración neurológica focal, efecto de
masa, sindrome meníngeo y neuropatía craneal
• Ocurren por embolismo a la vasa vasorum
• Afecta arterias intracraneanas, viscerales y de
miembros
• Poco frecuente pero con alta mortalidad (60%)
• Streptococo 50% de los casos

35. Condiciones cardíacas en alto riesgo de EI
para las cuales la profilaxis está recomendada
en procedimiento de alto riesgo

36. Profilaxis para EI en individuos de alto
riesgo basado en el tipo de riesgo del
procedimiento

37. Profilaxis recomendada para
procedimientos dentales en riesgo

38. Endocarditis infecciosa
• El paciente recibió tratamiento con
Vancomicina y gentamicina con mejoría.
• Cultivos negativos y desaparición de la
endocarditis

39. Le preguntaron a Mahatma Gandhi cuáles
son los factores que destruyen al ser
humano. Él respondió así:
•La Política sin principios,
•El Placer sin compromiso,
•La Riqueza sin trabajo,
•La Sabiduría sin carácter,
•Los Negocios sin moral,
•La Ciencia sin humanidad y
•La Oración sin caridad.

40. Gracias…

41. Detección por método de imágenes
• Mejoría de resolución como el uso de imagen
harmónica
• Tomografía computada multicortes ha sido
utilizada para detección de complicaciones
valvulares con buenos resultados para
detectar: extensión perivalvular de absceso y
seudoaneurismas
• Otras tecnologías como eco tridimensional,
rmm, pet y scanning con radionucleidos no
han sido evaluados

42. Categorías en base al
hemocultivo
1. Con hemocultivos positivos: 85%
 Streptococo oral-antiguo Viridans. Abiotrophia/Granulicatella),
streptococo Bovis y enterococo (Fecalis, faecium y durans)
2. Con hemocultivos negativos en pacientes que han recibido
tratamiento previo con antibioticoterapia
 Enterococo o Stafilococo coagulasa negativo
3. Frecuentemente asociada con hemocultivos negativos
 Streptococo nutricionalmente variante, gram negativos, grupo
HACEK, brucella y hongos
4. Asociada constantemente con hemocultivos negativos: 5%
 Bacterias intracelulares Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia y Tropheryma whipplei
European Heart Journal (2009) 30,2369-
2413.

43. Razones para revisar las guías
actuales
• Prevalencia de EI después de un
procedimiento dental:
población general 1:14.000.000
EI previa 1:95.000
• Pocas veces se identifica el evento índice
• Resistencia a antibióticos
• El bajo riesgo de anafilaxis
• No existen investigaciones prospectivas

44. Endocarditis infecciosa
• Esquema de la presentación:
– Caso clínico
– Revisión de la epidemiología
– Categorías
– Complicaciones y Tratamiento