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 Cardiopatía Cardiopatía Presentation Transcript

  • Dr. Enrique Vera Internista y Cardiólogo Hospital Vargas de CaracasEscuela de Medicina “José María Vargas” Clínica Médica “A” UCV
  • Cardiopatia isquémica Venezuela 2007 (Anuario)  Enfermedades del corazón: primera causa de muerte en nuestro pais con 25.600 (20,18%)  Infarto del miocardio: 16.336 (12,87%). EUA 2004. Se presentaron 1.565.000 hospitalizaciones con diagnóstico de SCA:  669.000 Angina inestable.  896.000 Infarto del miocardio. (Centro Nacional de estadísticas de salud. EUA) Existe 25 a 35% de mortalidad antes de llegar a centros de atención médica (NEJM Enero 4 2007) Mortalidad en los que reciben reperfusión: 5,7% Mortalidad en quienes no la reciben: 14,8 %
  • Peter Libby. Patogénesis de los síndromescoronarios agudos. Circulation 2001
  • Síndromes coronarios agudos Patología Manifestación Tipo de lesión clínica Manejo Terapia Local PTCI Estenótica Isquemia Stent Placa CBAC fibrótica y gruesa Terapia sistémica No Estenótica Infarto Placa delgada, rica en lípidos y trombosis Peter Libby. Patogénesis de los síndromes coronarios agudos. Circulation 2001
  • SíndromeCoronario Agudo Cardiopatía (SCA) isquémica Accidente coronario Daño cardíaco, casi agudo, siempre por generalmente necrosis miocárdica aterotrombótico, secundaria a caracterizado por discomfort toráxico, enfermedad cambios ateroesclerótica electrocardiográficos coronaria. y daño miocárdico expresado como elevación enzimática.
  • Cardiopatía isquémica es equivalente a enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica
  • Dx de trabajo Síndrome Coronario Agudo EKG SCA CON EST SCA SIN EST MUERTE SÚBITABiomarcadores IM CON ONDA Q IM SIN ONDA Q ANGINA INESTABLE
  • Diagnóstico del SCA2 de 3 criterios: Dolor toráxico Cambios electrocardiográficos Alteraciones enzimáticas
  • Características del dolor y mayor probabilidad de IM PesoPeor angina/igual IM Nauseas o vómitos Diaforesis Brazo izq Con ejercicio ambos brazos/hom hombro der 0 1 2 3 4 5 Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
  • Características del dolor y menor probabilidad de IM Inflamatorio Desencadena la palpación PunzanteRelacionado algunas posiciones Pleurítico 0 0,2 0,4 0,6 0,8 Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
  • Cambios evolutivosElectrocardiograma
  • Biomarcadores de necrosis • Elevación de troponina I Necrosis ≥ percentil 99th miocardicaIsquemiaLesión • Alt isquemica t y st • Nuevo BCRIHH • Nueva onda Q IM • Elevación de enzimas por PCI • Imágenes con pérdida de miocardio
  • Biomarcadores de NecrosisACC/AHA 2007. Guía para el manejo de SCA sin elevación del st
  • Casos clínicos
  • Paciente masculino 45 años, fumador y diabético NIR quien presenta dolor toráxico típico de 30 minutos de evolución y acude a emergencia. Ingresa sudoroso con dolor y hemodinámicamente estable
  • Es normal?Conducta: A) Solicito enzimas cardiacas. B) AINES. C) Nitratos, aspirinay monitoreo. D) Repetir el electrocardiograma en 20 minutos.
  • 20 minutos después…Conducta: A) UTI. B) Enzimas cardíacas. C)Trombolisis.D)Referir para angioplastia primaria.
  • SCACEST Tratamiento inicial que ha probado ser útil y beneficioso Oxígeno húmedo por 6 horas Nitratos sublinguales para mejorar síntomas (Angina Prinzmetal)-Interrogar el uso de Inhibidores fosfodiesterasas Morfina (2 a 4 mgr) o Meperidina Aspirina (162-325) Clopidogrel en los que van a angioplastia (carga 300 mgr) Betabloqueantes si no hay contraindicaciones (atenolol 50 mgr vo o iv) Sedantes
  • Tratamiento inicial que ha probado ser útil y beneficioso Trombolisis en IMCEST Angioplastia primaria pudiendo utilizar los stent farmacoactivos IECA despues de 24 horas o en caso de contraindicación BRA Anticoagulantes en quienes esté indicado Unidad de cuidados coronarios Estatinas (Atorvastatina 80 mgr) Rehabilitación cardiaca temprana Control de glicemia AHA/ACC 2004: Guía para el manejo de IM con elevación del st.
  • Tratamiento inicial que ha probado ser útil y beneficioso Uso de clopidogrel o Prasugrel en pacientes seleccionados para angioplastia Uso de los inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa en pacientes que van a angioplastia Se añade bivalirudina como alternativa de anticoagulación en aquellos que van a recibir angioplastia Circulation. 2009;120:2271-306.
  • Trombolisis
  • SCACEST Terapia tromboliticaIndicaciones: Dolor toráxico típico menor a 12 hrs de evolución. Elevación del st mayor a 2 mm en 2 derivaciones precordiales contiguas y de 1 mm en las de miembros. BCRIHH nuevo o presumiblemente nuevo. Evidencia enzimática de lesión cardíaca. Ausencia de contraindicaciones.
  • Fibrinolisis Ventajas y Desventajas Probó reducir la  Contraindicaciones mortalidad de 11,5 a  No ocurre 9,6% a los 35 dias trombolisis en 15% del IM. de los pacientes. Disponibilidad.  ¼ parte de los Costo eficiente. pacientes presenta Fácil administración reoclusión de la arteria culpable presentando reinfartos.
  • Angioplastia primaria
  • New England JM, Enero 4 2007
  • Angioplastia primaria Ventajas y Desventajas Redujo la tasa de  Costoso. muerte de 9 a 7% a  No disponible con las 4 a 6 semanas facilidad. cuando se comparo  Requiere de centros con fibrinolisis. con personal Tasas de infarto no entrenado y con altos fatal y acv menores. volumenes de Pocas estudios contraindicaciones.  Debe realizarse lo Confirma el problema mas pronto posible anatómico coronario. del inicio de dolor (Tpo. Inicio del dolor 3 hr) y rapidamente (Tpo. Puerta balon 120 min)
  • SCACEST Tratamiento invasivo Temprano o angioplastia primaria. Selectivamente invasivo. Post-trombolisis. Angioplastia de rescate
  • Cuando se prefiere una estrategia invasiva sobre la fibrinolisis Laboratorio  Presentación intervencionista temprana (< 3 horas) disponible, entrenado desde el inicio del y con apoyo quirúrgico dolor IM complicados  Contraindicaciones (Shock cardiogénico o para trombolisis o clasificación Killip 3 o riesgo elevado de más) Hemorragia Retraso en la atención intracraneana del paciente
  • Casos clínicos
  • Se trata de paciente masculino de 40 años fumador y con antecedentes de padre con IM antes de los 50 años quien es traido a la emergencia por presentar de 2 horas de evolución opresión retroesternal moderada, diaforesis y nauseas. Ingresa aún con dolor y tendencia a la hipotensión
  • Que tenemos en esteElectrocardiograma
  • Utilidad del electro para dx de arteria culpable NEJM 2003:348;933-40
  • Obstrucción proximal de laArteria Descendente Anterior
  • Angioplastia versus trombolisis
  • Paciente femenino de 60 años, hipercolesterolémica e hipertensa en tratamiento quien presentó 24 horas antes estando en reposo opresiónretroesternal de 15 minutos de duración que cedió espontáneamente. 2 horas antes de su ingreso se repite igual sintomatología acompañada de diaforesis y debilidad. Acude a emergencia ingresando aún con dolor, hipotensa y bradicárdica (50 lpm)
  • Dónde se localiza la lesión?Conducta: A) Morfina e Isordil. B) Líquidos IV y Meperidina. C) Atropina ylíquidos IV. D) UTI. F) Trombolisis o Angioplastia.
  • NEJM 2003:348;933-40
  • Mejora la Bradicardia y la presión arterial!! Algo nuevo en el electrocardiograma?
  • La arteria coronaria derecha irriga en el60% de los casos (Dominancia derecha) el Crux Cordis mientras que en el 40% restante lo hace la circunfleja dando así la arteria del nodo av y por tanto puede cursar con BAV completo
  • Obstrucción de la arteria coronaria derecha
  • Se trata de paciente masculino de 62 años con factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, tabaquismo y sedentarismo) quien acudió a emergencia por presentar epigastralgia, naúseas y vómitos. Ingresa a emergencia estable hemodinámicamente y aún con dolor.
  • Cuál es la arteria culpable?
  • NEJM 2003:348;933-40
  • La obstrucción proximal de la arteriacoronaria derecha involucra la masa del ventrículo derecho y por tanto puede cursar con hipotensión quegeneralmente responde a los líquidos IV
  • Diferencias?
  • Se trata de paciente femenino de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y cardiopatía que no precisa.Es traída por haber presentado caída de su altura con traumatismo craneano moderado y herida frontal
  • Diagnóstico electrocardiográfico En el examen neurológico se aprecia hemiparesia derecha
  • Bloqueo de rama izquierda (Discordancia apropiada)
  • Supongamos que el electrocardiograma es el siguiente
  • IM con bloqueo de rama izquierda (Concordancia inapropiada)
  • En presencia de un electrocardiogramacon bloqueo de la rama izquerda del haz de His puede orientarse el diagnóstico de cardiopatía isquémica aguda con los criterios mencionados
  • Síndrome de Repolarización precoz
  • Pericarditis aguda
  • Hipertrofia ventricular izquierda
  • ALGO MAS…
  • Dónde se localiza la lesión?
  • IM posterior aislado es poco frecuente aunque en este caso se debe descartar la lesión isquémica sub endocárdica de la cara anteroseptal
  • CLOPIDOGREL Beneficios indudables con el uso de Clopidogrel Marzo 2010 la FDA alerta a cerca de una menor eficacia en pacientes con una variante genética de la enzima CYP2C19 Agosto 2010 AHA/ACC publica recomendaciones http//www.fda.gov/ J Am Coll Cardiol. 2010;56:321-41
  • PLATO Ticagrelor 13.408 paciente con intervencionismo coronario Muerte cardiovascular, infarto del miocardio o ictus fue 9 vs 10,7 (HR=0,84 con p=0,0025) Incidencia de sangrado similar (11,6 vs 11,5%) Lancet. 2010;375:283-93
  • Clopidogrel vs nuevos inhibidores del P2Y12 8 ensayos clínicos Incluyó 48.599 pacientes, 94% con SCA y 84% recibieron angioplastia OR=0,83 p = 0,001 para reducción de la mortalidad con los nuevos inhibidores OR=1,23 p = 0,01 para el aumento del riesgo de sangrado con los nuevos inhibidores. No hubo diferencias en IMCEST Conclusión: existe beneficio en la mortalidad especialmente en IMCEST J Am Coll Cardiol. 2010;56:1542-51
  • Clopidogrel 300 vs 600 HORIZONS-AMI Una dosis inicial de 600 mgr de Clopidogrel se acompañó de una menor incidencia de eventos graves a los 30 días No hubo un mayor riesgo de sangrado J Am Coll Cardiol. 2009;54:1438-46
  • Clopidogrel 600 vs 300 CURRENT-OASIS 25.086 pacientes con SCA (29% IMCEST) a una estrategia invasiva 2 Grupos: clopidogrel 600 vs 300 mgr y aspirina 300-325 vs 75-100 Objetivo primario: muerte cv e ictus a los 30 días N Engl J Med. 2010;363:930-42.
  • Clopidogrel 600 vs 300 CURRENT-OASIS Resultados:4,2 vs 4,4%, HR=0,97 con p=0,61 Menos trombosis del stent y reducción del objetivo primario en los que recibieron angioplastia (3,9 vs 4,5%; HR=0,86, p=0,039) Mas sangrado en el grupo 600 En aspirina no hubo diferencias: 4,2 y 4,4% respectivamente con HR=0,94 con p=0,3
  • Estudio On time-2Inhibidores de la glicoproteina IIb.-IIIa Incluyó 1.398 pacientes con IMCEST que recibieron bolus con tirofiban durante el traslado para la angioplastia primaria Demostró una resolución mayor del st en los tratados J Am Coll Cardiol. 2010;55:2446-55