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  • 1. DOMÍNIO CONEXO Etiologia das más oclusões: perspectiva clínica (parte III) – fissuras labiopalatinas Etiology of malocclusions: clinical perspective (part III) – cleft lip and palate Daniela G. Garib* Omar Gabriel da Silva Filho** Guilherme Janson*** João Henrique Nogueira Pinto**** Resumo Abstract A fissura labiopalatina, como o que compromete a integridade do The lip and palate clefts, as the name the anatomical rupture which compro- nome sugere, aloja-se na face mé- rebordo alveolar, 2) pelos problemas suggests, are located in the midface mises the integrity of the alveolar ridge; dia, rompendo lábio, palato ou as dentários, agenesias e más posições and split the lip, the palate or both the 2) due to the dental problems, the duas estruturas. Portanto, está na envolvendo os dentes adjacentes à structures. Therefore, cleft lip and pal- agenesis and malpositions involving the área de alcance do dentista e causa fissura, e 3) pela deficiência maxilar, ate is pertaining to the Dentistry field teeth adjacent to the cleft; and 3) due problemas estruturais no osso alve- sagital e transversal induzida pelas and causes morphological problems in to the sagittal and transversal maxillary olar e na maxila como um todo, na cirurgias plásticas reconstrutivas. O the maxillary alveolar region and in the deficiency induced by the reconstruc- dependência da extensão da fissura. presente artigo se dedica a um re- maxilla, depending on the cleft exten- tive plastic surgeries. This article is A relação óbvia e urgente com a má passe panorâmico sobre a etiologia sion. The obvious and urgent relation dedicated to a panoramic overview of oclusão é compreendida de três ma- dessa anomalia que acomete 1 em of the cleft lip and palate to the mal- the etiology of this malformation which neiras: 1) pela ruptura anatômica cada 650 brasileiros. occlusion occurs by three manners: 1) affects one in every 650 Brazilians. Palavras-chave: Keywords: Etiologia. Fissuras labiopalatinas. Má oclusão. Etiology. Cleft lip and palate. Malocclusion. * Professora Doutora de Ortodontia, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais e Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. ** Ortodontista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo. Coorde- nador do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Sociedade de Promoção Social do Fissurado Labiopalatal (PROFIS). *** Professor Titular e chefe do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. **** Superintendente adjunto do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo.30 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 ago-set;9(4):30-6
  • 2. Garib DG, Silva OG Filho, Janson G, Pinto JHNAS FISSURAS LABIOPALATINAS: DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA HRAC-USP-Bauru12, encerra em fundamento dois princípios: a morfologia e a origem embriológica da fissura. Usa como As fissuras de lábio e/ou palato, nomeadas generica- referência anatômica o forame incisivo, vestígio do limite em-mente como fissuras labiopalatinas, figuram entre as mal- brionário entre palato primário e palato secundário na vidaformações mais frequentes que acometem a espécie hu- pré-natal, para classificar as fissuras em três grupos principais:mana e são facilmente diagnosticadas até mesmo na vida fissuras pré-forame incisivo (fissuras de palato primário), fissu-pré-natal, motivos pelos quais são tão estudadas (Fig. 1). ras transforame incisivo (fissuras de palato primário e secun-São reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde dário, simultaneamente) e fissuras pós-forame incisivo (fissuras(OMS) como um relevante problema de saúde pública. No de palato secundário) (Fig. 2).mundo, nasce uma criança com fissura a cada dois minutos Em alguns pacientes, as fissuras labiopalatinas associam-e meio15. No Brasil, admite-se uma ocorrência em torno se a outras anomalias, constituindo, nesses casos, as fissurasde 1:6508, concordando com as estatísticas mundiais que sindrômicas. Como exemplo, a síndrome de Van der Woude, aacusam uma prevalência média entre 1 e 2 indivíduos com síndrome velocardiofacial (Fig. 3), a trissomia do cromossomofissura de lábio e/ou palato para cada 1.000 nascimentos. 18, a síndrome Opitz-G (ectrodactilia, displasia ectodérmica eManifestam-se precocemente na vida intrauterina, mais fissura labiopalatina), etc. Mais de 200 síndromes envolvem asprecisamente no período embrionário para as fissuras de fissuras labiopalatinas e a frequência de anomalias associadasface e de palato primário, e no início do período fetal para é mais alta entre os pacientes com fissura isolada de palato,as fissuras envolvendo o palato secundário. entre 13 e 50%, do que entre pacientes com fissura de lábio Uma maneira prática de conhecer a anatomia da fissura é associada ou não à fissura de palato, o que corresponde deenquadrá-la dentro de um sistema de classificação de base 2 a 13%. As fissuras sindrômicas, mais raras do que as nãomorfológica. O sistema de classificação de Spina, adotado no sindrômicas, costumam ter etiologia genética, cromossômicaA B CFigura 1 Fissuras labiopalatinas: A) fissura labial; B) fissura completa de lábio e palato unilateral; C) fissura palatina. Fissuras do palato primário Fissuras dos palatos primário e secundário Fissuras do palato secundárioFigura 2 Representação esquemática das fissuras que envolvem o palatoprimário e/ou o palato secundário. Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 ago-set;9(4):30-6 31
  • 3. domínio conexo Etiologia das más oclusões: perspectiva clínica (parte III) – fissuras labiopalatinas Figura 3 Paciente com síndrome velocardiofa- cial: A, B) base alar alargada e predominância vertical na face (dolicofacial), e cabelos abun- dantes; C, D) disfunção velofaringeana relacio- nada com a fissura de palato mole, e E) dedos A B das mãos finos. C D E ou exposição teratogênica particular já bem definidas ou em fatores ambientais. As fissuras labiopalatinas são determi- definição. Um exemplo, a síndrome velocardiofacial (Fig. 3) nadas dependendo do número ou procedência dos genes apresenta um grande número de alterações fenotípicas que e/ou fatores ambientais em ação. A malformação apresen- incluem insuficiência velofaringeana atribuída a fissuras evi- ta-se apenas quando a suscetibilidade excede um limiar dentes ou submucosas de palato, hipernasalidade, defeitos crítico7. E quanto maior a suscetibilidade, mais extensa é a cardíacos e problemas desenvolvimentais como dificuldade fissura. Por isso, pais de uma criança com fissura labiopala- de aprendizagem, comandada por uma deleção no cromos- tina podem não apresentar a fissura e tampouco um histó- somo 22q11.2, ocorrendo em 1 para cada 4.000 nascimentos3. rico familiar para esse tipo de malformação; mas, ao gerar Por outro lado, a etiologia das fissuras labiopalatinas iso- uma criança com fissura de lábio e palato, conclui-se que ladas é mais complexa, apresentando causalidade multifato- os mesmos possuem genes para a formação dessa fissura. rial, onde tanto os fatores genéticos (sistema poligênico de No entanto, os pais tiveram genes ativos em quantidade herança), como os fatores ambientais, desempenham um pa- suficiente para que seus lábios e palatos fossem normais. pel de relevância na determinação da malformação7. Esses Apenas quando o desequilíbrio entre os genes exceder fatores são discutidos a seguir. um limiar crítico ocorrerá a malformação genética, e quan- to mais esse limiar for superado, mais graves ou extensas serão as malformações. Além disso, alguns genes confe- Fatores genéticos rem maior suscetibilidade aos fatores ambientais, deno- tando a importância da interação entre genes e ambiente As fissuras labiopalatinas apresentam um padrão de he- na etiologia das fissuras labiopalatinas7,14. rança poligênica interagindo com o meio ambiente, o que Estudos mostram uma maior prevalência da fissura em qualifica uma etiologia multifatorial7. Essa irregularidade famílias de pacientes afetados se comparada à da popula- é determinada pela interação de genes em diferentes ló- ção em geral. Aproximadamente 26% dos pacientes com fis- cus, cada um com um pequeno efeito aditivo, somada aos suras labiopalatinas apresentam história familiar. O grau de 32 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 ago-set;9(4):30-6
  • 4. Garib DG, Silva OG Filho, Janson G, Pinto JHNconcordância para gêmeos homozigóticos varia de 26 a 35%, Fatores ambientaisde acordo com o tipo de fissura. Para gêmeos heterozigóti-cos, essa proporção é de apenas 5 a 6%7. Durante a vida intrauterina, a fase mais crítica para a atua- Considerando-se a prevalência da fissura de lábio e ção dos teratógenos concentra-se no intervalo entre a quartapalato na população em geral, de 1 em 1.000, as chances e a oitava semana de gestação. Dificilmente os fatores te-de desenvolvimento da fissura em parentes de primeiro ratogênicos provocam alterações do desenvolvimento antesgrau seria de 35 em 1.000; nos parentes de segundo grau, da fase embrionária (período pré-embionário). Antes da faseas chances seriam de 7 em 1.000; e dentre os parentes de embrionária, os teratógenos ocasionam frequentementeterceiro grau, 3 em 1.000 7. Além disso, quanto mais grave morte do embrião e subsequente aborto15. Os métodos deé a malformação da criança afetada, maior a chance de estudo da influência de fatores ambientais na etiologia dashaver outros casos na família 7. Dessa forma, 5% dos pa- fissuras labiopalatinas incluem estudos em animais, estudosrentes próximos são afetados quando a fissura é bilateral retrospectivos de caso controle e, com menos frequência, ose completa, enquanto apenas 2% são afetados quando a estudos prospectivos.mesma é unilateral e incompleta7. Dentre os principais fatores etiológicos ambientais das fis- Os genes envolvidos na etiologia das fissuras labiopa- suras, incluem-se o tabagismo, a ingestão de bebidas alcoó-latinas decodificam fatores de transcrição (TBX22, MSX1), licas, deficiências vitamínicas e drogas anticonvulsivantes (fe-fatores de crescimento (TGFα, TGFß3) e moléculas de nitoínas)5,15,16. Além disso, especula-se que o estresse, devidoadesão celular (PVRL1). Os genes homeobox podem ser à liberação de corticosterona, os benzodiazepínicos, doençasconsiderados os genes mais importantes do crânio e da virais agudas (vírus Influenza da gripe e vírus do sarampo) ou aface, pois controlam vários eventos como a indução, a febre relacionada a elas, radiação ionizante e certos químicosmorte programada de células e a interação do mesên- (pesticidas) também possam elevar o risco de fissura15,16. Dife-quima com o epitélio durante o desenvolvimento cranio- rentemente da Síndrome de Down, a idade dos pais parecefacial 7. As proteínas codificadas pelos genes homeobox não se associar com a incidência de fissuras. Uma droga po-reprimem ou ativam a expressão de outros genes que tencialmente teratogênica, utilizada para tratamento derma-regulam processos embriológicos. Em nível celular, esse tológico, a tretinoína, não se relaciona à fissura.controle é expresso por meio de dois principais grupos A etiologia das fissuras labiopalatinas representa umde proteínas reguladoras: a família dos fatores de cres- importante campo de estudo visando estratégias de pre-cimento e a superfamília do esteroide/tireoide/ácido re- venção para o futuro da humanidade. Essas perfazem astinoico 7. Essas moléculas reguladoras incluem o fator de perspectivas evolutivas da ciência nessa área. Como ocrescimento fibroblástico (FGF), fator de crescimento epi- homem ainda não pode alterar o genótipo de risco paradermal (EGF), fator alfa de transformação de crescimen- fissura, atualmente os esforços preventivos concentram-to (TGFα), fator beta de transformação de crescimento se nos fatores etiológicos ambientais. O planejamento da(TGFß) e proteínas osteomorfogênicas (BMPs) que consti- gravidez, assim como o acompanhamento médico pré-tuem a mensagem bioquímica dos genes homeobox para natal com suplementação vitamínica e administração decoordenação da migração celular e posterior interação ácido fólico, consistem na conduta preventiva ideal paracelular que regulam o crescimento 7. Esses mecanismos as fissuras labiopalatinas.carregarão a chave para a compreensão de doenças eanomalias, e estão sendo alvo de intensas pesquisas so-bre biologia craniofacial. Fatores nutricionais e vitamínicos Recentemente, Carinci et al.1 revisaram os fatores ge-néticos envolvidos na etiologia das fissuras e concluíram Há evidências que sugerem que a complementação vita-que as fissuras de lábio (com ou sem envolvimento do pa- mínica durante a gestação constitui um fator protetor contralato) e as fissuras palatinas apresentam origens genéticas a formação de fissuras labiopalatinas15. O ácido fólico, espe-distintas. Para as fissuras de lábio, foram mapeados 10 loci cialmente, desempenha esse papel importante. Os folatosgenéticos (OFC 1 a 10) em diferentes cromossomos. Uma pertencem ao grupo da vitamina B e são encontrados emdas mutações foi encontrada no gene MSX1, o mesmo vegetais de folhas verdes, feijão, vagem, fava, brócolis, espi-gene envolvido na etiologia das agenesias dentárias. Para nafre, gema de ovo, germe de trigo, carnes magras, fígado,a fissura de palato, por enquanto somente um gene foi peixe e no suco de frutas cítricas, como a laranja e o limão.identificado (TBX22). Alguns cereais também são fortificados com o ácido fólico. Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 ago-set;9(4):30-6 33
  • 5. domínio conexo Etiologia das más oclusões: perspectiva clínica (parte III) – fissuras labiopalatinas Complexos vitamínicos costumam incluir 0,4mg de ácido Tabagismo fólico. Os folatos reconhecidamente previnem defeitos no tubo neural durante a embriogênese, os quais podem levar a A OMS atribui 20% dos casos de fissuras labiopalati- abortos espontâneos, anencefalia e espinha bífida. Em 1991, nas ao tabagismo 15. Até mesmo o fumo passivo parece os suplementos de ácido fólico foram recomendados para elevar o risco para essa malformação15. Uma mãe fuman- prevenção de defeitos do tubo neural (MRC vitamin study)6. te apresenta maiores chances de gerar um filho com fis- Nessa ocasião, aconselhou-se 4mg/dia em mulheres com suras, com um risco elevado em 1,3 a 2,3 vezes 15,16. Por histórico e 0,4mg/dia em mulheres sem histórico familiar. outro lado, quando o tabagismo é considerado conjun- Como o mesênquima facial deriva de células da cris- tamente com o histórico genético, o risco eleva-se para ta neural, postulou-se que o ácido fólico poderia também 5 a 7 vezes 14. apresentar um efeito preventivo nas fissuras. Desde então, o tema tem sido extensivamente estudado. Pesquisas em animais com dieta deficiente em ácido fólico, ou com ad- Bebidas alcoólicas ministração de drogas antifolato, apontaram um aumento na formação de fissuras4. Evidências adicionais do papel Um consumo excessivo de álcool pode aumentar o risco protetor do ácido fólico na determinação das fissuras in- de fissuras. Shaw e Lammer10 encontraram um risco elevado dicam que os folatos mostram-se deficientes em mulheres em 3,4 vezes diante do consumo de mais de cinco drinques que usam medicamentos anticonvulsivantes, bebem ou por ocasião. Evidência adicional da influência do álcool na fumam. Muitos estudos em humanos de casos controles etiologia das fissuras é que 10% dos bebês com Síndrome Al- mostraram-se controversos e muitas vezes inconclusivos. coólica Fetal apresentam fissura palatina15. Por outro lado, a unanimidade de pesquisas prospectivas com suplementação vitamínica evidenciou um efeito pro- tetor do ácido fólico na incidência de fissuras4. Além disso, Drogas anticonvulsivantes estudos associando o ácido fólico a um fator de risco ge- nético (gene MSX1 ou TGFα) comprovaram seu efeito po- A fenitoína é considerada um antifolato5. Mulheres que sitivo na prevenção de fissuras11,15. Os folatos mostram-se utilizam drogas anticonvulsivantes apresentam um risco de essenciais na síntese de componentes do DNA e RNA (ex. 1% de gerar filhos com fissuras, o que equivale a um risco purinas e pirimidinas) que regulam a expressão dos genes aproximadamente 10 vezes aumentado em relação à popu- e a diferenciação celular. Adicionalmente, participam do lação em geral. metabolismo dos aminoácidos15. As vitaminas B6 e B2 também mostram um resultado promissor na prevenção das fissuras. Tanto a baixa quanto a AS FISSURAS LABIOPALATINAS: ABORDAGEM TERAPÊUTICA excessiva dose de vitamina A têm sido relacionadas com as fissuras15. A OMS recomenda mais estudos sobre a influên- O processo de reabilitação das fissuras inicia-se com as cia das vitaminas na etiologia das fissuras15. No entanto, esse cirurgias plásticas primárias, queiloplastia e palatoplastia, tipo de estudo impõe dificuldades metodológicas, uma vez realizadas nos primeiros meses e nos primeiros anos de que as pesquisas mensuram a alimentação materna, e não a vida, respectivamente13. Mas o processo reabilitador não quantidade de nutrientes ingeridos. se restringe ao reparo anatômico da fissura. Dependendo Na Finlândia, um acompanhamento gestacional de 600 do tipo e extensão da fissura, vários outros comprometi- mães de bebês com fissuras encontrou maior prevalência mentos funcionais e morfológicos — como a fala, audição, das fissuras nas classes sociais mais baixas9. Na Escócia, um desenvolvimento da oclusão e crescimento craniofacial — estudo apontou que o risco de fissura de lábio (com ou sem acompanham o indivíduo com fissuras, exigindo a inter- envolvimento do palato) é maior em pacientes menos privi- venção da equipe interdisciplinar em épocas oportunas, legiados2. Esses dados inferem que a deficiência nutricional no afã de alcançar a reabilitação integral do paciente com apresenta um papel importante na etiologia das fissuras. No essa malformação13. Geralmente, a reabilitação estende- Brasil, a maioria dos pacientes com fissuras enquadra-se em se até a maturidade esquelética e a Ortodontia constitui classes socioeconômicas menos privilegiadas, apesar de que parte essencial da reabilitação estética e funcional. esses dados podem constituir o reflexo da estratificação so- Pacientes com fissuras de lábio e palato (fissuras dos cial de nossa população. palatos primário e secundário simultaneamente) mostram 34 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 ago-set;9(4):30-6
  • 6. Garib DG, Silva OG Filho, Janson G, Pinto JHN A BC D EFigura 4 Paciente com fissura completa delábio e palato unilateral do lado esquerdo.A, B) Fotos faciais: observar o padrão facialClasse III devido à retrusão maxilar típica dopaciente com fissuras operado na infância.C a G) Fotos intrabucais. F GFigura 5 Imagem radiográfica periapical do rebordo fissurado. A ausência de osso alveolar naregião limita a movimentação ortodôntica. Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 ago-set;9(4):30-6 35
  • 7. domínio conexo Etiologia das más oclusões: perspectiva clínica (parte III) – fissuras labiopalatinas más oclusões complexas (Fig. 4) resultantes da presença CONCLUSÕES FINAIS da fissura em si, das anomalias dentárias associadas prin- cipalmente aos dentes adjacentes à fissura e, finalmente, A presente coletânea de artigos, em três partes, expõe a da atresia ocasionada pelas cirurgias plásticas primárias. diversificada etiologia das más oclusões, dividindo-a em fa- A arcada dentária mostra-se segmentada nos pacientes tores genéticos e fatores ambientais. O que chama a atenção com fissuras que atravessam o rebordo alveolar. A ausên- é a simplicidade do sistema adotado: ou tem predominância cia de tecido ósseo alveolar na região da fissura (Fig. 5) genética ou é essencialmente ambiental, muito embora es- impõe modificações nas angulações dentárias naturais ses fatores possam se mesclar em muitas más oclusões. É dos dentes que irrompem vizinhos à fissura. Geralmen- justamente essa simplicidade que celebra sua aplicabilidade te, os caninos apresentam angulações mais acentuadas, clínica. A distinção dos fatores etiológicos, que podem ou enquanto os incisivos que ladeiam a fissura mostram-se não ser alterados pelo homem, aponta os limites de nossa contra-angulados, definindo desvios da linha média su- especialidade na prevenção, tratamento e estabilização de perior nos casos de fissuras unilaterais. O procedimento irregularidades dentofaciais. Além disso, ao entender o peso de enxerto ósseo alveolar secundário, realizado no final da genética na causalidade das más oclusões, o profissional da dentadura mista, imediatamente antes da erupção do pode prever as chances de parentes e filhos de pacientes canino permanente adjacente, soluciona essa limitação ortodônticos desenvolverem irregularidades semelhantes, alveolar na reabilitação bucal13. aumentando seu poder de realizar um diagnóstico precoce. Referências 1. Carinci F, Scapoli L, Palmieri A, Zollino I, Pezzetti F. Human genetic factors in 9. Saxén I. Cleft lip and palate in Finland: parental histories, course of pregnancy and nonsyndromic cleft lip and palate: an update. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 selected environmental factors. Int J Epidemiol. 1974 Sep;3(3):263-70. Oct;71(10):1509-19. 10. Shaw GM, Lammer EJ. Maternal periconceptional alcohol consumption and risk for 2. Clark JD, Mossey PA, Sharp L, Little J. Socioeconomic status and orofacial clefts in orofacial clefts. J Pediatr. 1999 Mar;134(3):298-303. Scotland, 1989 to 1998. Cleft Palate Craniofac J. 2003 Sep;40(5):481-5. 11. Shaw GM, Wasserman CR, Murray JC, Lammer EJ. Infant TGF-alpha genotype, 3. Devriendt K, Fryns JP, Mortier G, van Thienen MN, Keymolen K. The orofacial clefts, and maternal periconceptional multivitamin use. Cleft Palate annual incidence of DiGeorge/velocardiofacial syndrome. J Med Genet. 1998 Craniofac J. 1998 Jul;35(4):366-70. Sep;35(9):789-90. 12. Silva OG Filho, Ferrari FM Jr, Rocha DL, Freitas JAS. Classificação das fissuras lábio- 4. Hartridge T, Illing HM, Sandy JR. The role of folic acid in oral clefting. Br J Orthod. palatais: breve histórico, considerações clínicas e sugestão de modificação. Rev Bras 1999 Jun;26(2):115-20. Cir. 1992;82(2):59-65. 5. Loffredo LC, Souza JM, Freitas JA, Mossey PA. Oral clefts and vitamin 13. Trindade IEK, Silva OG Filho. Fissuras labiopalatinas: uma abordagem interdisciplinar. supplementation. Cleft Palate Craniofac J. 2001 Jan;38(1):76-83. São Paulo: Ed Santos; 2007. 6. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the 14. Wong FK, Hagg U. An update on the aetiology of orofacial clefts. Hong Kong Med J. Medical Research Council Vitamin Study. Lancet. 1991 Jul 20;338(8760):131-7. 2004 Oct;10(5):331-6. 7. Mossey PA. The heritability of malocclusion: Part 1 - genetics, principles and 15. World Health Organization. Global strategies to reduce the health-care burden of terminology. Br J Orthod. 1999 Jun;26(2):103-13. craniofacial anomalies. Genebra: WHO 2002. 8. Nagem H Filho, Moraes N, Rocha RGF. Contribuição para o estudo da prevalência 16. Wyszynski DF, Beaty TH. Review of the role of potential teratogens in the origin of das más formações congênitas lábio-palatais na população escolar de Bauru. Rev Fac human nonsyndromic oral clefts. Teratology. 1996 May;53(5):309-17. Odontol São Paulo. 1968;6(2):111-28. Endereço para correspondência Daniela G. Garib Al. Octávio Pinheiro Brisola 9-75 – 17.012-901 - Bauru / SP E-mail: dgarib@uol.com.br 36 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 ago-set;9(4):30-6