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Manual Toledo De Protocolos Y ActuacióN En Urgencias Para Residentes

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  • 1. ÍNDICE DE CAPÍTULOS 1.- INTRODUCCIÓN (Coordinador A. Julián Jiménez) Página 1.- La historia clínica en Urgencias .............................................................1 A. Julián Jiménez; A. Tutor Martínez. 2.- Servicio de Urgencias. Conceptos y Organización .................................7 Y. Delgado Cejudo; A. Julián Jiménez. 3.- El Médico Interno Residente (MIR) en Urgencias. Aspectos Médico-Legales ....................................................................11 I. Barca Fernández, R. Parejo Miguez; A. Julián Jiménez. 4.- Soporte vital: Actuación en Urgencias .................................................29 P. Leal Sanz ; J. A. Cantalapiedra Santiago. 5.- Manejo inicial del politraumatizado en Urgencias................................41 A. Blanco Bravo. 6.- Técnicas invasivas en Urgencias ..........................................................47 M. Gil Ibañez, A. Barbado Cano; A. Julián Jiménez. 7.- Interpretación de las radiografías de tórax y abdomen en Urgencias..63 S. Amor Andrés; C. Ruiz Yagüe. 2.- CARDIOVASCULAR (Coordinador P. Leal Sanz) 8.- Dolor Torácico ....................................................................................73 E. Lázaro Fernández; L. Rodríguez Padial. 9.- Síndromes coronarios agudos .............................................................81 P. López-Reina Torrijos; M. Rodríguez Alonso. 10.- Shock.................................................................................................89 I. López del Toro Martín-Consuegra; L.C. Marina Martínez. 11.- Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmón (E.A.P).......................97 P. González Pérez; J. Alcalá López. 12.- Intoxicación digital ...........................................................................105 E. Lázaro Fernández; T. Cantón Rubio. 13.- Manejo de las arritmias ....................................................................109 Mª. L. Rodríguez Blanco; J. R. Mampaso Recio. 14.- Síncope ............................................................................................119 P. González Pérez; L. Rodríguez Padial. 15.- Enfermedades del pericardio ............................................................127 B. García Vila; Mª. J. Sánchez Carretero. 16.- Hipertensión arterial en Urgencias ....................................................133 A. Roca Muñoz 17.- Aneurisma Disecante de Aorta..........................................................141 R. López Pardo, J. Álvarez Martín; J. Fontcuberta García. 18.- Patología vascular periférica aguda ..................................................145 D. Cuevas del Pino; P. López Beret. 3.- NEUMOLOGÍA (Coordinador A. Sánchez Castaño) 19.- Disnea en Urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda .......................151 C. Yera Bergua; M. J. Espinosa de los Monteros. 20.- El paciente con tos en Urgencias .......................................................159 N. Pérez Villaverde; A. Julián Jiménez. 21.- Hipo.................................................................................................163 A.B Nuñez Aceves; J.G. Sentenac Merchán
  • 2. 22.- Hemoptisis ......................................................................................165 S. Moraleda Barba; C. Vélez Pérez. 23.- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Urgencias ....................171 A. Blanco Orones, M. González Rubio; A. Julián Jiménez. 24.- Crisis de asma..................................................................................177 Y. García Villamuza; N. Cabañes Higuero. 25.- Tromboembolismo pulmonar .............................................................187 R. Sánchez Santos; M. J. Moya Sáiz. 26.- Neumotórax.....................................................................................193 A. Mira Vázquez; A. Blanco Bravo. 27.- Derrame pleural ...............................................................................197 C. Rodríguez Nieto, N. Parras García de León; A. Julián Jiménez. 4.- DIGESTIVO (Coordinador T. Artaza Varasa) 28.- Náuseas y vómitos ...........................................................................201 N. González Alonso; A. Julián Jiménez. 29.- Dolor abdominal agudo....................................................................207 D. Cuevas del Pino, D. Palomares Rabadán; A. Blanco Bravo. 30.- Diarreas agudas ...............................................................................213 J. González Barboteo; F. Madruga Galán. 31.- Hemorragia digestiva alta ................................................................219 S. Soto Fernández; T. de Artaza Varasa. 32.- Hemorragia digestiva baja ...............................................................227 M. Amengual Occhi; J.L. Martínez Potenciano. 33.- Pancreatitis aguda. ..........................................................................231 A. Repiso Ortega; I. Martín Pérez. 34.- Ictericia ............................................................................................237 M. Amengual Occhi; J. M. Carrobles Jiménez. 35.- Patología urgente de la vía biliar......................................................241 R. López Pardo, J. Álvarez Martín; A. Blanco Bravo. 36.- Ascitis ............................................................................................. 245 A. Repiso Ortega; J. J. Sánchez Ruano. 37.- Encefalopatía hepática e insuficiencia hepática aguda grave .............251 S. Soto Fernández; R. Gómez Rodríguez. 38.- Obstrucción intestinal .......................................................................259 A. Mira Vázquez; A. Blanco Bravo. 39.- Actitud en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Urgencias ...........263 C. González de Frutos. 40.- Patología ano-rectal .........................................................................269 T. Santamaría Rodríguez; A. Aranzana Gómez, A. Blanco Bravo. 41.- Isquemia mesentérica aguda ...........................................................275 R. López Pardo, M. J. Estebarán Martín; A. Blanco Bravo. 5.- NEUROLOGÍA (Coordinador C.I Cabeza Álvarez) 42.- Síndrome confusional agudo. Delirium ..............................................279 P. E. Jiménez Caballero; C. Marsal Alonso. 43.- Coma...............................................................................................285 P. E. Jiménez Caballero; C. Marsal Alonso. 44.- Accidente cerebro vascular agudo en Urgencias ................................293 P. E. Jiménez Caballero; J. A. Garrido Robres.
  • 3. 45.- Cefalea ............................................................................................301 M. J. Ojalvo Holgado; J. A. Garrido Robres. 46.- Crisis comiciales ...............................................................................311 M. J. Ojalvo Holgado; C.I. Cabeza Alvarez. 47.- Mareos y vértigos ............................................................................319 M. J. Ojalvo Holgado, G. Sanjuán de Moreta; E. Cano Vargas-Machuca; J.A Jiménez Antolín. 48.- Distonías agudas por fármacos.........................................................329 B. Vidal Díaz; J. M. Velázquez Pérez. 49.- Parálisis facial periférica...................................................................335 B. Vidal Díaz, M. Padilla Parrado; J. M. Velázquez Pérez. 50.- Debilidad aguda simétrica ................................................................339 B. Vidal Díaz; R. García Montero. 51.- Diplopía, nistagmus y pérdida visual ................................................351 C. Grau Jiménez; C. Cabeza Álvarez. 52.- Manejo del traumatismo craneoencefálico (TCE) en Urgencias ............357 A. Blanco Bravo; M. J. Herguido Bóveda. 6.- INFECCIOSAS (Coordinador F. Cuadra García-Tenorio) 53.- Síndrome febril en Urgencias ............................................................363 A. Julián Jiménez. 54.- Sepsis. Tratamiento empírico de las infecciones .................................371 I. Martín Pérez. 55.- Endocarditis infecciosa......................................................................379 R. Villanueva Alfonso; A. Sánchez Castaño. 56.- Infecciones de vías respiratorias bajas ..............................................387 C. Vélez Pérez; F. Cuadra García-Tenorio. 57.- Infecciones del tracto urinario ...........................................................397 A. Escobés Mendoza; M.A. Sepúlveda Berrocal. 58.- Infecciones del Sistema nervioso central ............................................401 A. Julián Jiménez; N. García Barragán. 59.- Infecciones de piel y tejidos blandos .................................................415 O. López-Barrantes; F. Cuadra García-Tenorio. 60.- Tétanos. Botulismo. Vacunación antirrábica .......................................421 M. A. Sepúlveda Berrocal. 61.- Valoración del paciente consumidor de drogas vía parenteral (CDVP) con fiebre en Urgencias ....................................................................425 R. Crespo Moreno; F. Cuadra García-Tenorio. 62.- Paciente con infección VIH en Urgencias ...........................................431 R. Crespo Moreno; A. Sánchez Castaño. 63.- Infecciones en el trasplantado: actitud en Urgencias ..........................441 G. Muñiz Nicolás; F. Cuadra García-Tenorio. 7.- HEMATO-ONCOLOGÍA (Coordinador A. Sánchez Castaño) 64.- Urgencias oncológicas ......................................................................447 M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora. 65.- Neutropenia febril ............................................................................453 M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora. 66.- Síndrome anémico............................................................................457 R. Salcedo Martínez.
  • 4. 67.- Leucopenia.Trombopenia.Pancitopenia ..............................................463 G. Muñiz Nicolás, S. Carmona Lambooy; A. Julián Jiménez. 68.- Diátesis hemorrágica ........................................................................471 M. A. Arrabal Arrabal, A. Julián Jiménez; M. A. Adrados Ruíz.. 8.- NEFRO-UROLOGÍA (Coordinador E. Buendía Gónzalez) 69.- Insuficiencia renal aguda ..................................................................477 A. Roca Muñoz. 70.- Manejo de la Insuficiencia renal crónica en Urgencias .......................485 M. J. Led Domínguez; A. Roca Muñoz. 71.- Cólico nefrítico .................................................................................489 J. F. Jiménez Leiro; A. Samprieto Crespo. 72.- Hematuria ........................................................................................493 E. Buendía González; F. Álvarez Fernández. 73.- Uropatía obstructiva ........................................................................ 499 J. F. Jiménez Leiro; A. Samprieto Crespo. 74.- Escroto agudo ..................................................................................503 E. Buendía González; A. Gómez Rodríguez. 9.- ENDOCRINO-METABÓLICO (Coordinador J. G. Sentenac Merchán) 75.- Trastornos del equilibrio ácido-base ..................................................509 R. Álvarez Aguilera ; R. Salcedo Martínez. 76.- Alteraciones del equilibrio del sodio..................................................515 J. G. Sentenac Merchán. 77.- Alteraciones del equilibrio del potasio...............................................521 N. Pereira de Castro Juez; J. G. Sentenac Merchán. 78.- Alteraciones del equilibrio del calcio .................................................527 I. Balaguer Guallart; S. Lázaro Rodríguez. 79.- Hiperglucemias. Hipoglucemias. El diabético en Urgencias.................531 G. Muñiz Nicolás; J. López López. 80.- Urgencias endocrinológicas: (Tiroideas y Suprarrenales) ....................539 Mª. D. Márquez Moreno. 10.- TOXICOLOGÍA (Coordinador N. Laín Terés) 81.- Actitud general ante las intoxicaciones agudas...............................547 N. Laín Terés. 82.- Medidas específicas en intoxicaciones frecuentes ............................555 N. Laín Terés. 83.- Exposición a tóxicos inhalados .......................................................591 S. Arribas Blanco; A. Julián Jiménez. 84.- Intoxicación etílica. ........................................................................597 C. Yera Bergua; A. Sánchez Castaño. 11.- REUMATOLOGÍA-TRAUMATOLOGÍA (Coordinador E. Zafra Ocaña) 85.- Monoartritis aguda ........................................................................601 S. Redondo de Pedro; J. Zubieta Tabernero. 86.- Poliartritis aguda ...........................................................................607 J. López Díaz, R. Expósito Manzano; J. Zubieta Tabernero. 87.- Hombro doloroso...........................................................................613 C. Sánchez-Ríos, J. A. Herrera Molpeceres; A.A. Rey López.
  • 5. 88.- Lumbalgia .....................................................................................619 O. Málaga Shaw; L. Bonilla Madiedo. 89.- Cervicalgia ....................................................................................623 J. M. Madruga Sanz; C. Martínez Velázquez. 12.- ORL-OFTALMOLOGÍA (Coordinador M. Padilla Parrado) 90.- Epístaxis ........................................................................................629 M. Padilla Parrado; J. A. Jiménez Antolín. 91.- Otalgias ........................................................................................633 A. García Manríquez; J. A. Jiménez Antolín. 92.- Disnea de causa laringea ...............................................................637 M. Padilla Parrado; O. Lasso Luis. 93.- Urgencias oftalmológicas ...............................................................641 C. M. Sevilla García; S. B. de Miguel Martín. 13.- DERMATOLOGÍA (Coordinador D. García Almagro) 94.- Problemas dermatológicos en Urgencias. "Urgencias dermatológicas" 647 A. B. Gargallo Quintero; D. García Almagro. 95.- Quemaduras .................................................................................657 S. Honorato Guerra; D. García Almagro. 96.- Herpes Zoster ................................................................................663 I. Martín Pérez. 97.- Urticaria, anafilaxia, angioedema..................................................667 C. Mogío Gómez; A. Moral de Gregorio. 14.- MiSCELÁNEA (Coordinador A. Julián Jiménez) 98.- Urgencias Psquiátricas: crisis de ansiedad, la conducta suicida, el paciente agitado ........................................................................673 L. Sánchez Bonome; A. Julián Jiménez. 99.- Síndrome de abstinencia alcohólica, Delirium Tremens. ...................679 C. Yera Bergua; A. Sánchez Castaño. 100.- Fármacos usados en Urgencias en la mujer embarazada ..............683 P. Lafuente González; A. Julián Jiménez. 101.- Picaduras y mordeduras ...............................................................691 M. Soto García; A. Julián Jiménez. 102.- Ahogamiento y lesiones en el buceo .............................................697 S. Castillo Portales; A. Julián Jiménez. 103.- Lesiones por electricidad. Electrocución .........................................701 N. Campos Campos; A. Julián Jiménez. 104.- Urgencias por calor ......................................................................705 L. Rivilla Marugán; A. Julián Jiménez. 105.- Hipotermia y congelación .............................................................711 R. Sánchez García; A. Julián Jiménez. 106.- El paciente geriátrico en Urgencias ...............................................717 P. Rodríguez Sanjuán; E. F. Jiménez Torres. 107.- Enfoque práctico del dolor en Urgencias .......................................725 C. Carrero García; J. De Andrés Ares. 108.- Sedación en Urgencias .................................................................735 R. Casas Zarzuelo; F. Busto Molina.
  • 6. 109.- Actitud ante un accidente con material biológico ...........................741 A. Sánchez Castaño; E. Muñoz Platón. ▲ DETERMINACIONES Y VALORES DISPONIBLES EN URGENCIAS.................. 751 F. Velasco Peña, E. Fernández Rodríguez. ▲ ÍNDICE DE TÉRMINOS ..............................................................................757 R. Sánchez García; A. Julián Jiménez. ▲ ÍNDICE DE FÁRMACOS (VADEMECUM).......................................................767 S. Carmona Lambooy, Y. Delgado Cejudo; A. Julián Jiménez.
  • 7. 47 CAPÍTULO 6 Capítulo 6 TÉCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS M.P. Gil Ibañez - A. Barbado Cano - A. Julián Jiménez INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Es la técnica de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea. La intubación es útil en Urgencias para: ▲ Apertura de la vía aérea. ▲ Evitar el paso de cuerpos extraños a la vía aérea. ▲ Facilitar la ventilación artificial. ▲ Administración de fármacos (hasta el acceso intravenoso). Criterios de intubación Trabajo respiratorio excesivo (más de 40 r.p.m.). Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (p O2<50) con medios no invasivos. Acidosis respiratoria progresiva (p CO2>50-60 y pH<7,2). Apertura de la vía aérea en obstrucciones de la misma. Protección de la vía aérea en pacientes en coma. Material ● Laringoscopio de pala recta/curva ● Cánula orofaríngea. (varios tamaños). ● Lubricante anestésico hidrosoluble. ● Tubo endotraqueal con manguito distal de ● Bolsa autohinchable con válvula y neumotaponamiento (*) y con fiador o guía. conexión estándar a tubo endotraqueal. ● Dispositivo de aspiración (y sondas) nº 14. ● Fuente de oxígeno, bolsa reservorio. ● Jeringuilla de 5-10 cc (para hinchar el manguito) ● Vendas de hilo, esparadrapo. ● Fiadores semirrígidos. ● Guantes de látex. ● Pinzas de Kocher. ● Pinzas curvas de Magill. (*) En adultos varones se usa del nº 8,5 y en mujeres se usa del nº 8. Se cogen el seleccionado junto a otro mayor y otro menor a ése por si se necesitan. Técnica: 1º. Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prótesis y aspirar secreciones, sangre o vómito. 2º. Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascari­ lla y válvula conectada a reservorio y a la fuente de oxígeno. 3º. Seleccionar y comprobar el material adecuado en función de la complexión del paciente y de la situación clínica en concreto. 4º. Lubrificar el tubo endotraqueal. 5º. Posición del paciente: ligera flexión cervical inferior con hiperextensión modera­ da de la primera articulación cervical (para conseguir la alineación de boca, fa­ ringe y laringe). 6º. Suspender la ventilación-oxigenación como máximo durante 20 segundos, para realizar la maniobra de intubación (punto 7º), se controlará por algún ayudante en el pulsioxímetro la oxigenación del paciente. 7º. Maniobra de intubación: 7.1.- Abrir la boca del paciente y visualizar la cavidad bucal y la vía de acceso.
  • 8. 48 M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES 7.2.- Con la mano izquierda asir el mango del laringoscopio e introducirlo por la comisura bucal derecha de manera que la aleta desplace la lengua a la izquierda. 7.3.- Visualizar la epiglotis para situar la punta de la pala en la vallécula (rece­ so gloso-epiglótico). 7.4.- Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90º respecto de la pala del laringoscopio (cuidado: no apoyarse en los incisi­ vos centrales superiores). Está correctamente situado si se visualizan las cuerdas vocales y los cartílagos aritenoides. 7.5.- Cuando sólo se visualiza la comisura posterior de la glotis, puede realizar "la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el car­ tílago cricoides. 8º. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala hasta atravesar las cuerdas vocales y llegar a la tráquea con el manguito de neu­ motaponamiento (justo al dejar de verlo tras pasar la glotis). No forzar el avan­ ce. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de los 23-25 cms. en el varón y 21-23 cms en la mujer; de este modo queda coloca­ da la punta del tubo al menos a 2 cms de la carina. 9º. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo. 10º. Inflar el manguito de taponamiento con 5 -10 cms de aire en una jeringuilla y retirar el fiador o guía. 11º. Insuflar a través del tubo con la bolsa de ventilación manual para comprobar el correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilación en ambos hemitórax simétricamente, y en ausencia de ruidos hidroaéreos en epigastrio. 12º. Colocar una cánula orofaríngea lateralizando el tubo endotraqueal. 13º. Fijar el tubo y la cánula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo de vuelta de cabo o con un fijador comercial. 14º. Conectar el tubo a la fuente de oxígeno y ventilar artificialmente. Complicaciones agudas ● Intubación endobronquial o intubación endoesofágica. ● Obstrucción por hiperinsuflación del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo o por mordedura del tubo. ● Desplazamiento del tubo. ● Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos. ● Aspiración de contenido gástrico.
  • 9. 49 CAPÍTULO 6 VÍA VENOSA PERIFÉRICA Definición: punción con canulación de una vena de las extremidades. Indicaciones ● Administración de fármacos y/o fluidos. ● Extracción muestras para el laboratorio. ● Acceso a circulación venosa central (con el extremo distal de catéteres largos). Posibles contraindicaciones ● Infección partes blandas zona de punción. ● Flebitis o linfedema de la extremidad. ● Fístula arteriovenosa. Material ● Gasas, guantes y apósitos estériles. ● Torniquete ("cinta de Smarck"). ● Antiséptico local (povidona yodada). ● Sistema de gotero, llave de tres pasos y suero. ● Catéteres (tipos): - aguja metálica ("palomilla"). - catéter de plástico montado sobre aguja (angiocatéter, Abbocath‚). - catéter insertado dentro de una aguja (intracatéter, de menor uso). Técnica: 1º. Lugar de elección: la vena antecubital es segura y rápida de obtener, venas del brazo (basílica, cefálica) y del dorso de manos, cuanto más distal mejor. 2º. Colocar un torniquete o elástico por encima del lugar de punción. 3º. Aplicar solución antiséptica sobre la piel. 4º. Fijar y traccionar la piel para evitar desplazamiento de la vena. 5º. Venopunción con bisel hacia arriba e inclinación de 20-30º. 6º. Introducir la cánula hasta que se observe reflujo de sangre. - Angiocatéter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cánula y re­ tirar la aguja. - Intracatéter: canalizada la vena, avanzar catéter a través de la aguja. 7º. Retirar torniquete o cinta elástica. 8º. Extraer muestras. Conectar con el sistema de infusión. Complicaciones ● Hematoma. ● Punción estructuras adyacentes (arterias, nervios). ● Infección: local (flebitis) o sistémica (bacteriemia, sepsis). ● Trombosis venosa, enfermedad tromboembólica. VÍA VENOSA CENTRAL Definición: punción con canulación de venas grueso calibre como la Yugular Interna, Subclavia y Femoral.
  • 10. 50 M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES Vía venosa periférica Vía venosa central Indicaciones ● Ausencia o dificultad para canalizar un acceso periférico. ● Administración fármacos irritantes, tóxicos o vasoactivos, soluciones hipertónicas o irritantes. ● Nutrición parenteral. ● Monitorización hemodinámica (PVC, PCP, gasto cardíaco). ● Aporte urgente de gran volumen de fluidos. ● Colocación de marcapasos temporal endocavitario. ● Hemodiálisis. ● Catéteres de luz múltiple (medicación incompatible, vasopresores). ● Radiología vascular intervencionista. Posibles contraindicaciones ● Generales : - Diátesis hemorrágica severa, alteraciones de la coagulación. (Tº Quick < 50-60 %, Plaquetas < 50.000mm). - Infección local. - Trombosis del vaso elegido. - Agitación psicomotriz. ● Particulares : VÍA YUGULAR INTERNA - Cirugía o radioterapia cervical. - Síndrome de vena cava superior. - Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla). VÍA SUBCLAVIA - Cirugía o radioterapia subclavicular. - Neumotórax contralateral. - Síndrome de vena cava superior. - Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla). VÍA FEMORAL - Cirugía inguinal previa. - Injerto protésico femoral.
  • 11. 51 CAPÍTULO 6 Material ● Bata, mascarilla, guantes, paños, gasas y gorro estériles. ● Antiséptico local (povidona yodada). ● Anestésico local (mepivacaína al 1%). ● Jeringas de plástico (5 y 10 ml), agujas intramusculares y hoja de bisturí. ● Trócar y guía metálica (0,035, en J y de mayor longitud que el catéter que se coloca), dilatador. ● Sutura y apósito local. VIA VENOSA SUBCLAVIA (VVS) Topografía: recorre un trayecto por debajo de la clavícula, por encima de la prime­ ra costilla, delante de la arteria subclavia que es algo más superior y profunda a la vena. Técnica: 1º. Posición del enfermo: en decúbito supino posición de Trendelemburg a 30º, con brazos unidos al cuerpo, cabeza girada al lado contralateral. 2º. Aplicación de solución antiséptica sobre la piel e infiltración del anestésico local. 3º. Lugar de la punción: debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión del ter­ cio medio con el tercio interno. (Se realiza la punción a 1 cm. debajo de la cla­ vícula). 4º. Técnica de Seldinger: - Punción con aguja hacia dentro y arriba, en dirección borde superior del yu­ gulum. - Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiración. - Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja con el dedo y taponando su salida. - Introducir la guía metálica a través de la aguja (15-20 cms) y retirar la aguja. - Practicar una pequeña incisión cutánea para introducir y retirar el dilatador a través de la guía metálica. - Introducir el catéter venoso central a través de la guía (15-18 cms en el lado derecho o 17-20 cms en el lado izquierdo). - Retirar guía metálica. - Conectar con el sistema de infusión y comprobar. - Fijar el catéter con puntos de sutura a la piel. - Apósito local. - Solicitar control radiológico. VIA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI) Topografía: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en si­ tuación posterolateral en relación a la carótida interna. Técnica: 1º. Posición del enfermo: Trendelemburg a 15º, cabeza girada al lado contralateral. 2º. Lugar de la punción: vértice superior del triángulo formado por la clavícula y los dos haces del ECM. Palpar el latido carotídeo (abordaje anterior) y rechazar la carótida interna para evitar su punción, 1-2 cms lateral al mismo se puncionará. La aguja se dirige y avanza, 45-60º respecto al plano frontal, hacia mamila ho­ molateral hasta llegar a la vena. 3º. Resto de la técnica es similar a la vía subclavia.
  • 12. 52 M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES VIA VENOSA FEMORAL (VVF) Topografía: Para encontrar la posición de la vena femoral: trazar una línea imagi­ naria desde la espina ilíaca anterosuperior a la sínfisis púbica. La arteria femoral se encuentra en la unión del tercio medio e interno y la vena femoral queda a 1-2 cm medial a la palpación de la arteria femoral. Técnica: 1º. Posición del enfermo: en decúbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abducción de cadera. Vía venosa central 2º. Lugar de punción: abordaje a 1-2 cms medial a la arteria femoral y a unos 3 cms debajo del ligamento inguinal con aguja en dirección 45º hacia la vena respecto al plano cutáneo. 3º. Resto de la técnica igual que vía subclavia (Seldinger). Complicaciones en las vías venosas centrales ● Hemorragia, hematoma. ● Malposición o trayecto anómalo del catéter. ● Neumotórax, hemotórax. ● Lesión plexo braquial, nervio frénico o ganglio estrellado. ● Lesión estructuras mediastínicas. ● Infección: local, sepsis asociada a catéter. ● Trombosis venosa, sobre todo femoral; embolismo pulmonar. ● Embolismos (aéreo, catéter). ● Arritmias, perforación ventricular. ● Lesión conducto torácico (quilotórax), en lado izquierdo. PARACENTESIS Definición: punción percutánea para la evacuación de líquido de la cavidad perito­ neal con fines diagnósticos o evacuadores (terapéutica).
  • 13. 53 CAPÍTULO 6 Indicaciones ● Deterioro clínico: ascitis asociada a fiebre, dolor abdominal, alteración del estado mental, ìleo intestinal, encefalopatía de reciente inicio o hipotensión. ● Signos de infección de laboratorio: leucocitosis periférica, acidosis o alteración de la función renal en paciente con ascitis sin otro foco o con sospecha de peritonitis bac­ teriana espontánea o peritonitis bacteriana secundaria. ● Ascitis a tensión. ● Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria. ● Ascitis refractaria a tratamiento médico. ● Sospecha de hemoperitoneo. ● Ascitis con lesión ocupante de espacio en hígado. Posibles contraindicaciones ● Coagulopatía severa y/o trombocitopenia severa (Quick <50%, plaquetas <50.000), asociado a fibrinolísis primaria o a una CID clínicamente manifiesta (única absoluta). ● Dilatación importante de las asas intestinales u obstrucción intestinal (íleo). ● Infección de la pared abdominal. ● Deformidad de la pared abdominal por cirugía previa. ● Hepato y/o esplenomegalia gigante. ● Gran hipertensión portal con varices peritoneales. ● Embarazo (relativa). ● Colecciones pequeñas (relativa). Material ● Guantes, apósitos, paños fenestrados ● Jeringa de 10 ml. y tubos estériles. ● Aguja intramuscular. ● Apósito oclusivo. ● Abbocath 14-16G. ● Anestésico local (clorhidrato de ● Sistema de venoclísis de 3 pasos. Mepivacaína al 1%). ● Frasco de vacío y sistema para ● Antiséptico de piel (povidona yodada). conexión. Técnica: 1º. Posición del enfermo: colocar al paciente en decúbito supino, con 30-45 º de elevación del cabecero, y ligeramente lateralizado hacia la izquierda. 2º. Localizar el punto de punción en hemiabdomen inferior izquierdo: en la línea imaginaria que va des­ de el ombligo hasta la espina ilíaca antero-superior izquierda, en el punto de unión del 1/3 externo con los 2/3 internos. 3º. Desinfectar la piel con antiséptico en solución. Se aplicará en espiral, desde el punto de punción hacia fuera, 3 veces. 4º. Colocar paños de campo estéril. 5º. Puncionar en el punto elegido, perpendicularmente a la pared abdominal, pro- gresando-aspirando hasta obtener líquido. Si existe edema de pared importan­ te, hacer la punción con angiocatéter y, si es preciso, bajo control ecográfico.
  • 14. 54 M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES 6º. Conectar a llave de tres pasos para realizar sucesivas extracciones de muestras para laboratorio. Observar características macroscópicas del contenido. Ante la sospecha de hemoperitoneo avisar al cirujano de guardia. 7º. Tras finalizar las extracciones retirar la aguja de la pared abdominal (normal­ mente no se hará una evacuación superior a los 4.000-5.000 ml) 8º. Desinfectar con antiséptico y cubrir con apósito la región de punción. 9º. Expansión de volumen con infusión de albúmina endovenosa lentamente a ra­ zón de 8 gr por cada litro de líquido extraído (como alternativa se podrá infun­ dir Poligelina al 3.5% o Hidroxietilalmidón al 6% a razón de 150 ml por cada litro de líquido extraído). 10º. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho durante unos 60-90 minutos. Determinaciones A. Bioquímica: proteínas/glucosa/recuento celular y fórmula/LDH/albúmina/proteínas totales y, de modo electivo, amilasa, marcadores, TG, Br, ADA, pH. B. Microbiología: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios), muestra en frasco de hemocultivos, muestra para Ziehl y medio Lowestein. C. Anatomía patológica: citología. Complicaciones ● Neumoperitoneo. ● Hemorragia incisional (laceración de vasos epigástricos). ● Íleo paralítico (perforación intestinal). ● Hemoperitoneo (laceración de vasos epiplóicos o mesentéricos). ● Perforación de la vejiga. ● Perforación de útero grávido. ● Peritonitis. ● Absceso parietal. ARTROCENTESIS Definición: punción percutánea en la cavidad articular para extracción de líquido si­ novial. Indicaciones ● Monoartritis sobre todo si hay sospecha de artritis séptica. ● Alivio de dolor en derrames a tensión. ● Confirmación de hemartros o lipohemartros en artritis traumática. ● Evaluación inicial de derrame articular no traumático. Posibles contraindicaciones ● Infección de partes blandas y/o piel periarticular. ● Trastorno grave de la coagulación (actividad de protombina <50%; plaquetas <50.000). ● Bacteriemia. ● anatómica. ● Alteración psicomotriz del paciente o falta de colaboración.
  • 15. 55 CAPÍTULO 6 Material ● Guantes, gasas, paños fenestrados ● Aguja intramuscular del 20. estériles. ● Angiocatéter 16-18 G. ● Solución antiséptica. ● Tubo estéril con oxalato potásico ● Jeringa desechable de 5-10 ml. (para glucosa). ● Anestésico local (clohidrato de ● 3 Tubos con heparina sódica al 1%. mepivacaína al 1%). ● Frascos de hemocultivos. ● Apósito para vendaje. Técnica: 1º. Colocar al paciente en posición cómoda (ver cada articulación, su postura). 2º. Localizar anatómicamente el punto de punción (ver cada articulación). 3º. Desinfectar la piel con povidona yodada previo lavado de la zona con jabón y secado riguroso. Se aplicará en espiral, desde el punto de punción hacia fuera, por 3 veces. 4º. Colocar los paños estériles. 5º. Anestesiar por planos sin llegar a la cavidad articular. 6º. Realizar punción perpendicular a la piel y progresar la aguja ejerciendo vacío ligero mediante el émbolo de la jeringa. Nunca traccionar de la piel ni guiar la aguja con el dedo. 7º. Extraer las muestras de líquido sinovial. Realizar glucemia simultánea. 8º. Retirar la aguja lentamente. 9º. Aplicar apósito realizando ligera presión compresiva. POSICIÓN DE LAS ARTICULACIONES: Rodilla a) Decúbito supino. b) Rodilla extendida. c) Cuádriceps relajado (rótula deslizable horizon­ talmente sin resistencias). d) Delimitar a la palpación el plano posterior de la rótula. e) Sujetar la rótula; abordar en la mitad del eje longitudinal de la misma, por su borde medial, e introducir la aguja en la línea interarticular. Si el derrame es excesivo, puncionar a 1-2 cm por encima del polo proximal de la rótula. f) Comprimir manualmente, y de forma suave, en el fondo de saco subcuadricipital.
  • 16. 56 M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES Tobillo a) Decúbito supino. b) Flexionar la rodilla haciendo apoyo del pie en la camilla (ligera flexión plantar) o en posición neu­ tra del tobillo. c) Palpar la línea interarticular (línea imaginaria que une los maleolos). Localizar el tendón del fle­ xor largo del 1º dedo (identificado mediante la flexión dorsal del 1º dedo del pie). Puncionar ahí, a nivel del relieve superior del astrágalo. d) Inmediatamente medial al tendón del flexor largo del 1º dedo, a 2 cm próximo al vértice del malelo interno, medial al tendón del tibial anterior (identificado al fle­ xionar dorsalmente el pie de manera activa siendo el más interno de los tendones que pasan por la corredera tarsiana). e) Introducir la aguja a 45º sobre el plano de la piel y en dirección postero-lateral hacia el talón. Hombro a) Paciente sentado. b) Mano colgante con brazo en rotación interna for­ zada. c) Relajar del hombro. d) Vía anterior: delimitar con el dedo índice la apó­ fisis coracoides, introducir la aguja a 1,5 cm de­ bajo de la punta del acromion, en dirección a la coracoides, y medial a la cabeza del húmero. e) Vía posterior: introducir la aguja a 1-2 cm por debajo del acromion en su borde postero-lateral, avanzando antero-medialmente hacia la coracoi­ des, hasta tocar hueso. Codo a) Paciente sentado. b) Flexionar el codo a 90º sobre su regazo con el antebrazo en prono-supinación intermedia. c) Palpar el triángulo supraolecraneano (entre la punta del olécranon, el epicóndilo y la cabeza radial). d) Puncionar en el medio de la línea entre la punta del olécranon y el epicóndilo, introduciendo la aguja a 45º respecto al plano horizontal y per­ pendicular al eje longitudinal del antebrazo.
  • 17. 57 CAPÍTULO 6 Muestras a enviar A. Bioquímica: glucosa/ recuento celular y fórmula/ proteínas/ LDH/ ADA/ muccina/ ácido láctico/ complemento/ lípidos/ enzimas. B. Microbiología: Gram/ cultivo (valorar estudio para Micobacterias; hongos; gonococo). C. Anatomía Patológica: citología y estudio de microcristales (urato; pirofosfato). Complicaciones ● Artritis infecciosa yatrógena. ● Hemartros. TORACOCENTESIS Definición: punción transtorácica para la evacuación de líquido pleural. Indicaciones Diagnóstica ante la sospecha de: ● Origen infeccioso - empiema. ● Derrame neoplásico. ● Hemotórax. ● Rotura esofágica. Terapéutica: ● Compromiso clínico o gasométrico por derrame pleural. ● Neumotórax a tensión (temporal). Indicaciones de punción bajo control ecográfico o TAC ● Imposibilidad de localizar bordes costales. ● Bullas subyacentes. ● Pulmón único. ● Elevación importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante. ● Derrames loculados. Posibles contraindicaciones ● Alteración importante de la hemostasia: actividad de protombina <50%, plaquetas <50.000. ● Infección de la pared torácica (zoster torácico / pioderma). ● Colección de líquido menor de 10 mm. en la Rx. en decúbito ipsilateral. Material ● Guantes estériles. ● Jeringa de 10 ml. ● Apósitos estériles. ● Jeringa de gasometría. ● Paño fenestrado estéril. ● Abbocath 16-18G. ● Apósito oclusivo. ● Aguja intramuscular. ● Anestésico local (mepivacaína al 1%). ● Tubos estériles de muestras y frascos ● Antiséptico de piel (povidona yodada). para cultivos.
  • 18. 58 M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES Técnica: 1º Coger vía venosa periférica y monitorizar la frecuencia cardí­ aca y la saturación de oxígeno. 2º Localizar el derrame: mediante Rx. de tórax, por percusión (matidez) y/o auscultación (murmullo vesicular abolido). 3º Posición del paciente: sentado en el borde de la camilla, lige­ ramente inclinado hacia delan­ te, con los brazos apoyados en una mesa auxiliar. 4º Usando guantes estériles, colo­ car paño estéril y con gasa es­ téril, aplicar solución antisépti­ ca sobre la piel. Se aplicará en espiral, desde el punto de punción hacia fuera por 3 veces. 5º Lugar de punción: en el cuadrante delimitado: inferiormente por la línea imaginaria que pa­ sa por el 8º espacio intercostal (estando el pa­ ciente sentado y con los brazos pegados al cuerpo, coincide con el borde inferior de la es­ cápula) para evitar pinchar hígado o bazo; lateralmente, por la línea axilar posterior; y, medialmente, por la vertical que pasa por el vértice de la escápula. Pinchar a 3-4 cm. por debajo del límite superior del derrame y, siem­ pre, apoyando sobre el borde superior de la costilla más inferior del espacio intercostal elegido (para evitar pinchar el pa­ quete vascular subcostal). El 8º espacio intercostal debe ser el punto más bajo pa­ ra efectuar la punción. 6º Habiendo confirmado que no existen alergias al anestésico, infiltrar el mismo hasta pleura, haciendo microaspiraciones previas para descartar que no se pin­ cha en vaso. 7º Introducir aguja intramuscular colocada sobre jeringuilla; Abbocath si se fuera a realizar drenaje pleural, y aspirar líquido, siempre y cuando no surja tos o do­ lor torácico. 8º Distribuir el líquido pleural en los tubos de muestras necesarios. 9º Retirar aguja o catéter, aplicando apósito estéril y vendaje ligeramente compre­ sivo. 10º Realizar Rx de control para descartar neumotórax yatrogénico.
  • 19. 59 CAPÍTULO 6 Determinaciones A. Bioquímica: recuento celular y fórmula / proteínas / glucosa (en jeringa heparinizada) y electivamente: amilasa/ADA/colesterol-TG/LDH/complemento/pH. B. Microbiología: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios). Ziehl, Lowes- tein/hongos (tubo sin heparina). C. Anatomía patológica: citología. Papanicolau. Complicaciones ● Hemotórax, hidroneumotórax. ● Hematoma parietal. ● Pleuritis. ● Edema agudo de pulmón unilateral o edema ex-vacuo. ● Cuadro vaso-vagal. ● Punción de hígado o bazo. ● Embolia grasa. ● Rotura intrapleural del catéter. ● Tos. ● Dolor local. PUNCIÓN LUMBAR Definición: es la obtención del LCR de la médula espinal tras la punción en el espa­ cio L3-L4 o L4-L5. Indicaciones ● "Siempre que se piense en ella". ● Sospecha de infección del SNC (meningitis y/o encefalitis). ● Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal). ● Otras: Guillain Barré, hipertensión intracraneal benigna, carcinomatosis meníngea, etc. Posibles contraindicaciones ● Infección de la zona de la punción. ● Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan co­ nos de presión o déficits neurológicos focales (riesgo de herniación cerebral). ● Alteraciones de la coagulación o diátesis hemorrágica: Quick < 60 %, plaquetas < 50.000. ● Sospecha de compresión medular espinal. Material ● Paños fenestrados, guantes y apósitos estériles. ● Anestésico local (mepivacaína al 1%). ● Apósito oclusivo. ● Antiséptico local (povidona yodada). ● Trócar estandar 90 mm largo y del 18-22 G (existen otros según las características del enfermo: más gruesos, mayor longitud, etc). ● Tubos estériles de muestras. ● Manómetro o dispositivo para medir la presión de apertura.
  • 20. 60 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES ¿Cuándo se debe realizar un TAC craneal antes de la PL? ● En sospecha de cuadros clínicos infecciosos agudos del SNC cuando exista: - Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusión, estupor, coma). - Crisis comiciales. - Focalidad neurológica. - Foco parameníngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis). - Datos de hipertensión intracraneal o herniación progresiva. - Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetrías, agitación). ● Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso cerebral. ● Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan co­ nos de presión o déficits neurológicos focales (riesgo de herniación cerebral). ● Sospecha de hemorragia subaracnoidea. ● Sospecha de carcinomatosis meníngea. Técnica: 1º. Informar al enfermo del pro­ cedimiento y solicitar consenti­ miento informado. 2º. Posición del enfermo: "tumba­ do", en decúbito lateral izquier­ do (si el médico es diestro), en el borde de la cama cercano al médico, con flexión de las EEII sobre el abdomen y flexión an­ terior de la cabeza y cuello ("posición fetal"), el hombro y la cadera deben estar alinea­ dos. Alternativa: "sentado", en el borde de la cama lejano al médico con las piernas colgan­ do, brazos apoyados en una almohada o dejando colgar los brazos hacia delante y flexio­ nando ligeramente la cabeza. 3º. Lugar de la punción: en el punto de intersección de una línea imaginaria entre ambas espinas ilíacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral que co­ rrespondería al espacio interespinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncio­ nar la médula. También se podría hacer en los espacios L2-L3 o L4-L5. 4º. Aplicar de forma circular solución antiséptica sobre la piel. 5º. Tras excluir alergia al anestésico, se puede infiltrar la zona con mepivacaína al 1%. 6º. Introducir el trócar, con el bisel en dirección cefálica, paralelo al eje de la cama en dirección "hacia el ombligo" con un ángulo 15-30º. Avanzar de forma lenta y continua, al notar una "resistencia" (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador y podremos observar: 1. Que sale LCR; se acopla el manómetro y se obtienen las muestras necesarias. 2. Si el LCR sale con dificultad, girar el trócar (desobstrucción de su entrada).
  • 21. 61 CAPÍTULO 6 3. Si no sale LCR o punción ósea: retirar trócar hasta zona subcutánea y elegir nueva dirección. 4. Si confirmo una presión de apertura muy elevada: nunca se retirará el fiador del todo. Se obtendrá la mínima cantidad LCR necesaria para las muestras. Se vigilará estrictamente y si se produce deterioro (herniación cerebral), se so­ licita ayuda urgente a neurocirugía, posición Trendelemburg y administrar manitol al 20%, frasco de 250 ml, en 20-30 minutos. 7º. Retirar el trócar con el fiador puesto y aplicar un apósito estéril. 8º. Cuidados post-punción: - reposo durante al menos 2 horas. - hidratación adecuada. - vigilancia de complicaciones. Determinaciones A. Bioquímica-Hematología (2-4 cc, 10-20 gotas): – Recuento celular y fórmula (PMN, MN, hematíes). – Glucosa (con glucemia capilar simultánea). – Proteínas. – Si se sospecha hemorragia subaracnoidea se solicitará específicamente Xantocromía. B Microbiología (2-8 cc), según sospecha clínica: Gram, Ziehl, cultivo para bacterias, anaerobios, Micobacterias y hongos, Antígenos capsulares (neumococos, meningoco­ co, H. influenzae), Tinta china y antígeno criptocócico, PCR (virus-herpes, VIH, Mico­ bacterias), Rosa de Bengala, VDRL,etc. C Anatomía patológica: Si sospecha de carcinomatosis meníngea. Complicaciones ● Cefalea y meningismo postpunción. Puede surgir horas o hasta semanas tras PL. Se trata con reposo, analgésicos, relajantes e ingestión hídrica. ● Hematomas o hemorragias locales. ● Infección trayecto de la aguja. ● Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII. ● Herniación cerebral o enclavamiento amigdalar. (Fatal en la mayoría de los casos, pe­ ro si se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0.2-0.3%). BIBLIOGRAFÍA: ▲ Díaz Castellanos MA, Cantalapiedra Santiago JA, Ruiz Bailén M, Fierro Rosón LJ, Cardenas Cruz A, Ramos Cuadra JA. Asistencia respiratoria y circulatoria avanzadas. En: Ruano Mar­ co M, editor. Manual de soporte avanzado. Consejo español de RCP. 2ª ed. Barcelona: Mas­ son; 1999. p. 49-59. ▲ De Latorre Arteche FJ, Fernández López MA. Tratamiento farmacológico y vías de adminis­ tración. En: Ruano Marco M, editor. Manual de soporte avanzado. Consejo español de RCP . 2ª ed. Barcelona: Masson; 1999. p. 79-85. ▲ Caballero Cubedo R. Técnicas y monitorización en Medicina Intensiva. En: Sánchez-Izquier- do Riera JA, Senifar SL, editores: Guía Práctica de Cuidados Intensivos. Madrid: editorial; 1996. p. 15-56.
  • 22. 62 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES ▲ Coto López A, Medina Asensio J. Técnicas instrumentales en Medicina de Urgencias. En: Me­ dina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Médicas H. 12º de Octubre. 2ª ed. Madrid: Dí­ az Santos; 1996. p. 763-779. ▲ Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para Práctica Clínica. Madrid: MSD; 1999. ▲ García Gil D, editor. Manual de urgencias. Cádiz: Roche-farma; 2000.
  • 23. 1 CAPÍTULO 1 Capítulo 1 LA HISTORIA CLÍNICA EN URGENCIAS A. Julián Jiménez - A. Tutor Martínez INTRODUCCIÓN La Historia Clínica es el documento más importante, y a veces, el único, que refleja y certifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en relación con el enfer­ mo en Urgencias. Es un documento personal, médico y legal. Es por ello indispensa­ ble, que se realice de forma sistemática y lo más unificada posible (aunque deberá adaptarse a las circunstancias, el medio y al enfermo). Aunque muchos son los mode­ los propuestos todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una Historia Clínica deberemos incluir lo citado a continuación: Tabla 1.1: Formato de la Historia Clínica 1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha. 2. Datos de identidad y filiación del enfermo. 3. Motivo de consulta. 4. Antecedentes personales. 5. Enfermedad o historia actual. 6. Exploración física. 7. Pruebas complementarias. 8. Comentarios y evolución en Urgencias. 9. Juicio clínico o diagnóstico 10. Plan y tratamiento a seguir. 11. Datos del médico y firma. 12. Destino, fecha y hora de salida de Urgencias. 1.- DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA INSALUD. Nombre del Hospital. Teléfono y dirección. Servicio de Urgencias. Fe­ cha y hora de admisión. Ejemplo: INSALUD. "Hospital Virgen de la Salud" Tlf. 925-269200. Avda. de Barber, nº 30. 45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 22/4/2001. Hora: 12:00 2.- DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIÓN DEL PACIENTE Nº de Registro. Nº de Historia. Nº Seg. Social. Nombre y apellidos. Sexo. Edad. Fecha y lugar de nacimiento. Dirección completa. Teléfono. Nombre de un familiar de contacto. Procedencia. Ejemplo: Nº Registro: 99876548. Nº Historia: 73656767. Nº Seg. Social: 45/ 23021968. Nombre: Elena García Jiménez. Sexo: Mujer. Edad: 66 años. Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933. Dirección: C/ Peñascales 5. (Los Yebenes). TOLEDO. Teléfono: 925-9876543. Familiar: Carmen Mata López. Procedencia: Petición propia
  • 24. 2 M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES 3.- MOTIVO DE CONSULTA Sería el primer paso de la anamnesis; la razón inmediata por la que el enfermo solicita asistencia médica. Nos sirve para precisar un problema clínico concreto. Señalaremos un síntoma capital ("dolor de cabeza", "mareo", "melenas", "dis­ nea"...), otras veces varios ("fiebre y dolor abdominal", "fatiga y edemas"...) o un hallazgo objetivo ("adelgazamiento", "exantema"...). Suele ser la primera respuesta del enfermo: "me duele el pecho", "vomito sangre", "me fatigo mu­ cho"... 4.- ANTECEDENTES PERSONALES ▲ Ingresos previos y cirugías. (Orden cronológico). Solicita informes, sobre to­ do el del "último ingreso". ▲ Enfermedades relevantes o problemas médicos. (Orden cronológico). ▲ Traumatismos o accidentes. ▲ Hipertensión arterial, diabetes, dislipemias. ▲ Hábitos tóxicos: consumo de alcohol y tabaco (señalar cantidad), drogas (ti­ po y vía). ▲ Alergias, transfusiones y vacunaciones. ▲ Antecedentes epidemiológicos: trabajos pasados y actuales. Exposición a tó­ xicos. Vida sexual. Viajes. Religión. Contacto con animales. Relación con per­ sonas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situación so­ cial, ¿institucionalizado? ▲ Historia ginecológica: gestaciones-abortos-cesáreas. Fecha de menarquia y menopausia. Fecha última regla (FUR). Métodos anticonceptivos. ▲ Antecedentes familiares de interés. ▲ Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especifica si se cumplimentan) ▲ Situación basal (imprescindible en Enf. crónicos y ancianos): situación socio­ cultural. Funciones cognitivas. ¿Con quién vive y dónde?, ¿dependiente o in­ dependiente para las actividades de la vida diaria?. Situación cardiovascular. ("Grado NYHA", oxigeno domiciliario, ortopnea...). 5.- ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL Debemos procurar obtener una narración sencilla y cronológica del motivo de consulta y todos los síntomas y molestias acompañantes. Aunque el esquema es similar para toda Historia Clínica en cada capítulo del Manual se insistirá en la entrevista dirigida al enfermo según el problema. 1.- En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras preguntarle: ¿por qué viene hoy a urgencias?; ¿qué le pasa?; ¿desde cuándo?; ¿a qué lo atribuye?. Lo ideal es que el propio enfermo "narre sus síntomas y mo­ lestias". Hay que escuchar al enfermo. En muchas ocasiones hay que ayudarle pero siempre evitando sugerir las respuestas que el médico puede plantear con sus propias preguntas. 2.- Después hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objeti­ vo es hacer un "Examen Iterativo de Hipótesis" llegando a conclusiones así como a un juicio clínico y un diagnóstico diferencial sobre la base de unas preguntas prioritarias). Solicita del enfermo: ▲ Forma de inicio y cronología de los síntomas: ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde? ▲ Localización, irradiación, características, intensidad, factores agravantes, ate­ nuantes, desencadenantes y acompañantes. ▲ Evolución de los mismos.
  • 25. 3 CAPÍTULO 1 ▲ Situación de las molestias en el momento de la entrevista. Hay que plantear alternativas: ¿vomita o no, cuando tiene "el remulguillo"?, ¿se fatiga o no, cuando sube la escalera?. 3.- En función de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos seña­ lando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el pa­ decimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, expectoración, hemoptisis...). 2.- Cardiovascular (dolor torácico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones...). 3.- Digestivo (náuseas, vómitos, hábito intestinal, melenas...). 4.- General-constitu- cional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, sueño...). 5.- Endocrino-me- tabólico (poliuria, polifagia, polidipsia...). 6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo...) 7.- Locomotor. 8.- Neurológico (cefalea, convulsiones, parestesias). 9.-Piel y faneras. 10.- Hematológico (anemia, hematomas...). 11.- Ginecológico (características de la menstruación, abortos, menopausia...) 4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfermo de expresarse": ¿hay alguna cosa más que me quiera contar o de la que se ha­ ya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber? 6.- EXPLORACIÓN FÍSICA Siempre sistemática "desde la cabeza a los pies". 1.- Constantes-Situación hemodinámica: (imprescindible en toda historia) T.A: Tensión arterial. F.C: Frecuencia cardiaca. F.R: Frecuencia respiratoria. Tª: Temperatura 2.- Aspecto general: Actitud y sensorio (¿consciente?,¿orientado?,¿atento?,¿colaborador?). Situación de su nutrición, hidratación, perfusión. Tipo constitucional (asténico, atlético...). Situación, impresión, datos objetivos (inquieto; taquipneico; "impresiona de gra ­ vedad"...) 3.- Piel y faneras: Color, humedad, pigmentación, lesiones dermatológicas, uñas, vello, cabello... 4.- Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatías, existencia de bocio, exploración de boca y faringe, latidos y soplos carotídeos, presión venosa yugular, temporales, ex­ ploración de ojos y pupilas. Fondo de ojo. Movilidad del cuello... 5.- Tórax: Forma, simetría. Mamas: secreciones, nódulos, asimetrías... Adenopatías: axilares, supraclaviculares... Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos... 5.1- A.C (auscultación cardíaca): rítmico o arrítmico, frecuencia, tonos, soplos (ver tabla 1.2), roce... 5.2- A.P (auscultación pulmonar): ¿murmullo vesicular conservado?, rui­ dos sobreañadidos, percusión, vibraciones... 6.- Abdomen: Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, globoso, distendido, matidez, ascitis, masas, hepatoesplenomegalia, auscultación de ruidos abdominales y soplos, de­ fensa, signos peritoneales, Blumberg, Rovsing, Murphy, hernias, adenopatías, pu­ ñopercusión renal, columna-sacroilíacas. 7.- Ano-rectal: Tacto, aspecto, fisuras, fístulas, hemorroides... 8.- Genitales externos y exploración ginecológica en la mujer.
  • 26. 4 MANUAL DE PROTOCOLOS Y A CTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES 9.- Extremidades: Edemas, insuficiencia venosa, úlceras, pulsos, movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa. Tabla 1.2: Cuantificación de los soplos Grado I: débil. Se escucha sólo con un esfuerzo especial. Grado II: débil o bajo pero se detecta bien. Grado III: audible pero no muy alto. Grado IV: alto, suele acompañarse de frémito. Grado V: muy alto. Grado VI: tan alto que podría escucharse con el fonendoscopio incluso sin contactar con el tórax. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: 1.- Valoración del nivel de conciencia y estado mental: Nivel de conciencia: alerta, confusión, obnubilación, estupor, coma. Para evaluarlo se realizarán estímulos verbales, táctiles y dolorosos y se analiza­ rán las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valo­ rando el lenguaje y los movimientos. FF.CC. (Funciones corticales): 1.- Orientación temporal, personal y espacial. 2.- Valoración de la atención y memoria: repetición de dígitos, vigilancia. Me­ moria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria próxima: ¿qué ha comido?, ¿cuándo ingresó?. Memoria remota: hechos históricos, información personal. 3.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones): de la marcha, del vestir, ideatoria... gnosias (reconocimientos): visual, táctil, auditiva, del esquema corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias. 4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria. 2.- PPCC (Pares craneales): ▲ I.- Olfatorio: cada ventana por separado (rara vez se explora en urgencias). ▲ II.- Óptico: agudeza visual, campimetría, FONDO de OJO. ▲ III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetría, tamaño, forma, reactivi­ dad. Motilidad ocular extrínseca: párpados, mirada conjugada, paresias, re­ flejos oculo-cefálicos, nistagmus. ▲ V.- Trigémino: sensibilidad de la cara (división superior, media e inferior). Re­ flejo corneal. ▲ VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los centrales (el dé­ ficit respeta la porción superior contralateral) y los déficits periféricos (debilidad facial global). ▲ VIII.- Estatoacústico: explora la porción coclear-audición y vestibular-equilibrio. Maniobras oculo-cefálicas, índices de Barany, marcha en estrella, pruebas ca­ lóricas. ▲ IX, X.- Glosofaringeo y Vago.- (se exploran juntos): reflejo nauseoso. Sensibi­ lidad y motilidad velopalatina. ▲ XI.- Espinal: exploración del esternocleidomastoideo y del trapecio. (Volver la cabeza y elevar el hombro contra resistencia.) ▲ XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua. (Se desvía al lado lesionado.)
  • 27. 5 CAPÍTULO 1 3.- Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales: Tono: existencia de hipo e hipertonias, grado y tipo (espástico, paratónico, "en rueda dentada"). Fuerza: balance por grupos de músculos según su acción. (ver tabla 1.3). 4.- Sensibilidad: Buscar asimetrías o ausencias: 1.- Táctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeños desplazamientos ar­ ticulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4. Térmica. 5.- Reflejos: ▲ Reflejos miotáticos (RM) o también llamados osteotendinosos profundos (ROT). Valorar ausencias o asimetrías. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, ro­ tuliano y aquileo (ver tabla 1.4). ▲ Reflejos cutáneos superficiales. El más útil el reflejo cutáneo plantar (RCP) que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectación de la vía piramidal. 6.- Coordinación y cerebelo: Maniobras "dedo-nariz", "talón-rodilla", valorar dismetrías y movimientos alter­ nos (adiadococinesia). 7.- Marcha y estática: Normal, de puntillas, de talones, en tándem. Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vías vetíbulo-cerebelosas. 8.- Existencia de rigidez de nuca y signos meníngeos. Rigidez de nuca: resistencia a la flexión pasiva del cuello. Signo de Brudzinski: tras la flexión del cuello se produce una flexión involuntaria de las piernas. Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado. Tabla 1.3: Cuantificación de la fuerza 0. No hay ninguna actividad muscular. 1. Se observa actividad pero no se consigue movimiento. 2. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad. 3. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia. 4. Se vence a la resistencia. 5. Normal. Tabla 1.4: Cuantificación de los ROT 0. Abolido. +++ Exaltado. + Hipoactivo. ++++ Exaltado con clonus. ++ Normal. 7.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Dependiendo del Hospital donde trabajemos la batería de pruebas que podre­ mos solicitar será mayor o menor. Es deber nuestro, conocer las posibilidades así como el coste, riesgos, contraindicaciones y molestias para el enfermo de cada
  • 28. 6 MANUAL DE PROTOCOLOS Y A CTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES prueba. Debemos huir de las analíticas en serie y "los completos" que solicitamos en ocasiones, sin haber escuchado y explorado al enfermo. Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada: 1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulación, bioquímica, gaso­ metría, S. orina... 2. ECG. 3. Radiología: placa de tórax y abdomen, ecografía, TAC, arteriografía, RMN... 4. Datos de microbiología y procedimientos realizados en Urgencias: Gram, Ziehl, cultivos, punción lumbar, paracentesis, toracocentesis... 5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma... 8.- COMENTARIOS Y EVOLUCIÓN EN URGENCIAS En ocasiones el enfermo pasa muchas horas en el Servicio de Urgencias o se en­ cuentra en observación, produciéndose cambios en la sintomatología, explora­ ción o situación del mismo que hay que dejar reflejados. Así como nuevas prue­ bas paraclínicas, opiniones de consultores o especialistas, tratamientos efectuados y sus consecuencias. 9.- JUICIO DIAGNÓSTICO O LISTA DE DIAGNÓSTICOS Siempre "legible" y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "ha­ cer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas. 10.-PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR 1. Ingreso (en plata, U.V.I...). Alta. Derivación (consultas, otro hospital...). 2. Ordenes de tratamiento y normas. 11.-DATOS DEL MÉDICO Y FIRMA. Nombre y apellidos. Número de colegiado. Fecha y lugar. Firma. 12.-FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO. No olvides: 1. La Historia Clínica es un documento médico-legal (sólo servirá de referencia lo que escribas y cómo lo escribas, nunca lo que no quede reflejado). 2. Evita poner abreviaturas e iniciales (tú las entiendes, ¿y los demás?). 3. Siempre que puedas, recoge los datos cronológicamente. 4. Haz la historia en el momento de obtenerla... Horas después puede haber "fallos de memoria". 5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfer­ mo y la familia al informarla. Una buena relación desde el principio y la informa­ ción periódica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas. BIBLIOGRAFÍA: ▲ Sapira J.D. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1990. p. 33-47. ▲ Laín Entralgo P. La Historia clínica. 3ª ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998. ▲ Casas Sánchez J.D, Rodríguez Albarrán M.S. Manual de Actuación Médica Legal en Ur­ gencias. Madrid Smithkline Beecham; 2000.
  • 29. 785 CAPÍTULO 100 Capítulo 100 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL CALCIO E. Santa - Eufemia Mateo-Sidrón - I. Balaguer Guallart S. Lázaro Rodríguez - J.G Sentenac Merchán INTRODUCCIÓN ● El calcio es el catión más abundante del organismo, localizándose el 99% en el esqueleto óseo. ● La función del calcio es primordial para la excitación neuromuscular, la estabilización de membrana, la coagulación y en otros múltiples procesos. ● Las cifras normales de calcio en plasma son de 8.5 a 10.2 mg/dl. El calcio se halla en plasma en tres fracciones: 47% calcio libre o calcio iónico, 40% calcio unido a proteínas, principalmente albúmina, y el 13% calcio unido a aniones. ● El calcio iónico es la forma activa. Está regulado por la parathormona (PTH) y la Vitamina D por un circuito de retroalimentación negativo. ● Debido a la íntima relación entre las proteínas plasmáticas y el calcio sérico, habrá que corregir su determinación según la siguiente fórmula: Ca real = Ca medido - (proteínas totales x 0.676) + 4.87 ● El calcio iónico también varía con las alteraciones del equilibrio ácido-base: aumentando en la acidosis y disminuyendo en la alcalosis. ● La hiperpotasemia y la hipomagnesemia disminuyen el calcio iónico potenciando la irritabilidad cardíaca. HIPERCALCEMIA Es la elevación del calcio plasmático por encima de 10.5 mg/dl. Es importante confirmarlo con una segunda analítica. Suele ser asintomático hasta 12 mg./dl. Cifras de 12 a 15 mg./dl. se suelen acompañar de alteraciones de nivel de conciencia. En cifras mayores a 15 mg./dl. el paciente suele estar en coma. Con cifras mayores de 18 mg./dl. se producen alteraciones cardíacas, pudiéndose llegar a una parada cardíaca. ETIOLOGÍA 1) Tumoral (55%): metástasis óseas, ca. pulmón, ca. renal, ca. próstata, mieloma, linfoma y leucemia. Es la causa más frecuente de Hipercalcemia severa. 2) Hormonal: hiperparatiroidismo (35%), hiper o hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma, adenomatosis múltiple. Es la causa más frecuente de Hipercalcemia leve, y suelen ser asintomático. 3) Insuficiencia renal crónica. 4) Ingesta de fármacos: Vit. D, Vit. A, aluminio, tiazidas, litio, Sd. leche-álcalis. 5) Enfermedades granulomatosas: TBC, sarcoidosis, beriliosis, histoplasmosis. 6) Inmovilización prolongada. 7) Hipercalcemia idiopática familiar. CLÍNICA Es muy variable, dependiendo de la cifra de calcio y de la velocidad de instauración de la hipercalcemia. Síntomas más frecuentes: ● Neurológicos: estupor, obnubilación, debilidad, cefalea, crisis convulsivas, etc. ● Gastrointestinales: anorexia, vómitos, úlcera, pancreatitis, etc.
  • 30. 786 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS ● Renales: poliuria, nicturia, insuficiencia renal, etc. ● Cardiovasculares: bradicardias, bloqueos, asistolia, etc. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En Urgencias se debe solicitar la siguiente analítica: ● Bioquímica: Sodio, potasio, cloro, calcio, glucosa, urea, creatinina, CPK, amilasa, gasometría y si es posible magnesio. ● Hemograma y estudio de coagulación. ● Electrocardiograma. ● RX tórax. En planta se debería completar con fósforo, fosfatasa alcalina, proteinograma, PTH, Vit. D, calcio y fósforo en orina de 24 h. y serie ósea radiológica. TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA AGUDA ▲ OBJETIVOS: Aumentar la excreción de calcio y disminuir la resorción ósea. 1. MEDIDAS GENERALES: – Sonda vesical, control de diuresis cada 4 h. – Determinación de urea, sodio , potasio y calcio cada 6 h. – Si calcio mayor de 15 mg./dl: monitorización ECG, T.A horaria y determinación de PVC. 2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO: 1. HIDRATACIÓN INTENSIVA. Generalmente existe una deshidratación. Se debe realizar una expansión de volumen con S.S.Fisiológico al 0.9% o S.S.hipotónico. Se administra de 300 a 500 cc./h. o 2.500 a 6.000 cc. cada 24 h. 2. CALCITONINA. Inhibe la resorción ósea y aumenta la excreción renal de calcio. Acción rápida pero de corta duración. Posible efecto rebote a las 48 h. Se utiliza de forma temporal y asociada a bifosfonatos en la hipercalcemia severa Dosis: De 4 U.I./kg. cada 12 h a 8 U.I./kg. cada 6 h vía IM o SC. No causa toxicidad grave, es segura en insuficiencia renal. Efectos secundarios: rubefacción, náuseas y reacciones alérgicas. 3. INDUCCIÓN DE LA DIURÉSIS: Favorecer la excreción urinaria de calcio después de reponer volumen, con S.S. Fisiológico al 0.9% a 100-200 cc./hora, ¡Cuidado con insuficiencia cardiaca!. Dosis de Furosemida: 20-40 mg., intravenosos, cada 6 o 12 h. Sólo en casos de insuficiencia cardíaca. Precaución si existe deshidratación. Evitar el uso de Tiazidas, ya que disminuyen la excreción urinaria de calcio y aumentan los niveles de calcio sérico. 4. BIFOSFONATOS. Inhiben la resorción ósea. Su acción comienza a las 48 h pero el efecto es duradero, 2 semanas. Existen varios tipos de bifosfonatos: Clodronato: a dosis de 5 mg./kg. por día, disuelto en 500 cc. de S.S.Fisiológico al 0.9% a pasar en 6 h (comercializado en ampollas de 300 mg). Es el fármaco hipocalcemiante más eficaz. Pamidronato: a dosis de 60 mg en 500 cc. de S.S.F al 0.9 % o Dextrosa al 5% durante 4 horas. O bien 90 mg en 1.000 de cc. de S.S.F. al 0.9 % o Dextrosa al 5% durante 24 horas. La respuesta se observa en 48 horas, alcanza la normalización de los niveles de calcio en una semana y persiste el efecto durante 1 mes. Se puede repetir el tratamiento si recurre la hipercalcemia.
  • 31. 787 CAPÍTULO 100 Efectos secundarios: Hipomagnesemia, hipofosfatemia, fiebre transitoria. 5. GLUCOCORTICOIDES. Inicio de acción a los 5 días. Indicado en las hipercalcemias producidas por: sarcoidosis, mieloma y linfoma. Dosis inicial: Hidrocortisona 200 mg. iv cada 8 h. o Metilprednisolona 40 mg. iv cada 8 h. Dosis de mantenimiento: Prednisona 80 mg./ día vo. 6. HEMODIÁLISIS. En pacientes en los que esté contraindicado la sobrecarga de volumen o en los que la función renal esté comprometida. Ver cuadro 100.1. TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA CRÓNICA 1) Tratamiento etiológico. En el hiperparatiroidismo primario, seguimiento clínico , analítico y valorar tratamiento quirúrgico. 2) Restricción de calcio. 3) Evitar encamamiento. 4) Mantener adecuada hidratación. 5) Bifosfonatos útiles en la hipercalcemia maligna. Clodronato a dosis de 800 mg/12 h vía oral. 6) Glucocorticoides. Prednisona en dosis de 40 a 100 mg/d, indicado en enfermedades tumorales y sarcoidosis. Cuadro 100.1: Esquema terapéutico en Hipercalcemias agudas - Ca < 12’5 mg./dl...........Hidratación - Ca =12’5 –15 mg./dl.......Hidratación + Furosemidas sólo si I.C.C. y/o Bifosfonatos si hay síntomas, Corticoides cuando esté indicado. - Ca > 15 mg./dl............Hidratación + Calcitonina + Furosemida + Bifosfonatos (Corticoides cuando esté indicado) - Cuando esté contraindicada la sobrecarga de volumen: DIÁLISIS. HIPOCALCEMIA Concentración plasmática de calcio inferior a 8 mg/dl. ETIOLOGÍA 1. HIPOALBUMINEMIA: es una falsa hipocalcemia. Los niveles de calcio total están disminuidos, permaneciendo normal el calcio iónico. No ocasiona síntomas. Si se determinara el calcio corregido, éste tendría un valor dentro de la normalidad. Es la causa más frecuente de “hipocalcemia”. 2. HORMONAL: DÉFICIT DE PTH: ↓ PTH + ↑ FÓSFORO: Hipoparatiroidismo primario o postquirúrgico. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: ↑ PTH + FÓSFORO normal: Insuficiencia renal crónica. 3. DÉFICIT DE VITAMINA D: ↑ PTH + ↓ FÓSFORO. Raquitismo, desnutrición, Sd. de malabsorción y raquitismo Vit. D resistente. 4. HIPOMAGNESEMIA/HIPERFOSFATEMIA
  • 32. 788 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS 5. FÁRMACOS: Antineoplásicos (Cisplatino) Antibióticos (Pentamidina, Ketoconazol, Foscarnet), y fármacos empleados en tratamiento de hipercalcemia. 6. MOVILIZACIÓN Y DEPÓSITO DE CALCIO PLASMÁTICO. Pancreatitis aguda, síndrome del hueso hambriento, transfusiones masivas, rabdomiolisis, shock séptico etc... CLÍNICA ● Puede producirse parestesias acras y peribucales, espasmos musculares, incluso espasmo laríngeo, trastornos de memoria, confusión, alucinaciones, paranoia, convulsiones, alargamiento del QT y alteraciones inespecíficas de la onda T; pero la manifestación más característica es la tetania. ● En ocasiones existe tetania latente que se pone de manifiesto con determinadas maniobras: Signo de Chvostek (contracción muscular al percutir el nervio facial en la región preauricular próxima al trago) y Signo de Trousseau (espasmo del carpo y la mano tras comprimir con el manguito del esfingomanómetro por encima de la presión sistólica). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En Urgencias se debe solicitar la siguiente analítica: ● Bioquímica: Na, K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina, CPK, gasometría y si es posible Mg. ● Hemograma y estudio de coagulación. ● Electrocardiograma. ● Rx tórax. TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMÁTICA ● La Hipocalcemia aguda sintomática o Ca corregido < de 7’5 mg/dl es una urgencia médica. Se debe corregir inmediatamente con una infusión de calcio. En farmacia existen: - Ampollas de 5 ml. de gluconato cálcico equivalente a 45 mg. de calcio. - Ampollas de 10 ml. de cloruro cálcico equivalente a 270 mg. de calcio. Su eficacia es similar pero el cloruro cálcico si se extravasa produce mayor irritación. ● El calcio no se puede mezclar con el bicarbonato porque precipita. ● En la fase aguda se administra, dependiendo de la cifra de calcio, de 100 a 300 mg. de calcio diluido en 100 cc. de S. Glucosado al 5%, a pasar en 15 minutos. Se debe monitorizar al paciente durante este proceso de infusión rápida de calcio. ● Posteriormente, se administra calcio en infusión continua de 0.3 a 2 mg./kg./h (Ej: para un paciente de 70 kg. a dosis de 1mg./kg/h serían 560 mg. diluidos en 500 cc. de S. Glucosado al 5% cada 8 h.). ● Cuando el paciente tolera dieta oral, el tratamiento se acompaña de comprimidos de calcio de 500 mg. / 6 h. y Vit. D en forma de Calcitrol, cápsulas de 0.50 mcgr. /24 h. ● Ante una hipocalcemia refractaria al tratamiento en 24 h., y en ausencia de insuficiencia renal, se debe administrar Sulfato de Magnesio, ampolla de 2 mg. diluída en 100 cc. de S. Glucosado al 5%, a pasar en 20 minutos; y continuar con magnesio oral, grageas de 50 mgr. cada 8 h.
  • 33. 789 CAPÍTULO 100 ● Si hay acidosis metabólica (Sepsis, Insuf. renal crónica), 1° corregir la hipocalcemia y posteriormente el pH. La administración de calcio puede potenciar la toxicidad digitálica. TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA CRÓNICA Debe ser individualizado. Hay que intentar la corrección causal si fuera posible. Se administrará suplemento de calcio oral, de 1 a 3 gr. al día, y de Vit. D en forma de Calcitrol, a dosis de 0’25 a 0’50 mcgr./ día. Realizar periódicamente control de calcemia y Vit. D. BIBLIOGRAFÍA ▲ David A Businsky, Rebeca D Monk. Calcium. The Lancet 1998; 352: 306-11 ▲ Reber PM, Heath H 3rd. Hypocalcemic Emergencies. Med Clin North Am1995; 79: 93-106. ▲ Edelson GW, Kleerekoper M. Hypercalcemic Crisis. Med Clin North Am 1995; 79: 79-91. ▲ Bilezikian, J.P. Management of Acute Hipercalcemia. N Engl J Med 1992; 326: 1196-203. ▲ Serrano I, Jiménez L, Quesada M, Calderón de la Barca JM, Montero JF. Trastornos del Metabolismo del Calcio. En: Jiménez L, Montero JF, editores. Protocolos de actuación en Medicina de Urgencias. Hospital “Reina Sofía” de Córdoba. Madrid: Harcout Brace; 1996. P. 263-6. ▲ Yagüe R, Pastor C, Medina P. Alteraciones del Metabolismo del Calcio, Fósforo y Magnesio. En: Carnevali D, Medina P, Pastor C, Sánchez MD, Satué JA et al, editores. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital “12 de Octubre”. 3ª ed. Madrid: 1994. p. 593­ 02. , 4ª ed. Madrid: 1998. p. 599-06 y 5ª ed. Madrid : 2003 p. 699- 705. ▲ .Potts J T. Enfermedades de las Glándulas Paratiroides y otros procesos hipercalcémicos e hipocalcémicos. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martín JB, Kasper DL et al, editores. Harrison principios de medicina interna. 14ª ed. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana; 1998. p. 2534-57. ▲ Lucero Ocaña MJ, Calabrase Sánchez S, Hipercalcemia-Hipocalcemia. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuación en Urgencias. Hospital “Puerta de Hierro”. Ed. 2000. p.408- 14.
  • 34. 791 CAPÍTULO 101 Capítulo 101 URGENCIAS EN EL DIABÉTICO. HIPERGLUCEMIA. CETOACIDOSIS DIABÉTICA. SITUACIÓN HIPEROSMOLAR. HIPOGLUCEMIAS. A. Blanco Jarava - G. Muñiz Nicolás - J. López López - J.G. Sentenac Merchán INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus (DM) es un síndrome caracterizado por hiperglucemia crónica que predispone al desarrollo de una serie de complicaciones y que, sin tratamiento, aumenta el catabolismo graso y de las proteínas. Es causada por un descenso absoluto o relativo de la secreción o de la acción de la insulina. Las patologías que se deben de tener en cuenta ante un diabético que llega a Urgencias son: - La hiperglucemia aislada. - La cetoacidosis diabética o descompensación cetósica. - El coma hiperosmolar o situación hiperosmolar. - La hipoglucemia. HIPERGLUCEMIA AISLADA CONCEPTO Se entiende por hiperglucemia aislada cifras de glucemia en sangre mayores de 200 mg/dl en un análisis sistemático o en glucemia capilar, sin otros problemas metabólicos agudos asociados. CAUSAS ● Si el paciente es diabético conocido, las posibles causas desencadenantes de su actual situación de hiperglucemia pueden ser; infecciones, corticoides, abandono de tratamiento. ● Si el paciente no se conocía diabético, y es joven (edad inferior a 40 años), debemos de pensar en el debut de una DM tipo 1. Con más de 40 años y/o si es obeso, pensaremos en una DM tipo 2. TRATAMIENTO 1. Durante su estancia en Urgencias se administrarán 500 cc de suero salino 0,9% con 6-8 UI de Insulina rápida a pasar en 2 horas. Después, según el grado de hiperglucemia, se ajustará el tratamiento para el alta. 2. Si el paciente se va de alta: 2.1. Si es diabético conocido, en tratamiento con Insulina, se corregirá la hiperglu­ cemia con Insulina rápida o análogos de insulina rápida a razón de 1 unidad por cada 50 mg/dl que la glucemia esté por encima de 150 mg/dl antes del desayuno, comida y cena, y se aumentará en 10-20% la dosis habitual de In­ sulina que se inyectaba según la intensidad del proceso desencadenante. Si el
  • 35. 792 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS paciente no es insulin-dependiente se dan recomendaciones dietéticas, se pau­ ta o ajustan ADOs o se insulinizará. 2.2. Si no es diabético conocido, y es obeso, se darán recomendaciones dietéticas y se pautarán, si procede, dosis bajas de ADOs. Si el paciente no es obeso, se recomendará dieta, ADOs o se insulinizará según la intensidad de la hiperglucemia inicial. De insulinizarse, se comenzará con dosis bajas (0,3 UI / Kg. de peso) en dos dosis: – 2/3 del total calculado en el desayuno, y de éstas, 2/3 de insulina intermedia y 1/3 rápida. – 1/3 del total en la cena, fraccionando también con 2/3 de intermedia y 1/3 de rápida. Valoración en breve por el Endocrinólogo y/o el médico de Atención Primaria. CRITERIOS DE INGRESO 1. Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo. 2. Hiperglucemia mayor de 300 mg / dl y deshidratación sin situación hiperosmolar. ENFERMEDAD AGUDA CRÍTICA E HIPERGLUCEMIA Otro punto importante a destacar es la asociación entre hiperglucemia aislada y enfermedad aguda crítica, también conocida como Hiperglucemia de estrés. Existen evidencias clínico-epidemiológicas que relacionan la hiperglucemia con el pronóstico de determinadas enfermedades agudas, tanto en pacientes diabéticos como en pacientes no diabéticos. La hiperglucemia en el paciente crítico se relaciona en la clínica con un aumento de la susceptibilidad a las infecciones, fallo multiorgánico y muerte en pacientes ingresados en cuidados intensivos, y con reinfarto mortal inmediato y a largo plazo en pacientes diabéticos y no diabéticos que han sufrido un infarto agudo de miocardio o cerebral. También hay indicios de que, incluso los pacientes hospitalizados, en general, pueden ver afectada su supervivencia por la hiperglucemia. Sobre la base de los conocimientos obtenidos en la experimentación básica y clínica, se abre la posibilidad de que el estricto control glucémico, con un tratamiento insulínico intensivo, mejore la supervivencia de estos pacientes, llegándose a afirmar que desde la introducción de la ventilación asistida no se había conseguido una disminución de la mortalidad tan espectacular en determinados subgrupos de pacientes críticos. Asimismo, parece que, el tratamiento insulínico intensivo reduce el uso de recursos, con una mejor relación coste-efectividad. En un sentido práctico, se recomienda la pauta indicada para el tratamiento de la CAD (apartado 2.2 de CAD) CETOACIDOSIS DIABÉTICA CONCEPTO La Cetoacidosis diabética (CAD) es un cuadro caracterizado por hiperglucemia y ce­ tonemia, debido a un déficit de Insulina total o relativo, con aumento de las hormo­ nas contrarreguladoras secundariamente, que produce por todo, movilización de áci­ dos grasos y cetogénesis importante. Se ve con mayor frecuencia en los pacientes
  • 36. 793 CAPÍTULO 101 insulin-dependientes. El inicio del cuadro suele ser de forma progresiva, en pocas ho­ ras o bien en varios días. CAUSAS ● Si el paciente es diabético conocido, el factor precipitante más frecuente es la infección. Otros son la suspensión o errores en el tratamiento insulínico, las transgresiones dietéticas, problemas vasculares (ACVA, IAM), pancreatitis aguda. ● Si el paciente no es diabético conocido hay que pensar en una deficiencia de insulina por debut de DM tipo 1. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Por la clínica y la exploración sospecharemos el cuadro. Cuadro 101.1: Síntomas y signos en la cetoacidosis diabética Síntomas Signos Mecanismo posible Poliuria, polidipsia, nicturia. Deshidratación, hipotensión. Diuresis osmótica. Debilidad, malestar general. Hiperglucemia. Dolor abdominal, náuseas, Fetor cetósico Cetonemia. vómitos, anorexia. Somnolencia. Respiración de kussmaul, Acidosis. piel caliente y seca. Cierto grado de disfunción Hiperosmolaridad. cerebral. Calambres musculares. Anormalidad en el ECG. Pérdida de electrolitos. Astenia, pérdida de peso. Pérdida de tejido adiposo Estado catabólico. y muscular. 2. Las pruebas complementarias que se deben solicitar son: - Glucemia capilar. Glucosuria y cetonuria (con tiras reactivas). Se deben realizar a la cabecera del enfermo, para luego confirmar con la analítica. Hay disponibles tiras para determinar betahidroxibutirato en plasma directamente. - Bioquímica con iones, glucosa, urea, creatinina, amilasa. - Sistemático de sangre. - Gasometría arterial. - Sistemático de orina, sedimento. - Radiografía de tórax PA Y L. - ECG. - Pruebas destinadas a identificar la causa desencadenante (frotis de garganta, hemocultivos, sedimento y urocultivo, radiografía de tórax...).
  • 37. 794 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Cuadro 101. 2: Pruebas complementarias en la cetoacidosis diabética Hallazgos de laboratorio en orina Glucosuria positiva. Cetonuria positiva Albuminuria y sedimento anormal a veces, por CAD o infección o nefropatía. Hallazgos de laboratorio en sangre Hiperglucemia > 300 mg/dl. Acidosis metabólica anión GAP positiva (bicarbonato bajo < 15 mEq/l, pH disminuido < 7.3, anión GAP (Na - [ Cl + CO3H ]) > 14mEq) más o menos compensada con alcalosis respiratoria (pCO2