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Insuficiencia renal crónica
 

Insuficiencia renal crónica

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bibliografia : harrisson, medicina interna

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    Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal crónica Presentation Transcript

    • Rotacion de semiologa nefrologica.USB.
    • NEFROPATÍA CRÓNICASon enfermedades con diferentes procesos fisiopatológicos quese acompañan de anormalidades de la función renal y deterioroprogresivo de la tasa filtración glomerular.
    • INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAEl término insuficiencia renal crónicadenota el proceso de disminuciónirreversible, intensa e incesante en elnúmero de nefronas y típicamentecorresponde a los estadios o etapas 3a 5 de la Nefropatía Crónica.
    • ETAPAS DE LA NEFROPATÍA CRÓNICAETAPAS CARACTERÍSTICAS 1Y2  Sin Sintomatología.  Puede haber manifestaciones de la nefropatía primaria, como edema en sujetos con síndrome nefrótico o signos de hipertensión que son consecuencia de enfermedad del parénquima renal.  Enfermedades del parénquima y vasos renales. 3y4  Notables Complicaciones (Anemia, Fatiga, Anorexia, Malnutrición)  Afección de Todos los Órganos y sistemas  Anormalidades en el calcio, fósforo, Potasio, Agua 5  Sindrome Urémico.
    • FISIOPATOLOGÍA 1. Mecanismos Desencadenantes. 2. Mecanismos Progresivos. 2. Mecanismos Progresivos1. Mecanismos Desencadenantes Hiperfiltración e Hipertrofia de las Nefronas Viables Consecuencia Complejos inmunitarios y Disminución mecanismosmediadores de inflamación Permanente de la de "inadaptación" en algunos tipos de Masa Renal glomerulonefritis o exposición a toxinas en Presión y Flujo algunas enfermedadestubulointersticiales renales predisponen Función Renal a la esclerosis y desaparición de las nefronas restantes
    • FACTORES Y POBLACIONES EN RIESGOEs importante identificar los factores que agravan el riesgo de laNefropatía Crónica, incluso en sujetos con filtración glomerularnormal.Los factores de riesgo incluyen Hipertensión Diabetes mellitus Enfermedades autoinmunitarias Senectud Antepasados africanos Antecedentes familiares de nefropatía Episodio previo de insuficiencia renal aguda presencia de proteinuria Anormalidades del sedimento urinario o anormalidades estructurales de las vías urinarias.
    • EPIDEMIOLOGÍA 6% de la población de adultos estadounidenses tiene nefropatía crónica en las etapas 1 y 2. 4.5% adicionales de la población estadounidense tienen Nefropatía Crónica en etapas 3 y 4. La causa más frecuente de la Nefropatía Crónica es la nefropatía diabética, muy a menudo consecuencia de la diabetes mellitus de tipo 2. La nefropatía hipertensiva, que puede pasar inadvertida, es una causa frecuente de Nefropatía Crónica en el anciano en quien la isquemia renal crónica ha lesionado los vasos finos y gruesos del sistema renovascular.
    • FILTRACIÓN GLOMERULAR _________________________________Rango de Referencia:Mujeres 0.6 a 1.1 mg/dlHombres 0.8 a 1.3 mg/dL
    • ALBUMINURIALa cuantificación de la albuminuria también es útil para valorarde manera seriada la lesión de las nefronas y la respuesta altratamiento en muchas formas de Nefropatía Crónica.Norma de Oro Cuantificación precisa en orina de 24hrs.Cuantificación de la Relación Albúmina/Creatinina en la Primeramuestra de la mañana.Suele denotar daño renal crónico… Varones Adultos: Persistencia de mas de 17mg de Albúmina por gramo de Creatinina. Mujeres Adultas: Persistencia de 25mg de Albúmina por gramo de Creatinina.
    • SINDROME URÉMICOLos aspectos fisiopatológicos del síndrome urémico sepueden dividir en manifestaciones en tres esferas:1. las que son consecuencia de la acumulación de toxinas que son excretadas normalmente por los riñones e incluyen productos del metabolismo de proteínas.2. Las que son consecuencia de la desaparición de otras funciones renales como la homeostasia de líquidos, electrólitos y la regulación hormonal.3. La inflamación sistémica progresiva y sus consecuencias vasculares y nutricionales.
    • SINDROME URÉMICO
    • TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS Y ACIDOBÁSICOSLa función renal normal garantiza que la resorción tubular del sodio yagua filtrados está compensada, al grado que la excreción por orinaequivale a la ingesta neta de los dos elementos. expansión del alteran el equilibrio El sodio ingeridoNefropatía volumen del glomerulotubular rebasa al excretado líquido por orina extracelularEn la medida en que el ingreso de agua no rebase su capacidad deexcreción, la expansión del volumen del líquido estracelular será isotónicay el individuo mostrará una concentración plasmática normal de sodio yosmolaridad eficaz.
    • POTASIO La hipopotasiemia no es frecuente en la Nefropatía Crónica . Por lo general traduce una disminución extraordinaria en la ingesta de potasio de los alimentos, en particular la que surge junto con las dosis excesivas de diuréticos o las pérdidas concomitantes por el aparato gastrointestinal. La hipopotasiemia también puede aparecer como consecuencia de la pérdida primaria renal de potasio, junto con otras anomalías del transporte de solutos como el síndrome de Fanconi, la acidosis tubular renal y otras enfermedades tubulointersticiales hereditarias o adquiridas.
    • ACIDOSIS METABÓLICA La acidosis metabólica es una perturbación frecuente en casos de Nefropatía Crónica avanzada. La mayoría de los enfermos seguirán acidificando la orina, pero generan menos amoniaco y, por consiguiente, no excretan la cantidad normal de protones en combinación con este amortiguador urinario. Hiperpotasiemia + acidosis metabólica = Nefropatía Diabética.
    • ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa principal de morbilidad y mortalidad en sujetos en todas las etapas de Nefropatía crónica. Se sabe que de 30 a 45% de los individuos que llegan a la etapa 5 de la CKD, tienen ya complicaciones cardiovasculares avanzadas. Muchos sujetos con nefropatía crónica fallecen por enfermedad cardiovascular incluso antes de haber llegado a la etapa 5. Por esa razón, la orientación en las primeras etapas de la CKD debe dirigirse a la prevención de complicaciones cardiovasculares.
    • ENFERMEDAD VASCULAR ISQUÉMICA La presencia de Nefropatía Crónica en cualquier etapa constituye el factor principal de riesgo de enfermedad cardiovascular isquémica, incluidas las de tipo coronario oclusivo, vascular cerebral o vascular periférico. La reserva coronaria, que se define como el incremento de la irrigación por las coronarias en reacción a un mayor requerimiento, disminuye.
    • INSUFICIENCIA CARDÍACA La función cardiaca anormal que es consecuencia de la isquemia del miocardio, hipertrofia del ventrículo izquierdo y miocardiopatía franca, en combinación con la retención de sodio y agua que suele observarse en casos de Nefropatía Crónica, suele culminar en insuficiencia cardiaca o incluso en episodios de edema pulmonar.
    • HIPERTENSIÓN E HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDALa hipertensión es una de las complicaciones más frecuentes de laNefropatía Crónica. Suele aparecer al inicio de la nefropatía y se vinculacon resultados adversos, como la aparición de hipertrofia ventricular y unapérdida más rápida de la función renal.Además, la anemia y la creación de una fístula arteriovenosa parahemodiálisis generan un estado de alto gasto cardiaco y, comoconsecuencia, insuficiencia cardiaca.
    • PERICARDITIS El dolor pericárdico que se intensifica con la respiración y se acompaña de un frote, es un signo diagnóstico de pericarditis urémica. La pericarditis se observa en la fase avanzada de la uremia y con el inicio oportuno de la diálisis ha disminuido su frecuencia. Se le observa más a menudo en individuos con diálisis deficiente y que no cumplen órdenes terapéuticas, que en quienes comienzan la diálisis.
    • ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS Producción insuficiente de eritropoyetina por los riñones afectados. Deficiencia de hierro Aporte y utilización menores de oxígeno en los tejidos Mayor gasto cardiaco. Dilatación ventricular e hipertrofia ventricular. Las manifestaciones clínicas incluyen: angina, insuficiencia cardiaca, disminución de la agudeza psíquica y de las funciones cognitivas y deterioro de las defensas
    • ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES Se da por la retención de metabolitos nitrogenados y moléculas de tamaño medio lo que contribuye a la fisiopatología de las anormalidades neuromusculares. Se presenta en la Etapa 3 de la Nefropatía Crónica. Perturbaciones leves en memoria y la concentración y alteraciones del sueño. Irritaciones neuromusculares (hipo, calambres y contracciones musculares). Mioclono convulciones y coma.
    • ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Hedor urémico y Disgeusia. En individuos urémicos pueden surgir complicaciones en cualquier parte del aparato gastrointestinal como gastritis, enfermedad péptica y ulceraciones de la mucosa y culminan a veces en dolor abdominal, náusea, vómito y hemorragia gastrointestinal. La retención de las toxinas urémicas también puede ocasionar anorexia, náusea y vómito.
    • PERTURBACIONES ENDOCRINAS-METABÓLICAS.se altera el metabolismo de la glucosa. En mujeres con IRC disminuye la concentración de estrógenos. Cuando la filtración glomerular 40 ml/min (Elevado indice de aborto espontáneo). 20% llegan a termino. En hombres con IRC < concentración testosteronas en plasma. Aveces disfunción sexual y oligoespermia. La maduración sexual en adolescentes con IRC se retrasa o disminuye. Se corrigen con diálisis intensivas ó trasplante renal.
    • ALTERACIONES DE LA PIELLas anormalidades de la piel son prevalentes en la NefropatíaCrónica progresiva. El enfermo anémico puede estar pálido y elque tiene deficiencia de la hemostasia presenta múltiplesequimosis. El prurito es muy frecuente. En la Nefropatía Crónicaavanzada, incluso en sujetos con diálisis, hay mayorpigmentación cutánea.
    • DIAGNÓSTICOESTUDIOS DE LABORATORIO. Los estudios de laboratorio deben orientarse a la búsqueda de signos del factor causal o del proceso patológico que agrava el problema y también el grado de daño renal y sus consecuencias. Es importante hacer cuantificaciones seriadas de la función renal para conocer la rapidez con que sucede el deterioro renal y asegurar que la enfermedad es verdaderamente crónica y no subaguda, y con ello, potencialmente reversible.
    • DIAGNÓSTICOESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS. El estudio más útil de esta categoría es la ecografía, que verifica la existencia de los dos riñones, señala si son simétricos, permite una estimación de su tamaño y descarta tumoraciones y signos de obstrucción.• Es mejor no utilizar medios de contraste intravenososo endoarteriales en la medida de lo posible, en el sujeto con Nefropatía Crónica, en particular en casos de nefropatía diabética, por el riesgo de que surja insuficiencia renal inducida por estas sustancias.
    • IMAGENOLOGÍA
    • DIAGNÓSTICOBIOPSIA RENAL:Si ambos riñones son pequeños, no conviene obtener materialde biopsia porque:1. Es un procedimiento técnicamente difícil y conlleva la mayor posibilidad de originar hemorragia y otras consecuencias adversas.2. Por lo general hay tantas cicatrices que quizá no se identifique el trastorno principal primario.3. Ha pasado el "lapso de la oportunidad" para emprender el tratamiento específico contra la enfermedad.
    • BIOPSIA RENAL
    • TRATAMIENTO DIÁLISIS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENALLa diálisis (del griego dialusis, significandodisolución, dia, significa a través, y lysis,separación) es un proceso mediante el cualse extraen las toxinas y el exceso de agua dela sangre, normalmente como terapia renalsustitutiva tras la pérdida de la funciónrenal en personas con fallo renal.
    • Al disponer más ampliamente de la diálisis ha sido factible prolongar lavida de miles de pacientes con nefropatía Terminal. Tan sólo en EstadosUnidos existen unos 450 000 enfermos de nefropatía terminal y lamayoría de ellos requiere diálisis.En Estados Unidos… La causa principal de Nefropatía Terminal es la diabetes mellitus. Más de 25% de los pacientes (27%) tienen Nefropatía Terminal atribuida a la hipertensión, aunque no se sabe si en estos casos es la causa o la consecuencia de vasculopatía o de otras causas desconocidas de insuficiencia renal. Entre los demás trastornos importantes causales de Nefropatía Terminal están glomerulonefritis, nefropatía poliquística y uropatía obstructiva.
    • CRITERIOS ACEPTADOS PARA INICIAR LA DIÁLISIS Presencia de síntomas urémicos. Hiperpotasiemia que no mejora. Persistencia de la expansión volumétrica extracelular a pesar del uso de diuréticos. La acidosis rebelde a las medidas médicas. Diátesis hemorrágica. Depuración de creatinina o filtración glomerular estimada menor de 10 ml/min por 1.73 m2.
    • HEMODIALISIS
    • DIALISIS PERITONEALEn esta variedad de diálisis seintroducen en la cavidadperitoneal 1.5 a 3 L de unasolución glucosada y se deja enella un lapso prefijado, por locomún 2 a 4 h. Como ocurrecon la hemodiálisis, losmateriales tóxicos soneliminados gracias a unacombinación de mecanismosde convección generados através de la ultrafiltración yeliminación por difusión contraun gradiente de concentración.
    • TIPOS DE DIALISIS PERITONEALLa diálisis peritoneal se puede realizar por la varianteambulatoria continua, la cíclica continua o por una combinaciónde ambas.
    • DIALISIS PERITONEAL AMBULATORIA CONTINUA• En la Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua se introduce en forma manual la solución de la diálisis en la cavidad peritoneal durante el día y se cambia tres a cuatro veces en ese lapso. La fracción de dializado nocturna a menudo se introduce a la hora de acostarse para que permanezca en la cavidad abdominal durante la noche. El drenaje de líquido introducido se realiza en forma manual con el auxilio de la fuerza de gravedad, para que salga el líquido del abdomen.
    • DIALISIS PERITONEAL CICLICA CONTINUAEn la Diálisis peritoneal Cíclica Continua loscambios se realizan en forma automatizadapor lo común durante la noche; el individuoestá conectado a un ciclador automatizadoque se encarga de realizar ciclos de cambiodurante el sueño de la persona. El número deciclos necesario para llevar a nivel óptimo laeliminación de solutos peritoneales varía conlas características de la membrana peritoneal;al igual que ocurre con la hemodiálisis, losexpertos sugieren un registro e identificacióncuidadosos de los índices de eliminación desoluto para asegurar la "adecuación“ de ladiálisis.
    • TRANSPLANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL El trasplante de riñón humano es el tratamiento de elección en la insuficiencia renal crónica avanzada. En todo el mundo se han hecho decenas de miles de estas operaciones. En conjunto, el trasplante devuelve a la mayoría de los enfermos una mejor calidad y esperanza de vida, si se compara con la diálisis. Se sabe que en Estados Unidos cuando menos 100 000 personas tienen riñones trasplantados y funcionales y cuando se suman los que se han realizado en centros de otros países, esta cifra se duplica.