Seminario nac 201060finales

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Breve descripcion del manejo farmacologico de la NAC

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  • 1. FARMACOLOGIA 201060Jessica Athie LópezVíctor Martínez Salazar
  • 2. La neumonía es un procesoinflamatorio de etiologíainfecciosa que afecta alparénquima pulmonar. Semanifiesta por signos ysíntomas de infecciónrespiratoria baja, y se presentaen pacientes no hospitalizadosdurante los 14 días previos.
  • 3. NEUMONIA según o r i g e nADQUIRIDA EN LA NOSOCOMIAL COMUNIDAD según etiología TÍPICA ATÍPICA
  • 4. La neumonía que se desarrolla fuera delambiente hospitalario o se manifiesta enlas primeras 48 horas del ingreso alhospital o después de 7 días de haberegresado de un centro hospitalario, sedefine como neumonía adquirida en lacomunidad (NAC).
  • 5. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se presenta más frecuentemente en los extremos de la vida En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte  TabaquismoPrincipales factores  Alcohol y de Drogasde riesgo  Vivienda Hacinadas  Edad  Factores Genéticos - Síndrome de kartagener - Fibrosis quística  Factores Ambientales  Enfermedades de base  Esplenectomía.
  • 6. Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía Típica Neumonía Atípica Streptococcus pneumoniae  Legionella pneumophila Haemophilus influenzae  Mycoplasma pneumoniae Klebsiella pneumoniae  Chlamydophila pneumoniae  Virus de la influenza  Adenovirus
  • 7. Agente Etiológico PoblaciónStreptococcus pneumoniae adultaHaemophilus influenzae niñosMoraxella catarrhalis ancianos con EPOC y pacientes con inmunodepresión.Staphylococcus aureus en niños y en adultos sanos.Klebsiella pneumoniae pacientes alcohólicos, desnutridos y diabéticos.
  • 8. Germen % S pneumoniae 14.8 49 18 30.3 20 Mycoplasma pneumoniae ₤ ₤ ₤ 9.2 2,2 Virus Influenza A ₤ ₤ ₤ ₤ 15,5 Haemophilus influenzae 8.4 6 9.6 3.9 2,2 Staphylococcus aureus 7.4 9 11 2.6 2,2 Otros estreptococos 14.8 9 6.7 Moraxella catarrhalis 0 0 0 1.3 Klebsiella pneumoniae 0 5 0 0 2,2 M. tuberculosis 0 0 0 2.6 Mixtas 0 0 0 26.2* No identificado 48 16 34 31.5 55,5 Morales GA. Rev Colomb Neumol 1997; 9(A):228. Dueñas C. Acta Med Col 1992;17(A) Sup:S314 Chaparro C,. Rev Colomb Neumol 1989;1:19-24.₤ -Germen no investigado Giraldo H,. Rev Colomb Neumol 1993;5(A):171.* - Mycoplasma presente en el 19.7% de las mixtas Robledo J, Rev Colomb Neumol 2003; 1: 7-14. .
  • 9. Inoculación Directa SiembraMicroorganismos Hematógena Aerosolificación del Inhalación Microorganismo Colonización Mucosa Respiratoria
  • 10. Autonómicos y Mecánicos Tos, Estornudo, Aparato Nasociliar, Saliva y pH MacrófagosMecanismo de Defensa Celular Reclutan PMN Inmunidad innata IgA, igG ON, lizosima, ácidos No Celular grasos, fibronectina. Etc.
  • 11. Taquicardia, taquipnea, fiebre CEG, fiebre, calofríos, tos, e y signos focales:Cuadro infeccioso xpectoración matidez, disminuciónagudo purulenta, dificultad mp, crepitaciones, broncofoní respiratoria a y egofonía. Presentación atípica con síntomas inespecíficos: decaimiento, anorexia, confusión o descompensación de otras patologías
  • 12. 50% Probabilidad de NACAnn Intern Med 2003;138:109-18
  • 13. TBC ICC NEOPLASIAS NEUMONIABRONQUIOLITIS VASCULITIS EOSINOFILICA NEUMONIAINTERSTICIAL SARCOIDOSIS TEP AGUDA
  • 14. TENER EN CUENTA1. Identificación del agente y su patrón 2. El tto Ab dirigido, de sensibilidad de espectro reducido, reduce permite la selección costos, peligro de resistencia Ab de un esquema y el riesgo de reacciones antibiótico óptimo. adversas. 3. Permite vigilar el espectro de patógenos que producen neumonia comunitaria en el tiempo.
  • 15. TENER EN CUENTA4. La sensibilidad yespecificidad son bajas y 5. Nunca debe retrasar elno contribuye al manejo inicio de tto Ab.inicial 6. En la práctica es difícil ver que se simplifique el tto 7. No es necesario teniendo el resultado en todos los microbiológico, ya que se pacientes. tiende a mantener el tto inicial por buena respuesta clínica.
  • 16. 1. Hemocultivos 2. Tinción Gram de esputo (TGE) 3. Cultivo de esputo 4. Serología 5. Detección de antígenos específicos. 6. PCR (reacción de polimerasa en cadena 7. Técnicas microbiológicas invasivas. 8. Hemograma,función renal yhepática, ELP, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico y terapéutico.
  • 17. ATS: Socher:I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad I 60 años o menos sinII Tto. Ambulatorio con comorbilidad comorbilidadIII Hospitalización: II Mayores de 60 años o con a: Con Comorbilidad comorbilidad sin indicación de b: Sin comorbilidad hospitalizaciónIV NAC grave: a: Sin riesgo de P. aeruginosa III NAC que necesita de b: Riesgo de P. aeruginosa hospitalización IV NAC grave
  • 18. Sociedad Americana detórax-Criterios mayores (1): Sociedad Británica de-Requiere VM tórax (≥2):-Shock séptico -FR> 30 resp/min-Criterios menores (≥2): -Presión diastólica <60-Presión sistólica <90 mmHg mmHg-Compromiso radiológico -UN> 20 mg/dlmultifocal -Cunfusión mental-PaO/FiO< 250 reciente
  • 19. Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad segúnlos datos del estudio de cohortes Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) Características del paciente Número de puntosEdad Varones Edad Mujeres Edad –10 Geriátrico Edad +10 Enfermedades coexistentes Enfermedades neoplásica 30 Hepatopatías 20 Insuficiencia cardíaca congestiva 10 Enfermedad cerebrovascular 10 Enfermedad renal 10Signos en la exploración física Alteración del estado psíquico 20 Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm 20 Tensión sistólica <90 mmHg 20 Temperatura <35 o >40°C 15 Frecuencia del pulso >125 lpm 10
  • 20. CURB 65: evalua la gravedadde los pacientes mayores de 65años con NAC (6):C compromiso de conciencia: 1 puntoU uremia, BUN mayor a 19 mg/dl:1 puntoR frecuencia respiratoria mayor oigual a 30 por minuto: 1 puntoB presión arterial: PAS < 90mmHg: 1 punto PAD < 60mmHg 1punto.
  • 21.  Agudas:I• Derrame paraneumónico I Crónicas:• Empiema pleural• Absceso pulmonar • Bronquiectasias• Fístula broncopleural • Fibrosis pulmonar• Neumonía en organización• SDRA• Focos a distancia• Pericarditis purulenta
  • 22. Gravedad por E. Físico (**)MANEJO · Gravedad por laboratorioAMBULATORIO NO · Gravedad por Rx Tórax · Razones sociales SI INTERNACIÓNINTERNACIONEN SALA NO 1-2 DE LOS SIGUIENTESINTERNACION tensión arterial < 90/60 SIEN UCI F R > 30/min Urea > 50 mg% Confusión mental PaO2/FiO2 < 250 Compromiso de + de 2 lóbulos 2- RESPIRATORIO C/POTENCIAL DE ARM 3- FALLO HEMODINAMICO C/NECESIDAD DE INOTROPICOS 4- OTRAS RAZONES QUE REQUIERAN UTI
  • 23. Empírico No EmpíricoEn Hospitalización Ambulatorio
  • 24. Hidratación y nutrición adecuada. OxigenaciónSp02> 90%.Tratar fiebre y dolor.Tratamiento de la patologíaconcomitante.
  • 25. Etiología más • Factores de riesgo probableTener en Resistencia de los Microorganismos mas cuenta Frecuentes La mayoría de los pacientes con neumonía Valorar la son tratados en la gravedad del cuadro. ausencia de una definición microbiana del microorganismo infectante.
  • 26. •Pacientes Paciente con Pacientes hospitalización cuadro inicialGrupo 1 previamente Grupo 2 por motivos clínicos. Grupo 3 muy grave que sanos requiere su •Factores de ingreso en UCI riesgo
  • 27. Clasificacion del pacienteGRUPO I Ambulatorio, menor de 60 años sin comorbilidad A. Neumonia Tipica B. Neumonia Atipica C. No clasificableGRUPO II Ambulatorio, mayor de 60 años con o sin comorbilidadGRUPO III Hospitalizado, menor de 60 años sin comorbilidad A. Neumonia Tipica B. Neumonia Atipica C. No clasificableGRUPO IV Hospitalizado, mayor de 60 años y/o con comorbilidadGRUPO V Neumonia Severa
  • 28. Paciente previamente sano Sin terapia antibiótica previa Con terapia antibiótica previa Macrólido Doxiciclina(Azitromicina, Eritromicina) Amoxicilina + Azitromicinao Amoxicilina +fluoroquinolona claritomicinas (moxi, gati, levo)
  • 29.  Bacteriostáticos y bactericidas (conc. altas). Con efecto postantibiotico. Sensibles CIM de 0.1-1 μg/mL para neumococo, micopalasma. Eritromicina dosis de 500 mg IV= 10 μg/mL. Claritromicina dosis 500 mg = 2-3 μg/Ml(micobacterias.) Azitromicina dosis 500 mg= 0.4 μg/mL con CIM 0.4- 2 μg/mL (neumococo H influenzae ).
  • 30. La mayoría de los estudios EN América Latina encuentran resistencia a macrólidos en hasta 15% de las cepas.Se encuentra mas resistencia a la eritromicina evidenciandose casos de bacteremia posterior a la NAC.Sin embargo las guias recomiendan el uso de azitromicina (excepto en H. influenza) como terapia empirica por su amplio espectro, aunque cada vez aumenta resistencia.
  • 31. Tetraciclina Bacteriostático. Tiene el mayor % de absorción (95%)Dosis de 200 mg = 3 μg/mL en 2 hrs (VO=VP).En América Latina se informa una resistencia mayor del 20% en S. pneumoniae.
  • 32.  Amino penicilinas (penicilina semisintetica) Bactericida. Sensible a β- lactamasas. Dosis de 250 mg = 4 μg/mL en 2 hrs. Activa contra S. pyogenes, S. neumonie y H influenzae. (CIM 2 μg/mL)
  • 33.  Fluoroquinolonas: 3ª generación (ciprofloxacina y levofloxacina) 4ª (moxifloxacina) Bactericida con amplio espectro. Alta concentración tisular (pulmón ) y celular (efecto postantibiotico). Ciprofloxacina activa para Pseudomona, enterococo y neumococo (CIM= 0.5-6 μg/mL ). Levofloxacina CIM para neumococo oscila entre 1 y 2 μg/mL
  • 34.  Un estudio de Argentina encontró 3% de resistencia para estas tres “fluoroquinolonas respiratorias” en América Latina (gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina). Donde el tto previo con levofloxacina fue un factor de riesgo independiente para la colonización o infección por S. pneumoniae resistente. Potencial resistencia selectiva, se debe evitar el uso de quinolonas antiguas (es decir ciprofloxacina u ofl oxacina) como tratamiento inicial de la NAC.
  • 35. El Grupo de Trabajo Terapéutico de Streptococcus pneumoniae Resistente a Fármacos señaló la necesidad del uso cauteloso de las nuevas quinolonas para limitar la emergencia de aislados resistentes.Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como ciprofloxacina, son activas contra H. infl uenzae.
  • 36. microorganismo No de aislamiento Rango CIM CIM50 μg/mLS. neumonie 304 0,023-0,75 <0,125H.influenzae 135 0,004-0,5 <0,032S.pyogenes. 66 0,064-0,38 <0,125 Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci, Mycoplasma pneumoniae, CIM90 de 0,12 μg/mL Legionella pneumophila con una CIM90 de 0,015 μg/mL Moxifloxacina Clavulanato/ Claritromicina (n=258) amoxicilina (n=113) (n=167)Curación Clínica 241 (93,4%) 96 (85%) 143 (85,6%)Fracaso Clínico 17 (6,6%) 17 (15%) 24 (14,4%)
  • 37. Pte con comorbilidad Sin tto Sospecha de antibiótico Con tto aspiración Influenza con superinfección previa antibiótico con infección bacteriana previa Amoxicilina + β- lactamico o clindamicina fluoroquinolona. 1.AminoclucosiCefuroxima dos(azi, clari). Fluoroquinolona+ Macrólido /aminoglucosid 2.Fluoroquinol o + β- (azi, clar.) onas lactamico
  • 38.  Cefalosporina de segunda generación. Es mas resistente a β- lactamasas. CIM para S. pneumoniae 0.5 μg/mL y para H. influenzae de 2 μg/mL Dosis 500 mg VO = 6.06 μg/mL La disminución de la susceptibilidad de S. pneumoniae a las cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona y en menor grado cefpodoxima, o cefprozil) depende frecuentemente del nivel de resistencia a penicilina A. Resistencia clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o cefprozil.
  • 39.  Bacteriostático con efecto postantibiotico. Dosis VO =10-20mg/L = 2-3 μg/mL. Dosis IV = 600 mg = 5-15 μg/mL. CIM para esta estafilo, estrepto y neumococo = 0.5-5 μg/mL. Eficaz cuando se sospecha NAC por aspiración.
  • 40. Pte. hospitalizado Sin tto Con tto antimicrobiano antimicrobiano resiente resienteAmoxicilina/ penicilina o Monoterapia con Macrólido +β- Monoterapia conMacrólido+ β- fluoroquinolona lactamico fluoroquinolona lactamico
  • 41.  Bactericida. CIM 2 -4 μg/ml (penicilina G) para S. Pneumonie. H. influenza muestra resistencia a aminopenicilina por β-lactamasas, se evita con clavulanato o sulbactam.
  • 42. Pte en UCI Sin infección por Sin infeccionn por pseudomona y alergia a Β- pseudomona lactamico FluoroquinolonaΒ- lactamico+ macrólido/ con/sin clindamicina floruquinolona
  • 43. Pte en UCI Infección por Infección por pesudomona y alergia a pesudomona Β- lactamico Amikacina/trobamicina aztreonam másAmikacina/trobamicina + moxifloxacina o ciprofloxacina + fluorquinolona Aztreonam + levofloxacina +macrolido gatifloxacina con o sin aminoglicósido
  • 44.  Amikacina y trobamicina: Trobamicina séricas 4-10 μg/mL con CIM para pseudomona = 4 μg/mL y para S. aureus = 0.25 μg/mL. Amikacina séricas 15-30 μg/mL con CIM para Pseudomona = 1 μg/mL
  • 45.  Nuevo β- lactamico. Niveles séricos con dosis de 1g = 50 μg/mL CIM para pseudomona = 12 – 25 μg/mL
  • 46.  Enfermedad Estructural del Pulmón: Cefepime, Piperacilina+Tazobactam, Carbapenem+Fluoroquinolona. Sospecha de Aspiración: Fluoroquinolonas con o sin Clindamicina, Metronidazol.
  • 47. Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendadaH.Influenzae – M.catarralhis No productor B-lactamasa: amoxicilina 500mg Productor B-lactamasa: Amoxicilina+acido clamulonico 625mg oral Cefuroxima 750mg oral/1.5gIV o cefotaxima, ceftriaxonS. Aureus No MRSA: flucoxacilina 1-2 g IV Rifampicina 600mg Vancomicina 1g IV, linezolid 600mg oral.Anaerobios Cefuroxima 1.5gIv, cefotaxime 1-2gIv Fluroquinolona IV o Imipenem/Meropenem 0.5-1gIvM.pneumoniae, Claritromicina 500mgC.pneumoniae. Dixociclina 200mg o Fluoroquinolona oral o IV
  • 48. Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendadaPseudomona aeroginosa Ceftazidime 2g IV + Gentamicina o Tobramicina Ciprofloxacina 400mg IV o piperacilina 4g IV + Gentamicina o Tobramicina.C. Psittaci Doxiciclina 200mg (dosis carga), despues 100mg Claritromicina 500mg oral/IVLegionella spp Fluoroquinolona oral/IV Azitromicina 500mg oral
  • 49. • Mejoría clínica Disminución de la tos y disnea, estabilidad hemodinámica• Ausencia de fiebre por más de 8 horas• Tendencia del leucograma a mejorar• Excelente Tolerancia a la vía oral
  • 50. Ceftriaxona Eritromicina Cloranfenicol TMP/SMX Penicilina 0 10 20 30 40 50n=764
  • 51. > 65 años.Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3 meses.Alcoholismo.Inmunosupresión.Más de una comorbilidad.
  • 52.  Normativa SEPAR, normativas para el diagnostico y el tratamiento de NAC; //http:archbronconeumol.org. Diagnostico y tratamiento de neumologia nosocomial; SEPAR. Recomendaciones para prevención diagnostico y tratamiento para NAC en adultos en colombia. asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectología, Asociación Colombiana de Medicina Interna. Raúl Gutiérrez-Rodríguez1, Leslie Soto-Arquiñigo2; Manejo y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Goodman & Gilman farmacologia.