Manejo de sepsis y shock séptico 2008

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Revision de la Guia de Sobreviviendo a la Sepsis 2008

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Manejo de sepsis y shock séptico 2008

  1. 1. surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Dr. Josef Vallejos Acevedo, Medico Intensivista del Hospital Arzobispo Loayza, Lima - Perú
  2. 2. Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee. Crit Care Med. 2008 Vol. 36, No. 1 Intensive Care Med (2008) 34:17–60 available online: www.springerlink.com www.sccm.org www.sepsisforum.com
  3. 3. Organizaciones Implicadas  American Association of Critical Care  American College of Chest Physicians  American College of Emergency Physicians  American Thoracic Society  Australian and New Zealand Intensive Care Society  European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases  European Society of Intensive Care Medicine  European Respiratory Society  International Sepsis Forum  Society of Critical Care Medicine  Surgical Infection Society
  4. 4. Definiciones actuales  En 1991: American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM), realizaron la Conferencia de Consenso en Sepsis.  En 2001, Conferencia Internacional de Definiciones.
  5. 5. Respuesta Inflamatoria Sistémica Temperatura Frecuencia > 38° o < cardiaca 36° grados > 90 lpm. Frecuencia Leucocitos respiratoria >12 000/ml o >20 lpm o <4000 /ml, o PaCO2 < 32 >10% Abast. mmHg. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
  6. 6. Sepsis: definición Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
  7. 7. Sepsis severa Sepsis HIPOPERFUSION SEPSIS SEVERA Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
  8. 8. Shock Séptico Hipotensión e hipoperfusión SHOCK SEPTICO Refractaria a volumen y necesita vasopresores Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
  9. 9. Early Goal Therapy RIVERS, E. NGUYEN, B. HAVSTAD, S . E A R LY G O A L - D I R E C T E D T H E R A P Y I N T H E T R E AT M E N T O F S E V E R E S E P S I S A N D S E P T I C SHOCK: THE NEW ENGLAND JOURNAL OF M E D I C I N E . 2 0 0 1 . V O L 3 4 5 . N U M 1 9 . 1 3 6 8 - 1 3 7 6 P. P.
  10. 10. Early Goal Rivers, E. Nguyen, B. Havstad, S. Early Goal- Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: The New England Journal of Medicine. 2001. Vol 345. Num 19. 1368-1376 p.p.
  11. 11. Campaña Mundial: Sobreviviendo a la Sepsis  Fase 1 Barcelona declaration  Fase 2 Evidence based guidelines  Fase 3 Implementation and education
  12. 12. Calidad de la evidencia
  13. 13. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  14. 14. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  15. 15. A) Resucitación Inicial: < 6 h  Iniciar a todo paciente con:  HIPOTENSION ó  LACTATO > 4 mmol/l  No retrasar ingreso a UCI. Grado ( 1C )
  16. 16. A) Resucitación Inicial: < 6 h Objetivo: (1C) SvO2: Flujo PVC: PAM: ≥ 70% Urinario: 8 -12 ≥ 65 (central) ≥ 0.5 mmHg. mmHg. ó ≥ 65 % ml/kg/h (mixta)
  17. 17. A) Resucitación Inicial: < 6 h  Objetivo NO LOGRADO: Considerar agregar fluidos Lograr un Hto > 30% Infusión de dobutamina Si esta en VM, entonces lograr PVC de 12 – 15 mmHg. (2c)
  18. 18. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  19. 19. B) Diagnóstico:  Idealmente cultivos antes de administrar ATB en diferentes accesos venosos.  Estudio de desfocalización de la sepsis. (1c)
  20. 20. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  21. 21. C) Antibióticos  Iniciar a la 1era hora post cultivo (1B)  Elección según patrones de suceptibilidad acorde a cada unidad Hospitalaria. (1B)  Reevaluar en 48 -72 horas. Monoterapia idealmente. Duración de 7 – 10 dias. (1D)  Pseudomona, utilizar hasta 2 ATB (2D)  Terapia empírica en neutropenia (2D)
  22. 22. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  23. 23. D) Fuentes de Infección  Foco de infección controlable: Abceso, necrosis infectada, vía endovenosa infectada.  Foco infeccioso abdominal: Tto Quirúrgico inmediatamente a la Resucitación inicial.  Remover vías endovenosas tan pronto se tenga otras. ( 1C )
  24. 24. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Fluido terapia o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  25. 25. E) Fluido terapia:  Puede ser Coloides ó Cristaloides. (1B)  Retos en 30 min:  Cristaloides= 500 – 1000 cc  Coloides = 300 – 500 cc  BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de resucitación. (1C)
  26. 26. Figure 2, page 206, reproduced with permission from Choi PT, Yip G, Quinonez L, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200–210
  27. 27. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  28. 28. Vasopresores  Mantener PAM > 65  NOREPINEFRINA y DOPAMINA son de primera linea. (1C)  No usar epinefrina, fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial. (2D)  No usar Dopamina como nefroprotector. (1A)  Vasopresina en aquellos con “Shock Refractario” infusion de 0.01-0.04 uni/min. (1D)  Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)
  29. 29. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  30. 30. G) Inotrópicos  DOBUTAMINA: Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C)  No incrementar el índice cardiaco a valores supranormales. (1B)
  31. 31. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Corticoides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  32. 32. H) Corticoides  No responde a fluido y vasopresores = Corticoides.  HIDROCORTISONA: 200 – 300 mg/d x 7d. (2C)  Fludrocortizona a dosis 50mg VO (2C)  Hidrocortizona > 300 mg/día no usar. (1A)  Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)  No se recomienda el test de estimulación ACTH (2B)
  33. 33. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  34. 34. I) Proteina C Activada (PCArh)  Solo usar cuando hay alto riesgo de muerte APACHE II > 25 ó MODS. (2C)  Con APACHE II < 20, no usar PCArh (1A) 35 30.8% 30 6.1% absolute 24.7% reduction in 25 mortality 20 15 Placebo Drotrecogin alfa 10 (n-840) (activated) 5 (n=850) 2-sided p-value 0.005 Adjusted relative risk reduction 19.4% 0 Increase in odds of survival 38.1% Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709
  35. 35. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  36. 36. J) Productos Sanguíneos  Ya resuelta la Hipoperfusión se debe transfundir GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B)  No usar eritropoyetina  No usar PFC, salvo sangrado.  Tranfundir plaquetas solo si < 5000, si hay más de 50000 no se recomienda. (2B)
  37. 37. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  38. 38. K) Ventilación Mecánica: ALI/ARDS  Evitar uso de volúmenes y presión plateau altas: vol. corriente: < 6ml/kg (1B) y P plateau: < 30 cmH2O (1C)  Hipercapnea permisiva.  Mantener un minimo de PEEP para evitar colapso.  Posición prona, Cabecera a 45°.  Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A)  No usar cateter S-G rutinarios en paciente con ALI/ARDS (1A)
  39. 39. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  40. 40. L) Sedación  Indicación según protocolos de sedación, la graduación es según escalas.  Puede ser intermitentes o continua. (1B)  Evitar el uso de Bloqueadores Neuromusculares. (1B)
  41. 41. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  42. 42. M) Control de la Glucosa  Objetivo: Glucosa < 150 mg/dl  Monitorizar: c/ 1 – 2 horas al inicio  Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa (2C)  Control de glicemia e iniciar protocolo de nutrición enteral. (2C)
  43. 43. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  44. 44. N) Soporte Dialítico  Se puede usar: Hemofiltración Veno-venosa Continua ó Hemodialisis Intermitente. (2B) O) Bicarbonato y acidosis  Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)
  45. 45. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica b) Diagnóstico l) Sedación c) Antibióticos m) Glicemia d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico e) Líquidos o) Bicarbonato f) Vasopresores p) Profilaxis TVP g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés h) Esteroides r) Limitación esfuerzos i) Proteína C activada s) Consideraciones j) Productos sanguíneos pediátricas
  46. 46. Otros  P) Profilaxis para TVP (1A)  HNF o HBPM a dosis bajas  Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.  Q) Profilaxis úlceras de estrés (1A)  Con anti H2, es de elección, superior antiácidos de barrera.  R) Limitación de esfuerzos (1D)  Debe ser discutido con familiares
  47. 47. Preguntas…? si no las hacen, las hago Yo…
  48. 48. Gracias

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