Série de 3 présentations sur l'évaluation de la politique de subvention des SONU au Burkina Faso à partir des données de l'observation démographique de Nouna

1. Institute of Public Health
Heidelberg, Germany
Centre de Recherche en Santé de Nouna
Burkina Faso
Analyse de la politique de subvention des
accouchements au Burkina Faso
Panel des données de l’Observatoire
démographique de Nouna
Conférence régionale «Politiques d’exemption pour les services de
santé maternelle en Afrique: évaluation, expériences et partage des
connaissances »
Ouagadougou, du 25 au 28 (-29) novembre 2013

2. PLAN
1. Les effets de la subvention des accouchements
sur le recours aux CSPS
2. Pourquoi certaines femmes accouchent encore
à la maison? Les résultats d’une étude mixte
3. Les plus pauvres bénéficient-ils des politiques
d’exemption/réduction du paiement direct ?

3. Institute of Public Health
Heidelberg, Germany
Centre de Recherche en Santé de Nouna
Burkina Faso
Les effets de la subvention des accouchements
sur le recours aux CSPS dans un district rural
du Burkina Faso
Valéry Ridde, Manuela De Allegri, Valérie R Louis, Malabika Sarker,
Maurice Yé, Justin Tiéndrebeogo, Olaf Müller, Albrecht Jahn
Financement : German Research Society SFB 544 - Project D4

4. CONTEXTE
•Recours à l’accouchement assisté
essentiel pour la réduction de la MM
•Paiement des accouchements réduit le
recours aux formations sanitaires
•Nombreuses
politiques
subventions/exemptions
de

5. Burkina Faso
•Ratio de MM : 332/100 000
•Subvention de 80% et 100% pour
indigentes depuis 2007
•Accouchement normal = 900 CFA
•Accouchement dystocique = 3.600 CFA
•Césarienne = 11.000 CFA
(Hogan et al, Lancet, 2010)

6. OBJECTIFS
Évaluer les effets de la politique nationale
(SONU) sur :
1. le recours aux formations sanitaires
2. les inégalités du recours aux FS

7. MÉTHODOLOGIE
• 6 passages enquête ménage: 2006 à 2011
• 1 050 ménages (échantillonnage en grappe)
• Toutes les femmes enceintes 12 derniers mois
• Accoucher dans une formation sanitaire
• Statuts socio-économique par ACP

8. RECOURS AUX FORMATIONS SANITAIRES
AVA N T
APRÈS
2006
CSPS
CMA
TOTAL
2007
2008
2009
2010
2011
167 (45%)
164
(52%)
278
(64%)
301
(69%)
325
(84%)
328(85%)
12 (3%)
18 (6%)
15 (3%)
14 (3%)
12 (3%)
18 (5%)
370
317
437
435
385
383

9. ACCOUCHEMENTS SELON REVENU
Taux
100
CC
0.12
Q1
Q2
Q3
Q4
90
0.10
80
70
0.08
60
50
0.06
40
0.04
30
20
0.02
10
0
0.00
2006
2007
2008
2009
2010
2011

10. Taux
100
ACCOUCHEMENTS SELON DISTANCE
N CSPS
40
< 5 KM
90
35
> 5 KM
80
30
70
25
60
50
20
40
15
30
10
20
5
10
0
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011

11. CONCLUSIONS
• Augmentation importante du recours aux CSPS
• Recours bien supérieur aux autres pays avec des
réformes similaires (e.g. Ghana = 71%; Rwanda =
58% + FBR)
• Réduction des inégalités géographiques aux CSPS
• Réduction des inégalités économiques de recours
aux CSPS… mais après quelque temps

12. BESOINS DE RECHERCHES
• Pourquoi l’exemption des indigentes n’estelle pas mise en place ?
• Pourquoi certaines femmes accouchent
encore à la maison ?

13. Institute of Public Health
Heidelberg, Germany
Centre de Recherche en Santé de Nouna
Burkina Faso
Pourquoi certaines femmes accouchent
encore à la maison? Les résultats d’une
étude mixte dans le District Sanitaire de
Nouna
Manuela De Allegri, Justin Tiendrebéogo, Maurice Yé,
Olaf Müller, Albrecht Jahn, Valery Ridde

14. Introduction
• La politique de réduction du paiement des
accouchements a augmenté significativement l’accès
aux formations sanitaires
• La politique a apporté des bénéfices aux femmes de
toutes les catégories sociales
• Mais encore 10%-12% des femmes accouchent à la
maison
14

15. Questions de recherche
• Quelles sont les femmes qui continuent à accoucher à
la maison?
• Quels sont les facteurs qui sont associés avec la
décision d’accoucher à la maison?
• Quelles sont les barrières auxquelles les femmes font
face si elles veulent accoucher à la formation
sanitaire ?
15

16. Méthodes: étude mixte
Quantitative
+
Qualitative
Triangulation
16

17. Méthode quantitative
• Enquête ménages 2011 - 1130 ménages dans 55
villages
• 420 femmes qui ont accouché dans les 12 derniers
mois
• Analyse descriptive pour comprendre le mode
d’utilisation des soins maternelles dans le district
• Régression logistique pour identifier les facteurs
associés avec l’accouchement à la maison
17

18. Méthode qualitative
• 55 entrevues avec femmes et leur ménages dans 13
villages + 13 chefs/leaders de village
• 25 ménages avec accouchement en formation
sanitaire; 24 à domicile; 6 mixtes
• Echantillon tiré pour représenter la diversité de
situations vécues par les femmes (distance à la
formation
sanitaire,
statut
socioéconomique, village, formation sanitaire de
référence)
• Analyse de contenu
18

19. Résultats quantitatifs
• 47 (11%) sur 420 femmes ont accouché à la maison
• Dans 69% des villages, 100% d’accouchements au
CSPS
• 60% des accouchements à la maison sont concentrées
dans 3 villages
• On n’observe pas une concentration des
accouchements à la maison par formation sanitaire
19

20. Résultats quantitatifs:
pourcentage d’accouchements à domicile par statut socio-économique
18
16
14
12
%
10
8
6
4
2
0
1
2
3
Plus pauvres
Test de Fisher
(inter-quintile)
4
Moins pauvres
Prob > F = 0.2201
F = 1.48
20

21. Résultats quantitatifs:
pourcentage d’accouchements à domicile par distance à la FS
30
25
20
%
15
10
5
0
1
<7 km
Test de Fisher
(inter-quintile)
2
≥7 km
Prob > F < 0.001
F = 58.41
21

22. Régression logistique
• Association significative de l’accouchement à
domicile avec :
 Plus faible statut socio-économique
 Plus de 7 km de la formation sanitaire
 Résidence dehors de la zone du SSDS
 Manque d’instruction
• Le modèle statistique n’explique qu’une petite partie
de la variation
22

23. Résultats qualitatifs
• Accouchement à la formation sanitaire apprécié par
tout le monde et motivé par les agents de santé
« Nous amenons nos femmes au CSPS pour leur mieux être, leur santé et leur
grossesse afin que leur accouchement soit moins difficile par rapport aux
accouchements des temps anciens qui se faisaient à domicile »
« Pendant la CPN les agents de santé en parle, donc quand tu as fini la CPN
on te dit de revenir pour l’accouchement donc c’est comme une obligation »
23

24. Résultats qualitatifs
• La personne qui décide du lieu d’accouchement reste
le chef du ménage
« C’est le chef de ménage qui décide, nous on ne peut pas décider nousmême d’y aller »
• L’accouchement à domicile est souvent justifié par
l’absence du chef de ménage au moment du travail
24

25. Résultats qualitatifs
• L’accessibilité économique n’a pas été directement
abordée comme un problème d’accès, mais plutôt les
préparatifs qu’il faut faire pour pouvoir honorer les
dépenses de l’accouchement au CSPS
«Ici quand une femme est en grossesse, on économise afin de pouvoir assurer
les frais d’accouchement »
• Mais l’accessibilité géographique est le vrai problème
«Quand l’eau vient, si une femme est en travail, on est obligé d’accoucher à
domicile »
25

26. Résultats qualitatifs
• Certain villages s’organisent pour faire face aux
problèmes d’accès géographique …
«Pour ce qui concerne le moyen de déplacement cela n’est pas un problème
ici, car ici nous sommes comme une seule grande famille, si l’agent de santé
communautaire te dit d’amener la femme au CSPS, il suffit d’aller voir
quelqu’un qui a une charrette et il te le donne sans hésiter»
• … et à le manque d’argent
«C’est ça mais surtout chez les femmes, nos petites associations qu’on fait
nous donne des prêts qu’on rembourse après»
«Souvent on peut aussi donner selon nos moyens 25F, 100F ou plus, pour
venir en aide à cette dernière»
26

27. Résultats qualitatifs
• La valeur des facteurs culturels a été mis en avant
dans seulement 1 ou 2 villages sur les 13 surveillés
où le taux d’accouchement à domicile était très élevé
«J’ai été faire les pesées deux fois, mais l’accouchement a eu lieu à la
maison, car les coutumes de notre village ne veulent pas qu’on accouche hors
du village. Si tu le fais, tu deviens folle. Sinon aller accoucher à la maternité
est une bonne chose parce que c’est pour avoir la paix. Mais si en y allant ça
va nous créer d’autres problèmes. Cela nous effraie.»
27

28. Conclusions
• Avantages de l’accouchement au CSPS bien compris
• Des difficultés d’accès liées aux barrières financières
et géographiques
• Certain villages mieux organisés que d’autres pour
faire face à ces difficultés … mais que faire dans les
autres?
• Besoin pour des politique qui travaillent sur les
barries d’accès pas financières
28

29. Merci aux enquêteurs du CRSN
Financement:
German Research Society (DFG) – SFB 544 – projet D4
Institut de Recherche en Santé du Canada
Questions
Justin Tiendrebéogo
tiendrejustin@yahoo.fr
Centre de Recherche en Santé de Nouna
Burkina Faso
29

30. Institute of Public Health
Heidelberg, Germany
Centre de Recherche en Santé de Nouna
Burkina Faso
Les plus pauvres bénéficient-ils des
politiques d’exemption/réduction du
paiement direct ? Données sur les dépenses
directes effectuées par les ménages dans le
district de Nouna (Burkina Faso)
Ridde V, Agier I, Jahn A, Mueller O, Tiendrebéogo J,
Yé M, De Allegri M

31. Question de recherche
• Quel a été l’impact de la politique de
réduction du paiement au point de service sur
la dépense des ménages ?
• Cet impact a-t-il été équitable ou pas ?
31

32. Hypothèses théoriques
• La politique est équitable en principe grâce à
l’exemption des plus pauvres
• Des recherches antérieures ont montré
mauvaise application de cette exemption
une
• Les femmes de statut socio-économique plus élevé
sont supposées être mieux informées des services
disponibles
• Hypothèse d’équité inverse (Victora et al., 2010) : la
politique a-t-elle bénéficié d’avantage au moins
pauvres qu’au plus pauvres ?
32

33. Méthodologie
• Même enquête ménage: 2006-2011
• Proportion de femmes entièrement exemptées par
statut socio-économique (SES) et pour chaque année
• Modèle statistique pour estimer l’impact de la politique
sur la dépense pour l’accouchement au point de
service
• Impact global et du point de vue de l’équité: entre SSE
• Tient compte du lieu d’accouchement: domicile ou
formation sanitaire
33

34. Utilisation de FS et dépense pour l’accouchement
100
4000
90
3500
80
3000
70
60
2500
50
2000
40
1500
30
1000
20
500
10
0
%
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
% accouchement en formation sanitaire (FS)
% exemptées (ayant accouché en FS)
Montant moyen payé pour l'accouchement en FS (in CFA)
F CFA
34

35. Dépense d’accouchement par richesse et année
35

36. Dépense d’accouchement par richesse et année
36

37. Exemption selon le niveau de richesse
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
1er quintile (très
pauvres)
2ème quintile
3ème quintile
Pre-intervention
Test de Fisher
(inter-quintile)
Prob > F = 0.6327
F = 0.64
4ème quintile
5ème quintile
(moins pauvres)
Post-intervention
Prob > F = 0.1494
F = 1.69
37

38. Montant payé au point de service
Hypothèse d’équité inverse
Pré- intervention
Équité inverse
Plus pauvres
38
Moins pauvres

39. 0
2000
4000
6000
8000
10000
Évolution des dépenses selon la richesse
-2
0
2
4
Indice de richesse
Pré-intervention (2006-2007)
Post-intervention (2008-2011)
39

40. Réduction des dépenses en FS
0
-200
2006
2007
2008
2009
2010
2011
-400
-600
-800
-1000
-1200
Atténué
-1400
-1600
-1800
Stable
40

41. Out-of-pocket spending
Facility-based delivery
(Primary eqn.)
(Selection eqn.)
Coeff.
SEa
Coeff.
SEa
2007
-434.3
(280.9)
0.210*
(0.113)
2008
-1,678***
(356.1)
0.304***
(0.110)
2009
-1,662***
(309.0)
0.411***
(0.125)
2010
-1,314***
(312.6)
0.717***
(0.164)
2011
-948.5***
(346.5)
0.896***
(0.182)
23.55
(188.4)
0.220**
(0.0954)
Household wealth * 2007
314.8
(260.5)
0.0832
(0.122)
Household wealth * 2008
393.2
(248.2)
-0.0424
(0.118)
Household wealth * 2009
94.62
(235.6)
-0.148
(0.118)
Household wealth * 2010
155.0
(212.5)
-0.0426
(0.119)
Household wealth * 2011
309.8
(231.0)
-0.0625
(0.126)
(reference where needed)
Year (2006)
Household wealth
Interaction (HH wealth * 2006)
Table to be continued …

42. Out-of-pocket spending
Facility-based delivery
(Primary eqn.)
(Selection eqn.)
(reference where needed)
Coeff.
SEa
Coeff.
SEa
Household size
-6.035
(5.731)
-0.00249
(0.00284)
Hospital delivery
1,383***
(426.4)
Parity
-67.36**
(27.71)
-0.0195*
(0.0113)
-0.0529***
(0.0148)
Distance to health facility
HDSS village (No HDSS village)
HDSS village
309.4**
(151.5)
0.164**
(0.0722)
192.3
(232.6)
0.216**
(0.104)
-87.42
(117.4)
-0.109*
(0.0621)
2,287***
(367.9)
0.322***
(0.124)
Literacy (Illiterate woman)
Literate woman
Woman’s marital status (Other )
Polygamous marriage
Constant
Observations
1,638
2,315

43. Conclusions
• La politique de réduction du paiement au point de
service a diminué significativement la dépense des
ménages pour l’accouchement
• De façon équitable entre statuts socio-économiques:
ne favorisant ni plus pauvres ni moins pauvres
• Ciblage de l’exemption non effectif: effet réel ou
faiblesse de notre mesure de richesse ?
• La politique aurait-elle pu être mise en œuvre de
façon à produire des résultats plus équitables ?
43

44. Merci !
Isabelle Agier
isabelleagier@gmail.com
Centre de recherche du Centre Hospitalier
de l’Université de Montréal (CR-CHUM)
Canada
44