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CONTEXTE GÉNÉRAL• Contextes sociaux comparables• Contextes sanitaires semblables• Dysfonctionnement des systèmes de santé•...
COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS0.001.002.003.004.005.006.007.00Benin Guinée BurkinaFasoMali Burkina 3ans sansMali ...
Andersen et al 1995; Gilson et al, 2007; Jacobs et al, 2012; WHO 2010,
RECOURS AUX SOINS DES ENFANTS MALADES0102030405060708090100Rwanda2008Burkina2010Mali 2006 Niger 2006 SierraLeone 2008Sierr...
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LE PROGRAMME DE RECHERCHE
Objectif général• Analyser et évaluer l’introductiond’abolitions sectorielles du paiement directdes soins de santé au Mali...
Objectifs spécifiques1. identifier les facteurs et les processus dedécision2. documenter les forces, les limites et lesobs...
INTERDISCIPLINARITÉ ETMÉTHODES MIXTES• Socio-anthropologie, santé publique, étudedes politiques publiques, épidémiologie, ...
LES CTA AU MALI : JUILLET 2007• Avant 2007 = 3.000 FCFA• Exemption : CTA et TDR (0-4 ans et femmesenceintes)• Subvention :...
Nombretrimestrieldeconsultations01002003004005006007008009001000 Début de la gratuité des CTATrimestres1 220033 4 1 220043...
LES SONU AU BURKINA EN 2007• Subvention de 80% pour les accouchements• Exemption du transport pour évacuations• Exemption ...
PAS D’EXACERBATION DES INÉGALITÉS DE RECOURS051015202530Q1 Q2 Q3 Q4 Q52006 2010
BAISSE DES DÉPENSES1601,0002,0003,0004,0005,0006,000moyenne médiane2006 2010
UNE RÉDUCTION PROGRESSIVE DES DÉPENSES0510152025Q1 Q2 Q3 Q4 Q52006 2010
LES INDIGENTES OUBLIÉES
L’ARBRE QUI CACHE LA FORET020/m40/m60/m80/m100/mnsuel 110 SONUFins de mois0 320046 9 12 320056 9 12 320066 9 12 320076 9 1...
0510152025CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6 CS7 CS8 CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6 CS7 CS8GRATUIT ONG PAYANT GRATUIT ONG GRATUITActuel Requ...
DES FINANCES VARIABLESVERS LA FAILLITE AU NIGERPAS D’EFFETS AU MALI
LES PEP À L’IMAGE DES POLITIQUESPUBLIQUES EN AFRIQUE• Décisions subites et mal préparés• Absence de débat expert (ou publi...
LES DISPOSITIFS DES PEP : COMPLEXITÉ• EP dans RC qui reste système officiel• Chaque pays a son propre dispositif• Trois po...
DES GOULOTS D’ÉTRANGLEMENTS• Les remboursements• La disponibilité des intrants– Pas de réactifs, pas de TDR– Pas de médica...
LES STRATÉGIES DU PERSONNEL DE SANTÉ• Une hostilité générale aux exemptions• Cherchent à préserver leurs sources de rentes...
LA PÉRENNITÉ• Niveau macro :– quand pas de financement international garanti =catastrophe (Niger)• Niveau local :– la non ...
CONCLUSION : LA QUALITÉ DES SOINS• Facteur central de toute politique de santé, ycompris pour les plus vulnérables• Ni l’I...
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Présentation des principaux résultats de notre programme de recherche en Afrique de l'Ouest. Atelier organisé par l'AFD sur le financement de la santé http://www.afd.fr/webdav/site/afd/shared/ELEMENTS_COMMUNS/images/invitation-seminaire-recherche.html

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  1. 1. « Les politiques d’abolition du paiementdes services de santéen Afrique de lOuest »J-P Olivier de Sardan et V. RiddeSéminaire sur le financement de la santé dans les pays en développement27/05/2013 – Agence Française de Développement - Paris
  2. 2. CONTEXTE GÉNÉRAL• Contextes sociaux comparables• Contextes sanitaires semblables• Dysfonctionnement des systèmes de santé• Utilisation très faible vs besoins importants
  3. 3. COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS0.001.002.003.004.005.006.007.00Benin Guinée BurkinaFasoMali Burkina 3ans sansMali 2 anssansUSA Canada Allemagnepre-IB IB + 5 Y 2010< 5 ansTout âge Tout âge
  4. 4. Andersen et al 1995; Gilson et al, 2007; Jacobs et al, 2012; WHO 2010,
  5. 5. RECOURS AUX SOINS DES ENFANTS MALADES0102030405060708090100Rwanda2008Burkina2010Mali 2006 Niger 2006 SierraLeone 2008SierraLeone 3 m.2010Burkina 1 y.2009Mali 1 y2008Niger 2 y2009PAIEMENT DIRECTEXEMPTION
  6. 6. Ce que l’on sait sur les PEP en 2009• Hausse de l’utilisation• Peu de connaissances sur– émergence et mise en œuvre– équité des effets (distribution des bénéfices)– effets inattendus
  7. 7. LE PROGRAMME DE RECHERCHE
  8. 8. Objectif général• Analyser et évaluer l’introductiond’abolitions sectorielles du paiement directdes soins de santé au Mali, Niger et BurkinaFaso• Comprendre les modalités et difficultés demise en forme et de mise en œuvre de cespolitiques publiques dans ces 3 pays
  9. 9. Objectifs spécifiques1. identifier les facteurs et les processus dedécision2. documenter les forces, les limites et lesobstacles à la mise en œuvre3. analyser l’évolution de l’utilisation des servicesde santé et la pérennité des dispositifs4. rendre compte des perceptions et des stratégiesdes personnels de santé et des patients
  10. 10. INTERDISCIPLINARITÉ ETMÉTHODES MIXTES• Socio-anthropologie, santé publique, étudedes politiques publiques, épidémiologie, etc.• Qualitatif, quantitatif, méthodes mixtes• Production scientifique et transfert desconnaissances
  11. 11. LES CTA AU MALI : JUILLET 2007• Avant 2007 = 3.000 FCFA• Exemption : CTA et TDR (0-4 ans et femmesenceintes)• Subvention : CTA (~300 FCFA) et TDR (~200FCFA) pour les autres• Consultations payantes (~500-600 FCFA)• Difficultés majeures de mise en œuvre
  12. 12. Nombretrimestrieldeconsultations01002003004005006007008009001000 Début de la gratuité des CTATrimestres1 220033 4 1 220043 4 1 220053 4 1 220063 4 1 220073 4 1 220083 4 1 220093 4 1 220103 4Nombres trimestriels de consultations dans un centre moyen5 ans +0 - 4 ans
  13. 13. LES SONU AU BURKINA EN 2007• Subvention de 80% pour les accouchements• Exemption du transport pour évacuations• Exemption pour les indigentes (20%)• Financement 100% par l’État• Nombreuses études sur augmentation durecours• Difficultés de mise en œuvre
  14. 14. PAS D’EXACERBATION DES INÉGALITÉS DE RECOURS051015202530Q1 Q2 Q3 Q4 Q52006 2010
  15. 15. BAISSE DES DÉPENSES1601,0002,0003,0004,0005,0006,000moyenne médiane2006 2010
  16. 16. UNE RÉDUCTION PROGRESSIVE DES DÉPENSES0510152025Q1 Q2 Q3 Q4 Q52006 2010
  17. 17. LES INDIGENTES OUBLIÉES
  18. 18. L’ARBRE QUI CACHE LA FORET020/m40/m60/m80/m100/mnsuel 110 SONUFins de mois0 320046 9 12 320056 9 12 320066 9 12 320076 9 12 320086 9 12 320096 9Koutougou020/m40/m60/m80/m100/mNombre mensuel 110 SONUFins de mois0 320046 9 12 320056 9 12 320066 9 12 320076 9 12 320086 9 12 320096 9Petegoli020/m40/m60/m80/m100/mmensuel 110 SONUFins de mois0 320046 9 12 320056 9 12 320066 9 12 320076 9 12 320086 9 12 320096 9Taouremba• Paiements informels• Expériences passées• Perceptions de la qualité• Accès géographique
  19. 19. 0510152025CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6 CS7 CS8 CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6 CS7 CS8GRATUIT ONG PAYANT GRATUIT ONG GRATUITActuel Requis DMOUNE CHARGE DE TRAVAIL VARIABLEBURKINA FASO NIGER
  20. 20. DES FINANCES VARIABLESVERS LA FAILLITE AU NIGERPAS D’EFFETS AU MALI
  21. 21. LES PEP À L’IMAGE DES POLITIQUESPUBLIQUES EN AFRIQUE• Décisions subites et mal préparés• Absence de débat expert (ou public) préalable• Non prise en compte expériences pilotes• Pressions externes + considérations politiciennes• Non information des professionnels et des usagers• PTF non coordonnés, loin des réalités, non redevables• Des dispositifs improvisés, incohérents, insuffisants• Pas de suivi fiable et de rétroactions• Des réactions à contretemps• Une recentralisation permanente
  22. 22. LES DISPOSITIFS DES PEP : COMPLEXITÉ• EP dans RC qui reste système officiel• Chaque pays a son propre dispositif• Trois possibilités au point de service– paiement, subvention, exemption• Deux stratégies pour les intrants :– En nature ou remboursements ex-post• Des usagers perdus et soupçonneux
  23. 23. DES GOULOTS D’ÉTRANGLEMENTS• Les remboursements• La disponibilité des intrants– Pas de réactifs, pas de TDR– Pas de médicaments• sous-prescriptions• doubles ordonnances• références excessives
  24. 24. LES STRATÉGIES DU PERSONNEL DE SANTÉ• Une hostilité générale aux exemptions• Cherchent à préserver leurs sources de rentes• Des débrouilles palliatives
  25. 25. LA PÉRENNITÉ• Niveau macro :– quand pas de financement international garanti =catastrophe (Niger)• Niveau local :– la non reproductibilité des expériences perfusées
  26. 26. CONCLUSION : LA QUALITÉ DES SOINS• Facteur central de toute politique de santé, ycompris pour les plus vulnérables• Ni l’IB, ni les EP n’ont pris cette dimension àbras le corps• Réalité de base : des systèmes de santé avecune faible qualité des soins• Cette réalité n’est pas prise en compte dansles politiques de santé, qui font « comme si »les soins délivrés étaient de bonne qualité

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