Indigents et accouchements au Burkina Faso

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Conférence enregistrée dans le cadre du Colloque International Interdisciplinaire : Droit et Santé en Afrique. Réduction de la mortalité maternelle en Afrique Sub-saharienne, mieux comprendre pour mieux agir.
Objectifs : analyser les effets et leur distribution de la subvention du prix de l’accouchement eutocique au Burkina Faso, analyser la faisabilité et l’efficacité d’une approche communautaire de sélection des indigents pour l’exemption du paiement direct, réduire la mortalité et la morbidité maternelles et néonatales par la réduction significative des coûts financiers directs des services d’accouchements et de prise en charge des urgences obstétricales.

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Indigents et accouchements au Burkina Faso

  1. 1. Indigence et équité d’accès auxservices obstétricaux au Burkina Faso Ridde V., Kouanda, S., Bado A. Bado N,. Kadio, K. Haddad S. 14 décembre 2010 - Dakar Colloque International Interdisciplinaire « La réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne, mieux comprendre pour mieux gérer »
  2. 2. Objectifs de la présentation• Analyser les effets et leur distribution de la subvention du prix de l’accouchement eutocique au Burkina Faso• Analyser la faisabilité et l’efficacité d’une approche communautaire de sélection des indigents pour l’exemption du paiement direct
  3. 3. CONTEXTE
  4. 4. Contexte du Burkina Faso• Utilisation des services : 0,6 cc; 73% acct(DEP)• Acct assistés : 39% (pauvres) vs 91% (riches) (Gwatkin et al.)• Vente avoirs/dettes: 80% (pauvres) vs 43% (riches) (WHS)• Dépenses catast. santé : indigents (x3) vs pop. rural (Ridde et al.)
  5. 5. Objectifs de la politique de 2006/7• « duire la et la maternelles et onatales par la duction significative des coûts financiers directs des services d’accouchements et de prise en charge des urgences tricales », p 29• « il est prévu un fonds d’indigence pour la mise en œuvre de cette stratégie représentant 20% du montant annuel », p. 6; soit 5 milliards 06-15
  6. 6. 80% Taux d’accouchements assistés au plan national70%60%50%40%30%20%10%0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source : SNIS
  7. 7. 80% 30%70% 20%60% 10%50%40% 0%30% taux daccroissement annuel du TAA -10% taux daccouchements assistés20% -20%10%0% -30% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source : SNIS
  8. 8. Nombres moyens d’accouchements assistés par CSPS dans 3 groupes de 4 districts45 PAIEMENT DIRECT 900 F (SONU) EXEMPTION403530 ACCOUCHEMENTS (SONU seule) AUTRES DS25 ACCOUCHEMENTS (SONU puis EXEMPTION) DS INTERVENTION2015 ACCOUCHEMENTS (SONU seule) DS COMPARAISON1050 M-56 M-52 M-48 M-44 M-40 M-36 M-32 M-28 M-24 M-20 M-16 M-12 M-8 M-4 M M4 M8 Source : SNIS
  9. 9. Réduction des inégalités pour les accouchements assistés dans le district de Nouna 90% 82% RICHES 78% 80% 80% 70% 74% 62% 60% 50% 48% 56% PAUVRES 40% 41% 30% 20% 10% 0% 2005 2006 2007 2008 Ridde, V., De Allegri M, et al, 2010
  10. 10. RECHERCHE 1
  11. 11. Objectifs de la recherche1. Évaluer les effets de la subvention des accouchements normaux dans les CSPS sur les dépenses médicales et non médicales effectuées par les ménages2. Évaluer le niveau de mise en œuvre de la subvention à 100% pour les femmes indigentes
  12. 12. Méthodologie • District rural représentatif des districts ruraux • 26 CSPS, 1 CMA, 260.000 hab., 96 % ruraux DÉPENSES SUBVENTION 2006 2010 D’ACCOUCHEMENT 2007 Dépenses médicales Paiement 900 F CFA direct X Dépenses non Paiement Paiement direct médicales direct• Médicales = ticket, médicaments, laboratoire, hospitalisation• Non médicales = transport, cadeaux,nourriture,dette
  13. 13. Méthodologie• Population : toutes les femmes du district ayant eu un accouchement au cours des six dernières semaines précédant la date de l’enquête en janv 2006 et fév. 2010• Epidata et double saisie des données, SPSS• Ajustement pour l’inflation• Test des médianes
  14. 14. Résultats = dépenses médicales6 000 2006 20105 0004 0003 000 - 69 %2 000 - 80 %1 000 0 moyenne médiane p<0,001
  15. 15. Réduction de la médiane (n) des dépenses médicales 2006 2010 RéductionTicket d’accouchement 551 0 -100% (100) (1019)Frais d’accouchement 1 769 700 -60% (396) (911)Frais d’hospitalisation 928 200 -78% (304) (500)Frais de médicaments soignant 2 030 1 100 -46% (216) (54)Frais de médicaments dépôt 2 842 1 600 -44% (435) (281)Dépenses directes totales 4 582 900 -80% (396) (911) Frais de médicaments soignant = 1 745 (54 = 5%) MOYENNE Frais de médicaments dépôt = 3.040 (281 = 27%)
  16. 16. Hétérogénéité des dépenses médicales par CSPS4,5004,0003,5003,0002,500 Moyenne = 1.865 F CFA2,0001,5001,000 500 Forfait = 900 F CFA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
  17. 17. Dépenses non médicales5 000 2006 20104 0003 0002 0001 000 0 moyenne médiane p<0,001
  18. 18. Répartition des dépenses non médicales en 2010 Transport aller 7% 7% Transport retour 8% Cadeaux Nourriture Dettes 56% 22% Représentent 72% des dépenses d’accouchements
  19. 19. Distribution des effets• D’utilisation• De dépenses• En fonction des besoins
  20. 20. Utilisation25 2006 201020151050 pauvres 2 3 4 riches
  21. 21. Utilisation vs besoins (équité verticale) besoins = naissances survenues au cours des 12 derniers mois (2006)302520151050 Quintile inférieur Q2 Q3 Q4 Quintile supérieur (Q1) (Q5)
  22. 22. Dép. non médicales vs totales (payantes)70%60%50%40%30%20%10%0% Q1-06 Q1-10 Q5-06 Q5-10 Total 06 Total 10
  23. 23. Dépenses médicales vs besoins35302520151050 Quintile inférieur Q2 Q3 Q4 Quintile supérieur (Q1) (Q5)
  24. 24. Réduction dépenses/besoins entre 06/1015%10% 5% PAUVRES 0% RICHES-5%-10%-15%
  25. 25. Dépenses totales / revenus annuels en 20100.160.140.120.100.080.060.040.020.00 pauvres 2 3 4 5 6 7 8 9 riches
  26. 26. % de femmes n’ayant pas effectué de dépenses médicales12 2006 201010 3% 7% 8 6 4 2 0 Q1 (pauvres) Q2 Q3 Q4 Q5 (riches)
  27. 27. DiscussionUTILISATION DES SERVICES• confirme l’absence d’effet négatif sur les inégalités d’utilisation vs « Inverse EquityHypothesis » – Nouna = réduction des inégalités
  28. 28. DiscussionDÉPENSES DE SANTÉ• confirme l’effet (limité) sur l’équité des dépenses de santé en faveur des pauvres• confirme la baisse importante des dépenses médicales – Ouarg = 69 % ; Nouna = 65 %• Rappelle le poids encore très important des dépenses non médicales non subventionnées – Ouarg = 72% ; Djibo = 66%; Dori/Sebba = 90%.
  29. 29. DiscussionLA MISE EN ŒUVRE ET L’« implementation gap »• Paiement du forfait de 900 F CFA – Ouarg = 1.800; Nouna = 1.400; Djibo = 1.300; Dori/Sebba (0 F) = 360 – 4 pistes pour des recherches qualitatives • Produits non prévus dans le « kit » accouchements • Produits non disponibles au DMEG • Mauvaise compréhension de la politique • Mauvais comportements• Exemption totale pour les femmes indigentes – Ouarg = 6,8 %; Nouna = 0 % ; Djibo = 0 %
  30. 30. DiscussionÉvaluation PNDS 2001-2010• « certaines recherches sur les indigents dans les districts ne sont pas valorisées au plan national. »• « la prise en charge effective des indigents n’est pas assurée malgré la prévision systématique de budget dans ce sens. La principale raison est le manque de critères et de processus de sélection des indigents. » Bicaba et al. 2010, page xix
  31. 31. Constat SONU• « Une prise en charge totale pour les indigents (critères d’identification à préciser) doit aussi être envisagée. », p. 34• « Exonérée (certificat dindigence) - demander le visa du service social »
  32. 32. Modalités d’identification (p.35) Passage à l’échelle de l’expérience de Ouargaye
  33. 33. RECHERCHE 2
  34. 34. Objectifs de la recherche• Tester la faisabilité d’un processus communautaire de sélection des indigents• Analyse son processus et son efficacité
  35. 35. Trois interventions Intervention A Intervention B Intervention CDistricts Ouargaye Ouargaye, Dori, Sebba OuargayeCaractéristiques Services exemptés Médicaments au Tous les soins au CSPS Tous les soins au CSPS et hôpital de district CSPS et hôpital de district Sélection des Agents de santé Communauté sans Agents de santé bénéficiaires sans critères critères, avec définition avec 20 critères consensuelle Information des Aucune, au point Distribution de cartes Aucune, au point bénéficiaires de service avec AS et MS de service Financement Dotation du Endogène Endogène ministère
  36. 36. Quelques précisions : Int. BIntervention communautaire :• « Personne extrêmement démunie socialement et économiquement, incapable de se prendre en charge et sans soutien endogène ou exogène »
  37. 37. Quelques précisions : Int. C• La liste des critères – Sur la base de la sélection communautaire – Liste de 20 critères; si > 10 = indigents (87%)
  38. 38. La mise en oeuvre Intervention A Intervention B Intervention C Sans critère Communautaire Avec critèresDistricts Ouargaye Ouargaye, Dori, Sebba OuargayeSélection 2.700 indigents vs 11 ORG = 124 villages (10 11 CSPS = 72 CSPS (50%) = 297 CSPS) = 566 ind; COGES = patients (18 indigents 269 ind.; 47% mois), 0,007% DORI/SEBBA = 51 villages consultations (4 CSPS) = 656 ind; COGES 33 indigents 147 ind; 22% (46%)Femmes 49 % ORG = 49 % DORI/SEBBA = 45 %Utilisation des ORG = 107 indigents 39 utilisateurs;services (40%), 2,4 consultations 1,8 consultationsCoût moyen 1.200 F ORG = 1.300 F 1.200 Fprescription DORI/SEBBA = 1.700 F
  39. 39. Intervention A Intervention B Intervention C Sans critère Communautaire Avec critères Réponse à un Réponse à un besoin Réponse à un besoin F besoin Financement endogène Financement O Information de la endogène R communauté Définition de critères C Approche participative explicites et appréciés E Participation des femmes S Information des bénéficiairesF Bénéficiaires Interférence des agents Utilisation réduite parA non informés de santé et des COGES conflit d’intérêt Faible Sélection sévère par Difficultés d’utilisa-I S dotation conflit d’intérêt tion de critèresB E Absence de Absence d’informa-L S critères et de tiondes populationsE pérennité Autres barrières àS l’accès aux soins
  40. 40. L’analyse de l’efficacité• Sélection efficace si : – on minimise les biais d’inclusion (sélectionner des non indigents) – on minimise les biais d’exclusion (ne pas sélectionner des indigents).• Mesures de références de l’éligibilité – pauvreté = 83.000 en 2003 = 46 % – extrême pauvreté = 41.000 en 2003 = 9%
  41. 41. % personnes sous la ligne de pauvreté8070605040302010 0 ICP COGES Non retenus National Rural
  42. 42. % personnes sous la ligne d’extrême pauvreté40353025201510 5 0 ICP COGES Non retenus National Rural
  43. 43. Indigents COGES vs ICP : MOINS DE POSSESSIONS ICP COGESFemmes chef de ménage 15.5% 27.4%CSPS> 1 h de marche 26.4% 50.3%Petits ruminants 71.5% 38.2%Gros ruminants 41.5% 20.1%Charrettes / charrues 40.0% 14.1%Radio 43.8% 14.1% <0.001
  44. 44. Indigents COGES vc ICP : : PLUS SOCIALEMENT VULNÉRABLES ICP COGESPlus de 60 ans* 35.4% 69.0%Problèmes de santé> 6 mois* 55.0% 76.6%Veuves/veufs ** 34.6% 46.7%Handicaps *** 42.5% 61.4%Demande de l’aide pour se nourrir 26.3% 36.4%****Retarde le recours aux soins pour 28.8% 47,8%raisons financières*** *<0.001; **0,006 ***0,004; **** 0,108
  45. 45. Indigents COGES vs. non retenus – Critères économiques et capacités à payer les soins COGES NON- RETENUSPauvreté extrême* 33.5% 6.3%Demander de la nourriture à autrui** 36.4% 20.8%Demander de l’aide pour payer les 37.0% 20.8%soins*** *<0.001; **0,04 ***0,03
  46. 46. Dori/Sebba = autre contexte = même résultats
  47. 47. Efficacité du ciblageFAIBLES ERREURS D’INCLUSION = SÉLECTION DES NON PAUVRES• 0,17% ou 0,12 % des non pauvres• 0,20% ou 0,15 %des non extrêmement pauvresCOUVERTURE TRÈS FAIBLE= NE PAS SÉLECTIONNER DES PAUVRES• 0,36% ou 0,21% des pauvres• 0,78% ou 0,28% des extrêmement pauvres 48
  48. 48. Leçons apprises• La force de l’approche participative et communautaire, absence de stigmatisation et peu de pertinence des critères en zone rurale• Les limites du financement endogène – « si on disait que c’était un projet qui était venu avec de l’argent et tout ça là, que non, qu’on allait même pas pouvoir faire nos photos ». COGES – Bénéfices annuels Org = 1800 indigents = 0,7% pop.• Le passage à l’échelle et la volonté politique – 1% (expérience), 9% (extr. pauvres), 20% (SONU) ? – Si 9% = 5,2 milliards/an < 1% du budget national
  49. 49. CONCLUSION• Les effets positifs pour la réduction des dépenses médicales et la distribution des bénéfices• L’absence d’effet négatif sur l’égalité d’utilisation• La subvention est nécessaire mais pas suffisante – Le fardeau reste entier pour les dépenses non médicales – Le besoin de l’application du forfait de 900 F CFA et de la prise en charge des indigentes par des directives claires… en attendant la suppression totale des dépenses médicales… mais…

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