Du paiement direct à la couverture universelle        Valéry Ridde
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1985-2000         2000-2012         POST 2012  • PAIEMENT        • EXEMPTION       • COUVERTURE    DIRECT POUR       POUR ...
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UN PEU D’HISTOIRE 1987
Arguments– Systèmes de santé avec accès gratuit ne fonctionnent  pas– Tout le monde paye déjà pour accéder aux soins– Perm...
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EN FAVEUR DE L’ABOLITION•   2007 : WORLD BANK IF COUNTRIES…•   2009 : UN AGENCIES (FE + E< 5)•   2010 : AFRICAN UNION (FE ...
NO MORE CONSENSUS FOR USER FEES                                  FREE HEALTH CARE ?           NUANCED             50 GLOBA...
25 ANS DE PAIEMENT DIRECT0.40           pre-IB   IB + 5 Y     20100.350.300.250.200.150.100.050.00        BENIN         GU...
2/3 ANS APRÈS L’ABOLITION3.50               pre-IB     IB + 5 Y     20103.002.502.001.501.000.500.00       Benin     Guiné...
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DISTRIBUTION DES BÉNÉFICES160%                                  BURKINA FASO140%120%100%80%60%40%20% 0%          < 5km    ...
Sévérement malade, après l’abolition:       Incidence rate ratios    BURKINA FASO                PAUVRES        AUTRES   <...
Ghana, South Africa, Tanzania                                Mills et al, 2012
skilled birth attendants   measles vaccinationcomposite coverage index   use of insecticide-treated bednets               ...
2000-2012                    ????                                          INDIGENTS                                      ...
1985-2000         2000-2012         POST 2012  • PAIEMENT        • EXEMPTION       • COUVERTURE    DIRECT POUR       POUR ...
ASSURANCE ET INDIGENTS• Rwanda : « one of the major challenges faced  by the GoR is how to ensure that the poorest  benefi...
les systèmes d’assurance maladie peuvent   favoriser les progrès vers la couvertureuniverselle des soins de santé, «tant q...
Favoriser l’adhésion des pauvres aux              assurances santé•   Cotisation subventionnée à 100%•   Cotisation subven...
Cotisation subventionnée à 100%        pour les indigents
LES DÉFIS1. Qui va financer cette subvention ?  – Recouvrement des coûts : capacité contributive et conflit    d’intérêt  ...
WHO, 2010
LA COUVERTURE UNIVERSELLE : UNEOPPORTUNITÉ POUR LES INDIGENTS ?• VOLONTÉ POLITIQUE• INTERVENTIONS ET DONNÉES  PROBANTES
1985-2000         2000-2012         POST 2012  • PAIEMENT        • EXEMPTION       • COUVERTURE    POUR TOUS         POUR ...
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Cours sur la couverture universelle et le paiement direct

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Présentation donné à l'occasion du cours coordonné par Pierre Fournier MSO 6070 Santé Internationale.

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  1. 1. Du paiement direct à la couverture universelle Valéry Ridde
  2. 2. Quelques chiffres• % dépenses de santé / PIB• Montant annuel des dépenses de santé par habitant en $• Nombre de visites auprès d’un médecin par an et par habitant
  3. 3. Exercice• Imaginons une communauté de quatre personnes – deux ont un revenu annuel de 2.000 $ – deux ont un revenu annuel de 1.000 $ – durant l’année, un pauvre et un riche tombent malades. Pour se soigner, ils doivent dépenser la même somme soit, 150 $• On considère trois moyens de financer les services de santé – les deux malades payent directement pour leurs soins (paiement direct) – on partage les coûts entre les 4 personnes de façon égale à l’aide d’une taxe (taxe égale) – on partage les coûts entre les 4 personnes à l’aide d’une taxe (5%) en fonction du revenu (taxe sur revenu) Adapté de Green, 1999
  4. 4. Taxe sur Paiement Individu Revenu Taxe égale revenu direct (5%)A (bonne santé) 2.000B (malade) 2.000C (bonne santé) 1.000D (malade) 1.000TOTAL 6.000 Adapté de Green, 1999
  5. 5. Taxe sur Paiement Individu Revenu Taxe égale revenu direct (5%)A (bonne santé) 2.000 0 (0%) 75 (3.8%) 100 (5%)B (malade) 2.000 150 (7.5%) 75 (3.8%) 100 (5%)C (bonne santé) 1.000 0 (0%) 75 (7.5%) 50 (5%)D (malade) 1.000 150 (15%) 75 (7.5%) 50 (5%)TOTAL 6.000 300 300 (7.5%) 300 Adapté de Green, 1999
  6. 6. Quel type de financement?Taxe collective Paiement direct Haut Haut B B A A Santé Santé Richesse Richesse D C D C Bas Bas Adapté de Green, 1999
  7. 7. OMS, 2000
  8. 8. Taxes (santé) GOUVERNEMENT Capitation Diagnostic Acte Primes sociales ASSURANCE SOCIALE Primes privées ASSURANCE PRIVÉE PAIEMENT DIRECT Soins de santé PRESTATAIRES ÉTATMENAGES Ressources LUCRATIF Oui +- Non Revenus Adapté de Evans, 2001
  9. 9. Dépenses de santé en 2009 (OMS, 2012) AFRIQUE BURKINA CANADA % du PIB 6,5 6,6 11,4 % dépenses 50,7 50,3 29,4 privées % paiement 61,6 73,8 49,6direct/privéesMontant / hab. 82 89 4 314 en PPP $
  10. 10. OMS, 2010
  11. 11. OMS, 2010
  12. 12. • 17 novembre 2011« Si jamais, quand vous tombez malade, cela na aucun impact sur votre indemnité et votre salaire, ce nest pas très responsabilisant…des gens qui nen ont rien à faire et, se disent que parce que cest gratuit, tirent sur le tiroir-caisse". » Ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche - France
  13. 13. GABON 2005
  14. 14. HAITI2006
  15. 15. Lee, K., K. Buse et S.Fustukian, Eds. (2002). Health policy in a globalising world.Cambridge, Cambridge University Press.
  16. 16. “Dans le domaine du financement des services de santé, une élite mondiale a dominé les discussions politiques à l’aide de leur contrôle des ressources financières et, d’une manière certainement plus importante, leur contrôle des termes des débats par leurs expertises, leur soutien à la recherche, et leur position centrale dans les réseaux mondiaux des politiques publiques”(p. 103)
  17. 17. 1985-2000 2000-2012 POST 2012 • PAIEMENT • EXEMPTION • COUVERTURE DIRECT POUR POUR LES UNIVERSELLE TOUS POP. • EXEMPTION VULNÉRABLES POUR LES (OMD) INDIGENTS
  18. 18. 1985-2000 2000-2012 POST 2012 • PAIEMENT • EXEMPTION • COUVERTURE DIRECT POUR POUR LES UNIVERSELLE TOUS POP. • EXEMPTION VULNÉRABLES POUR LES (OMD) INDIGENTS
  19. 19. UN PEU D’HISTOIRE 1987
  20. 20. Arguments– Systèmes de santé avec accès gratuit ne fonctionnent pas– Tout le monde paye déjà pour accéder aux soins– Permet d’améliorer les services et d’augmenter l’utilisation– Réduit la demande abusive– « On ne valorise un service que si on le paye »– Formalisation de paiements informels
  21. 21. 25 ANS DE PAIEMENT DIRECT0.40 pre-IB IB + 5 Y 20100.350.300.250.200.150.100.050.00 BENIN GUINÉE BURKINA FASO MALI
  22. 22. PAIEMENT DIRECT ET DÉPENSES PUBLIQUES40 Poorest Richest35302520151050 Côte dIvoire Ghana Guinea Kenya Madagascar Tanzania South Africa Castro Leal, et al. 2000
  23. 23. 1985-2000 PAIEMENT DIRECTPOUR TOUS FAIBLE UTILISATION + FORTE EXCLUSIONEXEMPTION POUR LESINDIGENTS
  24. 24. 1985-2000 2000-2012 POST 2012 • PAIEMENT • EXEMPTION • COUVERTURE DIRECT POUR POUR LES UNIVERSELLE TOUS POP. • EXEMPTION VULNÉRABLES POUR LES (OMD) INDIGENTS
  25. 25. EN FAVEUR DE L’ABOLITION• 2007 : WORLD BANK IF COUNTRIES…• 2009 : UN AGENCIES (FE + E< 5)• 2010 : AFRICAN UNION (FE + E< 5)• 2012 : – UHC = WHA +UN GENERAL ASSEMBLY – THE LANCET
  26. 26. NO MORE CONSENSUS FOR USER FEES FREE HEALTH CARE ? NUANCED 50 GLOBAL HEALTH ACTORS 2%NEGATIVE NO STANCE 0% 29% POSITIVE 59% NEUTRAL 10% Robert et Ridde, 2012
  27. 27. 25 ANS DE PAIEMENT DIRECT0.40 pre-IB IB + 5 Y 20100.350.300.250.200.150.100.050.00 BENIN GUINÉE BURKINA FASO MALI Tout âge
  28. 28. 2/3 ANS APRÈS L’ABOLITION3.50 pre-IB IB + 5 Y 20103.002.502.001.501.000.500.00 Benin Guinée Burkina Faso Mali Burkina 3 ans Mali 2 ans sans sans < 5 y <5y Tout âge < 5 ans
  29. 29. COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS7.00 pre-IB IB + 5 Y 20106.005.004.003.002.001.000.00 Benin Guinée Burkina Mali Burkina 3 Mali 2 ans USA Canada Allemagne Faso ans sans sans Tout âge < 5 ans Tout âge
  30. 30. HEALTH SEEKING BEHAVIOUR100 EXEMPTION90807060 PAIEMENT DIRECT5040302010 0 Rwanda Burkina Mali 2006 Niger 2006 Sierra Sierra Burkina 1 y. Mali 1 y Niger 2 y 2008 2010 Leone 2008 Leone 3 m. 2009 2008 2009 2010
  31. 31. DISTRIBUTION DES BÉNÉFICES160% BURKINA FASO140%120%100%80%60%40%20% 0% < 5km 5 - 10 km >=10 km Ridde et Haddad, 2012
  32. 32. Sévérement malade, après l’abolition: Incidence rate ratios BURKINA FASO PAUVRES AUTRES < 5 km 5,23 [1,30- 2,23 [1,29- 20,99] 3,86] > 5 km 1,28 [0,90- 1,56 1,82] [0,87-2,79] Ridde et Haddad, 2012
  33. 33. Ghana, South Africa, Tanzania Mills et al, 2012
  34. 34. skilled birth attendants measles vaccinationcomposite coverage index use of insecticide-treated bednets Victora et al, 2012
  35. 35. 2000-2012 ???? INDIGENTS ???? FORTE EXEMPTION UTILISATION+POUR LES POP. FAIBLEVULNÉRABLES EXCLUSION (OMD) + DIFFICULTÉS DE MISE EN OEUVRE
  36. 36. 1985-2000 2000-2012 POST 2012 • PAIEMENT • EXEMPTION • COUVERTURE DIRECT POUR POUR LES UNIVERSELLE TOUS POP. • EXEMPTION VULNÉRABLES POUR LES (OMD) INDIGENTS
  37. 37. ASSURANCE ET INDIGENTS• Rwanda : « one of the major challenges faced by the GoR is how to ensure that the poorest benefit equally from Mutuelles (Lu et al. 2012)• « even nominal copayments can lead to massive exclusion of the poor from life-saving health services »(Sachs, Lancet 2012)
  38. 38. les systèmes d’assurance maladie peuvent favoriser les progrès vers la couvertureuniverselle des soins de santé, «tant que l’on fait soigneusement attention à certaines caractéristiques, comme d’y inclure des subventions gouvernementales pour lespauvres, faute de quoi, ces systèmes peuvent en fait nuire à la progression vers ce but». Joe Kutzin, OMS, 2012
  39. 39. Favoriser l’adhésion des pauvres aux assurances santé• Cotisation subventionnée à 100%• Cotisation subventionnée partiellement• Cotisation variant selon le revenu• Cotisation en nature ou en travail• Prêts pour payer la cotisation• Paiement de la cotisation en plusieurs tranches• Paiement de la cotisation lors des récoltes Morestin et Ridde, 2010
  40. 40. Cotisation subventionnée à 100% pour les indigents
  41. 41. LES DÉFIS1. Qui va financer cette subvention ? – Recouvrement des coûts : capacité contributive et conflit d’intérêt – Valeur et paradoxe du ciblage2. Qui sont les indigents ? – Matériel et social – Au-delà du secteur de la santé3. Comment sélectionner les indigents ? – Identification au point de service insuffisante – Pré-identification onéreuse en temps et argent • Approche communautaire socialement accepté mais délicate pour un passage à l’échelle • Approche administrative complexe, besoin de critères et de budget pour les enquêtes
  42. 42. WHO, 2010
  43. 43. LA COUVERTURE UNIVERSELLE : UNEOPPORTUNITÉ POUR LES INDIGENTS ?• VOLONTÉ POLITIQUE• INTERVENTIONS ET DONNÉES PROBANTES
  44. 44. 1985-2000 2000-2012 POST 2012 • PAIEMENT • EXEMPTION • COUVERTURE POUR TOUS POUR LES UNIVERSELLE • EXEMPTION POP. POUR LES VULNÉRABLES INDIGENTS (OMD) FAIBLE FORTE EXEMPTION UTILISATION UTILISATION POUR TOUS FORTE FAIBLE + ACTIONS EXCLUSION EXCLUSION EN FAVEUR DES DIFFICILE INDIGENTS MISE EN OEUVRE

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