Título: Guía de Salud y Clínica:         CÁNCER DE MAMA       Entidad(es) elaboradora(s): Universidad Complutense de Madri...
INDICEA.      PRESENTACIÓN……………………………………..…………5-6B.      PRÓLOGO……….………………………………………………6-71. INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . ...
3.3. Proceso del Consejo Genético: Circuito asistencial3.4. Métodos diagnósticos3.4.1. Diagnóstico clínico3.4.1.1 Criterio...
6.   PROCEDIMIENTOS                 EVALUACIÓN           PSICOLÓGICA        DEPACIENTES Y FAMILIARES……………………………………...46-51...
A. PRESENTACIÓN       Las enfermedades del sistema cardiovascular y enfermedades oncológicasconstituyen en la actualidad l...
los diferentes niveles asistenciales para lograr, el abordaje multidisciplinar que todopaciente oncológico precisa.       ...
Como todo proceso oncológico precisa ser afrontado de forma integral, con unenfoque multidisciplinar. En este sentido, una...
1. INTRODUCCIÓN1.1. JUSTIFICACIÓN Y NECESIDAD DE LAGUÍA       En los países desarrollados el cáncer constituye uno de los ...
La necesidad de esta guía se justifica por la elevada frecuencia que presenta estaenfermedad en nuestro medio y por la aus...
terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condiciónclínica específica". El objetivo que se p...
temáticas; se han formulado las recomendaciones de acuerdo al peso de la evidenciasobre la que se sustentaron.       Por l...
Informe de alta y ajustes por comunidad autonómicaAlta voluntaria y forzosaCertificados médicosLas obligaciones de medios ...
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Con permiso de Cruzado (2010)      Cada año se observa mayor incidencia de supervivientes de cáncer de mama enel mundo, ho...
alrededor del 47%.       Esto muy a su pesar, quiere decir, que aunque los índices de mortalidad delcáncer de mama se han ...
2.2.1.2. Actividad física, obesidad y balanceenergético       A partir de más de 70 estudios observacionales disponibles, ...
2.2.1.5.        Tratamiento                hormonal              en      mujeresposmenopáusicas       En diversos metaanál...
a partir de los 40 años, si la evidencia lo recomienda.       Se utilizan 227 Unidades de Exploración Mamográficas (UEM). ...
con mutación BRCA+ desde los 30 años.Resumen de las campañas de screeningLos aspectos más relevantes a tener en cuenta en ...
reduciendo los de riesgo.2.3.4. Prevención cuaternaria       Nos referimos al conjunto de actividades sanitarias que inter...
participantes obtener certidumbre, ser capaces de estimar el riesgo de desarrollar cáncerhereditario, adoptar medidas prev...
3.3. Proceso del Consejo Genético: Circuitoasistencial1FASE: Recogida de información y creación del árbol genealógico.2FAS...
El riesgo en familias con probabilidad de cáncer de mama/ovario hereditario sedetermina cuando se han diagnosticado varios...
Las mutaciones de BRCA1 y BRCA 2 (BRCAs) se han detectado entre un 15 a un20% de las mujeres con historia familiar de CM y...
detección de mutación en BCRAPrevención: Dieta y estilo de vida       La importancia de los factores reproductivos y del e...
En tercer lugar, el seguimiento clínico debe cumplir con un efecto psicológico-terapéutico, capaz de solventar los problem...
tamoxifeno o raloxifeno) o bien no histerectomizadas (opción de quimioprevención conraloxifeno).3. Para mujeres por encima...
Elimina la totalidad del tejido mamario mediante la extirpación de la mama,realizando una incisión circunferencial que aba...
cáncer              de      mama             hereditario               tras      unresultado genético no informativo (no s...
DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS O SIGNOSDE SOSPECHA DEL CÁNCER DE MAMA4.1 Tipos, signos y síntomas de sospecha   El cáncer de mama s...
mama).   No se conoce qué porcentaje de estos tipos tumorales tan localizados pasan a sertumores invasivos. El tiempo en q...
epidermis. Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamación, eritema y, aveces, exudación. Con el tiempo se asocia...
uno de las mamas. En algunos casos la secreción de líquido proveniente del pezónpuede ser de color claro a amarillento o v...
4.2. Métodos diagnósticos y de estadificación:Pruebas diagnósticasLas más habituales son las siguientes:Análisis de sangre...
•   T2 Tumor de mas de 2 cm pero no mas de 5 cm de maxima dimension•   T3 Tumor de mas de 5 cm de maxima dimension•   T4 T...
axilares y/o de cadena mamaria interna.•   N3a Metastasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales y ganglios axilares•...
•   pN1c Metastasis en 1 a 3 ganglios axilares y en ganglios de la cadena mamaria    interna con enfermedad microscopica d...
•   M0 No existen      •   M1 Si existen4.2.1. Mamografía          La mamografía es el eje principal del diagnostico de la...
2. Mujeres desde los 35 anos de edad, con antecedentes familiares directos (madre,padre, hijos, hermana) de cáncer de mama...
4. Recomendaciones.       La utilización del sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and DataSystem) permite estandariza...
Limitaciones: microcalcificaciones, mamas voluminosas, sólidos en mamas grasas.4.2.4. Resonancia Magnética       El aument...
permitir valorar la respuesta del tumor a un tratamiento neoadyuvante.       En el caso de lesiones no palpables, el diagn...
considera que la microbiopsia con aguja gruesa es el método de referencia para eldiagnostico anatomopatológico preoperator...
La biopsia quirúrgica, según las características de la paciente y la lesión se hará conanestesia local o general. El estud...
6. Diagnostico de malignidad específico: carcinoma invasivo con subclasificaciónhistológica, sarcoma, linfoma, metástasis,...
profesionales sanitarios en la asistencia de los y las pacientes con cáncer. En cáncer demama, desde el/la medico/a oncolo...
con el fin de garantizar la mayor adaptación a la nueva situación y el mejorafrontamiento posible por parte del/la pacient...
Las necesidades más importantes para los pacientes de cáncer y sus familiaresson las siguientes:- Información del diagnóst...
o Calidad de vida (EORTC-QLQBC), RSLC (DeHaes)            o Estado mental (Mini-mental Lobo): grado lucidez, orientación… ...
adyuvante que conlleva, dando resultados reveladores que facilitan el postratamientomédico.- Controlar rumiaciones, preocu...
40 Encamado, requiere cuidados especiales30 Paciente grave que requiere hospitalización20 Paciente muy grave, requiere tra...
No suele manifestarse clinicamente ni tampoco desde el punto de vista radiologico, yaque la mamografía no cursa con microc...
es cirugía conservadora se valorará la presencia o no de multifocalidad dentro delmismo cuadrante. En el caso de no existi...
3. Relación desfavorable entre el tamaño del tumor y el de la mama que no permita         un buen resultado estético. En l...
Se propondrá cirugía radical a aquellas pacientes con cáncer de mama que nocumplan los criterios para tratamiento conserva...
complejo areola-pezón. La mastectomía simple está indicada en pacientes concarcinoma ductal in situ extenso, en pacientes ...
intradérmica o subareolar. La experiencia más amplia se tiene con la vía peritumoral.Según el coloide y la técnica emplead...
tumores localmente avanzados sino también a tumores en estadios II y IIIA (T3 N1) enlos que debido al tamaño del tumor o a...
quimioterapia primaria respecto a las que son operadas de inicio.    4. La respuesta al tratamiento sistémico primario es ...
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Adaptación de guias clinicas al ámbito de la psicooncología. Máster Oficial Mujeres y Salud

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  1. 1. Título: Guía de Salud y Clínica: CÁNCER DE MAMA Entidad(es) elaboradora(s): Universidad Complutense de Madrid (UCM).Máster Oficial Mujeres y Salud (MOMS). Departamento de Psicología Diferencial y delTrabajo (DPDT).Autores/as: Daniel Díaz Frutos. Objetivos: La finalidad de esta GSC es proporcionar unas recomendacionespara la prevención, evaluación e intervención desde un abordaje multidisciplinar delCáncer Mama, tanto en el ámbito de la Salud y el Bienestar biopsicosocial como de lapráctica Clínica. Su objetivo principal es dar a conocer las medidas de prevenciónprimaria, secundaria, terciaria y cuaternaria, desde el consejo genético (toma dedecisiones) hasta los cuidados paliativos de las que se dispone en la actualidad con el finde disminuir la incidencia, mortalidad y la morbilidad por CM en el área hospitalaria. Condición: El ámbito de actuación de esta GSC abarca tanto la población deriesgo bajo de desarrollo de CM (varones), riesgo medio para el desarrollo de CM(Mujeres 35-55 años sin factores de riesgo adicionales) como los grupos con un mayorriesgo, ya sea debido a circunstancias personales (con factores de riesgo) o familiares(CM hereditario). Asimismo, y a modo de recordatorio, se señalan los síntomas y signosfísicos y psicológicos que deben alertar acerca de la eventual presencia y curso de unCM. En esta GSC se abordan el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con CM. 1
  2. 2. INDICEA. PRESENTACIÓN……………………………………..…………5-6B. PRÓLOGO……….………………………………………………6-71. INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-12.1.1. Justificación y la necesidad de una guía1.2. Objetivos1.3. Metodología: de elaboración, niveles de evidencia y grados de recomendación1.4. Aspectos legales en la patología del cáncer de mama2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA………………..12-202.1. Situación actual desde la perspectiva del sexo: importancia y frecuencia2.2. Medidas preventivas:2.2.1 Prevención Primaria2.2.1.1 Dieta2.2.1.2. Actividad física2.2.1.3. Alcohol2.2.1.4. Tabaco2.2.1.5. Tratamiento hormonal en mujeres posmenopáusicas2.2.2. Prevención Secundaria: programas de detección precoz del cáncer de mama.2.2.3. Prevención Terciaria2.2.4. Prevención cuaternaria3. CONSEJO GENÉTICO DEL CÁNCER DE MAMAHEREDITARIO……………………………………………………..20-303.1. Características de la información genética3.2. Organización del programa de consejo genético en cáncer 2
  3. 3. 3.3. Proceso del Consejo Genético: Circuito asistencial3.4. Métodos diagnósticos3.4.1. Diagnóstico clínico3.4.1.1 Criterios para remitir a la UCGC3.4.2. Diagnóstico genético3.5. Medidas de reducción de riesgo tras la detección de mutación en BCRA3.5.1. Seguimiento3.5.2. Quimioprevención3.5.3. Cirugía reductora de riesgo3.6. Alternativa en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama hereditario tras unresultado genético no informativo (no se detecta mutación en BCRA)4. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS OSIGNOS DE SOSPECHA DEL CÁNCER DE MAMA……………30-454.1. Tipos, signos y síntomas de sospecha.4.2. Métodos diagnósticos y de estadificación:4.2.1. Mamografía4.2.2. Ecografía o Ultrasonografía4.2.3. Resonancia Magnética4.3. Valoración anatomopatológica5. EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y LA TOMA DEDECISIONES EN TORNO AL CÁNCER DE MAMA………….45-46 3
  4. 4. 6. PROCEDIMIENTOS EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEPACIENTES Y FAMILIARES……………………………………...46-516.1. Introducción, objetivos y metodología.7. TRATAMIENTO…………………………………………………..51-737.1. Tratamiento quirúrgico7.2. Radioterápica7.3. Quimioterapia7.4. Tratamiento adyuvante7.5. Tratamiento psicológico individual y grupal7.6. Procedimientos paliativos:8. SEGUIMIENTO…………………………………………………73-768.1- Motivación del seguimiento8.2- Sistemática aconsejable8.3. Emociones positivas y crecimiento postraumático en el cáncer de mama9. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES…………………………76-7710.- BIBLIOGRAFÍA………………………………………………..77-80 4
  5. 5. A. PRESENTACIÓN Las enfermedades del sistema cardiovascular y enfermedades oncológicasconstituyen en la actualidad los principales problemas de salud en los paísesdesarrollados. Así, el cáncer representa en nuestro país y en la Unión Europea laprimera causa de mortalidad en ambos sexos. En el año 2002, el programaGLOBOCAN de la OMS estima que existen 10,9 millones de nuevos casos de cáncer,que 6,7 millones de personas murieron por esta causa y que 22,4 millones viven conesta enfermedad. Por sexo el cáncer sigue siendo más frecuente en hombres,estimándose en 5,8 millones de nuevos caso (53%); en las mujeres la incidencia seestima en 5 millones de nuevos casos (47%). Un informe reciente del Ministerio deSanidad y Consumo revela que en nuestro país, el cáncer ocasiona aproximadamenteunas 90.000 defunciones al año, lo que supone el 25% de todas las muertes, con unaincidencia anual de 162.000 casos nuevos cada año. El cáncer de mama es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio;ocupa el primer lugar en orden de frecuencia tumoral en sexo femenino (16.000 casos alaño de cáncer de mama y fallecen casi 6.000 mujeres) aunque en el sexo masculino sufrecuencia es relativamente baja. En España, según el Instituto Nacional Estadístico(INE) el cáncer de mama es el de mayor incidencia para toda la población femenina yuna de cada cuatro mujeres fallece. Por este motivo, el cáncer constituye una de lasprioridades más importantes en nuestro sistema sanitario. Ante este escenario, he decidido elaborar la Guía de Salud y Clínica para elperíodo 2010-2011, donde se define la lista de estrategias para la mejora de salud detoda la población. Entre sus objetivos se incluyen en materia de asistencia sanitaria: laorganización y planificación de sus recursos; y la integración de la actividad prestada en 5
  6. 6. los diferentes niveles asistenciales para lograr, el abordaje multidisciplinar que todopaciente oncológico precisa. Con término de desarrollar las líneas de actuación que en materia oncológica serecogen cinco campos principales de actuación: los sistemas de información en cáncer,la prevención, el consejo genético, la evaluación y la intervención. En el tratooncológico es imprescindible la participación de un equipo multidisciplinario, queabarque desde la prevención primaria hasta los cuidados paliativos. Esta guía constituye una herramienta que pretende ayudar al profesionalsanitario en la toma de decisiones sobre cada situación clínica concreta. Esta "Guía delcáncer mama" que aquí presento, tiene el objetivo de mejorar la calidad de la atenciónsanitaria que se ofrece a todos/as los/as pacientes con cáncer.B. PRÓLOGO El cáncer de mama es una enfermedad común en las mujeres y potencialmentemortal. En los últimos años se ha asistido a un importante avance en el conocimiento delos mecanismos involucrados en el desarrollo y la progresión de esta enfermedad y suaparición está relacionada con factores tanto genéticos como psicosociales. Se pueden distinguir tres formas de aparición: una esporádica que constituyeaproximadamente el 50% de los casos, otra hereditaria (5-10%), y por último otragenecológica (40%). Se trata de un tipo de cáncer donde juegan un papel importante lasmedidas de prevención, tanto primaria: promoviendo la adquisición de hábitos y estilosde vida saludables, como con estrategias de prevención secundaria, con los métodos descreening, la prevención terciaria de la morbilidad en las pacientes, la prevencióncuaternaria para evitar la duplicidad de tratamientos o el sobretratamiento y lospacientes junto con el progreso que se está dando en el consejo genético. 6
  7. 7. Como todo proceso oncológico precisa ser afrontado de forma integral, con unenfoque multidisciplinar. En este sentido, una de las herramientas con las que cuentanlos distintos profesionales sanitarios son las guías de Salud y Clínica. Éstas pretenden,normalizar los diferentes procesos asistenciales (elaboración de diagnósticos claros) yser un instrumento de ayuda a la hora de tomar decisiones clínicas, disminuyendo laincertidumbre que acompaña a cada una de ellas, evitando así la duplicidad de pruebas,acortando los tiempos entre éstas y los tratamientos y en definitiva, mejorar la calidadasistencial y bienestar. En la elaboración de esta oncoguía de Salud está estructurada en diferentescapítulos que abarcan desde una perspectiva epidemiológica, seguida de aspectos comola prevención, hasta los procesos de consejo genético y de confirmación diagnóstica,estadificación, tratamiento y seguimiento de este tipo de pacientes.Daniel Díaz FrutosPsicoonclogía desde la Perspectiva de Género. 7
  8. 8. 1. INTRODUCCIÓN1.1. JUSTIFICACIÓN Y NECESIDAD DE LAGUÍA En los países desarrollados el cáncer constituye uno de los mayores problemasde salud y es una de las enfermedades más prevalentes, así actualmente representa laprimera causa de muerte en la Unión Europea y en España. Si se mantienen las tasasactuales, dado el crecimiento y envejecimiento de la población mundial, se estiman para2020, 15 millones de nuevos casos y 10 millones de fallecimientos. El cáncer MAMA(CM) es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio; ocupa el primer lugaren orden de frecuencia tumoral en las mujeres (El cáncer de mama representa el 13,44%del total de todos los cánceres diagnosticados en mujeres a nivel mundial en el año2008, según datos de la OMS). Estudios de la AECC avisan que una de cada ochomujeres tiene cáncer de mama. Este tumor junto el de cérvix uterino y otros ginecológicos reúne las condicionesexigibles a una enfermedad susceptible de cribado: representa un problema de saludfrecuente y grave, tiene un curso clínico conocido, un estadio sintomático claramentedefinido, su tratamiento en un estadio presintomático reduce la mortalidad; y además sedispone de una prueba de cribado fácil, sencilla, barata, reproducible y válida. Así,siguiendo las directrices del Consejo de la Unión Europea sobre cribado se recomiendala realización de cribado del cáncer mama mediante el mamografía en mujeres con edadpor encima de 40 años de edad y en hombres y mujeres cuando se encuentren algúnsigno o síntoma identificables. 8
  9. 9. La necesidad de esta guía se justifica por la elevada frecuencia que presenta estaenfermedad en nuestro medio y por la ausencia de una guía que abarque aspectos tanimportantes como la prevención, el consejo genético, evaluación y tratamiento del CM,y al mismo tiempo nos proporcione las pautas de actuación diagnóstico-terapéuticasque, elaboradas a modo de recomendaciones apoyadas en la evidencia científica, sirvande ayuda a los distintos profesionales sanitarios a la hora de tomar decisiones clínicas. La prevención, consejo genético, evaluación, diagnóstico y tratamiento del CMconstituye un campo de interés común a numerosas especialidades médicas, tanto deatención primaria (AP) como de atención especializada (AE) (ginecología, cirugía,oncología médica, oncología radioterápica, genética, epidemiología, salud pública,psicooncología, psicoinmunología, neuropsicología, entre otras). Este hecho apoya lanecesidad de disponer de un instrumento de trabajo actualizado común que permitaaunar esfuerzos con el fin de favorecer la atención integral al paciente y economizarrecursos sanitarios. Tanto los/as pacientes con CM y sus familiares como los/as profesionales de lasalud, políticos/as, gestores sanitarios y, en definitiva, la sociedad en general debentener acceso a instrumentos que permiten contrastar la calidad asistencial y sueficiencia.1.2. Objetivos Las Guías de práctica clínica se definen según el Institute of Medicine de losEstados Unidos (1990) (Briones E, Casariego E, Castiñeira C et al. Guías de práctica clínica. Conceptos básicos de su elaboración y utilización.A.Coruña: Casitérides, 2006. ) como: "El conjunto de recomendaciones desarrolladas de formasistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisionessobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o 9
  10. 10. terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condiciónclínica específica". El objetivo que se persigue es ser un utensilio para los distintosprofesionales sanitarios a la hora de examinar física y/o psicológicamente a los y laspacientes desde una perspectiva de género, asistiéndoles/as desde un nivel deprevención o consejo al de intervención en los cuidados paliativos. Favorecer el trabajointegral mediante la formación de equipos multidisciplinarios que no sólo se encarguendel bienestar de los y las pacientes sino también de los y las profesionales sanitarios yfamiliares que entran en el círculo hospitalario.1.3. Metodología: de elaboración, niveles deevidencia y grados de recomendación Esta guía que aquí presentamos se caracteriza por estar basada en la evidenciaempírica: estandariza la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía, establece unsistema de ponderación para las diversas recomendaciones que, basándose en un nivelde evidencia determinado, pretende minimizar los sesgos. La clasificación del nivel deevidencia utilizada es la del Centro de Investigación de Estilos Psicológicos de laUniversidad Complutense de Madrid, el Máster Oficial de Mujeres y Salud,Departamento de Psicología Diferencial y del Trabajo y se justifica porque en estaoncoguía se valoran aspectos sobre procedimientos diagnósticos, intervencionesterapéuticas y preventivas, factores pronósticos y de riesgo; que no son tenidos encuenta en otras clasificaciones. En su elaboración se han seguido las directrices de las Guías de Práctica Clínica.Para su confección se han utilizados diferentes guías, artículos y libros científicos de losdistintos ámbitos sanitarios: medicina oncológica, psicooncología, psicología clínica,medicina radioterapia, quimioterapia y enfermería. Se repartieron las tareas por áreas 10
  11. 11. temáticas; se han formulado las recomendaciones de acuerdo al peso de la evidenciasobre la que se sustentaron. Por los patrones que han seguido las guías y encuentas de Salud en España desdehace año, promoviendo la invisibilidad de la Mujer, en esta oncoguía, por ser la Mujerla protagonista de esta enfermedad oncológica, he decido tomar una perspectivacentrada más en la mujer.1.4. Aspectos legales en la patología del cáncer demama Aspectos legales: el análisis de la prestación de su actividad profesional conarreglo a los parámetros que determina la “lex artis ad hoc”, y en especial el análisis delas imprudencias, la distinción entre las obligaciones de medios y las obligaciones deresultados, la responsabilidad por los actos en equipo y el cumplimiento de los deberesde información y documentación clínica. (De Lorenzo, R. 2007)Imprudencias y negligencias: a) No incriminar por delito científico (Sentencia Sala Penal Tribunal Supremo 13 noviembre 1992) b) Errores de extrema gravedad: Sentencias Sala Penal TS 7 Octubre 1986 c) Falta de pericia extraordinaria: Sentencia Sala Penal TS 5 Julio 1989 d) Material e Instrumental inadecuadoLey 41/2002, de 14 noviembre, básica de autonomía del paciente y de Derechos yObligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.Obligación de informar al paciente.Documentación ClínicaHistoria Clínica Informatizada 11
  12. 12. Informe de alta y ajustes por comunidad autonómicaAlta voluntaria y forzosaCertificados médicosLas obligaciones de medios y las obligaciones de resultados. Artículo 28 de la LeyGeneral para la Defensa de los Consumidores y Usuarios. Contrato de Servicios porartículo 1544 del Código Civil.Principios de Bioetica (Autonomía del/ de la paciente, confidencialidad, no maleficenciay beneficiencia).Consentimiento Informado.Ley de Invistegación Biomedica: consentimiento, recomendaciones, consecuencias…2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DEMAMA2.1. Situación actual desde la perspectiva delsexo: importancia y frecuencia Durante los últimos 30-40 años, en la sociedad se han sucedido muchoscambios, uno de los más importantes comenzó con las revoluciones feministas y elempoderamiento de la mujer. Aunque fue un éxito y sus resultados siguen dándose hoydía, aún queda mucho trabajo por hacer. Sin embargo, entre otras muchas causas comola vulnerabilidad biológica y los factores psicológicos, los cambios sociales y laintegración de la mujer en la sociedad han incido en el aumento de enfermedadesoncológicas en el sexo femenino. Un claro ejemplo, es visto en la siguiente gráfica conel aumento del cáncer de pulmón en mujeres mientras que el cáncer de mama, de colon 12
  13. 13. y de ovario se han reducido en mayor o menor medida.Con permiso de Cruzado, et al.( 2010) Mientras tanto, en los varones, la tasa de prevalencia del cáncer de mama siquiera se ve en la casi totalidad de las gráficas existentes, por lo que su medida oconocimiento es en mayor medida nulo. Sin embargo, el resto de cánceres igual que seobserva en la gráfica de mujeres, se ha visto reducido, salvo el cáncer de pulmón, quesigue en aumento. 13
  14. 14. Con permiso de Cruzado (2010) Cada año se observa mayor incidencia de supervivientes de cáncer de mama enel mundo, hoy día sabemos que el 94% de las personas con cáncer de mama localizadosobreviven, un 74% si es regional y un 19% si es distante. Como se puede observar enla tabla de arriba, la media porcentual de supervivencia de mujeres con cáncer enEuropa es de un 58.2%, situándose España en la misma línea. En varones, losporcentajes de supervivencia son menores tanto en Europa como en España situándose 14
  15. 15. alrededor del 47%. Esto muy a su pesar, quiere decir, que aunque los índices de mortalidad delcáncer de mama se han visto reducidos evolutivamente, no significa más que vivendurante más tiempo, y como están mostrando los estudios en gran parte de las personas,viven más pero no mejor, por lo que la morbilidad en el cáncer se ha vistoincrementada.2.2. Medidas preventivas:2.2.1 Prevención Primaria2.2.1.1 Dieta Muchas de las pruebas que aportan datos sobre la asociación entre dieta y CMprovienen de los estudios observacionales que mostraron importantes diferencias en laincidencia de esta neoplasia entre distintas zonas geográficas (mayor incidencia en lospaíses occidentales y en países con mayor desarrollo económico) y un aumento delriesgo en inmigrantes procedentes de áreas con menor incidencia de CM, que llega a sersimilar al de las sociedades de acogida a lo largo de su estancia. Sin embargo, a pesar dela constatación de estos hechos desde hace décadas, aún no ha sido posible determinarde manera precisa qué alimentos o nutrientes son los principales causantes de ello. Hay estudios prospectivos y de metaanálisis con muestras representativas de lapoblación que relacionan de forma inversa entre el consumo de fibra y la aparición deneoplasias. Mientras que carne, grasas, lácteos no han generado datos significativos. 15
  16. 16. 2.2.1.2. Actividad física, obesidad y balanceenergético A partir de más de 70 estudios observacionales disponibles, se estima que elejercicio físico regular reduce el riesgo de CM alrededor de un 45%,independientemente del índice de masa corporal. El nivel de actividad, la intensidad, lafrecuencia y la duración del ejercicio físico, así como la actividad mantenida en eltiempo, parecen estar asociados con una mayor reducción del riesgo.2.2.1.3. Alcohol En un análisis conjunto de los datos de 10 estudios de cohortes se muestra unaasociación positiva entre la ingesta de alcohol y el desarrollo de Cm. Esta asociación seincrementa con el mayor consumo: una ingesta de 30-45 g/día muestra un riesgo de 1,18(IC del 95%, 0,99-1,37), y una ingesta > 45 g/día, de 1,41 (IC de 95%, 1,16- 1,75). Enun metaanálisis más reciente con datos de 20 estudios de cohortes se muestra que laingesta de alcohol se asocia tanto con el riesgo de cáncer de colon (RR = 1,50; IC del95%, 1,25-1,79) como de recto (RR = 1,63; IC del 95%, 1,35-1,97).2.2.1.4. Tabaco En las diferentes revisiones disponibles para estudios previos a la década de1970 no se encontró una asociación entre tabaco y CM. Sin embargo, el seguimiento dealgunos de estos estudios a más largo plazo (30 y 40 años) muestra un aumento delriesgo de CM. 16
  17. 17. 2.2.1.5. Tratamiento hormonal en mujeresposmenopáusicas En diversos metaanálisis de estudios observacionales se muestra una asociacióndirecta entre el tratamiento hormonal y el riesgo de CM en mujeres posmenopáusicas.2.3.2. Prevención Secundaria: programas dedetección precoz del cáncer de mama. La detección precoz de displasia y su consecuente tratamiento puede prevenir eldesarrollo de CM. Aunque existe mucha controversia, hay pruebas indirectas de que lavigilancia mamaria es efectiva para reducir el riesgo de muerte por CM así como quepueda resultar aceptablemente coste-efectiva, habiéndose publicado guías de prácticaclínica con las recomendaciones de cribado en estos pacientes En estos momentos es incuestionable la continuidad de la realización de losProgramas de detección precoz poblacionales, mediante la realización de mamografíasperiódicas, para un grupo de edad definido, en base a la sensibilidad de la prueba y losresultados publicados de acuerdo a la evidencia científica actual. Así, se establece larealización periódica de la mamografía en mujeres de 50 a 69 años, como técnica capazde disminuir la mortalidad por cáncer de mama, con un grado de recomendación A,según la Task Force. Siguiendo las recomendaciones y los criterios adoptados por la mayoría de lasComunidades Autónomas, se considera adecuado en la actualidad ampliar el grupo deedad al que dirigir las actividades del Programa hasta los 69 años, manteniendo la edadde inicio en los 45 años. En un futuro podría plantearse la incorporación de las mujeres 17
  18. 18. a partir de los 40 años, si la evidencia lo recomienda. Se utilizan 227 Unidades de Exploración Mamográficas (UEM). La mayoría dela UEM, son unidades fijas. La lectura mamográfica de forma mayoritaria se realizaindependientemente por dos radiólogos con consenso en caso de existir discrepancias.Un total de 460 técnicos especialistas en radiodiagnóstico (TER) y 342 médicosradiólogos trabajan en los programas de diagnostico precoz de cáncer de mama. Elcontrol de calidad físico-técnico de los equipos mamográficos se realiza de acuerdo conel “Protocolo Europeo para el control de Calidad de los Aspectos Físicos y Técnicos delCribado Mamográfico” contenido en la “Guía europea de garantía de calidad en cribadomamográfico”. (González, 2007) Se puede concluir que efectivamente los Programas de Cribado de Cáncer deMama contribuyen a disminuir la mortalidad por esta patología, siempre y cuando seacompañen de circuitos específicos de asistencia y aseguren tratamientos homogéneos ybasados en la mejor evidencia científica de cada momento y realizada por profesionalesentrenados y considerando que a pesar de todo siempre se acompañan de efectos nodeseados como la presencia de falsos positivos y negativos, el posible sobretratamientoa lesiones no fácilmente identificadas y el lógico impacto psicológico ante laincertidumbre del resultado, que como sabemos no es desdeñable y aconsejaría deforma habitual su monitorización en los Programas organizados. (González, 2007) • Instrucción y educación en la autoexploración mamaria mensual postmenstrual. • Exploración mamaria y de territorios de drenaje ganglionar. • La RM mamaria ha emergido en el diagnóstico mamario, como una prueba con teóricas ventajas sobre la mamografía. • La realización de exploración ginecológica con ecografía transvaginal y determinación sérica de CA 125 con una periodicidad semestral para las mujeres 18
  19. 19. con mutación BRCA+ desde los 30 años.Resumen de las campañas de screeningLos aspectos más relevantes a tener en cuenta en las campañas de screening son la edaden la que se incluye a la población dentro del grupo de riesgo, la edad en la que seexcluye y el método de screening empleado. En la actualidad se llevan a caboprogramas de screening de cáncer de mama dirigidos a las mujeres de mayor riesgo,cuya edad está comprendida entre los 50 y los 65 años, mediante la realización demamografías cada 1-2 años. Recientemente, se esta incorporando a los programas descreening las mujeres en edades entre 45-49 años y 65-69 años. No han demostrado unbeneficio las campañas de diagnóstico precoz por encima de los 69 años. En mujeresentre los 40 y 45 años solamente puede ser aconsejable si existen factores de riesgoelevado como el genético. Hay que tener en cuenta que la mamografía es menossensible en mujeres con mamas densas como ocurre en el grupo de mujeres jóvenes.2.3.3. Prevención Terciaria Activamos los procedimientos de prevención terciaria cuando las la enfermedadoncológica es irreversible y está bien establecida y ha pasado a la cronicidad, hayanaparecido o no secuelas (limitación funcional somática o psíquica). (Salleras, 1994). Por tanto, las medidas que vamos a utilizar en éste momento, tanto de tipomédico como psicológico, tendrán como objetivo evitar la progresión de la enfermedady mejorar las funciones por medio de la rehabilitación biopsicosocial. Aunque el tratamiento psicológico se propone desde el mismo del diagnóstico encaso de ser necesario. Durante la prevención terciaria, es indudable la eficacia de laintervención psicológica, para promover las habilidades de afrontamiento, habilidadessociales, entrenamiento en control de la activación… generando factores de protección y 19
  20. 20. reduciendo los de riesgo.2.3.4. Prevención cuaternaria Nos referimos al conjunto de actividades sanitarias que intervienen en la toma detratamientos por parte de los y las pacientes. Se encarga de prever los sobretratamientos,y sus consecuencias. Igualmente reducir los sobrediagnósticos o los diagnósticosequivocados, incidiendo indirectamente en la iatrogenia. Las medidas que podemos encontrar en la prevención cuaternaria son: prevenirla medicación, la promoción de enfermedades o trastornos, la agresión indirecta a los/aspacientes por el exceso de tratamientos y diagnósticos.3. CONSEJO GENÉTICO DEL CÁNCERDE MAMA HEREDITARIO3.1. Características de la información genética El contrabalanceo entre la esperanza de reducir la mortalidad mediante laspruebas genéticas y el desconocimientos de éstas, plantea decisiones muy difíciles paracualquier persona cuyos antecedentes familiares sugieran un riesgo elevado de cáncer.Por esta razón, el consejo genético debe desarrollarse en varias fases por parte de unprofesional cualificado. Inicialmente se recogerán los antecedentes personales yfamiliares (geneograma) y se valorará el riesgo de cáncer. Posteriormente seproporcionará una educación genética, se discutirá el riesgo individual y se ofrecerá elestudio genético si se considera apropiado. Finalmente, se comunicarán los resultadosde la prueba, y se recomendarán las medidas preventivas más adecuadas. El Consejo Genético Oncológico (CGO) tiene como beneficio principal para los 20
  21. 21. participantes obtener certidumbre, ser capaces de estimar el riesgo de desarrollar cáncerhereditario, adoptar medidas preventivas, y ayudar a los otros familiares. El CGOmejora la percepción de riesgo en los participantes, pero en muchos de ellos persistenerrores debidos a fallos en la comprensión de la información y sesgos cognitivos oemocionales. La información en CGO debe partir de que las estimaciones de riesgo sonherramientas para tomar decisiones que afectan a la salud y no una mera predicción deenfermedad. Es preferible informar del riesgo en términos de probabilidades absolutas,y evitar términos de riesgo relativo. Los valores de los/as pacientes y las consecuenciaspara su bienestar a largo plazo deben ser incorporados al proceso de toma de decisiones.Los/as participantes deben valorar sus decisiones en términos de las ventajas que puedasuponer y no como correcto/incorrecto. (Cruzado, 2007).3.2. Organización del programa de consejogenético en cáncer Preparar un grupo de asesoramiento psicológico y especialista en consejogenético, que dedique al menos 3 sesiones de preparación a la toma del test y susresultados. Una unidad médica de consejo genético cuya función sea crear un plan devaloración genográfica, riesgos recomendaciones… Uso de laboratorios con formación y técnicas adecuadas para garantizar lacalidad de los estudios genéticos y coordinarse con otros laboratorios, hospitales… Biobancos oncológicos para garantizar la disponibilidad de muestras biológicashumanas idóneas para desarrollar los análisis genéticos. 21
  22. 22. 3.3. Proceso del Consejo Genético: Circuitoasistencial1FASE: Recogida de información y creación del árbol genealógico.2FASE: Estudio del árbol familiar y clasificación de la familia: bajo riesgo, alto riesgosin síndrome hereditario definido, alto riesgo con síndrome hereditario definido:deciden no realizar el estudio o deciden realizarlo.3FASE: Estudio genético: indicaciones del Programa de Consejo Genético, resultados,mutaciones patogénicas, informe y estudio familiar.4FASE: Explicación de los resultados: no se identifica ninguna situación, se identificauna situación.3.4. Métodos diagnósticos Las mutaciones en los genes, susceptibilidad a cáncer de alta penetranciaBRCA1 y el BRCA2, consecuencia de una mutación en línea germinal, son las másfrecuentemente asociadas al cáncer de mama/ovario hereditarios.También se handescrito otros genes de alta penetrancia asociado al cáncer de mama: p53 (síndrome deLi-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden) y STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers),entre otros.GENES CÁNCER DE MAMA CÁNCER OVARIOSBRCA1 65% (50%-85%) 39%BRCA2 45% (30%-80%) 11%3.4.1. Diagnóstico clínico 22
  23. 23. El riesgo en familias con probabilidad de cáncer de mama/ovario hereditario sedetermina cuando se han diagnosticado varios casos de cáncer de mama u ovario en unafamilia. Para una correcta valoración del riesgo es necesaria una historia familiarcompleta que incluya: información de por lo menos tres generaciones de la familia(considerar la transmisión tanto por vía materna como paterna) indicando todos loscasos de cáncer; datos que permitan la confirmación de los diagnósticos de cualquierneoplasia y enfermedades asociadas, la edad del diagnóstico y defunción.3.4.1.1 Criterios para remitir a la UCGCFamilias con un único caso de cáncer de mama·Cáncer de mama diagnosticado antes de los 30 años, o·Cáncer de mama primario bilateral antes de los 40 años (al menos uno de los tumores)o·Un cáncer de mama y un cáncer de ovario en la misma pacienteFamilias con dos casos en familiares de primer grado·Dos casos de cáncer de mama o cáncer de mama bilateral, al menos uno diagnosticadoantes de los 50 años, o·Dos o más casos de cáncer de ovario (independientemente de la edad), o·Un cáncer de mama y un cáncer de ovario en dos familiares (independientementede la edad), o·Casos de cáncer de mama en varón y otro de mama/ovario mujer (independientementede la edad)Familias con tres o más casos afectados por cáncer de mama, al menos dos enfamiliares de primer grado3.4.2. Diagnóstico genético 23
  24. 24. Las mutaciones de BRCA1 y BRCA 2 (BRCAs) se han detectado entre un 15 a un20% de las mujeres con historia familiar de CM y en el 60 al 80% de las mujeres conhistoria famliar de CM y CO. Las mutaciones patogénicas más frecuentes de los genesBRCAs consisten en pequeñas deleciones o inserciones o cambios de un nucleótido queafectan a las zonas codificantes, exones, y cambios de nucleótidos en las zonas de uniónintrón-exón que suelen causar la terminación prematura de la síntesis de las proteínasBRCAs. Otra de las formas más frecuentes es debida a una alteración de las vías detransducción de, por ejemplo, los segundos mensajeros AMPc o la familia RAS. Las bases de datos recogen más miles de mutaciones puntuales patogénicasdiferentes detectadas a nivel mundial en los genes BRCA1 y BRCA2. En la serie másgrande en la población española efectuada en 410 familias y 214 pacientes encontraronmutaciones en BRCA1 y 53 en BRCA2, con una prevalencia del 26.3%. Aparte de laspequeñas mutaciones también se han encontrado grandes alteraciones oreordenamientos de los genes BRCA1 y BRCA2, que representan entre el 4-27% de loscasos 25,26. Los escasos estudios efectuados en la población española indican que laprevalencia de estos reordenamientos en el gen BRCA1 en familias con CM/COhereditario sería del 1,4% 27, lo que supone el 8,2% de todas las mutacionespatogénicas identificadas para BRCA1. Las UCGC se encargan de seleccionar a los sujetos/pacientes con CM/COfamiliar que cumplen los criterios del programa del consejo genético. El procedimientopara el estudio de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2.3.5. Medidas de reducción de riesgo tras la 24
  25. 25. detección de mutación en BCRAPrevención: Dieta y estilo de vida La importancia de los factores reproductivos y del estilo de vida como factoresde riesgo de cáncer de mama en portadoras de mutaciones BRCA parece ser modesto.El ejercicio físico regular, el mantenimiento de un peso estable y posiblemente lalactancia parece reducir el riesgo de cáncer de mama en portadoras de mutación enBRCA1/2. El aumento de peso (especialmente en jóvenes) podría ser un factor de riesgoen portadoras de la mutación. Por el contrario, la pérdida de peso así como la actividadfísica regular durante la adolescencia-juventud parecen reducir el riesgo de cáncer demama. La influencia de la lactancia en el riesgo de cáncer está, sin embargo, menosdefinida. El uso de anticonceptivos durante un periodo superior a los 5 años aumenta laprobabilidad de tener cáncer de mama, igualmente el abuso de alcohol y tabaco.3.5.1. Seguimiento En primer lugar, el seguimiento debe promover la detección precoz de lasneoplasias a las que la paciente, por el hecho de ser portadora de una mutación, estáexpuesta con un mayor riesgo. Dado que las mutaciones de los genes BRCAincrementan el riesgo de neoplasias de mama y ovario fundamentalmente, el diseño deun programa de seguimiento deberá ir dirigido a la detección precoz de las mismas, y sudesarrollo deberá adecuarse al riesgo teórico de las mismas. En segundo lugar, el plan de seguimiento clínico puede tener como modelodiseños de programas longitudinales dentro de cualquier estudio clínico que se ofrezca aestas mujeres, inicialmente sanas. 25
  26. 26. En tercer lugar, el seguimiento clínico debe cumplir con un efecto psicológico-terapéutico, capaz de solventar los problemas emocionales y otras consultas clínicas.Seguimiento clínico en varones portadores de mutaciones en BCRA En varones portadores de mutación en el gen BRCA2, el riesgo de cáncer demama se sitúa en un 6-7%, y aún menor en las mutaciones de BRCA1. Por ello,únicamente se recomienda el seguimiento clínico con autoexploración mamaria mensualy advertir al individuo y a su médico de que mantengan un alto índice de sospecha antela aparición de cualquier anomalía. En estos casos se realizará una exploración clínica yvaloración con mamografía +/- ecografía mamaria cuando la exploración sea anormal.Dado el aumento de riesgo de cáncer de próstata que conllevan estas mutaciones,especialmente con BRCA2, también se recomienda cribado de cáncer de próstata conexamen rectal y PSA anual a iniciar entre los 40-50 años 54(NE 4/C).3.5.2. Quimioprevención Eficacia de hormonoterapia (tamoxifeno, raloxifeno) para pacientes con cáncerde mama hormonodependiente con una reducción del 49% de riesgo, pero pueden tenerefectos secundarios muy graves. Mientras que no dispongamos de una información más completa, a lasportadoras de mutación en BRCA1/2 se les debería ofrecer participar en un ensayoclínico de quimioprevención. Posibles candidatas, en este grupo de alto riesgo, aquimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno son:1. Las mujeres entre 40-50 años sin antecedentes o predisposición a enfermedadtromboembólica: opción de quimioprevención con tamoxifeno.2. Las mujeres entre 50-60 años sin antecedentes o predisposición a enfermedadtromboembólica y que hayan sido histerectomizadas (opción de quimioprevención con 26
  27. 27. tamoxifeno o raloxifeno) o bien no histerectomizadas (opción de quimioprevención conraloxifeno).3. Para mujeres por encima de los 60 años, el beneficio potencial de tamoxifeno ha debalancearse cuidadosamente con los riesgos de dicho tratamiento.La quimioprevención en mujeres de alto riesgo familiar debe encuadrarse en el consejogenético y consentimiento informado que indique ventajas e inconvenientes3.5.3. Cirugía reductora de riesgo La aplicación de la cirugía con intencionalidad preventiva constituye laestrategia más efectiva que se dispone en la actualidad, para disminuir el riesgo decáncer de mama y ovario logrando una reducción de riesgo superior al 90% en lasmujeres portadoras de mutaciones de los genes BRCA. Sin embargo, es una medidadifícil de aceptar para muchas mujeres, porque supone someter a una población sana auna intervención incisiva y mutilante. • La decisión de realizar una mastectomía bilateral reductora de riesgo y el momento de su realización es muy compleja. • Procedimiento irreversible, • Morbilidad quirúrgica asociada, • Supone un cambio en la imagen corporal y en la sexualidad de la mujer, • Opción preventiva, • Fruto de una decisión madurada, reflexiva y bien informada. • Desde un punto de vista técnico se dispone de dos opciones: la mastectomía simple o total (y en especial una variante de ésta, denominada mastectomía ahorradora de piel) y la mastectomía subcutánea.Mastectomía simple y la mastectomía ahorradora de piel 27
  28. 28. Elimina la totalidad del tejido mamario mediante la extirpación de la mama,realizando una incisión circunferencial que abarca todo su volumen y que incluye porsupuesto la areola y el pezón. Reduce el riesgo de desarrollar un cáncer de mama de al menos un 90% enmujeres con riesgo moderado y riesgo alto y en portadoras de mutación en BRCA1/2. La mastectomía económica de piel o skin-sparing mastectomy, en la que sereduce la cantidad de piel extirpada con la mama practicando un menor huso cutáneoque incluye la areola y pezón. Permite con más facilidad, la reconstrucción inmediata porque recubre mejor elmaterial empleado para crear el volumen mamario.Mastectomía subcutánea Menos mutilante, pretende extirpar únicamente la glándula mamaria con laintención de evitar el desarrollo de un carcinoma mamario en pacientes de alto riesgo. Consiste en la exéresis del tejido glandular, aunque a diferencia de lamastectomía simple preserva la totalidad de la piel de la mama, incluidos la areolay elpezón. Deja como mínimo un 5% de parénquima mamario, fundamentalmente en lazona retroareolar y en la prolongación axilar, tejido que es teóricamente susceptible decancerización, Es muy atractiva porque consigue un resultado estético superior a lamastectomía simple con reconstrucción.3.6. Alternativa en mujeres con alto riesgo de 28
  29. 29. cáncer de mama hereditario tras unresultado genético no informativo (no sedetecta mutación en BCRA) En las personas con alto riesgo de cáncer de mama hereditario en las que trasrealizarse el estudio genético no se ha detectado ninguna mutación patogénica(resultado No Informativo), las medidas de seguimiento clínico y radiológico que serecomiendan son similares a las de las/os pacientes portadoras de mutación, excepto enel seguimiento ginecológico específico. Respecto a la vigilancia mamaria con RM no está claro qué mujeres sebeneficiarían de esta modalidad y respecto a los hombres, debido a los pocos casosexistentes y su casi imposible prevención se les trata directamente. La quimioprevención puede considerarse en las mujeres de alto riesgo de cáncerde mama, según los factores de riesgo descritos previamente. Respecto a la cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama, los principalesestudios se han realizado en mujeres con mutación BRCA, por lo que no hay datossuficientes para recomendarla en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama sinmutación detectada. La mayoría de las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama hereditario acabanrealizándose una intervención quirúrgica preventiva, reciben tratamiento psicológico yse les facilita prótesis.4. PROCEDIMIENTOS DE 29
  30. 30. DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS O SIGNOSDE SOSPECHA DEL CÁNCER DE MAMA4.1 Tipos, signos y síntomas de sospecha El cáncer de mama se origina anatómicamente en la unidad terminal ducto-lobulillarde la glándula mamaria. Podemos distinguir varios tipos dependiendo de la dirección enla que se origina: • Cuando el proceso de malignización se dirige en dirección al conducto se origina el Carcinoma Ductal. • Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado es el Carcinoma Lobulillar. • La mama es una glándula. Llamamos cáncer de mama al tumor originado en las células y estructuras de esta glándula, por ello el cáncer de mama es un Adenocarcinoma. • CARCINOMA "IN SITU" • Se llama así a la proliferación celular maligna que ocurre en el interior del conducto mamario, sin traspasar la pared (membrana basal) del mismo, es decir sin invasión o infiltración del tejido (estroma) que lo rodea.Se denomina: • Carcinoma ductal in situ ó carcinoma intraductal si el conducto es un ducto. • Carcinoma lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo. La incidencia de ambos tipos tumorales ha aumentado en los últimos años. Cabedestacar la frecuencia con la que estas formas de cáncer de mama, muy localizadas, sonmulticéntricas (varias lesiones en la misma mama) y bilaterales (afectación de ambas 30
  31. 31. mama). No se conoce qué porcentaje de estos tipos tumorales tan localizados pasan a sertumores invasivos. El tiempo en que esto ocurre puede ser tan largo como 6 a 10 años.CARCINOMA INVASIVO O INFILTRANTE Se llama así a la proliferación celular maligna que traspasa la frontera naturalanatómica del ducto o el lobulillo, invadiendo el tejido circundante. Es el tipo tumoralmás frecuente, suponiendo el 90% de los cánceres de mama.Fundamentalmente existen dos tipos de cáncer de mama invasivo: • Carcinomas ductales: se originan en las células que revisten los conductos galactóforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezón). Es el tipo más frecuente, representando el 80% de los cánceres de mama. • Carcinomas lobulillares: se originan en las células de los lobulillos mamarios, donde se produce la leche. Su incidencia es mucho menor, del 10%.Otros tipos de cáncer de mama menos frecuentes son el medular, el coloide y el tubular. Por último mencionar un tipo histológico raro pero más maligno: el CarcinomaInflamatorio de mama. Las células tumorales infiltran los vasos linfáticos y la piel. Lamama está globalmente enrojecida y caliente, como si estuviese inflamada, de ahí elnombre. La incidencia es baja, del 1 al 3% de todos los cánceres de mama.ENFERMEDAD DE PAGET Se llama enfermedad de Paget de la mama a una afectación de la piel del pezóny/o de la areola, asociado o no a un carcinoma subyacente intraductal (“in situ”) oinvasivo. La incidencia es muy baja. Menos del 1% de los cánceres de mama semanifiestan de esta forma. Las células superficiales del pezón y/o la areola se transforman dentro de la 31
  32. 32. epidermis. Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamación, eritema y, aveces, exudación. Con el tiempo se asocia prurito, hipersensibilidad y dolor. Elpronóstico y el tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente. Hay que sospechar de esta enfermedad cuando la afectación del pezón y/o areolaes unilateral o cuando se asocia a alguna nodulación subyacente. El diagnóstico serealiza por estudio citológico de las células desprendidas y por biopsia. Cuando no haynódulo subyacente la mamografía puede ser normal. El principal motivo de consulta en relación a las mamas de una mujer es ladetección de una masa o tumoración. Aproximadamente el 90% de todas las masasmamarias son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y masas elásticas seasocian generalmente con fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 años de edad y quistesen las mujeres entre 30 y 40 años. Las masas malignas de mama se caracterizan por sersolitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpación. Otra manifestación frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgasia raravez seasocia con cáncer de mama y suele estar relacionada con cambios fibroquísticos en lasmujeres premenopáusicas. Las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia dereemplazo de estrógeno también pueden quejarse de dolor en los senos provocado porcambios fibroquísticos. Suele ir acompañado de pequeñas tumoraciones difusas en lasmamas. El cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas; razón por la cual losexámenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cáncer crece, lossíntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazón y retracción de la piel o del pezóncon la aparición de agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja. Otroproblema frecuente es la secreción del pezón. El flujo de un carcinoma de mama sueleser espontáneo, con sangre, asociado a una masa y localizado en un solo conducto en 32
  33. 33. uno de las mamas. En algunos casos la secreción de líquido proveniente del pezónpuede ser de color claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus. Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordesirregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamaño, forma o textura de lasmamas o el pezón. Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama y lossíntomas abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad en las mamas. Los síntomas del cáncer de mama pueden abarcar: • Aparición de un nódulo en la mama que previamente no existía. • Dolor en la mama a la palpación. • Cambios de tamaño de alguna de las mamas. • Irregularidades en el contorno. • Menos movilidad de una de las mamas al levantar los brazos. • Alteración en la piel de la mama como: aparición de úlceras, cambios de color y aparición de lo que se denomina piel de naranja (por su aspecto similar a la piel de dicha fruta). • Cambios en el pezón, como puede ser la retracción del mismo (hundimiento). • Aparición de un nódulo en la axila. • Existen otros síntomas como son el cansancio o el dolor óseo localizado, que pueden aparecer en las fases más avanzadas de la enfermedad. • Hay que enfatizar que el cáncer de mama puede manifestarse como una tumoración asintomática y que cuando ya hay retracción de la piel sea un cáncer avanzado, por lo que al detectar una masa, los/as paciente debe buscar ayuda profesional y pedir un diagnóstico exacto basado en estudios y no en presunción clínica. 33
  34. 34. 4.2. Métodos diagnósticos y de estadificación:Pruebas diagnósticasLas más habituales son las siguientes:Análisis de sangre y orina Comprende la realización de un hemograma, para ver el estado de las células de lasangre, una bioquímica renal para conocer el estado de la función de los riñones, unabioquímica hepática para valorar la función de este órgano y determinación de iones,como el calcio.Marcadores TumoralesAntígeno carcino-embrionario (CEA) y el CA 15-3.EstadificaciónSe utiliza la clasificación TNM de la UICC versión 2002. • Tumor primario (T) • Tx El tumor primario no puede ser evaluado • T0 No evidencia de tumor primario • Tis Carcinoma in situ (Carcinoma ductal in situ, Carcinoma lobulillar in situ, enfermedad de Paget del pezon sin carcinoma asociado. Nota: la enfermedad de Paget con carcinoma asociado se clasifica de acuerdo con el tamano del tumor) • T1 Tumor de 2 cm o menos de dimension mayor • T1mic Microinvasion de 0,1 cm o menos de dimension maxima • T1a Tumor de mas de 0,1 cm pero no mas de 0,5 cm de dimension maxima • T1b Tumor de mas de 0,5 cm pero no mas de 1 cm de maxima dimension • T1c Tumor de mas de 1 cm pero no mas de 2 cm de maxima dimension 34
  35. 35. • T2 Tumor de mas de 2 cm pero no mas de 5 cm de maxima dimension• T3 Tumor de mas de 5 cm de maxima dimension• T4 Tumor de cualquier tamano con extension directa a la pared toracica o la piel• T4a Extension a pared toracica (no se incluye el musculo pectoral)• T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceracion de la piel de la mama, nodulos cutaneos satelites confinados a la misma mama• T4c T4a + T4b• T4d Carcinoma inflamatorio• Ganglios linfaticos regionales (N)• NX No pueden evaluarse (por ejemplo, previamente resecados)• N0 No metastasis en ganglios regionales• N1 Metastasis en ganglios axilares ipsilaterales moviles• N2 Metastasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos adheridos entre si, o en ganglios de la mamaria interna ipsilateral clinicamente aparentes (en ausencia de metastasis axilares clínicamente evidentes)• N2a Metastasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos entre si o a otras estructuras• N2b Metastasis unicamente en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral clinicamente aparentesa (en ausencia de metastasis axilares clinicamente evidentes)• N3 Metastasis en ganglios linfaticos infraclaviculares ipsilaterales, o en ganglios de la cadena mamaria interna clinicamente aparentesa asociadas a metastasis en ganglios axilares clínicamente aparentesa, o metastasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales con o sin simultanea afectacion de ganglios 35
  36. 36. axilares y/o de cadena mamaria interna.• N3a Metastasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales y ganglios axilares• N3b Metastasis en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral y ganglios Axilares• N3c Metastasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales• Ganglios linfaticos regionales (pN)• pNx No pueden evaluarse (por ejemplo, previamente resecados o no realizada linfadenectomia)• pN0 No afectacion histologica, no examen adicional para celulas tumorales aisladas. o pN0 (i-) No afectacion histologica, inmunohistoquimica (IHQ) negativa o pN0(i+) No afectacion histologica, IHQ positiva pero sin acumulos celulares mayores de 0,2 mm o pN0(mol-) No metastasis histologicas demostradas, hallazgos moleculares negativos o pN0 (mol+) No metastasis histologicas demostradas, hallazgos moleculares positivos• pN1mic Micrometastasis (mayores de 0,2 mm, pero menores de 2 mm)• pN1 Metastasis en 1 a 3 ganglios axilares y/o metastasis microscopicas en ganglios de la cadena mamaria interna detectadas por biopsia del ganglio centinela pero no clinicamente aparentesd• pN1a Metastasis en 1 a 3 ganglios axilares• pN1b Metastasis microscopicas en ganglios de la cadena mamaria interna detectadas por biopsia del ganglio centinela, pero no clinicamente aparentes 36
  37. 37. • pN1c Metastasis en 1 a 3 ganglios axilares y en ganglios de la cadena mamaria interna con enfermedad microscopica detectada por diseccion del ganglio centinela, pero no clinicamente aparentes• pN2 Metastasis en 4 a 9 ganglios axilares o en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral clinicamente aparentes en ausencia de metastasis ganglionares axilares• pN2a Metastasis en 4 a 9 ganglios axilares (al menos un deposito tumoral mayor de 2 mm)• pN2b Metastasis en ganglios de la cadena mamaria interna clinicamente aparentes a, en ausencia de ganglios axilares• pN3 Metastasis en 10 o mas ganglios axilares; o en ganglios inflaclaviculares; o en ganglios de la cadena mamaria ipsilateral clínicamente aparentes en presencia de afectacion de 1 o mas ganglios axilares ipsilaterales; o en mas de 3 ganglios axilares con afectacion microscopica de ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral no clinicamente aparentes; o metastasis en ganglios supraclavicualres ipsilaterales.• pN3a Metastasis en 10 o mas ganglios axilares (al menos un deposito tumoral mayor de 2 mm) o metastasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales• pN3b Metastasis en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral clínicamente aparentes a en presencia de afectacion de 1 mas ganglios axilares ipsilaterales o en mas de 3 ganglios axilares con afectación microscopica de ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral no clinicamente aparentes.• pN3c Metastasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales• Metastasis distantes (M)• MX Desconocidas 37
  38. 38. • M0 No existen • M1 Si existen4.2.1. Mamografía La mamografía es el eje principal del diagnostico de las lesiones mamarias, tantoen el screening como ante la sospecha clínica de neoplasia. Se pueden apreciar una seriede signos que indican, con bastante precisión, si la lesión es sospechosa de malignidad ono.Entre ellos destacan: • Calcificaciones: se tratan de pequeños depósitos de minerales que aparecen como pequeñas manchas blancas en las radiografías. Las muy pequeñas se llaman microcalcificaciones y pueden aparecer aisladas o en grupo. Significa que hay cambios en la mama que requieren una vigilancia. Las calcificaciones pueden corresponder a tumores benignos y, menos a menudo, a tumores malignos. • Masas: pueden corresponderse con lesiones benignas como es el caso de un quiste, o malignas. Pueden contener calcificaciones o no. • Quistes: es una colección de líquido en el seno de un pequeño saco dentro de la mama. La exploración diagnóstica se debe completar con una ecografía mamaria. Puede ser necesario evacuar el líquido para ser analizado histológicamente. Es raro que un quiste sea maligno.La SEDIM (Sociedad Espanola de diagnostico por imagen de la mama) recomienda lassiguientes indicaciones de mamografia:a) Mujeres asintomáticas (mamografía de control, chequeo o screening)1. Mujeres desde los 40 a los 70 anos de edad. 38
  39. 39. 2. Mujeres desde los 35 anos de edad, con antecedentes familiares directos (madre,padre, hijos, hermana) de cáncer de mama de riesgo.3. Mujeres que van a someterse a mamoplastia de reducción o aumento, sea cual fueresu edad.4. Mujeres que van a someterse a un transplante de órgano, sea cual fuere su edad.5. Mujeres que van a someterse a un tratamiento hormonal de infertilidad, cualquieraque fuere su edad.6. Mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama, cualquiera que fuere suedad.7. Mujeres con antecedentes personales de riesgo, diferentes al antecedente personal decáncer de mama (determinadas lesiones mamarias benignas y neoplasias ginecológicaspélvicas, por ejemplo).b) Mujeres sintomáticas (mamografía diagnóstica)1. Mujeres con síntomas-signos, mayores de 30-35 anos, no aclarados con la evaluaciónclínica palpatoria.2. Mujeres con síntomas-signos, menores de 30- 35 anos, no aclarados con laevaluación clínica palpatoria ni con la ecografía mamaria. En este ultimo caso, lamamografía se realizara sobre la mama sintomática.3. Mujeres con enfermedad metastasica, sin primario conocido y con sospecha de tumormamario, sea cual fuere su edad.El informe mamográfico debe ser conciso y sistematizado, deberá utilizar el léxicoestandarizado e incluir los siguientes aspectos:1. Composición de la mama.2. Hallazgos: masa, calcificaciones, distorsión arquitectural, etc.3. Impresión diagnostica. 39
  40. 40. 4. Recomendaciones. La utilización del sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and DataSystem) permite estandarizar la terminología de los informes mamográficos,permitiendo así, la toma de decisiones:Categorías de la evaluación BIRADS • Categoría 0 Necesita evaluación adicional por imagen • Categoría 1 Negativo • Categoría 2 Hallazgo benigno • Categoría 3 Probablemente hallazgo benigno. Se sugiere seguimiento en intervalo corto • Categoría 4 Anormalidad sospechosa • Considerar biopsia • Categoría 5 Altamente sugestivo de malignidad. Emprender acciones apropiadas4.2.2. Ecografía La ecografía es un método diagnóstico complementario a la mamografía yexploración física.Indicaciones: • Determinar naturaleza sólida ó quística del nódulo • Clasificar sólidos por malignidad • Valorar nódulos palpables en mujeres <30 o embarazadas • Valorar nódulos palpables en zonas mamográficamente no visibles • Valorar asimetrías, abscesos,, colecciones o hematomas • Mamas densas sintomáticas, nódulos axiliares 40
  41. 41. Limitaciones: microcalcificaciones, mamas voluminosas, sólidos en mamas grasas.4.2.4. Resonancia Magnética El aumento tras la administración de gadolinio permite detectar áreas deaumento de vascularización en la mama, confiriendo a la resonancia magnética unasensibilidad cercana al 100%. Sin embargo, su baja especificidad (63%) y el altoporcentaje de falsos negativos (5-15%), hace que su principal indicación se encuentre enla planificación del tratamiento en pacientes con diagnostico histológico de cáncer.La resonancia magnética esta indicada en:1. Elección de pacientes candidatas a cirugía conservadora tras disponer de undiagnostico cito-histológico de cáncer en casos en los que la extensión de la tumoraciónes impreciso mediante mamografía o ecografía.2. Valoración de respuesta a tratamiento sistémico primario.3. Valoración del cáncer de mama tratado con cirugía conservadora cuando se planteadiagnostico diferencial entre recidiva local y cambios postquirúrgicos, siempre que losmétodos tradicionales no sean concluyentes.4. Seguimiento en pacientes portadoras de prótesis de silicona.5. Metástasis axilares de carcinoma oculto de mama.4.4. Valoración anatomopatológica A pesar de la alta sensibilidad y especificidad alcanzada por las técnicas deimagen, el diagnostico de certeza de malignidad exige la confirmación histológica ocitologica, previa al tratamiento definitivo. Las lesiones palpables pueden ser estudiadas mediante PAAF o BAG, evitandoen la medida de lo posible la exeresis del nódulo para no imposibilitar la practica delganglio centinela, si el tumor es de baja probabilidad de afectación ganglionar o para 41
  42. 42. permitir valorar la respuesta del tumor a un tratamiento neoadyuvante. En el caso de lesiones no palpables, el diagnostico se puede conseguir mediantePAAF o BAG, bajo control radiológico (ecográfico o mediante estereoataxia), mediantebiopsia asistida por vacío (mamótomo), siendo precisa en ocasiones la biopsiaquirúrgica guiada por arpón. Además de la valoración patológica del tumor primario, se deberá realizar PAAFde adenopatías locorregionales sospechosas (axilares, supraclaviculares y mamariainterna).En todos los casos con diagnostico patológico de cáncer de mama,especialmente en aquellas pacientes en las que se plantee tratamiento sistémicoprimario, se deberán determinar los receptores hormonales, la sobreexpresion de c-erb-B2 y el indice Ki-67.Estudio citológico Ante una lesión mamaria sospechosa, el uso de la punción-aspiración con agujafina (PAAF) permite tanto el diagnostico de las lesiones benignas evitando cirugíasinnecesarias, como la confirmación de malignidad para plantear el tratamientoadecuado. La aguja que se emplea habitualmente es la de 23 G. Para practicar la punción seinmoviliza la lesión con una mano y con la otra se maneja la jeringa. Entre las limitaciones de la PAAF se cuenta la incapacidad para distinguir entrecarcinomas in situ y lesiones invasivas, su escasa utilidad en casos demicrocalcificaciones (50% de material insuficiente) y distorsiones arquitecturales, y sugran dependencia de la experiencia del operador. Cifras de falsos positivos en torno al0.5% (0-4%) y 10% (1-20%) para los falsos negativos. Además, habitualmente noobtiene suficiente material para estudiar factores pronósticos y predictivos de respuestaal tratamiento (receptores hormonales, c-erb-B2)15. Por todo ello hoy en día se 42
  43. 43. considera que la microbiopsia con aguja gruesa es el método de referencia para eldiagnostico anatomopatológico preoperatorio. El informe citológico se ajustara a la terminología recomendada por el nacionalCancer Institute y proporcionara uno de los siguientes diagnósticos:1. C1 Muestra inadecuada.2. C2 Benigno.3. C3 Atipias probablemente benignas.4. C4 Sospecha de malignidad.5. C5 Malignidad.Estudio histológico El estudio histológico puede realizarse mediante biopsia con aguja gruesa(BAG), tanto en las lesiones palpables guiándose por la exploración, como en lesionesno palpables guiándose por ecografía o radiología, o bien mediante biopsia quirúrgica,ya sea con o sin marcaje radiológico. El estudio del material obtenido permite eldiagnostico histológico, distinguir entre carcinomas in filtrantes e in situ al valorar lainfiltración del estroma, y el estudio mediante inmuno histoquímica de factorespronósticos y predictivos de respuesta al tratamiento (receptores de estrógeno yprogesterona, c-erb-B2) lo que la convierte en el método diagnostico de elección. Parala BAG suelen emplearse agujas de 14 G y se necesita anestesia local. Habitualmente seconsidera necesario un mínimo de 3-5 muestras de cada lesión. En algunos centros serealizan biopsias con agujas mas gruesas, de 11 G, guiadas con esteroataxia o ecografíay generalmente ayudadas por un sistema de vacío para obtener la muestra. Dado que las biopsias con aguja gruesa pueden subestimar la tasa de carcinomasinvasivos asociados a carcinomas in situ e hiperplasias atípicas, si se obtiene uno deestos diagnósticos en la microbiopsia puede ser prudente realizar una biopsia quirúrgica. 43
  44. 44. La biopsia quirúrgica, según las características de la paciente y la lesión se hará conanestesia local o general. El estudio anatomopatológico de la lesión extirpada puedehacerse durante el mismo acto quirúrgico (biopsia intraoperatoria) o en un segundotiempo (biopsia diferida). Las lesiones no palpables serán identificadas mediante lacolocación de un arpón en el servicio de radiología. Se dará preferencia a incisiones queofrezcan el mejor resultado estético (periareolares o periareolares con extensión radial)siempre que sea posible y en cualquier caso no interfieran con futuras incisiones detumorectomia o mastectomía. La biopsia quirúrgica esta indicada cuando fracasan laPAAF o la BAG, cuando hay discordancia entre el diagnostico clínico-radiológico y elobtenido mediante PAAF o BAG y cuando en el estudio citológico aparecen célulasatípicas. Algunos autores recomiendan dejar un clip quirúrgico en el lecho de la biopsiaquirúrgica, que servirá de referencia si fuera necesario ampliar la extirpación.El informe histológico se incluirá dentro de los siguientes grupos:1. Material de dudosa representatividad (indicación de nueva biopsia).2. Negativo especifico (diagnostico definitivo: fibroadenoma, esteatonecrosis, adenoma,etc.).3. Negativo inespecífico (requerimiento de adecuada correlación radiológica-patológica:fibrosis, cambios fibroquisticos con microcalcificaciones, etc.).4. Diagnostico de benignidad no concluyente (requerimiento de biopsia quirúrgicaposterior no consensuada: lesiones papilares benignas, proliferaciones fibroepitelialescon hipercelularidad estromal, cicatrices radiales, alteraciones columnares y lesionesmucocele-like).5. Lesiones proliferativas atípicas (necesidad de biopsia quirúrgica posteriorconsensuada, salvo excepciones: hiperplasia ductal atípica y carcinoma intraductal,adenosis atípica, neoplasia lobulillar). 44
  45. 45. 6. Diagnostico de malignidad específico: carcinoma invasivo con subclasificaciónhistológica, sarcoma, linfoma, metástasis, etc. Además del diagnostico histológico, elinforme patológico deberá evaluar mediante inmunohistoquímica los receptores paraestrógenos y progesterona, la sobreexpresion de c-erb-B2 y el índice proliferativoKi-67. En casos de sobreexpresion de c-erb-B2 2+ por inmunohistoquímica, se deberárealizar FISH.Estudio de extensión El estudio de extensión básico comprende la realización de exploración físicacompleta, hemograma, bioquímica con función hepática, marcadores tumorales (CEA yCA 15.3) y radiografía de tórax. Dado que el riesgo de encontrar enfermedadmetastásica de entrada esta en función del tamaño tumoral y de la afectación ganglionar,en pacientes que por la historia y la exploración clinicomamografica se hallan enestadios I y II, no esta indicado realizar ninguna otra prueba de imagen, salvo que sedetecten alteraciones de la bioquímica hepática, aumento del marcador CA 15.3 o doloróseo. En estadios mas avanzados (≥T3 N1) se recomienda incluir en el estudio deextensión TC toracoabdominal y gammagrafia ósea. En aquellas pacientes candidatas atratamiento con quimioterapia se determinara la FEVI mediante ecocardiograma oventriculografía.5. EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO YLA TOMA DE DECISIONES EN TORNOAL CÁNCER DE MAMA Desde los Hospitales se ha ido incluyendo cada vez más un gran número de 45
  46. 46. profesionales sanitarios en la asistencia de los y las pacientes con cáncer. En cáncer demama, desde el/la medico/a oncología, radioterapia, ginecología, enfermería yúltimamente psicología clínica o psicooncología. La participación de todo el equipomultidisciplinario en el proceso decisional es muy importante, sobre todo a la hora deno tener contradicciones frente al/ a la paciente.Gracias a la práctica de la Prevención Cuaternario, el equipo multidisciplinario sabráque profesionales son los indicados en cada momento, evitando así un exceso detratamientos. Sin embargo, la investigación científica centrada en estos equipos, es hoydía, poca y por tanto poca avalada. El equipo cuenta con una educación común y una práctica previa a la decisiónterapéutica que se trabaja con el/la paciente, consiguiendo sus objetivos eficazmente.Los equipos multidisciplinarios deben garantizar un diagnóstico de alta calidad,decisiones fundamentadas en la evidencia, planes terapéuticos óptimos y un nivel deexcelencia en la puesta a punto de dichos planes.6. PROCEDIMIENTOS EVALUACIÓNPSICOLÓGICA DE PACIENTES YFAMILIARES6.1. Introducción, objetivos y metodología Numerosos profesionales cercanos al ámbito de la oncología, la atenciónpsicológica en el mismo, no se limita únicamente al momento del diagnóstico de laenfermedad, sino que debe estar presente a lo largo de todo el proceso de la enfermedad, 46
  47. 47. con el fin de garantizar la mayor adaptación a la nueva situación y el mejorafrontamiento posible por parte del/la paciente y sus familiares. Las necesidades psicológicas varían según el tipo de cáncer y el pronósticodel/de la paciente, las pruebas y tratamientos médicos que estén llevando a cabo y losmomentos del proceso de enfermedad. Asimismo, las personas se diferencian en susnecesidades y en la capacidad de adaptación a la enfermedad; algunos/as pacientes y susfamilias lo afrontan de forma óptima, mientras que otros/as lo hacen muynegativamente. Se ha de tener en cuenta grupos específicos como los niños con cáncer,sus padres/madres y hermanos/as, así como la problemática del/de la paciente anciano/acon cáncer. Por ello, se debe llevar a cabo una evaluación psicológica precisa en cadacaso.OBJETIVOS:• Descartar organicidad• Conocer al paciente• Realizar un diagnóstico DSM-IV-R• Definir un plan de tratamiento y otro de seguimiento psico-oncológicos• Unificar criterios diagnósticos y terapéuticos• Facilitar la integración en el equipo sanitario• Insertar informe en la historia médica• Contactar con el personal sanitario 47
  48. 48. Las necesidades más importantes para los pacientes de cáncer y sus familiaresson las siguientes:- Información del diagnóstico, pronóstico, tratamientos y efectos colaterales, para quepuedan afrontar positivamente el proceso y reduzcan la incertidumbre, el miedo y laindefensión ante el cáncer. Ello requiere una comunicación médico-paciente idónea. • Se realiza una evaluación inicial que incluye datos personales médicos y psicológicos-psiquiátricos, datos familiares, socialaborales, aspectos sexuales y de pareja… Se hace por tanto una entrevista (estrucurada en preguntas o respuestas, semiestructurada o libre) que puede durar de media entre 1-3 sesiones, se utilizan autorregistros por parte de los/as pacientes sonbre sus patrones habituales de conducta, se realizan análisis correlaciónales…- Información y asesoramiento sobre los desafíos psicológicos y sociales que ha de irafrontando el paciente a lo largo de la enfermedad y su tratamiento. • Es aconsejable pasar instrumentos de evaluación de aspectos psicológicos presentes a menudo en el cáncer, se presentan a continuación algunos de los más frecuentes: o Depresión (test BDI-Beck, Hamilton, MMPI-D-Hathaway, otros) , o Ansiedad (STAI-Spielberger, ISRA-Tobal y Cano, otros), o Afrontamiento (COPE, otros) o Imagen corporal (BIS, Hopwood) o Ira (STAXI-Spielberger) 48
  49. 49. o Calidad de vida (EORTC-QLQBC), RSLC (DeHaes) o Estado mental (Mini-mental Lobo): grado lucidez, orientación… o SCL-90 (Hopkins), Salud: SF-36 (Ware) o otros…- Afrontar el diagnóstico, controlar el miedo, la tristeza, la indefensión y laincertidumbre en esta fase, y decidir acerca de los tratamientos. En los casos que sepresentan recidivas, falta de respuesta a los tratamientos o mal pronóstico la atenciónpsicológica es fundamental. A partir de la evaluación anterior, continuar examinando losaspectos psicológicos durante el resto del proceso, la evaluación es parte deltratamiento, ya que sus efectos pueden influir en la mejora. Es importante moverse enun modelo psicológico acorde a la evaluación para el entendimiento y cooperación entreprofesionales.- Hacer frente a la hospitalización (pérdida de intimidad, indefensión), la cirugía (temor,dolor, pérdida de movilidad, cambios corporales asociados a la mastectomía, ostomía yotros) y la rehabilitación. • Sigue siendo parte de la evaluación, las frecuentes visitas del/dela psicólogo/a clínico/a o psicooncologo/a, en la que se continua la recogida de información y se analizan los cambios producidos.- Afrontar los síntomas asociados a los tratamientos como quimioterapia o radioterapia(caída de pelo, fatiga, náuseas, entre otros) o a la enfermedad. Muchos estudios actuales,están enfocando la evaluación en estas fases, por la sintomatología psicológica 49
  50. 50. adyuvante que conlleva, dando resultados reveladores que facilitan el postratamientomédico.- Controlar rumiaciones, preocupaciones y miedos a la recurrencia al cáncer, miedo a lasrevisiones y síntomas hipocondríacos. Desde los modelos cognitivos, cognitivo-conductuales, psicoanalíticos y otros, se pueden presentar una gran variedad deherramientas o métodos evaluativos, ya sean test como los anteriores (BDI, STAI) oproyectivos como el Rorschard. Los mismo autorregistros pueden permitir a los/aspacientes controlen su actividad cognitiva, desatiendan las preocupaciones irracionalesy comiencen a trabajar con sus pensamientos y creencias.- Mantener la actividad social, impedir la estigmatización asociada al cáncer. Medianteautorregistros y la entrevista, así como otras técnicas de observación se puede tomarnota de las actividades que se realizaban previamente a la enfermedad, durante ydespués.LA EVALUACIÓN PSICO-ONCOLONCOLÓGICA ESCALA DE KARNOFSKYINDICE DE CALIDAD DE VIDA100 Vida normal, sin molestias90 Ligeras molestias, vida normal80 Vida normal, con esfuerzo70 No trabaja pero se autocuida60 Necesita ayuda ocasional50 Requiere ayuda considerable y asistencia médica 50
  51. 51. 40 Encamado, requiere cuidados especiales30 Paciente grave que requiere hospitalización20 Paciente muy grave, requiere tratamiento activo para mantenerse con vida10 Paciente moribundo0 Exitus- Afrontar posibles problemas relacionados con la sexualidad, la pareja, y la familia.Evaluar a la familia, amigos/as y pareja, el apoyo social, la calidad de vida de todos/aslos/as participantes. En las fases avanzadas de la enfermedad, en cuidados paliativos, se precisa queel paciente esté adecuadamente informado, tenga controlados los síntomas de dolor, lafatiga y otros, sienta el apoyo social y no la soledad, mantenga su capacidad de controly se atienda a sus necesidades espirituales. Los familiares deben estar adecuadamenteasistidos durante el proceso y proporcionarles atención en el duelo. No podemos olvidar que el equipo sanitario es parte fundamental en larecuperación de los/as pacientes, por ello, evaluar a sus miembros/as conllevará unamedida preventiva y efectiva a la hora de trabajar en cada caso.7. TRATAMIENTO7.1. Tratamiento quirúrgicoCarcinoma lobulillar in situ El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) consiste en la proliferacion de celulasepiteliales malignas que afecta al lobulo sin capacidad de infiltrar la membrana basal. 51
  52. 52. No suele manifestarse clinicamente ni tampoco desde el punto de vista radiologico, yaque la mamografía no cursa con microcalcificaciones. El CLIS se caracteriza por su altafrecuencia de multicentricidad y bilateralidad. Al diagnosticarse un CLIS, ambas mamastienen el mismo riesgo de desarrollar carcinoma infiltrante en 20-30 años, lo que suponeun riesgo total. De este modo, se comporta más como un marcador de riesgo dedesarrollar un carcinoma invasivo que como una lesión premaligna en sí misma. Después de la biopsia, no existe indicación de administrar tratamientos localesadicionales. La ampliación de márgenes, aún en presencia de afectación de los mismos,y la mastectomía unilateral no están indicadas, dada la tendencia a la multicentricidad ybilateralidad. Tampoco está indicada la linfadenectomía axilar ni la realización detécnica de ganglio centinela por la incapacidad de estos tumores de producir metástasisaxilares. Se debe valorar la administración de tratamiento hormonal con tamoxifeno.Carcinoma ductal in situ El carcinoma ductal in situ (CDIS) consiste en la proliferación de célulasepiteliales malignas, limitadas a los conductos y lobulillos mamarios sin sobrepasar lamembrana basal. A partir de la utilización de la mamografía como método de screening,el diagnóstico de CDIS se ha incrementado en los últimos años. Precursora delcarcinoma invasivo. Existe acuerdo generalizado en que el fin del tratamiento del CDIS es laconservación de la mama con un resultado estético óptimo y con el menor riesgoposible de futuras recurrencias de lesiones in situ o invasivas. Hay algunas mujeres paralas que la mastectomía sigue siendo el tratamiento idóneo, pero en la mayoría de lasmujeres con CDIS es apropiado el tratamiento conservador. En las pacientes sometidas a mastectomía por CDIS debe considerarse siemprela opción de reconstrucción mamaria, a ser posible de forma inmediata. Si la indicación 52
  53. 53. es cirugía conservadora se valorará la presencia o no de multifocalidad dentro delmismo cuadrante. En el caso de no existir multifocalidad se realizará tumorectomía y siexistiera se realizará cuadrantectomía. Respecto a los márgenes quirúrgicos en eltratamiento conservador, basándose en estudios que evalúan la supervivencia sinrecurrencia local se consideran márgenes adecuados aquellos mayores de 10 mm.Carcinoma infiltrante. Tratamiento quirúrgico. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son tanto el control locoregional de laenfermedad como obtener información pronóstica que permita seleccionar eltratamiento complementario apropiado con la menor mutilación y secuelas estéticasposibles. A partir de los años 70, se comenzó a considerar el cáncer de mama como unproceso sistémico, reduciéndose la agresividad de la cirugía. Tanto los estudioseuropeos como americanos han demostrado supervivencias libres de enfermedad ysupervivencia global idénticos cuando se compara cirugía conservadora y radioterapiacon cirugías radicales con mejores resultados estéticos. Esto ha llevado a considerar lacirugía conservadora de mama, cuando es posible, la terapia local de elección en elcáncer de mama.Cirugía Conservadora El tratamiento quirúrgico conservador consiste en la extirpación del tumor con unmargen de tejido mamario sano, preservando el aspecto anatómico de la mama. Lasprincipales indicaciones de cirugía conservadora son los estadios I y II que no presentenlas siguientes contraindicaciones: 1. No debe existir sospecha clínica de crecimiento rápido ni síntomas inflamatorios. 2. Multicentricidad clínica o radiológica (incluyendo focos de microcalcificaciones sospechosas en varios cuadrantes). 53
  54. 54. 3. Relación desfavorable entre el tamaño del tumor y el de la mama que no permita un buen resultado estético. En los casos en los que la mujer desea conservar la mama a pesar de un tamaño tumoral inicial que lo desaconseja, se puede valorar administrar quimioterapia primaria, permitiendo la conservación de la mama en aquellas que obtienen buena respuesta. 4. Cáncer de mama en el embarazo. 5. Cáncer de mama en el varón. 6. Contraindicaciones para administrar radioterapia En función del tamaño y localización del tumor y de la relación tumor-mama sepuede optar por diversas técnicas quirúrgicas (tumorectomía, segmentectomía,cuadrantectomía): 1. Cuadrantectomía: consiste en la resección en bloque del tumor con uncuadrante de parénquima mamario, la fascia subyacente del músculo pectoral mayor yla piel que lo recubre. Este procedimiento implica la resección de gran cantidad detejido sano peritumoral y suele tener un mal resultado estético, por lo que actualmenteestá en desuso. 2. Escisión amplia (segmentectomía, mastectomía parcial): consiste en laescisión del tumor con amplios márgenes de tejido microscópicamente sano. 3. Tumorectomía (lumpectomía, tilectomía): consiste en la extirpación del tumorcon un pequeño margen de tejido microscópicamente sano, con confirmaciónanatomopatológica de que los bordes quirúrgicos están microscópicamente libres detumor.Cirugía radical a) Mastectomía radical 54
  55. 55. Se propondrá cirugía radical a aquellas pacientes con cáncer de mama que nocumplan los criterios para tratamiento conservador. Las pacientes con tumoreslocalmente avanzados (T3-4, N2-3) no son candidatas a tratamiento quirúrgico inicial.Tras una quimioterapia inicial el tratamiento habitual en este grupo de pacientes es lamastectomía radical. No obstante, aquellas que consiguen buena respuesta a laquimioterapia se pueden beneficiar de una cirugía conservadora. En caso de plantearsecirugía conservadora se debe valorar la colocación de un clip metálico en el tumorprimario previo al inicio de tratamiento sistémico primario que permita localizar eltumor en la futura cirugia en caso de respuesta completa radiológica. Las intervenciones mas frecuentemente realizadas en la actualidad son laspropuestas por Patey y Madden. En la operacion de Patey se extirpa la mama en sutotalidad, se respeta el musculo pectoral mayor y se desinserta el pectoral menor de laapofisis coracoides para permitir un acceso mas comodo al nivel ganglionar III de Berg.En la intervención propuesta por Madden se extirpa la mama como en el caso anteriorpero se respetan ambos musculos pectorales y por ello la linfadenectomia axilar suelerestringirse a los niveles I y II. La incision cutanea preferida suele ser la horizontal propuesta por Stewart oligeramente oblicua (Orr). Los colgajos cutaneos se disecaran con la amplitud suficientepara evitar tension en las suturas. La reseccion cutanea sera tan economica comoseaoncológicamente aceptable pensando en una futura reconstrucción mamaria, si esque no se realiza de forma inmediata. Habitualmente se colocan drenajes por aspiracióntipo Redon o Jackson-Prat en el hueco axilar y en el lecho del pectoral mayor, que seretirarán cuando su producción diaria sea menor de 30-50 cc. b) Mastectomía simple Consiste en la escisión de la glándula mamaria con la piel que la recubre y el 55
  56. 56. complejo areola-pezón. La mastectomía simple está indicada en pacientes concarcinoma ductal in situ extenso, en pacientes con carcinomas infiltrantes en los quedebido a la edad o al estado general de la paciente no se benefician de linfadenectomíaaxilar, en mastectomías profilácticas en pacientes de alto riesgo, en recidivas locales decarcinomas de mama tratados previamente con cirugía conservadora y en tumoreslocalmente avanzados con finalidad higiénica. c) Mastectomía subcutánea Es una modificación de la mastectomía simple en la que se extirpa la glándulamamaria, respetando la piel y en algunos casos el complejo areola-pezón. Su principalindicación son las mastectomías profilácticas en mujeres de alto riesgo y en aquellaspacientes con carcinomas in situ o infiltrantes con el fin de realizar reconstruccióninmediata.Ganglio centinela El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe drenaje del área dondeasienta el tumor primario, y por tanto, seria el primer afectado cuando existen metástasislinfáticas. Aunque suele tratarse de un ganglio axilar y habitualmente se encuentra en elgrupo central del nivel I, el ganglio centinela puede estar en el nivel II o en el nivel III,o incluso puede ser un ganglio intramamario, un ganglio interpectoral de Rotter o unganglio de la cadena mamaria interna. El objetivo es detectar, extirpar y estudiar elganglio que tiene mayor probabilidad de estar afectado, evitando, en el caso de ausenciade infiltración las secuelas asociadas a la linfadenectomía axilar. Para la localización del ganglio centinela puede usarse un colorante o máshabitualmente un marcador isotópico. En algunos centros combinan las dos técnicas.Según los grupos, el coloide se inyecta por vía peritumoral, intratumoral, subcutánea, 56
  57. 57. intradérmica o subareolar. La experiencia más amplia se tiene con la vía peritumoral.Según el coloide y la técnica empleada, el lapso entre la inyección del trazador y lacirugía será variable. Localizado el ganglio en el quirófano con la ayuda de una sondaapropiada, se envía para el estudio anatomopatológico intraoperatorio y en caso de estarafectado por la extensión tumoral se practica una disección axilar completa7.2. Radioterápica La radioterapia complementaria reduce el porcentaje de recidivas locoregionalesy mejora la supervivencia. El momento óptimo de administración dependerá de laadministración o no de quimioterapia y del esquema utilizado. Así en el caso de noadministración de quimioterapia, se recomienda hacerlo antes de dos meses tras cirugíay en el caso de recibir quimioterapia antes de los 6 meses tras el tratamiento quirúrgico.Si se utilizan esquemas con antraciclinas se iniciará a las 3-4 semanas de finalizar elúltimo ciclo con antraciclinas, mientras que con esquemas tipo CMF se haráconcomitante. En el caso de realizarse tratamiento neoadyuvante, la radioterapia sebasará en el estadio de peor pronóstico: TN inicial (clínico) o pTN postquirúrgico(patológico).7.3. Quimioterapia La administración de quimioterapia adyuvante sistémica ha demostrado unamejoría en la supervivencia global independientemente de la edad, afectaciónganglionar y sensibilidad hormonal.Tratamiento con quimioterapia en estadios iniciales El tratamiento sistémico primario se puede aplicar no sólo a pacientes con 57
  58. 58. tumores localmente avanzados sino también a tumores en estadios II y IIIA (T3 N1) enlos que debido al tamaño del tumor o a la relación desfavorable entre el tumor y lamama no sean candidatos a cirugía conservadora de inicio.Tratamiento sistémico: estadios localmente avanzados Las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado representan menos del10% de todos los casos nuevos de cáncer de mama. Este subgrupo de pacientes incluyeenfermas de características muy diversas, algunas de las cuales presentan tumoresgrandes pero técnicamente operables (T3 N1) y otras con tumores inoperables (T4N2-3). En estas pacientes, tras la administración del tratamiento sistémico primariohasta alcanzar la máxima respuesta, se realizará una valoración clínica y radiológica. Enfunción de la respuesta, tamaño y localización del tumor, edad de la paciente ycomorbilidad asociada se decidirá el tipo de tratamiento quirúrgico (mastectomía ócirugía conservadora).Tratamiento sistémico primario con quimioterapia La definición de tratamiento sistémico primario se prefiere actualmente a lostérminos de tratamiento neoadyuvante, preoperatorio o de inducción. Dado que elcáncer de mama es una enfermedad sistémica, en los últimos años está aumentando latendencia a administrar tratamiento sistémico previo al tratamiento locorregional. 1. El tratamiento sistémico primario permite incrementar el porcentaje de tratamiento quirúrgico conservador. 2. No existen diferencias entre la quimioterapia primaria y quimioterapia adyuvante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. 3. El número de ganglios axilares metastáticos es inferior en pacientes que reciben 58
  59. 59. quimioterapia primaria respecto a las que son operadas de inicio. 4. La respuesta al tratamiento sistémico primario es un factor pronóstico, presentando mejor supervivencia aquellas que alcanzan respuesta completa patológica. 5. A diferencia del tratamiento adyuvante, el tratamiento sistémico primario permite valorar la sensibilidad a los fármacos utilizados, lo que pudiera ser de utilidad en el futuro para escoger el tratamiento individual de cada paciente. El tratamiento habitualmente utilizado ha sido el uso de poliquimioterapia inicialcon combinaciones de antraciclinas hasta alcanzar la máxima respuesta, seguido de untratamiento local (cirugía y radioterapia). Durante los últimos años se han publicadoestudios utilizando taxanos en combinación con antraciclinas o de manera secuencialque han demostrado un incremento en el porcentaje de respuestas patológicas, pero conresultados contradictorios en cuanto a incremento de supervivencia libre de recidiva. Noobstante, dado el beneficio de la utilización de taxanos en estadios iniciales y el mayornúmero de respuestas completas patológicas obtenidas, su utilización parece unaalternativa razonable. En tumores con sobreexpresión de c-erb-B2, la administración detrastuzumab en combinación con epirubicina y paclitaxel consigue un porcentaje derespuestas completas patológicas del 66.7%, resultado significativamente superior alobtenido por la misma combinación de fármacos sin trastuzumab (25%). La evaluaciónde la respuesta se hará preferiblemente con Resonancia de la mama.7.4. Tratamiento psicológico adyuvante(Cruzado, Die Trill 2010) Es una intervención estructurada desde el modelo cognitivo-conductural, conuna duración a corto plazo de entre seis y doce sesiones, focalizada y centrada en el 59

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