Residente de Matrón: Fidel López Campanario.       Tutor: Manuel Manzano Mauri.          Unidad docente de Sevilla.    Hos...
ÍndiceObjetivos.Respuesta inmunológica maternaIncompatibilidad ABO.Isoinmunización Rh.Enfermedad Hemolítica Perinatal...
ObjetivosOBJETIVO GENERAL: Establecer pautas de actuación de la matrona ante gestantes con  riesgo de presentar incompati...
Respuesta inmunologica maternaEn la respuesta inmunológica implicada en la isoinmunización Rh y en la incompatibilidad AB...
Incompatibilidad ABOLa incompatibilidad ABO es una reacción inmune queocurre en el cuerpo cuando dos muestras de sangre de...
Isoinmunización RhIsoinmunización: proceso inmunológico iniciado en una mujer Rh negativo, con producción de anticuerpos,...
Isoinmunizacion Rh                FRECUENCIA Rh (d)Poblacion vasca          30 – 35%Caucasiacas             15 – 16%Fin...
Isoinmunización RhLa sensibilización de una gestante puede producirse por dos vías:Transfusión sanguínea incompatible.He...
Isoinmunizacion rh                              Los eritrocitos fetales pasan al torrente                              san...
Isoinmunización RhEmbarazo posterior con Feto Rh(D).                   Sensibilización                   Precoz (0.1 ml.)...
Factores implicados en la isoinmunización       Reducen                  IncrementanRespuesta inmunológica       Embaraz...
Eritroblastosis Fetal              Anemia e Hiperbillirrubinemia.    Hidrops fetal                                Icterici...
Hidrops Fetal
Enfermedad Hemolítica PerinatalHidrops Fetal.
Métodos de determinación de afectación fetalNo invasivos: Ecografía Doppler de la Arteria Cerebral Media.Invasivos:   E...
Tratamiento de la Eritroblastosis FetalTratamiento durante la gestación:• Si la Isoinmunización es Leve o moderada:      •...
Conducta ObstétricaDiagnóstico:A toda mujer gestante, en su primera visita antenatal, se le determinará el grupo sanguíne...
Test de Coombs Indirecto   Detecta anticuerpos circulantes dirigidos contra los hematíes: No detecta   si el recién nacido...
Test de Coombs directoDetecta anticuerpos unidos a los hematíes de la sangre.Se realiza con muestra sanguínea del recién n...
Profilaxis con Inmunoglobulina anti-D  300 mcg de gammunoglobulina    anti-D cubre hasta 30 ml de     hemorragia fetomater...
Actuación de la matronaEl aspecto fundamental en la isoinmunización es la prevención.            “Control del embarazo”R...
Actuación de la matronaEl aspecto fundamental en la isoinmunización es la prevención.            “Control del embarazo”R...
Situación Presente   Evidencia Científica Sólida
Nuevas tendencias                asistencialesEstudios sobre costes de aplicación de nuevos protocolos en  numerosos país...
Nuevas Tendencias asistencialesLa incorporación de la Determinación del Rh fetal en plasma materno.     Administración d...
Caso Clinico Gestante G1 A0P0 Embarazo Gemelar Bicoriónico, biamniótico. FUR 25/2/12 , Gestación de 37 + 6. Grupo A ne...
Bibliografia Crowther CA. Administración de inmunoglobulina anti-D en el embarazo para la prevención de la    aloinmuniza...
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ISOINMUNIZACION PERINATAL. PROFILAXIS. INCOMPATIBILIDAD ABO. CONDUCTA OBSTETRICA. ATENCION DE LA MATRONA
Fidel Lopez Campanario R-1 Matrona

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Isoinmunizacion perinatal. profilaxis. incompatibilidad abo. conducta obstetrica. atencion de la matrona

  1. 1. Residente de Matrón: Fidel López Campanario. Tutor: Manuel Manzano Mauri. Unidad docente de Sevilla. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
  2. 2. ÍndiceObjetivos.Respuesta inmunológica maternaIncompatibilidad ABO.Isoinmunización Rh.Enfermedad Hemolítica Perinatal.Conducta Obstétrica.Profilaxis.Actuación de la matrona.Situación presente y Nuevas tendencias asistenciales.Caso Clínico
  3. 3. ObjetivosOBJETIVO GENERAL: Establecer pautas de actuación de la matrona ante gestantes con riesgo de presentar incompatibilidad materno-fetal por grupo sanguíneo y/o factor Rh.OBJETIVOS ESPECIFICOS: Conocer los diferentes tipos de incompatibilidades sanguíneas materno-fetal y las consecuencias que presentan para el desarrollo del feto. Conocer la sintomatología de la enfermedad hemolítica perinatal o eritroblastosis fetal. Aplicar la mejor evidencia científica disponible para el manejo de gestantes en riesgo. Describir un caso clínico de una gestante que presenta riesgo de incompatibilidad materno-fetal.
  4. 4. Respuesta inmunologica maternaEn la respuesta inmunológica implicada en la isoinmunización Rh y en la incompatibilidad ABO intervienen dos IG activadas por antígenos eritrocitarios:  Ig(M): de acción rápida pero limitada y menos específica, no requiere exposición previa. Tiene alto peso molecular y no atraviesa la Barrera Placentaria.  Ig(G): específica , requieren tiempo y se segregan en grandes cantidades, necesita exposición previa. Atraviesa la Barrera Placentaria.
  5. 5. Incompatibilidad ABOLa incompatibilidad ABO es una reacción inmune queocurre en el cuerpo cuando dos muestras de sangre detipos ABO diferentes e incompatibles se mezclan.Es la más frecuente de las incompatibilidades sanguíneasmaternas fetales. Se presenta en madres grupo O y fetosgrupo A o B. (Ig(M)+Ig(G))20 % de lactantes presentaincompatibilidad.Solo 5 % presenta clínica en formade EHRN leve.
  6. 6. Isoinmunización RhIsoinmunización: proceso inmunológico iniciado en una mujer Rh negativo, con producción de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivos. Antígenos Eritrocíticos Otros Sistema Rh Sistemas:(D,Du,C,c,E,e) •Sistema Kell.Du=Defecto de •Sistema Kidd.posición. •Sistema Duffy
  7. 7. Isoinmunizacion Rh FRECUENCIA Rh (d)Poblacion vasca 30 – 35%Caucasiacas 15 – 16%Finlandia 10-12%Americanos 8%Africanos 4%Asiáticos 1%
  8. 8. Isoinmunización RhLa sensibilización de una gestante puede producirse por dos vías:Transfusión sanguínea incompatible.Hemorragia fetomaterna con sangre incompatible:  Aborto espontáneo o inducido.  Amniocentesis  Traumatismos abdominales.  Muerte fetal.  Cesáreas.  Placenta previa.  Extracción manual de la placenta.  Maniobra de Credé.  Gestaciones múltiples.  Versión cefálica externa.
  9. 9. Isoinmunizacion rh Los eritrocitos fetales pasan al torrente sanguíneo materno. (1 ml) El sistema inmune materno trata a las células fetales como sustancias extrañas y forma anticuerpos Anti-D IG(M) No sensibilización Previa Estas inmunoglobulinas son de alto peso molecular y no pasan la barrera transplacentaria. Feto no afectado en primer embarazo
  10. 10. Isoinmunización RhEmbarazo posterior con Feto Rh(D). Sensibilización Precoz (0.1 ml.) Sintesis de Ig (G) de menos pm Atraviesan la barrera placentariaReaccionan contra los Ag Rh(D) yprovocan la destrucción de los eritrocitos fetales EHP
  11. 11. Factores implicados en la isoinmunización Reducen IncrementanRespuesta inmunológica  Embarazo extrauterinodeprimida en la gestante.  AmniocentesisPresencia concomitante Cordocentesisde incompatibilidad ABO Drogadicción1/3 de la población Rh(d) Placenta previaestá genéticamente Desprendimientodeterminada a no placentarioresponder al antígeno. Eversión externa Cesárea Alumbramiento Manual Aborto
  12. 12. Eritroblastosis Fetal Anemia e Hiperbillirrubinemia. Hidrops fetal IctericiaEdema generalizado con Kernicterus: La hiperbilirrubinemia ascitis, notoria, sin tratamiento, puede producirhepatoesplenomegalia y daño en el sistema nervioso central que palidez extrema puede conducir a parálisis cerebral.
  13. 13. Hidrops Fetal
  14. 14. Enfermedad Hemolítica PerinatalHidrops Fetal.
  15. 15. Métodos de determinación de afectación fetalNo invasivos: Ecografía Doppler de la Arteria Cerebral Media.Invasivos:  Espectrofotometría del líquido amniótico obtenido mediante amnioscopia. Gráfica de Liley.  Funiculocentesis: mas adecuada antes de las 28 semanas. Permite transfusión intrauterina.
  16. 16. Tratamiento de la Eritroblastosis FetalTratamiento durante la gestación:• Si la Isoinmunización es Leve o moderada: •Vigilancia Periódica. Determinaciones Hematológicas cada 4 semanas, exploraciones ecográficas y RCTG, hasta el parto.•Si la Isoinmunización es Grave: •Altas dosis de gammaglobulinas inespecíficas y plasmaféresis. Disminucion de Acs maternos. •Transfusión intraútero: intravascular o intraperitoneal.Tratamiento Neonatal: Fototerapia,inmunoglobulina y exanguinotransfusión.
  17. 17. Conducta ObstétricaDiagnóstico:A toda mujer gestante, en su primera visita antenatal, se le determinará el grupo sanguíneo y el factor Rh.Si la paciente es Rh negativa se realizará: Anamnesis completa dirigida: abortos, muertes intraútero y fetos afectados por la enfermedad, antecedentes hematológicos (transfusiones o hemoterapia).Estudio hematológico completo. Se solicitará el factor Du, el genotipo Rh y un screening de anticuerpos irregulares. TEST DE COOMBS INDIRECTO
  18. 18. Test de Coombs Indirecto Detecta anticuerpos circulantes dirigidos contra los hematíes: No detecta si el recién nacido es Rh positivo sino Isoinmunización MaternaSi es resultado es negativo se le administrará 300 ug de gamma globulina anti-D a las 28 semanas.•Si el título de Coombs indirecto es positivo y menor de 1/16 se considera una isoinmunización leve- moderada.•Si el título de Coombs indirecto es positivo y mayor de 1/16 se trata de una isoinmunización grave.
  19. 19. Test de Coombs directoDetecta anticuerpos unidos a los hematíes de la sangre.Se realiza con muestra sanguínea del recién nacido y nos informa sobre si haexistido paso transplacentario de anticuerpos maternos hacia el feto, es decir,si hay isoinmunización materna.Para prevenir la creación de anticuerpos en la madre con sangre Rh negativo se leinyecta inmunoglobulina de Rh (RhIg) también llamada gammaglobulina Anti D.Su función es adherirse a los glóbulos rojos de la sangre Rh positivo del feto, quecirculan por la sangre de la madre, logrando destruirlos, con lo que la madre nollega a detectarlos, evitándose así la creación de anticuerpos.
  20. 20. Profilaxis con Inmunoglobulina anti-D 300 mcg de gammunoglobulina anti-D cubre hasta 30 ml de hemorragia fetomaterna. 99% de los casos.
  21. 21. Actuación de la matronaEl aspecto fundamental en la isoinmunización es la prevención. “Control del embarazo”Realización de una historia completa buscando abortos, transfusiones sanguíneas, cesáreas, …..Cuidado en partos con gestantes Rh(d):
  22. 22. Actuación de la matronaEl aspecto fundamental en la isoinmunización es la prevención. “Control del embarazo”Realización de una historia completa buscando abortos, transfusiones sanguíneas, cesáreas, …..Cuidado en partos con gestantes Rh(d): Evitar maniobra de Kristeller. Realizar un alumbramiento espontáneo evitando masajear el útero, despinzar el cordón. Nunca introducir sangre del cordón hacia la placenta. Cuidado con el manejo del cordón. Evitar rotura por tracción.
  23. 23. Situación Presente Evidencia Científica Sólida
  24. 24. Nuevas tendencias asistencialesEstudios sobre costes de aplicación de nuevos protocolos en numerosos países como Reino Unido, Dinamarca, Polonia, …. Coste de dosis de 300 mcg. de gammaglobulina anti-D 40 Euros 20 Euros  VsEn los países occidentales, entre 1968 y 1994, la prevalencia descendió desde el 4-5/1000 a 0,5–1/1000 RN vivos. Por ej. en París hubo 85.000 nacidos vivos en 1994, y 75 casos de EHP, lo que da una incidencia de 0,9/1000 nacidos vivos.En los países asiáticos no existe profilaxis. (1% de la población).
  25. 25. Nuevas Tendencias asistencialesLa incorporación de la Determinación del Rh fetal en plasma materno.  Administración de inmunoglobulina anti-D solo en gestantes Rh (d) con fetos Rh (D). Dinamarca.  Se calcula que ahorraría administrar inmunoglobulina anti-D al 36 % de las mujeres Rh(d).Utilización del test de Kleihauer-Betke (Hbf) para determinación de hemorragia fetomaternal. Ajuste de dosis. Actualmente solo se utiliza regularmente en muertes fetal en el tercer trimestre con fines diagnósticos.
  26. 26. Caso Clinico Gestante G1 A0P0 Embarazo Gemelar Bicoriónico, biamniótico. FUR 25/2/12 , Gestación de 37 + 6. Grupo A negativo. Test de Coombs indirecto del 15/5/12 con resultado negativo y escrutinio de anticuerpos irregulares negativo. Se prescribe el 12/9/12 gammablobulina anti-D que se administra el 14/9/12 (28 semanas). Entra en UVE a las 14 h del 5/11/12 para cesárea programada por presentación podálica de ambos fetos que se confirma en UVE mediante ecografía. Se le realiza extracción sanguinea para realizar tipaje y escrutinio de anticuerpos irregulares resultando estos positivos. Pasa a quirófano y da a luz un varón de 3140 gr. A + con Apgar 10/10/10 con test de Coombs directo negativo y una mujer de 2540 gr. B + con Apgar 9/10/10 con test de Coombs directo negativo. Se le prescribe 300 mcg. de gammaglobulina anti-D.
  27. 27. Bibliografia Crowther CA. Administración de inmunoglobulina anti-D en el embarazo para la prevención de la aloinmunización Rh (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Chilcott J, Tappenden P, Lloyd Jones M, Wight J, Forman K, Wray J, Beverley C. The economics of routine antenatal anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus negative. BJOG. 2004 Sep;111(9):903-7. School of Health and Related Research (ScHARR), University of Sheffield, UK. Clausen FB, Christiansen M, Steffensen R, Jørgensen S, Nielsen C, Jakobsen MA, Madsen RD, Jensen K, Krog GR, Rieneck K, Sprogøe U, Homburg KM, Grunnet N, Dziegiel MH. Report of the first nationally implemented clinical routine screening for fetal RHD in D- pregnant women to ascertain the requirement for antenatal RhD prophylaxis. Transfusion. 2012 Apr;52(4):752-8. doi: 10.1111/j.1537- 2995.2011.03362.x. Epub 2011 Oct 13. Finning K, Martin P, Daniels G. A clinical service in the UK to predict fetal Rh (Rhesus) D blood group using free fetal DNA in maternal plasma. Ann N Y Acad Sci. 2004 Jun;1022:119-23. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, y Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), 1ª Edición. Ed. ENE. Madrid; 2007. Szczepura et al.: A new fetal RHD genotyping test: Costs and benefits of mass testing to target antenatal anti-D Prophylaxis in England and Wales. BMC Pregnancy and Childbirth 2011 11:5.
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