4. Консервативне лікування травм нирок

  • 627 views
Uploaded on

Консервативне лікування травм нирок …

Консервативне лікування травм нирок

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

проф. Шуляк Олександр Владиславович

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
627
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького Консервативне лікування травм нирок проф. Шуляк Олександр Владиславович
  • 2.
    • Останнім часом консервативна тактика ведення хворих із травмою нирки стала більш поширеною в світі.
    • За даними літератури, спроба застосування вичікувальної тактики була виправдана для більшості тупих травм паренхіми нирки у дорослих ( Danusen H. 2001 , Moundouni S. M., 2001 ) , багатьох колотих ран нирки ( Bemath A. S., Shutte H., 1983 ), і окремих вогнепальних поранень нирки ( Thall E. H.., Stone N.N. 1996 )
  • 3.
    • Статистичний аналіз свідчить, що у 1360 дорослих пацієнтів з травмами нирок в 23 % проведено оперативне лікування, що в 64 % закінчилось нефректомією. Для того щоб визначити всі за і проти консервативного лікування травми нирки ми дослідили такі важливі аспекти, як :
    • відбір пацієнтів
    • ускладнення консервативної терапії
    • критерії хірургічного лікування.
  • 4. Фактична шкала тяжкості пошкодження нирки ААХТ (за даними Moore та співавторів) 12 Ступінь ушкодження Тип Ушкодження Опис ушкодження І Забій Забій, мікро-чи макрогематурія, нормальні урологічні дослідження Гематома Субкапсулярна, не наростаюча, без розриву паренхіми ІІ Гематома Не наростаюча навколониркова гематома, обмежена паранефрієм Розрив Менше 1,0 см. вглиб кори нирки, без екстравазації ІІІ Розрив Більше 1.0 см. Вглиб кори нирки, без розриву порожнистої системи чи екстравазації сечі І V Розрив Розрив паренхіми, що проходить через кірковий шар, мозковий шар та порожнисту систему Судинний Ушкодження магістральної артерії чи вени нирки з супутньою кровотечею V Розрив Повне розміжчення нирки Судинний Відрив ниркової ніжки що повністю деваскуляризує нирку
  • 5. Закриті пошкодження нирки за важкістю поділяють на девять груп:
    • 1) забій;
    • 2) розриви капсули, травма навколониркової жирової клітковини, невеликі підкапсульні розриви паренхіми нирки, навколониркова гематома;
    • 3) розрив капсули і паренхіми, не досягаючий чашечок і миски;
    • 4) розрив паренхіми, проникаючий в чашечки або миску;
    • 5) розчавлення;
    • 6) відрив магістральних ниркових судин та сечоводу;
    • 7) контузія нирки при екстракорпоральній ударнохвильовій літотрипсії;
    • 8) ятрогенні пошкодження.
    • 9) поєднання названих пошкоджень з пошкодженнями інших органів.
  • 6. А.Тупа травма нирки
    • Згідно метаналізом 16 опублікованих робіт із 324 тупих травм нирки І V ст. 90 % можна було лікувати консервативно . Меншість (12,6 % ) потребували відстроченого оперативного лікування та дуже небагато (4,6 % )-нефректомії ( Santucci R.A. 2005 ) .
  • 7.
    • Альтман та співавтори пролікували 6 з 13 п a цієнтів із тупою травмою нирки V ст. консервативно з меншим ліжко-днем інтенсивної терапії (4,3 проти9,0), значно меншим показником гемотрансфузій (2,7 проти 25,2) та меншим показником ускладнень ( Altman A. L. Haas C. 2000 )
    • Однак ці дані слід сприймати з обережністю, оскільки вони можуть відображати хибне групування хворих. Тим не менш, ми розглядаємо можливість консервативного ведення гемодинамічно стабільних пацієнтів.
  • 8.
    • Классифікация відкритих травм нирки
    • 1) поранення навколониркового жирового тіла;
    • 2) дотичне поранення;
    • 3) наскрізне і сліпе поранення без пошкодження чашечко-мискової системи;
    • 4) наскрізне і сліпе поранення з пошкодженням чашечко-мискової системи;
    • 5) розчавлення нирки;
    • 6) поранення великих судин нирки;
    • 7) різні поєднання названих пошкоджень
  • 9. Б.Проникаючі поранення нирки
    • Дані про обовязкове проведення лапаротомії після вогнепального поранення переглядається ( Knudson E. E.1999 , Velmahos G.C. 2001 ).
    • Під час дослідження 1856 пацієнтів із вогнепальним пораненням черевної порожнини 42 % гемодинамічно стабільних хворих без перитонеальних ознак були відібрані для нагляду, що включає в себе періодичне абдомінальне обстеження та ухиляння від лапаротомії ( Velmahos G.C. 2001 )
  • 10.
    • Лапаротомія була проведена лише у 4 % пацієнтів (через розвиток з часом перитонеальних ознак).
    • Serafetinides та співавтори пролікували 40 пацієнтів (54 % ) з низькошвидкісними вогнепальними пораненнями консервативно. У їх дослідженні 21 пацієнт (40 % ) з високошвидкісними вогнепальними пораненнями V ст. пошкодження потребували нефректомії (Serafetinides E. 2004).
  • 11.
    • Velmahos та співавтори описують 20 пацієнтів (38 % ) з вогнепальним пораненням нирки, які лікувались консервативно ( Velmahos G. C. 1998) .
    • Південно-африканська група провела проспективне рандомізоване дослідження консервативного лікування пацієнтів з колотою раною нирки без ознак гіпотензії, травми очеревини чи патологічних змін у разі в/в урографії (Heyns C. F., De Klerk D. P. 1985).
  • 12.
    • У групі де не проводили оперативне лікування, не було відстрочених нефректомій і в середньому пацієнти були виписяні на 4 доби раніше ніж прооперовані
    • Arnekanas та співавтори отримали подібні результати у 108 пацієнтів з колотими ранами, яким проводили консервативне лікування, у разі загальної кількості в 200 пацієнтів. (Arnekanas N. A. 1999)
  • 13. Покази для ревізії нирки
    • Абсолютні
    • Загрозлива для життя кровотеча з “ниркової ніжки”, поєднана з нестабільною гемодинамікою
    • Пульсуюча паранефральна гематома
    • Затікання контрасту при в/в урографії ( Thall E. H., 1996, Hammer C. C.,2003 ) Ушкодження сечоводу чи ниркової миски
  • 14.
    • Відносні
    • Нежиттєздатний нирковий сегмент з екстравазацією сечі та стійкою уриномою з неможливістю встановлення стенту чи проведення черезшкірної нефростомії (Husmann D. A. 1990, Gilling P.J. 1993)
    • Поєднані внутрішньоочеревинні ушкодження ободової кишки чи підшлункової залози
  • 15. В.Ушкодження ниркових судин
    • Частка травм нирок із ушкодженням судин складає 2,5-4 %
    • Рвані рани, що призводять до гемодинамічної нестабільності, вимагають невідкладної нефректомії.
    • Специфічні стани, такі як єдина нирка чи білатеральне ушкодження судин нирок вимагають ревізії зі спробою відновлення цілісності, однак операції на ниркових судинах характеризуються низькою результативністю . ( Haas C. A. , 1998,Turner W.1983 , Ivatary 1989 )
  • 16.
    • Результати мультицентрового ретроспективного дослідження, у яких було задіяно 89 пацієнтів з ушкодженням ниркових судин свідчать, що найкращі результати були при проведенні невідкладної нефректомії чи відстроченої нефректомії після стабілізації стану (Knudson M. M. 2000)
    • Відзначено менш сприятливий прогноз у разі тупої травми в порівнянні з проникним пораненням, у разі артеріального пошкодження в порівнянні з венозним, за умов ушкоджень І V ст в порівнянні з V ст.
  • 17. Переваги збереження нирки
    • Прогнозовано пацієнти які перенесли нефректомію, мають менший кліренс креатиніну(55мл/хв проти 103 мл/хв) в критичний посттравматичний період ( McGonigal M. D. 1987 ). У 45 пацієнтів з важкою травмою нирки оперативне втручання на нирці збільшувало вдвічі смертність- з 8 до 16 % .
  • 18.
    • Рівень гострої ниркової недостатності також був вищий у тих , хто переніс нефректомію чи відновлювальну операцію, у порівнянні з тими хто був пролікований консервативно
    • (7 % проти 11 % ) ( Cass A. S., 1987 ).
  • 19.
    • Найбільша перевага консервативного методу лікування, полягає у виключенні можливості ятрогенної нефректомії, але за умов збереження безпеки пацієнта ( Hammer C. C.,2003 ).
  • 20.
    • В Огайо група дослідників консервативно пролікувала 55 пацієнтів з важкими тупими травмами паренхіми нирки ( ІІІ- V ступеня). Частота операцій була низькою (16 % ), не було проведено жодної нефректомії у гемодинамічно стабільних пацієнтів. Ускладнення у цій групі були мінімальні, 6(11 % ) пацієнтів з 55 потребували уретерального стентування через екстравазацію сечі та уриному ( Matthews L. A., 1997 ).
  • 21.
    • Отже, ми прагнемо мінімізувати непотрібні нефректомії для збереження нирок, уникнути непотрібного хірургічного втручання і зниження в майбутньому вірогідності виникнення гіпертензії, нефролітіазу та травми нирки, що потенціально важче лікуються у пацієнтів з єдиною ниркою.
  • 22. Відсроченні ускладнення консервативного лікування
    • Екстравазація/уринома – це найбільш поширене ускладнення, що супроводжує травму нирки і є основою для віднесення її до 4 ст.ушкодженнь ( Moore E.E. , 1989, Matthews L.A., 1997 ). Більшість пацієнтів (79-87 % ) з екстравазацією одужують самостійно. У стійких випадках використання ретроградного стентування або черезшкірної нефростомії дає позитивний результат ( Matthews L. A., 1997 , Moudouni S.M. , 2001, Alsikafi N.F.,2006 ).
  • 23.
    • Гіпертензія - частота виникнення гіпертензії варіює від 0,25 до 55 % . Лікування слід почати іАПФ.
    • За неефективності розглядається можливість проведення хірургічного втручання у вигляді капсулотомії, резекції нирки чи нефректомії (Al-Qudah H.S. 2006)
  • 24.
    • Артеріовенозна фістула -спостерігається рідко (0-7 % ) і є типовою для колотих ран .
    • Травмавтичні фістули можуть проявлятися діастолічною гіпертензією або гематурією.
    • Найкращим способом діагностики є ангіографія, а лікуванням- емболізація. Ускладнення емболізації включають інфаркт сегмента, ниркову недостатність і алергію до контрасту (Al-Qudah H.S. 2006)
  • 25.
    • Псевдоаневризма зустрічається досить рідко і більш типова для колотих ран (6 % ).
    • Проявляється гематурією, пухлиноподібним утворенням у черевній порожнині чи гіпертензією.
    • Ангіографія є діагностичним методом вибору.
    • Лікування найкраще проводити шляхом селективної емболізації (Al-Qudah H.S. 2006)
  • 26.
    • Пізня кровотеча. Більшість її випадків виникає через підвищену активність пацієнта. Частота пізніх кровотеч в середньому (20 % ) ( Bemath A.S. , 1983, Wessells H.,1997 ).
    • Лікування в разі значних кровотеч проводять шляхом ангіографічної емболізації ( Heyns C.F.,1992 ), а за крайньої необхідності шляхом відстроченого ушивання нирки ( Armenakas N.A,1999 )
  • 27. Висновки
    • Спостерігається тенденція до збільшення випадків консервативного лікування травм нирок І-І V ст., за відсутності нирковозумовленої гемодинамічної нестабільності.
    • Проникні поранення можна лікувати у деяких гемодинамічно стабільних пацієнтів.
  • 28.
    • Вичікувальна тактика більш доцільна в разі низькошвидкісних вогнепальних поранень ніж високошвидкісних.
    • Активну екстравазацію в/в контрасту слід сприймати як показання до потенційного оперативного втручання.
  • 29. Первинне завдання консервативного лікування
    • Мінімізувати частоту безрезультатних ревізій.
    • Проведення без крайньої необхідності відновлюваних операцій
    • Зменшення рівня ятрогенних нефректомій.
  • 30. Алгоритм обстеження пацієнтів із тупою травмою нирки запропонований ЄАУ у 2006 р.
    • П і дозра на тупу травму нирки в дорослого пацієнта
    • Чи пацієнт гемодинамічно стабільний
    • Так Ні
    • Макрогематурія Мікрогематурія Ургентна лапаротомія
    • Екскреторна урографія (1 знім o к)
    • Візуалізаційне Травма , зумовлена екстреним гальмуванням
    • обстеження нирок або значними супутніми ушкодженнями Екскреторна урографія у
    • межах норми
    • Ступінь 3-4 Ступінь 1-2 Спостереження
    • Ретроперитонеальна гематома
    • Ступінь 5 Стабільний стан
    • Гематома пульсує або поширюється
    • Спостереження, ліжковий режим, Супутн і травми
    • Hb , Ht в динаміці, антибіотики які вимагають лапаротом ії Патологічні результати
    • екскреторної урографії
    • Оперативна ревізія нирки
  • 31.
    • Дякую за увагу
  • 32.
    • Отже, хворі з травмою нирки в основному працездатного віку, переважно мужчини.
    • Найбільш часта причина травми нирки-падіння в побуті.
    • Більшість пацієнтів поступає в перші 6 год.
    • Стан значної частини хворих був задовільним.
    • Гематурія спостерігалася в ¼ випадків.
    • Лікування травми нирки в основному консервативне. Оперативне лікування повинне проводитися по строгим показам. В основному проведено ушивання розриву нирки з нефростомою.
  • 33.
    • Спостерігається тенденція до збільшення кількості доповідей, в яких підтримують консервативне лікування травми нирки 1-4 ступеня за відсутності нирково зумовленої гемодинамічної нестабільності. Навіть у деяких пацієнтів із 5 ст. ушкодження можлива спроба консервативного лікування. Томографію нирки слід використовувати для виявлення поєднаних травм, ушкоджень сечоводу та миски, що потребують хірургічного втручання. Активну внутрішньовенного контрасту слід сприймати як показ до потенційного оперативного втручання
  • 34.
    • Первинне завдання консервативного лікування-мінімізувати частоту безрезультатних ревізій, проведених без крайньої необхідності відновлюваних операцій та зменшити рівень ятрогенних нефректомій без збільшення захворюваності та смертності.
    • На сьогоднішній день не проведено рандомізованого контрольованого дослідження, що порівнює консервативне та оперативне лікування травми нирки. Однак ми впевнені, що наведені дані сприятимуть збільшенню спроб консервативного лікування гемодинамічно стабільних пацієнтів
  • 35. Таким чином ми вважаємо за необхідне використовувати такі покази до оперативного втручання при закритих травмах нирки
    • Абсолютні покази
    • а) нестабільні гемодинамічні показники
    • б) наростаюча або пульсуюча гематома
    • Відносні покази
    • а) нечітко визначена ступінь травми
    • б) екстравазація сечі в великій кількості
    • в) наявність великої ділянки нежиттєздатної тканини нирки
    • г) тяжкі пошкодження ( 5 ст.)
    • д) поєднані травми, які вимагають оперативного лікування
    • е) преморбідні або інцидентальні захворювання травмованої нирки
    • є) нагноєна урогематома
    • ж) незадовільний ефект від проведеного консервативного лікування або мінімального інвазивного втручання
  • 36. Покази до оперативного втручання включають
    • Гемодинамічну нестабільність хворого
    • Необхідність хірургічної обробки супутніх ушкоджень
    • Виявлення під час лапаротомії периренальної гематоми, яка збільшується або пульсує
    • Травма 5 ступеня
    • Випадкове виявлення патології нирки, наявної до травми, яке вимагає оперативного втручання
  • 37. Покази до ранньої нефректомії
    • а) множинні глибокі розриви нирки, які не піддаються реконструкції
    • б) некроз більшої частини паренхіми
    • в) розчавлення нирки
    • г) ураження судинної ніжки, яке не піддається ушиттю
    • д) важкий загальний стан хворого та наявність значних поєднаних уражень, які несуть небезпеку для життя пацієнта
  • 38. Покази до органозберігаючої операції
    • а) розрив або відрив одного із полюсів нирки
    • б) поодинокі розриви паренхіми нирки
    • в) травма однієї з нирок при патологічно зміненій іншій
    • г) одночасна травма двох нирок
    • д) травма одинокої нирки
  • 39. Диспансерне спостереження
    • Доцільність повторного проведення візуалізаційних методів невідома. Деякі експерти рекомендують повторне обстеження протягом 2-4 днів після ТН.
    • За допомогою радіоізотопної сцинтіграфії можна задокументувати функціональне відновлення нирки.
  • 40.
    • Протягом 3 місяців після важкої ТН диспансерне спостереження за хворим повинно включати фізикальне обстеження, загальний аналіз сечі, рентгенологічне обстеження( за індивідуальними показами), регулярне визначення артеріального тиску та сечовини, креатиніну в сироватці крові.
  • 41.
    • Довготермінове спостереження слід призначати залежно від конкретного випадку, проте після важкої травми нирок обовязково повинно включати моніторинг реноваскулярної гіпертензії.
  • 42.
    • При наявності ускладнень ( кровотеча, інфекція, перинефральний абсцес, сепсис, сечова нориця, гіпертензія, екстравазація сечі, уринома, гідронефроз, артеріовенозна фістула та псевдоаневризма) показане ретельне рентгенологічне обстеження.
  • 43.
    • Слід спробувати медикаментозне лікування та мінімально інвазивні втручання, при необхідності відкритої ревізії нирки-спроба органозберігаючої операції. Може виникнути потреба в нефректомії.