Tratamento de Varicocele no Adolescente

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Dr Ricardo Garcia de Freitas

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Tratamento de Varicocele no Adolescente

  1. 1. XV CONGRESSO MINEIRO DE UROLOGIA Tratamento de Varicocele no Adolescente Dr Ricardo Garcia de Freitas
  2. 2. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Estratégia de Tratamento </li></ul><ul><li>Analise Critica dos Últimos 16 anos </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Latim varix = veia dilatada </li></ul><ul><li>Grego kele = Inchaço </li></ul><ul><li>Dilatação anormal das veias espermaticas e do plexo pampiniforme </li></ul><ul><li>El-GOHARY,M.A.Boyhood varicocele:na Overlooked disorder. Ann.R.Coll.Surg.Engl.66:36-38,1984 . </li></ul>TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE Definição
  4. 4. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE HISTÓRICO <ul><li>1˚ descrição </li></ul><ul><ul><li>Celsius séc 1 – associação com atrofia testicular </li></ul></ul><ul><li>Ambroise pale (1500-1590) – “melancholic blood” </li></ul><ul><li>Curling (1856) - 1˚descrição varicocele X inferlitidade </li></ul><ul><li>Tulloch (1955) “Arrest of sperm secretion”with improvement of fertility after varicocele repair </li></ul><ul><li>NOSKE HD, WEIDER W Varicocele: A historical perspective World J Urol 1999; 17(3):151-7 </li></ul><ul><li>TULLOCH WS. Varicocele in subfertility: Results of treatment 1955 J Urol 2001; 166(6)2032-3 </li></ul>
  5. 5. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE ETIOLOGIA <ul><li>Posição ereta </li></ul><ul><li>BUCH,JP;CROMIE, W.J.Evaluation and treatment of the pre-adolescent varicocele. Urol.Clin.North Am.12:3-12, 1985 </li></ul><ul><li>Particularidades anatômicas </li></ul><ul><ul><li>Veia testicular E 8-10cm mais longa e a inserção em ângulo reto na veia renal, aumentando a pressão da veia renal E </li></ul></ul><ul><li>IVANISSEVICH,O .Left varicocele due to reflux. J.Int. Coll.Surg.34:742-755, 1960. </li></ul><ul><li>Coolsaet B The varicocele sindrome: venography determining the optimal level for surgical management Urology 1980;124:833-9 </li></ul><ul><li>Diminuição do tônus do cremáster </li></ul><ul><li>IVANISSEVICH,O; Left varicocele due to reflux. J.IntColl .Surg.34:742-755, 1960. </li></ul>
  6. 6. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE ETIOLOGIA <ul><li>Deficiência ou ausência de válvulas no sistema venoso de drenagem do testículo. </li></ul><ul><li>ALLEMANN,F.;JENNY,P.die to idiopathische Varicocele mit spezieller Berucksichtigung des kindes-und jugendalters. z. kinderchir. Grenzgeb .29:339-342,1980. </li></ul><ul><ul><li>Homens sem varicocele com válvulas incompetentes ou ausentes e homens com varicocele com válvulas competentes. </li></ul></ul><ul><li>BRAEDEL,H.U.;STEFFENS,J;SIEGLER,M;POLSKY,M.S.;PLATT,M.L. A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. j.urol.151:62-66,1994. </li></ul><ul><li>WISHAHI M, Anatomy of the spermatic venous plexus in men with and without varicocele: intraoperative venographic study. Urology 1992;147:1285-9 . </li></ul><ul><li>Acentuado esforço físico </li></ul><ul><li>RISTIC,D.;BONERT,D.;KENEZEVIC,Z,;SELAKOVIC,D.;MARISIC,G.uncestalost varikokele u decaka skolslog usrazta. Med pregl.39:13-15, 1986 </li></ul><ul><li>Processo ontogênico no sistema venoso de drenagem dos testículos. </li></ul><ul><li>BRAEDEL,H.U.;STEFFENS,J;SIEGLER,M;POLSKY,M.S.;PLATT,M.L. A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. j.urol.151:62-66,1994. </li></ul>
  7. 7. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE ETIOLOGIA <ul><li>Baixo índice de massa corporal </li></ul><ul><li>May m, Taymoorian K, Beutner S Body size and weight as predisposing factors in varicocele Scand J Urol Nephrol 2006; 40:45-8 </li></ul><ul><li>Rápido crescimento da circunferência peniana na puberdade </li></ul><ul><li>KumanovP, Robeva RN, Tomova A Adolescent varcocele :who is a risk. Pediatrics 2008; 121:53-7 </li></ul><ul><li>Alterações microscopicas da arquitetura venosa </li></ul><ul><ul><li>Difícil diferenciar o que é causa e o que é efeito </li></ul></ul><ul><ul><li>Correlação linear com o grau da varicocele </li></ul></ul><ul><li>IAFRATE M, GALFANO A, MACCHI V. varicocele is associated with an increase of connective tissue of the pampiniform plexus vein wall World j urol 2009; 27(3): 363-9 </li></ul><ul><li>Macchi V, Porzionato A, iafrate M. Morphological characteristics of the wall of pampiniform plexus veins and modificationsin patients with varicocele. Ital J Anat Embriol 2008; 113(1)1-8 </li></ul>
  8. 8. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE EPIDEMIOLOGIA Prevalência <ul><li>Incomum na Infância (6% abaixo de 10a) </li></ul><ul><li>Aumenta na puberdade </li></ul><ul><ul><li>Massa muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Retração da parede anterior do abdômen </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdômen de globoso à plano </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento da atividade física </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento da PIA </li></ul></ul><ul><li>15% adultos jovens e 40% homens inférteis </li></ul><ul><li>Passado E (9) : D (1) e 10% bilateral </li></ul><ul><li>Atualmente 70% Bilateral e 30% Unilateral E </li></ul><ul><li>OSTER,J. Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among danish school children. Scand. J. Urol. Nephrol. 5:27-31,1971 </li></ul><ul><li>LEWIS,E.L.;The Ivanissevich operation. J.Urol.63:165-167,1950. </li></ul><ul><li>APPLEBY,G.S.Varicoceles ,a problem in military personnel. W Virginia med. J.51:76-78,1955 </li></ul><ul><li>NAGLER,H.M.;LUNTZ,R.K.; MARTINIS,F.G.varicocele. In Lipshultz, LI.;Howards,SS. Infertile in the male.3 ed, St Louis, Mosby, 336-359, 1997 </li></ul><ul><li>AKBAY E;CAYAN S;DORUK E;The Prevalence of varicocele and varicocele related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU INT 2000; 86:490-3 </li></ul>
  9. 9. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE IMPORTANCIA CLÍNICA <ul><li>Causa mais comum de infertilidade masculina </li></ul>
  10. 10. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE PATOGÊNESE TESTICULAR <ul><li>Desaparecimento do gradiente de temperatura abdominoescrotal(34˚) </li></ul><ul><ul><li>por perda de mecanismos termorreguladores </li></ul></ul><ul><ul><li>Mais aceito e experimentalmente comprovado </li></ul></ul><ul><li>SALISZ,JÁ;KASS,E.J.;STEINERT,B.W. The significance of elevated scrotal temperature in na adolescent with a varicocele.In: ZORGNIOTTI, A.W. Temperature and environmental Effects on Testis New york, Plenum Press,p245-251,1991. </li></ul><ul><li>Saypol D, Howards S, Turner T, Influence of surgically induced varicocele on testicular blood flow, temperature and histology in adults rats and dogs J Clin Invest 1981; 68:39-45 </li></ul><ul><li>GolgsteinM, Eid J, Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele JUrol 1989; 142:743-5 </li></ul><ul><li>Zorgniotti A, Macleod J Studies in temperature, human semen quality, and varicocele. Fertil Steril 1973;24:854-63 </li></ul><ul><li>Lund L, Nielsen K. Varicoceles testis and testicular temperature Br J Urol 1996;78:113-5 </li></ul><ul><li>Elevação da pressão venosa capilar </li></ul><ul><ul><li>Aquecimento testicular </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento da rede arterial </li></ul></ul><ul><li>SAYPOL, D.C.;Varicocele. J Androl. 2:61-66,1981 </li></ul><ul><li>HADZISELIMOVIC,F.;Varicocele”state of the art” testicular and vascular changes in patientswith varicocele. Acta Urologica Belgica.63:51-54,995. </li></ul>
  11. 11. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE PATOGÊNESE TESTICULAR <ul><li>Diminuição da velocidade de circulação venosa </li></ul><ul><ul><li>Hipoxemia do epitélio seminífero e acidose </li></ul></ul><ul><li>AUDRY,G;TAZI,M.;BRUZIÉRE,J. Varicocele chez l´enfant et adolecent. Ann.urol.(Paris)20.355-359, 1986 </li></ul><ul><li>Gat Y, Zukerman Z, ChakrabortyJ. Varicocele Hipoxia and male infertility. Fluid mechanics analysis of the impared testicular venous drainage system Humanit Rep 2005; 20:2614-9 </li></ul><ul><li>Lee J, Jeng S, Lee T. Increased expression of Hipoxia – inducible factor 1-alfa in the internal spermatic vein of patientes with varicocele. J Urol 2006 175: 1045-8 </li></ul><ul><li>Concentração de agentes gonadotóxicos </li></ul><ul><ul><li>Refluxo de metabólitos de origem renal e adrenal, se concentrando do lado venoso da rede testicular </li></ul></ul><ul><li>AUDRY,G;TAZI,M.;BRUZIÉRE,J. Varicocele chez lénfant et adolecent. Ann.urol.(Paris)20.355-359, 1986 </li></ul><ul><li>TURNER,T; LOPEZ T Effects of experimental varicocele require neither adrenal contribution mor venous reflux J Urol, 1989; 142:1372-5 </li></ul><ul><li>OZBECK E,YREKLI M, SOYLU A; Rthe role of adrenomedulin in varicocele and impotence BJU Int 2000; 86:694-8 </li></ul><ul><li>CAMOGLIO F,ZAMPIERI N,CORROPPOLO M;Varicocele and retrograde adrenal metabolites flow An experimental study on rats Urol Int 2004;73:337-42 </li></ul><ul><li>Desequilíbrio hormonal no microambiente testicular </li></ul><ul><ul><li>Hiperplasia das células de Leydig </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menor produção de testosterona por grama de tecido </li></ul></ul></ul><ul><li>AUDRY,G;TAZI,M.;BRUZIÉRE,J. Varicocele chez lénfant et adolecent. Ann.urol.(Paris)20.355-359, 1986 </li></ul>
  12. 12. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE PATOGÊNESE TESTICULAR <ul><li>Espécies reativas de oxigenio (ROS) </li></ul><ul><ul><li>O 2 - ;OH - ; H 2 O 2 ; HOCL </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa ou efeito? </li></ul></ul><ul><ul><li>Maior estresse oxidativo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peroxidação lipídica na membrana do sptz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminuição da motilidade pela ação deleteria no axonema </li></ul></ul></ul><ul><li>WEESE, DL; PEASTER, ML; HERNANDEZ RD, LEACH GE, LAD PMZIMMERN PE Chemoattractant agents and nerve growth factor stimulate human spermatozal reactive oxygen species generation fertil Steril59:869-875, 1993 </li></ul><ul><li>SHARMA, R; AGARWAL A; A role of reactive oxygen species in male infertility Urology 48:835-849, 1996 </li></ul><ul><ul><ul><li>Correlação com o grau da varicocele </li></ul></ul></ul><ul><li>AGARWAL A; SHARMA R, DESAI N, Role of oxidative stress in pathogenesis of varicocele and infertility Urology 2009; 73:461-9 </li></ul><ul><ul><ul><li> níveis de antioxidantes teciduais após cirurgia </li></ul></ul></ul><ul><li>MOSTAFA T, ANIS T, EL NASHAR A, Varicocelectomy redices reactive oxygen species level s and increases antioxidant activity of seminal plasma from infertile men with varicocele Int J Androl 2001; 24:261-5 </li></ul><ul><li>CHENG.S,HUANG.W,CHANG.L,Attenuation of oxidative stress after varicocelectomy in subfertile patients with varicocele J Urol 2008;179:639-42 </li></ul>
  13. 13. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE PATOGÊNESE TESTICULAR <ul><li>Cirurgia : “catch-up growth” em até 80% </li></ul><ul><li>YAMAMOTO,M;HOBI,H.;KATSUNO,S.;MIYAKE,K.Effectsof varicocelectomy on testis volume and semen parameters in adolescents:a randomized prospective study. Nagoya, J Med. Sci.58:127-.132,1995 </li></ul><ul><li>Sakamoto H, saito K, Ogawa Y. Effects of varicocele repair in adults on ultrasonographically determined testicular volume and on semen profile Urology 2008; 71(3):485-9 </li></ul><ul><li>Zucchi A, mearini L, mearini E. varicocele and fertility: relationship between testicular volume and seminal parameters before and after treatment J Androl 2006; 4(27): 548-51 </li></ul><ul><li> SPTZ com DNA anormal X alto grau de varicocele </li></ul><ul><ul><li>Mesmo com analise seminal normal </li></ul></ul><ul><li>BERTOLA RP , CEDENHO A, HASSUN FILHO P, Sperm nuclear DNA fragmentation in adolescents with varicocele Fertil Steril 2006; 85:625-8 </li></ul>
  14. 14. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE EPIDEMIOLOGIA Historia natural <ul><li>Alterações histológicas (Adulto X Adolescentes) </li></ul><ul><ul><li>Proliferação endotelial </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição do numero de espermatogonia por túbulo </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição da espermatogênese </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrose intersticial </li></ul></ul><ul><ul><li>Esfoliação de celulas jovens </li></ul></ul><ul><ul><li>Parada de maturação </li></ul></ul><ul><ul><li>Espessamento da membrana própria </li></ul></ul><ul><li>ETRIBY,A;SAAD,M;GIRGIS,S.N.;HEFNAWY,H;IBRAHIM,A.A. Testicular changes in subfertile men with varicocele. Fertil Steril.18:666-671,1967 </li></ul><ul><li>KASS.EJ,STORK,B.R.;STEINERT,B.W.: Varicocele in adolescence induces left and right testicular volume loss, bju87:449, 2001 Nível de evidencia 1B, grau de recomendação B. </li></ul><ul><li>TUREK P, LIPSHULTZ L. The varicocele controversies. Etiology and pathophisiology. AUA Update 1995; XIV (13): 114-9 </li></ul><ul><li>Castro-magana M, Angulo M, Canas A. Leydig cell function in adolescent boys with varicocele. Arch Androl 1990; 24:73-9 </li></ul><ul><li>Takihara H, Consentino M, Sakatoku J. Significance of testicular size measurement in andrology:Correlation of testicular size with testicular function J Urol 1987; 137:416-9 </li></ul><ul><li>SigmanM, Jarow J. Ipsilateral testicular hipotrophy is associated with decreased sperm counts in infertile men with varicoceles J Urol 1997; 158:605-7 </li></ul>
  15. 15. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE EPIDEMIOLOGIA Apresentação clínica <ul><li>Maioria Assintomáticos </li></ul><ul><li>Aspecto estético </li></ul><ul><li>Dor, peso e desconforto </li></ul><ul><li>Infertilidade </li></ul><ul><li>Hipotrofia Testicular </li></ul><ul><li>MORI M , BERTOLLA R, FRAIETTA R. DOES VARICOCELE GRADE DETERMINE ESTENT OF ALTERATION TO SPERMATOGENESIS IN ADOLESCENTS? Fretil. Steril. 2008; 90(5):1769-73 </li></ul>
  16. 16. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE EPIDEMIOLOGIA Classificação <ul><li>Critérios de Dubin e Amelar: </li></ul><ul><ul><li>Grau 1 – Somente na manobra de valsalva </li></ul></ul><ul><ul><li>Grau 2 – Palpável sem manobra de valsalva, fica mais proeminente com a mesma </li></ul></ul><ul><ul><li>Grau 3 – Visivel à simples inspeção </li></ul></ul><ul><li>AMELAR RD,DUBIN L. Therapeuic implications of left, right and bilateral varicocelectomy Urology 1987; 30(1):53-9 </li></ul>
  17. 17. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE Diagnóstico <ul><li>Clínico </li></ul><ul><ul><li>Deitado e de pé </li></ul></ul><ul><ul><li>Com e sem manobra de Valsalva </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamanho, forma e consistência dos testículos (Orquímetro de Prader ou de Takahira) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>24% falso negativo e 14% falso positivo </li></ul></ul></ul><ul><li>COSTABILE R, SKOOG S, RADOWICH M, Testicular volume assesment in the adolescent with varicocele J Urol. 1992;147:1348-50 </li></ul><ul><li>PALTIEL HJ, DIAMOND DA, DI CANZIO J, ZURAKOWSKI D, BORER JG, ATALA A: Testicular volume: compairson of orchidometer and US measurements in dogs Radiology 2002; 222:114 </li></ul><ul><ul><li>Maturidade sexual (critérios de Tanner) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sala climatizada 24˚ </li></ul></ul>
  18. 18. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE Exames de Imagem <ul><li>Passado: </li></ul><ul><ul><li>Cintilografia escrotal </li></ul></ul><ul><ul><li>Termografia </li></ul></ul><ul><ul><li>Flebografia </li></ul></ul><ul><li>Atualmente: </li></ul><ul><ul><li>USG com Doppler </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Não Invasivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baixo Custo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Refluxo Venoso no cordão espermático </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avaliação Volumétrica dos Testículos </li></ul></ul></ul><ul><li>NAGLER,H.M.;LUNTZ,R.K.; MARTINIS,F.G. Varicocele. In Lipshultz, LI.;Howards,SS. Infertile in the male.3 ed, St Louis, Mosby, 336-359, 1997 </li></ul>
  19. 19. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE Exames Laboratoriais <ul><li>Espermograma </li></ul><ul><ul><li>Redução das formas móveis (astenospermia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Morfologia (menor n˚SPTZ ovais) </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor concentração </li></ul></ul><ul><li>FSH </li></ul><ul><li>LHC </li></ul><ul><li>TESTOSTERONA </li></ul><ul><li>DIAMOND,DA. Adolescent varicocele: emerging understending.BJU,92:48,2003 Nível de evidencia 2ª, grau de recomendação B </li></ul><ul><li>KASS,urology42:179-181,1993.E.J .;FREITAS,J.E.;SALISZ,J.A.;STEINERT,B.W. Pituitary gonadal dysfunction in adolescent with varicocele. </li></ul><ul><ul><li>NAGLER,H.M.;LUNTZ,R.K.; MARTINIS,F.G. Varicocele. In Lipshultz, LI.;Howards,SS. Infertile in the male.3 ed, St Louis, Mosby, 336-359, 1997 </li></ul></ul><ul><li>YAMAMOTO,M;HOBI,H.;KATSUNO,S.;MIYAKE,K.Effectsof varicocelectomy on testis volume and semen parameters in adolescents:a randomized prospective study. Nagoya, J Med. Sci.58:127-.132,1995 </li></ul>cautela
  20. 20. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE CONTROVERSIAS <ul><li>A decisão de tratar um adolescente com varicocele é controversa. </li></ul><ul><ul><li>A maioria dos pesquisadores concorda que tratar todos adolescentes com varicocele é inapropriado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esperar eles se tornarem adultos com a possibilidade de infertilidade irreversivel é igualmente inaceitavel. </li></ul></ul>
  21. 21. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE CONTROVERSIAS <ul><li>Cochrane review 2006 </li></ul><ul><ul><li>“ The analysis demonstrated a significant increase in pregnancy rates in patients who underwent varicocele treatment (36,4%), compared with (20%) control group” </li></ul></ul><ul><ul><li>FICARRA V, CERRUTO MA, LIGUORI G, Treatment of varicocele in subfertile men: The cochrane review, a contrary opinion Eur Urol 2006; 49(2): 258-63 </li></ul></ul><ul><li>Cochrane review 2009 </li></ul><ul><ul><li>“ there is no evidence that treatment of varicoceles in men from couples with otherwise unexplained subfertility improves the the couples chance of conception” </li></ul></ul><ul><li>Evers j, Collins J, Clarke J Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Cochrane Data-base Syst Rev 2009;(1): CD 000479 </li></ul>
  22. 22. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE CONTROVERSIAS <ul><li>Meta-analysis </li></ul><ul><ul><li>22 trabalhos </li></ul></ul><ul><ul><li>2989 pctes </li></ul></ul><ul><ul><li>71% de melhora nos parametros seminais </li></ul></ul><ul><ul><li>37% de taxa de gravidez </li></ul></ul><ul><li>LIPSHULTZ LI, JAROW JP, varicocele in male subfertility.In Speroff SJ, editor. Gynecology and obstetrics. Philadelphia: JB lippincott; 1989. p 1-12 </li></ul><ul><li>Varicocele Bilateral + Azoospermia </li></ul><ul><ul><li>Sempre é preferível utilizar-se espermatozóides colhidos no ejaculado para fertilização in vitro e ICSI, pelas melhores taxas de sucesso </li></ul></ul><ul><li>Neves PA, Guia Prático de Urologia SBU 2003 P147-149 </li></ul><ul><li>Datich já, badaiwy ma,pasqualotto es. Varicocelectomy improves intrauterine insemination success rates in men with varicocele J Urol 2001; 165(5): 1510-3 </li></ul>
  23. 23. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE EFEITOS BENÉFICOS DA CIRURGIA <ul><li>↓ ROS,  atividade antioxidante </li></ul><ul><li>MOSTAFA T,ANIS TH, NASHAR CR. Varicocelectomy reduces ROS levels and increases antioxidant activity of seminal plasma from infertily men with varicocele Int J Androl 2001;24(5):261-5 </li></ul><ul><li>↓ DNA fragmentation </li></ul><ul><li>ZINI A, BLUMENFELD A, LIBMAN J Benefficial effect of microsurgical varicocelectomy on human sprem DNA integrity Human Reprod 2005; 20(14)1018-1024 </li></ul><ul><li>↓ Fsh (15,21 – 10,82) </li></ul><ul><li>CAYAN S,KADIOGLU A,ORHAN I. The effest of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele BJU Int 1999; 84(9):1046-9 </li></ul><ul><li> TT (319 – 409) </li></ul><ul><li>CAYAN S,KADIOGLU A,ORHAN I. The effest of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele BJU Int 1999; 84(9):1046-9 </li></ul><ul><li>SULM, GOLDSTEIN M,SCHLEGEL PN. The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles J Urol 1995;154(5):1752-5 </li></ul>
  24. 24. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE EFEITOS BENÉFICOS DA CIRURGIA <ul><li> Vol Testicular </li></ul><ul><li>KASI EJ,BELMAN AB. Reversal of testiculkar growth failure by varicocele ligation J Urol 1987; 137(3):475-6 </li></ul><ul><li> Taxa de Gravidez </li></ul><ul><li>Datich já, badaiwy ma,pasqualotto es. Varicocelectomy improves intrauterine insemination success rates in men with varicocele J Urol 2001; 165(5): 1510-3 </li></ul><ul><li> MOTILIDADE, DENSIDADE E MORFOLOGIA. </li></ul>
  25. 25. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Indicação cirurgia NO ADULTO com 4 sim </li></ul><ul><ul><li>Tem varicocele palpável? </li></ul></ul><ul><ul><li>Tem infertilidade documentada? </li></ul></ul><ul><ul><li>A esposa é fertil ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Existe ao menos 1 espermograma anormal? </li></ul></ul><ul><li>WAGNER L, TOSTAIN J, D’UROLOGIE C. Varicocele and male infertility: AFU 2006 Guidelines Prog Urol 2007; 17:12-7 </li></ul>
  26. 26. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE Roteiro de Orientação para Tratamento <ul><li>Indicações cirúrgicas Controversas </li></ul><ul><li>Assimetria testicular ≥ 2ml ( 3ml) </li></ul><ul><li>Redução do testículo em relação ao não afetado ≥ 1 cm no maior diâmetro </li></ul><ul><li>Disparidade de volume superior à 10%, 20% ou 25% </li></ul><ul><li>DIAMOND D, ZURAKOWSKID, BAUER S; relationship of varicocele grade and testicular hypotrophy to semen parameters in adolescents J Urol 2007; 178:1584-8 </li></ul><ul><li>Resposta ao estímulo com GnRH </li></ul><ul><ul><li>Resposta exagerada na secreção de FSH e LH em pctes com varicocele de grau elevado </li></ul></ul><ul><ul><li>Não se popularizou (Raro alterações) </li></ul></ul><ul><li>KASS EJ, FREITAS JE, SALISE JÁ; Pituitary gonadal dysfunction in adoiescents with varicocele Urology, 42:179, 1993 Nível de evidencia 2A, grau de recomendação B </li></ul><ul><ul><li>NAGLER,H.M.;LUNTZ,R.K.; MARTINIS,F.G. Varicocele. In Lipshultz, LI.;Howards,SS. Infertile in the male.3 ed, St Louis, Mosby, 336-359, 1997 </li></ul></ul>
  27. 27. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Indicações cirúrgicas Controversas </li></ul><ul><li>Varicocele Grau 3 </li></ul><ul><li>Alterações seminais </li></ul><ul><li>DIAMOND d Adolescent versus adult varicoceles – how do evaluation and manager differ? J Urol 2009; 181:2418-9 </li></ul><ul><li>Testes bioquímicos </li></ul><ul><ul><li>Inibina B </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudos insuficientes para dar suporte </li></ul></ul><ul><li>PLYMATE S, PAULSEN c, Maclachlan R Relationship of serum inhibin levels to serum follicle stimulating hormone and sprem production in normal and men with varicoceles J Clin Endocriinol Metab 1992; 74:859-64 </li></ul><ul><li>BASAR M, KISA U, TUGLU D; The effect of varicocele on seminal plasma and serum inhibin –b levels in adolescent and adult men Int Urol Nephrol 2010; 42:47-51 </li></ul>
  28. 28. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Indicações cirúrgicas Estabelecidas </li></ul><ul><li>Testículo único </li></ul><ul><li>DIAMOND,DA. Adolescent varicocele: emerging understending.BJU,92:48,2003 Nível de evidencia 2A, grau de recomendação B </li></ul><ul><li>Varicocele Bilateral Grau 2 e 3 </li></ul><ul><li>Dor e aspecto estético </li></ul><ul><li>Varicocele grau 2 ou 3 + alteração seminal com ou sem hipotrofia testicular </li></ul><ul><li>MATHEUS GJ,MATHEUS ED,GOLDSTEIN M,Induction of spermatogenesis and achievment of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia Fertil Steril 1998;70(1)71-5 </li></ul><ul><li>Discrepância maior que 20% Persistente por pelo menos 1 ano ou ≥ 10% progressiva no intervalo de 1 ano </li></ul><ul><li>KOLON TF, CLEMENT MR, CARTWRIGHT L Transient asynchronous testicular growth in adolescent males with a varicocele J Urol 2008; 180:1111 </li></ul><ul><li>ROBINSON SP, HAMPTON lj, Koo HP; Treatment Strategy for adolescent Varicocele Urol Clin N Am 37 (2010)269-278 </li></ul>
  29. 29. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Indicações cirúrgicas Estabelecidas </li></ul><ul><li>Varicocele + Azoospermia </li></ul><ul><ul><li>55% esperma com motilidade após cirugia </li></ul></ul><ul><li>MATHEUS GJ,MATHEUS ED,GOLDSTEIN M,Induction of spermatogenesis and achievment of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia Fertil Steril 1998;70(1)71-5 </li></ul><ul><li>KIM ED,LEIBMAN BB,GRINBLAT DM Varicoceles repais improved semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure J Urol 1999;162(3) 737-40 </li></ul><ul><li>KADIOGLU A,TEFEKI A,CAYAN S. Microsurgical inguinal varicocele repais in azoospermic men urology 2001;57(2)328-33 </li></ul>
  30. 30. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE FATORES DE MELHOR PROGNÓSTICO <ul><li>≥ 50 mi. SPTZ / ejaculado </li></ul><ul><li>Índice de motilidade ≥ 60% </li></ul><ul><li>FSH ≤ 300 ng/ml </li></ul><ul><li>MARK JC, MCNAHON R, LIPZHULTZ. Predictive parameters of succesfull varicocele repair J Urol 1986; 136(3): 609 – 12 </li></ul><ul><li>≥ 5 mi SPTZ / ml = 61% gravidez após cirurgia </li></ul><ul><li>≤ 5 mi / ml = 8% gravidez após cirurgia </li></ul><ul><li>KAMAL KM, JARKI K, ZINI A. Microcirurgical varicocelectomy in the era of assisted reproductive technology: Influence of initial semen quality on pregnance rates. Fertil steril 2001; 75 1013-6 </li></ul><ul><li>Chance > se biópsia mostra espermatozóides ou espermatides. </li></ul><ul><li>KADIOGLU A,TEFEKI A,CAYAN S. Microsurgical inguinal varicocele repais in azoospermic men urology 2001;57(2)328-33 </li></ul>
  31. 31. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE FUTURO <ul><li>Microdeleção do braço longo do cromossoma Y </li></ul><ul><ul><li>13% azoospermicos </li></ul></ul><ul><ul><li>?% varicocele + oligoteratoasteno </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta padronização </li></ul></ul><ul><li>ZINI A, BLUMENFELD A, LIBMAN J Benefficial effect of microsurgical varicocelectomy on human sprem DNA integrity Human Reprod 2005; 20(14)1018-1024 </li></ul>
  32. 32. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Técnicas cirúrgicas </li></ul><ul><ul><li>Recomenda-se sempre que possível, a preservação da artéria testicular </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirurgia = 80% melhora os padrões seminais </li></ul></ul><ul><ul><li>Taxa de gravidez espontânea de 30-40% no 1˚ anos pós-cirurgia </li></ul></ul>
  33. 33. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Técnicas cirúrgicas </li></ul><ul><ul><li>Hartman (1904) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abordagem escrotal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> risco de lesão da art. Testicular </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> índice de recorrência </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>NOSKE HD, WEIDER W Varicocele: A historical perspective World J Urol 1999; 17(3):151-7 </li></ul><ul><ul><li>Palomo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preferido por Urologistas generalistas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Até 2001 técnica mais executada nas séries publicadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>98% cura + 7% Hidrocele </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Inguinal ( Ivanissevich) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>16% persistência da varicocele </li></ul></ul></ul><ul><li>AMELAR RD,Early and late complication of inguinal varicocelectomy J Urol 2003;170(2)366-9 </li></ul>
  34. 34. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Técnicas cirúrgicas </li></ul><ul><ul><li>Sub-inguinal com magnificação (Marmar) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menor índice de edema </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menor índice de hidrocele 0% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rediviva inferior a 1% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Maior índice de sucesso 99% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necessita de microscópio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Maior numero de veias à se ligar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Curva de aprendizado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>0,9% Necrose testicular </li></ul></ul></ul><ul><li>ROBINSON SP, HAMPTON lj, Koo HP; Treatment Strategy for adolescent Varicocele Urol Clin N Am 37 (2010)269-278 </li></ul><ul><li>CHAN PT, WRIGHT EJ, GOLDSTEIN M: incidence and postopetative outcames of accidental ligation of the testicular artery during microsurgical varicocelectomy J Urol 2005; 173:482 </li></ul>
  35. 35. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Técnicas cirúrgicas </li></ul><ul><ul><li>Laparoscopia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bilaterais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfisema de escroto raro </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4,4% recorrência + 8% Hidrocele </li></ul></ul></ul><ul><li>BARROSO U, ANDRADE A, NOVAES H, Surgical treatment of varicocele in children with open and laparoscopic palomo technique : a systematic reviewof the literature J Urol 2009; 181:2724-8 </li></ul><ul><li>Limphatic obstruction is not the cause of catch-up growth </li></ul><ul><li>STEPHEN,A.P.;KRISTIN, A.K.; DECASTRO, G.J.; GJERTSON, K.; GLASSBERG, K.L. Adolescent varicocelectomy: postoperative catch-upgrowth is not secondary to lymphatic ligation j. Ped.Urol. Vol.5, 1:37-41, 2009 </li></ul><ul><li>. </li></ul><ul><li>“ Laparoscopic Palomo varicocele surgery: Lessons learned after 10 years follow up of 156 consecutive pediatric patients” </li></ul><ul><li>GALLART, R.M.; CASANOVAS, A.B.;MARTÍNEZ, E.E.;CIVES, R.V. j. Ped. Urol. Vol 5.2: 126-131, 2009 </li></ul><ul><ul><li>13,5% hidrocele - 9%operado </li></ul></ul><ul><li>“ Artery sparing procedures had semen analysis with higher sperm concentration, better mobility, increased volume and higher rate of morphological normal sperm than artery ligation” </li></ul><ul><li>Zampieri N, Zuin V, Corroppolo M, Varicocele and adolescents: semen quality after 2 different laparoscopic procedures J Androl 2007, 28:727-33 </li></ul>
  36. 36. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Técnicas cirúrgicas </li></ul><ul><ul><li>Laparoscopia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2TROCATERS 5MM OU 1 TROCATER 20 MM </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Robótica sub-inguinal ( 8 pctes) </li></ul></ul><ul><li>Shu T, Taghechian S, Wang R Initial experience with robot-assisted varicocelectomy Asina J Androl 2008; 10:146-8 </li></ul><ul><ul><li>Robótica laparoscópica palomo (2 Pctes) </li></ul></ul><ul><li>CorcioneF, Esposito C, Cuccurullo D, Advantages and limitis of robot-assisted laparoscopic surgery Surg endocop 2005; 19:117-9 </li></ul>
  37. 37. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Técnicas cirúrgicas </li></ul><ul><ul><li>Percutânea (Reservado para casos de falha terapêutica) </li></ul></ul><ul><li>LIMA SS, CASTRO MP, COSTA OF A new method for treatment of varicocele Andrologia 1978; 10(2) 103-6. </li></ul><ul><ul><ul><li>Eficácia de 89% + 6% complicações </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ Initial experience with percutaneous selective embolization: A truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development” STORM, D.W.; HOGAN, M.J.; JAYANTHI, V.R . j Ped. Urol. 2010. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recorrência (Falha) de até 68% </li></ul></ul></ul><ul><li>LIMA SS, CASTRO MP, COSTA OF A new method for treatment of varicocele Andrologia 1978; 10(2) 103-6. </li></ul><ul><li>PRYOR JL,HOWARDS SS Varicocele. Urol Clin North Am 1987;14(3)p499-513 </li></ul>
  38. 38. TRATAMENTO DA VARICOCELE NO ADOLESCENTE <ul><li>Técnicas cirúrgicas </li></ul><ul><ul><ul><li>“ Antegrade Scrotal Sclerotherapy for treating primary varicocele in Children – single Center Experience” HAECKER, F.M.; SESIA, S.; MAYR, J.; JPUrol.Vol6 Suppl 1p84, 2010 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>30 pctes </li></ul></ul><ul><ul><li>Ethocy sclerol 3% </li></ul></ul><ul><ul><li>87 - 93,5% eficácia </li></ul></ul><ul><ul><li>3,3% hematoma escrotal </li></ul></ul><ul><ul><li>3,3% celulite </li></ul></ul><ul><ul><li>0% hidrocele </li></ul></ul><ul><ul><li>5% atrofia testicular isquêmica </li></ul></ul><ul><li>WEGNER HE, MEIER T, MILLER K,: Testicular necrosis after antegrade sclerotherapy of varicocele. Int Urol Nephrol 1996; 28:357 </li></ul><ul><li>FICARRA V, SARTI A,NOVARA G. Antegrade scrotal sclerotherapy nand varicocele Asian J Androl 2002;4(3):221-4 </li></ul>

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