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    Câncer de Testículo Câncer de Testículo Presentation Transcript

    • CANCER DE TESTICULO
      Lucas Nogueira
      Abril 2010
    • INCIDÊNCIA
      Neoplasia mais freqüente em homens com idade inferior a 45 anos.
      Compõem cerca de 1% a 1,5% dos tumores do sexo masculino e cerca de 5% de todos os tumores urológicos.
      Incidência de cerca de três a seis casos para cada 100.000 homens / ano na sociedade oriental.
    • Number of new cases and age-standardised* incidence rates for testicular cancer, Great Britain, 1975–2003
    • Age-standardised* incidence and mortality rates for testicular cancer, Great Britain, 1975–2004
    • Number of new cases and age-specific incidence rates for testicular cancer, UK, 2003
    • PATHOGENESIS
      • Race
      • Socioeconomic class/occupation
      • Infertility
      • Cryptorchidism
      • High levels of maternal estrogens
      • Low and high birth weights
      • Neonatal jaundice
    • Origem
      Tumoresoriginados das célulasgerminativas (espermatogônia)
      70%apresentamalterações no chromossomo12p (i12p)
      Predictable differentiation pathway
    • GERM CELL TUMORS:WHO CLASSIFICATION
      Tumors of one histologic type:
      Seminoma
      SpermatocyticSeminoma
      Embryonal Carcinoma
      Yolk Sac Tumor
      Polyembryoma
      Choriocarcinoma (and variants)
      Teratoma
      - with “secondary somatic malignancy”
      Tumors of more than one histologictype
    • Incidence
      Teratomas and yolk sac tumors in neonates and infants
      - 0.12 per 100,000
      Seminomas and mixed GCT occurring after puberty
      - 6.0 per 100,000
      Spermatocytic Seminoma in older males
      - 0.2 per 100,000
    • FREQUENCY OF HISTOLOGIC TYPES OF TESTICULAR GERM CELL TUMORS
      Pure histology%
      Seminoma 26.9
      Spermatocytic2.4
      Emb Ca 3.1
      Yolk Sac Tumor2.4
      Teratoma 2.7
      Choriocarcinoma 0.1
      ITGCN 0.6
      Mostofiet al, 1987
      Mixed histology%
      EC + YST + T + SCT 14.3
      Seminoma + SCT 8.2
      ECA + YST + T + S + SCT 7.4
      ECA + YST + Teratoma 4.7
      YST + Teratoma2.5
      ECA + Teratoma1.4
      Other combinations 24.0
    • TESTICULAR GERM CELL TUMORSHISTOGENESIS
      Itu
      YST
      YST
      Itu
      S
      S+
      AFP
      EC+
      AFP
      M Ter
      Germ
      Cell
      IGCNU
      S
      S+
      ECD
      EC
      I Ter
      Itu
      EC
      EC+
      STGC
      S+
      STGC
      Itu
      Troph
      CC
    • Tumor Markers
      Human Chorionic Gonadotropin (HCG)
      Trophoblastic origin
      Alpha-Fetoprotein (AFP)
      Yolk Sac origin
      Lactic Acid Dehydrogenase (LDH)
      Corresponds to tumor bulk
    • FIVE YEAR SURVIVAL FOR PATIENTS WITH SEMINOMA
      HistologyStage IStage IIStage III
      Classical 68/71 (95%) 11/19 (58%) 3/6 (50%)
      Anaplastic 11/11 (100%) 7/11 (64%) 2/3 (68%)
      Cockburn et al.
    • NONSEMINOMATOUS GERM CELL TUMORS OF THE TESTIS
      Pathologic risk factors for relapse:
      • vascular invasion
      • predominant embryonal carcinoma (>80%) histology
    • VASCULAR INVASION VERSUS TUMOR RECURRENCE
      VI + VI - P
      Local Pathology 12/34 (35%) 51/268 (19%) <0.05
      Central Pathology 52/125 (42%) 16/199 (8%) <0.001
      TCIS. JCO 1992; 10:69.
    • Exploração Inicial
      Todo paciente com massa testicular suspeita, deve ser submetido à exploração cirúrgica por via inguinal com exteriorização do testículo .
      Orquiectomia com ressecção do epidídimo e todo o cordão espermático deve ser realizada se tumor for encontrado.
      Se houver dúvida diagnóstica, biopsia testicular pode ser realizada através de congelação
      Richie JP et al, 2002
    • Primary Tumor
      Radical Inguinal Orchiectomy
      high ligation of the spermatic cord
      Transscrotal Approach
      2.9% vs 0.4% local recurrence rate
    • Estadiamento
    • Estadiamento
    • Estadiamento
    • Estadiamento
    • Estadiamento
    • Estadiamento
    • Estadiamento
    • GruposPrognósticos
    • Prognóstico Intermediário
    • Prognóstico Ruim
    • Estadio I – Fatores Prognósticos
      Seminoma
      tamanho do tumor (> 4 cm)
      invasão de retetestis.
      Não seminomatosos
      Infiltração vascular / linfática
      carcinoma embrionário (acima de 50%)
      estádio patológico (pT >2)
      marcadores tumorais elevados
      ausência de teratoma maduro ou tumor de saco vitelino
      idade avançada do paciente.
    • Seminoma
    • Seminoma EC1
      Aproximadamente 70%
      20% recorrência em 5 ano
      Tratamento adjuvante (fatores prognósticos):
      vigilância ativa
      radioterapia linfonodalretroperitonial (RXT)
      quimioterapia (QT).
      O prognóstico é excelente, com taxas de sobrevida livre da doença em longo prazo próximas de 100%
    • Seminoma EC1
      Vigilância Ativa
      20% recorrência em 5 ano
      Alta eficácia da RTx ou QTx em caso de recorrência
      Seguimento rigoroso através de TC, Rx tórax e marcadores
      Baixo índice de aderência
      Exposição a radiação
    • Seminoma EC1
      Vigilância Ativa
      • Follow-up schedule
      • PE, CXR, STM
      • Monthlyx1 year,
      • 2 months x 2 years,
      • 3 months x 3 years,
      • Annually
      • CT AP
      • q4 months x 2 years, then annually
    • Seminoma EC1
      Radioterapia
      Região para-aórtica e inclusão dos linfonodos ilíacos ipsilaterais(20-24 Gy)
      Taxa de recorrência de apenas 1 a 3% em cinco anos, sendo que quase a totalidade das recorrências ocorre fora do campo irradiado.
      Seguimento rigoroso através de TC, Rx tórax e marcadores
      A não inclusão dos linfonodos ilíacos associada à diminuição dos efeitos colaterais, porém com aumento de 2% da taxa de recorrência.
    • Seminoma EC1
      Linfadenectomia Retroperitonial
      Não há recomendação para esta modalidade em paciente neste estádio clínico.
       
    • Seminoma EC1
      Quimioterapia
      Quimioterapia com dose única de carboplatina é um tratamento alternativo à vigilância ativa e à radioterapia em pacientes com seminoma EC I (risco intermediário).
      Estudos recentes mostraram vantagem no uso de 2 ciclos de carboplastina em relação às outras modalidades, mas resultados em longo prazo ainda são necessários para sua indicação
    • Seminoma EC IIAB
      N1 – menos de 5 linfonodos, < 2cm
      N2
      Mais de 5 linfonodos, < 2 cm
      Linfonodos entre 2 e 5 cm
      Evidência de extensão extra-gonadal
      S0 ou S1
    • Seminoma EC IIAB
      Vigilância Ativa
      Não há indicação neste grupo
    • Seminoma EC IIAB
      Radioterapia Adjuvante
      Dose de 30 a 36 Gy, incluindo além da região para-aórtica, a região ilíaca ipsilateral.
      No EC IIB, as margens laterais devem se estender por 1,5 cm além dos linfonodos acometidos.
      Taxas de recorrência em 6 anos para estádios IIA e IIB de 5% e 11%, respectivamente; sobrevida global no período próxima a 100%
    • Seminoma EC IIAB
      Radioterapia Adjuvante
      Recorrência: Qtx de salvação conforme grupos de risco.
      Bom prognóstico:
      3 ciclos de BEP.
      Se há contra-indicação à bleomicina, o esquema com 4 ciclos de EP pode ser utilizado.
      Risco intermediário:
      4 ciclos de BEP
    • Seminoma EC IIAB
      Quimioterapia Adjuvante
      Esquema de preferência no EC IIB
      Esquemas (mesma eficácia):
      4 ciclos de etoposide e cisplastina (EP)
      3 ciclos de etoposide, cisplastina e bleomicina (BEP) em pacientes com bom prognóstico.
    • Seminoma EC IIc, III e Extra-gonadal
      N3 – linfonodos > 5 cm
      M+
      S2 / S3
    • Seminoma EC IIc, III e Extra-gonadal
      Quimioterapia Adjuvante
      Tratamento de escolha
      Esquemas (grupos de risco)
      Bom prognóstico:
      3 ciclos de BEP.
      Se há contra-indicação à bleomicina, o esquema com 4 ciclos de EP pode ser utilizado.
      Risco intermediário:
      4 ciclos de BEP
    • Massas residuais após quimioterapia
      Abordagem controversa
      Características – MR seminoma:
      Rara possibilidade de presença de tumor viável e teratoma.
      Obliteração dos planos de ressecção decorrente da reação desmoplástica intensa induzida pela quimioterapia - LNRP
    • Massas residuais após quimioterapia
      Massas residuais menores que 3 cm, um mês ou mais após o término da QT, devem ser observadas.
      Maiores 3 cm -PET scan (FDG-PET) apresenta alto valor preditivo positivo.
      Sugestão de viabilidadetumoral:
      Observação - se houver crescimento da massa, quimioterapia ou radioterapia de salvação podem ser utilizados.
    • Massas residuais após quimioterapia
      Evidências de viabilidadetumoral:
      Observação – se crescimento da massa, quimioterapia ou radioterapia de salvação podem ser utilizados.
      Linfadenectomia Retroperitonial de Resgate (LNRPR) – com ressecção total da massa.
      Se tumor viável: quimioterapia ou radioterapia de salvação
    • Complications of Chemotherapy
      Immediate
      Hematologic- 9%
      Mucositis- 25%
      Sensory Neuropathy- 20%
      Ototoxicity- 10%
      Fatigue- 39%
      Pulmonary- 13%
    • Complications of Chemotherapy
      Secondary malignancies- 1.38%
      Lung, biliary, colon, bladder, stomach, sarcoma
      Nephrotoxicity-
      Permanent reduction in GFR 20 – 30%
      Neurotoxicity-
      Persistant clinical peripheral neuropathy 20 – 40%
      Ototoxicity
    • Complications of Chemotherapy
      Pulmonary toxicity- Bleomycin
      40 – 60% fall from baseline of diffusion capacity of CO
      Close monitoring of post-op fluid management (limit fluids given)
      Toxicity related to total bleomycin dose
      Also radiation, renal dysfunction, older age, smoking
    • Complications of Chemotherapy
      Raynaud’s phenomenon
      Episodic vasoconstriction of the digital arteries
      Related to bleomycin and vinblastine
      20 – 25% with persistent symptoms
      Cardiotoxicity
      Twofold increase in cardiovascular disease
      Cisplatin implicated
    • Complications of Chemotherapy
      Infertility
      60% with decreased parameters before treatment
      Impairment of spermatogenesis related to Cisplatin
      Resolves in 80% of cases within 5 years