Refluxo vesicoureteral

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Dr. Rodrigo Pastor

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Refluxo vesicoureteral

  1. 1. Refluxo Vesicoureteral Rodrigo Pastor Residência de Urologia HC-UFG Goiânia, 10 de Março de 2011.
  2. 2. Introdução <ul><li>RVU é definido como o fluxo retrógrado de urina para o trato urinário superior. </li></ul><ul><li>Entidade clínica comum </li></ul><ul><li>Assintomática </li></ul><ul><li>Relacionado com pielonefrite crônica </li></ul><ul><li>Cicatrizes renais </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3423.
  3. 3. Epidemiologia <ul><li>Prevalência 1 a 18,5% </li></ul><ul><li>Incidência: 14 000 / ano </li></ul><ul><li>85% sexo feminino </li></ul><ul><li>ITU em crianças muito jovens </li></ul><ul><li>Raro em afro americanos </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3424.
  4. 4. Anatomia funcional Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3427.
  5. 5. Etiopatogenia <ul><li>Obstrução infravesical: </li></ul><ul><ul><li>Válvula de uretra posterior: 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Mielomeningocele: 28 a 45% </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrução funcional </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3441.
  6. 6. Etiopatogenia <ul><li>Deficiência da junção ureterovesical: </li></ul><ul><ul><li>Mecanismo passivo: coaptação da mucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismo ativo: contração do trígono </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3441.
  7. 7. Classificação <ul><li>Primário: </li></ul><ul><ul><li>Incompetência valvular da JUV – fatores anatômicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações funcionais – refluxo “simples” </li></ul></ul><ul><li>Secundário: </li></ul><ul><ul><li>Obstrução anatômica </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrução funcional </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3428 e 3429.
  8. 8. Classificação <ul><li>Causas de refluxo secundário: </li></ul><ul><ul><li>Válvula de uretra posterior </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecção </li></ul></ul><ul><ul><li>Divertículos </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecção ou fibrose </li></ul></ul><ul><ul><li>Iatrogenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstruções infravesicais </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3428.
  9. 9. Classificação Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3430.
  10. 10. Fisiopatologia <ul><li>Nefropatia do refluxo </li></ul><ul><ul><li>Atrofia do parênquima </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatação ou atrofia pielocalicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de crescimento renal </li></ul></ul><ul><li>Hipertensão </li></ul><ul><li>Insuficiência renal </li></ul><ul><li>Crescimento somático </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3438 e 3439.
  11. 11. Quadro clínico <ul><li>Crianças maiores: </li></ul><ul><ul><li>Disúria, polaciúria, dor lombar e tenesmo vesical </li></ul></ul><ul><li>Crianças mais jovens: </li></ul><ul><ul><li>Febre, náuseas, vômitos e queda do estado geral </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3445.
  12. 12. Anomalias associadas <ul><li>Obstrução da JUP </li></ul><ul><li>Duplicidade ureteral </li></ul><ul><li>Divertículo vesical </li></ul><ul><li>Anomalias renais </li></ul><ul><li>Megaureter </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3441.
  13. 13. Diagnóstico <ul><li>Uretrocistografia miccional: </li></ul><ul><ul><li>Uretra em pião </li></ul></ul><ul><ul><li>Trabeculação e divertículos vesicais </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações uretrais </li></ul></ul><ul><ul><li>Graduação do refluxo </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3431 e 3432.
  14. 14. Diagnóstico Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3438.
  15. 15. Diagnóstico <ul><li>Cistografia radio-isotópica direta: </li></ul><ul><ul><li>Mais sensível para o refluxo intermitente </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor intensidade de radiação </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos sensível para o refluxo G I </li></ul></ul><ul><ul><li>A graduação não é fidedigna </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3431 e 3432.
  16. 16. Diagnóstico Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3434.
  17. 17. Diagnóstico <ul><li>Ultra-sonografia do trato urinário superior: </li></ul><ul><ul><li>Realizar anualmente </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamanho do rim </li></ul></ul><ul><ul><li>Espessura do parênquima </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatação renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Acompanhamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Avaliação da bexiga: espessamento e resíduo </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3431 e 3432.
  18. 18. Diagnóstico Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3438.
  19. 19. Diagnóstico <ul><li>Cintilografia renal com DMSA: </li></ul><ul><ul><li>Arquitetura renal – cicatrizes </li></ul></ul><ul><ul><li>Maior acurácia que a UGE </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicações: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>História de infecção urinária </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alterações na ultra-sonografia </li></ul></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3431 e 3432.
  20. 20. Diagnóstico Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3436.
  21. 21. Diagnóstico <ul><li>Cistoscopia </li></ul><ul><ul><li>O manejo atual do RVU não inclui a cistoscopia de rotina </li></ul></ul><ul><ul><li>Muito utilizada pouco tempo antes da cirurgia aberta </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3431 e 3432.
  22. 22. Screening <ul><li>Irmãos de pacientes acometidos </li></ul><ul><li>Maior incidência em gêmeos </li></ul><ul><li>Uretrocistografia miccional com iodo </li></ul><ul><li>Uretrocistografia radio isotópica direta </li></ul><ul><li>Ultrassonografia </li></ul>
  23. 23. Tratamento <ul><li>Conservador </li></ul><ul><ul><li>Tratamento da infecção urinária </li></ul></ul><ul><ul><li>ATB profilaxia </li></ul></ul><ul><ul><li>RVU resolução espontânea </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inversamente proporcional ao grau do RVU </li></ul></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3447 e 3448.
  24. 24. Tratamento <ul><li>Conservador </li></ul><ul><ul><li>Acompanhamento com: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>EAS e urocultura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>USG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cintilografia com DMSA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>UCM </li></ul></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3447 e 3448.
  25. 25. Tratamento <ul><li>Diretrizes </li></ul><ul><ul><li>Graus I e II: bom prognóstico, com ou sem cicatrizes, uni- ou bilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Grau III: prognóstico ruim se idade avançada e/ou bilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Grau IV: resolução espontânea improvável </li></ul></ul>American Urological Association, Pediatric Vesicoureteral Reflux Clinical Guidelines,1997.
  26. 26. Tratamento <ul><li>Diretrizes </li></ul><ul><ul><li>Tratamento mais agressivo em meninas para refluxo graus III e IV </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Maior risco de ITU e recidiva na gravidez </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Grau V: cirurgia </li></ul></ul><ul><ul><li>Cicatrizes importantes: cirurgia </li></ul></ul>American Urological Association, Pediatric Vesicoureteral Reflux Clinical Guidelines,1997.
  27. 27. Tratamento <ul><li>Diretrizes </li></ul><ul><ul><li>Até 5 anos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>G I-IV: conservador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>G V: cirúrgico </li></ul></ul></ul>American Urological Association, Pediatric Vesicoureteral Reflux Clinical Guidelines,1997.
  28. 28. Tratamento <ul><li>Diretrizes </li></ul><ul><ul><li>6 a 10 anos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausência de cicatrizes: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>G I-IV unilateral: conservador </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presença de cicatrizes: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>G I-II: conservador </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>G III-IV unilateral: possível cirurgia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>G III-IV bilateral e G V: cirúrgico </li></ul></ul></ul></ul>American Urological Association, Pediatric Vesicoureteral Reflux Clinical Guidelines,1997.
  29. 29. Tratamento American Urological Association, Pediatric Vesicoureteral Reflux Clinical Guidelines,1997.
  30. 30. Tratamento <ul><li>Cirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Indicações: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resolução espontânea improvável </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Má adesão ao tratamento clínico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Refluxo G III-IV persistente em mulheres após puberdade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Divertículo de bexiga associado </li></ul></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3450.
  31. 31. Tratamento <ul><li>Cirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Indicação absoluta </li></ul></ul><ul><ul><li>ITU de repetição em paciente sob tratamento conservador </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3450.
  32. 32. Tratamento <ul><li>Cirúrgico – Princípios básicos </li></ul><ul><ul><li>Descartar RVU secundário </li></ul></ul><ul><ul><li>Mobilização adequada </li></ul></ul><ul><ul><li>Preservar o suporte sanguíneo ureteral </li></ul></ul><ul><ul><li>Confeccionar túnel submucoso generoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Atenção com a rotação inadvertida do ureter </li></ul></ul><ul><ul><li>Manipulação dos tecidos com cuidado e leveza </li></ul></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3451.
  33. 33. Tratamento <ul><li>Cirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Túneo submucoso longo – 4 X diâmetro </li></ul></ul><ul><ul><li>Extravesicais (Gregoir-Lich) </li></ul></ul><ul><ul><li>Intravesicais (Politano-Leadbetter, Cohen) </li></ul></ul><ul><ul><li>Combinadas (Psoas-hitch) </li></ul></ul><ul><ul><li>Injeção endoscópica de teflon / colágeno / partículas de silicone: eficiência 75% </li></ul></ul><ul><ul><li>Laparoscopia </li></ul></ul>
  34. 34. Tratamento <ul><li>Cirúrgico - Gregoir-Lich </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3458.
  35. 35. Tratamento <ul><li>Cirúrgico - Politano-Leadbetter </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3453.
  36. 36. Tratamento <ul><li>Cirúrgico - Politano-Leadbetter </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3454.
  37. 37. Tratamento <ul><li>Cirúrgico - Politano-Leadbetter </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3455.
  38. 38. Tratamento <ul><li>Cirúrgico - Cohen </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3457.
  39. 39. Tratamento <ul><li>Cirúrgico – Psoas hitch </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3462.
  40. 40. Tratamento <ul><li>Cirúrgico - Endoscópico </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3463.
  41. 41. Tratamento <ul><li>Cirúrgico - Laparoscopia </li></ul>Campbell’s Urology – 8th Edition; vol. 4; p. 3466.
  42. 42. Tratamento ( Perguntas ) <ul><li>Quanto tempo é esperado que o refluxo vésico-ureteral apresente resolução espontânea? </li></ul><ul><li>Quando realizar um procedimento cirúrgico? </li></ul><ul><li>Qual é a melhor maneira de evitar cicatrizes e perda de função renal? </li></ul>
  43. 43. Complicações pós-operatórias <ul><li>Refluxo contra lateral </li></ul><ul><li>Refluxo persistente </li></ul><ul><li>Obstrução </li></ul>Campbell’s Urology – 9th Edition; vol. 4; p. 3461.
  44. 44. OBRIGADO
  45. 45. RESUMO EMBRIOLOGIA <ul><li>EMBRIOLOGIA SISTEMA URINÁRIO </li></ul>Estrutura HOMEM MULHER BLASTEMA NEFROGÊNICO RIM RIM BLASTEMA NEFROGÊNICO TÚBULOS RENAIS TÚBULOS RENAIS SEIO UROGENITAL BEXIGA, URETRA PROSTÁTICA E MEMBRANOSA BEXIGA, URETRA PROSTÁTICA E MEMBRANOSA
  46. 46. EMBRIOLOGIA GENITAL ESTRUTURA EMBRIONÁRIA Hormônio Responsável ESTRUTURA FORMADA NO HOMEM ESTRUTURA FORMADA NA MULHER CRISTA GENITAL  TESTÍCULO  OVÁRIO TÚBULOS MESONÉFRICOS Testosterona Ducto eferente ---- DUCTOS MESONÉFRICOS     Testosterona Epidídimo Ducto deferente Glândula vesicular ---- ---- ---- Tuba uterina DUCTOS PARAMESONÉFRICOS   ---- Utero ---- Vagina cranial SEIO UROGENITAL DHT Uretra pélvica, Próstata e bulbouretral Vagina caudal TUBERCULO GENITAL DHT Pênis Clitóris PREGA UROGENITAL Bolsa escrotal Lábios vulvares

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