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ESTENOSE DE JUP - QUAL O MELHOR MÉTODO?
 

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  • eu estenose queria o que eu faço minha uretra vai fechando devagar ate nao fazer mais xixi.. me ajude ja fui aluguns medicos uns fale em operaçao outros na faz nada será pq eu nao tenho dinheiro? mas fico muito mal gostaria de saber um jeito melhor sem operação e quando poe sonda ai que medo chega fecha tudo me ajude obrigado...
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    ESTENOSE DE JUP - QUAL O MELHOR MÉTODO? ESTENOSE DE JUP - QUAL O MELHOR MÉTODO? Presentation Transcript

    • ENDOUROLOGIA 2011 ESTENOSE DE JUP - QUAL O MELHOR MÉTODO?- "ACESSO RETRÓGADO" Prof. Dr. Eduardo N. Netto Universidade Federal de Juiz de Fora Minas Gerais
    • CONSIDERAÇÕES GERAIS
      • A pieloplastia aberta sempre foi considerada como o método “ Gold Standard ” para o tratamento das estenoses de JUP - sucesso acima de 90%.
      • A pieloplastia por via vídeo laparoscópica se popularizou bastante e, rapidamente, se transformou no tratamento de escolha na maioria dos centros urológicos .
      Ambas são susceptíveis do cirurgião poder desmembrar a JUP, melhorando sobremaneira a taxa de sucesso. Motivo Simples:
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    • CONSIDERAÇÕES GERAIS
      • De 02 (duas) décadas para cá, surgiram modernos instrumentos endourológicos e modernas técnicas cirúrgicas.
      A “ENDOPIELOTOMIA RETRÓGADA” representa a natural evolução das CIRURGIAS MINIMAMENTE INVASIVAS REVOLUÇÃO DO TRATAMENTO DAS ESTENOSES DE JUP
    • DADOS HISTÓRICOS
      • Tudo começou com os estudos de Davis (1943);
      • Grüntizig em 1974 pela primeira vez dilatou estenoses de vasos sangüíneos com balão;
      • Epingoud em 1981 utilizou um cateter de balão como método exclusivo endourológico para dilatar estenoses de ureter e de JUP ;
      • Inglis e Tolley em 1986 fizeram a primeira endopielotomia retrógrada usando um ureteroscópico com eletrocautério hook ;
      • Chandhoke em 1993 fez a endopielotomia com acucise sob controle fluoroscópico ;
      • De 1998 para cá , com o emprego rotineiro do laser em urologia ajudado pelos ureteroscópios semi-rígidos mais finos e pelos flexíveis mais duráveis; mais finos; com maior deflexão ativa e com extremidade distal protegida com camada de cerâmica (contra danos térmicos), fizeram com que a endopielotomia a laser ocupasse o seu espaço com destaque.
    • ENDOPIELOTOMIA RETRÓGADA
      • É a mais atrativa por reduzir a morbidade e por utilizar um trajeto natural , quando comparada com o acesso percutâneo;
      • Tem risco de estenoses ureterais em alto índice devido ao largo diâmetro dos ureteroscópios e as excessivas eletreocoagulações
      • Antes de serem realizadas eram necessárias várias dilatações ureterais com catéteres calibrosos por vários dias;
      • Foi abandonada até o aparecimento dos finos ureteroscópios semi rígidos e flexíveis .
    • ENDOPIELOTOMIA COM TÉCNICA DE DILATAÇÃO SIMPLES COM BALÃO
      • Causa estenose do tipo intrínseco por não fazer a ruptura da camada muscular que é a causadora da fibrose;
      • Só dilata até a lâmina própria não afetando a camada muscular e nem a serosa
    • ENDOPIELOTOMIA COM TÉCNICA DE DILATAÇÃO COM BALÃO ATÉ A RUPTURA URETERAL
      • É eficaz , porém segundo “Nakada” ela produz uma ruptura ureteral de forma desorganizada , tipo explosão desordenada das fibras musculares;
      • A camada muscular afetada provoca uma cicatrização reparadora identificando miofibroblastos e não células musculares lisa (Andreoni & Clayman, 2004; Braz. J. Urol.);
    • ENDOPIELOTOMIA COM TÉCNICA DE DILATAÇÃO COM BALÃO ATÉ A RUPTURA URETERAL
      • O urotélio se regenera e cobre o ôco da zona que havia estenose, porém não se vê regeneração de células musculares (F. Soria Gálvez, 2005; Alta Urol. Espanhola);
      • El-Gammar, em estudos em porcos não conseguiu comprovar se a cicatrização era por crescimento de fibras musculares de um lábio para outro da área incisada ou por regeneração de fibroblastos pluripotenciais na zona de cicatriz. Ele resume que seja uma combinação de ambas afirmações ;
      • A não regeneração do tecido muscular não contra indica o método;
      • O importante é a ruptura da camada muscular.
    • ENDOPIELOTOMIA COM EMPREGO DO ACUCISE 1. Cistoscopia e identificação do orifício ureteral 2. Inserir cateter angiográfico 5 F até o ureter médio 3. Realizar por ele pielograma retrógrado 4. Avançar um fio guia super-rígido (0,035”) até a pelvis renal passando por dentro do catéter angiográfico 5. Remover o catéter angiográfico É realizada em 10 etapas:
    • ENDOPIELOTOMIA COM EMPREGO DO ACUCISE 6. Pelo fio guia insere o cateter com balão acucise até a JUP, deixando 1/3 proximal na pélvis renal e 2/3 distais no ureter proximal 7. Retira-se o fio guia e aspira-se o contraste que de imediato é substituído por água destilada. Soluções iônicas de contraste conduzem eletricidade 8. Ativar o Acucise a 75W de corrente cortante por 2 a 4 segundos (não cortar por mais de 5 segundos) , com o fio cortante do dispositivo acucise virado lateralmente 9. Inflar o balão do acucise por 10 minutos até 24 F 10. Esvaziar o balão; fazer pielograma retrógrado pelo acucise e confirmar o extravasamento . Passar fio guia por dentro do acucise e retirar o acucise. Por este fio guia, passar um cateter duplo J n° 7 até o polo superior do rim. Retira-se o fio guia. Coloca-se na bexiga cateter de Foley n° 14.
    • www.appliedmed.com Acucise® RP35 System
    • Vaze AM, Mombay Hosp J, 2002 Endopyelotomy
    • www.appliedmed.com/.../AcuProcedure_982.jpg
      • 56 procedimentos (porcos)
      • único cirurgião
      • JUP normal
      • 0% complicação
      • 56 procedimentos (porcos)
      • único cirurgião
      • JUP normal
      • 0% complicação
      • 56 procedimentos (porcos)
      • único cirurgião
      • JUP normal
      • 0% complicação
      • 56 procedimentos (porcos)
      • único cirurgião
      • JUP normal
      • 0% complicação
    • ENDOPIELOTOMIA USANDO O HOLMIUM:YAG LASER (Yttrium-Aluminum-Garnet)
      • Ureteroscópio semi rígido 8F distal - 9,8F proximal usando fibra de 365µ;
      • Ureteroscópio flexível: usando fibra de 200 µ;
      • Em geral a energia é de 1,2 J e freqüência de 10 Hz;
      • Faz-se incisão lateral exatamente abaixo e perto da “JUP”, prolongando 0,5 cm para dentro da pélvis renal;
      • Faz-se camada por camada até aparecer a gordura peri-pélvica e peri ureteral.
      Pode ser realizada com:
    • VANTAGENS DAS TÉCNICAS DE ENDOPIELOTOMIA SOBRE A CIRURGIA ABERTA Dor pós operatória menos intensa Menor tempo de hospitalização Retorno rápido as atividades profissionais
    • IMPACTOS NEGATIVOS SOBRE A ENDOPIELOTOMIA Presença de vaso anômalo cruzando o ureter anteriormente Presença de hidronefrose grau lll ou lV Área de estenose superior a 1 cm de comprimento Rim com função de somente 20% JUP já operada por qualquer outro método Anomalias congênitas no aparelho urinário e da coluna , prejudicando ou impedindo o manuseio do instrumental cirúrgico Obs.: Sabendo selecionar os casos podemos transformar a taxa de sucesso que varia de 70% a 85% em ± 92,8%.
    • ENDOPIELOTOMIA RETRÓGRADA X ANTEROGRADA
      • São mais fisiológicas por utilizarem os orifícios de acesso naturais (uretra e ureter)
      • Menor morbidade
      Retrógradas: Anterógrada:
      • Faz-se um acesso percutâneo com todos os riscos deste acesso não fisiológico
      • No local da JUP os problemas são idênticos: estenose > que 1 cm; vaso anômalo; JUP já operada
      Vantagens: Pode-se tratar uma litíase associada Excelente acesso em casos de anomalias congenitas; falha da leco e nos ureteres já operados em que o acesso retrógrado não foi possível.
    • ENDOPIELOTOMIA RETRÓGRADA Estudo comparativo das duas técnicas usadas: Acucise e Laser Ponsky & Streem,20(10), Outubro, 2006; Journal of endourology
      • Preferem o laser pela facilidade de um controle visual direto, levando a um baixo risco hemorrágico .
      • Com Acucise tiveram duas graves hemorragias por vaso anômalo polar inferior necessitando transfusão e embolização seletiva
      - Permanência hospitalar - Permanência c/ stent - Taxa de sucesso a longo prazo (75 meses)
      • Acucise: 77,8%
      • Laser: 74,2%
    • ENDOPIELOTOMIA RETRÓGRADA Estudo comparativo das duas técnicas usadas: Acucise e Laser EL-Kenawy & EL- Kappany,175(1), Fevereiro, 2006; The Journal of Urology Menor tempo operatório
      • Acucise: 58,7%
      • Laser: 64,7%
      Taxa de sucesso
      • Acucise: 65%
      • Laser: 85%
      Complicações cirúrgicas
      • Acucise: 25%
      • Laser: 10%
    • MAIOR SEGURANÇA COM ACUCISE Fazer no pré operatório:
      • T.C. Elicoidal
      • OU
      • T.C. 64 canais (colorida) abdominal (aorta abdominal e vasos renais)
      • Ultrassonografia transluminal
      • Fazer somente com fluoroscopia
      • Selecionar bem o caso
      • Só fazê-la em locais que tenha bom serviço de radiologia intervencionista e centro cirúrgico equipado.
    •  
    •  
    • USG endoluminal
    • http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/urology
    •  
    • CUSTO EFETIVO DO TRATAMENTO DAS ESTENOSES DE JUP The Journal of Urology, 169; Jan 2003 Margaret S. Pearle - Dallas - Tempo operatório Permanência hospitalar Custo do equipamento Taxa de sucesso Foi avaliado: Conclusão:
      • Endopielotomia retrógrada ureteroscópica: 3.842 dólares
      • Acucise: 4.427 dólares
      • Endopielotomia anterógrada: 5.297 dólares
      • Laparoscópica: 7.026 dólares
      • Aberta: 7.119 dólares
    • CONCLUSÃO FINAL
      • O tratamento preferencial para as estenoses de JUP sempre foi a pieloplastia aberta desmembrada com taxas de sucesso acima de 90%
      • A pieloplastia vídeo laparocópica ocupará posição semelhante tão logo este método seja rotina em todos os serviços urológicos
      • A endopielotomia anterógrada por via percutânea terá sempre seu lugar de destaque quando houver um grande cálculo concomitante
    • CONCLUSÃO FINAL
      • A endopielotomia retrógrada com os modernos equipamentos tem hoje grande espaço e com taxas de sucesso surpreendentes variando de 70% a 89%.
      • Devemos ter em mente que a incisão é sempre lateral para fugir do seu temível risco: a hemorragia
      • Pode ser feita com acucise, por ureteroscopia com ureteroscópico semi rígido ou flexível, usando o Holmio YAG laser ou sonda eletro cirúrgica.
    • GRATO PELA ATENÇÃO Prof. Dr. Eduardo N. Netto [email_address] 32 – 3215 5848 32- 3233 1166