NEOBEXIGA ORTOTÓPICA - Como Previnir Complicações

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NEOBEXIGA ORTOTÓPICA - Como Previnir Complicações

  1. 1. NEOBEXIGA ORTOTÓPICAComo Previnir Complicações 1o SIMPÓSIO ABC DE UROLOGIA AGOSTO 2010 Lucas Nogueira COORDENADOR - GRUPO DE URO-ONCOLOGIA HC - UFMG
  2. 2. NEOBEXIGA ORTOTÓPICAComo Previnir Complicações NÃO FAÇA ... !!!
  3. 3. Câncer de BexigaInvasor Cistectomia Radical associada a linfadenectomiaapresentaosmelhoresresultados no tratamento do Câncer de Bexigamúsculo-invasor.  Sobrevidalivre de recidiva – 50-59% em 10 anos  Sobrevida global - 45% em 10 anos Meyer JP, BJU Int 2009;103:680–3 Colombo, EurUrol 2009;55:175–6
  4. 4. DerivaçõesOrtotópicasContinent es - Neobexiga
  5. 5. Cistectomia RadicalDerivaçãoUrináriaOrtotópica  Dificuldadesem:  Diminuiçãodamorbidade  Rápidarecuperaçãopósoperatória  Menor tempo de hospitalização  Reduzircusto Maffezzini M. SurgOncol 2008;17:41–8
  6. 6. ComplicaçõesAssociadasàCistect omiaeDerivaçãoUrinária  Antes de 1990:  Mortalidade - 2.4% - 15%  Morbidade - 28% - 42%  Na últimadécada:  Mortalidade - 0% - 3.9%  Morbidade  Precoce - 11% - 68%  Tardia - 19% - 58% Johnson DE, J Urol 1977;117:171–3 Skinner DG, J Urol 1980;123:640–3
  7. 7. DificuldadeemAvaliar as ReaisTaxas de Complicações Sériesreportamgrupomuitoheterogêneo de pacientes. Nãopadronizaçãonaclassificaçãoedocumentação das complicações. Poucosestudosprospectivos. Diferentestécnicascirúrgicasutilizadas. Seleçãonãouniforme de pacientes.
  8. 8. Standards for Surgical Complication Reporting inUrologic Oncology: Time for a ChangeSherri MacheleDonat, Urology 69 (2), 2007  Método de aquisição de dados  Duração do seguimento  Inclusão de dados pósoperatórios  Definições  Taxa de morbidadeecausa de óbitos  Tempo de hospitalização  Extratificaçãofatores de risconasanálises  Classificação de gravidade – Clavien Clavien PA et al. Surgery 1992;111:518–26
  9. 9. Standards for Surgical Complication Reporting inUrologic Oncology: Time for a ChangeSherri MacheleDonat, Urology 69 (2), 2007  Taxaenúmero de complicações  Inclusão de complicaçõesespecíficas:  Sangramento / hemotransfusão  Íleo  Fístulasurinária / intestinal  Eventostrombo-embólicos  Estenoseureteral  Lesão de reto  Lesão vascular
  10. 10. Complicações Associadas à Cistectomia e Derivação Urinária Defining Early Morbidity of Radical Cystectomy for Patients with Bladder Cancer Using a Standardized Reporting Methodology Donat et al. European Urology, (2009) 1 64 –176
  11. 11. Complicações / Cistectomia Radical emSériesContemporaneas  Mortalidade 0.3 - 3.9%  Complicaçõesmenores 18.6 - 58%  Complicaçõesmaiores 4.9 - 25.5%  Pacientes com 1 ou>complicações 19 - 64%  Hemorragiapós-operatória 0 - 9%  Infecçãoferida 0 - 15%  Re-operação 0 - 17% Baseadoemsériesde > 100 pacientes,últimadécada
  12. 12. ComplicaçõesAssociadasàCistect omiaeDerivaçãoUrinária  Gastro-Intestinais  Ileoparalitico 0 - 22.7%  Obstrução intestinal 0 - 7%  Rupturaou fistula 0 - 8.7%  Urinárias 0 - 16%  Fístula/Obstrução/outras 0 - 7.7% Baseadoemsériesde > 100 pacientes,últimadécada
  13. 13. Complicações: FatoresinfluentesRELACIONADOS À EQUIPE CIRÚRGICA:  Fatorimportantenaocorrência de complicações  Conhecimentodaanatomiadapelve  Volume cirúrgicodainstituição / equipe  10 procedimentosaoano – condutoileal  Centros de referênciaemuro-oncologia:  CTI  Radiologiaintervencionista  Anestesiologia McCabe JE, Postgrad Med J 2007;83:556–60 Fairey A, J Urol 2008;180:128–34
  14. 14. Complicações: FatoresinfluentesRELACIONADOS AO PACIENTE:  Estado físico / co-morbidades  Função renal (Cr < 2)/ hepática (reabs. Amônia / cloretos)  Obesidade (infec FO, deiscência, hérnias)  Mobilidade/ destreza manual  Radioterapia / Quimioterapia / PRR prévia  Capacidade de cateterizar-se
  15. 15. Seleção dos Pacientes  Bomestadoclínico / psicológico  Idade: - idadefísicamaisimportanteFATOR ISOLADO MAISehepática  Boa função renal IMPORTANTE NA DETERMINAÇÃOde auto-cateterização  Capacidade DO SUCESSO DO PROCEDIMENTO adequada  Capacidadefísicae mental  Oncológico  estadioclínico / prognóstico  preservaçãoesfíncter  Lesãoápiceeestromaprostático  Trígono - mulheres
  16. 16. Critérios de Seleção DerivaçõescontinentesObjetivos: Subjetivos: Prognóstico  Motivação Co-morbidades  Comprometimento Destreza Manual  Apoio social Função Renal eHepática  Emocionalmentecapaz es de auto-cateterismo
  17. 17. Complicações: Fatoresinfluentes RELACIONADOS À TÉCNICA CIRÚRGICA:  Segmento / comprimento  Técnica de derivação  Capacidade  Complascência  Tipo de anastomoseureteral
  18. 18. TécnicaCirúrgicaeComplicações Anestesia / Assistênciaperi-operatória Preparo Intestinal Complicaçõesperi/pósoperatórias
  19. 19. AnestesiaeAssistênciaPeri-operatória Fatoresimportantesnareduçãodamorbidade Real necessidade de Centro de TerapiaIntensiva de rotina. Holt NF, AnesthAnalg 2007;104:615–8 Hollenbeck BK, Urology 2007;69:871–5
  20. 20. Preparo Intestinal Necessárioquandosegmento de intestinogrossoéutilizado. Quandoutilizadosomenteintestinodelgado, háescas saevidênciadanecessidade. Tabibi A, Urology 2007;70:654–8
  21. 21. Complicaçõesperi/pósoperatórias Sangramento / Tranfusão  Comumdurantecistectomia radical  Transfusão de > 4 U de concentrado de hemáciasematé 9% dos pacientes.  Vascularizaçãovesicalepedículos
  22. 22. Complicaçõesperi/pósoperatórias Sangramento / Tranfusão  Utilização de grampeadoresnadissecçãodabexiga.  523 vs 756 ml Chang et al. J Urol 2003;169:951–4.  Conhecimentodaanatomiapélvica. Stolzenburg J-U et al. EurUrol 2007;51:629–39.  Seleçãopacientes / anestesiaperidural. Ozyuvaci et al. UrolInt 2005;74:62–7.  Dissecçãodapróstatainicialmente Lucas Nogueira, opiniãopessoal
  23. 23. Complicaçõesperi/pósoperatórias ExtravazamentoReservatório  Relacionados com obstrução  Muco – lavagemperiódica do reservatório  Cateterismoureteral – 10 d – proteçãoanastomoseefechamento do reservatório  Cistostomia - controversa Stein RG, J Wound Ostomy Continence Nurs 1995;22:51–7 Micali S, EurUrol 2001;39:575–9
  24. 24. Reservatório EXTRAVAZAMENTO URINÁRIO PERSISTENTE OBSTRUÇÃO LAVAGEM CONSTANTE DO RESERVATÓRIO DRENO FÍSTULA PRESERVAÇÃO DA PAREDE ANTERIOR DA VAGINA SUTURAS SOBREPOSTAS - EVITAR LITÍASE MUCO / CONTROLE METABÓLICO INFECÇÃO CRÔNICA- EVITAR GRAMPEADORES - EVITAR
  25. 25. Complicaçõesperi/pósoperatórias TVP - TEP Fatoresassociados: idade> 40, obesidade, cirurgiarecente, linfoceles, hematoma Uso de profilaxiareduzincidência de TVP de 30 para 10% e de TEP (mort) de 5 para 0,4%. Compressão – meias / faixas Kibel ASJ, J Urol 1995;153:1763–74 Hunt BJ, Br J Haematol 2009;144:642–52
  26. 26. ComplicaçõesIntestinaisPRECOCES  Relacionadas com a ressecção intestinal eanastomose Fístulaentérica 0 – 8,7% Obstrução intestinal 0 – 7% Íleoparalítico 0 – 27% PREPARO DO PACIENTE E TÉCNICA OPERATÓRIA
  27. 27.  Preservaçãodairrigação do segmento intestinal Ausência de secreçãoentérica no campo operatório Direcionamentodaalça Fechamento do mesentério – hernia interna Uso de segmentonãoirradiado Colocação de omentosobre a anastomose Grampeadores
  28. 28. ComplicaçõesTardias AnastomoseUretero-intestinal LitíaseUrinária ITU / Pielonefrites DistúrbiosMetabólicos DisfunçãoMiccional
  29. 29. ComplicaçõesTardias AnastomoseUretero/Intestinal Obstruçãoé a complicaçãomaiscomum - estenose Ocorre no primeiroanoegeralmenteassintomática Relacionadasprincipalmente com a técnicacirúrgica Kouba E, J Urol 2007;178:945–8
  30. 30. AnastomoseUretero-intestinal: Princípioscirúrgicos  Isquemia  Extravazamentourina  Infecção  Radiaçãoprévia Atençãoaosdetalhes
  31. 31. AnastomoseUretero-intestinal: Princípioscirúrgicos Ausência de tensão “Stent” Minimizarmobilização TecidoPeri-ureteral Utilização de segmentosnãoirradiado s
  32. 32. ComplicaçõesUreterais Anastomose anti-refluxooudiretas?  Derivaçõesnãocontinentes  Controvérsias, porémhámaiorpreferênciapelasdiretas  Derivaçõescontinenteseneobexigas Direta Anti- refluxo
  33. 33. ComplicaçõesUreterais 1- 3%diretas 9-13% anti-refluxo Shaaban AA et al. BJU Int 2006;97: 1057–62.
  34. 34. AnastomoseDireta Vs. Anti-refluxo Anti- refluxo Direta
  35. 35. OutrasCausas de ObstruçãoUreteral
  36. 36. ComplicaçõesTardias LitíaseUrinária Cerca de 10% dos pacientes Estruvita / Oxalato BacteriúriaCrônica Muco AnormalidadesMetabólicas Grampeadores Madersbacher S, J Urol 2003;169:985–90
  37. 37. ComplicaçõesTardias LitíaseUrinária Esvaziamentovesicalevitandourina residual Evitaruso de material nãoabsorvível no reservatório Dhar NB, Urology 2008;71:128–30.
  38. 38. ComplicaçõesTardias Infecções / Pielonefrites Uroculturapositivaécomumemneobexigaortotópica, p orémnãosignifica ITU sintomática. ITU sintomáticaemcerca de 25% dos pacientes. Colonização do reservatório. Relacionado com esvaziamentoinadequado do reservatório. Tratamentoapenasemsintomáticos Wood Jr DP, J Urol 2003;169:2196–9
  39. 39. ComplicaçõesTardias DistúrbiosMetabólicos Relacionados a deficiência de vit b12 ereabsorção Incidênciavariávelnaliteratura Studer UE, J Urol 2006;176:161–6
  40. 40. Acidoses Segmento Tipo de acidose Anormalidade Clínica electrolíticaJejuno Acidosemetabólica hiponatremia Deidrataçãoimporta Hipercalêmica, nte hipoclorêmicaIleum Acidosemetabólica Deficit vitamina B12 Hipocalêmicahiperc lorêmicacolon Acidosemetabólica Hipocalêmicahiperc lorêmica
  41. 41. AcidoseHiperclorêmica Incidência  Condutoileal 15%  Condutocolônico 20%  Neobexigas 50%  Ureterosigmoidostomia 80% Sintomas  Fatiga  Anorexia  Perda de peso  Letargia  Polidipsia
  42. 42. ComplicaçõesTardiasDisfunçõesMiccionais Metanálise 2000 pacientes:  4-25% - autocateterismo  13% - incontinênciadiurna  50% - incontinêncianoturna Steers WD, World J Urol, 2000
  43. 43. PrincípiosTécnicos Tamanho do segmento intestinal – 50 a 55 cm (íleo)  Pequeno – baixacapacidade – incontinência / frequência  Grande – esvaziamentoincompleto / obstrução Íleo-cecal Preservação do rabmioesfíncter Steers WD, World J Urol, 2000
  44. 44. Conclusões Nasúltimasdécadas, houvegrandeprogressonastécnicas de derivaçãourináriaapóscistectomia radical. Taxas de mortalidadeapresentam-se significativamentereduzidas. Morbidadeaindaéalta, provavelmenteresultantedaaltaco mplexidade do procedimento. Para a melhora dos resultados, o volume eexperiência de toda a equipeenvolvidarepresenta um dos fatoresmaisimportantes.
  45. 45. Conclusões A corretaseleção do pacienteéofatorisoladomaisimportantenadefinição do sucesso do procedimeto. Para a melhorcompreensãoeprevenção das complicaçõesé primordial a padronização dos estudos.  Definições  Seguimento  Metodologia  Transparência
  46. 46. OBRIGADO !!!https://public.me.com/lucasnogueira/SIMPOSIO_ABC lucasnog@globo.com

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