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NEOBEXIGA ORTOTÓPICA
Como Previnir Complicações

          1o SIMPÓSIO ABC DE UROLOGIA
                         AGOSTO 2010

                             Lucas Nogueira
        COORDENADOR - GRUPO DE URO-ONCOLOGIA
                                  HC - UFMG
NEOBEXIGA ORTOTÓPICA
Como Previnir Complicações


         NÃO FAÇA ... !!!
Câncer de BexigaInvasor

 Cistectomia Radical associada a
  linfadenectomiaapresentaosmelhoresresultados no
  tratamento do Câncer de Bexigamúsculo-invasor.
   Sobrevidalivre de recidiva – 50-59% em 10 anos
   Sobrevida global - 45% em 10 anos




                                    Meyer JP, BJU Int 2009;103:680–3
                                    Colombo, EurUrol 2009;55:175–6
DerivaçõesOrtotópicasContinent
        es - Neobexiga
Cistectomia Radical
DerivaçãoUrináriaOrtotópica

  Dificuldadesem:
   Diminuiçãodamorbidade
   Rápidarecuperaçãopósoperatória
   Menor tempo de hospitalização
   Reduzircusto



                     Maffezzini M. SurgOncol 2008;17:41–8
ComplicaçõesAssociadasàCistect
   omiaeDerivaçãoUrinária

   Antes de 1990:
     Mortalidade    -   2.4% - 15%
     Morbidade      -   28% - 42%

   Na últimadécada:
     Mortalidade    -   0% - 3.9%
     Morbidade
       Precoce      -   11% - 68%
       Tardia       -   19% - 58%


                             Johnson DE, J Urol 1977;117:171–3
                              Skinner DG, J Urol 1980;123:640–3
DificuldadeemAvaliar as
 ReaisTaxas de Complicações
 Sériesreportamgrupomuitoheterogêneo de pacientes.

 Nãopadronizaçãonaclassificaçãoedocumentação
  das complicações.

 Poucosestudosprospectivos.

 Diferentestécnicascirúrgicasutilizadas.

 Seleçãonãouniforme de pacientes.
Standards for Surgical Complication Reporting in
Urologic  Oncology:     Time  for   a  Change
Sherri MacheleDonat, Urology 69 (2), 2007


             Método de aquisição de dados

             Duração do seguimento

             Inclusão de dados pósoperatórios

             Definições

             Taxa de morbidadeecausa de óbitos

             Tempo de hospitalização

             Extratificaçãofatores de risconasanálises

             Classificação de gravidade – Clavien
                                      Clavien PA et al. Surgery 1992;111:518–26
Standards for Surgical Complication Reporting in
Urologic  Oncology:     Time  for   a  Change
Sherri MacheleDonat, Urology 69 (2), 2007



             Taxaenúmero de complicações

             Inclusão de complicaçõesespecíficas:
               Sangramento / hemotransfusão
               Íleo
               Fístulasurinária / intestinal
               Eventostrombo-embólicos
               Estenoseureteral
               Lesão de reto
               Lesão vascular
Complicações Associadas à Cistectomia e
          Derivação Urinária




   Defining Early Morbidity of Radical Cystectomy for Patients with Bladder Cancer Using
                                                a Standardized Reporting Methodology
                                          Donat et al. European Urology, (2009) 1 64 –176
Complicações / Cistectomia Radical
   emSériesContemporaneas
  Mortalidade                                         0.3 - 3.9%

  Complicaçõesmenores                                 18.6 - 58%

  Complicaçõesmaiores                                 4.9 - 25.5%

  Pacientes com 1 ou>complicações                     19 - 64%

  Hemorragiapós-operatória                   0 - 9%

  Infecçãoferida                                      0 - 15%

  Re-operação                                         0 - 17%

                      Baseadoemsériesde > 100 pacientes,últimadécada
ComplicaçõesAssociadasàCistect
   omiaeDerivaçãoUrinária

    Gastro-Intestinais
      Ileoparalitico                              0 - 22.7%
      Obstrução intestinal                        0 - 7%
      Rupturaou fistula                   0 - 8.7%

    Urinárias                                      0 - 16%
      Fístula/Obstrução/outras                     0 - 7.7%




                  Baseadoemsériesde > 100 pacientes,últimadécada
Complicações: Fatoresinfluentes
RELACIONADOS À EQUIPE CIRÚRGICA:


  Fatorimportantenaocorrência de complicações
  Conhecimentodaanatomiadapelve
  Volume cirúrgicodainstituição / equipe
    10 procedimentosaoano – condutoileal
  Centros de referênciaemuro-oncologia:
    CTI
    Radiologiaintervencionista
  Anestesiologia


                          McCabe JE, Postgrad Med J 2007;83:556–60
                                     Fairey A, J Urol 2008;180:128–34
Complicações: Fatoresinfluentes

RELACIONADOS AO PACIENTE:


   Estado físico / co-morbidades
   Função renal (Cr < 2)/ hepática (reabs. Amônia
      / cloretos)
     Obesidade (infec FO, deiscência, hérnias)
     Mobilidade/ destreza manual
     Radioterapia / Quimioterapia / PRR prévia
     Capacidade de cateterizar-se
Seleção dos Pacientes
        Bomestadoclínico / psicológico

        Idade: - idadefísicamaisimportante

FATOR ISOLADO MAISehepática
        Boa função renal IMPORTANTE NA
  DETERMINAÇÃOde auto-cateterização
        Capacidade DO SUCESSO DO
           PROCEDIMENTO adequada
        Capacidadefísicae mental

        Oncológico
          estadioclínico / prognóstico
          preservaçãoesfíncter
            Lesãoápiceeestromaprostático
            Trígono - mulheres
Critérios de Seleção
        Derivaçõescontinentes

Objetivos:                 Subjetivos:
 Prognóstico
                            Motivação
 Co-morbidades
                            Comprometimento
 Destreza Manual
                            Apoio social
 Função Renal eHepática
                            Emocionalmentecapaz
                             es de auto-cateterismo
Complicações: Fatoresinfluentes

 RELACIONADOS À TÉCNICA CIRÚRGICA:
   Segmento / comprimento
   Técnica de derivação
   Capacidade
   Complascência
   Tipo de anastomoseureteral
TécnicaCirúrgicaeComplicaçõ
es

  Anestesia / Assistênciaperi-operatória
  Preparo Intestinal
  Complicaçõesperi/pósoperatórias
AnestesiaeAssistênciaPeri-operatória


 Fatoresimportantesnareduçãodamorbidade

 Real necessidade de Centro de TerapiaIntensiva de
  rotina.




                              Holt NF, AnesthAnalg 2007;104:615–8
                             Hollenbeck BK, Urology 2007;69:871–5
Preparo Intestinal

 Necessárioquandosegmento de
  intestinogrossoéutilizado.

 Quandoutilizadosomenteintestinodelgado, háescas
  saevidênciadanecessidade.



                               Tabibi A, Urology 2007;70:654–8
Complicaçõesperi/pósoperatórias
   Sangramento / Tranfusão

   Comumdurantecistectomia radical

   Transfusão de > 4 U de concentrado de
    hemáciasematé 9% dos pacientes.

   Vascularizaçãovesicalepedículos
Complicaçõesperi/pósoperatórias
   Sangramento / Tranfusão

   Utilização de grampeadoresnadissecçãodabexiga.
     523 vs 756 ml
                       Chang et al. J Urol 2003;169:951–4.

   Conhecimentodaanatomiapélvica.

                       Stolzenburg J-U et al. EurUrol 2007;51:629–39.

   Seleçãopacientes / anestesiaperidural.

                       Ozyuvaci et al. UrolInt 2005;74:62–7.

   Dissecçãodapróstatainicialmente
                        Lucas Nogueira, opiniãopessoal
Complicaçõesperi/pósoperatórias
  ExtravazamentoReservatório

  Relacionados com obstrução

  Muco – lavagemperiódica do reservatório

  Cateterismoureteral – 10 d –
   proteçãoanastomoseefechamento do reservatório

  Cistostomia - controversa


                Stein RG, J Wound Ostomy Continence Nurs 1995;22:51–7
                                         Micali S, EurUrol 2001;39:575–9
Reservatório
          EXTRAVAZAMENTO URINÁRIO PERSISTENTE
                      OBSTRUÇÃO
            LAVAGEM CONSTANTE DO RESERVATÓRIO
                         DRENO


                         FÍSTULA
         PRESERVAÇÃO DA PAREDE ANTERIOR DA VAGINA
                 SUTURAS SOBREPOSTAS - EVITAR


                          LITÍASE
               MUCO / CONTROLE METABÓLICO
                INFECÇÃO CRÔNICA- EVITAR
                  GRAMPEADORES - EVITAR
Complicaçõesperi/pósoperatórias
          TVP - TEP

 Fatoresassociados: idade>
  40, obesidade, cirurgiarecente, linfoceles, hematoma

 Uso de profilaxiareduzincidência de TVP de 30 para
  10% e de TEP (mort) de 5 para 0,4%.

 Compressão – meias / faixas



                                      Kibel ASJ, J Urol 1995;153:1763–74
                                Hunt BJ, Br J Haematol 2009;144:642–52
ComplicaçõesIntestinais


PRECOCES
  Relacionadas com a ressecção intestinal eanastomose


 Fístulaentérica                0 – 8,7%
 Obstrução intestinal           0 – 7%
 Íleoparalítico                 0 – 27%


         PREPARO DO PACIENTE E TÉCNICA
                  OPERATÓRIA
 Preservaçãodairrigação do segmento intestinal

 Ausência de secreçãoentérica no campo operatório

 Direcionamentodaalça

 Fechamento do mesentério – hernia interna

 Uso de segmentonãoirradiado

 Colocação de omentosobre a anastomose

 Grampeadores
ComplicaçõesTardias

     AnastomoseUretero-intestinal
     LitíaseUrinária
     ITU / Pielonefrites
     DistúrbiosMetabólicos
     DisfunçãoMiccional
ComplicaçõesTardias
    AnastomoseUretero/Intestinal

 Obstruçãoé a complicaçãomaiscomum - estenose

 Ocorre no primeiroanoegeralmenteassintomática

 Relacionadasprincipalmente com a técnicacirúrgica




                                 Kouba E, J Urol 2007;178:945–8
AnastomoseUretero-intestinal:
     Princípioscirúrgicos

       Isquemia
       Extravazamentourina
       Infecção
       Radiaçãoprévia



 Atençãoaosdetalhes
AnastomoseUretero-intestinal:
        Princípioscirúrgicos
 Ausência de tensão
 “Stent”
 Minimizarmobilização
 TecidoPeri-ureteral
 Utilização de
  segmentosnãoirradiado
  s
ComplicaçõesUreterais

 Anastomose anti-refluxooudiretas?
   Derivaçõesnãocontinentes
     Controvérsias, porémhámaiorpreferênciapelasdiretas
   Derivaçõescontinenteseneobexigas




     Direta                              Anti- refluxo
ComplicaçõesUreterais




  1- 3%diretas            9-13% anti-refluxo


                 Shaaban AA et al. BJU Int 2006;97: 1057–62.
AnastomoseDireta Vs. Anti-refluxo




   Anti- refluxo       Direta
OutrasCausas de ObstruçãoUreteral
ComplicaçõesTardias
       LitíaseUrinária
 Cerca de 10% dos pacientes

 Estruvita / Oxalato

 BacteriúriaCrônica

 Muco

 AnormalidadesMetabólicas

 Grampeadores
                        Madersbacher S, J Urol 2003;169:985–90
ComplicaçõesTardias
             LitíaseUrinária


 Esvaziamentovesicalevitandourina residual

 Evitaruso de material nãoabsorvível no reservatório




                                   Dhar NB, Urology 2008;71:128–30.
ComplicaçõesTardias
      Infecções / Pielonefrites
 Uroculturapositivaécomumemneobexigaortotópica, p
  orémnãosignifica ITU sintomática.

 ITU sintomáticaemcerca de 25% dos pacientes.

 Colonização do reservatório.

 Relacionado com esvaziamentoinadequado do
  reservatório.

 Tratamentoapenasemsintomáticos

                              Wood Jr DP, J Urol 2003;169:2196–9
ComplicaçõesTardias
          DistúrbiosMetabólicos


 Relacionados a deficiência de vit b12 ereabsorção

 Incidênciavariávelnaliteratura




                                   Studer UE, J Urol 2006;176:161–6
Acidoses

    Segmento    Tipo de acidose      Anormalidade           Clínica
                                      electrolítica
Jejuno         Acidosemetabólica    hiponatremia      Deidrataçãoimporta
               Hipercalêmica,                         nte
               hipoclorêmica
Ileum          Acidosemetabólica                      Deficit vitamina B12
               Hipocalêmicahiperc
               lorêmica
colon          Acidosemetabólica
               Hipocalêmicahiperc
               lorêmica
AcidoseHiperclorêmica

 Incidência
   Condutoileal            15%
   Condutocolônico         20%
   Neobexigas              50%
   Ureterosigmoidostomia   80%
 Sintomas
   Fatiga
   Anorexia
   Perda de peso
   Letargia
   Polidipsia
ComplicaçõesTardias
DisfunçõesMiccionais

 Metanálise 2000 pacientes:
   4-25% - autocateterismo
   13% - incontinênciadiurna
   50% - incontinêncianoturna


                          Steers WD, World J Urol, 2000
PrincípiosTécnicos


 Tamanho do segmento intestinal – 50 a 55 cm (íleo)
   Pequeno – baixacapacidade – incontinência / frequência
   Grande – esvaziamentoincompleto / obstrução

 Íleo-cecal

 Preservação do rabmioesfíncter

                                         Steers WD, World J Urol, 2000
NEOBEXIGA ORTOTÓPICA - Como Previnir Complicações
NEOBEXIGA ORTOTÓPICA - Como Previnir Complicações
NEOBEXIGA ORTOTÓPICA - Como Previnir Complicações
Conclusões

 Nasúltimasdécadas, houvegrandeprogressonastécnicas
  de derivaçãourináriaapóscistectomia radical.

 Taxas de mortalidadeapresentam-se
  significativamentereduzidas.

 Morbidadeaindaéalta, provavelmenteresultantedaaltaco
  mplexidade do procedimento.

 Para a melhora dos resultados, o volume eexperiência de
  toda a equipeenvolvidarepresenta um dos
  fatoresmaisimportantes.
Conclusões

 A corretaseleção do
  pacienteéofatorisoladomaisimportantenadefinição do
  sucesso do procedimeto.

 Para a melhorcompreensãoeprevenção das
  complicaçõesé primordial a padronização dos estudos.
   Definições
   Seguimento
   Metodologia
   Transparência
OBRIGADO !!!




https://public.me.com/lucasnogueira/SIMPOSIO_ABC

         lucasnog@globo.com

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NEOBEXIGA ORTOTÓPICA - Como Previnir Complicações

  • 1. NEOBEXIGA ORTOTÓPICA Como Previnir Complicações 1o SIMPÓSIO ABC DE UROLOGIA AGOSTO 2010 Lucas Nogueira COORDENADOR - GRUPO DE URO-ONCOLOGIA HC - UFMG
  • 2. NEOBEXIGA ORTOTÓPICA Como Previnir Complicações NÃO FAÇA ... !!!
  • 3. Câncer de BexigaInvasor  Cistectomia Radical associada a linfadenectomiaapresentaosmelhoresresultados no tratamento do Câncer de Bexigamúsculo-invasor.  Sobrevidalivre de recidiva – 50-59% em 10 anos  Sobrevida global - 45% em 10 anos Meyer JP, BJU Int 2009;103:680–3 Colombo, EurUrol 2009;55:175–6
  • 5. Cistectomia Radical DerivaçãoUrináriaOrtotópica  Dificuldadesem:  Diminuiçãodamorbidade  Rápidarecuperaçãopósoperatória  Menor tempo de hospitalização  Reduzircusto Maffezzini M. SurgOncol 2008;17:41–8
  • 6. ComplicaçõesAssociadasàCistect omiaeDerivaçãoUrinária  Antes de 1990:  Mortalidade - 2.4% - 15%  Morbidade - 28% - 42%  Na últimadécada:  Mortalidade - 0% - 3.9%  Morbidade  Precoce - 11% - 68%  Tardia - 19% - 58% Johnson DE, J Urol 1977;117:171–3 Skinner DG, J Urol 1980;123:640–3
  • 7. DificuldadeemAvaliar as ReaisTaxas de Complicações  Sériesreportamgrupomuitoheterogêneo de pacientes.  Nãopadronizaçãonaclassificaçãoedocumentação das complicações.  Poucosestudosprospectivos.  Diferentestécnicascirúrgicasutilizadas.  Seleçãonãouniforme de pacientes.
  • 8. Standards for Surgical Complication Reporting in Urologic Oncology: Time for a Change Sherri MacheleDonat, Urology 69 (2), 2007  Método de aquisição de dados  Duração do seguimento  Inclusão de dados pósoperatórios  Definições  Taxa de morbidadeecausa de óbitos  Tempo de hospitalização  Extratificaçãofatores de risconasanálises  Classificação de gravidade – Clavien Clavien PA et al. Surgery 1992;111:518–26
  • 9. Standards for Surgical Complication Reporting in Urologic Oncology: Time for a Change Sherri MacheleDonat, Urology 69 (2), 2007  Taxaenúmero de complicações  Inclusão de complicaçõesespecíficas:  Sangramento / hemotransfusão  Íleo  Fístulasurinária / intestinal  Eventostrombo-embólicos  Estenoseureteral  Lesão de reto  Lesão vascular
  • 10. Complicações Associadas à Cistectomia e Derivação Urinária Defining Early Morbidity of Radical Cystectomy for Patients with Bladder Cancer Using a Standardized Reporting Methodology Donat et al. European Urology, (2009) 1 64 –176
  • 11. Complicações / Cistectomia Radical emSériesContemporaneas  Mortalidade 0.3 - 3.9%  Complicaçõesmenores 18.6 - 58%  Complicaçõesmaiores 4.9 - 25.5%  Pacientes com 1 ou>complicações 19 - 64%  Hemorragiapós-operatória 0 - 9%  Infecçãoferida 0 - 15%  Re-operação 0 - 17% Baseadoemsériesde > 100 pacientes,últimadécada
  • 12. ComplicaçõesAssociadasàCistect omiaeDerivaçãoUrinária  Gastro-Intestinais  Ileoparalitico 0 - 22.7%  Obstrução intestinal 0 - 7%  Rupturaou fistula 0 - 8.7%  Urinárias 0 - 16%  Fístula/Obstrução/outras 0 - 7.7% Baseadoemsériesde > 100 pacientes,últimadécada
  • 13. Complicações: Fatoresinfluentes RELACIONADOS À EQUIPE CIRÚRGICA:  Fatorimportantenaocorrência de complicações  Conhecimentodaanatomiadapelve  Volume cirúrgicodainstituição / equipe  10 procedimentosaoano – condutoileal  Centros de referênciaemuro-oncologia:  CTI  Radiologiaintervencionista  Anestesiologia McCabe JE, Postgrad Med J 2007;83:556–60 Fairey A, J Urol 2008;180:128–34
  • 14. Complicações: Fatoresinfluentes RELACIONADOS AO PACIENTE:  Estado físico / co-morbidades  Função renal (Cr < 2)/ hepática (reabs. Amônia / cloretos)  Obesidade (infec FO, deiscência, hérnias)  Mobilidade/ destreza manual  Radioterapia / Quimioterapia / PRR prévia  Capacidade de cateterizar-se
  • 15. Seleção dos Pacientes  Bomestadoclínico / psicológico  Idade: - idadefísicamaisimportante FATOR ISOLADO MAISehepática  Boa função renal IMPORTANTE NA DETERMINAÇÃOde auto-cateterização  Capacidade DO SUCESSO DO PROCEDIMENTO adequada  Capacidadefísicae mental  Oncológico  estadioclínico / prognóstico  preservaçãoesfíncter  Lesãoápiceeestromaprostático  Trígono - mulheres
  • 16. Critérios de Seleção Derivaçõescontinentes Objetivos: Subjetivos:  Prognóstico  Motivação  Co-morbidades  Comprometimento  Destreza Manual  Apoio social  Função Renal eHepática  Emocionalmentecapaz es de auto-cateterismo
  • 17. Complicações: Fatoresinfluentes RELACIONADOS À TÉCNICA CIRÚRGICA:  Segmento / comprimento  Técnica de derivação  Capacidade  Complascência  Tipo de anastomoseureteral
  • 18. TécnicaCirúrgicaeComplicaçõ es Anestesia / Assistênciaperi-operatória Preparo Intestinal Complicaçõesperi/pósoperatórias
  • 19. AnestesiaeAssistênciaPeri-operatória  Fatoresimportantesnareduçãodamorbidade  Real necessidade de Centro de TerapiaIntensiva de rotina. Holt NF, AnesthAnalg 2007;104:615–8 Hollenbeck BK, Urology 2007;69:871–5
  • 20. Preparo Intestinal  Necessárioquandosegmento de intestinogrossoéutilizado.  Quandoutilizadosomenteintestinodelgado, háescas saevidênciadanecessidade. Tabibi A, Urology 2007;70:654–8
  • 21. Complicaçõesperi/pósoperatórias Sangramento / Tranfusão  Comumdurantecistectomia radical  Transfusão de > 4 U de concentrado de hemáciasematé 9% dos pacientes.  Vascularizaçãovesicalepedículos
  • 22. Complicaçõesperi/pósoperatórias Sangramento / Tranfusão  Utilização de grampeadoresnadissecçãodabexiga.  523 vs 756 ml Chang et al. J Urol 2003;169:951–4.  Conhecimentodaanatomiapélvica. Stolzenburg J-U et al. EurUrol 2007;51:629–39.  Seleçãopacientes / anestesiaperidural. Ozyuvaci et al. UrolInt 2005;74:62–7.  Dissecçãodapróstatainicialmente Lucas Nogueira, opiniãopessoal
  • 23. Complicaçõesperi/pósoperatórias ExtravazamentoReservatório  Relacionados com obstrução  Muco – lavagemperiódica do reservatório  Cateterismoureteral – 10 d – proteçãoanastomoseefechamento do reservatório  Cistostomia - controversa Stein RG, J Wound Ostomy Continence Nurs 1995;22:51–7 Micali S, EurUrol 2001;39:575–9
  • 24. Reservatório EXTRAVAZAMENTO URINÁRIO PERSISTENTE OBSTRUÇÃO LAVAGEM CONSTANTE DO RESERVATÓRIO DRENO FÍSTULA PRESERVAÇÃO DA PAREDE ANTERIOR DA VAGINA SUTURAS SOBREPOSTAS - EVITAR LITÍASE MUCO / CONTROLE METABÓLICO INFECÇÃO CRÔNICA- EVITAR GRAMPEADORES - EVITAR
  • 25. Complicaçõesperi/pósoperatórias TVP - TEP  Fatoresassociados: idade> 40, obesidade, cirurgiarecente, linfoceles, hematoma  Uso de profilaxiareduzincidência de TVP de 30 para 10% e de TEP (mort) de 5 para 0,4%.  Compressão – meias / faixas Kibel ASJ, J Urol 1995;153:1763–74 Hunt BJ, Br J Haematol 2009;144:642–52
  • 26. ComplicaçõesIntestinais PRECOCES  Relacionadas com a ressecção intestinal eanastomose Fístulaentérica 0 – 8,7% Obstrução intestinal 0 – 7% Íleoparalítico 0 – 27% PREPARO DO PACIENTE E TÉCNICA OPERATÓRIA
  • 27.  Preservaçãodairrigação do segmento intestinal  Ausência de secreçãoentérica no campo operatório  Direcionamentodaalça  Fechamento do mesentério – hernia interna  Uso de segmentonãoirradiado  Colocação de omentosobre a anastomose  Grampeadores
  • 28. ComplicaçõesTardias AnastomoseUretero-intestinal LitíaseUrinária ITU / Pielonefrites DistúrbiosMetabólicos DisfunçãoMiccional
  • 29. ComplicaçõesTardias AnastomoseUretero/Intestinal  Obstruçãoé a complicaçãomaiscomum - estenose  Ocorre no primeiroanoegeralmenteassintomática  Relacionadasprincipalmente com a técnicacirúrgica Kouba E, J Urol 2007;178:945–8
  • 30. AnastomoseUretero-intestinal: Princípioscirúrgicos  Isquemia  Extravazamentourina  Infecção  Radiaçãoprévia Atençãoaosdetalhes
  • 31. AnastomoseUretero-intestinal: Princípioscirúrgicos  Ausência de tensão  “Stent”  Minimizarmobilização  TecidoPeri-ureteral  Utilização de segmentosnãoirradiado s
  • 32. ComplicaçõesUreterais  Anastomose anti-refluxooudiretas?  Derivaçõesnãocontinentes  Controvérsias, porémhámaiorpreferênciapelasdiretas  Derivaçõescontinenteseneobexigas Direta Anti- refluxo
  • 33. ComplicaçõesUreterais 1- 3%diretas 9-13% anti-refluxo Shaaban AA et al. BJU Int 2006;97: 1057–62.
  • 34. AnastomoseDireta Vs. Anti-refluxo Anti- refluxo Direta
  • 36. ComplicaçõesTardias LitíaseUrinária  Cerca de 10% dos pacientes  Estruvita / Oxalato  BacteriúriaCrônica  Muco  AnormalidadesMetabólicas  Grampeadores Madersbacher S, J Urol 2003;169:985–90
  • 37. ComplicaçõesTardias LitíaseUrinária  Esvaziamentovesicalevitandourina residual  Evitaruso de material nãoabsorvível no reservatório Dhar NB, Urology 2008;71:128–30.
  • 38. ComplicaçõesTardias Infecções / Pielonefrites  Uroculturapositivaécomumemneobexigaortotópica, p orémnãosignifica ITU sintomática.  ITU sintomáticaemcerca de 25% dos pacientes.  Colonização do reservatório.  Relacionado com esvaziamentoinadequado do reservatório.  Tratamentoapenasemsintomáticos Wood Jr DP, J Urol 2003;169:2196–9
  • 39. ComplicaçõesTardias DistúrbiosMetabólicos  Relacionados a deficiência de vit b12 ereabsorção  Incidênciavariávelnaliteratura Studer UE, J Urol 2006;176:161–6
  • 40. Acidoses Segmento Tipo de acidose Anormalidade Clínica electrolítica Jejuno Acidosemetabólica hiponatremia Deidrataçãoimporta Hipercalêmica, nte hipoclorêmica Ileum Acidosemetabólica Deficit vitamina B12 Hipocalêmicahiperc lorêmica colon Acidosemetabólica Hipocalêmicahiperc lorêmica
  • 41. AcidoseHiperclorêmica  Incidência  Condutoileal 15%  Condutocolônico 20%  Neobexigas 50%  Ureterosigmoidostomia 80%  Sintomas  Fatiga  Anorexia  Perda de peso  Letargia  Polidipsia
  • 42. ComplicaçõesTardias DisfunçõesMiccionais  Metanálise 2000 pacientes:  4-25% - autocateterismo  13% - incontinênciadiurna  50% - incontinêncianoturna Steers WD, World J Urol, 2000
  • 43. PrincípiosTécnicos  Tamanho do segmento intestinal – 50 a 55 cm (íleo)  Pequeno – baixacapacidade – incontinência / frequência  Grande – esvaziamentoincompleto / obstrução  Íleo-cecal  Preservação do rabmioesfíncter Steers WD, World J Urol, 2000
  • 47. Conclusões  Nasúltimasdécadas, houvegrandeprogressonastécnicas de derivaçãourináriaapóscistectomia radical.  Taxas de mortalidadeapresentam-se significativamentereduzidas.  Morbidadeaindaéalta, provavelmenteresultantedaaltaco mplexidade do procedimento.  Para a melhora dos resultados, o volume eexperiência de toda a equipeenvolvidarepresenta um dos fatoresmaisimportantes.
  • 48. Conclusões  A corretaseleção do pacienteéofatorisoladomaisimportantenadefinição do sucesso do procedimeto.  Para a melhorcompreensãoeprevenção das complicaçõesé primordial a padronização dos estudos.  Definições  Seguimento  Metodologia  Transparência