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Nefrectomia Parcial Laparoscópica - Hospital do Câncer de Barretos

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Nefrectomia Parcial Laparoscópica …

Nefrectomia Parcial Laparoscópica
Hospital de Câncer
de Barretos
Dr. Eliney Ferreira Faria

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Transcript

  • 1.
    • Hospital de Câncer
    • de Barretos
    • Dr. Eliney Ferreira Faria
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 2.
    • QUANDO FAZER PARCIAL ?
    • Tu Bilaterais (Ex. VHL)
    • Tu em Rim Único ( funcionante)
    • Cistos complexos
    • Unidade exclusa: Duplicação pielo-calicinal, rim ferradura, divertículo calicinal
    • DM, HAS, Litíase recorrente
    • Pielonefrite Crônica
    • “ Preservar o máximo de rim possível”
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 3.
    • POR QUE FAZER PARCIAL ?
    • Tumores pequenos ( 70 % - até 4 cm)
    • Estadio clínico incial ( 80 % - T1 )
    • Incidentalmente e pacientes “bons”
    • (Tu único) + (Rim contralat. nl) + (Cr. Nl)
    • Nx 25% terão RFG < 60 ml / min / 1,73 m 2
    • Risco Tu contralateral = Multifocalidade em até 5 %
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 4. Aberta ou Laparoscópica ? OK... Nx Parcial... Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 5. Gill and Kavoussi J Urol jul 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica NPL ( N = 771 ) NPA ( N = 1.029 ) Média idade 59,4 (19 – 87 ) 61,6 ( 25,7 – 94 ) ASA III e IV 336 ( 45,9 % ) 398 ( 38,7 % ) Rim Único 32 (4,2 %) 222 ( 21,6 %) Tamanho tumor cm 2,7 ( 0,5 – 7,0 ) 1,25 ( 0,4 – 6,9 ) > 4 cm 68 ( 8,8 % ) 66 ( 6,4 %) Tumores centrais 265 ( 34,4 % ) 317 ( 53,3 % ) Dias Internação 3,3 ( 1 – 42 ) 5,8 ( 1 – 96 ) Tempo cirúrgico 201 (25 – 610 min ) 266 ( 118 – 600 min ) Perdas SG 300( 25 – 6.000 ) 376 ( 10 – 3.300 )
  • 6. Gill and Kavoussi J Urol 2007 Complicações Sangramento e Fistula Urinária Pós operatórios Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 7. Resultados Oncológicos ( 3 anos ) Gill and Kavoussi J Urol 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica NPL ( N = 771 ) NPA ( N = 1.029) Sobrevida CA específica 99,3 % 99,2 % Recorrência local 1,4 % 1,5 % Metástase à distância 0,9 % 2,1 %
  • 8. E agora ... com o passar do tempo ... Bhayani and Landman Urology 2003 Bhayani and Landman Urology 2006 Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 9.
    • LAPAROSCÓPICA !!!
    • Tumores Menores… e
    • Superficiais / Exofíticos / Solitários
    • Pacientes candidatos a Laparoscopia !
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 10.
    • DESAFIOS…
    • 4 a 7 cm
    • Infiltração mais profunda
    • Reparo sistema coletor
    • Tumores Hilares
    • Rim Único
    • Obesos mórbidos
    • NPL com Hipotermia
    • Tumores múltiplos
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 11.
    • ABORDAGEM…
    • Transperitoneal : Tumores maiores e mais profundos
    • Retroperitoneal : Tumores póstero-mediais
    • Resultados: Sangramento, complicações, Cr S., analgésicos, resultados oncológicos comparáveis
    • Posição do Tumor & Preferência do cirurgião
    • Gill J Urol 2005
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 12. USG Intra - Operatório R T Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 13. Augmented Reality NPL Li-Ming Urology 2009 Nefrectomia Parcial Laparoscópica +
  • 14. “ On - demand” clamping Clamp. 31 de 39 – Tempo. Isq. médio de 9 min Sang. médio - 150 ml ( Transfusão - 25%) 2 pctes – conversão Clampear ou não Clampear ? Guilloneau J Urol 2003 Bollens Eur Urol 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica Clampeamento Sem Clampeamento Pacientes 12 16 Isquemia 27 min - Tempo cir. 2 hs 3 hs Sangramento 270 ml 708 ml Alter. Cr. 1,3 mg/dl 1,45 mg/dl Dias de Internação 4,7 4,7
  • 15. “ CONTROLE HILAR” Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 16.
    • Hipotermia
    • Métodos :
    • “ Endobag” & “Ice-slush”
    • Gill JU 2003
    • Catéter art. renal via art. femoral
    • Janetschk JU 2004
    • Catéter retrógrado ureter
    • Landman Urology 2003
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 17.
    • Isquemia “quente”
    • “ Corrida contra o tempo”
    • “ Limite” 30 min
    • Sasaki Surg Today 2000
    • Desai BJU Int 2005
    • Gill J Urol 2008
    • Talvez 60 min ?
    • Ward Br J Urol 1975
    • Novick Urol Clin North Am 1983
    • Até 55 min … não altera função renal
    • Bhayani J Urol 2004
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 18.
    • Isquemia “quente”
    • Proteção :
    • Hidratação (diurese)
    • Manitol + Furosemida
    • Pressão Arterial Sistólica
    • Reduzir T. I. Q. ao máx.
    • Desclampeamento precoce
    Gill J Urol 2008 Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 19.
    • Hemostasia
    • Métodos :
    • Sutura
    • Argônio, “ Water-jet ”, LASER
    • Surgicell, Gellfoam
    • Selante de fibrina Gill J Urol 2005
    • Microwave, Bipolar, Ultra-sônico
    • Winfield J Endo 2005 Cadeddu AUA US
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 20. Hand-Assisted Sem clampe – compressão manual parênquima Stifelman J Endourol 2002 Devoe Surg Endosc 2008 X Nefrectomia Parcial Laparoscópica 5 % 3,3 % Fistula Urinária < TIH, < dor, e melhor convalescença no grupo HA NPLHA NPA N 60 40 Tamanho (cm) 2,6 2,6 T.I.Q. (min) 27 33 M + 0 % 5 % Sangramento 120 ml 353 ml Tempo Op. Médio 161 min 191 min
  • 21. Robotic-Assisted Rogers C et al Eur Urol 2008 Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 22. Comparação: NP Robótica X NP Laparoscópica Bhayani Urology 2009 Nefrectomia Parcial Laparoscópica Desvantagem robótica: CUSTO ,03 2,9 2,5 Dias internação ,04 25 19 Tempo Isq. (min) 156 140 Tempo Op. min ,01 3,2 4,6 N o trocaters 1 1 M + (paciente) 2,4 2,5 Tumor (cm) 173 136 Perda Sg 62 40 N p NP Lap. NP Rob.
  • 23. Comparação de CUSTOS NPA, NPL, NPLHA Review Park J Endourol 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 24. NPL - Hospital de Câncer de Barretos N = 52
    • 2 tumores justa-hilares
    • 1 Hemi-nefrectomia
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica Tamanho Tumor (cm) 3,2 (1,2 – 8) Tempo Isquemia (min) 19,5 (13 a 60) Internação (dias) 3 (2 a 8)
  • 25. PRR, masc., 62 anos, branco – TU Renal Esq ( 8 cm ) cT3 Nefrectomia Parcial Laparoscópica 5 mm 10/12 mm
  • 26. HS, fem., 42 anos – TU Renal Esq Hilar ( 5 cm ) Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 27.
    • Conclusões
    • É factível e segura - princípios da cirurgia aberta
    • Material dependente
    • Treinamento em sutura intra-corpórea
    • Menos dor, menor TIH, rápida recuperação
    • Sangramento, perda urinária, conversão
    • Técnicas e equipamento estão melhorando rapidamente
    Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  • 28. OBRIGADO ! Nefrectomia Parcial Laparoscópica Desafio ! Conhecimento Experiência Equipe treinada

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