Nefrectomia Parcial Laparoscópica

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de Barretos
Dr. Eliney Ferreira Faria

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Nefrectomia Parcial Laparoscópica

  1. 1. <ul><li>Hospital de Câncer </li></ul><ul><li>de Barretos </li></ul><ul><li>Dr. Eliney Ferreira Faria </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  2. 2. <ul><li>QUANDO FAZER PARCIAL ? </li></ul><ul><li>Tu Bilaterais (Ex. VHL) </li></ul><ul><li>Tu em Rim Único ( funcionante) </li></ul><ul><li>Cistos complexos </li></ul><ul><li>Unidade exclusa: Duplicação pielo-calicinal, rim ferradura, divertículo calicinal </li></ul><ul><li>DM, HAS, Litíase recorrente </li></ul><ul><li>Pielonefrite Crônica </li></ul><ul><li>“ Preservar o máximo de rim possível” </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  3. 3. <ul><li>POR QUE FAZER PARCIAL ? </li></ul><ul><li>Tumores pequenos ( 70 % - até 4 cm) </li></ul><ul><li>Estadio clínico incial ( 80 % - T1 ) </li></ul><ul><li>Incidentalmente e pacientes “bons” </li></ul><ul><li>(Tu único) + (Rim contralat. nl) + (Cr. Nl) </li></ul><ul><li>Nx 25% terão RFG < 60 ml / min / 1,73 m2 </li></ul><ul><li>Risco Tu contralateral = Multifocalidade em até 5 % </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  4. 4. Aberta ou Laparoscópica ? OK... Nx Parcial... Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  5. 5. Gill and Kavoussi J Urol jul 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica NPL ( N = 771 ) NPA ( N = 1.029 ) Média idade 59,4 (19 – 87 ) 61,6 ( 25,7 – 94 ) ASA III e IV 336 ( 45,9 % ) 398 ( 38,7 % ) Rim Único 32 (4,2 %) 222 ( 21,6 %) Tamanho tumor cm 2,7 ( 0,5 – 7,0 ) 1,25 ( 0,4 – 6,9 ) > 4 cm 68 ( 8,8 % ) 66 ( 6,4 %) Tumores centrais 265 ( 34,4 % ) 317 ( 53,3 % ) Dias Internação 3,3 ( 1 – 42 ) 5,8 ( 1 – 96 ) Tempo cirúrgico 201 (25 – 610 min ) 266 ( 118 – 600 min ) Perdas SG 300( 25 – 6.000 ) 376 ( 10 – 3.300 )
  6. 6. Gill and Kavoussi J Urol 2007 Complicações Sangramento e Fistula Urinária Pós operatórios Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  7. 7. Resultados Oncológicos ( 3 anos ) Gill and Kavoussi J Urol 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica NPL ( N = 771 ) NPA ( N = 1.029) Sobrevida CA específica 99,3 % 99,2 % Recorrência local 1,4 % 1,5 % Metástase à distância 0,9 % 2,1 %
  8. 8. ... com o passar do tempo ... Bhayani and Landman Urology 2003 Bhayani and Landman Urology 2006 Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  9. 9. <ul><li>LAPAROSCÓPICA !!! </li></ul><ul><li>Tumores Menores… e </li></ul><ul><li>Superficiais / Exofíticos / Solitários </li></ul><ul><li>Pacientes candidatos a Laparoscopia ! </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  10. 10. <ul><li>DESAFIOS… </li></ul><ul><li>4 a 7 cm </li></ul><ul><li>Infiltração mais profunda </li></ul><ul><li>Reparo sistema coletor </li></ul><ul><li>Tumores Hilares </li></ul><ul><li>Rim Único </li></ul><ul><li>Obesos mórbidos </li></ul><ul><li>NPL com Hipotermia </li></ul><ul><li>Tumores múltiplos </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  11. 11. <ul><li>ABORDAGEM…TRANS ou RETRO? </li></ul><ul><li>Transperitoneal : Tumores maiores e mais profundos </li></ul><ul><li>Retroperitoneal : Tumores póstero-mediais </li></ul><ul><li>Resultados: Sangramento, complicações, Cr S., analgésicos, resultados oncológicos comparáveis </li></ul><ul><li>Posição do Tumor & Preferência do cirurgião </li></ul><ul><li>Gill J Urol 2005 </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  12. 12. USG Intra - Operatório R T Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  13. 13. Augmented Reality NPL Li-Ming Urology 2009 Nefrectomia Parcial Laparoscópica +
  14. 14. “ On - demand” clamping Clamp. 31 de 39 – Tempo. Isq. médio de 9 min Sang. médio - 150 ml ( Transfusão - 25%) 2 pctes – conversão Clampear ou não Clampear ? Guilloneau J Urol 2003 Bollens Eur Urol 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica Clampeamento Sem Clampeamento Pacientes 12 16 Isquemia 27 min - Tempo cir. 2 hs 3 hs Sangramento 270 ml 708 ml Alter. Cr. 1,3 mg/dl 1,45 mg/dl Dias de Internação 4,7 4,7
  15. 15. “ CONTROLE HILAR” Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  16. 16. Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  17. 17. Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  18. 18. <ul><li>Hipotermia </li></ul><ul><li>Métodos : </li></ul><ul><li>“ Endobag” & “Ice-slush” </li></ul><ul><li>Gill JU 2003 </li></ul><ul><li>Catéter art. renal via art. femoral </li></ul><ul><li>Janetschk JU 2004 </li></ul><ul><li>Catéter retrógrado ureter </li></ul><ul><li>Landman Urology 2003 </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  19. 19. <ul><li>Isquemia “quente” </li></ul><ul><li>“ Corrida contra o tempo” </li></ul><ul><li>“ Limite” 30 min </li></ul><ul><li>Sasaki Surg Today 2000 </li></ul><ul><li>Desai BJU Int 2005 </li></ul><ul><li>Gill J Urol 2008 </li></ul><ul><li>Talvez 60 min ? </li></ul><ul><li>Ward Br J Urol 1975 </li></ul><ul><li>Novick Urol Clin North Am 1983 </li></ul><ul><li>Até 55 min … não altera função renal </li></ul><ul><li>Bhayani J Urol 2004 </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  20. 20. <ul><li>Isquemia “quente” </li></ul><ul><li>Proteção : </li></ul><ul><li>Hidratação (diurese) </li></ul><ul><li>Manitol + Furosemida </li></ul><ul><li>Pressão Arterial Sistólica </li></ul><ul><li>Reduzir T. I. Q. ao máx. </li></ul><ul><li>Desclampeamento precoce </li></ul>Gill J Urol 2008 Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  21. 21. <ul><li>Hemostasia </li></ul><ul><li>Métodos : </li></ul><ul><li>Sutura </li></ul><ul><li>Argônio, “ Water-jet ”, LASER </li></ul><ul><li>Surgicell, Gellfoam </li></ul><ul><li>Selante de fibrina Gill J Urol 2005 </li></ul><ul><li>Microwave, Bipolar, Ultra-sônico </li></ul><ul><li>Winfield J Endo 2005 Cadeddu AUA US </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  22. 22. Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  23. 23. Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  24. 24. Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  25. 25. Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  26. 26. Hand-Assisted Sem clampe – compressão manual parênquima Stifelman J Endourol 2002 Devoe Surg Endosc 2008 X Nefrectomia Parcial Laparoscópica 5 % 3,3 % Fistula Urinária < TIH, < dor, e melhor convalescença no grupo HA NPLHA NPA N 60 40 Tamanho (cm) 2,6 2,6 T.I.Q. (min) 27 33 M + 0 % 5 % Sangramento 120 ml 353 ml Tempo Op. Médio 161 min 191 min
  27. 27. Robotic-Assisted Rogers C et al Eur Urol 2008 Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  28. 28. Comparação: NP Robótica X NP Laparoscópica Bhayani Urology 2009 Nefrectomia Parcial Laparoscópica Desvantagem robótica: CUSTO ,03 2,9 2,5 Dias internação ,04 25 19 Tempo Isq. (min) 156 140 Tempo Op. min ,01 3,2 4,6 N o trocaters 1 1 M + (paciente) 2,4 2,5 Tumor (cm) 173 136 Perda Sg 62 40 N p NP Lap. NP Rob.
  29. 29. Comparação de CUSTOS NPA, NPL, NPLHA Review Park J Endourol 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  30. 30. NPL - Hospital de Câncer de Barretos N = 53 <ul><li>2 tumores justa-hilares </li></ul><ul><li>1 Hemi-nefrectomia </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica Tamanho Tumor (cm) 3,2 (1,2 – 8) Tempo Isquemia (min) 19,5 (13 a 60) Internação (dias) 3 (2 a 8)
  31. 31. PRR, masc., 62 anos, branco – TU Renal Esq ( 8 cm ) cT3 Nefrectomia Parcial Laparoscópica 5 mm 10/12 mm
  32. 32. HS, fem., 42 anos – TU Renal Esq Hilar ( 5 cm ) Nefrectomia Parcial Laparoscópica 5 mm 10/12 mm
  33. 33. <ul><li>Conclusões </li></ul><ul><li>É factível e segura - princípios da cirurgia aberta </li></ul><ul><li>Material dependente </li></ul><ul><li>Treinamento em sutura intra-corpórea </li></ul><ul><li>Menos dor, menor TIH, rápida recuperação </li></ul><ul><li>Sangramento, perda urinária, conversão </li></ul><ul><li>Técnicas e equipamento estão melhorando rapidamente </li></ul>Nefrectomia Parcial Laparoscópica
  34. 34. OBRIGADO ! Nefrectomia Parcial Laparoscópica Desafio ! Conhecimento Experiência Equipe treinada

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