Nefrectomia Parcial Laparoscópica

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Nefrectomia Parcial Laparoscópica
Dr. Mauricio Rubinstein
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Fellow em Laparoscopia – Cleveland Clinic / USA

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Nefrectomia Parcial Laparoscópica

  1. 1. Mauricio Rubinstein Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Fellow em Laparoscopia – Cleveland Clinic / USA NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
  2. 2. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Detalhar a técnica cirúrgica </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultados e literatura mundial </li></ul></ul>
  3. 3. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>A Nefrectomia parcial Laparoscópica não é recente... </li></ul><ul><li>Winfield, et al , 1995 </li></ul><ul><li>Gill, et al, 1995 </li></ul><ul><li>McDougall, et al, 1998 </li></ul><ul><li>Janetschek, et al, 2000 </li></ul><ul><li>Harmon et al, 2000 </li></ul> Experiência mundial > 2500 casos
  4. 4. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA DUPLICATING OPEN SURGICAL PRINCIPLES <ul><li>“ Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: duplicating open surgical techniques ” </li></ul><ul><li> Gill IS et al, J Urol. 2002 </li></ul><ul><li>(1) Renal hilar control </li></ul><ul><li>(2) Renal parenchymal suture-repair </li></ul><ul><li>(3) Calyceal repair (when indicated) </li></ul><ul><li>“ Um pré requisito essencial para o sucesso da Nefrectomia parcial laparoscópica é um campo operatório com boa hemostasia”. </li></ul>
  5. 5. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>Avaliação Preoperatória </li></ul><ul><ul><li>TC abdomen </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anatomia da lesão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relação c/ hilo renal, sistema coletor </li></ul></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Escolha do acesso -> posição tumor </li></ul><ul><li>Trans Retro </li></ul><ul><li>Anterior • Posterior </li></ul><ul><li>Anterolateral • Posteromedial </li></ul><ul><li>Lateral </li></ul><ul><li>Apical </li></ul>NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
  7. 7. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Posição do paciente - Transperitoneal
  8. 8. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Posição do paciente - Retroperitoneal
  9. 9. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Cuidado com o ureter !!
  10. 10. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Técnica cirúrgica <ul><li>1: Dissecção Hilar </li></ul><ul><ul><li>Retro: dissecção individual de artérias e veias </li></ul></ul><ul><ul><li>Trans: Criar “janelas” acima e abaixo do hilo </li></ul></ul>
  11. 11. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>2: Mobilização do tumor </li></ul><ul><ul><li>Mobilizar tumor e parênquima adjacente </li></ul></ul><ul><ul><li>Preservar gordura perinefrética </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuidado com os tumores císticos!! </li></ul></ul>
  12. 12. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>Ultrasom Intraoperatório (?) </li></ul><ul><ul><li>7.5 MHz probe </li></ul></ul><ul><ul><li>Flexível, estéril </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilidade: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tamanho do tumor / Profundidade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proximidade c/ sistema coletor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relação c/ estrtuturas hilares – “Doppler” </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Marcar o plano de ressecção </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Custo... </li></ul></ul></ul>
  13. 13. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>4: A isquemia </li></ul><ul><ul><li>Marcar o parênquima renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Posicionamento dos “bosters” de surgicel e suturas previamente cortadas no campo </li></ul></ul>Mínimas sequelas quando < 30 min
  14. 14. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Gill IS, Abreu S, Kaouk, J, et al: J. Urol., 169:30, 2003
  15. 15. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>5: Clampeamento hilar </li></ul><ul><ul><li>Trans : Satinsky - “Em bloco” </li></ul></ul><ul><li>- Atenção: </li></ul><ul><li>Port Adicional </li></ul><ul><li>Evitar ureter </li></ul><ul><li>Incluir todos vasos </li></ul><ul><li>Proteger função renal: </li></ul><ul><li>-> Diurese de 200-300 ml / 30 min </li></ul>
  16. 16. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA LAPAROSCOPIC BULLDOGS LAPAROSCOPIC SATINSKY CLAMPS
  17. 17. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA : Controle Hilar
  18. 18. <ul><li>Clampeamento Individual da artéria + veia </li></ul>NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Retro: Bulldog
  19. 19. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>6: Retirando o tumor </li></ul><ul><ul><li>Utilizar o “hook” monopolar para a cápsula </li></ul></ul><ul><ul><li>Tesoura “fria” para o parênquima </li></ul></ul><ul><ul><li>“ A bit more is better than a bit less” </li></ul></ul>
  20. 20. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA : Ressecção do Parênquima
  21. 21. <ul><li>7: Visualização do sistema coletor </li></ul>NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
  22. 22. <ul><li>8: Reparo do sistema coletor </li></ul>NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>2-0 vicryl, Agulha CT-1 </li></ul><ul><li>Sutura contínua </li></ul>
  23. 23. <ul><li>9: Sutura Hemostática do parênquima </li></ul>NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
  24. 24. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>Adjuvantes </li></ul><ul><ul><li>Cola de Fibrina </li></ul></ul><ul><ul><li>Bisturí de Argônio </li></ul></ul><ul><ul><li>Floseal: </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismo: facilitar a cascata de coagulação </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrinogênio  fibrina </li></ul></ul><ul><ul><li>Grânulos em contato c/ sangue  “plug “ hemostático </li></ul></ul>
  25. 25. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Cleveland Clinic Experience LAPAROSCOPY vs. OPEN J Urol , 2003 Laparoscopy Open P-value (N=100) (N=100) O.R. time (hr) 3 3.8 <0.001 Warm Isch. (min) 28 18 <0.001 Pelvicalyceal repair 67 74 ns Blood loss (cc) 150 250 <0.001 Narcotics (mg) 20 274 <0.001 Hosp. stay (d) 2 5 <0.001 Convalesc. (wk) 4 6 <0.001 Positive margins 3 0 0.8
  26. 26. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA HILAR CLAMPING vs. NO CLAMPING Clamping No clamping P-value (N=12) (N=16) Tumor size (cm) 2.5 1.9 n/a O.R. time (hr) 2 3 0.004 Warm Isch. (min) 27 zero n/a Blood loss (cc) 270 708 0.01 Hosp. stay (d) 4.7 4.7 n/a Complications (%) 3% 3% n/a Guillonneau et al, J Urol169:483, 2003
  27. 27. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Futuro <ul><li>↑ Indicações > experiência </li></ul><ul><li>Hemostáticos + eficientes </li></ul><ul><li>Novas tecnologias Laser / Hydro-jet </li></ul><ul><li>Renoproteção farmacológica </li></ul>
  28. 28. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
  29. 29. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Journal of Urology, setembro de 2005
  30. 30. Nefrectomia Parcial Laparoscópica com o uso do laser KTP sem clampeamento renal no bezerro Doutorado 01/08/2007
  31. 31. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Futuro? <ul><li>O tumor Renal < 4 cm </li></ul><ul><li>1990 Nefrectomia Radical </li></ul><ul><li>2000 Nefrec Parcial Aberta </li></ul><ul><li>2002 Nefrec Parcial Laparoscópica </li></ul><ul><li>2010 Terapia Minimamente Invasiva </li></ul>
  32. 32. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Conclusões <ul><li>A Nefrectomia Parcial Laparoscópica é uma técnica segura, efetiva em pacientes com lesões renais periféricas e sua indicação pode ser expandida a tumores de difícil localização de acordo com a experiência do cirurgião. </li></ul><ul><li>Deve ser realizada após o domínio das técnicas de suturas laparoscópicas a fim de diminuir o risco de complicações. </li></ul>
  33. 33. Obrigado!

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