Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica - 2009

Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica Guilherme Lima, Recife –PE Fellow em Laparoscopia Hospital Johns Hopkins X CURSO DE CIRURGIAS UROLOGICAS POR VIDEO 20 à 25 de Julho de 2009 – Goiânia - GO

LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA
PORQUÊ FAZER
QUANDO
COMO
RESULTADOS

PORQUÊ FAZER?
Sítio primário de metástase: retroperitônio.
Estadiamento clínico N0 (imagem): 30% de falso negativo
Tratamento TGT não seminomatoso, estadio I(N0):
Observação Rigorosa
Quimioterapia (QT) primária
Linfadenectomia Retroperitoneal Modificada

OBSERVAÇÃO
Observação: só pacientes sem fatores de risco (baixo risco)
Invasão vascular/linfática (OR: 5,2), Ca Embrionário >40% (OR: 2,9), Estadio T2, T3-4 (OR: 2,6).
Expectativa: até 28% de recidiva, baixo risco.
Necessária forte adesão, gera estresse e ansiedade.
Após recidiva: 3-4 ciclos de QT (maior toxicidade)
Após QT: até 20% necessitarão de LNDRP de resgate (Teratoma).
( APMIS 2003,111:76; Eur J Cancer 2000,36:1925)

QT PRIMÁRIA
Utilizada inicialmente para evitar morbidade da LNDRP, demonstrou altas taxas de cura.
Considerada 1º opção para pctes de alto risco nos EUA
Toxicidade aguda: náuseas , alopécia, granulopenia.
Toxicidade tardia:
Nefrológica, neurológica (audição), pulmonar, neoplasias hematológicas secundárias.
Principal crítica de oncologistas ao uso indiscriminado da QT
Aumento tardio de doenças coronarianas (7,1x), elevação do colesterol e HAS.
( J Clin Oncol 1996, 14:441; J Clin Oncol 1997, 15:239;
J Urol 1999, 161:1148; J Clin Oncol 2000, 18:1725)

LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL CONVENCIONAL MODIFICADA
Maior acurácia no estadiamento nodal, fácil seguimento.
Curativa em N1 (90%)
Recidiva: torácica, ou fora do template (10-12%).
QT adjuvante só quando N2-3
Recidiva pós-QT: 2% .
Morbidade cirúrgica importante!!!
Complicações: 10,6% - 19,6%
Trans-op: Sangramento, lesão de orgãos adjacentes.
Aguda: atelectasia, íleo prolongado, linfocele.
Tardia: obstrução intestinal: 1-2%, hérnia incisional < 5%
Estadia Hospitalar: 3-8 dias
Mantém ejaculação anterógrada em 95-98% dos pacientes.
( J Urol 1994, 152:424; Cancer Control 2002, 9:277; J Urol 2003, 169:1710)

PORQUE LAPAROSCÓPICA?
Acesso laparoscópico reduz morbidade cirúrgica.
Convalescência + rápida: retorno precoce às atividades.
Menos dor e melhor estética.
Estadiamento acurado, simplifica seguimento.
Estudos comparativos, demonstraram:
Preferência por LNDRP-L vs LNDRP e/ou QT.
Melhor qualidade de vida pós LNDRP-L vs LNDRP.
Resultados oncológicos comparáveis
( Br J Cancer 2006, 94:820)

Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica CRÍTICAS 1.Porque a maioria dos pacientes que tem linfonodos + na LRPL recebem QT adjuvante e na cirurgia aberta não? Não é curativa para N1? Bhayani SB, Ong A, Oh WK et al: Laparoscopic Retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urology 62,2003. 2.Porque a maioria das publicações iniciais sobre LRPL omite a dissecção retroaortica e ou retrocaval? Técnica incompleta? Janetschek G, Peschel R, Hobisch A, et al:Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection. J Endourology 15,2001.

Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica PROPOSTA Realizar a linfadenectomia duplicando completamente a técnica aberta nos aspectos oncológicos, preservando os benefícios da cirurgia laparoscópica sobre a técnica convencional. AMPLIANDO AS INDICAÇÕES 1.Alem de estadiamento (CSI), a LRPL passou a ter papel como tratamento nos portadores de linfonodos + (PSII), sem a necessidade de QT adjuvante. Allaf ME, Lima G, Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: Duplication of open technique. Urology 65, 2005. 2.Terapia de resgate nos casos de massas retroperitoneais residuais pos quimioterapia. Palese MA, Su LM and Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy. Urology 60, 2002.

Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica
143 Estagio Clinico I
98 Estagio Patologico I
45 Estagio Patologico II
10 Sem QT adjuvante
0 recorrencia

QUANDO FAZER
Pacientes de baixo risco.
Pacientes de alto risco, quando:
Falta de condições para fazer exames.
Não aderência ao progama de seguimento
Contra-indicação à QT

Guidelines on Laparoscopy Proposal for a "European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology". Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6. Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al.

COMO FAZER
TÉCNICA
4 portais de 12mm na linha média
Paciente em decúbito lateral 60 o
Acesso Transperitoneal
Uso cauteloso do b.harmônico
Clipes nos vasos linfaticos
Retirar peças ensacadas
Congelar linfonodos suspeitos

COMO FAZER
OBJETIVO: Template modificado com intenção curativa.
Template unilateral com extensão até vasos ilíacos ipsilateral
Fazer retirada dos linfonodos atrás dos grandes vasos
Quando linfonodos suspeito for positivo à congelação:
Estender a dissecção bilateralmente com preservação dos nervos simpáticos
(Urology 2002 , 59:114)

COMO FAZER LIMITES DOS TEMPLATES DIREITA ESQUERDA Veia Gonadal Veia Gonadal Para Cava Para Aórtico Pré Cava Pré Aórtico Ilíaca Direita Ilíaca Esquerda Inter Aorto-cava (até AMI) Inter Aorto-cava (até AMI) Pré Aórtico (até AMI) Para Aórtico (até AMI)

TEMPLATE - ESQUERDO

TEMPLATE - DIREITO

Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica

RESULTADOS OPERATÓRIOS

EFICÁCIA ONCOLÓGICA

RESULTADOS NACIONAIS * Pacientes submetidos a linfadenectomia pós-quimioterapia. RS: Mirandolino M, Tefilli M. Int Braz J Urol 2001, 27: 527. ABC: Tobias-Machado M et al. Int Braz J Urol 2004, 30: 389. Barretos: Dauster B et al. In Press. Estudo № Tempo Perda Sg Intern Conval Conver F/U RS 5 265´ <400ml 3 14-28d 0 6-23m ABC 5 2* 200´ 260´ 300 400 3 - 0 1 18m Barretos 1 5* 260´ 287´ 30 150 1 1,2 10 17 0 1 16m Estudo Compl Maior Compl Menor Ejacula № Nodos Nodos + QT Adjuva Recidiva RS 1 1 100% 18,6 1 (20%) 0 0 ABC 1 0 0 100% - 2 2 2 0 0 Barretos 0 0 0 1 84% 14 12 0 2 0 0 0

MENSAGENS P/CASA
Tratamento baseado em estratificação de risco
QT em baixas doses ainda é menos mórbido que LNDRP-L
LNDRP-L x Aberta: acurácia e resultados oncológicos semelhantes
Necessária larga experiência laparoscópica para iniciar LNDRP-L
Operar estes casos preferencialmente em centros de referê ncia
O Objetivo da LNDRP-L deve ser sempre curativo

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