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Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitoneal
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Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitoneal

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  • 1. Dr. Marcos Flávio Rocha
    Prof. Faculdade de Medicina Universidade de Fortaleza
    Hospital Geral de Fortaleza
    Especialização em Videocirurgia Urológica na Universidade de Bordeaux e Clinic Saint Augustin - França
    Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitonealCâncer de bexiga e testículo
  • 2. Conflito de Interesse: Nenhum
    Colaborador:
    Dr: Guilherme Lima (Pe)
    Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitonealCâncer de bexiga e testículo
  • 3. Câncer de Bexiga
    Linfadenectomia pélvica
  • 4. Câncer de bexiga
    Elevada incidência
    4ª causa de Ca no homens (EUA)
    8ª causa de Ca nas mulheres (EUA)
    Doença musculo-invasiva em 30%
    85% óbitos em 2 anos (sem tratamento)
    50-60% de sobrevida livre de doença (Cistectomia radical)
    Cistectomia radical + linfadenectomia
    25% metástase linfonodal
    30%
    25%
  • 5. Câncer de bexiga
    Qual o exato papel da linfadenectomia no câncer de bexiga ?
    É útil fazer a cistectomia associada a linfadenectomia ?
    Como fazer a linfadenectomia ?
  • 6. Linfadenectomia: argumentos contra
    Doença orgão confinada
    Linfadenectomia desnecessária
    1
    Linfonodos comprometidos
    Doença sistêmica
    2
    Não há estudos prospectivos randomizados que demostrem a superioridade da cistectomia radical sobre a cistectomia simples do ponto de vista oncológico
    3
    Ghoneim et al, European Urology 2004
  • 7. Linfadenectomia
    Extent of pelvic lymphadenectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with bladder cancer: analysis of data from the surveillance, epidemiology and end results program data base.
    J Urol 2003;169: 946–50
    Konety BR, Joslyn SA, O’Donnell MA. Konety BR, Joslyn SA, O’Donnell MA.
    CONCLUSÃO:
    Somente 40% dos pacientes submetidos a cistectomia realizam uma linfadenectomia
  • 8. Vias de progressão
    Importância da profudidade do tumor primário e o desenvolvimento de metástase
    MD Anderson Cancer Center
    1980
    2010
    1930
    1950
    Limites da linfadenectomia
    Extensão LN
    Controle Ca
    Sobrevida
    Cistectomia
    simples
    Cistectomia + linfadenectomia
    Limite proximal: bifucação dos vasos ilíacos
    Resultados de controle local e sobrevida:
    muito pobres
    Diminuição da recorrência local e aumento da sobrevida
    ?
    Huange e Bochener, Curr Opin Urol 2005
    Dangle et al, J Urol 2010
    Colston et al, J Urol 1936
    Jeweth et al, J Urol 1946
    Wishnow et at, J Urol 1987
  • 9. Incidência de envolvimento linfonodal
    14 – 28%
    Fatores importantes
    Estágio
    Grau tumoral
    Invasão linfovascular
    M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461
  • 10. Prognóstico LN+ pós cistectomia
    Estadiamento patológico (pT)
    Estadiamento Linfonodal (pN)
    Nº total de linfonodos
    Extensão da linfadenectomia
  • 11. Estadiamento patológico (pT)
    Pacientes LN+
    M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461
  • 12. Estadiamento Linfonodal Impacto prognóstico da categoria pN (nº de linfonodos)
    35%
    Lerner et al. Urol Clin North Am 1992
    Sobrevida em 5 anos
    < 5 linfonodos
    > 5 linfonodos
    Vieweg et al J Urol 1999
    Sobrevida semelhante entre N0 e N1
    Diminuição da sobrevida em N3 quando comparada a N1
    17%
  • 13. Estadiamento linfonodal (N)
    Falsos negativos
    25%
    TC
    RMN
    PET
    18 F-fluorodeoxyglucosc (FDC)
    11 C choline
    TC + PET (SPECT)
    Tamanho e forma dos linfonodos
    Falsos negativos
    20%
    Karl et al, european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 826–835
  • 14. Extensão da linfadenectomia
    Poulsen et al, J Urol 1998
    Estudo retrospectivo não randomizado
    126 casos linfadenectomia alargada (até bifurcação aortica)
    68 casos linfadenectomia padrão
    Conclusão: Dissecção alargada aumenta a sobrevida livre de doença para pacientes ≤ pT3 (não para > pT3)
    Leissner et al, BJU Int, 2000
    Estudo retrospectivo
    447 pacientes
    Linfadenectomia alargada
    Conclusão: melhora da sobrevida quando ≥ 16 linfonodos foram removidos
  • 15. Extensão da linfadenectomia
    M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461
  • 16. Extensão da Linfadenectomia
    Dissecção limitada
    Fossa obturatória
    Dissecção convencional ou padrão
    Nervo genitofemoral lateralmente, vasos ilíacos internos posteriormente, assoalho pélvico distalmente e bifurcação da iliaca comum ou ilíaca comum distal (+ pré-sacral) proximalmente
    Dissecção alargada ou estendida
    Até bifurcação aortica ou mesentérica inferior
  • 17.
  • 18.
  • 19. Prospectivo
    N = 200 pacientes
    LN+ = 48 (24%)
  • 20. Conclusões
    Com cistectomia radical, a incidência de doença nodal é de aproximadamente 25%
    O estadiamento patalógico pT é fator independente para incidência de LN+
    Estadiamento pN1 foi encontrado em 30-40% dos casos LN+
    Todos os linfonodos pN1 estão na pelve (não há skipped lesions)
    Dissecção bilateral é obrigatória
    Se linfonodos pélvicos são negativos pela congelação, dissecção mais extensa não é necessária
    O prognóstico de casos com linfonodos extra-pélvicos é muito pobre. A utilidade de uma dissecção alargada é questionável
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25. Possíveis benefícios de uma linfadenectomia alargada
    A importância da acurácia do estadiamento tem aumentado com a maior efetividade da QT adjuvante
    Taxas elevadas de sobrevida em cinco anos (29-39%) tem sido observada em pacientes LN+ submetidos a linfadenectomia alargada e uma larga proporção a QT adjuvante
    Um crescente número de evidências sugerem que o controle da doença e a sobrevida total pode ser beneficiada por uma linfadenectomia mais alargada e o aumento do nº de linfonodos removidos
    Em pacientes LN- submetidos a dissecção alargada provavelmente tem uma sobrevida livre de doença maior devido a remoção de micrometástese não detectadas
    Não há evidências que a linfadenectomia alargada aumente a morbidade da cirurgia
  • 26.
  • 27.
  • 28. Linfadenectomia padrão
    Aumenta o tempo operatório em 1h
    Linfadenectomia alargada
    Aumenta o tempo operatório em 2h
  • 29.
  • 30.
  • 31. linfadenectomia laparoscópica no câncer de bexiga – técnica operatória
  • 32. Câncer de bexiga
    Qual o exato papel da linfadenectomia no câncer de bexiga ?
    É útil fazer a cistectomia associada a linfadenectomia ?
    Como fazer a linfadenectomia ?
  • 33. Câncer de Testículo
    Linfadenectomia retroperitoneal
  • 34. Tumores de Testiculos Não-Seminomatosos
    Estagio Clinico I (ausência de linfonodos + em imagem)
    • Observação Rigorosa
    • 35. Quimioterapia Primaria
    • 36. Linfadenectomia Retroperitoneal Aberta
    Desvantagem da Observação:
    30% - Metástase Retroperitoneal
    Desvantagem da QT / Linfadenectomia:
    70% - Tratamento desnecessário
    DILEMA
  • 37. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
    “Alternativa a técnica aberta convencional que poderia oferecer os benefícios da cirurgia minimamente invasiva”
    Indicação inicial - DIAGNÓSTICO
    Estadiamento patológico (TCGNS)
    Estagio Clinico I (N0 nos exames de imagem)
  • 38. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
    CRÍTICAS
    1.Porque a maioria dos pacientes que tem linfonodos + na LRPL recebem QT adjuvante e na cirurgia aberta não?
    Bhayani SB, Ong A, Oh WK et al: Laparoscopic Retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urology 62,2003.
    2.Se não pode ser curativa nos casos de linfonodo + (PSII) porque não fazer a técnica aberta que por sua vez pode ser curativa nestes casos ?
    3.Porque a maioria das publicações iniciais sobre LRPL omite a dissecção retroaortica e ou retrocaval? Técnica incompleta?
    Janetschek G, Peschel R, Hobisch A, et al:Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection. J Endourology 15,2001.
  • 39. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
    PROPOSTA
    Realizar a linfadenectomia duplicando completamente a técnica aberta nos aspectos oncológicos, preservando os benefícios da cirurgia laparoscópica sobre a técnica convencional
    AMPLIANDO AS INDICAÇÕES
    1.Alem de estadiamento (CSI), a LRPL passou a ter papel como tratamento nos portadores de linfonodos + (PSII), sem a necessidade de QT adjuvante.
    Allaf ME, Lima G, Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: Duplication of open technique. Urology 65, 2005.
    2.Terapia de resgate nos casos de massas retroperitoneais residuais pos quimioterapia. Palese MA, Su LM and Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy. Urology 60, 2002.
  • 40. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica
    143 EstagioClinico I
    • 98 EstagioPatologico I
    • 41. 45 EstagioPatologico II
    • 42. 10 Sem QT adjuvante
    0 recorrencia
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48. Conclusão:
    Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica oferece uma acurácia de estadiamento e resultados a longo prazo similares a linfadenectomia aberta
    Em centros com experiência no procedimento a taxa de complicações é pequena
    A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica representa uma ferramenta valiosa para cirurgiões laparoscopistas experientes
    Mais estudos devem focar o potencial curativo do procedimento em estágio patológico IIA
  • 49. Guidelines on Laparoscopy
    Proposal for a "European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology".Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6. Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al.
  • 50. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
    Lado Direito
    LIMITES
    • Lateral – Ureter
    • 51. Medial – Linha media da aorta
    • 52. Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos
    • 53. Superior – Hilo renal
  • Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
    Lado Esquerdo
    LIMITES
    • Lateral – Ureter
    • 54. Medial – Linha media da cava*
    • 55. Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos
    • 56. Superior – Hilo renal
    * Não dissecar alem da a.m.inferior para evitar lesão do plexo hipogástrio e conseqüente ejaculação retrograda.
  • 57. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
    COMPLICAÇÕES
    Intra-operatórias – Sangramento
    Pós-operatórios imediatas – Linfocele
    Pós-operatórios tardias – Ejaculação retrograda
  • 58. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
    Etapas da Cirurgia:
    1. Posicionamento do paciente
    2. Confecção do pneumoperitoneo e colocação dos trocartes
    3. Mobilização do colon
    4. Dissecçãodo cordão espermático e da veia testicular
    5. Dissecção lateral: remocao dos linfonodos entre ureter e cava/aorta
    6. Exposição da aorta e dissecção interaortocaval
    7. Dissecçãoretrocaval
    8. Dissecçãoretroaortica
  • 59. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
    1. Posicionamento do paciente
  • 60. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
    2. Colocação dos trocartes.
    Quatro trocartes de 10/12 mm equidistantes na linha media.
    Primeiro trocarte 2 a 4 cm abaixo do apêndice xifóide.
  • 61. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica
  • 62. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
    A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica, em mãos experientes, pode alcançar resultados oncológicos similares aos da cirurgia aberta, oferecendo aos pacientes os benefícios da cirurgia laparoscópica
  • 63. Dr. Marcos Flávio Rocha
    Prof. Universidade de Fortaleza
    Especialização em videocirurgia urológica na Universidade de Bordeaux e Clinic Saint Augustin - França
    Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitonealCâncer de bexiga e testículo