Indicações de laparoscopia em urologia

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Dr. Marco Aurélio de Freitas Rodrigues
Setor de Urologia
Universidade Estadual de Londrina
-2005-

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Indicações de laparoscopia em urologia

  1. 1. Indicações, Contra-indicações e Resultados Dr. Marco Aurélio de Freitas Rodrigues Setor de Urologia Universidade Estadual de Londrina -2005-
  2. 2. HURNP - UEL 1980
  3. 3. Jubileu de Prata XI Turma Medicina UEL
  4. 4. Laparoscopia <ul><li>A laparoscopia é o método de escolha para o diagnóstico e tratamento de muitas doenças que previamente eram tratadas através de laparotomia </li></ul><ul><li>É menos invasiva </li></ul><ul><li>Reduz a dor pós-operatória </li></ul><ul><li>Menos tempo de internação </li></ul><ul><li>Menor tempo de recuperação </li></ul><ul><li>Evidentes vantagens cosméticas </li></ul>
  5. 5. Urologia geral <ul><li>Adrenalectomias </li></ul><ul><li>Nefrectomias/Nefroureterectomias </li></ul><ul><li>Ressecção de cistos </li></ul><ul><li>Litotomias </li></ul><ul><li>Linfadenectomias </li></ul><ul><li>Orquiectomias (criptorquia) </li></ul><ul><li>Vesiculectomias </li></ul><ul><li>Varicocelectomias </li></ul><ul><li>Biópsias </li></ul><ul><li>Pieloplastias </li></ul>Ablativas Reconstrutivas
  6. 6. Urologia geral: em desenvolvimento <ul><li>Ampliação vesical/Neobexigas </li></ul><ul><li>Reimplantes ureterais </li></ul><ul><li>Adenomectomias prostáticas </li></ul><ul><li>Nefrectomias parciais (benignas) </li></ul>Reconstrutiva
  7. 7. Uroginecologia <ul><li>Cirurgia de Burch </li></ul><ul><li>Suspensão com telas </li></ul>Reconstrutiva
  8. 8. Uro-oncologia: bem estabelecidos <ul><li>Nefrectomia Radical </li></ul><ul><li>Nefroureterectomia </li></ul><ul><li>Linfadenectomia retroperitoneal </li></ul><ul><li>Prostatectomia radical </li></ul><ul><li>Nefrectomia parcial* </li></ul>Ablativas Reconstrutivas
  9. 9. Uro-oncologia: em desenvolvimento <ul><li>Cistectomias total e parcial </li></ul><ul><li>Ampliação vesical </li></ul><ul><li>Neobexiga </li></ul><ul><li>Nefrectomia parcial* </li></ul><ul><li>Criocirurgia renal </li></ul>Reconstrutivas
  10. 10. Uropediatria: bem estabelecido <ul><li>Intersexo (cavidade) </li></ul><ul><li>Avaliação do testículo não-palpável </li></ul><ul><li>Cirurgia renal </li></ul><ul><li>Pieloplastias </li></ul>Reconstrutiva Ablativas
  11. 11. Tegavarupu BJU abril 2005
  12. 12. Contra-indicações <ul><li>Algumas são formais. As demais dependerão do bom senso para reconhecer em que estágio de treinamento o cirurgião se encontra bem como as limitações do método. </li></ul>
  13. 13. Contra-indicações formais <ul><li>Coagulopatia não controlável </li></ul><ul><li>Hemoperitônio severo </li></ul><ul><li>Peritonite (acesso transperitoneal) </li></ul><ul><li>Obstrução intestinal (delgado) </li></ul><ul><li>Infecção da parede abdominal </li></ul><ul><li>Cardio e/ou pneumopatia grave </li></ul><ul><li>Hérnia extensas </li></ul><ul><li>Câncer intra-abdominal extenso </li></ul>
  14. 14. Contra-indicações relativas <ul><li>Tamanho do órgão </li></ul><ul><li>Cirurgia prévia ou outras seqüelas inflamatórias </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul><ul><li>Ascite (punção) </li></ul>
  15. 15. Resultados <ul><li>Adrenalectomia Prostatectomia Nefrectomia parcial </li></ul>
  16. 16. Aldosteroma <ul><li>6 artigos – 96 pacientes > trans ou retro </li></ul><ul><li>Tumores pequenos: 1-3cm – 10g (85%) </li></ul><ul><li>Tempo cirurgia: 3.3h </li></ul><ul><li>Tempo hosp: 3.2 dias </li></ul><ul><li>Complicações: 3,7% </li></ul><ul><li>90% cura da hipertensão </li></ul><ul><ul><li>Gill et al. 1999 </li></ul></ul>
  17. 17. Feocromocitoma <ul><li>5 artigos – 61 pctes (100) > transperitoneal </li></ul><ul><li>Tempo de cirurgia: 3.1h/7,2h </li></ul><ul><li>Tamanho da peça: 4,7g </li></ul><ul><li>Tempo hosp: 6,3 dias </li></ul><ul><li>Complicações: 23% conversão: 3 casos </li></ul><ul><li>Hipertensão transop: 49% </li></ul><ul><li>Cura da hipertensão: 88,5% </li></ul>Gill et al. 1999
  18. 18. Síndrome de Cushing <ul><li>6 artigos – 64 pctes (100) > trans e retroperitoneal </li></ul><ul><li>Tempo de cirurgia: 2.5h/5,2h </li></ul><ul><li>Tamanho da peça: 4,9g </li></ul><ul><li>Tempo hosp.: 2,9/6 dias </li></ul><ul><li>Complicações: 6% conversão: 5 casos </li></ul>Gill et al. 1999
  19. 19. Ca de adrenal <ul><li>11 pctes (12) > trans e retroperitoneal </li></ul><ul><li>(Massas em geral > 6 cm) </li></ul><ul><li>Tempo de cirurgia: 2.5h/5,2h </li></ul><ul><li>Tamanho da peça: 5.9g </li></ul><ul><li>Tempo hosp: 2,3 (1-6 dias) </li></ul><ul><li>Complicações: 1% conversão: 1 caso </li></ul><ul><li>(0.02% dos cânceres) </li></ul>Gill et al. 1999
  20. 20. Adrenalectomias Aldosteroma Feocromocitoma Cushing Carcinoma Incidentalomas
  21. 21. Incidentalomas <ul><li>0,3-5% pctes > TC </li></ul><ul><li>70-94%: benignos </li></ul><ul><li>Indicação de cirurgia: massa > 5 cm, pcte <50 anos </li></ul><ul><li>Laparoscopia trans ou retroperitoneal é o método de escolha </li></ul>Korobkin et al. 1999
  22. 22. Laparoscopia X Aberta Gill et al. 1999 27% 10% Complicações 12% Conversão 10% 2.6% UTI 563ml 125ml Sangue 7.6d 1.9d Hospital 471mg 38mg Analgésicos 219.3’ 188.6’ Tempo 100 110 Número Aberta Laparoscópica
  23. 23. Adrenalectomias : contra-indicações <ul><li>Feo maligno/linfonodos </li></ul><ul><li>Massas sintomáticas em gestantes </li></ul><ul><li>Neoplasia > 6 cm </li></ul>
  24. 24. Prostatectomia Radical Schuessler, 1997
  25. 25. Prostatectomia Radical TRABULSI, EDOUARD J.; GUILLONNEAU, BERTRAND * LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY. Journal of Urology. 173(4):1072-1079, April 2005. Todos artigos publicados no Medline (Ingles) Antes de junho de 2004 Conclusoes foram tomadas a partir de series com mais de 50 pacientes
  26. 26. PRL – resultados gerais TRABULSI, EDOUARD J.; GUILLONNEAU, BERTRAND TRABULSI and GUILLONNEAU, JUrol Abril 2005
  27. 27. TRABULSI and GUILLONNEAU, JUrol Abril 2005
  28. 28. TRABULSI and GUILLONNEAU, JUrol Abril 2005
  29. 29. Prostatectomia Radical TRABULSI, EDOUARD J.; GUILLONNEAU, BERTRAND * LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY. Journal of Urology. 173(4):1072-1079, April 2005. Resultados cirurgicos, oncologicos e funcionais parecem ser comparaveis a PRR Dados mais consistentes serao necessarios para se estabelecer se a PRL sera uma alternativa a PRR
  30. 30. Slabaugh et al J Urol Dez 2004 0,5 3.7 - - % conversão 9.6 30.1 4.9 4 % transfusão 800 1100 380 995 Sangrato(ml) 218 288 244 166 T cirurgia (min) 219 219 567 209 Nº pctes Guillennoeau Rassweillwer Rassweillwer ( 1º grupo) (último grupo) Laparoscópica Aberta Slabaugh et al
  31. 31. Slabaugh et al J Urol Dez 2004 (1) (1) - - TEP - 2,2 10 (57) - Vazamento Anastomose - - 0,3 0,8 (1) TVP 2,8 1(6) 1 (2) Íleo - - 1,4(11) - Lesão intestinal - - 0,5 (3) - Lesão ureteral urinoma (3) (7) - 0,5 (1) Hematoma - - 4,6(26) - Retenção % de complicações Guillennoeau Rassweillwer Rassweillwer ( 1º grupo) (último grupo) Laparoscópica Aberta Slabaugh et al
  32. 32. aberta Solomon et al BJU Volume 94(2), July 2004 l aparoscópica Prostatectomia Radical Não há diferença* Não há diferença* Incontinência/DE Não há diferença Não há diferença Índice de margens+ + rápido + demorado Retorno ao trabalho menor maior Sangramento maior menor Tempo cirúrgico menos mais Analgésico
  33. 33. <ul><li>Em geral dispende menos tempo </li></ul><ul><li>Custo menor </li></ul><ul><li>Anestesia tipo bloqueio regional </li></ul><ul><li>Resultados comparáveis com Laparoscópica </li></ul><ul><li>Requer menos treino </li></ul>P radical retropúbica
  34. 34. “ I have been disturbed by high frequency of positive margins (13% to 15%) in patients with organ confined disease who have undergone laparoscopic and robotic radical prostatectomies. In contrast, following open radical retropubic prostatectomy at our institution in operations performed by all of the surgeons the frequency of positive margins in men with organ confined disease is only 2.3%. ” . Laparoscopic Radical Prostatectomy: Is Intact Organ Removal Attainable? Study of Margin Status. Journal of Urology. 174(2):568, August 2005. Walsh, Patrick C. M.D
  35. 35. Nefrectomia parcial
  36. 36. Nefrectomia parcial laparoscópica <ul><li>Nefrectomias parcial (duplicação da cirurgia aberta) </li></ul><ul><li>Torniquetes (cable-tie/duplo) </li></ul><ul><li>Nefrectomia parcial “hand assisted” </li></ul><ul><li>Endosnare (torniquete com corrente) </li></ul><ul><li>Ultrassônica </li></ul><ul><li>Radiofrequência </li></ul><ul><li>Holmiun laser </li></ul><ul><li>Hydro-jet </li></ul>
  37. 37. Nefrectomia parcial Ogan and Dadeddu Braz J Urol, 28: 184-191, 2002
  38. 38. Nefrectomia parcial Ogan and Dadeddu Braz J Urol, 28: 184-191, 2002
  39. 39. Nefrectomia parcial Ogan and Dadeddu Braz J Urol, 28: 184-191, 2002
  40. 40. NEFRECTOMIA PARCIAL Gill, I et al: J Urol, 2003 100 (cohort recente) + velhos + tu maligno + rim único Convencional 100 (consecutivos) Laparoscópica
  41. 41. Nefrectomia parcial aberta Gill, I et al, J. Urol 2003. 64-68 l aparoscópica 27,8’ 17,5’ Isquemia quente 125 ml 250 ml Sangramento 3,0 h 3,9 h Tempo cirúrgico 2,8 cm 3,3 cm Tamanho
  42. 42. Nefrectomia parcial aberta Gill, I et al, J. Urol 2003. 64-68 laparoscópica 1,1 mg/dl 1,2 mg/dl Creatinina PO 4 semanas 6 semanas Convalescença 2 dias 5 dias Tempo no hospital 20,2 mg 252.5 mg Analgésicos/ morfina
  43. 43. Nefrectomia parcial Gill, I et al: J Urol, 2003 Laparoscópica Aberta 11% 12% Complicações pós-op 5% 0% Complicações Intra-op
  44. 44. Nefrectomia parcial laparoscópica Gill, I et al: J Urol, 2003 <ul><li>Fístula Urinária: 3 </li></ul><ul><li>Hemorragia renal/hematoma: 3 (embolização) </li></ul><ul><li>Hematúria maciça: 1 nefrectomia (rim único) </li></ul>Complicações pós- op <ul><li>Hemorragia: 3 (1000 -1500cc) </li></ul><ul><li>Lesão ureteral: 1 </li></ul><ul><li>Laceração Intestinal: 1 </li></ul><ul><li>(nenhuma conversão) </li></ul>Complicações Intra-op
  45. 45. NEFRECTOMIA PARCIAL Laparoscópica vantagens Menos analgésicos > probabilidade de complicações intra desvantagens Menos hospital Recuperação + rápida Longa curva aprendizado > Tempo de isquemia cosmética
  46. 46. Equipamentos e materiais (cirúrgicos e imagem) Treinamento Tamanho e localização do tumor Tamanho / localização do tumor Condições gerais do paciente cirurgia renal prévia Nefrectomia parcial laparoscópica aberta
  47. 47. TRANSPERITONEAL VERSUS RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY: PATIENT SELECTION AND PERIOPERATIVE OUTCOMES [J.Urol] NG, CHRISTOPHER S.; GILL, INDERBIR S.*†; RAMANI, ANUP P.; STEINBERG, ANDREW P.; SPALIVIERO, MASSIMILIANO; ABREU, SIDNEY C.; KAOUK, JIHAD H.; DESAI, MIHIR M. Volume 174(3), September 2005, pp 846-849
  48. 49. 1929 2005

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