Trauma Y Urgencias Clase 1

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Trauma Y Urgencias Clase 1

  1. 1. TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS
  2. 2. TRAUMATISMOS RENALES Introducción 2/3 de los traumatismos genitourinarios. Generalmente son traumatismos cerrados. 20-25% en pacientes menores de 14 años. 1@ causa de muerte en menores de 45 años. 10% de politraumatizados tienen algun grado de lesión genito-urológica. Hematuria principal evidencia del daño. LA CANTIDAD DE HEMATURIA NO SE RELACIONA CON EL GRADO DE LESION. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  3. 3. TRAUMATISMOS RENALES Introducción Representan el 2-7% de los traumatismos en niños. Mayor vulnerabilidad por factores anatómicos: Mayor tamaño relativo del riñón. Persistencia ocasional de lobulaciones. Escasez de grasa perirrenal y falta de desarrollo de fascia de gerota. Falta de osificación de costillas XI-XII (hasta los 20 años). Músculos abdominales más débiles. Riñones más bajos. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  4. 4. TRAUMATISMOS RENALES Etiología Órgano genitourinario mas frecuentemente lesionado (50%). Principalmente a varones ( 4:1 ) 80-85% por traumatismo contuso directo en abdomen, flanco o región dorsal. Impactos a alta velocidad pueden producir lesiones vasculares por desaceleración. Lesiones penetrantes se acompañan en el 80% de lesiones viscerales en abdomen. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  5. 5. TRAUMATISMOS RENALES Cuadro Clínico Dolor en flanco o abdomen. Sospecha en todo paciente con hematuria. Hemorragia retroperitoneal: Distensión abdominal íleo, nauseas y vómitos. Penetrante lumbar, equimosis y/o masa palpable lumbar, fracturas costales bajas. Examen Físico: Shock, equimosis en flanco o abdomen, fracturas costales, masa palpable ausencia de ruidos intestinales. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  6. 6. TRAUMATISMOS RENALES Clasificación de Hodges 1.- Lesiones Menores (85%): Injuria mínima con cápsula renal intacta. 2.- Lesiones Mayores (10%): Disrupción de la cápsula renal, injuria más extensiva, extravasación del contraste, compromiso colector central o de vasos importantes. 3.- Lesiones Críticas (5%): Lesión del pedículo renal o estallido renal. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  7. 7. TRAUMATISMOS RENALES 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  8. 8. TRAUMATISMOS RENALES Grado I : Contusión o hematoma subcapsular. Grado II : Hematoma perirrenal no expansivo o laceración cortical poco profunda. Grado III : Laceración cortical profunda sin extravasación urinaria. Grado IV : Laceración de corteza, médula y sistema colector o injuria del pedículo renal. Grado V : Estallido renal o avulsión del pedículo. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  9. 9. TRAUMATISMOS RENALES Clasificación Anatómica 1.- Contusión - sin hematoma subcapular - con hematoma subcapular. 2.- Laceraciones corticales - con rotura capsular y hematoma perirrenal. - con rotura en vías. - con rotura en cápsula y vías. 3.- Herida de pelvis con extravasación urinaria. 4.- Rotura polar (fractura). 5.- Fragmentación renal (estallido). 6.- Injuria pedicular - espasmo - trombosis - sección total o parcial. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  10. 10. TRAUMATISMOS RENALES Examen Físico a) Urinoma o hematoma palpable. b) Equimosis parietales. c) Posición antiálgica por ptosis. d) HTA transitoria. e) Fiebre (por reabsorción o sépsis). 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  11. 11. TRAUMATISMOS RENALES Traumatismos graves sin hematuria - Sección pedicular por desaceleración. - Shock hipovolémico. - Bloqueo ureteral por coágulos. - Rotura ureteral concomitante. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  12. 12. TRAUMATISMOS RENALES Radiografía de Abdomen simple 1.- Borramiento del psoas (urinoma y/o hematoma) 2.- Escoleosis 3.- Aire subdiafragmático (rotura concomitante de víscera hueca) 4.- Ascitis urinosa 5.- Cuerpos extraños penetrantes 6.- Fracturas óseas 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  13. 13. TRAUMATISMOS RENALES Urografía 1.- Retardo en excreción, presencia y función de ambos riñones. 2.- Acumulación irregular del contraste (pooling). 3.- Extravasación del medio de contraste. 4.- Defectos de relleno por coágulos. 5.- Desplazamiento ureteral. 6.- Anulación funcional: Estallido renal, lesión del pedículo, contusión con espasmo vascular, obstrucción por coágulos. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  14. 14. TRAUMATISMOS RENALES TAC Abdominal Estudio de elección pero en pacientes estables. Preciso para diagnosticar pequeñas extravasaciones, laceraciones parenquimatosas o hematomas intrarrenales. Arteriografía 1.- Desplazamiento de vasos parenquimatosos por hematoma subcapsular. 2.- Estrechamiento de vasos capsulares. 3.- Espasmo arterial y/o trombosis. 4.- diagnostico y tratamiento (embolizacion). 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  15. 15. TRAUMATISMOS RENALES Ecotomografia Renal (complemento de la PIV, no la reemplaza) 1.- Importancia de urinoma o hematoma 2.- Hematomas, colecciones y desgarros intrarrenales 3.- Fracturas renales 4.- Lesiones preexistentes 5.- Anulación funcional ¿monorreno congénito? 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  16. 16. TRAUMATISMOS RENALES Tratamiento Trauma abierto: asociación elevada por lesion vascular o de otros órganos. Todos requieren exploración quirúrgica. Trauma renal cerrado: depende de la evolución en las primeras 4 horas. Frecuentes hcto, creatinina. Hospitalización, Para la extravasación de orina; antibióticos, U.e de control en 10 dias. Control ecografico seriado. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  17. 17. TRAUMATISMOS RENALES Tratamiento Lesiones mínimas o menores: reposo - observación. Lesión mayor: una vez estabilizado operar para evitar complicaciones - 90% se estabiliza en 24 horas - Operan al séptimo día: hematoma está estabilizado pero no organizado - 1/3 requiere cirugía por inestabilidad o por otras rupturas viscerales asociadas Lesiones críticas: cirugía de urgencia. 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  18. 18. TRAUMATISMOS RENALES Complicaciones Precoces: Hemorragia (80% cede expontaneamente) Urinoma Absceso perinefrítico Tardías: HTA renovascular. Hidronefrosis Atrofia renal Fístulas arteriovenosas aneurismas 21/01/2007gaar traumatismos y urgencias
  19. 19. Uréter Poco frecuente ( arma de fuego ) Principalmente iatrogénico Interna ( perforación, avulsión) Externa (sección, ligadura) Diagnostico precoz: filtración de orina durante la cirugía. Diagnostico tardío: dolor, fiebre, íleo, fístula, hematuria. Urografía: retardo, hidronefrosis, extravasación del contraste. Tratamiento: depende del nivel y tipo de lesión. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  20. 20. Uréter Tratamiento Uréter proximal: Reimplante pieloureteral. Auto transplante. Nefrectomía. Uréter medio: Anastomosis primaria. Transureteroanastomosis. Ureterostomia cutánea. Uréter distal: Reimplante ureterovesical Uréter ileal. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  21. 21. vejiga Abierto (penetrante). Cerrado. Contusión simple Ruptura extraperitoneal (Fx pelvis) Ruptura intraperitoneal iatrogénico: perforación, cistostomía involuntatira gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  22. 22. Vejiga Diagnostico Considerar tiempo transcurrido desde la ultima micción. Hematuria. Uremia, irritación peritoneal (tardía), fiebre. Instilación y aspiración de suero fisiológico. Uretraografia pre y postmiccional: extravasación de contraste. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  23. 23. Vejiga Tratamiento. Penetrante: exploración quirúrgica. Contusión: lavado vesical y s. foley hasta aclarar la orina. Lesión intraperitoneal: – Siempre reparación quirúrgica )abordaje mixto). – Aseo peritoneal, cierre de cúpula. – Exploración de otras lesiones prevesicales, cierre de estas. – S. foley , cistotomía, drenaje. – Antibióticos. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  24. 24. Vejiga Lesión extraperitoneal menor: Foley abierta. Antibióticos. Cistografía a los 10 días. Lesión extraperitoneal mayor: Reparación quirúrgica extraperitoneal Aseo y cierre vesical, foley, drenaje. Antibióticos Retiro de foley a los 7-10 días. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  25. 25. Uretral Uretra anterior Por iatrogénia o trauma cerrado Efecto: contusión, laceración uretral. Uretra posterior: Fx pelvis. Efecto: sección uretral. Uretrorragia: signo principal. NUNCA INTENTAR CATERISMO VESICAL SIN ANTES EVALUAR LA POSISION DE LA PROSTATA. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  26. 26. Uretral Diagnostico Lesión uretra anterior: Antecedentes de trauma perineal Micción dolorosa y con dificultad. Uretrorragia con equimosis penoescrotal e hipogastrio. TR. Próstata en su lugar. Uretrografia : extravasación periuretal. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  27. 27. Uretral Lesión de uretra posterior. Antecedente de Fx pelvis. Uretrorragia sin equimosis genital, perineal. Globo vesical, retención completa. TR: próstata ascendida o no evaluable. Uretrografia: extravasación peri vesical, vejiga no se llena. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  28. 28. Uretral Tratamiento. Lesión uretra anterior: – Intentar foley fina (14-16 fr) y dejar por 15 días. – Antibióticos (absceso periuretal, flemón urinoso). – Duda o dificultad: cistotomía. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  29. 29. Uretral Lesión de uretra posterior. – NUNCA Foley. – Cistotomía, antibióticos y derivación. – Urólogo: alineación uretral inmediata o diferida. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  30. 30. Uretral Complicaciones. Estenosis uretral Disfunción eréctil. – Cistotomía: derivación urinaria transitoria o definitiva. Por punción o abierta. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  31. 31. Pene Fractura de pene: – Durante el coito, por rotura de los cuerpos cavernosos y fascia de Buck. – Aumento de volumen agudo, doloroso, equimotico. – Analgésica y derivar de inmediato. – Desgarro del frenillo: hemostasia con catgut. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  32. 32. Testículo Contusión simple. Hematocele. – Sangre en la cavidad vaginal. – Indica rotura testicular. – Teste no palpable, escroto a tensión, cordón grueso. – Ecografía: cavidad vaginal ocupada, albugínea rota. – Tratamiento: exploración desbridamiento y cierre testicular, suspensión escrotal y AINES. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  33. 33. Escroto Hematoma escrotal Equimosis y edema escrotal importante Teste indemne Tratamiento: AINES y suspensión escrotal Antibióticos si hay epiridimitis asociada. Heridas contusas, laceraciones. Aseo y desbridamiento. Cierre primario. Suspensión testicular, antibióticos. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  34. 34. Urgencias Hematuria: leve, rosada, sin coágulos (sin causa urgente). Reposo absoluto. Aumentar la ingesta hídrica hasta aclarar. Hematuria moderada, coágulos escasos. Lavado vesical con Nelaton. Coágulos antiguos: suele bastar el lavado. Reposo absoluto con foley. Aumentar la ingesta hídrica. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  35. 35. Urgencias Hematuria severa Hospitalizar. Lavado vesical con Nelaton. Reposo absoluto. Aumentar la ingesta hídrica. Irrigación vesical continua (foley 3 vías). Irrigación por cistotomía. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  36. 36. Urgencias Cólico renal: Por obstrucción de la vía urinaria. Dolor por distensión de capsula renal. Habitualmente calculo. La ubicación del dolor sugiere altura de obstrucción No produce fiebre. Sedimento de orina con hematíes, simple de abdomen, urografía. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  37. 37. Urgencias Tratamiento cólico renal. Restricción hídrica ? Reposo relativo. Baño de tina con agua caliente. AINES, (analgésicos de tipo central). gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  38. 38. Urgencias Retención urinaria Obstrucción aguda y total de la vejiga. Múltiples causas: vejiga, cuello próstata, uretra, meato. Habitualmente prostatismo previo. Hiperdistension vesical en PTE no urológico. Tratamiento: vaciar vejiga. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  39. 39. Urgencias Torsión testicular. Propia del adolescente, varón joven. anatomía inserción alta de la túnica vaginal. El espasmo del cremaster lo rota hacia medial en forma aguda. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  40. 40. Urgencias Diagnostico – Escroto edematoso. – Teste ascendido, sensible. – (maniobra de Phren). – Epidídimo y deferente fuera de lugar. – Nudo palpable en cordón. Tratamiento – Quirúrgico y pexia simultanea. – Diagnostico diferencial: torsión de hidátide, epiridimitis. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  41. 41. Urgencias Epiridimitis. – Propia del adulto. – Proceso inflamatorio del epidídimo y luego del teste. Diagnostico: – Inicio solapado. – Eritema y edema escrotal. – Epidídimo y cordón grueso, duro, sensible. – Alivio al suspender teste. – Síntomas irritativos vesicales. – Eco-doppler: teste y epidídimo congestivos – Tratamiento: – Suspensión escrotal, AINES, antibióticos. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  42. 42. Urgencias Priapismo Erección dolorosa en ausencia de Deseo sexual, por mas de 4 horas. Causas: Idiomático (60%) Farmacológico: HTA, d. eréctil, antidepresivos, cocaína. Lesiones de columna, traumatismo perineal y genital. Enfermedades mieloproliferativas (leucemia, policitemia). Al examen físico: erección sostenida con glande flácido. Tratamiento: punción del cuerpo cavernoso y lavado con suero.(efedrina, adrenalina). Tto quirúrgico (Shunt AV). gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  43. 43. Urgencias Parafimosis Complicación de una fimosis previa (coito, instalación de sonda) Prepucio retraído, no reductible a su posición normal. El edema prepucial empeora el cuadro (necrosis del glande). Tratamiento. Reducción manual Multifunción del anillo parafimotico. Incisión longitudinal sobre el anillo. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  44. 44. Urgencias Flemón urinoso: – Infiltración de pared abdominal, escroto y perine por orina infectada. – Cuadro grave y mortal, frecuente en diabéticos y ancianos. – Lesión inicial: absceso periuretal (estenosis, sonda). – Ocurre permacion bacteriana y luego fuga de orina, llega hasta facia de buck y colles. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  45. 45. Urgencias Diagnostico Importante edema de pene y escroto, con necrosis. Edema de pared anterior del abdomen. Paciente comprometido del estado general. Orina fétida. Puede llegar a enf. Fournier. gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007
  46. 46. fin gaar traumatismos y urgencias 21/01/2007

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