Liquidos Y Electrolitos

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Dr. Guillermo Alberto Ayala Rosas Cirujano Urólogo UAG IMSS

LIQUIDOS • La distribución del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio. • La homeostasis se mantiene por acción coordinada de adaptaciones hormonales renales y vasculares. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 2

LIQUIDOS • El agua total del organismo (50-75 %) de la masa corporal. – Intervienen: el sexo, la edad y el contenido graso. • Esta distribuida entre el compartimento intracelular y el extracelular. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 3

VOLUMENES SANGUINEO Y PLASMATICO Volumen Liquido Extracelular Volumen de corporal 15 litros. plasmático sangre. total. 3 litros. ________ _________ 40 Volumen Intracelular litros. de 5 litros. 25 litros. hematíes 2 litros. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 4

AGUA CORPORAL TOTAL EDAD % Rn pre Termino ≤ 32 sem 90 Rn pos termino ≥ 32 sem 80 Recién nacido a termino 75-80 Lactante menor 70 Lactante mayor, preescolar 65 Escolar 60-65 Adolescente, adulto mujer 55 hombre 60 Adultos muy obesos 45 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 5

LIQUIDOS • El liquido intracelular representa el 30- 40% del peso corporal. (2/3 del agua total). • El liquido extracelular representa el 20- 25% del peso corporal. (1/3 del agua total). • El liquido extracelular esta formado por: • plasma (5%), intersticial (15%), y el agua transcelular(1-3%) 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 6

EL AGUA EN EL ORGANISMO Agua absorbida: . el agua de bebidas (1,5 l/día) . el agua de alimentos (0,9 l/día) . el agua producida por la combus- tión de los alimentos ( 0,6 l/día) El agua expulsada: . respiración (0,5 l/día) . perspiración y transpiración: 0,9 l . orina (1,5 l/día) . heces (0,1l) Agua utilizada por el organismo: . la saliva: de 1 litro por día . los jugos gástricos: de 2 y 2,5 l . la bilis: 0,5 l . los jugos pancreáticos: 0,7 l . Secreciones intestinales: de 3 l . la sangre de 3 a 4 l de agua. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 7

CAMBIOS EN VOLUMENES DE LIQUIDOS El espacio intracelular se altera por: – Disturbios en la osmolaridad del espacio extracelular. – Disturbios en el aporte de requerimientos energéticos. – Ingestión de agua. Deshidratación. – Administración intravenosa de soluciones. – Pérdida de líquidos por el tubo digestivo o a nivel de los riñones. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 8

LIQUIDOS El volumen del liquido extracelular varia en el paciente critico. – Por secuestro y acumulo de líquidos en espacios potenciales como el pleural, pericardico e intraperitoneal. Volemia: – 80cc/Kg. en el Neonato y disminuye gradualmente hasta 65cc/Kg. en el adulto. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 9

LIQUIDOS SITIO PERDIDA ELECTRLOLITO HIDRICA LIQUIDO NADA 50% CALOR PIEL VIAS AEREAS METABOLISMO BASAL TODO 50% SOLUTOS ORINA 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 10

LIQUIDOS ORINA Centímetros cúbicos Edad de orina Primero y segundo día 30 - 60 Tercero a décimo día 100 - 300 Décimo día a dos meses 250 - 450 2 meses a 1 año 400 - 450 1 - 3 años 500 - 600 3 - 5 años 600 - 700 5 - 8 años 650 - 1.000 8 - 14 años, Adultos 800 - 1.500 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 11

LIQUIDOS 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 12

LIQUIDOS EXCRECION O PERDIDAS • EXCRECIONES URINARIAS 700 ML/DIA • EXCRECIONES FECALES 150 ML/DIA • EXCRECIONE PULMONARES 400 ML/DIA • EXCRECION CUTANEA 500 ML/DIA • TOTAL 1750 ML/DIA 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 13

CAPACIDAD NORMAL DE LA VEJIGA Y MICCIONES 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 14

Electrolito Molécula que se separa en un catión y un anión cuando es disuelto en un solvente, generalmente agua. Por ejemplo la sal, NaCl, se escinde en agua en: Na+ y Cl- El plasma sanguíneo contiene: 140 mEq/l de cationes Na+ 27 mEq/l de aniones HCO-3 5 mEq/l de catión K+ 113 mEq/l de aniones Cl- 5 mEq/l de catión Ca+ 2 mEq/l de aniones H3PO42- 3 mEq/l de catión Mg+ 1 mEq/l de aniones SO4- 16 mEq/l de aniones de proteínas El catión mayoritario es Na+ El anión mayoritario es Cl- 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 15

ELECTROLITOS Existen varios electrólitos biológicamente importantes. Los cationes, o iones cargados positivamente, en el líquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++). Los aniones, o iones cargados negativamente, en el líquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-,) y fosfato (HPO4-). 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 16

ELECTROLITOS SODIO • El sodio (Na+) es el ión positivo principal en los líquidos extracelulares. La concentración de sodio en la célula es de sólo 5 mEq/L, com- parada con 140 fuera de ella. • El contenido de sodio en la sangre es un equilibrio entre la cantidad en los alimentos que se consumen y la cantidad que los riñones excretan (solamente un porcentaje se pierde en las heces y el sudor). 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 17

ELECTROLITOS SODIO • La mayor parte del sodio del cuerpo es extracelular, el ingreso ENTRADAS diario iguala a la (alimentos) excreción. 130 meq/dia • Los riñones son los SALIDAS principales reguladores (orina) del sodio corporal. 130 meq/dia • La aldosterona influye en la reabsorción de sodio y potasio, en el torrente sanguíneo. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 18

ELECTROLITOS CLORO El cloruro (Cl.-) es el principal ión negativo en el líquido extracelular del cuerpo y su función primordial es mantener la neutralidad eléctrica, principalmente como la contraparte del ión sodio. Con frecuencia los cambios en el nivel de cloruro acompañan las pérdidas y excesos de sodio. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 19

ELECTROLITOS CALCIO Las células requieren del calcio para sus funciones y es importante en la estructura de los huesos y la actividad neuromuscular. Una deficiencia de calcio en los líquidos corporales produce una hiperexcitabilidad en los nervios y músculos su exceso tiene un efecto opuesto. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 20

ELECTROLITOS CALCIO 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 21

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ELECTROLITOS MAGNESIO Casi la mitad del magnesio está en el hueso, tiene un papel estructural (al igual que el calcio, el fosfato). En los tejidos, el magnesio es de los electrolitos intracelulares más abundantes, superado sólo por el potasio. El magnesio es básico para todos los procesos bioquímicos; por ejemplo, la síntesis y el uso del ATP (la principal fuente de energía para todas las células). 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 24

ELECTROLITOS FOSFORO El fósforo del cuerpo está combinado con calcio en el esqueleto, pero un 15% está en la sangre, tejidos blandos y en los líquidos corporales como iones de fosfato (PO4). El fósforo de la dieta es absorbido de forma que en los individuos con una dieta normal es improbable que se presente PO4 bajo. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 25

ELECTROLITOS POTASIO El potasio (K+) es el principal ión positivo intracelular y es para el mantenimiento de la carga eléctrica en la membrana celular, la cual es para la comunicación neuromuscular, para el transporte de los nutrientes de las células y para la eliminación de productos de la célula. La concentración de potasio dentro de las células es 30 veces mayor que en la sangre y otros líquidos extracelulares. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 26

LIQUIDOS INTRA Y EXTRACELULAR LIQUIDOS INTRA Y EXTRACELULAR 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 27

REGULACION EQUILIBRIO HIDRICO 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 29

OSMOLARIDAD 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 30

Na+ Cl- Cl- Na+ Cl- Na+ urea glucosa glucosa Cl- Na+ Cl- HCO3- + Cl- Na urea Na+ Na+ Na+ urea Cl- Cl- HCO3- - Cl glucosa Na+ Na+ Na+ HCO3- Na+ [HCO3-] Osmolaridad del = [Na+] + [Cl-] + [urea] + [glucosa] líquido extracelular = 2.1 [Na+] +] = 298 mOsm/L 2 x x [Na 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 31

VOLUMEN 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 32

BALANCE DEL AGUA Orina 1600 ml 1400 ml 500 ml Total entradas: 2300 ml/día Total salidas: 100 ml 2300 ml/día 200 ml Evaporación 800 ml cutánea y pulmonar 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 33

EQUILIBRIO LIQUIDOS 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 34

REGULACION 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 35

VOLUMEN 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 36

TRANSTORNOS DE LOS ELECTROLITOS CLINICA

ELECTROLITOS • Potasio Hipokaliemia - Hiperkaliemia • Sodio Hiponatremia - Hipernatremia • Calcio Hipocalcemia - Hipercalcemia • Hipofosfatemia • Hipomagnesemia 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 38

HIPOKALEMIA ≤3.5 MG/DL Necesario para el metabolismo energético celular Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 39

CAUSAS Pérdida extrarenales Diarrea Pérdida renal Sudoración Aspiración NG Diuresis Alcalosis metabólica Fuga Transcelular Alteración tubular renal Alcalosis Cetoacidosis diabética Hiperventilación Medicación (diuréticos, Insulina aminoglicósidos, Agonistas beta-adrenérgicos anfotericina B) Hipo Mg Ingesta disminuida Vómitos Malnutrición Hiperaldosteronismo Alcoholismo Cushing Anorexia nervosa 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 40

CLINICA – Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular – Arritmias (ventricular y supraventricular), alteraciones de conducción, bradicardia sinusal, alteraciones ECG (U, QT, T), debilidad muscular, parálisis, parestesias, íleo, dolor abdominal, nausea, vómitos. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 41

TRATAMIENTO – Enfermedad de base + K. – Retirada de drogas tóxicas. – Corregir hipo Magnesemia. – Corregir alcalosis-acidosis. – Ión “intracelular” . Reposición cuidadosa, velocidad en función de clínica. – Monitorización ECG. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 42

HIPERKALEMIA ≥5.5 mg/dl En el paciente crítico está, habitualmente, relacionada con disfunción renal Pseudohiperkalemia: leucocitosis (> 100.000) o trombocitosis (> 600.000) Otras causas: hemólisis post-flebotomía 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 43

CAUSAS • Disfunción renal Muerte celular: • Acidosis • Hipoaldosteronismo • rabdomiolísis • Medicación: • lisis tumoral • ahorradores de K • quemados • diuréticos • hemólisis • inhibidores de los ECA • Ingesta excesiva • sucinilcolina 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 44

CLINICA – Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular – Arritmias, bloqueos cardiacos, bradicardia, reducción en la conducción y contracción, alteraciones ECG, debilidad muscular, parálisis, parestesias, reflejos hipo reactivos. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 45

TRATAMIENTO • Controlar la enfermedad de base. • Retirar drogas tóxicas. • Limitar el aporte de K. • Corrección de la acidosis y de las alteraciones electrolíticas. • La urgencia depende de las manifestaciones clínicas y/o del ECG: 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 46

HIPERKALEMIA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO • Si alteraciones en el ECG son importantes: ClCa iv (estabiliza la membrana celular miocárdica y reduce el potencial arrítmico). Efecto = 30-60 min. • Para la redistribución del K: insulina + glucosa y/o bicarbonato. Albuterol (B2 agonista) • Para retirar el K: diuréticos de asa, diarreicos (poli estírenos), diálisis 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 47

HIPONATREMIA mg≤ 135 mg/dl La principal causa, asociada con baja osmolaridad sérica, es la excesiva secreción de HAD. Hipovolemia e hipervolemia. Clínica: desorientación, irritabilidad, convulsiones, letargia, coma, nausea, vómitos, debilidad y paro respiratorio. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 48

Causas Hipovolemia Normovolemia Hipervolemia Diuréticos SIADH Insuficiencia Déficit de Polidipsia Cardiaco aldosterona psicógena Congestiva Disfunción Hipotiroidismo Cirrosis tubular renal Administración Nefrosis Vómitos inadecuada Diarrea de agua Tercer espacio 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 49

TRATAMIENTO • Controlar la enfermedad de base. • Retirar medicación tóxica. • Mejorar los niveles de Na. – Volumen. – Diuréticos. – Na. – Combinaciones. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 50

HIPERNATREMIA ≥ 145 mg/dl Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las pérdidas de Na. Clínica: alteración mental, letargia, convulsiones, coma y debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes insípida o aportes excesivos de sal y agua. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 51

CAUSAS Pérdida de Reducción de Excesiva ingesta ingesta Na. agua. hídrica. Tabletas de sal. Diarrea. Sed alterada. Soluciones Vómitos. No accesibilidad salinas Sudoración. al agua. hipertónicas. Diuresis. Bicarbonato de Diabetes Na. insípida. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 52

TRATAMIENTO • Controlar la enfermedad de base • Repleción hídrica • Déficit de H2O (l) = 0,6 (hombres) (0,5 mujeres) x peso (Kg.) (Na medido/Na normal-1). – Si hiper Na aguda = 1 mmol/l/h – Si hiper Na crónica = 0,5 mmol/l/h 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 53

HIPOCALCEMIA ≤ 8.5mg/dl Necesario para la contracción muscular, transmisión del impulso nervioso, coagulación, secreción hormonal, división y motilidad celular, cicatrización de las heridas. Se debe determinar el calcio ionizado (con calcio total, valorar la albúmina: 1 g/dl de albúmina = 0,8 mg/dl) 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 54

CAUSAS Hipoparatiroidismo. Enfermedad hepática. Sepsis. Enfermedad renal. Quemados. Quelantes del calcio. Rabdmiolisis. Hipo Magnesemia. Pancreatitis. Transfusión masiva. Mal absorción. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 55

CLINICA – Cardiovascular: hipo TA, bradicardia, arritmias, Insuficiencia Cardiaca, paro cardiaco, insensibilidad a la digital, prolongación de los intervalos QT y ST – Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular, laringo espasmo, hyperreflexia, convulsiones, tetania, parestesias 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 56

TRATAMIENTO Controlar la enfermedad de base Corregir otras alteraciones electrolíticas Aportar Ca: – La hipocalcemia leve no debe corregirse en situaciones de sepsis o isquemia (lesión tisular). – No suprimir la función de la hormona paratiroidea. – Si el aporte solo fracasa, asociar Mg + vit D. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 57

HIPERCALCEMIA ≥ 11 mg/dl Liberación ósea Clínica (sistemas cardiovasculares y neuromusculares): hipertensión, isquemia cardiaca, arritmias, bradicardia, alteraciones de conducción, toxicidad digitálica, deshidratación, hipotensión, debilidad, coma, manifestaciones Gastro Intestinal, pancreatitis, úlcera, litiasis renales e insuficiencia renal. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 58

Hiperparatiroidismo. CAUSAS Neoplasias. Inmovilización. Aporte excesivo de vit A o D. Diureticos tiazidicos. Tirotoxicosis. Enfermedad de Addison. Enfermedad granulomatosa. Tuberculosis. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 59

TRATAMIENTO • Controlar la enfermedad de base. • Rehidratación. • Reducir niveles de Ca: – Salina (hidratación + reducción reabsorción tubular). – Diuréticos de asa. – Diálisis. mitramicina, bifosfonatos. – Calcitonina, 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 60

HIPOFOSFATEMIA ≤ 2.5 mg/dl Necesario para el metabolismo energético celular. Causas: Fuga transcelular, pérdidas renales y/o Gastro Intestinales, ingesta inadecuada. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 61

CAUSAS Pérdida renal Pérdida GI Hiperparatiroidismo. Malabsorción. Diuréticos. Diarrea. Hipo K. Fístulas intestinales. Hipo Mg. Antiácidos. Esteroides. Fuga Transcelular Ingesta disminuida Alcalosis aguda. Aporte de HdC. Malnutrición. Medicación (insulina, Nutrición para Enteral. epinefrina). 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 62

LA DEPLECION DE P AFECTA PRIMERO A LOS SISTEMAS NEUROMUSCULARES Y SNC. Clínica: Debilidad muscular + insuficiencia respiratoria + rabdomiolísis + parestesias + letargia + desorientación + obnubilación + coma + convulsiones Alteración de la función tubular + alteración de las respuestas presoras + disfunción hepática + disfunción inmune + alteración síntesis proteica + hemólisis + alteraciones plaquetarias + alteración Hb-O2 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 63

TRATAMIENTO Controlar la enfermedad de base. Retirar drogas tóxicas. Corregir alteraciones electrolíticas. Reemplazar P cuidado con: • Hiper P. • Hipo Ca. • Precipitación tisular de Ca. • Lesión renal. • Diarrea. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 64

HIPOMAGNESEMIA 1.8 mg/dl Necesario para el transporte de energía y la estabilidad eléctrica. Clínica: “sobre impuesta a la de la hipo K-Ca”. Cardiovascular: QT alargado, arritmias, Vaso espasmo, isquemia miocárdica. Neuromuscular: debilidad, temblor, convulsiones, tetania, coma. Alteraciuones electrolíticas: hipo Ca, hipo K. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 65

CAUSAS Pérdida GI Pérdida renal Mal absorción Disfunción tubular Diarrea Diuresis Aspiración Hipo K NG Medicación Fuga Transcelular Ingesta disminuida. Malnutrición Alcoholismo Realimentación NPT Recuperación de hipotermia 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 66

TRATAMIENTO De la enfermedad de base. Retirar medicación implicada (aminoglicósidos, anfotericina B.). Tratar alteraciones electrolíticas concomitantes. 1-2 g I.V. de sulfato de Mg (5-10 min. a 60 min.) + -. Precaución si Insuficiencia Renal Aguda. Control de hiper Mg con reducción de reflejos tendinosos profundos. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 67

EQUILIBRIO ELECTROLITICO REGULACION • [NA+]: Responsable mayor de la osmolaridad del plasma, se maneja con mecanismos renales (reabsorción) Renina /aldosternona. Estrógenos/progesterona. • [K+]: Interfiere con la excitabilidad cardiaca. Se maneja por autorregulación (+ secreción de aldosterona que + reabsorción). • [Ca²+]: Coagulation , permeablilidad, secrecion. Maneja por parathormona (+ reabsorcion/calcitonina – reabsorcion. • [Cl-]: Anion mayoritario (99%). Se reabsorbe menos con acidosis. 13/03/2007 gaar liquidos y electrolitos 68

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