Infecciones Respiratorias Agudas

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Infección Respiratoria Aguda según las Guías de Práctica Clínica

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Infecciones Respiratorias Agudas

  1. 1. Infección Aguda de las Vías Aéreas Superiores Vías Aéreas Superiores Vías Aéreas Superiores M.C. URI CLAVEL MANDUJANO Hospital Rural 01 San José del Rincón Servicio de Urgencias
  2. 2. Introducción •La Infección Aguda de las Vías Aéreas Superiores es una de las principales causas de consulta en el primer nivel de atención.
  3. 3. Introducción •Sun incidencia es alta a nivel mundial, sobre todo en países en vías de desarrollo, como México.
  4. 4. Introducción •El grupo etáreo más vulnerable a complicaciones causadas por Infecciones Respiratorias Agudas son los niños de 0 a 5 años. •Anualmente se reportan 3.5 millones de muertes causadas por neumonía.
  5. 5. Concepto •Las Infecciones Agudas de Vías Respiratorias es una enfermedad infecciosa que afecta hasta la epiglotis, durante un periodo menor a 15 días.
  6. 6. Etiología •La causa más fercuente es de origen viral, aunque pueden ser también bacterianas o micóticas. •Se ha estimado que en muchos países indican antimicrobianos hasta en 75% de los casos cuando se puede establecer su origen viral.
  7. 7. Clasificación •Las IAVAS se clasifican en 3: •Rinofaringitis aguda o resfriado común. •Faringitis aguda. •Amigdalitis Aguda o Faringoamigdalitis Aguda
  8. 8. Rinofaringitis Aguda • Llamada también “Resfriado Común” • Constituye el 50% de las IAVAS • Causa: viral • Virus sincitial Respiratorio • Parainfluenzae tipo 3 • Otros (Orthomyxociridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Coronaviridaeo, Adenoviridae, Parvoviridae) • Periodo de incubación 2-5 días
  9. 9. Rinofaringitis Aguda •Se caracteriza por inflamación de la mucosa nasal y faríngea. •Puede haber tos y secreción nasal.
  10. 10. Rinofaringitis Aguda •Se transmite por medio de las manos y el contacto estrecho con personas enfermas. •tiene una duración de 5 dias a 2 semanas
  11. 11. Faringitis Aguda •Proceso inflamatorio agudo que afecta faringe, hipofringe y úvula. •Puede ser de origen bacteriana o viral.
  12. 12. Amigdalitis Aguda o Faringoamigdalitis Aguda •Infección aguda que afecta, además de la faringe y sus componentes, una o ambas amígdalas. •Incubación de 12 horas a 4 días •Causa: Bacteriana (Streptotoccus B-Hemolitico grupo A)
  13. 13. Amigdalitis Aguda o Faringoamigdalitis Aguda •Afecta más a los niños •Puede haber fiebre, dolor de garganta, amigdalas exudativas y adenopatía cervical.
  14. 14. Epidemiología
  15. 15. Epidemiología
  16. 16. Epidemiología •La incidencia general de IAVAS en todos los grupos de edad ha sido estimada con gran variabilidad en unos 500 casos por médico general por año. •En México, se reporta 14, 859,963 casos al año.
  17. 17. Epidemiología •El impacto familiar que conlleva la adquisición de una IAVAS por infantes, principalmente, altera el bienestar económico y social por ausencias laborales a causa de ellos, así como usencias escolares y el temor a nuevas recaídas con la consiguiente hospitalización, motivos por lo que existe alta demanda en los servicios de consulta externa, Pedatría y Urgencias.
  18. 18. Epidemiología •La asistencia a guarderias aumenta la fercuencia de episodios de IAVAS, generalmente por H. Influenzae, Streptococcus Pneumoniae, S. Pyogenes.
  19. 19. Epidemiología •El desconocmiento por parte del personal médico de primer contacto hace que se sobreutilice los antibióticos de manera indiscriminada y conlleva a la resistencia bacteriana
  20. 20. Epidemiología •L falta de identificación y aatención oportunas aumentan los costos en su atención, a´si como en su diagnostico y tratamiento, creando, además, complicaciones derivadas del personal médico como sobredosis de fármacos.
  21. 21. Fisiopatología •Mecanismos de transmisión: •Tocarse la nariz o boca con la mano previamente expuesta o con algún objeto previamente contaminado •Inhalación de gotitas de Pflüge de una persona enferma cuando estornuda o tose
  22. 22. Fisiopatología •An entrar los microorganismos al tracto respiratorio, se encuentran una serie de mecanismos de defensa:
  23. 23. Fisiopatología •Vibrisas nasales: •Filtran y atrapan algunos de los patógenos
  24. 24. Fisiopatología •Secreción mucosa •Atrapa microorganismos potencialmente invasivos
  25. 25. Fisiopatología •Ángulo nasofaríngeo •La angulación existente entre la parte posterior de la cavidad nasal y la faringe provoca la impactación de los microorganismos y queden adheridos
  26. 26. Fisiopatología •Flora nasofaríngea •La flora nasofaríngea ataca a los microorganismos invasores
  27. 27. Fisiopatología •Células ciliadas •Las células ciliadas barren hacia arriba las partículas captadas y las desvía hacia la epiglotis hasta que san deglutidas hacia el estómago
  28. 28. Fisiopatología •Inmunidad humoral •La IgA actúa a lo largo del tracto respiratorio
  29. 29. Fisiopatología •Inmunidad celular •Los macrófagos, monocitos, eosinófilos y neutrófilos se coordinan para atacar a los microorganismos invasores
  30. 30. Fisiopatología •Una vez que lo smicroorganismos atraviesan los mecanismos de defensa del tracto respiratorio, atacan la mucosa de la misma y produce la enfermedad
  31. 31. Fisiopatología
  32. 32. Fisiopatología •Una vez que el virus entra en contacto con la célula huésped, puede ocurrir tres tipos de interaccion: •Infección lítica •Infección latente •Transfrmación oncogénica
  33. 33. Fisiopatología •Infección litica •Sucede la replicaciín completa •Se reproducen entre 10,000 y 1,000,000 virus por célula •El 5% es infeccioso
  34. 34. Fisiopatología • Infección latente • Es una infección crónica y se la en las células linfoides • Se reactiva en pacientes inmunocomprometidos • La infección crónica activa los sitemas proinflamatorios (IL- 8, interferón-a, FTN-a y otras citoquinas proinflamatorias) • La activación del IF alfa produce astenia, adinamia, fiebre y malestares en el paciente y es la primera citoquina en activarse.
  35. 35. Fisiopatología •Transformación oncogénica •e dan sólo los pasos iniciales de la replicación viral •Algunos productos de los genes virales inhiben a los antioncogenes y alteran las proteinas celulares impidiento la apoptosis programada
  36. 36. Factores Predisponentes • Debido a que el sistema respiratorio está expuesto a la acción de numerosos agentes, los factores de riesgo se incrementan, favoreciendo un aumento en la frecuencia de episodios de IRAs. • Pueden ser: • Ambientales • Individuales • sociales
  37. 37. Factores Predisponentes • Factores ambientales • Cambios bruscos de temperatura (sobre todo en las dos ultimas estaciones del año) • Contaminación ambiental fuera o dentro del hogar • Contacto con enfermos de IRA • Tabaquismo pasivo • Atención en estancias infantiles • Deficiente ventilación de la vivienda • Asistencia a lugares muy concurridos
  38. 38. Factores Predisponentes• Factores individuales: • Edad. La fercuencia y la gravedad son mayores en menores de un año, en especial en menores de 2 meses. • Bajo peso al nacer (prematuros) • Ausencia de lactancia materna • Desnutrición • Infecciones respiratorias recurrentes • Deficiencia de vitamina A • Esquema de vacunación incompleto • Es más frecuente en niños • Atopía • Inmunosupresión
  39. 39. Factores Predisponentes •Factores sociales •Piso de tierra en la vivienda •Baja escolaridad de los padres •Ingreso per capita bajo •Hacinamiento
  40. 40. PREVENCIÓN • Lavado de manos con agua y jabon • Evitar contacto con personas enfermas de IRA • Evitar compartir juguetes y alimentos y objetos que han sido tocados por personas con IRA • Evitar asistir a guarderias, estancias infantiles o escuelas y lugares concurridos para evitar la propagación • Evitar en lo que sea posible el humo de tabaco • Al toser o estornudar, cubrir con el angulo del codo o con un pañuelo • Consumir mucha agua y frutas y verduras de temporada
  41. 41. Infecciones Agudas de las vias Aéreas Superiores – Diagnóstico – – Diagnóstico – – Diagnóstico – M.C. Uri Clavel Mandujano Hospital Rural 01 Sn José del Rincón Servicio de Urgencias
  42. 42. Introducción • Inicialmente las IRAs pueden presentar congestión nasal, estornudos, a veces sin fiebre, y malestar en general. • Dentro de las patologías que integran las IRAs pueden ser rinofaringitis, faringitis, laringitis, sinusitis y amigdalitis.
  43. 43. Rinofaringitis • Llamada también “Resfriado común” o vagamente “gripa” o “gripe”. • Es una enfermedad aguda autolimitante.
  44. 44. Rinofaringitis • El paciente puede referir: • Los signos pueden ser: • Estornudos • Congestión nasal • Congestión conjuntival • Hiperemia nasal y retronasal
  45. 45. y Faringoamigdalitis y Faringoamigdalitis • Su manifestación clínica depende fundamentalmente del estado inmunitario del paciente, de la edad y del agente patógeno causal.
  46. 46. y Faringoamigdalitis y Faringoamigdalitis • Los síntomas en pacientes de 3 meses a 1 año de edad son:
  47. 47. y Faringoamigdalitis y Faringoamigdalitis • Los síntomas en niños de 1 a 4 años son:
  48. 48. y Faringoamigdalitis y Faringoamigdalitis • Síntomas en niños de edad escolar:
  49. 49. Faringitis Viral vs Bacteriana Bacteriana • Alrededor de la mitad de los casos el origen es viral; sin embargo, el padecimiento también lo pueden originar varios tipos de bacterias. • De éstos: el más frecuente es el Estreptococo del Grupo A • No existe un cuadro patognómico
  50. 50. Faringitis Viral vs Bacteriana Bacteriana • Para diferenciar una faringitis viral de la estreoptococcica, deberá tenerse en cuenta lo siguiente: • Edad del paciente: En menores de 3 años casi siempre es viral. • La presencia de tos, disfonía y congestión nasal es de origen viral • Las vesiculas y aftas pueden ser virales.
  51. 51. Faringitis Bacteriana • Otras especies bacteriológicas en las faringitis pueden ser: • Corynebacterium Diftheriae • Haemophilus Influenzae • Staphylococcus Aureus
  52. 52. Faringitis Estreptocóccica • El Streptotoccus Β- hemolítico del Grupo A es el patógeno más frecuente. • Su tratamiento consiste en erradicar y prevenir el desarrollo de la fiebre reumática
  53. 53. Faringitis Estreptocóccica • El cuadro clínico puede ser alguno de los siguientes signos y síntomas, pero no son patognómicos de la enfermedad y suele ser dificil establecer el diagnóstico:
  54. 54. Faringitis Estreptocóccica • Dado que no existe un cuadro patognómico y que su diagnóstico es dificil y que su tratamiento debe ser pronto, existen pruebas rápidas para su detección. • dichas pruebas tienen sensibilidad de 80-90% y especificidad de 95% en comparación con el cultivo en agar sangre.
  55. 55. Pruebas rápidas • Ventajas y desventajas de las pruebas rápidas: Ventajas Desventajas ✓Especificidad cercana al 100% ✓Reduce la necesidad de otras consultas ✓La rapidez en la obtención del resultado disminuye el uso de tratamientos innecesarios y la complejidad en estrategias en el tratamiento ✓Presenta una alta satisfacción en los pacientes El costo es elevado Se debe repetir la prueba ante un falso negativo, sobre todo si hay criterios de Centor Requiere personal capacitado No está en el cuadro básico Pude haber falsos positivos aun en pacientes que han estado 14 días de tratamiento No hay diferencia entre enfermedad y estado de portador
  56. 56. Pruebas Rápidas • Todo paciente con criterios clínicos de FAE deberá realizarse la prueba rápida. • En los niños y adolescentes una prueba rápida negativa debe ser confirmada con un exudado faríngeo. • En caso de resultado negativo, no es necesario repetir la prueba pero sí considerar el cultivo.
  57. 57. Cultivo • El cultivo de exudado faringeo en medio de agar sangre tiene una sensibilidad de 90% pero no suficiente especificidad para la identificación del germen.
  58. 58. Cultivo • Ventajas y desventajas del cultivo: Ventajas Desventajas ✓A pesar de no ser la prueba perfecta, se considera estandar de oro ✓Tiene un costo menor que las pruebas rápidas ✓El tiempo de incubación retrasa el tratamiento definitivo ✓No hay diferencia entre enfermedad y estado de portador ✓La sensibilidad deprende de la experiencia y tecnica
  59. 59. Criterios Diagnósticos • Ante un paciente con faringitis o faringoamigdalitis se deberá investigar si el agente causal es por Streptococcus b-hemoliico del grupo A. • Para ello se puede aplicar el criterio clinico de Centor-McIsaac
  60. 60. Ruta diagnóstica
  61. 61. Diagnóstico Diferencil • Rinitis alergica • Sinusitis • Rinitis vasomotora • Polipos nasales • Etc.
  62. 62. Rinitis Alérgica • Se asocia en más del 90% de los casos con asma y dermatitis atópica • Antecedentes de atopia familair y personal • Prurito ocular, nasal y del oido • Rinorrea acuosa • Estornudos en salva • Congestión nasal • Sensibilidad a alergenos estacionales
  63. 63. Sinusitis • Es la infección o infamación de los senos paranasales que persiste por más de 7 días • Hay secreción mucosa que drena hacia la nariz y puede tapar los senos paranasales
  64. 64. Sinusitis • El cuadro persiste más de 7 dias • Dos o más de las siguientes: • Tos • sensación de presión en los oidos • Dolor facial que se intensifica con los cambios de posición • Dolor en los puntos paranasales • Fatiga • Fierbre • Hiposmia/anosmia • Odontalgia • Escurrimiento nasal • Pobre respuesta a descongestionantes
  65. 65. TRATAMIENTO de las InfeccionesTRATAMIENTO de las Infecciones respiratorias agudasrespiratorias agudas respiratorias agudasrespiratorias agudas M.C. Uri Clavel Mandujano Hospital Rural 01 San José del Rincón Servicio de Urgencias
  66. 66. Introduccion La mayoría de las IRAs son de origen viral y autolimitadas. El empleo indiscriminado de antibióticos es una práctica común entre los médicos Se cree que los antibióticos mejoran los síntomas, previenen complicaciones o acortan la enfermedad También el uso de antihistamínicos, expectorantes, antitusivos o descongestionantes nasales con una práctica común
  67. 67. Tratamiento Los objetivos del tratamiento de las IRAs son: Disminuir los focos infecciosos y de contagio mediante educación al paciente Disminuir el uso indiscriminado de antibióticos y otros fármacos de medidas sintomáticas Disminución en los costos en la atención médica Mejorar la calidad de vida del paciente
  68. 68. TRATAMIENTO El tratamiento se divide en dos rubros: No Farmacológico: medidas preventivas y de atención primaria Farmacológico: Uso de fármacos de forma individual
  69. 69. educación para la salud para la salud Es el recurso más importante y primordial para el tratamiento de cualquier enfermedad Con la educación se puede prevenir nuevos episodios de enfermedad y prevenir complicaciones
  70. 70. prevención de iras En el paciente pediátrico: Evitar que sean visitados por personas con enfermedad aguda o con fiebre Evitar compartir objetos de uso personal así como juguetes Fomentar la vacunación y la lactancia materna Lavado de manos Evitar las guarderias Evitar exposición a humo En el paciente adulto: Evitar que sean visitados por personas con enfermedad aguda o con fiebre Evitar compartir objetos de uso personal Lavado de manos Evitar acudir a lugares concurridos
  71. 71. MEDIDAS GENERALES Succión con perilla en menores de 1 año Vaporizaciones Dieta rica en frutas y verduras, dieta saludable y liquidos abundantes Irrigación nasal con solucion salina (1/4 cucharita de sal con 250 ml de agua tibia) o gargaras Miel Elevar la cabecera de la cama
  72. 72. manejo farmacologico Sólo se indica fármacos antimicrobianos cuando existe evidencia de que la etiología del padecimiento sea bacteriana o bien po criterios de Cenrot-McIsaac. El riesgo de su prescripción aumenta la resistencia bacteriana. Ya mayoróa de las IRAs son de origen viral.
  73. 73. Indicaciones de uso antimicrobiano Pacientes que cumplan los criterios de Centor-McIsaac Niños menores de 2 años con evidencia de otitis media aguda Niños con otitis edia aguda supurativa o con otorrea
  74. 74. tratamiento de la faringitis estreptococcica El tratamiento antibiótico de la faringitis estreptococcica disminuye: La severidad de los síntomas La duración de los síntomas El riesgo de transmisión 24 h después de iniciada la antibioterapia La posibilidad de complicaciones supurativas y la fiebre reumática
  75. 75. tratamiento de la faringitis estreptococcica La penicilina sigue siendo el fármaco de elección para erradicar la faringitis estreptocóccica. Sus ventajas: Escasa resistencia bacteriana (Hay estudios que sostienen que hay más resistencia en los macrólidos, quinolonas, trimetoprim, tetraciclinas) Eficacia probada Ofrece mayor seguridad en su uso Amplio espectro antimicrobiano EconómicoHasta por dosificación única que permide la adherencia terapéutica
  76. 76. tratamiento de la faringitis estreptococcica
  77. 77. tratamiento de la faringitis estreptococcica El esquema en dosis unica es igual de efectivo que amoxicilina con acido clavulanico durante 10 días A las 48 h de iniciado el tratamiento se observa mejoría : resolución de la adenopatía cervical, de la fiebre y de la congestión faríngea Si en 48 a 72 h no hay respuesta, se considera falla terapéutica
  78. 78. alternativos a la penicilina Otros pueden ser: Se recomienda que el tratamiento tenga 10 días de duración. Fármaco Dosis Pediátrica Dosis Adulto Amoxicilina 40 mg/kg/d Dividida en 3 dosis 500 mg 3 veces al día Eritromicina 40 mg/kg Dividida en 3 dosis 500 mg 4 veces al día Clindamicina 20 mg/kg Dividida en 3 dosis 300 mg 3 veces al día
  79. 79. falla terapéutica
  80. 80. INFECCION VIRAL CONCOMITANTE Las infecciones virales pueden durar desde 10 dias hasta 2 semanas y media, por lo tanto: se debe considerar que en las faringitis bacterianas puede haber infección viral concomitante. Su manejo es estrictamente sintomático
  81. 81. RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Puede haber resistencia a antibióticos, debido al antecedente de uso o abuso de los mismos. En el caso de falla a penicilina, se opta con otro farmaco de segunda elección
  82. 82. portadores asintomaticos La mayoría de los pacientes asintomaticos que tienen Streptococcus Beta hemolitico del grupo A en su tracto respiratorio superior, incluso después de completar el tratamiento, se consideran portadores
  83. 83. portadores asintomaticos El estado de portador asintomatico no respresenta algun riesgo de desarrollo de fiebre reumatica ni para la diseminación de la bacteria. Hay dos situaciones en las que se pueden solicitar estudios a los portadores asintomaticos: Aquellos con antecedentes de fiebre reumatica o glomerulonefritis estreptococcica Aquellos en quienes desarrollan faringitis agudadurante un brote de fiebre reumatica o glomerulonefritis (lugares cerrados, familiares con diseminación de “ping-pong” Tres o más episodios de faringitis aguda estreptococcica
  84. 84. tratamiento a portadores asintomaticos Farmaco Dosis Duración Clindamicina 10-20 mg/kg/dosis dividida en 4 dosis 10 dias Amoxicilina-Acido Clavulanico 20-40 mg/kg/d dividida en 3 dosis Penicilin oral V K + Rifampicina 40 mg/kg/d dividida en 3 dosis + 10 mg/kg/d dividida en 2 dosis
  85. 85. Otros fármacos usados en iras
  86. 86. Antipiréticos Su uso se reserva para el control de la fiebre. La fiebre en maores de 3 meses no es peligrosa y puede persistir hasta por 3 dias y su magnitud no guarda relación con la severidad de la enfermedad.
  87. 87. ANTIPIRÉTICOS El fármaco de elección es el PARACETAMOL. Otros pueden ser: Ibuprofeno, Metamizol, Naproxeno
  88. 88. Antitusivos No existe evidencia a favor del uso de antitusivos y expectorantes, ya que segun estudios controlados con placebo, sus resultados no son superiorres
  89. 89. Antihistaminicos No existen estudios controlados en menores de 2 años, por lo que no se sugiere su uso a menos que se evalue el beneficio contra el riesgo.
  90. 90. Vitamina C Estudios controlados no han mostrado utilidad en su uso ya que es semejante a placebo, por lo que no se recomienda su uso por riesgo de escorbuto o alteraciones óseas
  91. 91. Otros fármacos NMo se recomienda el uso de antigripales en menores de edad que contengan antihistaminicos, antitusivos como dextrometorfano, entre otros, ya que tienen riesgo de presentar taquicardia, broncoespasmos o muerte subita Es importante hacer mención a los padres que este tipo de farmacos no acortan la enfermedad ni mejoran la condición
  92. 92. M.C. Uri Clavel Mandujano Hospital Rural 01 Sn José del Rincón Servicio de Urgencias Infección Respiratoria Aguda Seguimiento a pacientes de 3 meses a 18 años
  93. 93. Datos de Alarma
  94. 94. Datos de Alarma Debe valorarse: La presencia de obstrucción de vías aéreas superiores e inferiores Presencia de cefalea severa Signos y síntomas de gravedad
  95. 95. Obstrucción de las Vías Aéreas Superiores Vías Aéreas Superiores Los padecimientos que pueden originar esta condición son: Epiglotitis Crup o Laringotraqueitis Absceso periamigdalino o retrofaríngeo Y el cuadro clínico que nos orientarán sobre estos padecimientos son: Estridor Disnea Cianosis Sialorrea apariencia tóxica
  96. 96. Obstrucción de las Vías Aéreas Inferiores Vías Aéreas InferioresLos padecimientos que pueden originar esta condición son: Neumonía EPOC Asma Cuerpo extraño en vías aéreas Cardiopatía severa Y el cuadro clínico que nos orientarán sobre estos padecimientos son: Disnea o dificultad respiratoria Estertores o sibilancias Hipoventilación
  97. 97. Cefalea Una cefalea puede presentarse en cualquier momento en los procesos agudos. Una cefalea INTENSA con antecedentes de cuadro respiratorio agudo puede indicar: Complicaciones de rinosinusitis (trombosis del seno cavernoso, meningitis, encefalitis, meningoencefalitis) Hemorragia subaracnoidea
  98. 98. Signo o síntoma 3 meses a 4 años 5 a 18 años Datos de dificultad respiratoria Tiros intercostales Cianosis Disnea Taquipnea > 50 lpm en niños 3-11 meses Taquipnea >40 lpm en niños 1 a 5 años Respiración superficial Dificultad para deglutir Sibilancias a distancia Estridor laringeo Tiros intercostales Cianosis Disnea Taquipnea >40 lpm en niños 1 a 5 años Respiración superficial Sialorrea Disfonía Sensación de cierre de garganta Respuesta a estímulos y actividad No reactivo Estado de alerta disminuido No puede mantenerse despierto o no despierta Actividad disminuida Muy letárgico Somnolencia excesiva Inconsolable Llanto débil o succión débil Rechazo al alimento Confuso Estado de alerta disminuido No puede mantenerse despierto o no despierta Actividad disminuida Muy letárgico Somnolencia excesiva Rechazo al alimento
  99. 99. Signo o síntoma 3 meses a 4 años 5 a 18 años Deshidratación Sin micción en n periodo de 6 a 8 horas (< 1 año) Sin micción en un periodo de 12 horas (> 1 año) Anuria por 12 horas Signos meníngeos Rigidez de nuca Vómito persistente Irritabilidad Rigidez de nuca Vómito persistente Cefalea intensa Otros Exantema petequial Purpura Poliuria Exantema petequial Púrpura Cualquiera de éstos signos o síntomas son indicaciones de enviar a segundo o tercer nivel de atención médica que cuenten con equipo necesario para su manejo oportuno y prevenir complicaciones o secuelas.
  100. 100. Complicaciones más frecuentes en IRAs en IRAs Las complicaciones más frecuentes que aumentan los costos en la atención médica, ihabilitan al individuo y con riesgo de secuelas o muerte son: Otitis media aguda Rinosinusitis Meningitis Hiperreactividad bronquial y asma Neumonia Comicaciones supurativas y no-supurativas de la faringitis estreptococcica

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