Incidencia
EEUU:
Canadá:
Australia:

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15 casos por millón de habitantes
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* 53% de los pacientes están casados o tienen
relación estable
* 64% están empleados
* 50% se separan de sus parejas (los ...
Costos:
* EEUU:

US$ 3.400 millones (Costos directos)
US$ 2.200 millones (Costos indirectos)

Costos de rehabilitación:
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Causas:
- Accidente de tránsito: 40%
- Caídas: 20%
- HPAF: 15%
Días de las lesiones:

- Festivos
- Fines de semana
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Distribución anatómica de las lesiones

Adultos:
* Cervical: 55%
* Torácica: 15%
* Unión toracolumbar: 15%
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TRM Cervical
• Lesión completa:
• Lesión incompleta:
• Sin lesión:

20%
55%
25%
TRM Toracolumbar
- Unión toracolumbar: 52%
(T11, T12, L1)
- Torácica: 16%
- Lumbar: 32%
Entre un 43 - 46% de los TRM serán lesiones
completas
* Un 5% de los pacientes con TEC pueden tienen TRM
asociado
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Información no publicada del HUV (Cali):

- Cada mes hay 6 ptes parapléjicos y 1 pte
cuadrupléjico
- Cada año había 72 pte...
Etiología de las lesiones medulares
(HUSVP)
Tipo de trauma

%

Arma de fuego
Arma punzante
Caída
Otros traumas
Accidentes ...
"Debe sospecharse
siempre en todo paciente
politraumatizado"
ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 8th Ed, ...
Mecanismos de lesión

1. Extensión.

2. Compresión vertical o carga
axial.
3. Flexión.

4. Rotación.
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular.
Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2....
Objetivos:
- Enfoque AcBCDE del trauma
- Inmovilización cervical y espinal según

hallazgos clínicos o criterios de riesgo...
Metas:

- Determinar lesión completa vs
incompleta
- Determinar síndromes medulares
- Cumplir Metas de reanimación en
TRM
...
Aproximación Ac.B.C.D.E.
Vía Aérea con control de Columna
cervical
Respiración
Circulación
Déficit Neurológico
Exposición ...
Guidelines for the Management of Acute
Cervical Spine and Spinal Cord Injuries

Volume 72 - supplement 2, March 2013
Inmovilización manual en línea
Se lleva cuidadosamente la cabeza a posición
neutra pero debe DETENERSE si:
-

Espasmo de l...
Inmovilización con collar cervical
Inmovilización con collar cervical
ATLS:
* Todo paciente politraumatizado, con trastorno de
conciencia o con evidencia de ...
Guías básicas de atención médica prehospitalaria
(Nivel III):
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Criterios Nexus & C-Spine Rule
Mecanismo de lesión significativo o desconocido
acompañado de:
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Collares cervicales
• Limitación de la flexoextensión: 90%
• Limitación de la flexión lateral y rotación: 50%
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Cuando no colocar collar ?
EAST Guidelines 2011 y Guías Neurosurgery 2013:
* Evidencia Nivel II: NO INMOVILIZAR con collar...
Inmovilización espinal con tabla
Cuando colocar la tabla espinal ?
• Trauma contuso y alteración del estado de
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Guías básicas de APH
Criterios para inmovilizar un paciente en una tabla
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• Los mismos criterios para inmovilizaci...
Inmovilización espinal con tabla
Cuando NO colocar la tabla espinal ?
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Revisión secundaria

Hacer examen neurológico completo y
-

Definir nivel sensitivo
Definir nivel motor
Definir lesión com...
Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
Lesión completa
Pérdida de la función motora y sensitiva
en 3 segmentos o más debajo del nivel
de la lesión
Sólo 3% de los...
Lesión incompleta
Cualquier pérdida parcial de función sensitiva o
motora en 3 segmentos o más debajo del sitio de
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Síndrome CentroMedular
Lesiones por hiperextensión
Edad avanzada
Estenosis adquirida por hipertrofia del
hueso o invaginac...
Síndrome CentroMedular
Clínica:
- Debilidad de las extremidades superiores
desproporcionadamente mayor en comparación
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Síndrome del cordón anterior
Ocurre por una oclusión de la arteria
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cordón anterior (lux...
Síndrome de Brown- Séquard
Causado por trauma penetrante
2-4% de las lesiones traumáticas

Clínica:
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Síndrome del cordón posterior
Es muy raro
Contusión cervical posterior
Clínica:
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cuello, brazos, y...
Estudios
Shock medular Temprano

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Atonía
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Incontinencia fecal
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Shock neurogénico
- Pacientes con lesiones por encima de T4
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Reanimación en TRM:
- No aumentar lesión
- Mantener Oxigenación adecuada

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Reanimación en TRM:
- No aumentar lesión (inmovilización)
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(SpO2 > 90%)
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Prevención de complicaciones:
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Manejo urgente del TRM - Dr. Juan Pablo Peña Diaz, MD

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TRM - Trauma RaquiMedular - Manejo de urgencias

  1. 1. Incidencia EEUU: Canadá: Australia: 50 casos por millón de habitantes 15 casos por millón de habitantes 22 casos por millón de habitantes Hombres: 75 - 79% (Relación 4:1) Edad: 2/3 en menores de 40 años (24 años) Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005
  2. 2. * 53% de los pacientes están casados o tienen relación estable * 64% están empleados * 50% se separan de sus parejas (los dejan) * 1% logra casarse después del trauma Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005
  3. 3. Costos: * EEUU: US$ 3.400 millones (Costos directos) US$ 2.200 millones (Costos indirectos) Costos de rehabilitación: * Parapléjico: US$ 85.000 por paciente * Cuadrupléjico: US$ 120.000 por paciente Costo de los cuidados de por vida: * Parapléjico: US$ 200.000 por paciente * Cuadrupléjico: US$ 600.000 por paciente Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005 Guías para el manejo de urgencias. 3ª Ed. MinSalud 2009
  4. 4. Causas: - Accidente de tránsito: 40% - Caídas: 20% - HPAF: 15% Días de las lesiones: - Festivos - Fines de semana - Relacionadas con consumo de alcohol y estupefacientes: 40% Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005 Guías para el manejo de urgencias. 3ª Ed. MinSalud 2009
  5. 5. Distribución anatómica de las lesiones Adultos: * Cervical: 55% * Torácica: 15% * Unión toracolumbar: 15% * Lumbosacra: 15% Niños: * Cervical: 42% * Torácica: 31% * Lumbar: 27% Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005
  6. 6. TRM Cervical • Lesión completa: • Lesión incompleta: • Sin lesión: 20% 55% 25%
  7. 7. TRM Toracolumbar - Unión toracolumbar: 52% (T11, T12, L1) - Torácica: 16% - Lumbar: 32%
  8. 8. Entre un 43 - 46% de los TRM serán lesiones completas * Un 5% de los pacientes con TEC pueden tienen TRM asociado * Un 25% de los pacientes que tienen TRM tienen TEC asociado * 10% de los pacientes con fracturas cervicales tienen una segunda fractura no contigua de la columna vertebral Estancia hospitalaria: - UCI: 1 semana - Hospital: 2 - 4 semanas Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005 ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 8th Ed, 2008
  9. 9. Información no publicada del HUV (Cali): - Cada mes hay 6 ptes parapléjicos y 1 pte cuadrupléjico - Cada año había 72 ptes parapléjicos y 12 ptes cuadrupléjicos Algunos estudios demostraron que hasta un 5% de los pacientes presentaban aparición de síntomas neurológicos o empeoramiento después de llegar a Urgencias (segundo trauma = iatrogenia) Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005 Guías para el manejo de urgencias. 3ª Ed. MinSalud 2009
  10. 10. Etiología de las lesiones medulares (HUSVP) Tipo de trauma % Arma de fuego Arma punzante Caída Otros traumas Accidentes de tránsito No trauma Total de pacientes 51,4 11,5 13,8 4,1 7,8 11,5 200 Contreras M, Restrepo J, Munera A. Trauma raquimedular. Manual de normas y procedimientos en trauma. 3ª Ed, Universidad de Antioquia 2005
  11. 11. "Debe sospecharse siempre en todo paciente politraumatizado" ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 8th Ed, 2008
  12. 12. Mecanismos de lesión 1. Extensión. 2. Compresión vertical o carga axial. 3. Flexión. 4. Rotación.
  13. 13. Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005
  14. 14. Objetivos: - Enfoque AcBCDE del trauma - Inmovilización cervical y espinal según hallazgos clínicos o criterios de riesgo - Cumplir Metas de Reanimación medular - Hacer diagnóstico imagenológico
  15. 15. Metas: - Determinar lesión completa vs incompleta - Determinar síndromes medulares - Cumplir Metas de reanimación en TRM - Prevenir complicaciones
  16. 16. Aproximación Ac.B.C.D.E. Vía Aérea con control de Columna cervical Respiración Circulación Déficit Neurológico Exposición con control de hipotermia e inmovilización espinal ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 8th Ed, 2008
  17. 17. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries Volume 72 - supplement 2, March 2013
  18. 18. Inmovilización manual en línea Se lleva cuidadosamente la cabeza a posición neutra pero debe DETENERSE si: - Espasmo de los músculos del cuello Incremento del dolor Aparición de síntomas neurológicos Compromiso de la vía aérea Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005
  19. 19. Inmovilización con collar cervical
  20. 20. Inmovilización con collar cervical ATLS: * Todo paciente politraumatizado, con trastorno de conciencia o con evidencia de trauma por encima de las clavículas ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 8th Ed, 2008 Guías Neurosurgery 2013: * Evidencia Nivel II: Todos los pacientes con evidencia de TRM o fractura vertebral o que tengan un mecanismo de trauma peligroso * Nivel III: Se recomienda el uso de un collar cervical rígido y soportes laterales de cabeza adheridos a una tabla espinal. Theodore N et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery 72:22–34, 2013
  21. 21. Guías básicas de atención médica prehospitalaria (Nivel III): a. Pacientes con alteración de conciencia, signos y síntomas neurológicos (parestesias, paresías, plejías, dolores radiculares) o intoxicación exógena. b. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos largos, traumas torácicos, quemaduras. c. Dolor en región vertebral específica o en línea media. Con collar cervical e inmovilizadores laterales de cabeza Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
  22. 22. Criterios Nexus & C-Spine Rule Mecanismo de lesión significativo o desconocido acompañado de: • Dolor En la línea media Cervical. • Perdida al menos de un punto en la escala de Glasgow. • La presencia de una lesión mayor distractora o que genere un mayor dolor que una eventual lesión cervical. • Evidencia de intoxicación o consumo de alguna sustancia que modifique la conducta o el umbral del dolor. • Déficit neurológico (Presencia de parestesias, anestesia, disminución en la fuerza). Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
  23. 23. Collares cervicales • Limitación de la flexoextensión: 90% • Limitación de la flexión lateral y rotación: 50% • Collar cervical rígido de dos piezas en adecuada posición sin inmovilización lateral: 30% Para lograr la inmovilización completa de la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales (aproximándose al 95%).
  24. 24. Cuando no colocar collar ? EAST Guidelines 2011 y Guías Neurosurgery 2013: * Evidencia Nivel II: NO INMOVILIZAR con collar cervical - Despiertos Alerta No intoxicados Sin dolor o síntomas locales de la nuca Sin alteraciones neurológicas al examen Sin lesiones distractoras Trauma PENETRANTE (*) Theodore N et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery 72:22–34, 2013
  25. 25. Inmovilización espinal con tabla Cuando colocar la tabla espinal ? • Trauma contuso y alteración del estado de conciencia • Dolor espinal o hipersensibilidad • Presencia de déficit neurológico • Deformidad anatómica de la columna • Mecanismo ca alta energía asociado a: - Intoxicación por alcohol o drogas - Imposibilidad de comunicación - Lesión distractora Position paper. EMS spinal precautions and the use of the long backboard. ACS / NAEMSP. Prehosp Emerg Care 2013
  26. 26. Guías básicas de APH Criterios para inmovilizar un paciente en una tabla espinal: • Los mismos criterios para inmovilización cervical. • Politraumatismo definido como compromiso en 2 o más sistemas diferentes con riesgo vital. • Evidencia de fractura pélvica. • Fractura de 2 o más huesos largos. Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
  27. 27. Inmovilización espinal con tabla Cuando NO colocar la tabla espinal ? • • • • • • Estado de conciencia normal (GCS 15/15) Sin alteraciones en columna Sin déficits neurológicos Sin lesión distractora Sin intoxicación Con trauma penetrante a cabeza, cuello o torso sin evidencia de TRM Position paper. EMS spinal precautions and the use of the long backboard. ACS / NAEMSP. Prehosp Emerg Care 2013
  28. 28. Revisión secundaria Hacer examen neurológico completo y - Definir nivel sensitivo Definir nivel motor Definir lesión completa vs incompleta Definir síndromes medulares específicos
  29. 29. Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
  30. 30. Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
  31. 31. Lesión completa Pérdida de la función motora y sensitiva en 3 segmentos o más debajo del nivel de la lesión Sólo 3% de los pacientes con lesión completa en la valoración inicial desarrollara una cierta recuperación dentro de las primeras 24 horas
  32. 32. Lesión incompleta Cualquier pérdida parcial de función sensitiva o motora en 3 segmentos o más debajo del sitio de la lesión medular. Lesión incompleta = Síndrome Medular * Cordón anterior * Centromedular * Brown-Sequard * Cordón posterior
  33. 33. Síndrome CentroMedular Lesiones por hiperextensión Edad avanzada Estenosis adquirida por hipertrofia del hueso o invaginación del ligamento posterior Estenosis congénita. Puede ocurrir con o sin fractura o luxación. Compromiso vascular de la medula en la distribución arterial de la arteria vertebral, la cual irriga la porción central de la medula
  34. 34. Síndrome CentroMedular Clínica: - Debilidad de las extremidades superiores desproporcionadamente mayor en comparación con las extremidades inferiores - Grados variables de pérdida de la sensibilidad, - Disfunción de los esfínteres. - Signo de Lhermitte (7% de los casos)
  35. 35. Síndrome del cordón anterior Ocurre por una oclusión de la arteria espinal anterior, o compresión del cordón anterior (luxación, hernia de disco, fractura) lo que causa un infarto en el cordón anterior Clínica: - Paraplejia o cuadriplejía en el caso de ocurrir la lesión a nivel más alto de C7 - Anestesia termoalgésica - Conserva propiocepción, vibración y presión profunda
  36. 36. Síndrome de Brown- Séquard Causado por trauma penetrante 2-4% de las lesiones traumáticas Clínica: - Pérdida de dolor y temperatura contralateral - Pérdida de propiocepción y vibración Ipsilateral - Pérdida motora ipsilateral. 90% de los pacientes vuelven a deambular independientemente
  37. 37. Síndrome del cordón posterior Es muy raro Contusión cervical posterior Clínica: - Dolor y parestesias en cuello, brazos, y dorso - Pérdida de propiocepción y vibración
  38. 38. Estudios
  39. 39. Shock medular Temprano - Plejía / Anestesia Arreflexia Atonía Vejiga neurogénica Incontinencia fecal Shock medular Tardío - Plejía / Anestesia Hipertonía Hiperreflexia Vejiga neurogénica no inhibida Constipación
  40. 40. Shock neurogénico - Pacientes con lesiones por encima de T4 - Paciente con sígnos de Shock (Hipotensión, palidez y diaforesis) pero sin taquicardia - Usualmente BRADICARDIA paradójica
  41. 41. Reanimación en TRM: - No aumentar lesión - Mantener Oxigenación adecuada - Mantener Perfusión en valores de normalidad Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
  42. 42. Reanimación en TRM: - No aumentar lesión (inmovilización) - Mantener Oxigenación adecuada (SpO2 > 90%) - Mantener Perfusión en valores de normalidad * Volemia (LEV o Vasopresores) * Tensión Arterial (TAS > 90) * FC (> 60) - Atropina
  43. 43. Prevención de complicaciones: - No dejar en tabla rígida por > 120 min por riesgo de UPP - NO aplicar ESTEROIDES - Profilaxis AntiTVP / Antiulcerosa - Rehabilitación temprana Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
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