Trauma - Atención inicial del paciente politraumatizado

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Trauma - Atención inicial del paciente politraumatizado
por Juan Pablo Peña Diaz, MD

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Trauma - Atención inicial del paciente politraumatizado

  1. 1. La Ilíada (950 A.C.)
  2. 2. En la era Romana, las lesiones torácicas se consideraban FATALES
  3. 3. Galeno, reportó la atención de heridas torácicas con empaquetamiento abierto en los gladiadores heridos
  4. 4. R. Adams Cowley, MD American College of Surgeons
  5. 5. Mortalidad global por trauma : 5’000.000 personas/año OMS, 2.000 9 % de la mortalidad global 50 % de las víctimas están entre los 15 – 44 años (2/3 son hombres) 90 % de las muertes ocurren en países de bajos ingresos: - Conflictos bélicos internos - Violencia civil Morales C, Mejía-mantilla JM, Puentes FE, Ciro JD. Hemorragia y trauma, avances del estudio CRASH2 en Colombia. Rev Col Cirugía, Vol 24, No. 3, 2009
  6. 6. Tasa de mortalidad Colombia 2007: 5,54 / 1000 Habitantes Homicidios: 1991 = 80 / 100.000 2007 = 63,6 / 100.000 1987 = 17.450 2002 = 28.837 2007 = 17.209 Antioquia: Medellín: Bello: Itagüí: 1.984 654 (28%) 112 (6%) 94 (5%) Rodriguez MA. Observatorio DH y DIH Colombia 2007. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses . Colombia Médica 2008
  7. 7. Rodriguez MA. Observatorio DH y DIH Colombia 2007. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses . Colombia Médica 2008
  8. 8. Muertes violentas: 13,8 % del total (21,3 en hombres y 2,5 en mujeres) 1 de cada 2 personas entre los 15 a 35 Colombia: 25 % de los AVISA perdidos LATAM: 3 % Mundo: 1 % Rodriguez MA. Observatorio DH y DIH Colombia 2007. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses . Colombia Médica 2008
  9. 9. Mortalidad por Accidentes de Transito 2004: 5.483 muertes / 35.914 heridos Motociclistas en 2006: * 1033 muertes * 10.043 heridos 32 % de los heridos están entre los 25 a 35 años
  10. 10. Mortalidad general por hemorragia en Trauma: 30 – 40 % Durante el período prehospitalario: 33 – 56 % Después del ingreso: 44 – 67% Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of haemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma 2006;60:S3–11. Morales C, Mejía-mantilla JM, Puentes FE, Ciro JD. Hemorragia y trauma, avances del estudio CRASH2 en Colombia. Rev Col Cirugía, Vol 24, No. 3, 2009
  11. 11. Terrible mezcla epidemiológica !
  12. 12. Los diez minutos de del trauma La hora del Trauma PHTLS. PreHospital Trauma Life Support. National Asscociation of Emergency Medical Technicians. 7th ED 2.008 ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8th Ed. 2.008
  13. 13. 1. Tratar primero la mayor amenaza para la vida 2. La falta de un diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación del tratamiento indicado 3. No es indispensable tener una historia clínica detallada para iniciar la evaluación del paciente con lesiones agudas ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  14. 14. Dentro de la Atención inicial del paciente politraumatizado, en que consiste la revisión primaria en trauma ?
  15. 15. Ac. vía Aérea y control de Columna cervical B. Buena respiración y ventilación C. Circulación con Control de hemorragias D. Determinar déficits neurológicos E. Exposición con control espinal y ambiental ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  16. 16. Se evalúa, se encuentra y se trata (u ordena tratamiento)
  17. 17. Ac: Vía Aérea
  18. 18. Criterios de manejo avanzado inmediato • Obstrucción aguda • Apnea • Hipoxemia o falla ventilatoria • Paro cardiopulmonar • Shock profundo • Riesgo de aspiración Riesgo de obstrucción inminente • • • • • • Hematomas expansivos del cuello Quemaduras circulares del cuello Quemaduras por inhalación GCS ≤ 8 Fracturas faciales Estatus convulsivo
  19. 19. Los pacientes con riesgo de obstrucción deberán ser evaluados periódicamente y en el momento en que ese riesgo se aumente deberá tomarse la decisión de intubar Después de la intubación debe reevaluarse la “B” ya que neumotórax pequeños pueden aumentar y agravar la situación del paciente Siempre tomar Rx de tórax lo más tempranamente posible después de la intubación
  20. 20. Para mejorar la permeabilidad de la vía aérea puede ayudarse de cánulas naso u orofaríngeas Las nasofaríngeas pueden usarse en pacientes concientes pero están contraindicadas en trauma facial o signos de fractura de base de cráneo Las orofaríngeas pueden usarse en pacientes inconcientes
  21. 21. Que piensa acerca de la vía aérea de éste paciente y cómo la manejaría en la revisión primaria del trauma ?
  22. 22. Que predictores de Vía Aérea Difícil conoce ?
  23. 23. Is the ‘LEMON’ method an easily applied emergency airway assessment tool? ‘‘Look’’, ‘‘Obstruction’’ y‘‘Neck mobility’’ es fácil en la sala de urgencias El componente ‘‘Evaluate’’ solo en un 90% de los pacientes Y el componente ‘‘Mallampatti’’ solo en el 57% de los pacientes Reed MJ, Rennie LM, Dunn MJG, et al. Is the ‘LEMON’ method an easily applied emergency airway assessment tool? European Journal of Emergency Medicine 2004;11:154–7.
  24. 24. L : LOOK for – Caracteristicas que impidan una adecuada ventilación con mascarilla o intubación Trauma facial Incisivos grandes Barba o bigote Lengua grande
  25. 25. E : Evaluar la regla 3-3-2 1.Pacientes con incisivos grandes 2.Distancia inter-incisivos reducida 3.Distancia Tirohioidea reducida Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000
  26. 26. Distancia entre los incisivos de por lo menos 3 dedos
  27. 27. Distancia Hio-Mentoniana de por lo menos 3 dedos
  28. 28. Distancia Tiro-Hioidea de por lo menos 2 dedos
  29. 29. O : Obstrucción ? Quintero L. y Cols. Trauma: Atención Inicial en el servicio de Urgencias. Ed Salamandra 2005
  30. 30. N : Neck – Movilidad del Cuello Ann Burns & Fire Dis. 2008: (1) - 21 SAIDA - The South African Inherited Disorders Association. http://www.saida.org.za/societies/turner.htm
  31. 31. - Preparación - Preoxigenación - Preinductores - Inductores - Relajantes - Dispositivo - Plan post-intubación
  32. 32. Que hace si no logra intubar?
  33. 33. Se pueden usar otros dispositivos para el manejo de la vía aérea en Trauma ? Cuales ?
  34. 34. Dispositivos Supraglóticos en trauma
  35. 35. Que hace si no logra intubar ni ventilar con un supraglótico ?
  36. 36. Ventilar con BVM o Circuito Mapleson
  37. 37. Que hace si no logra intubar ni ventilar con un supraglótico ni con BVM ?
  38. 38. Cricotiroidotomía percutánea
  39. 39. Ac: Columna Cervical ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  40. 40. SIEMPRE inmovilizar la columna cervical ?
  41. 41. Acute fractures and dislocations of the cervical spine. An analysis of three hundred hospitalized patients and review of the literature. Bohlman HH. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:1119- 1142. Una revisión de 300 pacientes de los Hospitales John’s Hopkins y Baltimore City (1950 y 1972) “180 were paralyzed and 120 were not.” No mention was made of deterioration during transport, but 11 patients developed deficits after reaching the hospital. Three of these patients deteriorated “while they were in the emergency room, and . . .seven others after neck immobilization was not provided.”
  42. 42. “Mientras se evalúa y maneja la vía aérea del paciente, se debe tener gran precaución para evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Al establecer o mantener la vía aérea se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Los dispositivos de fijación deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesión de columna cervical puesto que la protección de la columna y la médula espinal es un principio crítico importante de tratamiento.” “Se debe suponer la existencia de lesión de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistémico, especialmente si presenta alteración de la conciencia o con traumatismo cerrado arriba de la clavícula.” ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  43. 43. Spinal immobilization for trauma patients Kwan I, Bunn F, Roberts IG. Cochrane Reviews Jan 2.009 Ésta revisión no pudo encontrar ningún estudio aleatorizado y controlado de estrategias de inmovilización espinal en pacientes con trauma. Es posible encontrar estudios donde se comparen diferentes técnicas de inmovilización. De los estudios hechos con voluntarios se ha sugerido que los pacientes concientes, pueden reposicionar la cabeza por ellos mismos para mejorar el disconfot causado por la inmovilización, la que teóricamente podría empeorar cualquier lesión existente.
  44. 44. Theodore N et al. Neurosurgery 72:22–34, 2013 La inmovilización cervical SI se recomienda (NE II) en pacientes: * Todos los pacientes con trauma vertebral cervical o TRM Cervical o en quienes el mecanismo del trauma tenga la potencialidad de provocar trauma cervical
  45. 45. Theodore N et al. Neurosurgery 72:22–34, 2013 La inmovilización cervical (NE III): • SE RECOMIENDA una combinación de collar cervical rígido y soportes laterales sobre una tabla y amarres que limiten el movimiento de la columna cervical • NO SE RECOMIENDA en pacientes con trauma penetrante porque retrasa la reanimación
  46. 46. Theodore N et al. Neurosurgery 72:22–34, 2013 La inmovilización cervical NO se recomienda (NE II) en pacientes: * Concientes y Alerta * No intoxicados * Sin dolor o hipersensibilidad cervical * Con examen neurológico normal * Sin lesiones distratoras
  47. 47. ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  48. 48. Si vamos a intubar, sólo con collar puesto y subluxación mandibular ?
  49. 49. Seth Manoach, MD; Lorenzo Paladino, MD Ann Emerg Med. 2007;50:236-245 Los estudios que soportan la necesidad de mantener la inmovilización manual en línea tienen estructuras poco rigurosas, incluidas en voluntarios no lesionados, cadáveres frescos con lesiones documentadas, modelos cadavéricos y series de casos Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos en inglés hasta la fecha. Encontrando 15 estudios de bajo poder a favor y 16 mejor diseñados en contra.
  50. 50. Conclusión: La limitada evidencia sugiere que permitir algo de flexión o extensión de la cabeza es poco probable que genere segundo trauma además de que puede facilitar la intubación pronta en casos dificiles
  51. 51. B: Respiración Determinar “buena” respiración - Efectiva - Posibilidad de Obstrucción - Posibilidad de cansancio muscular - Detectar la presencia de las 5 lesiones potencialmente letales del tórax - Colocar O2 (Mascarillas, BVM, TOT) ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  52. 52. Cuales son las 5 lesiones potencialmente letales de la B y cual es su tratamiento ?
  53. 53. B
  54. 54. Video …
  55. 55. B Tratamiento - Colocar O2 para SpO2 > 92 % - Descompresión con aguja del Pneumotórax a Tensión - Parche de Heimlich en el Pneumotórax abierto - Analgesia y/o VMI en pacientes con tórax inestable - Pericardiocentesis ? - Traslado Emergente a una unidad quirúrgica especializada
  56. 56. Algún pulso puede predecir la TAS del paciente para una evaluación rápida en sala de urgencias ?
  57. 57. C: Circulación • Evaluar shock • Buscar sitios de sangrado externo e intentar controlar la hemorragia • Buscar sitios de sangrado oculto Adelántese a: • Ordenar acceso vascular • Ordenar manejo del shock • Determinar necesidad de cirugía emergente
  58. 58. C Pulsos: - Radial (80) - Femoral (70) - Carotídeo (60) ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  59. 59. C Piel (Color) Temperatura Llenado capilar ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  60. 60. Cuales son los métodos para el control del sangrado ?
  61. 61. C ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  62. 62. C ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  63. 63. C ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  64. 64. Se puede hacer torniquete?
  65. 65. C ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  66. 66. C Taylor DM et al. An Evaluation of Two Tourniquet Systems for the Control of Prehospital Lower Limb Hemorrhage. J Trauma. 2011
  67. 67. C ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  68. 68. Cuales son los sitios de sangrado oculto ?
  69. 69. C Evaluación de sitios de sangrado oculto Tórax Abdomen / Pelvis Muslos ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  70. 70. C
  71. 71. Que acceso vascular se prefiere en trauma ?
  72. 72. Acceso vascular C ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  73. 73. Intraóseos no convencionales C
  74. 74. Intraóseos convencionales C
  75. 75. C
  76. 76. Intraóseos convencionales C
  77. 77. C
  78. 78. Intraóseos convencionales C
  79. 79. Cuales son los tipos de shock ?
  80. 80. Tipos de Shock 1. Hipovolémico (Hemorragia / DHT) 2. Obstructivo (Taponamiento Cardiaco / Neumotórax a Tensión) 3. Distributivo (Neurogénico / Anafiláctico) 4. Cardiogénico
  81. 81. Shock hipovolémico: Causa el 50 % de las muertes en las primeras 24 h Hemorragia Masiva: Mortalidad de 60 – 70 % * Pérdida de al menos 1 volemia en 24 h * Pérdida de media volemia en 3 h * Necesidad de 10 U de GRE Menos del 5% del trauma civil requiere transfusión masiva Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185–93.
  82. 82. Como se clasifica el shock en trauma ?
  83. 83. Nunca ha sido validada Geeraedts Jr. L.M.G. et al. Exsanguination in trauma: A review of diagnostics and treatment options. Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 11–20
  84. 84. Según el porcentaje de pérdida (I a IV): No refleja el comportamiento dinámico del paciente frente al shock ni su respuesta a la reanimación inicial con cristaloides
  85. 85. Clasificación dinámica del shock
  86. 86. Puntaje de Paladino y col: sensibilidad 76% FC > 100 PAS < 90 mmHg Lactato > 2,2 mmol/L EB > - 2 Paladino L, Sinert R et al. The Utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major major from minor injury in trauma patients with normal vital sings. Resuscitation 2008; 77: 363-368.
  87. 87. Exceso de Bases > - 6: 72% requirieron transfusión vs 18% con EB < - 6 Se relaciona con aumento de los días de estancia de estancia en UCI, SDRA, Falla renal, coagulopatía y SDOM Lactato: Depuración en las primeras 24 h: mortalidad 0 % Depuración entre 24 y 48 h: mortalidad 27% Depuración > 48 h: mortalidad 87% Davis J, Parks S et al. Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications. J Trauma 1996 ; 41: 769-774 Abramson D, Scalea T et al. Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993; 35: 584-588.
  88. 88. Cual es el manejo del shock dependiendo de su severidad ?
  89. 89. Líquidos o Hemoderivados ? Cual y cuanto de cada uno ?
  90. 90. En que consiste el concepto de reanimación hipotensiva en trauma y en quienes se podría aplicar ?
  91. 91. JICS 2009, 10 (2) Evidencia sólo en trauma penetrante del torso Metas: - Tx Penetrante o cerrado : PAS 80 – 90 (o pulso radial) - TEC: PAS > 100
  92. 92. Que es transfusión masiva y cuando sospechar que un paciente la requiere ?
  93. 93. Cuando sospechar que el paciente requerirá una transfusión masiva ? pH < 7,1 T°c < 34 ISS > 25 PAS < 70 mmHg Lier H, Krep H, et al. Preconditions of hemostasis in trauma. A review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J Trauma 2008: 65; 951-960.
  94. 94. La reanimación agresiva con hemoderivados incrementa la sobrevida en un 45 % Walcher F, Weinlich M, Conrad G, et al. Successful roadside resuscitative thoracotomy: case report and literature review. J Trauma 1994;36:131–4. Cinat ME, Wallace WC, Nastanski F, et al. Improved survival following massive transfusion in patients who have undergone trauma. Arch Surg 1999;134:964–8. Hipovolemia y anemia severa & Coagulopatía asociada al trauma Rossaint et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010, 14:R52
  95. 95. Que relación de hemoderivados ?
  96. 96. 92% 78% 37% Borgman et al, 246 pacientes (retrospectivo) Menos cristaloides y Factor VIII
  97. 97. Holcomb et al (466 pacientes de 16 instituciones) Sobrevida: 41% a 74% La relación de GRE a PFC 2:1 o menor se asoció con reducción en la mortalidad a 30 días (61% vs 53% La relación de PLT a GRE 2:1 o menor se asoció a menor mortalidad (70% vs 44%) Según el modelo estadístico, la relación ideal sería 1:1:1 Holcomb et al. Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg. 2008 Sep;248(3):447-58
  98. 98. Duchesne et al, 135 pacientes (retrospectivo) El análisis multivariado encontró que la relación 1:4 vs 1:1 incrementaba el riesgo de morir (RR, 18.88; 95% IC, 6.32 a 56.36; p 0.001) Sperry et al
  99. 99. Maegele et al, German Society of Trauma Surgery, 17.935 pacientes (retrospectivo) Maegele M, Lefering R, Paffrath T, et al. Red blood cell to plasma ratios transfused during MT are associated with mortality in severe multiple injury: a retrospective analysis from the Trauma Registry of the Deutsche Gesellschaft fur Unfallchirurgie. Vox Sang 2008; 95:112–119
  100. 100. 1 : 1 : 1
  101. 101. Alguna otra intervención farmacológica en trauma ?
  102. 102. Antifribrinolíticos Ácido Tranexámico 1 g IV en 10 min y 1 g IV en 8 h Reducción de la mortalidad por sangrado Tendencia a menor cantidad de transfusiones e intervenciones quirúrgicas Sin eventos adversos trombóticos vasculares CRASH-2 trial collaborators . Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebocontrolled trial. Lancet 2010
  103. 103. Que se evalúa en la D y cómo ?
  104. 104. D: Déficit Neurológico Escala de Coma de Glasgow Pupilas Signos de Focalización Signos de Fractura de Base de Cráneo ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  105. 105. Escala de Coma de Glasgow (GCS) Respuesta verbal Balbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual D Llora irritable, se comunica con dificultad Llora al dolor Hace mueca con el dolor Sin respuesta
  106. 106. D Glasgow Coma Scale: Interacción con el paciente: • Instrucciones verbales • Estimulo doloroso: presión del lecho ungueal o pellizco axilar • Medir después de la evaluación inicial (SpO2 > 90% y PAM > 70 mmHg) y antes de la administración de sedantes o paralizantes o después del efecto de estos ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  107. 107. D Respuesta Pupilar • No hay datos suficientes para apoyar el valor diagnostico y pronostico del examen pupilas (APH u Hospitalario) • El tamaño y la reactividad a la luz se deben evaluar y documentar para cada ojo • La duración de la dilatación y fijación deben documentarse • Logran definir localización del hematoma en el 75% de los casos ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  108. 108. Con la evaluación motora se puede adelantar … Signos de Focalización * Asimetría derecha – izquierda * Déficits medulares: - Paraparesia - Cuadriplejía
  109. 109. Con la inspección se puede adelantar … Signos de Fractura de la base del cráneo • Ojos de Mapache • Signo de Battle • Salida LCR (Oto o RinoLiquia) • Disfunción pares VII y VIII ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  110. 110. E: Exposición • Desvestir completamente al paciente • Realizar revisión de la porción posterior del cuerpo (inspección y palpación) en busca de heridas, deformidad, zonas de hipersensibilidad o dolor • Mantener el ambiente de la sala cálido • Cubrir al paciente para protegerlo de la hipotermia ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  111. 111. E
  112. 112. Anexos a la Revisión primaria y la Reanimación inicial: • • • • • Monitoreo Toma de muestras para estudios Tactos Definir estudios de imagen Paso de sondas y catéteres ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  113. 113. Revisión Secundaria “No se debe iniciar hasta que la revisión primaria haya sido terminada, se hayan establecido medidas de reanimación y el paciente demuestre normalización de sus funciones vitales.” ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  114. 114. Revisión Secundaria Toma de Signos Vitales y Examen de “cabeza a pies” Historia clínica completa enfocada en trauma (AMPLIA) Determinar mecanismo de trauma y características del evento y definir necesidad de REMISIÓN, ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS o EVALUACIÓN ESPECIALIZADA Determinar complicaciones tempranas (Broncoaspiración) ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
  115. 115. Revisión Secundaria Realizar procedimientos pendientes de la Revisión Primaria y los que se requieran después de la secundaria: - SRII + Intubación - VMI + Sedoanalgesia - Paso de TAT (?) - Dx ultrasónico - Paso de LEV - GCS - Procedimientos qcos ?

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