• Like
  • Save
TEC - Manejo en el I nivel
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

TEC - Manejo en el I nivel

TEC - Manejo en el I nivel

Statistics

Views

Total Views
511
Views on SlideShare
511
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
16
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    TEC - Manejo en el I nivel TEC - Manejo en el I nivel Presentation Transcript

    • Total proyectado población nacional para el año 2011: 46.043.696 Afiliados: 45.012.894 (?) 65% viven en ciudades capitales y segundos municipios no capitales 35% sólo tiene acceso a I o II nivel Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud - Ministerio de la Protección Social. Bogotá D.C., noviembre 2005
    • IPS Públicas: 32,3% IPS I nivel: IPS II nivel: IPS III nivel: 84,3% 13,4% 2,3% En las cinco principales áreas geográficas del país por concentración de población (Bogotá DC, Antioquia, Atlántico, Santander y Valle del Cauca) se agrupa el 63,75% (35.035 IPS) de la oferta total registrada Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud - Ministerio de la Protección Social. Bogotá D.C., noviembre 2005
    • Personal médico en Colombia: 43.166 (2000) Médicos Generales: Médicos Especialistas: 57.26% 42,74% Tasa nacional: 10,36 médicos por cada 10.000 habitantes * Médicos Generales: 5,93 x 10.000 * Médicos Especialistas: 4,43 x 10.000 Relación MG:ME: 1,33 Gran concentración de médicos generales en los municipios de más de 500 mil habitantes, que es 23 veces mayor que en los de menos de 20.000 habitantes Recursos Humanos en Medicina, 2000
    • Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud - Ministerio de la Protección Social. Bogotá D.C., noviembre 2005
    • IPS públicas: • 68,5% son de carácter municipal de I Nivel • 28,5% son de carácter departamental • 2,7% de carácter distrital • 0,4% de carácter nacional I Nivel: 70,78% de la consulta externa y de urgencias II Nivel: 21,28% II Nivel: 7,94%
    • III Nivel II Nivel I Nivel El paciente debe escalar para llegar a los niveles más altos … algunas veces ni SPIDERMAN alcanzaría a llegar …
    • III Nivel II Nivel I Nivel
    • Señora: usted vino porque tiene gripa … si le duele la espalda hace varios meses eso ya es otra consulta … De ese golpe ya pasaron 3 días y por eso ya no es una urgencia … debe pedir cita … El dolor de cabeza usted lo ha tenido de siempre, eso es migraña y necesita medicamentos de control, por eso no se puede atender por urgencias Dificultades para el acceso … Frases comunes en el personal médico …
    • Ser Médico General: * Tener + Más información, pero – densa * Experiencia clínica * Humildad: depende de la experiencia * Colegas en similar situación * No hay políticas de educación continuada * Poca tecnología * Recursos limitados * Distancia de centros avanzados * Pobre red de referencia y contra-referencia
    • TEC en países del 1er mundo: -1ª causa de muerte: 1 a 49 años - 3ª causa de muerte: en todas las edades TEC en países en desarrollo … depende ! Niveles de violencia urbana Presencia de grupos ilegales Guerra civil o conflictos internos
    • 1´000.000 de consultas/año Asociación con politrauma: 70% TEC Leve: 70 - 75% TEC Moderado: 15% TEC Grave: 15% 16% es hospitalizado 9% fallece Frecuentes secuelas neurológicas y cognitivas Colegio Americano de Cirujanos. Curso de Soporte Vital Avanzado para Médicos – ATLS American College of Surgeons; 2008. Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ, Cantrill SV, Gean AD, Howard PK, et al. Clinical policy: neuroimaging and decisionmaking in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. Ann Emerg Med. 2008;52(6):714-48.
    • En español ? Head Trauma: Trauma que involucra la cabeza, incluye cara y tejidos tanto intra como extracraneales. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI, He. Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(11):1637-40.
    • TBI - Traumatic Brain Injury: Se define como cualquier alteración en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa
    • Traumatic Brain Injury: se define como cualquier alteracion en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa. * Alteración de la función cerebral: - Cualquier periodo de pérdida de la conciencia - Cualquier pérdida de la memoria para eventos inmediatamente anteriores al trauma (amnesia retrograda) o posteriores al trauma (amnesia anterógrada) - Cualquier déficit neurológico -Cualquier alteración del estado mental al momento del trauma (confusión, desorientación, enlentecimiento al pensar)
    • Traumatic Brain Injury: se define como cualquier alteracion en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa. * U otra evidencia de patología cerebral: puede incluir hallazgos a la inspección, laboratorio o imagen.
    • Traumatic Brain Injury: se define como cualquier alteracion en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa. • Causada por una fuerza externa: - Golpear la cabeza con otro objeto - Movimiento cerebral de aceleración-desaceleración sin evidencia externa de trauma en la cabeza - Cuerpo extraño que penetra al cerebro - Fuerzas generadas por explosiones - Otras fuerzas aún no definidas
    • Moderate and Severe Traumatic Brain Injury: obeceden a la definición previa, clasificados según la escala de coma de Glasgow (ver adelante). Mild Traumatic Brain Injury: es el término menos claro aún, es la lesión cerebral traumática LEVE, se refiere al trauma sufrido en la cabeza que representa un riesgo potencial menor de lesiones reales y de complicaciones asociadas (ver adelante).
    • Graham Teasdale Brian Jennett
    • 1. Abierto vs Cerrado 2. Según la severidad TEC Grave: < o = 8 TEC Moderado: 9- 13 (ATLS 9 – 12) TEC Leve: puntaje de 14 (*) o 15
    • Estrategia de saludar y tomar el pulso (la mano) para ver respuesta global: ABCD
    • Ac. vía Aérea y control de Columna cervical B. Buena respiración Cc. Circulación con Control de hemorragias D. determinar Déficits neurológicos Eh. Exposición, control espinal y manejo de Hipotermia
    • Ac
    • Ac
    • 1.Pacientes con incisivos grandes 2.Distancia inter-incisivos reducida 3.Distancia Tirohioidea reducida Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000
    • B Determinar “buena” respiración - Efectiva - Posibilidad de Obstrucción - Posibilidad de cansancio muscular - Detectar la presencia de las 5 lesiones potencialmente letales del tórax - Colocar O2 (Mascarillas, BVM, TOT)
    • B Taponamiento Cardíaco Tórax Inestable Neumotórax a Tensión Hemotórax masivo Neumotórax abierto
    • B Tratamiento - Colocar O2 para SpO2 > 92 % - Descompresión con aguja del Pneumotórax a Tensión - Parche de Heimlich en el Pneumotórax abierto - Traslado Emergente a una unidad quirúrgica especializada (Cirugía)
    • C Pulsos: - Radial (80 mm Hg) - Femoral (70 mm Hg) - Carotídeo (60 mm Hg)
    • C Piel (Palidez / Sudoración) Temperatura Llenado capilar
    • C
    • C Evaluación de sitios de sangrado oculto Pelvis Muslos Tórax Abdomen Cuero cabelludo Axilas, periné, dorso
    • C
    • D Escala de Coma de Glasgow Pupilas Signos de Focalización Signos de Fractura de Base de Cráneo
    • Respuesta verbal Balbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual D Llora irritable, se comunica con dificultad Llora al dolor Hace mueca con el dolor Sin respuesta Escala de Coma de Glasgow (GCS)
    • D Glasgow Coma Scale: Interacción con el paciente: • Instrucciones verbales • Estimulo doloroso: presión del lecho ungueal o pellizco axilar • Medir después de la evaluación inicial (SpO2 > 90% y PAM > 70 mmHg) y antes de la administración de sedantes o paralizantes o después del efecto de estos
    • D Respuesta Pupilar • No hay datos suficientes para apoyar el valor diagnostico y pronostico del examen pupilas • El tamaño y la reactividad a la luz se deben evaluar y documentar para cada ojo • La duración de la dilatación y fijación deben documentarse • Logran definir localización del hematoma en el 75% de los casos
    • Signos de Focalización * Déficit Central - Asimetría Derecha / Izquierda * Déficits medulares: - Paraparesia - Cuadruplejía
    • Signos de Fractura de la base del cráneo • Ojos de Mapache • Signo de Battle • Salida LCR (Oto o RinoLiquia) • Disfunción pares VII y VIII
    • E
    • Revisión Secundaria Historia Clínica PreHospitalaria ENFOCADA Determinar mecanismo de trauma y características del evento y definir SITIO DE REMISIÓN Tomar Signos Vitales Determinar otros traumas y complicaciones tempranas (Broncoaspiración)
    • Heegaard W, Biros M. Traumatic Brain Injury. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 655–678
    • • TODOS requieren UCI y medición de PIC • Requieren TAC ojalá ANTES de 4 horas • Manejo interdisciplinario Evitar la hipoxemia (SpO2 < 90 % o PaO2 < 60 mmHg) Evitar la hipotensión (PAS < 90 mmHg) Control de la PIC Mantener la normotermia Mantener euglicemia (70 - 180)
    • - Preparación - Preoxigenación - Preinductores - Inductores - Relajantes - Dispositivo - Plan post-intubación
    • Cual ? Cristaloides isotónicos No en TEC !
    • Buscar signos de herniación cerebral: - Pupilas ovaladas o de forma irregular - Anisocoria > 1 mm - Midriasis paralítica uni o bilateral - Descenso del GCS en 2 puntos • Manitol 20%: Dosis de 0,25 – 1 g/Kg en bolos cada 6 a 8 (1,4 cc/Kg serían más efectivos) • Hiperventilación: es una medida temporal en casos en los que se sospecha herniación, no debería durar más allá de 30 minutos ya que se pierde el beneficio buscado, la meta es obtener una PCO2 entre 30 – 35 mmHg
    • • Soluciones hipertónicas: se ha demostrado una eficacia superior la del manitol, pero por la posibilidad de generar trastornos electrolíticos, no se recomienda aún en el I nivel. • Posición de la cabeza: se recomienda mientras que no haya contraindicaciones por lesión espinal elevar la cabecera a 30°, incluso durante el transporte
    • Clasifique el riesgo de lesiones severas GCS < 15 después de 2 horas: NO ES LEVE TEC Penetrante con GCS = 15/15 ? = Remita Agudice el ojo clínico
    • Recomendación nivel de evidencia A: TEC leve CON Pérdida de la conciencia o amnesia post-traumátIca Y uno o más de los siguientes: * Edad > 60 años * Convulsión post-TEC * Cefalea * Coagulopatía * Vómito * Glasgow < 15 * Déficit en la memoria a corto plazo * Déficit neurológico focal * Intoxicación por alcohol o drogas * Evidencia de trauma por encima de las clavículas
    • Recomendación nivel de evidencia B: TEC leve SIN Pérdida de la conciencia o la Amnesia post-traumática Y uno o más de los siguientes: * Focalización neurológica * Vómito * Cefalea severa * Edad > 65 años * Signos físicos de fractura basilar * GCS < 15 * Coagulopatía * Mecanismo peligroso: Eyección de vehículo, Caída > 90 cm ó > 5 escalas
    • Paciente con GCS inicial de 14 – 15 al ingreso después de una TEC cerrado (con o sin historia de perdida de conciencia o amnesia) y se clasifican en alto y bajo riesgo Pacientes de alto riesgo: Aquellos que pueden requerir intervención neuroquirúrgica u observación prolongada Pacientes de bajo riesgo: Aquellos en los que la posibilidad de encontrar lesiones es menor
    • Alto riesgo: Estos pacientes requieren TAC de cráneo Urgente si: 1. Al Ingreso: - GCS < 15 después de 2 horas del trauma - Presentan déficits neurológicos focales - Sospecha clínica de fractura de base de cráneo - Pérdida de conciencia prolongada (> 5 minutos) - Amnesia anterógrada o retrógrada prolongada (>30 minutos) - Convulsiones - Vómito repetido (> 2) - Cefalea persistente - Coagulopatía conocida - Edad > 65 años (si juicio clínico así lo indica y no existen otros factores de riesgo
    • Alto riesgo: Estos pacientes requieren TAC de cráneo Urgente si: 2. Después de 4 horas del TEC: - Deterioro en el GCS - Estado mental alterado (conciencia o comportamiento) - Paciente que no mejora 3. Según criterio clínico: - Edad > 65 años - Ingestión asociada de alcohol o drogas - Mecanismo peligroso - Trauma multisistémico - Patología neuroquirúrgica o déficit neurológico previo - Presentación tardía
    • Bajo riesgo: No requieren TAC de cráneo si: 1. Ingreso: - GCS 15 después de 2 horas del TEC - No tienen déficits focales - No hay sospecha de fractura de base de cráneo - Pérdida de la conciencia < 5 minutos - Amnesia retrógrada y anterógrada menor de 30 minutos - Sin convulsiones - Nauseas o episodio único de emesis - Sin cefalea severa persistente - Sin coagulopatía conocida - Edad < 65 años
    • Bajo riesgo: No requieren TAC de cráneo si: 2. Después de 4 horas del TEC: - Estado mental normal (conciencia y comportamiento) - Sin deterioro durante la observación - Mejoría clínica 3. Según criterio clínico: - > 65 años - Ingestión de alcohol o drogas - Mecanismo peligroso - Trauma multisistémico - Patología neuroquirúrgica o déficit neurológico previo - Presentación tardía
    • El TEC es una patología prevalente. Es necesario reconocer las metas en los pacientes graves y moderados para reducir las secuelas. Deben implementarse medidas como intubación de forma temprana y casi “profilacticamente” – Siempre es más dificil intubar en una ambulancia. Deben reducirse los tiempos de espera para remisión. Es necesario reconocer que respecto al TEC leve y la necesidad de TAC, aún las definiciones no son completas, el juicio clínico debe prevalecer.
    • www.facebook.com/resmedurg.udea