Juan Pablo Peña Diaz, MD
Medicina de Urgencias
DEFINICION
Trauma Encéfalo Craneano:
Toda lesión o herida ocurrida en

- Cuero cabelludo,
- Cráneo
- Masa cerebral
- Vasos...
Trauma Encéfalo Craneano

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Medicina de Urgencias
Trauma Encéfalo Craneano

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Los ojos de la Guerra … y tú, que estas haciendo
por la paz ?
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EPIDEMIOLOGÍA
• Norte America: 50,000 muertes / año
• Norte America: 500.000 a 1.000.000 de casos / año
• 10 % muerte en s...
EPIDEMIOLOGÍA
• USA 1.400.000 de casos / año
• Consultan 1.100.000 al SU / año

• Hospitalizados 235.000 / año
• Mueren 50...
EPIDEMIOLOGÍA
• Causas
– Accidentes de transito (28 – 57 %)
– Violencia (11 – 14 %)
– Caídas (12 – 21 %)
Mattox K, Felicia...
EPIDEMIOLOGÍA
• La Mortalidad ha disminuido en un 36% desde
los años 80
• Mecanismo desconocido

– Cuidados en TEC

(BTF G...
FISIOPATOLOGÍA
Doctrina Kellie-Monroe (1793):
El cerebro es esencialmente
incomprensible, el espacio intracraneal es
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FISIOPATOLOGÍA
Doctrina Kellie-Monroe (1793):

– Cerebro (80%)
– LCR (10%)
– Sangre (10%)

Trauma Encéfalo Craneano

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FISIOPATOLOGÍA
Mecanismos compensadores:
–Elastancia
–Complianza

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FISIOPATOLOGÍA
• Elastancia:
– Capacidad para compensar presencia de masa:
• Paso de liquido intersticial a la circulación...
FISIOPATOLOGÍA
Auto-regulación cerebral:
La capacidad cerebral de mantener un flujo
sanguíneo constante a pesar de cambios...
FISIOPATOLOGÍA
Auto-regulación cerebral:

A pesar de las variaciones en la PPC, el
flujo sanguíneo cerebral (FSC) puede
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Auto-regulación cerebral

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FISIOPATOLOGÍA
Cualidades del Cerebro
• Glucodependiente
• “Aerobio estricto”
• Menor tolerancia a la isquemia
• Oclusión ...
FISIOPATOLOGÍA
Aumento de la PIC

Reducción perfusión cerebral

Isquemia cerebral

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FISIOPATOLOGÍA

Respuesta capilar cerebral
(Vasos cerebrales precapilares)

– Respuesta a la PPC solo entre 50 - 150 mm Hg...
FISIOPATOLOGÍA
• Hipertensión, alcalosis, hipocapnia promueven
vasoconstricción cerebral
• Hipotensión, acidosis e hiperca...
“Se debe hacer el máximo esfuerzo para mejorar

la perfusión cerebral y el flujo sanguíneo
cerebral reduciendo la presión ...
TIPOS DE LESION EN TEC
• Lesión primaria

• Lesión secundaria

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• Lesión primaria:
– Causada directamente por el evento traumático
– Daño al parénquima y/o vasos que resulta en
hemorragi...
• Lesión secundaria:
– Lesiones secundarias al evento traumático, por la
atención o por eventos ajenos al trauma
• Edema c...
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CLASIFICACIÓN
• Focal o Difusa
• Abierto vs. Cerrado
• Severo, moderado, leve
ATLS, Advanced Trauma Life Support, 2007

Tr...
CLASIFICACIÓN

• Mecanismo:
–Abierto
–Cerrado
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CLASIFICACIÓN
• Gravedad:
Escala de coma de Glasgow
Mejor respuesta

Mínimo 3/15
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CLASIFICACIÓN
• TEC:
– Severo Glasgow:<8
– Moderado Glasgow: 9-12

– Leve Glasgow: 13-15 (*)

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CLASIFICACIÓN
• Morfología:

– Fracturas de cráneo
– Lesiones intracraneanas

• Lesiones cerebrales
difusas

• Lesiones ce...
CLASIFICACIÓN
• Lesiones intracraneanas:
- Difusas:
• Concusiones
• Lesión axonal difusa
- Focales:
• Hematomas epidurales...
CLASIFICACIÓN
• Lesiones difusas:
– Concusiones:
• Alteración inmediata y transitoria de la función
neuronal
• Compromiso ...
CLASIFICACIÓN
Lesión axonal difusa
– Grado I o leve:
• Inconsciencia entre 6-24 horas
• Signos de tallo si o no
– Grado II...
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Vía aérea con control de la columna cervical

Ventilación y oxigenación
Circulación y control de...
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
ABCD secundario
- Historia clínica completa

- Determinar el mecanismo del trauma
- Caracteristi...
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
• Examen físico completo
– Signos vitales

– Escala de coma de Glasgow
– Signos de focalización
...
A
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• Déficit neurológico:
– Escala de coma de Glasgow

– Signos de focalización

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Escala de Coma de Glasgow (GCS)

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• Es un indicador significativo y confiable sobre la severidad de
la lesión encefálica.
• Mayor valor si se realiza repeti...
GCS:
Interacción con el paciente:
• Instrucciones verbales
• Estimulo doloroso: presión lecho ungueal-pellizco axilar
• Me...
• Respuesta Pupilar
• No hay datos suficientes para apoyar el valor
diagnostico y pronostico del examen pupilas
• El tamañ...
• Asimetría
diferencia > 1 mm

• Pupila fija
no respuesta o < 1

mm a luz brillante

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• Signos de Tallo:
– Respiración de Cheyne-Stokes
– Skew
– Robbing-Bobbing
– Rigidez extensora y flexora

Trauma Encéfalo ...
Robbing - Bobbing

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Fracturas de cráneo:
– Signos:
• Ojos de mapache
• Battle
• Salida LCR
• Disfunción pares VII y VIII
– Parálisis facial y ...
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¿Cuándo tomar TAC?
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GCS < 15
Pérdida de conciencia > 5 minutos
Amnesia del evento
Cefalea persistente grave
Fo...
¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?
Canadian CT Head Rule
(CCHR)

New Orleans Criteria
(NOC)
JAMA. 2005;294:1511-1518

Trauma E...
¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?

Sensibilidad 100 % para Lesión Importante en SNC

Sensibilidad 100 % para Necesidad de Int...
¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?
New Orleans Criteria

TEC leve (GCS 15) y por lo menos 1 de los sgtes:
1. Cefalea
2. Vomito...
¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?
Canadian CT Head Rule

TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de
perdida d...
¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?
Canadian CT Head Rule

TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de
perdida d...
¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?
Canadian CT Head Rule

No se aplica en pacientes con GCS < 13, < 16 años, que este
tomando ...
EPIDEMIOLOGÍA
TEC Leve
GCS 15/15 = 15 % van a tener lesiones visibles en TAC

Solo el 1 % de ellos requerirán una interven...
DEFINICION
TEC Leve: Trauma Encefalo Craneano de …
que provoca …. mmm ???

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DEFINICION
Términos confusos y
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Concusión
TEC leve
TEC Mínimo
TEC grado I
TEC de Bajo Riesgo

T...
DEFINICION
Head Trauma: Trauma sufrido en la cabeza, en
el cual hay lesiones evidentes
Traumatic Brain Injury: Trauma lite...
National Center for Injury Prevention and Control
Ann Emerg Med. 2008;52:714-748

Trauma Encéfalo Craneano

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Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in
Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC

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Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in
Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC

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Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in
Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC

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Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC

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Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in
Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC

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Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC

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Sarkarati D, Reisdorff EJ. Emergent CT evaluation of stroke.
Emerg Med Clin N Am 2002
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Senos venosos
durales

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Senos venosos
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Territorios Vasculares

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Territorios Vasculares

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EVALUATION OF RELEVANT COMPUTED
TOMOGRAPHIC SCAN FINDINGS. Neurosurgery on line 2006

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Herniaciones
intracerebrales

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Herniación
Subfalcina

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Herniación
Uncal o
Transtentorial

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Herniación
Tonsilar

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Hematomas epidurales
• Por fuera de la duramadre
• Forma biconvexa o lenticular
• Región temporal o temporoparietal
• Frac...
Hematoma Epidural

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Hematoma Epidural

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Hematoma Epidural

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Hematomas subdurales
• Desgarro de pequeños vasos de la
corteza cerebral
• Cubren superficie del hemisferio
• Mas grave

T...
Hematoma Subdural

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Hematoma Subdural agudo

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Subdural subagudo

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Subdural Crónico

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Signo del Hematocrito: Subdural agudo y crónico

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Contusiones y hemorragias
• Convulsiones, síntomas de hipertensión
endocraneana y focalizaciones
• Lóbulos frontales y tem...
Hemorragia Subaracnoidea

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Arma de Fuego

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Contusión Hemorrágica

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METAS DE TRATAMIENTO
Evitar daño secundario

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METAS DE TRATAMIENTO
* Hipoxia
• O₂ (SpO₂ > 92 % y PO₂ > 60)
* Hipotensión
• TAS > 90 mm Hg

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Jua...
METAS DE TRATAMIENTO
Vía aérea:
– Proteger columna cervical
– Oxigeno al 100 %
– Metas:
• Sat > 92%
• PCO2: 35 mmHg

– Ret...
METAS DE TRATAMIENTO
• Vía aérea - Intubación:
• Glasgow < o = 8
• Factores que impidan buena ventilación, oxigenación o
c...
METAS DE TRATAMIENTO
• Ventilación:
– Apoyar ventilación si es necesario (VPP)
– No hiperventilar porque causa:
• Vasocons...
METAS DE TRATAMIENTO
• Ventilación:

– La hiperventilación esta indicada solo cuando hay
signos de hipertensión intracrane...
METAS DE TRATAMIENTO
• Circulación:
– Líquidos debe ser administrada para evitar la
hipotensión o limitarla
– Hipotensión ...
METAS DE TRATAMIENTO
• Circulación:
– Cristaloides isotónicos: Sol Sal 0,9%

– Mantener PA en limites normales
– La sol hi...
METAS DE TRATAMIENTO
• Exposición

– Búsqueda de otros traumas
– Causa frecuente de daño
secundario
– Hemorragias ocultas
...
METAS DE TRATAMIENTO
• Medidas antiedema cerebral
– Cabecera 30°
– Analgesia:
• Acción corta
• Fentanyl
– Sedación:
• Mida...
METAS DE TRATAMIENTO
• Medidas antiedema cerebral
– Relajantes:
• Prolongan estadia en UCI
• Solo en HIC
• Acción corta
– ...
METAS DE TRATAMIENTO
• Medidas antiedema cerebral
– Sonda vesical

– Manitol solo signos de herniación o deterioro
progres...
METAS DE TRATAMIENTO
• Medidas extras.

– Mantener electrolitos normales
• Na 150 si se usa S.S. Hipertonica

– Normotermi...
METAS DE TRATAMIENTO
• Ulceras de estrés
– Ranitidina

• Vaciamiento gástrico
– Metoclopramida
– Sonda nasogástrica

Traum...
METAS DE TRATAMIENTO
• Convulsiones
– Tempranas <7 días
• Fenitoina
• No tratamiento crónico

– Tardías > 7 días
• Carbama...
SITUACIONES ESPECIALES
• Arma de fuego
– Doble lesión
– Carga múltiple

• Fracturas con hundimiento
– Abierto cirugía
– Ce...
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TEC - Manejo de urgencias e interpretación del TAC
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TEC - Manejo de urgencias e interpretación del TAC

  1. 1. Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  2. 2. DEFINICION Trauma Encéfalo Craneano: Toda lesión o herida ocurrida en - Cuero cabelludo, - Cráneo - Masa cerebral - Vasos sanguíneos Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  3. 3. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  4. 4. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  5. 5. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  6. 6. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  7. 7. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  8. 8. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  9. 9. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  10. 10. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  11. 11. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  12. 12. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  13. 13. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  14. 14. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  15. 15. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  16. 16. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  17. 17. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  18. 18. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  19. 19. Los ojos de la Guerra … y tú, que estas haciendo por la paz ?
  20. 20. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  21. 21. EPIDEMIOLOGÍA • Norte America: 50,000 muertes / año • Norte America: 500.000 a 1.000.000 de casos / año • 10 % muerte en sitio de accidente • Generalmente acompañado de politrauma • Pacientes jóvenes (15 a 50 años) Trauma Encéfalo Craneano Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  22. 22. EPIDEMIOLOGÍA • USA 1.400.000 de casos / año • Consultan 1.100.000 al SU / año • Hospitalizados 235.000 / año • Mueren 50.000 / año • Discapacitados: 90.000 / año Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  23. 23. EPIDEMIOLOGÍA • Causas – Accidentes de transito (28 – 57 %) – Violencia (11 – 14 %) – Caídas (12 – 21 %) Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  24. 24. EPIDEMIOLOGÍA • La Mortalidad ha disminuido en un 36% desde los años 80 • Mecanismo desconocido – Cuidados en TEC (BTF Guidelines) – Sistemas de trauma (Trauma Teams) – Cuidado Intensivo Trauma Encéfalo Craneano Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  25. 25. FISIOPATOLOGÍA Doctrina Kellie-Monroe (1793): El cerebro es esencialmente incomprensible, el espacio intracraneal es cerrado y el volumen dentro del craneo es mantenido por la sumatoria del tejido cerebral, sangre y LCR. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  26. 26. FISIOPATOLOGÍA Doctrina Kellie-Monroe (1793): – Cerebro (80%) – LCR (10%) – Sangre (10%) Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  27. 27. FISIOPATOLOGÍA Mecanismos compensadores: –Elastancia –Complianza Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  28. 28. FISIOPATOLOGÍA • Elastancia: – Capacidad para compensar presencia de masa: • Paso de liquido intersticial a la circulación • Disminución del LCR • Disminución del diámetro de las arterias • Complianza: – Capacidad para adaptarse a una nueva masa sin aumentar la PIC Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  29. 29. FISIOPATOLOGÍA Auto-regulación cerebral: La capacidad cerebral de mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de cambios en la Presión de Perfusión Cerebral (PPC) PPC = MAP – PIC = 50 ml / 100 g tejido / min PPC < 20: Isquemia cerebral PPC < 5: Necrosis PIC normal: 0 – 10 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  30. 30. FISIOPATOLOGÍA Auto-regulación cerebral: A pesar de las variaciones en la PPC, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) puede mantenerse PPC: 50 a 150 mm Hg Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  31. 31. FISIOPATOLOGÍA Auto-regulación cerebral Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  32. 32. FISIOPATOLOGÍA Cualidades del Cerebro • Glucodependiente • “Aerobio estricto” • Menor tolerancia a la isquemia • Oclusión del flujo mayo o igual a 10 s: inconciencia Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  33. 33. FISIOPATOLOGÍA Aumento de la PIC Reducción perfusión cerebral Isquemia cerebral Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  34. 34. FISIOPATOLOGÍA Respuesta capilar cerebral (Vasos cerebrales precapilares) – Respuesta a la PPC solo entre 50 - 150 mm Hg * – Respuesta a cambios en la PO2 y PCO2 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  35. 35. FISIOPATOLOGÍA • Hipertensión, alcalosis, hipocapnia promueven vasoconstricción cerebral • Hipotensión, acidosis e hipercapnia vasodilatación Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  36. 36. “Se debe hacer el máximo esfuerzo para mejorar la perfusión cerebral y el flujo sanguíneo cerebral reduciendo la presión intracraneana elevada, manteniendo una PAM normal y restaurando una oxigenación normal y normocapnia” Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  37. 37. TIPOS DE LESION EN TEC • Lesión primaria • Lesión secundaria Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  38. 38. • Lesión primaria: – Causada directamente por el evento traumático – Daño al parénquima y/o vasos que resulta en hemorragia y compresión – No se puede intervenir (*) Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  39. 39. • Lesión secundaria: – Lesiones secundarias al evento traumático, por la atención o por eventos ajenos al trauma • Edema cerebral • Toxicidad del Ca²+ • Apoptosis • Hipotensión • Hipoxia Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  40. 40. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  41. 41. CLASIFICACIÓN • Focal o Difusa • Abierto vs. Cerrado • Severo, moderado, leve ATLS, Advanced Trauma Life Support, 2007 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  42. 42. CLASIFICACIÓN • Mecanismo: –Abierto –Cerrado Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  43. 43. CLASIFICACIÓN • Gravedad: Escala de coma de Glasgow Mejor respuesta Mínimo 3/15 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  44. 44. CLASIFICACIÓN • TEC: – Severo Glasgow:<8 – Moderado Glasgow: 9-12 – Leve Glasgow: 13-15 (*) Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  45. 45. CLASIFICACIÓN • Morfología: – Fracturas de cráneo – Lesiones intracraneanas • Lesiones cerebrales difusas • Lesiones cerebrales focales Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  46. 46. CLASIFICACIÓN • Lesiones intracraneanas: - Difusas: • Concusiones • Lesión axonal difusa - Focales: • Hematomas epidurales • Hematomas subdurales • Contusiones • Hematomas intracerebrales Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  47. 47. CLASIFICACIÓN • Lesiones difusas: – Concusiones: • Alteración inmediata y transitoria de la función neuronal • Compromiso de la conciencia, visión y equilibrio – Lesión axonal difusa • Ruptura de los axones • Desaceleración • Perdida de la diferenciación corticomedular y hemorragias puntiformes Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  48. 48. CLASIFICACIÓN Lesión axonal difusa – Grado I o leve: • Inconsciencia entre 6-24 horas • Signos de tallo si o no – Grado II o moderado: • Inconsciencia de mas 24 horas • Signos de tallo con frecuencia – Grado III o severo: • Inconsciencia de mas 24 horas • Signos de tallo siempre Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  49. 49. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Vía aérea con control de la columna cervical Ventilación y oxigenación Circulación y control de la hemorragia Déficit neurológico Exposición ATLS, 2007 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  50. 50. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ABCD secundario - Historia clínica completa - Determinar el mecanismo del trauma - Caracteristicas del evento - Perdida conciencia o Convulsiones Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  51. 51. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO • Examen físico completo – Signos vitales – Escala de coma de Glasgow – Signos de focalización – Otros traumas (*) Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  52. 52. A Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  53. 53. A Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  54. 54. B Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  55. 55. C Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  56. 56. D Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  57. 57. • Déficit neurológico: – Escala de coma de Glasgow – Signos de focalización Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  58. 58. Escala de Coma de Glasgow (GCS) Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  59. 59. • Es un indicador significativo y confiable sobre la severidad de la lesión encefálica. • Mayor valor si se realiza repetidamente • El deterioro de la puntuación tiene valor pronostico Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  60. 60. GCS: Interacción con el paciente: • Instrucciones verbales • Estimulo doloroso: presión lecho ungueal-pellizco axilar • Medir después de la evaluación inicial (A,B,C,D), adecuada vía aérea, maniobras de reanimación ventilación o circulación • Antes de la administración de sedantes o paralizantes o después del efecto de estos Brain Trauma Foundation; 2007 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  61. 61. • Respuesta Pupilar • No hay datos suficientes para apoyar el valor diagnostico y pronostico del examen pupilas • El tamaño y la reactividad a la luz se deben evaluar y documentar para cada ojo • La duración de la dilatación y fijación deben documentarse Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  62. 62. • Asimetría diferencia > 1 mm • Pupila fija no respuesta o < 1 mm a luz brillante Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  63. 63. • Signos de Tallo: – Respiración de Cheyne-Stokes – Skew – Robbing-Bobbing – Rigidez extensora y flexora Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  64. 64. Robbing - Bobbing Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  65. 65. Fracturas de cráneo: – Signos: • Ojos de mapache • Battle • Salida LCR • Disfunción pares VII y VIII – Parálisis facial y perdida de la audición – Se asocian a lesiones intracraneanas Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  66. 66. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  67. 67. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  68. 68. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  69. 69. ¿Cuándo tomar TAC? • • • • • • GCS < 15 Pérdida de conciencia > 5 minutos Amnesia del evento Cefalea persistente grave Focalización neurológica Empeoramiento del estado de conciencia (Caída del Glasgow 2 puntos o más *) • Persistencia o aparición de emesis • Convulsiones después de TEC Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  70. 70. ¿Cuándo tomar TAC en TEC leve? Canadian CT Head Rule (CCHR) New Orleans Criteria (NOC) JAMA. 2005;294:1511-1518 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  71. 71. ¿Cuándo tomar TAC en TEC leve? Sensibilidad 100 % para Lesión Importante en SNC Sensibilidad 100 % para Necesidad de Intervención NeuroQca Mas especifica la CCHR JAMA. 2005;294:1511-1518 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  72. 72. ¿Cuándo tomar TAC en TEC leve? New Orleans Criteria TEC leve (GCS 15) y por lo menos 1 de los sgtes: 1. Cefalea 2. Vomito 3. Mayor de 60 años 4. Intoxicacion por alcohol o drogas 5. Amnesia anterograda persistente (deficits en la memoria a corto plazo) 6. Trauma VISIBLE por encima de las claviculas 7. Convulsion Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  73. 73. ¿Cuándo tomar TAC en TEC leve? Canadian CT Head Rule TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de perdida de conciencia presenciada, amnesia o confusion ALTO Riesgo de necesidad de Intervencion NeuroQca 1. 2. 3. 4. 5. GCS < 15 a las 2 h post TEC Sospecha de Fractura abierta o deprimida Cualquier signo de Fractura de base de creaneo 2 o mas episodios de vomito Ser > de 65 años Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  74. 74. ¿Cuándo tomar TAC en TEC leve? Canadian CT Head Rule TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de perdida de conciencia presenciada, amnesia o confusion Riesgo MEDIO 1. Amnesia desde el Tec > 30 min 2. Mecanismo peligroso Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  75. 75. ¿Cuándo tomar TAC en TEC leve? Canadian CT Head Rule No se aplica en pacientes con GCS < 13, < 16 años, que este tomando anticoagulantes o tenga un trastorno hemorragiparo, o con signos obvios de Fx de base de craneo Mecanismo peligroso: niño atropellado por carro, ocupante eyectado de vehiculo, caida o elevacion > a 90 cm o > 5 escalones Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  76. 76. EPIDEMIOLOGÍA TEC Leve GCS 15/15 = 15 % van a tener lesiones visibles en TAC Solo el 1 % de ellos requerirán una intervención quirúrgica Entre un 5 a 15 % van a presentar algún grado de discapacidad 1 años después Alves W, Macciocchi S, Barth J. Postconcussive symptoms after uncomplicated mild head injury. J Head Trauma Rehabil. 1993 Rimel RW, Giordani B, Barth JT, et al. Disability caused by minor head injury. Neurosurgery. 1981;9:221-228. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  77. 77. DEFINICION TEC Leve: Trauma Encefalo Craneano de … que provoca …. mmm ??? Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  78. 78. DEFINICION Términos confusos y no universalmente definidos Concusión TEC leve TEC Mínimo TEC grado I TEC de Bajo Riesgo TEC menor TEC de Clase I En inglés hay 2 términos: Head Trauma vs. Traumatic Brain Injury Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  79. 79. DEFINICION Head Trauma: Trauma sufrido en la cabeza, en el cual hay lesiones evidentes Traumatic Brain Injury: Trauma literalmente sufrido por el cerebro y que puede no tener evidencia física externa Kay T, Harrington D, Adams R, et al. Definition of mild traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 1993;8:8687. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  80. 80. National Center for Injury Prevention and Control Ann Emerg Med. 2008;52:714-748 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  81. 81. Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC Criterios de Inclusión - TEC no penetrante - Presentación en el ED en las primeras 24 h post TEC - GCS inicial de 14 ò 15 - > 16 años Criterios de exclusión - Politrauma - GCS < 14 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  82. 82. Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC TEC Leve – ACEP/CDC: 4 preguntas ? 1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de craneo simple ? 2. Tiene alguna superioridad la RMN sobre la TAC simple en este caso ? Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  83. 83. Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC TEC Leve – ACEP/CDC: 4 preguntas 3. Para los pacientes con TEC leve, existe algún biomarcador sérico predictivo de lesión cerebral ? 4. Puede darse de alta con seguridad a un paciente con TEC leve si la TAC de cráneo simple es normal ? Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  84. 84. Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC 1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de cráneo simple ? Recomendación grado A: Tomar TAC en TEC leve CON Pérdida de la conciencia o la Amnesia post-traumática y algunos de los siguientes: 1. Cefalea 2. Vómito 3. Edad > 60 años 4. Intoxicación con alcohol o drogas 5. Déficit en la memoria reciente 6. Evidencia física de trauma por encima de las clavículas 7. Convulsión post-TEC 8. GCS < 15 9. Focalización neurológica 10. Coagulopatía Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  85. 85. Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC 1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de cráneo simple ? Recomendación grado B: Tomar TAC en TEC leve SIN Pérdida de la conciencia o la Amnesia posttraumática y algunos de los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Focalización neurológica Vómito Cefalea severa Edad > 65 años Signos físicos de fractura basilar GCS < 15 Coagulopatía Mecanismo peligroso Trauma Encéfalo Craneano Mecanismo peligroso: - Eyección de vehículo - Caída > 90 cm o > 5 escalas Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  86. 86. Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC 4. Puede darse de alta con seguridad a un paciente con TEC leve si la TAC de cráneo simple es normal ? Recomendación grado C: Los pacientes con TEC leve dados de alta se les debe advertir sobre la posibilidad de presentar un Síndrome post-concusión Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  87. 87. Sarkarati D, Reisdorff EJ. Emergent CT evaluation of stroke. Emerg Med Clin N Am 2002 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  88. 88. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  89. 89. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  90. 90. Senos venosos durales Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  91. 91. Senos venosos durales Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  92. 92. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  93. 93. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  94. 94. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  95. 95. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  96. 96. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  97. 97. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  98. 98. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  99. 99. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  100. 100. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  101. 101. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  102. 102. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  103. 103. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  104. 104. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  105. 105. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  106. 106. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  107. 107. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  108. 108. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  109. 109. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  110. 110. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  111. 111. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  112. 112. Territorios Vasculares Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  113. 113. Territorios Vasculares Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  114. 114. EVALUATION OF RELEVANT COMPUTED TOMOGRAPHIC SCAN FINDINGS. Neurosurgery on line 2006 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  115. 115. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  116. 116. Herniaciones intracerebrales Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  117. 117. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  118. 118. Herniación Subfalcina Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  119. 119. Herniación Uncal o Transtentorial Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  120. 120. Herniación Tonsilar Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  121. 121. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  122. 122. Hematomas epidurales • Por fuera de la duramadre • Forma biconvexa o lenticular • Región temporal o temporoparietal • Fracturas • Laceración Arteria Meníngea media • Ruptura seno venoso Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  123. 123. Hematoma Epidural Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  124. 124. Hematoma Epidural Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  125. 125. Hematoma Epidural Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  126. 126. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  127. 127. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  128. 128. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  129. 129. Hematomas subdurales • Desgarro de pequeños vasos de la corteza cerebral • Cubren superficie del hemisferio • Mas grave Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  130. 130. Hematoma Subdural Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  131. 131. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  132. 132. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  133. 133. Hematoma Subdural agudo Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  134. 134. Subdural subagudo Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  135. 135. Subdural Crónico Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  136. 136. Signo del Hematocrito: Subdural agudo y crónico Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  137. 137. Contusiones y hemorragias • Convulsiones, síntomas de hipertensión endocraneana y focalizaciones • Lóbulos frontales y temporales • Contusión puede formar hematoma • Repetir TAC Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  138. 138. Hemorragia Subaracnoidea Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  139. 139. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  140. 140. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  141. 141. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  142. 142. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  143. 143. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  144. 144. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  145. 145. Arma de Fuego Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  146. 146. Contusión Hemorrágica Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  147. 147. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  148. 148. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  149. 149. METAS DE TRATAMIENTO Evitar daño secundario Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  150. 150. METAS DE TRATAMIENTO * Hipoxia • O₂ (SpO₂ > 92 % y PO₂ > 60) * Hipotensión • TAS > 90 mm Hg Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  151. 151. METAS DE TRATAMIENTO Vía aérea: – Proteger columna cervical – Oxigeno al 100 % – Metas: • Sat > 92% • PCO2: 35 mmHg – Retirar cuerpos extraños – Permeabilizar vía aérea Crit Care Clin; 2004 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  152. 152. METAS DE TRATAMIENTO • Vía aérea - Intubación: • Glasgow < o = 8 • Factores que impidan buena ventilación, oxigenación o control de la vía aérea: – Fx faciales – Aspiración – Agitación • Secuencia de intubación rápida (*) • Analgesia y sedación Crit Care Clin; 2004 Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  153. 153. METAS DE TRATAMIENTO • Ventilación: – Apoyar ventilación si es necesario (VPP) – No hiperventilar porque causa: • Vasoconstricción cerebral • Disminución flujo sanguíneo cerebral – La Hiperventilación no es una medida de rutina Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  154. 154. METAS DE TRATAMIENTO • Ventilación: – La hiperventilación esta indicada solo cuando hay signos de hipertensión intracraneana: • Postura extensora • Asimetría pupilar nueva • No reactividad pupilar • Descenso en el GCS 2 puntos – Capnografia – Ventilación normal: 1 cada 5 a 8 s – Hiperventilación: 1 cada 3 s Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  155. 155. METAS DE TRATAMIENTO • Circulación: – Líquidos debe ser administrada para evitar la hipotensión o limitarla – Hipotensión PAS <90 mmHg – Mantener una adecuada presión de perfusión cerebral • PAM 90 mm Hg mínima 70 mmHg Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  156. 156. METAS DE TRATAMIENTO • Circulación: – Cristaloides isotónicos: Sol Sal 0,9% – Mantener PA en limites normales – La sol hipertónica ? Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  157. 157. METAS DE TRATAMIENTO • Exposición – Búsqueda de otros traumas – Causa frecuente de daño secundario – Hemorragias ocultas Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  158. 158. METAS DE TRATAMIENTO • Medidas antiedema cerebral – Cabecera 30° – Analgesia: • Acción corta • Fentanyl – Sedación: • Midazolam • Propofol –Disminuye metabolismo cerebral Trauma Encéfalo Craneano Crit Care Clin; 2004 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  159. 159. METAS DE TRATAMIENTO • Medidas antiedema cerebral – Relajantes: • Prolongan estadia en UCI • Solo en HIC • Acción corta – Anticonvulsivantes: • Contusion hemorragica • Convulsion • No profilacticos • Paciente relajado – Esteroides nunca Trauma Encéfalo Craneano Crit Care Clin; 2004 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  160. 160. METAS DE TRATAMIENTO • Medidas antiedema cerebral – Sonda vesical – Manitol solo signos de herniación o deterioro progresivo (0,25 a 1 g / Kg) – Esteroides nunca – Hiperventilación • Solo por breves periodos si hay signos de herniación Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  161. 161. METAS DE TRATAMIENTO • Medidas extras. – Mantener electrolitos normales • Na 150 si se usa S.S. Hipertonica – Normotermia – No hipotermia Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  162. 162. METAS DE TRATAMIENTO • Ulceras de estrés – Ranitidina • Vaciamiento gástrico – Metoclopramida – Sonda nasogástrica Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  163. 163. METAS DE TRATAMIENTO • Convulsiones – Tempranas <7 días • Fenitoina • No tratamiento crónico – Tardías > 7 días • Carbamazepina • Acido valproico • Tratamiento crónico Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  164. 164. SITUACIONES ESPECIALES • Arma de fuego – Doble lesión – Carga múltiple • Fracturas con hundimiento – Abierto cirugía – Cerrado • Estético cirugía • TAC y proceder según hallazgos Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  165. 165. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
  166. 166. Trauma Encéfalo Craneano Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
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