Sepsis: Manejo en el servicio de Urgencias
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
1,813
On Slideshare
1,813
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
135
Comments
0
Likes
5

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Que es sepsis ?
  • 2. Hyppocratvs: Derivada del griego, significa carne podrida o putrefacción Majno G, J Infect Dis, 1991 Vincent JL, Am J Respir Crit Care Med 2006 Se conocían las dificultades en su manejo: “La fiebre héctica es dificil de diagnosticar en sus formas iniciales, pero facil de tratar en ese instante; pero cuando se preseta tardiamente, su diagnostico es sencillo pero es ya muy dificil de tratar”. Niccolo di Machiavelli, 1498
  • 3. Se conoce que es la respuesta inmune desproporcionada la que finalmente conduce a la muerte: “Excepto en pocas ocasiones, el paciente parece morir mas de la respuesta a la infeccion que a la infeccion misma” Sir William Osler, The Principles and Practice of Medicine, 1892 1989: Primeros criterios: Taquipnea, taquicardia, trastornos de la temperatura, sitio de infección y signos de hipoperfusión orgánica Bone & Fisher, Crit Care Med, 1.989
  • 4. Epidemiología • Una de las primeras 10 causas de muerte en USA • La primera causa de muerte en UCI • 2 – 11 % de los ingresos hospitalarios: USD $ 17.000 Millones 240 – 300 casos / 100.000 750.000 pacientes / Año en 2003 934.000 pacientes / Año para el 2010 Sands et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers; JAMA 1997 Angus et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States; Crit Care Med 2001
  • 5. SRIS 68 % Pacientes de UCI Quirúrgica cumplian criterios de SRIS 26 % desarrollaron sepsis 18 % sepsis severa 4 % Shock septico Hodgin KE, Moss M. The epidemiology of sepsis. Curr Phamr Des 2008, 14: 1833 - 1839 La mortalidad correspondia al numero de criterios de SRIS
  • 6. NEJM 2003; 348:1546-54. Incidencia de Sepsis ajustada a la población por sexo, 1979 - 2000
  • 7. Fuentes principales de infección Antes de 1990: Abdomen Después: 1. Neumonia 40 % 2. Infeccion intra-abdominal 20 % 3. Infeccion por cateteres o bacteremias primarias 15 % 4. Tracto urinario 10 % The last 100 years of Sepsis, Am J Respir Crit Care Med, 2006
  • 8. Tipo de micro-organismo Previamente, principalmente Gram (-), hoy igual Mas gérmenes Resistentes (Aún procedentes de la comunidad) Importa el tipo de patogeno ?
  • 9. Factores de riesgo para sepsis 1.Sexo masculino 2.Raza negra 3.Hispano Curr Pharm Desig 2008 ?
  • 10. Factores de riesgo para sepsis 1. Sexo masculino 2. Raza negra 3. Hispano 4. Edad avanzada 5. Pobreza 6. Meses de invierno 7. Comorbilidades: DM, Neoplasias, Alcoholismo, Infección x VIH, ingesta de inmunosupresores Curr Pharm Desig 2008
  • 11. Factores relacionados con mayor mortalidad en sepsis 1. ICC 2. Cirrosis 3. Edad avanzada 4. Numero de órganos disfuncionales 5. Disfunción orgánica aguda: - IRA - Compromiso Cardiovascular - Compromiso del SNC - Falla Respiratoria 6. Inmunosupresión 7. Neoplasias Curr Pharm Desig 2008
  • 12. Que es SRIS ? Que es Sepsis ? Que es Sepsis Grave ? Que es Shock Séptico ? Que es SDOM ?
  • 13. Definición “UNIVERSAL” Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, CHEST, 1992
  • 14. CRITERIOS SIRS 1. Temperatura ≥ 38 C o ≤ 36 C. 2. Frecuencia cardiaca ≥ 90 lpm. 3. Frecuencia respiratoria ≥ 20 rpm o PaCO2 ≤ 32 mm Hg. 4. Conteo de leucocitos ≥ 12.000/mm3 o ≤ 4.000/mm3 o > 10% de bandas. Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.
  • 15. Infección: fenómeno microbiológico caracterizado por una respuesta inflamatoria en respuesta a la presencia o invasión de microorganismos a tejidos normalmente estériles Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre = Hemocultivos positivos (no es un criterio de sepsis) Septicemia: Por ser un termino de gran confusión, se propuso su eliminación Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.
  • 16. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) – Debe cumplir ó más criterios Taquicardia > 90 Taquipnea > 20 ó PaC02 < 32 mm Hg Fiebre > 38.3 ºc ó hipotermia < 36 ºc Leucocitos en sangre > 12.000/ul o < 4.000 /ul o > 10 % bandas Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.
  • 17. Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 SEPSIS: SRIS + presencia (probable o documentada) de infección con manifestaciones sistémicas • Alteración del estado de conciencia • Retención de líquidos > 20 cc/Kg/24 h • Hiperglicemia > 120 mg/dL en paciente no diabético • PCR > 2 SD • Procalcitonina (PCT) > 2 SD
  • 18. Sepsis severa: Sepsis + disfunción orgánica aguda o hipoperfusión Hipotensión por Sepsis: PAS < 90 mm Hg ó PAS basal < 40 mm Hg Shock séptico: Hipotensión persistente a pesar de reanimación hídrica ADECUADA Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  • 19. Variables generales • Fiebre (temperatura ≥ 38.3 C). • Hipotermia (temperatura ≤ 36° C). • Frecuencia cardiaca > 90 lpm o 2 DS normal para edad. • Taquipnea. • Estado mental alterado. • Edema importante o balance positivo (> 20 mL/Kg en 24 h) • Hiperglicemia (> 140 mg/dL) sin diabetes. CRITERIOS SIRS Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
  • 20. Variables inflamatorias • Leucocitosis (WBC > 12.000 mm3). • Leucopenia (WBC < 4.000 mm3). • Leucocitos normales con > 10% de formas inmaduras. • Proteína C reactiva > 2 DS el valor normal. • Procalcitonina > 2 DS el valor normal. CRITERIOS SIRS Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
  • 21. Variables hemodinámicas • Hipotensión arterial: - PAS < 90 mm Hg - PAM < 70 mm Hg - Disminución > en la PAS 40 mm Hg o < 2 DS del normal para edad CRITERIOS SIRS Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
  • 22. • Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 < 300). • Oliguria aguda (GU < 0.5 mL/Kg/h por al menos 2 h a pesar de LEV) • Incremento de la creatinina > 0.5 mg/dL. • Anormalidades de la coagulación (INR > 1.5 o aPTT > 60 seg). • Íleo (ausencia de sonidos intestinales). • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 mm3). • Hiperbilirrubinemia (BT > 4 mg/dL). CRITERIOS SIRS Variables de disfunción de órganos Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
  • 23. Variables de perfusión tisular CRITERIOS SIRS Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256. • Hiperlactatemia > 1 mmol/L • Disminución del llenado capilar o moteado cutáneo
  • 24. Criterios de sepsis severa (Sepsis con Hipoperfusión o alguno de las siguientes disfunciones orgánicas) * Hipotensión inducida por sepsis * Lactato por encima del límite normal * Oliguria < 0,5 cc/Kg/h por más de 3 h a pesar de adecuada reanimación hídrica * ALI con PaFi < 250 en ausencia de neumonía * ALI con PaFi < 200 en presencia de neumonía * Cr > 2 mg/dL * Bb > 2 mg/dL * PLT < 100.000 * Coagulopatía (INR > 1,5) Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  • 25. Sepsis ? … Que problema !!!
  • 26. Es importante realizar un diagnóstico temprano con relación al curso de la enfermedad Las dificultades para ello son: 1.Falta de conocimientos y habilidades del personal médico (*) 2.Falta de capacidades operativas para desplegar estrategias básicas en el manejo de la sepsis 3.Resistencia del personal médico para adoptar este tipo de estrategias Current Opinion in Critical Care 2009, 15:301–307
  • 27. Poca inversión económica en estudios de sepsis
  • 28. Henry Ford Hospital Detroit, MI
  • 29. Se podrá hacer algo para cambiar la morbimortalidad de la sepsis ?
  • 30. 263 pacientes en ED, 130 EGDT y 133 Standard Mortalidad Intrahospitalaria: 30.5 % vs 46.5 Mejor Saturacion venosa central de O2, menor concentracion de lactato, menor deficit de bases, mayor pH Mejor APACHE II Score
  • 31. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  • 32. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo de la sepsis severa y shock séptico
  • 33. ABC 1. Vía Aérea 2. Oxigenación y Soporte Ventilatorio 3. Mejorar Volemia 4. VasoPresores 5. Otros medicamentos (antibioticos) 6. Terapias Invasivas especificas (Diagnosticas y terapeuticas) Sebat F, editor. Designing, implementing and enhancing a rapid response system. Mount Prospect, Illinois, USA: Society of Critical Care Medicine; 2009; p. 217. Current Opinion in Critical Care 2009, 15:301–307
  • 34. Reanimación inicial A. Reanimación cuantitativa y protocolizada del paciente con hipoperfusión inducida por sepsis (el que no respondió al bolo recomendado de líquidos o tiene un lactato > 4? Debe iniciarse TAN PRONTO COMO SE RECONOCE LA HIPOTENSION SIN ESPERAR EL INGRESO A UCI Durante las primeras 6 horas de reanimacion, las metas deben ser: a) PVC 8 – 12 mm Hg b) PAM ≥ 65 mm Hg c) Gasto Urinario ≥ 0.5 mL/Kg/h d) Saturacion Venosa Central (Scvo2) > 70% o Saturacion mixta > 65%,
  • 35. Se recomienda como meta NORMALIZAR el lactato como marcador de Hipoperfusion
  • 36. Que líquidos y cuanto ?
  • 37. Solo se define con liquidos?
  • 38. No logro metas de TAM …. … Vasopresores ? Cuales ? Inotrópico ??
  • 39. Antibióticos y control de infección …. Hay afán ?
  • 40. Antes del antibiótico: • Hemocultivos • Métodos de imagen para control de infección • Cirugía Que antibiótico ? … y cuanto tiempo tengo ?
  • 41. Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006, 34 (6): 1589-96
  • 42. Esteroides … a quienes ?
  • 43. * Transfusiones ? * Gastro y Tromboprofilaxis
  • 44. Objetivos según la Campaña Surviving Sepsis
  • 45. Objetivos según la Campaña Surviving Sepsis
  • 46. Lo que debe quedar …