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Manejo urgente del Trauma Encéfalo-Craneano (TEC) en el I nivel por Juan Pablo Peña Diaz
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Manejo urgente del Trauma Encéfalo-Craneano (TEC) en el I nivel por Juan Pablo Peña Diaz

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Manejo urgente del Trauma Encéfalo-Craneano (TEC) en el I nivel
por Juan Pablo Peña Diaz, MD
Capitulo del texto del II Congreso Internacional de la Urgencia, COHAN 2.011

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  • 1. Manejo Urgente del Trauma Encéfalo-Craneano (TEC) en el I nivel Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias, Universidad de Antioquia Resumen El trauma encéfalo-craneano (TEC) es una patología prevalente y causante de grandes costos de salud en el mundo. Colombia no es la excepción y del adecuado manejo inicial dependerá la posibilidad de desarrollar menos secuelas e impactar en mortalidad. A continuación se revisan las recomendaciones actuales en el manejo del TEC haciendo énfasis en el I nivel, en terapias sencillas y recomendaciones en el abordaje en los casos en los que debe definirse la necesidad de remitir u observar. Introducción En Colombia, el sistema de salud clasificó a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) en niveles de complejidad, definidos según el tipo de procedimientos que realiza y el grado de especialización de su personal técnico-científico; así, como un edificio, a medida que se asciende, se incrementa la capacidad especializada (tenemos 4 niveles). Las IPS de primer nivel según la ley, deben contar con recursos físicos, logísticos, tecnológicos y humanos mínimos (recursos de habilitación) definidos a partir de estándares internacionales y necesidades epidemiológicas nacionales y locales, el problema es que el sistema económico en el cual se basa el sistema y los altos niveles de corrupción, impiden que una gran mayoría de estas pequeñas empresas logren subsistir sin generar perdidas, y las que lo logran, lo hacen a expensas de "sacrificar" la calidad del servicio mismo. 1
  • 2. Las particularidades de las regiones, su topografía, riesgos ambientales y antrópicos hacen que la práctica de la medicina en ciudades y municipios apartados de Colombia sea diferente de la que se lleva a cabo en aquellos que se encuentran más cerca de las ciudades principales y los grandes centros médicos, tanto públicos como privados de alto nivel. En las IPS de los municipios más alejados, las condiciones usualmente son están por debajo de las que supone la ley, los recursos son más limitados (desafortunadamente no hay estudios serios que confirmen éstas realidades) y no existen políticas estatales vigentes que le permitan al personal médico general de las áreas alejadas, contar con educación continuada y entrenamiento regular en las patologías prevalentes, como el trauma (está en proceso la reglamentación de la ley de talento humano en salud). En un intento de homogenizar la atención de urgencias, el Ministerio de la Protección Social en asocio con algunas agremiaciones científicas y universidades, ha recopilado y publicado las guías nacionales para la atención de urgencias tanto intra como extrahospitalarias (1, 2) , basadas principalmente en protocolos y guías internacionales, pero sus contenidos no tienen en cuenta las diferencias entre los diferentes niveles de atención. En algunos países, los gobiernos han publicado guías de atención en áreas rurales y remotas, donde se hacen recomendaciones basadas en evidencias y consenso con miras a reducir la morbimortalidad y resolver algunas inquietudes y vacios de conocimiento al respecto del quehacer médico cuando los recursos son limitados (3-5). Este capítulo recopila la información y evidencia existente respecto al manejo del trauma encéfalocraneano en todo su espectro de gravedad en adultos, con recomendaciones ajustadas a las limitaciones de los primeros niveles en Colombia, algunos aspectos debieron extraerse del manejo prehospitalario del mismo en otras regiones del mundo dada la inexistencia de estudios similares en nuestro país. Aspectos relacionados con la fisiopatología no serán tratados en éste capítulo. 2
  • 3. Epidemiologia El trauma es la primera causa de muerte en pacientes de 1 a 49 años en los países desarrollados y la tercera causa de mortalidad en todas las edades. En países en vías de desarrollo y con situaciones sociales complejas (conflicto interno, guerra civil, terrorismo indiscriminado) la presentación, mortalidad y morbilidad asociada al trauma y las posibilidades de una adecuada atención, difieren de las condiciones óptimas de los países en paz. Colombia se encuentra en estado de guerra civil no manifiesta ni aceptada por el gobierno, por las connotaciones políticas y económicas que ello acarrea, esto sumando a la presencia de otros grupos ilegales con motivaciones económicas, generan un mapa social complejo, donde en algunas regiones apartadas e inclusive en algunos de los sectores más pobres de las grandes cuidades, la violencia supera las tasas nacionales, haciendo de su población, más vulnerable al trauma por heridas por arma de fuego, cortopunzante e incluso por explosivos y minas anti-persona. El traumatismo encéfalo-craneano (de ahora en adelante, TEC) es el causante de más de un millón de consultas por urgencias al año en los Estados Unidos (EEUU), se asocia a politraumatismo en un 70% de las veces y genera altísimo mortalidad la cual se observa principalmente en el área prehospitalaria. Del total de pacientes que llegan al servicio de urgencias, 70 a 75% es dado de alta con diagnóstico de “TEC Leve”, el 30% restante se pasa para observación hospitalaria con diagnóstico de “TEC moderado” (15%) y “TEC Grave” (15%). Del total un 16% es hospitalizado y el restante 9% fallece. Los sobrevivientes a un TEC moderado o severo frecuentemente presentan secuelas neurológicas y cognitivas que dificultan el retorno al trabajo y a las actividades sociales y familiares de los individuos generando un muy alto costo social que se calcula del 2% de la población total en EEUU(6, 7). 3
  • 4. Etiología La etiología del TEC depende de la población estudiada, la relación entre TEC cerrado/abierto igualmente dependerá de los niveles de violencia locales. En momentos de paz en las ciudades principales de los países desarrollados, la principal causa de TEC cerrado son las caídas y los accidentes de tránsito, en el caso del TEC penetrante las heridas por violencia tanto por arma de fuego como cortopunzante. En áreas rurales encontramos etiologías diversas en TEC, tales como caídas y patadas de caballos y otros semovientes en el TEC cerrado y lesiones por armas o elementos contundentes y cortocontundentes (mazos y elementos de uso agrícola, machetes, hachas, entre otros). En áreas de conflicto armado, se encontrarán lesiones abiertas por proyectiles de baja, mediana y alta velocidad y lesiones por explosivos. Hasta la fecha, desconozco la existencia de estudios que revelen la epidemiología nacional del TEC. Definiciones En los últimos años se ha tratado de unificar los términos médicos con miras a reducir la heterogeneidad de los criterios de inclusión, exclusión y resultados de los estudios y hablar un lenguaje técnico más “universal”. Respecto al TEC, en inglés se han definido varios conceptos (8):  Head Trauma: Trauma que involucra la cabeza, incluye cara y tejidos tanto intra como extracraneales.  Traumatic Brain Injury: se define como cualquier alteracion en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa (9). Aclarando los términos utilizados según el American Congress of Rehabilitation: 4
  • 5. * Alteración de la función cerebral: - Cualquier periodo de pérdida de la conciencia - Cualquier pérdida de la memoria para eventos inmediatamente anteriores al trauma (amnesia retrograda) o posteriores al trauma (amnesia anterógrada) - Cualquier déficit neurológico - Cualquier alteración del estado mental al momento del trauma (confusión, desorientación, enlentecimiento al pensar) * U otra evidencia de patología cerebral: puede incluir hallazgos a la inspección, laboratorio o imagen. * Causada por una fuerza externa: - Golpear la cabeza con otro objeto - Movimiento cerebral de aceleración-desaceleración sin evidencia externa de trauma en la cabeza - Cuerpo extraño que penetra al cerebro - Fuerzas generadas por explosiones - Otras fuerzas aún no definidas  Moderate and Severe Traumatic Brain Injury: obeceden a la definición previa, clasificados según la escala de coma de Glasgow (ver adelante).  Mild Traumatic Brain Injury: es el término menos claro aún, es la lesión cerebral traumática LEVE, se refiere al trauma sufrido en la cabeza que representa un riesgo potencial menor de lesiones reales y de complicaciones asociadas (ver adelante). En español, la terminología no ha sido revisada y sigue siendo imprecisa, aún nos referimos al TEC como aquel traumatismo de la cabeza que potencialmente puede tener además compromiso 5
  • 6. encefálico, incluye trauma facial, de tejidos extracraneales e intracraneales. Para evitar confusiones y generación de nuevos términos, en éste capítulo cuando hablemos de TEC nos estaremos refiriendo específicamente a la posibilidad de presentar una Lesión Cerebral Traumática (TBI), independiente de la presencia de lesiones extracraneales o faciales en el contexto definido anteriormente. Clasificación El TEC puede clasificarse según el mecanismo causante como Abierto (penetrante) o Cerrado y según la severidad. Las diferencias en el manejo del TEC abierto y cerrado las trataremos adelante, nos detendremos a revisar la clasificación actual de la severidad. En 1.974 los doctores Teasdale y Jennett en la Universidad de Glasgow propusieron un método de medición del coma en pacientes médicos (Escala y Puntaje de Coma de Glasgow o Glasgow Coma Scale y Glasgow Coma Score - GCS - en inglés), pero rápidamente se empezó a utilizar en el coma asociado al TEC y se determinó que tiene una muy buena relación con el pronóstico a corto plazo y la pérdida de reflejos protectores y la evaluación repetida por ser una prueba objetiva fácilmente reproducible. Escala de Coma de Glasgow(10) Mejor respuesta Visual: Apertura ocular espontánea (Despierto, pero no necesariamente Alerta) 4 Apertura ocular al llamado (Al hablarle, no necesariamente a la orden de abrir los ojos) 3 Apertura ocular al provocar dolor (Dolor provocado en el cuerpo, ya que en la cara puede provocar cierre palpebral) 2 Ninguna respuesta 1 6
  • 7. Mejor respuesta verbal: Orientado (En persona, tiempo y lugar) 5 Confuso / Desorientado (Atiende y responde, pero las respuestas son equivocas) 4 Palabras inapropiadas (palabras del idioma, pero desorganizadas o aleatorias) 3 Sonidos incomprensibles (Sonidos guturales, ninguna palabra) 2 Ninguna respuesta 1 Mejor respuesta motora: Obedece órdenes sencillas (Excluye movimientos de acomodación postural o reflejo de tragar) Localiza el estímulo doloroso (Moviliza la otra extremidad para alejar el estimulo doloroso) Retira la extremidad al provocar dolor (Fleja apropiadamente el codo o la rodilla, para huir del dolor) 6 5 4 3 Realiza rigidez de decorticación (Flexora) (Flexión del codo, aducción del hombro y pronación de la muñeca) Realiza rigidez de descerebración (Extensora) (Aducción del hombro, extensión del codo y pronación de la muñeca) 2 1 Ningún movimiento Tabla 1. Puntaje de Coma de Glasgow en Español. Según la sumatoria del puntaje de la escala de coma de Glasgow (GCS), los pacientes se clasifican en:  TEC Grave: puntaje menor o igual a 8; se relaciona con un 50% de probabilidad de tener hipertensión endocraneana.  TEC Moderado: en su octava edición el ATLS lo define como aquellos pacientes que tengan de 9 a 12 puntos en la escala de coma de Glasgow, pero la mayoría de los textos de actuales de trauma lo consideran entre 9 y 13. Para el grupo con GCS 9 – 12, la posibilidad de tener 7
  • 8. hipertensión endocraneana es del 20% y de encontrar una lesión en la tomografía del 10%. En los últimos años se han desarrollado estudios en los que se ha redefinido el TEC leve, por lo que finalmente y tal como aparece en la política clínica del colegio americano de urgentólogos y avalado por los CDC de atlanta, se considera TEC moderado aquel que tiene GCS de 14 por más de 2 horas.  TEC Leve: Es aquí donde más controversias existen, debido a que un importante grupo de pacientes con Glasgow de 14 tienen mayores posibilidades de tener lesiones cerebrales, muchos académicos e instituciones no lo incluyen aquí. Las definiciones actuales aún no son unánimes ni del todo claras, debido a que hasta un 2% de los adultos tienen riesgo de cursar con lesiones intracraneales, pero menos del 0,1% de éstas son graves y ameritan intervenciones quirúrgicas. Se incluyen entonces los pacientes con escala de coma de Glasgow de 15 o con GCS de 14 pero que mejora antes de 2 horas. Los criterios para clasificar el TEC leve y la necesidad de tomografía (o remisión a III nivel para estudios) se resumen en la tabla 2 (2, 3, 5-9, 11, 12). TEC Leve y Neuroimagen Política clínica del American College of Emergency Physicians y los CDC Recomendación nivel de evidencia A: TEC leve CON Pérdida de la conciencia o amnesia post-traumátIca Y uno o más de los siguientes: * Edad > 60 años * Convulsión post-TEC * Cefalea * Coagulopatía * Vómito 8
  • 9. * Glasgow < 15 * Déficit en la memoria a corto plazo * Déficit neurológico focal * Intoxicación por alcohol o drogas * Evidencia de trauma por encima de las clavículas Recomendación nivel de evidencia B: TEC leve SIN Pérdida de la conciencia o la Amnesia post-traumática Y uno o más de los siguientes: * Focalización neurológica * Vómito * Cefalea severa * Edad > 65 años * Signos físicos de fractura basilar * GCS < 15 * Coagulopatía * Mecanismo peligroso: Eyección de vehículo, Caída > 90 cm ó > 5 escalas Tabla 2. Criterios diagnósticos de TEC Leve y guías americanas de necesidad de Tomografía(8). Definiciones de TEC leve y necesidad de TAC de la NSW Institute of Trauma and Injury Management Paciente con GCS inicial de 14 – 15 al ingreso después de una TEC cerrado (con o sin historia de perdida de conciencia o amnesia) y se clasifican en alto y bajo riesgo. Pacientes de alto riesgo: Aquellos que pueden requerir intervención neuroquirúrgica u observación prolongada Estos pacientes requieren TAC de cráneo Urgente si: 1. Ingreso: - GCS < 15 después de 2 horas del trauma - Presentan déficits neurológicos focales - Sospecha clínica de fractura de base de cráneo - Pérdida de conciencia prolongada (> 5 minutos) - Amnesia anterógrada o retrógada prolongada (>30 minutos) - Convulsiones - Vómito repetido (> 2) - Cefalea persistente - Coagulopatía conocida 9
  • 10. - Edad > 65 años (si juicio clínico así lo indica y no existen otros factores de riesgo 2. Después 4 horas del TEC: - Deterioro en el GCS - Estado mental alterado (conciencia o comportamiento) - Paciente que no mejora 3. Según criterio clinico: - Edad > 65 años - Ingestión asociada de alcohol o drogas - Mecanismo peligroso - Trauma multisistémico - Patología neuroquirúrgica o deficit neurológico previo - Presentación tardía Pacientes de bajo riesgo: Aquellos en los que la posibilidad de encontrar lesiones es menor No requieren TAC de cráneo si: 1. Ingreso: - GCS 15 después de 2 horas del TEC - No tienen deficits focales - No hay sospecha de fractura de base de cráeno - Pérdida de la conciencia < 5 minutos - Amnesia retrógrada y anterógrada menor de 30 minutos - Sin convulsions - Nauseas o episodio único de emesis - Sin cefalea severa persistente - Sin coagulopatía conocida - Edad < 65 años 2. Después 4 horas del TEC: - Estado mental normal (conciencia y comportamiento) - Sin deterioro durante la observación - Mejoría clínica 3. Según criterio clinico: - > 65 años - Ingestión de alcohol o drogas - Mecanismo peligroso - Trauma multisistémico - Patología neuroquirúrgica o deficit neurológico previo - Presentación tardía Tabla 3. Criterios diagnósticos de TEC Leve y guías austalianas de la necesidad de Tomografía (5, 13) Enfoque general Debido a que hasta un 90% de los pacientes con TEC pueden tener lesiones serias en otros sistemas, en el manejo inicial deberán buscarse, reconocerse y tratarse las lesiones que de estar presentes y pasar inadvertidas pueden llevar a la muerte a un paciente traumatizado; para ello se 10
  • 11. debe realizar una revisión primaria secuencial, un tratamiento rápido de las lesiones potencialmente letales y una evaluación secundaria enfocada al trauma en búsqueda de otras lesiones. Para ello se implementa el sistema Ac.B.C.D.E. el cual empieza desde que el paciente ingresa a la sala de urgencias. Un saludo corto, preguntar el año y ofrecer la mano además de la respuesta verbal, mímica facial y corporal del paciente, el contenido del pensamiento y su forma de respirar, nos definen directa e indirectamente la presencia de obstrucción de la vía áerea (estridor, disfonía), insuficiencia respiratoria (polipnea, habla entrecortada, retracciones) y el la respuesta del paciente no ilustrará acerca del nivel de conciencia, la orientación, focalización motora y perfusión cerebral, complementándolo con la evaluación del pulso radial y el llenado capilar podemos hacernos una idea del ABCDE sin necesidad de más instrumentos. Si el paciente está inconciente es muy importante obtener toda la información posible del grupo de atención prehospitalaria, rescate o testigos con miras a analizar el mecanismo de trauma. Evaluación primaria: A. Vía Aérea con Control de Columna Cervical: o Inmovilizar la columna cervical de forma manual y solicitar un collarín cervical rígido (Stiffneck o Philadelphia). o Evaluar la permeabilidad actual y futura de la vía aérea, retirar prótesis dentales, piercings y otros cuerpos extraños que puedan obstruirla y observar la presencia de heridas o quemaduras que sean indicativas de realizar un control avanzado. o Ordenar el dispositivo avanzado de control de la vía aérea con el que se cuente y para el cual se encuentre mejor entrenado (tubo endotraqueal, otros dispositivos de intubación o supraglóticos). 11
  • 12. B. Respiración: o Evaluar subjetivamente la velocidad y profundidad de las respiraciones y el uso de músculos accesorios. o La presencia de heridas o deformidades de la pared torácica, palpar, percutir y auscultar rápidamente en busca de las 5 lesiones potencialmente letales del tórax (Neumotórax a tensión, neumotórax abierto, taponamiento cardíaco, hemotórax masivo y tórax inestable) y en caso de encontrarlas definir su manejo más apropiado según las guías existentes(7). o Ordenar oxígeno a una FiO2 alta con mascarilla de no reinhalación o dispositivo de Bolsa-Valvula-Máscara (BVM) ya que la hipoxia empeora el daño cerebral inicial y aumenta 4 veces la mortalidad. C. Estado de la Circulación con Búsqueda y Control de Hemorragias: o Evaluar signos de shock mediante la presencia de pulsos periféricos, color y turgencia de la piel y llenado capilar. o Controlar el sangrado de las heridas con presión directa y elevación, uso de hemostáticos o torniquetes en el caso de las heridas vasculares mayores de las extremidades. Controlar el sangrado del cuero cabelludo, buscar y estabilizar manualmente sitios de fracturas. o Buscar sangrado oculto en tórax, abdomen y pelvis; heridas ocultas en axilas, periné, orejas, cuero cabelludo y dorso. o Canalizar 2 venas con catéteres cortos y gruesos e iniciar reposición con cristaloides isotónicos tibios (Hartmann o Solución Salina 0,9%, prefiriendo ésta última) según la clasificación inicial del shock. Recordar que no se realiza reanimación hipotensiva en TEC ya que la hipotensión es una complicación que dobla el riesgo de mortalidad. 12
  • 13. D. Determinación del Déficit Neurológico: o Evaluar la forma, simetría y respuesta pupilar a la luz ya que sus alteraciones reflejan la presencia de herniación intracerebral e hipoxia. o Tomar el puntaje de coma de Glasgow (GCS). Es importante mencionar que la medición óptima del Glasgow debe hacerse con el paciente normoxémico y normotenso, sin tener efecto de medicamentos sedantes o tóxicos para que pueda tener valor pronóstico. o Buscar signos de focalización cerebral (parálisis de pares, paresias o parálisis de extremidades o hemicuerpo) y medulares (niveles sensitivos o motores). o Buscar signos de fractura de base de cráneo como rino u otorragia, fístula de líquido cefalorraquídeo, equimosis bipalpebral (ojos de mapache) o mastoidea (signo de Battle) y deformidades de la tabla ósea. E. Exposición, Movilización en bloque y Prevención de Hipotermia: o Desvestir completamente al paciente, retirar prendas mojadas o ensangrentadas y buscar heridas en los sitios ocultos (inspeccionar y palpar), teniendo en cuenta que si el paciente tiene un estado de conciencia deprimido debe manejarse como si tuviera trauma espinal y movilizarlo en bloque. En todo momento proteger de la hipotermia. Evaluación secundaria: En ésta etapa iniciamos o terminamos los procedimientos urgentes detectados en la evaluación inicial (colocación de collar cervical, intubación, paso de sondas), debe revisarse completamente el paciente y determinar los antecedentes personales relevantes y el mecanismo del trauma. 13
  • 14. Manejo según la severidad del TEC en el I nivel * TEC grave: todos los pacientes con TEC grave requerirán una tomografía de cráneo urgente, remisión emergente y manejo en UCI, pero desde la evaluación primaria debe iniciarse la reanimación cerebral teniendo como metas la prevención de la hipoxia, la hipotensión, el aumento de la Presión IntraCraneal (PIC) y la hipoglicemia, medidas que deben continuar hasta el arribo del paciente al III nivel, sin olvidarse del manejo de las lesiones en otros sistemas (14-16). Evitar la hipoxemia (SpO2 < 90 % o PaO2 < 60 mmHg) (5, 13, 17) . A todo paciente con GCS < 9, presente deterioro neurológico rápido o tenga signos de herniación se debe realizar un manejo avanzado de la vía aérea. Se recomienda el tubo traqueal por ofrecer una mayor posibilidad de protección de aspiración, pero dispositivos como la máscara laríngea y sus modificaciones ofrecen posibilidad de oxigenación con drenaje de la cámara gástrica (Recomendación Nivel III). Está demostrado que el uso de hipnóticos y relajantes neuromusculares según la secuencia rápida de inducción para intubación (SRII), reducen el riesgo de hipoxemia y broncoaspiración, el desarrollo de hipotensión y principalmente el aumento de la PIC; una revisión del tema necesita un capitulo aparte, pero es necesario saber que su uso por personal no experimentado puede empeorar las condiciones del paciente y los riesgos, por tales motivos sería preferible una inducción lenta con bolos de benzodiacepinas para sedación hasta lograr un plano de intubación apropiado (Recomendación de expertos)(17, 18) . Una vez que el paciente esté intubado, debe iniciarse ventilación con presión positiva a una frecuencia de 10 a 10 respiraciones por minuto (1 cada 8 segundos), con un volúmen tidal aproximado de 10 cc/Kg, evitando la hiperventilación ya que empeora la perfusión cerebral(16, 19, 20) . Para el transporte debe mantenerse al paciente bajo sedación profunda evitando que “pelee con el tubo” lo cual genera aumentos de la PIC. 14
  • 15. Evitar la hipotensión (PAS < 90 mmHg) (5, 13, 17) . Por definición el TEC aislado no provoca hipotensión y siempre debe buscarse la causa de shock, es necesario colocar bolos e infusión de cristaloides isotónicos con miras a mantener una PAS > 90 mmHg (Recomendación nivel II). En caso de hipotensión refractaria a líquidos puede ser necesario iniciar infusión de vasopresores (Dopamina y Norepinefrina) teniendo en cuenta que en el shock Hipovolémico la prioridad en la reanimación es la sustitución sanguínea. Control de la PIC(5, 13, 17). Deben buscarse tempranamente signos de herniación cerebral (pupilas ovaladas o de forma irregular, anisocoria > 1 mm, midriasis paralítica uni o bilateral o de descenso del GCS en 2 puntos. En tales casos debe iniciarse terapia con: - Manitol 20%: se recomienda su uso a dosis de 0,25 – 1 g/Kg en bolos cada 6 a 8 horas, pero recientes estudios demuestran que dosis de 1,4 cc/Kg serían más efectivos(17). - Hiperventilación: es una medida temporal en casos en los que se sospecha herniación, no debería durar más allá de 30 minutos ya que se pierde el beneficio buscado, la meta es obtener una PCO2 entre 30 – 35 mmHg. - Soluciones hipertónicas: se ha demostrado una eficacia superior la del manitol, pero por la posibilidad de generar trastornos electrolíticos, no se recomienda aún en el I nivel. - Posición de la cabeza: se recomienda mientras que no haya contraindicaciones por lesión espinal elevar la cabecera a 30°, incluso durante el transporte. Control de temperatura: Mantener la normotermia (Recomendación nivel III) (5, 13, 17). Remisión: deben mantenerse los parámetros previamente recomendados durante todo el transporte, el paciente requiere evaluación tomográfica urgente, manejo en UCI y determinar la necesidad de neurointervención por lo que siempre debe derivarse a centros de III nivel, se ha 15
  • 16. demostrado que los pacientes con hematomas subdurales agudos se benefician de ser llevados a cirugía antes de 4 horas. Es necesario determinar la posibilidad de transporte aéreo si está disponible. Para olvidar: uso de esteroides y uso de soluciones hipotónicas ya que aumentan la mortalidad. * TEC Moderado: el manejo del TEC moderado sigue las mismas estrategias del manejo del TEC severo, pero permite un tiempo mayor de transporte y espera para una intervención quirúrgica. En caso de deterioro mayor a 2 puntos del GCS debe manejarse como un TEC severo. Hasta el 80% de los pacientes van a mejorar sin intervenciones quirúrgicas, igualmente es común el desarrollo de secuelas neurocognitivas y comportamentales. * TEC leve: debe clasificarse de acuerdo a las recomendaciones previamente dadas. Es importante recordar que en muchos casos la observación prudente puede evitar dar de alta a pacientes de riesgo o remitir innecesariamente a otros, el juicio clínico siempre debe prevalecer. Es importante reconocer que hasta el 50% de los pacientes van a desarrollar síntomas post-concusionales tales como cefalea recurrente, mareo o vértigo, fatiga, deterioro de la memoria, pobre concentración, cambios del estado de ánimo, cambios comportamentales y disfunción social que pueden durar semanas y hasta el 10% presentarán síntomas persistentes y discapacitantes. Aquellos pacientes que después de 4 a 6 horas cumplan criterios de bajo riesgo pueden darse de alta, con signos de alarma a a los familiares e indicaciones para regresar en caso de deterioro, en aquellos casos en los que haya duda, deberá definirse observación más prolongada o remisión para toma de TAC. 16
  • 17. Conclusiones El TEC es una patología prevalente, acompaña muchas veces a traumatismos en otros sistemas y genera altas tasas de discapacidad y mortalidad. Su abordaje sistemático y rápida toma de decisiones pueden impactar positivamente en el pronóstico neurológico. Es necesario reconocer las metas del tratamiento en los pacientes moderados y graves y reconocer los factores de riesgo que hacen urgente la realización de una TAC en los leves, siempre debe seguirse el juicio clínico y tener en cuenta otros factores de índole personal, familiar y social que nunca incluirán las guías. Bibliografía 1. CES - CEMPAS. Guías básicas de atención médica Prehospitalaria Ministerio de la Protección Social República de Colombia; 2005. 2. Peña Quiñones GC, JN. Convenio Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina - FEPAFEM. Guías para manejo de urgencias - Traumatismo Craneoencefálico. 3 ed. Bogotá, DC: Ministerio de la Protección Social - República de Colombia; 2009. p. 66 - 77. 3. Force HTGT. Guidelines for the management of head injuries in remote and rural Alaska. State of Alaska, USA; 2003. p. 1 - 8. 4. Koester R. Wilderness and rural life support guidelines. Appalashian Search and Rescue Conference Inc - dbS Productions; 1991. 5. Development SS. NSW Rural Adult Emergency Clinical Guidelines. In: HEALTH NDO, editor. 2010. p. 57 - 9. 6. Feliciano D, KL M, Moore E. Trauma, 6th Edition. 6 ed2008. Chapter 20, 398 - 417 p. 7. Cirujanos CdT-CAd. Soporte Vital Avanzado para Médicos - ATLS: American College of Surgeons; 2008. 8. Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ, Cantrill SV, Gean AD, Howard PK, et al. Clinical policy: neuroimaging and decisionmaking in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. Ann Emerg Med. 2008;52(6):714-48. 9. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI, He. Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(11):1637-40. 10. Sternbach G. The Glasgow coma scale. J Emerg Med. 2000;19(1):67-71. 11. Heegaard W, Biros M. Traumatic brain injury. Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):655-78, viii. 12. Care NCCfA. Head injury - Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults - NICE clinical guideline 56. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007. p. 1 - 54. 13. Reed D. Adult Trauma Clinical Practice Guidelines - Initial Management of Closed Head Injury in Adults In: Management NIoTaI, editor.: NSW ITIM Clinical Practice Guidelines Committee; 2007. p. 1 - 78. 14. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Glasgow coma scale score. J Neurotrauma. 2000;17(6-7):563-71. 17
  • 18. 15. Brain Trauma Foundation BTF. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S1-106. 16. Badjatia N, Carney N, Crocco TJ, Fallat ME, Hennes HM, Jagoda AS, et al. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury 2nd edition. Prehosp Emerg Care. 2008;12 Suppl 1:S1-52. 17. Stiver SI, Manley GT. Prehospital management of traumatic brain injury. Neurosurg Focus. 2008;25(4):E5. 18. Hammell CL, Henning JD. Prehospital management of severe traumatic brain injury. BMJ. 2009;338:b1683. 19. Bellander BM, Sollid S, Kock-Jensen C, Juul N, Eskesen V, Sundstrøm T, et al. [Prehospital management of patients with severe head injuries. Scandinavian guidelines according to Brain Trauma Foundation]. Lakartidningen. 2008;105(24-25):1834-8. 20. Franschman G, Peerdeman SM, Greuters S, Vieveen J, Brinkman AC, Christiaans HM, et al. Prehospital endotracheal intubation in patients with severe traumatic brain injury: guidelines versus reality. Resuscitation. 2009;80(10):1147-51. 18

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