Crisis epilepticas en urgencias en el paciente epileptico conocido - SEN 2009

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Crisis epilepticas en urgencias en el paciente epileptico conocido
SEN 2009

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  • 1. Crisis epilépticas en Urgencias en el paciente epiléptico conocido Andreu Massot Tarrús Servicio de Neurología, Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona Introducción Los pacientes con convulsiones, epilepsia o problemas relacionados suponen el 0,7-1,2% de las visitas al Servicio de Urgencias (SU)1,2. El 50-63% de estos pacientes son epilépticos conocidos en tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE)1-5, los cuales suponen el 40% de los ingresos hospitalarios por crisis epilépticas5. Los pacientes epilépticos conocidos acostumbran a acudir a Urgencias por descompensación de sus crisis, lesiones traumáticas secundarias a ellas o por efectos adversos relacionados con su tratamiento antiepiléptico. Descompensación de las crisis epilépticas A pesar de la introducción en los últimos años de nuevos FAE, con un mejor perfil farmacocinético y de tolerabilidad, y de que ello haya supuesto una leve mejoría en el control de los pacientes, entre la cuarta parte y el tercio de la población epiléptica padece epilepsia refractaria (ER) con mayor o menor frecuencia e intensidad de crisis6,7. Hay que tener en cuenta que el 15-20% de los epilépticos catalogados como refractarios presenta eventos de carácter no 16 REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009 epiléptico, fundamentalmente crisis psicógenas y síncopes8,9. Estos pacientes, al igual que los pacientes con epilepsia activa controlada, pueden acudir a Urgencias por un incremento en la frecuencia o intensidad de las crisis6, a veces en forma de salvas de crisis consistentes en múltiples crisis en 24 horas en un paciente que habitualmente no las tiene a diario. Aunque suele haber un factor precipitante, en un 15% de las ocasiones ocurren sin una causa aparente10. Los principales factores precipitantes de crisis en pacientes epilépticos conocidos atendidos en el SU son prevenibles y se deben a: • Mal cumplimiento del tratamiento antiepiléptico: objetivado en el 27-45% de los casos5,11,12 y hasta en un 67% en países en desarrollo13. • Baja concentración sérica de los FAE: presente en el 33-56% de los pacientes1,5. Las causas pueden ser un seguimiento inadecuado del tratamiento, una dosificación insuficiente por reciente inicio o modificación del fármaco o interacciones con otros fármacos. Tampoco es raro encontrar niveles bajos a pesar de una dosificación y cumplimiento correctos10. • Otras causas son el consumo o privación de alcohol (6,5-7,3%)1,5, la privación de sueño (7,5%), el aumento del estrés (2,5%), las alteraciones metabólicas (2,5%)10, la fiebre y el consumo de otros tóxicos o fármacos.
  • 2. Crisis epilépticas en Urgencias en el paciente epiléptico conocido Así pues, en el SU se investigarán las siguientes posibilidades14: • Abandono, confusión y olvido de la medicación. • Baja dosificación de los FAE o cambio reciente en el tratamiento. • Consumo de medicamentos convulsivógenos, drogas y tóxicos, especialmente alcohol. • Cambios en el ritmo vigilia-sueño, privación de sueño y estrés. • Enfermedades concomitantes, especialmente procesos febriles agudos y alteraciones metabólicas. Fármacos y drogas que pueden precipitar crisis epilépticas Algunos fármacos pueden descompensar la epilepsia por disminución del umbral crítico (los más frecuentes son los antidepresivos y los antipsicóticos)19 (tabla I) o por interacción con los FAE al causar una reducción de su concentración plasmática. Tabla I. Fármacos que pueden precipitar crisis epilépticas19 Aminofilina/teofilina Cocaína Anfetaminas Isoniacida Medidas preventivas Analgésicos (tramadol) Ketamina Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas) Lidocaína Mal cumplimiento Antidepresivos Litio Se ha demostrado que los pacientes omiten las dosis prescritas de forma inversamente proporcional al número de FAE y al número de dosis que toman; el incumplimiento alcanza el 61% para cuatro tomas diarias, frente al 19% y el 13% para dos y una dosis diaria, respectivamente15,16. Las mejores estrategias para asegurar un buen cumplimiento y reducir la frecuentación al SU son la adecuada información y comunicación con el paciente, reducir en lo posible el número de FAE y dosis diarias, incrementar el número de visitas y establecer un sistema de contactos rápidos al inicio de cualquier cambio o introducción de FAE16. Alcohol Debe evitarse el consumo crónico o excesivo. Aunque no existe contraindicación para un consumo moderado ocasional en algunos tipos de epilepsia14, es aconsejable prohibir cualquier consumo en epilepsias generalizadas como la epilepsia mioclónica juvenil. Factores psicosociales En estudios realizados en Estados Unidos el 61% de los pacientes con crisis eran indigentes o carecían de seguro médico y había una alta incidencia de abuso de alcohol. A pesar de ello, sólo el 1,5% de los pacientes no ingresados eran remitidos a Servicios Sociales o consultas de alcoholismo1. Estas cifras no son extrapolables a nuestro país, pero sí indicativas de que los SU se concentran en la emergencia o cuidado agudo y frecuentemente olvidan la atención a problemas psicosociales que permitirían mejorar el cumplimiento17,18. Anticolinérgicos (benzatropina) Mefloquina Antieméticos (proclorperazina) Metilendioximetanfetamina (éxtasis) Antipsicóticos (clorpromazina) AINE (especialmente en combinación con quinolonas) Baclofeno Opioides (diamorfina, petidina) Bupropion Anticonceptivos orales Inhibidores de colinesterasa (donepezilo) Ciclosporina, Vincristina Si es necesario el empleo de estos fármacos deberían prescribirse los de menor efecto proconvulsivante, en las dosis mínimas posibles y con una introducción lenta14. También algunos FAE son capaces de incrementar en intensidad y frecuencia determinadas crisis epilépticas; la carbamacepina (CBZ), por ejemplo, puede exacerbar las crisis de ausencias típicas y atípicas, atónicas, tónicas y mioclónicas en pacientes con epilepsia generalizada. Además, hay que tener presente los posibles efectos paradójicos de algunos FAE, como la fenitoína (PHT), que por intoxicación o por causar una encefalopatía puedan empeorar las crisis20. Heridas traumáticas por crisis El 22-35% de los pacientes epilépticos que tuvieron una crisis el año anterior sufrieron una herida a consecuencia de ella, siendo los factores de riesgo significativos las crisis generalizadas tónico-clónicas, las crisis con caídas y la frecuencia de crisis. REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009 17
  • 3. A. Massot Tarrús El tipo de heridas eran cefálicas (14-24%), quemaduras (16%), heridas dentales (10%) y fracturas (6%). La mayoría ocurrían en casa y el 80% se solucionaban sin intervención o con una intervención menor. Raramente se trata de lesiones graves que requieran ingreso21,22. Indicaciones de traslado a Urgencias No es necesario llevar al hospital un paciente epiléptico que ha sufrido una crisis similar a las que ha presentado con anterioridad. El traslado sólo está justificado cuando existen circunstancias anormales que entrañan riesgo para el paciente (tabla II). cemia5,24. La historia clínica y el examen físico pueden predecir la mayoría de alteraciones de laboratorio. Así, por ejemplo, solicitaremos los niveles de creatinina en pacientes con insuficiencia renal conocida, la glucemia en diabéticos, un estudio hidroelectrolítico en pacientes que toman diuréticos, padecen trastornos gastrointestinales o alcoholismo, así como niveles de magnesio en alcohólicos. Por otro lado, el análisis de rutina es de mínima utilidad en pacientes no seleccionados y raramente variará las decisiones clínicas24,25. A pesar de ello, hemogramas de rutina y mediciones electrolíticas son frecuentemente solicitados en el SU sin que quede claro si hay un protocolo o es por consenso clínico. Se hará una determinación de sustancias tóxicas si se sospecha abuso o privación de alcohol u otras drogas26. Tabla II. Indicaciones de traslado al SU del epiléptico conocido23 Determinación de niveles de FAE • Se ha provocado un traumatismo de cierta intensidad. • La crisis dura más de 5 minutos. • La crisis recurre después de un corto periodo. • No recupera el conocimiento en un tiempo prudencial. • Presenta un déficit neurológico inhabitual. • Hay afectación cardiorrespiratoria. • La crisis es diferente a las que ha tenido con anterioridad. Exploraciones complementarias Si el paciente ha presentado una crisis aislada similar a las que ha sufrido con anterioridad, desencadenada por un claro factor precipitante y vuelve a su estado normal, no precisa que se le realicen pruebas complementarias (PPCC)23. Si no existe una causa conocida para la presencia de crisis epiléptica, el paciente no recupera la consciencia tras la misma o si ha cambiado la semiología o la frecuencia de las mismas se deberá realizar el mismo estudio que en un paciente sin antecedentes de crisis14. No todos los intervalos óptimos de los FAE clásicos están igual de bien definidos ni tienen la misma utilidad ni correlación con la respuesta terapéutica. Se considera más necesaria y útil la monitorización de los niveles séricos de fenitoína y carbamacepina, intermedia la de fenobarbital y etosuximida y menos útil la de valproato y clonacepam. Algunos nuevos fármacos presentan un amplio rango terapéutico y tóxico, por lo que su monitorización no es útil (clobazam, gabapentina, tiagabina y topiramato). En otros (lamotrigina, oxcarbacepina y levetiracetam) no acostrumbra a estar disponible, a pesar de que podría ser de utilidad27. Es importante conocer la hora de la última administración o si se trata de fórmulas de liberación retardada para saber si nos encontramos en un pico o valle de dosis. Está indicado un hemograma y un perfil bioquímico urgente si no hay una causa clara de descompensación o si el paciente presenta fiebre, alteraciones del estado mental, déficit neurológico focal persistente o efectos secundarios de la medicación antiepiléptica23. Frecuentemente en el SU no es posible seguir la recomendación general de realizar la extracción antes de la dosis y en nivel estable. Así pues, cuando un paciente acude por convulsiones y se quiere valorar el cumplimiento debe obtenerse la muestra en ese momento, antes de que se tomen otras medidas como administrar una dosis de carga o cambiar el tratamiento. De igual forma, si hay sospecha de toxicidad debe obtenerse la muestra antes de decidir reducir la dosis o suprimir la medicación. El hallazgo más frecuente son alteraciones iónicas, especialmente del sodio, calcio y potasio, y de la glu- Tras una dosis de carga endovenosa (ev) el momento de obtención de las muestras es a las dos ho- Estudio analítico 18 REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009
  • 4. Crisis epilépticas en Urgencias en el paciente epiléptico conocido ras para la fenitoína o la fosfenitoína y a los 30 minutos para el valproato27. Estudios de neuroimagen En los pacientes epilépticos conocidos y estudiados previamente con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) craneal que acuden por crisis descompensadas no es necesario realizar una TC si el paciente se ha recuperado normalmente después de la crisis y no ha sufrido traumatismo craneal grave23,24 (tabla III). Tabla III. Indicaciones de TC urgente en el paciente epiléptico conocido23,24 • Traumatismo craneoencefálico de cierta intensidad durante la crisis. • Estado epiléptico sin factor precipitante claro. • Déficit neurológico focal nuevo o persistente. • Cambios en la semiología, duración o frecuencia de las crisis o alteración prolongada del estado mental no atribuibles a otras causa. • Signos de hipertensión intracraneal. • Signos meníngeos. • Cefalea persistente. • Tratamiento anticoagulante actual. • Antecedentes o sospecha de cáncer, lesiones tumorales en evolución o inmunosupresión. Electroencefalograma En la mayor parte de los SU no es posible realizar un EEG y además en ese momento no aportaría datos para la actuación clínica en el paciente epiléptico conocido y estudiado, salvo en las situaciones señaladas en la tabla IV23,24. Estudio del LCR El síndrome de hipersensibilidad a los FAE puede producirse con carbamacepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, lamotrigina, oxcarbacepina y zonisamida. La reacción aguda es potencialmente mortal y sus principales síntomas son fiebre, exantema y adenopatías, que pueden asociarse a otros síntomas y a fallo multiorgánico. Existen reacciones cruzadas entre estos FAE en más del 70% de los pacientes; por ello en caso de tener que cambiar el fármaco es conveniente usar otro con menor riesgo, como valproato, gabapentina, topiramato, levetiracetam o pregabalina23,26. Efectos adversos dosis dependientes El principal es la neurotoxicidad, presente en todos los FAE en mayor o menor medida. Los síntomas más frecuentes son mareo, somnolencia, ataxia, disartria, diplopia, visión borrosa, astenia y cambios en el humor. Si bien su intensidad varía mucho de un FAE a otro, los que más efectos adversos cognitivos y conductuales producen son los barbitúricos y derivados, seguidos de las benzodiazepinas. En términos generales, los nuevos FAE son menos neurotóxicos; sin embargo, hay que tener en cuenta que la neurotoxicidad es aditiva cuando se usan en politerapia33 y que los ancianos, al igual que con la hiponatremia por oxcarbacepina y a las acciones cardiovasculares por fenitoína y carbamacepina, son más susceptibles27. Actuación en Urgencias Manejo del tratamiento con FAE Aunque no es conveniente cambiar el tratamiento antiepiléptico en el SU, hay ocasiones en que es aconsejable modificarlo: Estaría indicado en pacientes con fiebre de origen desconocido o con signos meníngeos24. Efectos adversos de los FAE Son un motivo frecuente de consulta y en algunas ocasiones suponen un riesgo vital28-33. Efectos adversos idiosincráticos Son raros y consisten en reacciones que afectan a la piel o las mucosas (pudiendo producir un síndrome de Stevens-Johnson en los casos más graves), la médula ósea (agranulocitosis), el hígado u otros órganos. Tabla IV. Indicaciones de EEG urgente en el paciente epiléptico conocido23-25 • Sospecha de estado de mal epiléptico no convulsivo de ausencias o parcial complejo. • Coma, estados confusionales o con alteraciones fluctuantes del nivel de consciencia de causa desconocida. • No recuperación de la consciencia en un tiempo adecuado tras una crisis o estado epiléptico convulsivo y se sospeche un estado epiléptico sutil. • Monitorización del tratamiento de un estado epiléptico refractario. • Crisis no controladas o existencia de episodios distintos a las crisis habituales. • Crisis postraumáticas agudas. REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009 19
  • 5. A. Massot Tarrús • Crisis precipitadas por baja dosificación del FAE o una concentración sérica insuficiente con buen cumplimiento del tratamiento: se debe aumentar la dosis de forma gradual. Si el factor precipitante de las crisis ha sido la introducción reciente de un fármaco no antiepiléptico hay que intentar sustituirlo. • Efectos adversos dependientes de la dosis: en casos leves se puede reducir la dosis un 25-50% y esperar dos semanas hasta que se desarrolle tolerancia. En situaciones graves se puede suspenderse el antiepiléptico una o dos semividas o retirarlo, vigilando la evolución de los niveles para evitar que un descenso excesivo pueda provocar un estado de mal epiléptico (especialmente con el fenobarbital) y cuando el nivel haya descendido hasta el intervalo óptimo, reanudar el tratamiento con una dosis más baja. Si la reducción de la dosis produce un empeoramiento de las crisis y el efecto secundario no es tolerable será necesario cambiar el FAE. • Efectos adversos idiosincráticos graves: se debe sustituir el FAE causante rápidamente por otro que habitualmente no produzca ese tipo de efectos y vigilar al paciente de forma estrecha con pauta de corticosteroides y tratamiento de soporte si se considera necesario. En los exantemas leves sin afectación sistémica el tratamiento y la sustitución se pueden realizar más gradualmente de forma ambulatoria. • En descompensaciones graves de las crisis puede ser necesario añadir un nuevo FAE hasta su evaluación por el neurólogo habitual. Manejo del paciente epiléptico conocido con descompensación de las crisis • Crisis epiléptica aislada habitual recuperada por completo. En general no es necesario realizar PPCC ni una observación prolongada. Debe remitirse al neurólogo para seguimiento. • Agravamiento de la epilepsia (crisis prolongada, en salvas o inhabitual): – Con posterior recuperación: se aconseja observación directa durante al menos 12-24 horas para descartar recurrencia y realizar un análisis básico, una determinación de las concentraciones séricas de los FAE, así como otras PPCC en función de la historia clínica, para intentar hallar y corregir los factores causantes. – Sin recuperación postcrítica total y estados de confusión prolongada de pacientes epilépticos conocidos: se debe mantener al paciente en observación. Además de las pruebas mencionadas, si no existe un factor precipitante claro está indicado realizar una TC craneal, así como un EEG urgente para descartar un estado epiléptico no convulsivo. Si no es posible, se debe administrar una benzodiazepina, y si hay respuesta parcial o total mantener el tratamiento. • Crisis asociada a fiebre: – Con buen nivel de consciencia, sin signos meníngeos ni déficit focal, se debe mantener en observación e investigar la causa de la fiebre. – Si hay signos meníngeos o en una evolución desfavorable de las crisis, con persistencia de la fiebre sin hallar foco infeccioso sistémico, se debe realizar una TC craneal y una punción lumbar para descartar una infección del SNC. Si hay un gran riesgo de recidiva precoz de las crisis por concentraciones séricas bajas de los FAE, o por tratarse de crisis en salvas, un estado epiléptico o crisis diferente a las padecidas con anterioridad (como una secundariamente generalizada cuando hasta ahora sólo ha tenido crisis parciales) es conveniente aumentar las dosis de los antiepilépticos que esté tomando hasta concentraciones adecuadas. Con valproato, fenitoína, fenobarbital o levetiracetam puede ser útil la administración ev; con los demás FAE el incremento se realizará por vía oral de forma más o menos rápida14,23 (fig. 1). Figura 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del paciente epiléptico conocido en el SU23. 20 REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009
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