Arritmias ventriculares y muerte súbita - Guías Colombianas de Cardiología - 2011
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Arritmias ventriculares y muerte súbita - Guías Colombianas de Cardiología - 2011

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Arritmias ventriculares y muerte súbita - Guías Colombianas de Cardiología - 2011 Document Transcript

  • 1. RCC Revista Colombiana de Cardiología FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 1 revista colombiana de cardiología Febrero 2011 Volumen 18 Suplemento 1 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Páginas: 1-164 órgano oficial de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular www.scc.org.co (ISSN 0120-5633)
  • 2. RCC revista colombiana de cardiología EDITOR Jorge León Galindo, MD. COMITÉ DIRECTIVO Jorge León Galindo, MD. Manuel Urina Triana, MD. Jaime Calderón Herrera, MD. Fernando Manzur Jattin, MD. Daniel Charria García, MD. COMITÉ EDITORIAL Jorge León Galindo, MD. Alberto Barón Castañeda, MD. Hernando del Portillo Carrasco, MD. Darío Echeverri Arcila, MD. Jaime Franco Rivera, MD. Armando Gómez Ortiz, MD. Claudia Jaramillo Villegas, MD. Patricio López-Jaramillo, MD., PhD. Hernando Matiz Camacho, MD., FACC. FACP. Dora Inés Molina de Salazar, MD. Alejandro Orjuela Guerrero, MD. Ana Cristina Palacio Eastman, MD. Gustavo Restrepo Molina, MD. Néstor Sandoval Reyes, MD. Juan Pablo Umaña, MD. Manuel Urina Triana, MD. Adolfo Vera-Delgado, MD. COMITÉ CIENTÍFICO Luisa Fernanda Bohórquez, MD., MSc., Colombia Juan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, Colombia John Bustamante Osorno, MD., PhD., Colombia John Duperly Sánchez, MD., PhD., Colombia Pedro Rafael Moreno, MD., EUA Carlos Morillo Zárate, MD., Canadá Mónica Rincón R., MD., Colombia Kenny Rodríguez, MD., PhD., Suecia Stephen Schroeder, MD., PhD., Alemania Héctor R. Villarraga Ramón, MD., EUA EDITORES ASOCIADOS ÁRBITROS Harry Acquatella, MD., Venezuela Jorge Araujo Grau, MD., Colombia Joaquín Arciniegas, MD., EUA José A. Bernal Ramírez, MD., EUA Jorge Cheirif Berkstein, MD., EUA Mauricio Duque Ramírez, MD., Colombia Abel Giraldo Echeverri, MD., Colombia Antonio Gotto M. Jr., MD., EUA José F. Guadalajara, MD., México Fred E. Husserl, MD., EUA Bijoy K. Khandheria, MD., EUA Joseph Kisslo, MD., EUA Vicente Lahera, MD., España Joseph F. Malouf, MD., EUA Franz Messerli, MD., EUA Carlos Morillo Zárate, MD., Canadá Darío Moron, MD., Colombia Joseph Murgo, MD., EUA Pastor Olaya, MD., Colombia Gustavo Restrepo Uribe, MD., Colombia Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., Colombia Gustavo Rincón, MD., EUA Edmond Saaibi Seifer, MD., Colombia Héctor O. Ventura, MD., EUA Humberto J. Vidaillet, Jr., MD., EUA Martín Wartenberg Villegas, MD., Colombia José Luis Accini, MD., Colombia Claudia Anchique Santos, MD., Colombia Dagnóvar Aristizábal Ocampo, MD., Colombia César Barrera Avellaneda, MD., Colombia Gustavo Barrios Montealegre, DDS., Colombia Mario Bernal Ramírez, MD., Colombia Daniel Berrocal, MD., Argentina Ricardo Bohórquez Rodríguez, MD., Colombia Jorge M. Botero Bernal, MD., Colombia Juan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, Colombia John Bustamante Osorno, MD., PhD., Colombia Mauricio Cabrales Neira, MD., Colombia Víctor Caicedo Ayerbe, MD., Colombia Lina M. Caicedo Cuenca, MD., Colombia Jaime Camacho, MD., Colombia Marisol Carreño, MD., Colombia Carlos A. Carvajal, MD., Colombia Gabriel Casalett, MD., Colombia Mauricio Cassinelli, MD., Uruguay Iris Castro Aguilar, RN., Colombia Pablo Castro Covelli, MD., Colombia Roque A. Córdoba, MD., Argentina Juan Rafael Correa Ortiz, MD., Colombia Gina Cuenca Mantilla, MD., Colombia José de Ribamar Costa Jr., MD., Brasil Juan Andrés Delgado Restrepo, MD., Colombia Gabriel Díaz Góngora, MD., Colombia Mónica Duarte Romero, MD., Colombia John Duperly Sánchez, MD., PhD., Colombia Mauricio Duque Ramírez, MD., Colombia Gilberto Estrada Espinosa, MD., Colombia Martha Fontanilla, MD., Colombia Humberto Forero Laverde, MD., Colombia Sergio Franco Sierra, MD., Colombia Argemiro Fragozo, MD., Colombia Diego García García, MD., Colombia Ronald García, MD., Colombia Efraín Gómez López, MD., Colombia Germán Gómez Segura, MD., Colombia Mabel Gómez, MD., Colombia Edgar Hernández Leyva, MD., Colombia SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR COMITÉ ASESOR DE COMUNICACIONES INTERNACIONALES José Guillermo Diez, MD., EUA Hernando Matiz Camacho, MD., Colombia Pedro Rafael Moreno, MD., EUA Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elect., Colombia COORDINACIÓN COMERCIAL Y EDITORIAL María Eugenia Calderón Barraza Daniel Isaza Restrepo, MD., Colombia Samuel Jaramillo Estrada, MD., Colombia Nicolás I. Jaramillo Gómez, MD., Colombia Sandra Juliana Jiménez, MD., Colombia Vicente Lahera, MD., España Fernando Lizcano Lozada, MD., Colombia Carlos A. Luengas Luengas, MD., Colombia Fernando Manzur Jattin, MD., Colombia Fernando Marín Arbeláez, MD., Colombia Enrique Melgarejo Rojas, MD., Colombia Iván Melgarejo Romero, MD., Colombia Oscar A. Mendiz, MD., Argentina Carolina Monroy, RN., Colombia Jorge Mor Dale, MD., Colombia Pedro Rafael Moreno, MD., EUA Carlos Morillo Zárate, MD., Canadá Pilar Navas, Ing., Colombia Federico J. Nuñez Ricardo, MD., Colombia Jairo E. Pedraza Morales, MD., Colombia Gustavo Restrepo Uribe, MD., Colombia Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., Colombia Fanny Rincón Osorio, RN., Colombia Mónica Rincón Roncancio, MD., Colombia Luis F. Rivas Patiño, MD., Colombia Camilo Roa Amaya, MD., Colombia Nubia L. Roa Buitrago, MD., Colombia Diego Rodríguez Guerrero, MD., Colombia Nohora I. Rodríguez Guerrero, MD., Colombia Miguel Ronderos Dumit, MD., Colombia Fernando Rosas Andrade, MD., Colombia Álvaro Ruíz Morales, MD., Colombia Nelson Andrés Pérez Rodríguez, MD., Colombia Oscar E. Sánchez Colmenares, MD., Colombia Adriana Santamaria, MD., Colombia Pilar Serrano, ND., Colombia Alberto Suárez Nitola, MD., Colombia Adriana Torres Navas, MD., Colombia Miguel Urina Triana, MD., Colombia Edgardo Vanegas Gascón, MD., Colombia Edgar Varela Guevara, MD., Colombia Juan F. Vélez Moreno, MD., Colombia Sebastián Vélez Peláez, MD., Colombia Ricardo Zalaquett S., MD., Chile Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. La Revista es una publicación bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional - ISSN 0120-5633. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Diagramación y composición electrónica: Yataro Diseño Digital; Asistente de Coordinación Editorial: Terry Stelle M. Corrección de texto y estilo: Adriana M. Jaramillo Castro, Lic. LM. Impreso por: Panamericana Formas e impresos
  • 3. RCC revista colombiana de cardiología SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR JUNTA DIRECTIVA 2010-2012 Presidente: Manuel Urina Triana, MD. Primer Vicepresidente: Gustavo Restrepo Molina, MD. Segundo Vicepresidente: Roberto Díaz del Castillo Náder, MD. Secretario: Mauricio Zárate González, MD. Tesorero: Efraín Gómez López, MD. Fiscal Médico: Jaime Smith Motta, MD. Seccional Antioquia: Juan Manuel Senior Sánchez, MD. Seccional Atlántico: Armando Alcalá Hernández MD. Seccional Bolívar: Orlando Navarro Ulloa, MD. Seccional Central: Jorge Pinedo Zagarra, MD. Seccional Eje Cafetero: Mauricio Cárdenas Castellanos, MD. Seccional Magdalena Grande: Olga M. Racines Velásquez, MD. Seccional Morrosquillo: José Porto Valiente, MD. Seccional Santanderes: Luis Eduardo Echeverría Correa, MD. Seccional Sur Occidente: Carlos Ferro García, MD. Capítulo de Cirugía Cardiovascular: Federico Núñez Ricardo, MD. CORRESPONDENCIA: JORGE LEÓN GALINDO, MD. (Editor) REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR Avenida 9ª No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202, Bogotá, DC., Colombia Teléfonos y Fax: (571) 523 1640 - 523 0012 - 523 1650 Correo electrónico: revista@scc.org.co Página web: www.scc.org.co La Revista Colombiana de Cardiología está indexada en: PUBLINDEX (Colciencias) - Categoría A2 SciELO Colombia (Scientific Electronic Library Online) - http://www.scielo.org.co Lilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de La Salud)* *http://bases.bvs.br/public/scripts/php/page_show_main.php?home=true&lang=es&form=simple Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)** **http://www.col.ops-oms.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=cgi-bin/iah/iah.xic&base=LICOC&lang=e
  • 4. Guías Colombianas de Cardiología Arritmias ventriculares y muerte súbita FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 1 EDITORES Diego I. Vanegas Cadavid, MD. William Uribe Arango, MD. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Coordinador 2006-2010, Capítulo de Electrofisiología, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Jefe Unidad de Electrofisiología, Hospital Militar Central. Presidente, Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiología (SOLAECE). Electrofisiólogo, CES Cardiología. Profesor Adscrito, Universidad CES, Universidad Pontificia Bolivariana y Universidad San Martín. Presidente, Colegio Colombiano de Electrofisiología Cardiovascular. Medellín, Colombia. Bogotá, Colombia. AUTORES Alexánder Álvarez Ortiz, MD. Juan J. Bermúdez Echeverry, MD. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Cardiólogo-Electrofisiólogo, Instituto del Corazón de Bucaramanga. Cardiólogo, Electrofisiólogo. Jefe Servicio de Estimulación Cardiaca y Electrofisiología Clínica, Fundación Cardiovascular de Colombia, Instituto del Corazón, Floridablanca, Santander. Docente Asistente, Departamento de Medicina Interna, Universidad Industrial de Santander. Corazón Instituto Clínica El Rosario. Bucaramanga, Colombia. Bucaramanga, Colombia. Boris V. Astudillo Ramírez, MD. Medellín, Colombia. Juan F. Betancourt Rodríguez, MD. Juan A. Baena Llanos, MD. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Cardiólogo-Electrofisiólogo, Fundación Clínica Abood Shaio, Hospital Universitario San Ignacio. Electrofisiólogo, Clínica Colombia, Clínica de Marly, Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. Bogotá, Colombia. Ana L. Carvajal Paz, MD. Alirio Balanta Cabezas, MD. Internista, Cardióloga y Electrofisióloga. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Electrofisiólogo, Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Coordinadora Servicio de Electrofisiología y Arritmias cardíacas, Instituto del Corazón de Bucaramanga. Medellín, Colombia. Bucaramanga, Colombia.
  • 5. Guías Colombianas de Cardiología Arritmias ventriculares y muerte súbita FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 1 AUTORES Mauricio Duque Ramírez, MD. Guillermo Mora Pabón, MD. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Director de post-grados en el área cardiológica, Universidad CES. Jefe del Programa de Electrofisiología y Cardiología, Universidad CES. Jefe de Electrofisiología, Hospital General de Medellín y Clínica Las Américas. Jefe de Cardiología, Clínica CES. Profesor Asociado, Universidad CES y Universidad Pontificia Bolivariana. Electrofisiólogo, Hospital Universitario Clínica San Rafael. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Medellín, Colombia. Cali, Colombia. Sergio Franco Sierra, MD. Cirujano Cardiovascular. Bogotá, Colombia. Alberto Negrette Salcedo, MD. Cardiólogo y Electrofisiólogo. Jefe Servicio de Electrofisiología, Centro Médico Imbanaco. Alejandro Orjuela Guerrero, MD. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Medellín, Colombia. Jefe Servicio de Electrofisiología, Hospital Central de la Policía. Jefe Servicio de Electrofisiología, Clínica Especializada de los Andes. Efraín Gil Roncancio, MD. Luis F. Pava Molano, MD., PhD. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Cardiólogo y Electrofisiólogo. Servicio de Electrofisiología, Clínica Imbanaco. Jefe Unidad de Electrofisiología Cardíaca, Fundación Valle del Lili. Jefe de Cirugía Cardiovascular, Clínica Medellín. Cirujano Cardiovascular, Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Cali, Colombia. Bogotá; Tunja, Colombia. Cali, Colombia. Carlos A. Gómez Echeverri, MD. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Clímaco de J. Pérez Molina, MD. Electrofisiólogo, Clínica Cardiovascular Santa María. Profesor Adjunto. Universidad Pontificia Bolivariana. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Medellín, Colombia. Bogotá, Colombia. Jorge E. Marín Velásquez, MD. Carlos A. Restrepo Jaramillo, MD. Cardiólogo y Electrofisiólogo. Cardiólogo-Electrofisiólogo, Hospital General de Medellín, Clínica Saludcoop Medellín, Clínica Las Américas. Medellín, Colombia. Luis E. Medina Durango, MD. Cardiólogo y Electrofisiólogo. Clínica CES, Universidad CES. Profesor Adscrito, Universidad CES y Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. Enrique Melgarejo Rojas, MD. Internista, Cardiólogo, Electrofisiólogo y Especialista en Medicina Aero-espacial. Servicio de Electrofisiología, Clínica SaludCoop. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Jefe Servicio de Electrofisiología, Clínica Cardiovascular Santa María. Profesor Adjunto, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. Carlos A. Rincón Arango, MD. Internista, Intensivista y Cardiólogo. Residente en Electrofisiología, Unidad de Electrofisiología, Hospital Militar Central. Bogotá, Colombia. Diego A. Rodríguez Guerrero, MD. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Profesor Medicina, Universidad Militar Nueva Granada. Editor Revista MED, Universidad Militar Nueva Granada. Cardiólogo, Electrofisiólogo. Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología. Profesor Facultad de Medicina. Universidad de La Sabana, Chía. Bogotá, Colombia. Bogotá, Colombia.
  • 6. Guías Colombianas de Cardiología Arritmias ventriculares y muerte súbita FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 1 AUTORES Fernando Rosas Andrade, MD. Diego I. Vanegas Cadavid, MD. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Coordinador Comité de Chagas, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Electrofisiólogo, Fundación Clínica Abood Shaio. Luis C. Sáenz Morales, MD. Coordinador 2006-2010, Capítulo de Electrofisiología, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Jefe Unidad de Electrofisiología, Hospital Militar Central. Presidente, Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiología (SOLAECE). Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Bogotá, Colombia. Jefe Servicio de Electrofisiología, Fundación Cardio Infantil Instituto de Cardiología. Director Centro Internacional de Arritmias, Fundación Cardio Infantil-Instituto de Cardiología. Víctor M. Velasco Caicedo, MD. Bogotá, Colombia. Bogotá, Colombia. William Uribe Arango, MD. Francisco A. Villegas García, MD. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo. Electrofisiólogo, CES Cardiología. Profesor Adscrito, Universidad CES, Universidad Pontificia Bolivariana y Universidad San Martín. Servicio de Electrofisiología, Clínica Cardiovascular Santa María. Bogotá, Colombia. Medellín, Colombia. Miguel A. Vacca Carvajal, MD., MSc. Internista, Cardiólogo y Electrofisiólogo Cardiovascular Intervencionista, Máster en Epidemiología Clínica e Investigación. Co-Director, Centro Internacional de Arritmias, Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología. Bogotá, Colombia. Cardiólogo y Electrofisiólogo. Cardiólogo y Electrofisiólogo, Fundación Clínica Abood Shaio. Medellín , Colombia.
  • 7. Guías Colombianas de Cardiología Arritmias ventriculares y muerte súbita FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 1 Introducción Diego I. Vanegas Cadavid, MD. ................................................................................................................................... 1 Epidemiología de la muerte súbita Enrique Melgarejo Rojas, MD. ...................................................................................................................................... 3 Mecanismos y sustratos de las arritmias ventriculares y la muerte súbita Mauricio Duque Ramírez, MD. .................................................................................................................................... 11 Clasificación de las arritmias ventriculares y la muerte cardiaca súbita Alejandro Orjuela Guerrero, MD. ............................................................................................................................... 21 Presentaciones clínicas de pacientes con arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca Víctor M. Velasco Caicedo, MD.; Fernando Rosas Andrade, MD.; Juan F. Betancourt Rodríguez, MD.; Juan A. Baena Llanos, MD.; Alexánder Álvarez Ortíz, MD.; Alirio Balanta Cabezas, MD. ................................................. 26 Evaluación no invasiva de la muerte súbita Luis F. Pava Molano, MD., PhD. . ................................................................................................................................ 29 Estudio electrofisiológico en la evaluación general de pacientes con sospecha o diagnóstico de arritmia ventricular Luis C. Sáenz Morales, MD; Miguel A. Vacca Carvajal, MD., MSc. ................................................................................ 35 Manejo agudo de arritmias específicas Francisco A. Villegas García, MD. ............................................................................................................................... 44 Arritmias ventriculares y muerte súbita relacionadas con disfunción ventricular por infarto previo del miocardio Carlos A. Restrepo Jaramillo, MD. ............................................................................................................................... 54 Arritmias ventriculares y muerte súbita en la enfermedad de Chagas Fernando Rosas Andrade, MD.; Víctor Velasco Caicedo, MD.; Juan F. Betancourt Rodríguez, MD.; Juan A. Baena Llanos, MD.; Alexánder Álvarez Ortíz, MD.; Alirio Balanta Cabezas, MD. ............................................... 56 Arritmias ventriculares asociadas con miocardiopatías William Uribe Arango, MD. ........................................................................................................................................ 63 Arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes con falla cardiaca Juan J. Bermúdez Echeverry, MD. ............................................................................................................................... 71 Arritmias ventriculares en el paciente portador de cardiodesfibrilador implantable Jorge E. Marín Velásquez, MD.; Boris V. Astudillo Ramírez, MD. ... ................................................................................ 80 Arritmias ventriculares en corazón estructuralmente normal Diego I. Vanegas Cadavid, MD. ................................................................................................................................. 87
  • 8. Guías Colombianas de Cardiología Arritmias ventriculares y muerte súbita FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 1 Muerte cardiaca súbita y arritmia ventricular relacionada con patologías específicas Clímaco de J. Pérez Molina, MD. ............................................................................................................................... 98 Muerte súbita y enfermedades endocrinológicas Guillermo Mora Pabón, MD. .................................................................................................................................... 104 Genética en muerte súbita Mauricio Duque Ramírez, MD. ................................................................................................................................. 110 Síndromes de arritmias ventriculares genéticas: síndrome de QT largo congénito y síndrome de QT corto Juan F. Betancourt Rodríguez, MD. ........................................................................................................................... 118 Síndrome de Brugada Carlos A. Gómez Echeverri, MD. ............................................................................................................................. 123 Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica Efraín Gil Roncancio, MD. . ...................................................................................................................................... 127 Arritmias ventriculares y muerte súbita en atletas Luis E. Medina Durango, MD. .................................................................................................................................. 129 Arritmias ventriculares y muerte súbita inducida por trastornos electrolíticos Carlos A. Rincón Arango, MD.; Diego I. Vanegas Cadavid, MD. ................................................................................ 136 Arritmias ventriculares y muerte súbita en ancianos Alberto Negrette Salcedo, MD. ................................................................................................................................ 139 Arritmias ventriculares y muerte súbita por género y en estado de embarazo Diego A. Rodríguez Guerrero, MD. .......................................................................................................................... 142 Arritmias inducidas por medicamentos Ana L. Carvajal Paz, MD. ......................................................................................................................................... 145 Ablación de arritmias ventriculares Miguel A. Vacca Carvajal, MD., MSc; Luis C. Sáenz Morales, MD. ............................................................................. 153 Tratamiento quirúrgico para el manejo de las arritmias ventriculares Sergio Franco Sierra, MD. ........................................................................................................................................ 160
  • 9. Guías Colombianas de Cardiología Arritmias ventriculares y muerte súbita FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 1 INTRODUCCIÓN Uno de cada cinco seres humanos fallece por una causa cardiovascular, constituyéndose en la forma más común de muerte. Por su parte, la muerte cardiaca súbita causada por arritmias malignas representa el 85% de todos los casos de muerte por causa cardiovascular. Estas cifras de vasta magnitud y el perenne deseo del hombre de sobrevivir a la enfermedad, condujeron a la ciencia médica al estudio detallado de las anormalidades eléctricas del corazón. En esta oportunidad se presenta el análisis de las arritmias ventriculares y su más funesta consecuencia: la muerte cardiaca súbita. Educación Si bien la patología de las arritmias ventriculares es tan importante en relación con sus consecuencias, se observa con preocupación que en la práctica médica existe una deficiencia en la apreciación de su verdadera magnitud y por ello se hace imperativo expandir su conocimiento y desarrollar acciones apropiadas. Lo más relevante para la comunidad médica en general, es situar esta patología en el lugar de importancia epidemiológica que le corresponde, al tiempo que se construye un bagaje de detalles clínicos y paraclínicos que permitan al médico y al personal de salud, identificar aquellos pacientes que están en mayor riesgo de sufrir muerte cardiaca súbita. Clínica básica La historia clínica sigue siendo el pivote fundamental del diagnóstico y manejo de las enfermedades. Sin el desarrollo de la suspicacia médica que emana de una buena y correcta pesquisa, no puede llegarse a ninguna prevención. Para elaborar la sospecha diagnóstica se requiere un entendimiento básico de la patología que se investiga, en especial de los síntomas que causa, tales como síncope, presíncope, disnea, palpitaciones y dolor torácico. Lamentablemente, todavía las arritmias ventriculares siguen a la sombra del conocimiento necesario que la comunidad médica debe ganar para ser un participe activo de la prevención de la muerte cardiaca súbita. “Manzanas versus naranjas” Hasta hace pocos años, todavía se creía que la muerte cardiaca súbita correspondía exclusivamente al infarto agudo del miocardio; en la actualidad se sabe que ese conocimiento es como confundir “manzanas con naranjas”. Aunque las arritmias ventriculares pueden ser consecuencia de miocardiopatía isquémica o infarto miocárdico, la prevención de la muerte súbita va más allá de la angiografía coronaria y la cirugía de revascularización miocárdica. Con frecuencia se deja de estratificar el riesgo de muerte cardiaca súbita cuando el paciente ha sido revascularizado y porta un stent, o ambas, a pesar de que el mismo pueda exhibir una fracción de eyección menor al 35% que “per se” lo pone en riesgo, independientemente de que la revascularización haya sido exitosa. En ese contexto, se debe optimizar el manejo farmacológico e intentar modificar el estilo de vida, pero se olvida proceder a una estratificación y seguimiento más amplios al no considerar que las arritmias ventriculares son consecuencia de las cicatrices dejadas por el infarto y aunque la isquemia residual es uno de sus gatillos, pueden aparecer a pesar de la ausencia clínica de isquemia.
  • 10. Guías Colombianas de Cardiología Arritmias ventriculares y muerte súbita FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 1 Tecnología La adversidad, y en especial la enfermedad, han llevado al hombre a desarrollar soluciones o avances tecnológicos que están a favor de su evolución y sobrevida. Los desfibriladores y más recientemente la terapia de resincronización cardiaca con o sin desfibrilador, han permitido cambiar la historia natural de las arritmias ventriculares y la falla cardiaca, y en consecuencia la incidencia de muerte súbita. Sin embargo, y a pesar de varios estudios multicéntricos internacionales que avalan su beneficio, la sociedad no percibe su importancia y se le endilgan costos excesivos inaceptables para los países latinoamericanos. Países europeos con economías menos estables, como Portugal y Grecia, implantan alrededor de sesenta desfibriladores por millón de habitantes al año, y en Colombia aproximadamente diecisiete por millón al año. Estas cifras en la población colombiana reflejan que los beneficios de esta terapia de prevención para muerte súbita cardiaca ni siquiera se están aplicando a pacientes que irremediablemente la deberían recibir como aquellos que han experimentado un paro cardiaco y han sido reanimados de manera exitosa (prevención secundaria). De otra parte, los pacientes con miocardiopatía isquémica dilatada no son sometidos a estudios complementarios o seguimiento clínico minucioso que facilitarían el reconocimiento de su vulnerabilidad. Amén de los factores de riesgo conocidos como dislipidemia, diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares de infarto agudo del miocardio y muerte súbita, deben agregarse a la lista de variables que hacen vulnerable al portador de miocardiopatía isquémica las arritmias ventriculares complejas o repetitivas, la mala clase funcional, los trastornos de la conducción intraventricular como el bloqueo de rama izquierda y la fibrilación auricular. Así mismo, se hace necesario que estos factores de riesgo sean ponderados en aquellos que tienen mala fracción de eyección, sintomáticos o no, para definir la pertinencia del implante de un desfibrilador y la terapia de resincronización cardiaca, a ambos, como prevención primaria de la muerte cardiaca súbita, lo cual no se practica en la extensión que amerita. Esta revisión se presenta a la comunidad médica con el ánimo de contribuir a su conocimiento y con la aspiración de reducir el impacto negativo de esta patología en la sociedad. Diego I. Vanegas Cadavid, MD. Editor
  • 11. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 3 Epidemiología de la muerte súbita Enrique Melgarejo Rojas, MD. “Es mucho mejor prevenir, aún sin certezas, que no prevenir en absoluto.” Jules Henri Poincaré (1854-1912), matemático francés, en “The Foundations of Science” No cabe duda de que la muerte súbita es la forma de muerte más digna para el ser humano; otra es la historia para la familia. La muerte súbita se presenta en más de la mitad de los casos, en gente que no sabía que tenía -o no se le había detectado- algún problema cardiovascular (1). La primera muerte súbita no violenta documentada relacionada con ejercicio -y seguramente arrítmica- se remonta a la época del Imperio Griego cuando Feidípides -en la Batalla de Maratón y como soldado- corrió sin cesar 42.195 metros, tras la victoria sobre los Persas, para llevar la buena noticia a su jefe y a su pueblo; falleció inmediatamente luego de comunicarla (Figura 1). Reflexiones sobre la epidemiología de la muerte súbita Figura 1. Estatua de Feidípides en la Autopista entre Maratón y Atenas. específico sobre este tipo de muerte desde el punto de vista epidemiológico. Se tienen datos -no tan confiables por lo expuesto- de otras latitudes. Por ejemplo en Estados Unidos se registran cerca de 300.000 a 450.000 casos/ año (0,2% de la población) y en Finlandia, se reporta 0,4% (5), es decir, el doble, en poblaciones que pueden ser comparables. Para definir y entender la epidemiología de la muerte súbita, hay que enfrentar enormes dificultades: una está relacionada con las diferentes definiciones de muerte súbita; por ejemplo, primera hora de iniciado el evento -algunos la clasifican como muerte instantánea-, o durante las primeras 24 horas después de iniciados los síntomas, y la otra radica en el mal uso de los registros, pues muchos casos de muerte súbita, se atribuyen y registran como “infarto” o “paro cardio-respiratorio” (2, 3). En 1990 hubo 6,3 millones de muertes por cardiopatía isquémica, más de 50% en forma súbita. El 80% de las muertes súbitas son de origen cardiaco y se presume que aproximadamente 12,5% de las defunciones que se producen de forma natural son súbitas (6). Además, es diferente la conceptualización de la muerte súbita si hay o no testigos en el momento del evento y los componentes socio-económico-culturales del sitio en donde se produzca. Incide también quien hace el registro, puesto que un accidente cerebrovascular o una disección aórtica, pueden registrarse como muerte súbita (4). Muerte súbita arrítmica (7, 8) Y otro problema, más grave aun, es que en muchos países (incluyendo Colombia) no se lleva un registro Desde el punto de vista de su pronóstico, la muerte súbita abortada tiene una alta incidencia de recurrencia, entre 56% hasta 63%, y es más alta si se presenta de manera extrahospitalaria (Tabla 1). Desde el punto de vista epidemiológico, es difícil precisar la verdadera incidencia de este tipo de muerte. Se conocen sus mecanismos y en algunos casos su frecuencia en la población vulnerable, pero no la magnitud en la población general. Sólo se tienen datos en la población de estudios que se han hecho en enfermos cardiovasculares con alto riesgo (estudios controlados con antiarrítmicos y/o cardiodesfibriladores).
  • 12. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA 4 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tabla 1. ESTADÍSTICAS DE MUERTE SÚBITA CARDIACA Incidencia (casos/año) Todo el mundo 3.000.000 Sobrevida <1% EE.UU. 450.000 5% Europa Occidental 400.000 <5% *Zheng y et al. Circulation 2001;104: 2158. Es así como hoy día se sabe que los enfermos con arritmia ventricular asociada con baja fracción de eyección (menor de 35%) e infarto previo (sin aneurisma ventricular y peor, con aneurisma), son los que tienen más alta probabilidad de muerte súbita. De igual forma, su pronóstico varía: es más probable que los enfermos con fibrilación ventricular respondan a medidas de reanimación, hecho que no sucede en caso de asistolia. Figura 3. Días de la semana y muerte súbita (11). La muerte súbita arrítmica tiene un patrón circadiano: es más frecuente entre las 6 am. y 12 m., (Figura 2), los lunes (Figura 3) y en invierno, y más en zonas rurales (Figura 4), y las primeras semanas del mes. El sitio más frecuente -fuera del hospital- es en aeropuertos, luego en estadios, especialmente en finales de fútbol, y en centros comerciales (9). Otro agravante del problema es que dentro del “cajón” de muerte súbita no se discrimina si la causa es muerte súbita arrítmica, o por cardiopatía asociada e incluso otras causas vasculares como accidente cerebrovascular o ruptura de aneurisma bien sea cerebral o aórtico. Figura 4. Muerte súbita según los meses y la población urbana y rural. Poblaciones en riesgo El riesgo de muerte súbita es mínimo -pero de alto impacto- si se toma de la población general (0,1% a -0,4% de todas las muertes/año). Por otro lado, en poblaciones de enfermos multi-riesgo cardiovascular, la muerte súbita tampoco parece frecuente, lo cual obedece a un fenómeno dinámico-epidemiológico en donde el poder predictivo en esos enfermos, a pesar de su daño cardiaco, es muy bajo. En otras palabras, en realidad los enfermos graves no tienen muerte súbita de una manera que se pudiera predecir (12). Hora del día Figura 2. Horas del día con mayor porcentaje de muerte súbita (10). La muerte súbita se presenta con más frecuencia en enfermos post-infarto con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular recurrente y en enfermos reanimados después de muerte súbita una vez han salido del hospital, o enfermos con falla cardiaca post-infarto y fracción de eyección menor a 35%. En este tipo de pacientes, la incidencia de muerte súbita está entre 20% y 35%-
  • 13. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 año, que corresponde a máximo 0,2% de la población general. De manera que predecir individualmente quien o cual está en mayor riesgo, es casi imposible, pues el insuceso se presenta -tal como se define la muerte súbita- como un evento inesperado. Sería necesario tratar 998 personas de cada mil para salvar dos que morirán en forma súbita (Figura 5). Figura 5. Muerte súbita en la población general y en la población en riesgo. Myerburg RJ. Circulation1992; 85 (suppl I): I-2 -I-10. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 5 Datos del Multicenter Post-Infarction Program, mostraron que el subgrupo de enfermos que tuvieron alta frecuencia de ectopia ventricular y compromiso de la función ventricular, tuvieron un riesgo progresivo en la medida en que estas dos variables aumentaron. Surge ahora la duda de cual es el momento más oportuno de iniciar la intervención: tan pronto como se detecta o cuando se observa que estas variables están progresando. La respuesta no es fácil y la evidencia no es específica. Y ¿cuál es el impacto sobre la fármaco-economía, especialmente en países del tercer mundo?. No sería costo-efectivo implantar un cardiodesfibrilador a toda la población “en riesgo”. Emerge entonces un problema bioético ¿A quién sí y a quien no? Diversos factores psicosociales pueden influir en el riesgo de muerte súbita. Los pacientes que murieron súbitamente habían presentado una proporción mayor de cambios de vida importantes en los últimos seis meses (duelo, divorcio o pérdida del empleo), con un fondo depresivo como denominador común. El estrés, el aislamiento social y, de un modo global, el nivel bajo de educación pueden estar relacionados con un riesgo mayor de muerte súbita (16, 17). Tipos de muerte súbita En un estudio en el que se analizaron 834 fallecidos portadores de cardiodesfibrilador implantable, 17 murieron súbitamente, pero siete de ellos mostraron en la autopsia un infarto agudo del miocardio, dos embolias de pulmón, un infarto cerebral, una ruptura torácica y dos estallidos de aneurisma de la aorta abdominal. Las descargas del cardiodesfibrilador implantable estaban relacionadas con arritmias terminales secundarias (13). Desde el punto de vista del manejo, los enfermos con alto riesgo pueden beneficiarse con el cardiodesfibrilador implantable, pero tan solo 10% de los casos de muerte súbita tienen el perfil de alto riesgo. Para 50% de las víctimas de muerte súbita, el paro cardiaco es la primera manifestación de enfermedad cardiaca (14). Tiempo-dependencia del riesgo Hay una alta incidencia de muerte súbita después de haber sobrevivido a un paro cardiaco, pero la correlación no es lineal. Hay un periodo crítico de alta recurrencia durante los primeros seis hasta 18 meses; a los 24 meses la curva se comporta casi como la de la población normal (15). Ante la confusión que existe sobre la definición, la conceptualización y el manejo de la muerte súbita, se ha propuesto una clasificación más racional, y que se menciona por incluir la enfermedad de Chagas dentro de su tipificación (18-20): Muerte súbita tipo I Se caracteriza porque: a. Ocurre en sujetos sin enfermedad coronaria previa, falla cardiaca o miocardiopatía. b. Ocurre en sujetos pertenecientes a la población con factores de riesgo. c. Representa la primera manifestación de enfermedad coronaria (en 17% a 20% de los casos). d. Está acompañada por atero-trombosis (más de 72% de los casos). e. Se presenta con un ritmo circadiano, más frecuente en las primeras horas de la mañana. f. Es ocasionada, comúnmente, por fibrilación ventricular inducida por un episodio de isquemia miocárdica aguda.
  • 14. 6 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA g. La medicación antitrombótica es efectiva en su prevención. h. El control de los factores de riesgo disminuye su frecuencia. Muerte súbita tipo II Se caracteriza porque: a. Se presenta en pacientes con enfermedad coronaria ocasionada por infarto agudo del miocardio. b. Generalmente es producida por fibrilación ventricular inducida por isquemia miocárdica aguda (50%) o sustrato cardiaco alterado (50%). c. La medicación antitrombótica es efectiva en la mitad de los casos. d. La combinación de amiodarona y betabloqueadores ha demostrado eficacia en algunos estudios. Muerte súbita tipo III Se caracteriza porque: a. Se presenta en sujetos con y sin enfermedad coronaria. Una causa frecuente en América Latina es la enfermedad de Chagas, después de la enfermedad coronaria. b. La función ventricular está disminuida. c. El mecanismo más frecuente es una arritmia letal producida en un sustrato miocárdico arritmogénico. d. El desfibrilador automático implantable ha demostrado ser eficaz. e. La combinación betabloqueadores y amiodarona pudiera ser eficaz, al contrario de la terapia antitrombótica. Factores de riesgo para muerte súbita Por lo general los factores de riesgo que se han tenido en cuenta como predictores son aquellos que ocasionan enfermedad estructural en el corazón, sin que ello implique que sea necesario un daño cardiaco para que ocurra muerte súbita, pues la pueden desencadenar alteraciones eléctricas primarias o micro-estructurales aun no identificables (micro-reentrada) (21, 22). Factores de riesgo no modificables Entre los no modificables, como su nombre lo indica, están los inherentes a la condición misma de la persona y que no pueden cambiarse, tales como edad, género y carga genética. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 • Edad: existen dos períodos donde el riesgo de muerte súbita en la vida de una persona es especialmente elevado. El primero se encuentra entre el nacimiento y los seis meses de edad -síndrome de muerte en la cuna), y el segundo entre los 45 y 74 años de vida (23). • Género: la muerte súbita ocurre con mayor prevalencia en varones que en mujeres, en una relación de 7:1 en individuos de 55 a 64 años. No obstante, esta relación se equilibra después de los 65 años, llegando a ser hasta de 2:1 en mujeres. Aun así, se calcula que 75% a 90% de los casos ocurren en la población masculina (24). • Herencia: uno de los marcadores clínicos que indica mayor riesgo de muerte súbita es precisamente la historia familiar de muerte súbita precoz. Por tanto, en estas familias se debe hacer un estudio sistemático para descartar alteraciones cardiovasculares, en todos los miembros aparentemente sanos (25). Factores de riesgo modificables Los factores modificables son los mismos factores clásicos de riesgo para atero-trombosis (y no solo para enfermedad coronaria). Tabaquismo Está claramente relacionado con la aparición de muerte súbita, cuyo riesgo aumenta 2,5 veces en personas fumadoras, con respecto a las no fumadoras (Estudio de Framingham). Esta asociación entre tabaco y muerte súbita está relacionada con aumento en la adhesividad, la agregación plaquetaria y las catecolaminas así como el vasoespasmo, que facilitan la aterotrombosis coronaria aguda. Asimismo, se ha demostrado que dejar de fumar disminuye ese riesgo rápidamente. Hipercolesterolemia Se sabe que los niveles elevados de colesterol circulante y más específicamente la fracción LDL oxidada, constituyen parte esencial en la formación de placas ateroscleróticas y predisponen a la ruptura de las mismas, causando muerte súbita trombótica o embólica (26-29). El “estrés” en sí no es un riesgo determinante. Otra historia es cómo se reacciona a las condiciones estresantes. Si se hace con hostilidad, la carga emocionaladrenérgica se dispara, propendiendo a incrementos
  • 15. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 inusitados de la frecuencia cardiaca, las cifras tensionales y la labilidad de las placas inestables o inflamadas (vulnerables). La hostilidad ante los estresores es lo que hoy se define como distrés y como la causa directa del daño o la desestabilización vascular. En el estudio INTERHEART el mayor factor de riesgo que estuvo involucrado en el momento del infarto agudo del miocardio fue el estrés psico-social, y en doble proporción en mujeres, debido muy seguramente a su abrupto cambio en sus estilos de vida a partir de la II Guerra Mundial. Por otro lado, el estrés agudo como desencadenante de muerte súbita ha sido ampliamente evidenciado en numerosas oportunidades, entre las cuales se cuentan la Guerra del Golfo (donde la incidencia de muerte súbita en Israel se vio aumentada dramáticamente con los bombardeos de Irak a este país), y el caso del terremoto que estremeció a California (donde se cuadruplicaron los casos de muerte súbita). Igualmente, en el 11 septiembre de 2001 se reportó un inusitado número de muerte súbita tanto en la ciudad de Nueva York como en otras ciudades distantes. Y además, como ya se mencionó, la muerte súbita se presenta más el lunes y entre las 6 am. y 12 m. Asimismo, existen factores socioculturales que se asocian con la aparición de muerte súbita. Al igual que en el infarto agudo, se ha demostrado que la incidencia de episodios de muerte súbita post-infarto ocurre con una frecuencia cuatro veces mayor en pacientes con bajo nivel educativo, que en individuos con nivel educativo superior. Factores desencadenantes Se ha establecido que el mecanismo que desencadena la muerte súbita puede estar relacionado con el factor de riesgo pre-existente. En pacientes con enfermedad coronaria el mecanismo más probable es la ruptura de las placas vulnerables, mientras que en fumadores lo es la trombosis aguda, y en aquéllos con alteraciones primarias de la conducción interventricular, se producen arritmias que terminan en paro cardiaco por alteraciones eléctricas (30). Sin embargo, hay dos clásicos factores desencadenantes que han sido estudiados con mayor profundidad: actividad física y fármacos. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 7 Actividad física (31) El mundo entero ha visto muerte súbita durante el ejercicio, especialmente en deportistas ya entrenados. En esta población, una alteración eléctrica no identificada -por ejemplo síndrome de pre-excitación Wolff-ParkinsonWhite oculto, canalopatías (síndrome de QTc prolongado) o miocardiopatía hipertrófica no diagnosticada, síndrome de Brugada o uso de simpaticomiméticos, se reportan como sus causantes o desencadenantes (32). En atletas jóvenes, la causa más frecuente de muerte súbita con relación al ejercicio es la miocardiopatía hipertrófica, mientras que en atletas de mayor edad las causas son de origen isquémico. Otras causas menos frecuentes de muerte súbita en deportistas serían: formas incipientes de displasias arritmogénicas del ventrículo derecho, anomalías congénitas de las arterias coronarias, miocarditis, síndrome de Marfán y la de más reciente aparición en los estudios: el commotio cordis o traumatismo torácico no penetrante en ausencia de cardiopatía orgánica, donde el mecanismo de muerte parece ser el estímulo electromecánico durante el período vulnerable de repolarización ventricular. No puede descartarse el uso de psicotrópicos (cocaína, bazuco, hongos…). Farmacológicos (33-35) Existen fármacos tales como los diuréticos no ahorradores de potasio y los mismos antiarrítmicos, que al ser utilizados en el tratamiento de patologías cardiacas pueden desencadenar muerte súbita arrítmica. En particular, una forma única de taquicardia ventricular es la denominada torsades de pointes (reconocida como la arritmia responsable de los renombrados efectos proarrítmicos de drogas antiarrítmicas) especialmente si hay QTc prolongado pre-existente o disbalances iónicos. Se sabe que estimulantes como las anfetaminas y el metilfenidato causan incremento de la frecuencia cardiaca y presión sanguínea. Aunque las dosis terapéuticas sean clínicamente insignificantes, en casos de intoxicación pueden conducir a la muerte súbita del paciente. Antidepresivos tricíclicos como imipramida y desipramida se relacionan con varias muertes en pacientes jóvenes, probablemente al desencadenar incremento de la frecuencia cardiaca, defecto en la conducción intraventricular y prolongación del intervalo QT.
  • 16. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA 8 En la tabla 2 se enuncian otros medicamentos que han sido asociados con muerte súbita. Tabla 2. MEDICAMENTOS QUE SE RELACIONAN CON LA APARICIÓN DE MUERTE SÚBITA CARDIACA Antihistamínicos Terfenadina Astemizol Antimicrobianos Eritromicina Trimetoprim-sulfametoxasol Claritromicina Clortrimazol Azitromicina Ketoconazol Pentamidina Cloroquina Drogas gastrointestinales Cisapride Probucol Agentes psicotrópicos Antidepresivos tricíclicos Haloperidol Fenotiazinas Risperidona Inhibidores específicos de la serotonina Otros agentes Organofosforados Vasopresina Clorhidrato de amantadina Clorhidrato de cocaína Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tabla 3. PATOLOGÍAS ASOCIADAS CON MUERTE SÚBITA * Cardiopatía isquémica * Miocardiopatía hipertrófica * Miocardiopatía dilatada * Miocarditis * Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis) * Enfermedades neuromusculares * Cardiopatías congénitas * Hipertensión pulmonar * Estenosis aórtica * Prolapso mitral * Tromboembolismo pulmonar * Síndrome de Wolff-Parkinson-White * Taquicardias ventriculares polimórficas * Síndrome de QT prolongado * Síndrome de Brugada * Fibrilación ventricular idiopática * Enfermedades degenerativas del tejido de conducción * Bloqueo AV completo congénito * Alteraciones electrolíticas * Proarritmia de fármacos antiarrítmicos o no antiarrítmicos * Estrés psíquico y físico importante * Tumores intracardiacos (mixomas) * Traumatismos torácicos (commotio corpore alterado) * Variabilidad RR alterada Fuente: Rodríguez E, Viñolas X. Causas de muerte súbita. Problemas a la hora de establecer y clasificar los tipos de muerte. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (11): 1107. “Nuevos” factores de riesgo En los últimos días se han asociado nuevas condiciones que podrían llenar los requisitos para ser considerados como factores de riesgo aislados, y con el suficiente poder para ser tenidos en cuenta como tales, especialmente para la forma arrítmica. Estos son: • Neuropatía autonómica diabética y no diabética. Enfermedades causantes de muerte súbita Existe una multitud de causas que pueden originar muerte súbita, aunque en más de 90% existe una patología coexistente previa a su ocurrencia, diagnosticada o no (36). En la población que tenga estas patologías, hay que pensar que el primer y/o último síntoma, puede ser muerte súbita. De ahí la importancia de la especial vigilancia e intervención que requieren estos pacientes. En la tabla 3 se presenta la lista de las patologías que más se relacionan con muerte súbita. • Defectos mitocondriales. • Biomarcadores (citokinas e IL-6). • Inflamación vascular (PCRus). • Marcadores moleculares (subtipos de receptores beta). • Genéticos (enfermedades pro-trombóticas, arritmias hereditarias). • Polimorfismo de nucleótidos (canales iónicos). • Patrones de perfusión alterados. • Turbulencia de la frecuencia cardiaca.
  • 17. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Pero el gran problema es que, aunque se han demostrado como causantes directos, aun no se conoce -y quizás nunca- el valor predictivo para cada una de estas entidades con el fin de hacer prevención o intervención. Conclusiones La muerte súbita es un problema epidemiológico y de gran impacto en la salud pública, así como afectivofamiliar, biológico y médico. Lamentablemente, y a pesar de ser la forma de muerte más digna para el ser humano, aun no se cuenta con las herramientas para poder detectar o predecir de manera individual quien está en riesgo de este desenlace. Se conocen los mecanismos de muerte súbita y la frecuencia con base en algunos estudios controlados, pero su extrapolación y prevención siguen siendo aun inciertos y costosos (dependiendo de si es para otro o para un familiar cercano). Definitivamente el ya convertido en proverbio “es mejor prevenir que curar” se aplica perfectamente para la muerte súbita. Y la única y mejor manera de prevenirla es detectar de forma precoz a los individuos con riesgo cardiovascular -independientemente de la edad- e intervenirlos integralmente pensando en la pared vascular como inicio y final común del proceso aterotrombótico, el mayor responsable de la muerte súbita, incluso de la muerte súbita arrítmica. Pero la raíz fundamental, la etiopatogenia de la muerte súbita, está en la exposición a los factores de riesgo. De ahí que las guías -aunque más exactamente, las políticas de prevención que deben surgir desde el Estado- deben contemplar la educación y promoción, es decir hacer prevención primordial, que no es otra cosa que evitar que los sujetos se expongan al riesgo. Esto implica forzosamente educar y desde la infancia, a través de las escuelas, los medios de comunicación y la familia. Se debe involucrar la biología de la prevención aunada a la biología molecular como un solo elemento integrado. También es crucial enseñar a la comunidad en general las medidas básicas de reanimación y facilitar desfibriladores en sitios de alto riesgo (aeropuertos, estadios, centros comerciales…). Esta es una medida que puede (y lo ha logrado en ciudades en donde se ha implementado) salvar muchas vidas, que en un momento dado pueden corresponder a un ser cercano a nuestros afectos. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 9 Afortunadamente, el desarrollo del conocimiento y el resultado de la mezcla entre cibernética y tecnología, han permitido avanzar enormemente, sobre todo a partir de los finales del milenio anterior. Los cardiodesfibriladores implantables y los re-sincronizadores junto con algunos fármacos, han atenuado el azote de la incertidumbre de morir antes de tiempo y en forma inesperada; es decir, de muerte súbita. Bibliografía 1. Kuller LH. Sudden death -definition and epidemiologic considerations. Prog Cardiovasc Dis 1980; 23: 1-12. 2. Goldstein S. 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  • 18. 10 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA 21. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Kleiger R, Miller JP Rolnitzky LM. The relationships among , ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction. Circulation 1984; 69: 250-8. 22. Furukawa T, Rozanski JJ, Nogami A, Moroe K, Gosselin AJ, Lister JW. Timedependent risk of and predictors for cardiac arrest recurrence in survivors of out-of-hospital cardiac arrest with chronic coronary artery disease. Circulation 1989; 80: 599-608. 23. Marrugat J, Elosua R, Gil M. Epidemiología de la muerte súbita cardiaca en España. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (9): 717-25. 24. Zippes D, Whellens H. Sudden cardiac death. Circulation 1998 (21): 2334-51. 25. Guerra S. La historia Familiar es el mejor marcador para la muerte súbita. Disponible en: http://www.diariomedico.com/cardio/n010699.html) Visita: 07/04/2000. 26. Ahe RH, Romo M, Bennett L, Siltman P Recent life changes, myocardial infarction, . and abrupt coronary death. Arch Intern Med 1974; 133: 221. 27. Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD, Chaudhary BS. Phychosocial influences on mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1984; 311: 552-559. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 30. Marrugat J, Elosua R, Gil M. Epidemiología de la muerte súbita cardiaca en España. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (9): 717-25. 31. Boraita A, Serratosa L. Muerte súbita en el deportista. Requerimientos mínimos antes de realizar deportes de competición. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (12): 1139-45. 32. Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Eng J Med 1984; 311: 874-877. 33. Gutgesell H, Atkins D, Barst R, Buck M, Franklin W, Hummes, R. et all. Cardiovascular monitoring of children and adolescents recieving psychotropic drugs. Disponible en: www.Americanheart.org/Scientific/statements/1999/029902. html). Visita: 12/04/2000. 34. Rodríguez A. Cinca J. Isquemia miocárdica y arritmias ventriculares en modelos experimentales: Mecanismos desencadenantes. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (10): 851-9. 35. Alfonzo F. Muerte súbita en miocardiopatía hipertrófica. Rev Esp Cardiol 1996; 49 (4): 288-304. 28. Weinblatt E, Ruberman W, Goldberg JD, Frank CW, Shapiro S, Chaudhary BS. Relation of education to sudden death after myocardial infarction. N Engl J Med 1978; 299: 60. 36. Marrugat J, Elosua R, Gil M. Epidemiología de la muerte súbita cardiaca en España. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (9): 717-25. 29. Cuppler LA, Gagnon DR, Kannel WB. Long and short-term risk of sudden coronary death. Circulation 1992; 85 (Supl 7): 11-18. 37. Rodríguez E, Viñolas X. Causas de muerte súbita. Problemas a la hora de establecer y clasificar los tipos de muerte. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (11): 1107.
  • 19. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 11 Mecanismos y sustratos de las arritmias ventriculares y la muerte súbita Mauricio Duque Ramírez, MD. Introducción La aterosclerosis coronaria constituye el sustrato más común para muerte súbita cardiaca y taquicardia ventricular en los pacientes mayores de cuarenta años. Los eventos de muerte súbita cardiaca son consecuencia de taquiarritmias ventriculares, usualmente secundarias a problemas estructurales y moleculares cardiacos (1). Los pacientes que hayan sufrido arritmias ventriculares durante la fase crónica de un infarto del miocardio tienen el riesgo más alto de muerte súbita cardiaca (2) o de repetir la taquiarritmia. Aquellos que hayan tenido síncope con enfermedad cardiaca estructural, también tienen alta incidencia de un evento de muerte súbita cardiaca (3). El riesgo de muerte súbita después de sobrevivir a un evento cardiovascular mayor, no es lineal en el tiempo. Su mayor incidencia ocurre en los primeros seis a dieciocho meses después del evento índice (3). El riesgo varía de 20% a 30% entre los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda y se incrementa de manera exponencial si la fracción de eyección baja de 30%. Magnitud del problema Se estima que la muerte súbita cardiaca es la causa de 350.000 a 400.000 eventos cardiacos por año en los Estados Unidos, lo cual constituye una incidencia de aproximadamente 0,1% a 0,2% por año en la población adulta (4). La muerte súbita es la manifestación más común, y a menudo la primera, de enfermedad coronaria, y puede ser responsable de aproximadamente 50% de las muertes por enfermedad cardiovascular en ese mismo país. En 19% a 26% de los casos, el primer evento coronario puede ser muerte súbita (5). Cerca de 80% a 90% de los eventos de muerte súbita cardiaca se asocian con enfermedad arterial coronaria, 10% a 15% con varios tipos de miocardiopatías y sólo una pequeña fracción con enfermedades menos comunes (Tabla 1). En pacientes con disfunción ventricular izquierda severa, la causa de la muerte súbita es una bradiarritmia en casi la mitad de los casos. Alrededor de 60% de las muertes en hombres y 50% en mujeres que tengan enfermedad isquémica cardiaca, ocurren fuera del hospital o en el servicio de urgencias (5). Hay una disminución de la incidencia de las taquiarritmias ventriculares que es paralela a la disminución de las muertes por enfermedad coronaria. Sin embargo, a pesar de una reducción significativa en la tasa de mortalidad cardiovascular durante los veinte a treinta años pasados, la proporción de pacientes que han sufrido muerte súbita cardiaca ha permanecido constante. En los países en desarrollo la incidencia de muerte súbita cardiaca y taquiarritmias ventriculares es considerablemente menor y paralela a las tasas para enfermedad coronaria. Tabla 1. CAUSAS DE ARRITMIAS VENTRICULARES • Enfermedad coronaria • Miocardiopatía dilatada idiopática • Miocardiopatía hipertrófica • Displasia arritmogénica del ventrículo derecho • Síndrome de QT prolongado • Proarritmia de medicamentos antiarrítmicos • Anormalidades electrolíticas • Enfermedad cardiaca congénita • Enfermedad valvular cardiaca • Miocarditis aguda • Uso de cocaína • Sarcoidosis y amiloidosis • Tumores cardiacos • Síndrome WPW y taquiarritmias supraventriculares • Síndrome de muerte súbita nocturna inesperada • Síndrome de Brugada • Taquicardia de puntas torcidas inducida por bradicardia • Tirotoxicosis • Trauma torácico (commotio cordis)
  • 20. 12 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Efecto de edad, género, raza y otros factores La incidencia de las arritmias ventriculares aumenta marcadamente con la edad. La tasa para las mujeres es 30% a 50% menor que para los hombres. La raza negra tiene mayor incidencia de enfermedad coronaria y por lo tanto de taquiarritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca (5). Mecanismos de la muerte súbita cardiaca y las arritmias ventriculares Los mecanismos inductores de las taquiarritmias ventriculares, se producen en un miocardio alterado (patológico) y se originan por una alteración transitoria que desencadena y perpetúa la arritmia. El término miocardio alterado se refiere a cicatriz, fibrosis, hipertrofia, trastorno de los miocitos o disfunción de los mismos. El término alteración transitoria se refiere a isquemia miocárdica transitoria, disfunción del sistema nervioso autónomo, activación plaquetaria y liberación de toxinas cardiacas, factores metabólicos sistémicos intra o extracelulares (hipoxemia, acidosis, hipokalemia, hipomagnesemia, catecolaminas), anormalidades en la expresión genética, trastornos en los canales iónicos o en el número y función de las uniones brecha, disfunción del retículo sarcoplasmático, alteración del flujo de calcio y cambios en la propagación del frente de onda (6, 7). Los mecanismos responsables de las arritmias cardiacas generalmente se dividen en categorías de desórdenes de la formación del impulso, conducción del impulso o combinación de ambos (8). A través de maniobras de encarrilamiento se pueden identificar arritmias causadas por circuitos macro-reentrantes; sin embargo, es importante señalar que las herramientas diagnósticas actuales no permiten determinar de manera inequívoca el mecanismo responsable de las arritmias clínicas o sus bases iónicas o moleculares, siendo esto particularmente cierto en las arritmias ventriculares. Puede ser difícil la diferenciación entre mecanismos, en especial micro-reentradas de automaticidad; además, un episodio de taquicardia causado por un mecanismo puede precipitar una taquicardia perpetuada por un mecanismo diferente. Por ejemplo, el inicio de una taquicardia o complejo prematuro causado por automaticidad anormal, puede precipitar un episodio de taquicardia sostenida por reentrada. Así, el inicio de una taquicardia por extraestímulos o sobre-estimulación, la demostración de la actividad eléctrica durante la diástole, los acomplamientos fijos y una variedad de maniobras o técnicas clínicas utilizadas no proveen una prueba absoluta de los mecanismos (9). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Sustratos para las arritmias ventriculares Enfermedad arterial coronaria Mecanismos Aunque se ha identificado una gran variedad de anormalidades estructurales en los pacientes que han tenido un paro cardiaco, la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica todavía es el sustrato predominante. El riesgo de muerte súbita cardiaca es mayor en los pacientes que han tenido enfermedad coronaria. Las anormalidades estructurales en la enfermedad coronaria, pueden categorizarse como agudas o crónicas. En los estudios de autopsias y de sobrevivientes de muerte súbita cardiaca, el hallazgo predominante en una proporción significativa de pacientes son las lesiones ateroscleróticas crónicas (estenosis significativas 75%) en múltiples arterias coronarias (10). Se reportan infartos del miocardio cicatrizados en 40% a 75% de las autopsias relacionadas con muerte súbita cardiaca, pero solamente 20% a 40% de los pacientes con muerte súbita cardiaca han demostrado alguna evidencia de infarto reciente del miocardio. Parece que la génesis de las arritmias ventriculares durante un paro cardiaco proviene de una interacción compleja entre un sustrato electrofisiológico anormal, pero previamente estable, y la modulación por un trastorno funcional transitorio. Los efectos electrofisiológicos cardiacos pueden deberse a isquemia transitoria y reperfusión, cambios autonómicos, anormalidades sistémicas y proarritmia. Tanto la isquemia transitoria como la reperfusión y la reducción experimental en el flujo sanguíneo coronario, pueden causar fibrilación ventricular mucho más fácilmente en un infarto cicatrizado que en músculo cardiaco normal. Los registros de Holter del inicio espontáneo de un paro cardiaco fuera del hospital, muestran una tendencia hacia el aumento de la frecuencia sinusal y de los complejos ventriculares prematuros antes de la fibrilación ventricular. Es probable que esto refleje un cambio en la actividad autonómica o en el estado hemodinámico, lo cual da soporte al papel de un evento transitorio activo en disparar el inicio de una arritmia potencialmente fatal. Varias anormalidades sistémicas también pueden contribuir a la muerte súbita. Se ha demostrado que la isquemia regional y la acidosis pueden causar arritmias recurrentes debido a la dispersión de las propiedades electrofisiológicas. La hipokalemia puede causar taquicardia de puntas torcidas por el mecanismo de post-despolarizaciones precoces; así mismo, antiarrítmicos del grupo I como la quinidina, y del grupo III como el sotalol, pueden causar proarritmia por prolongación del intervalo QTc (11).
  • 21. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Aunque la arritmia que más se encuentra durante la reanimación es la fibrilación ventricular, en la mayoría de los casos ésta es precedida por una taquicardia ventricular rápida que degenera en fibrilación ventricular (Tabla 2) (1). En la población adulta con enfermedad coronaria la forma más frecuente de taquiarritmias ventriculares es la taquiarritmia ventricular monomórfica sostenida que se origina del borde de un infarto cicatrizado. La reentrada es el mecanismo más común de producción de esta arritmia. Esta reentrada puede estar facilitada por la disminución de la conducción en el miocardio dañado, anisotropía y estrías de fibrosis, cualquiera de las cuales puede constituir un obstáculo anatómico. La taquiarritmia ventricular polimórfica sin prolongación del intervalo QTc, puede encontrarse en la mayoría de los pacientes que han tenido enfermedad coronaria. Se pueden presentar dos grupos de pacientes: aquellos con taquiarritmia ventricular polimórfica que han tenido un infarto previo del miocardio o tienen enfermedad coronaria con disfunción ventricular izquierda, y pacientes cuya taquiarritmia ventricular polimórfica puede ser una manifestación de isquemia aguda. En ellos el principal mecanismo para la taquiarritmia ventricular polimórfica es la reentrada. Aunque más de 80% de los pacientes con muerte súbita cardiaca tienen enfermedad arterial coronaria, un pequeño porcentaje tiene anormalidades importantes relacionadas con enfermedad arterial coronaria no aterosclerótica (origen anómalo de una arteria coronaria izquierda, arteritis, embolismo y disección) (12). Tabla 2. CAUSAS DE MUERTE DURANTE MONITOREO AMBULATORIO (HOLTER) Taquicardia ventricular seguida de fibrilación ventricular Fibrilación ventricular primaria 62,4% 8,3% Torsades de pointes 12,7% Bradiarritmia 13 con enfermedad cardiaca isquémica. El área de microreentrada puede ser pequeña aunque es menos común hallar una macro-reentrada alrededor de una cicatriz. El tejido miocárdico que sobrevive y está separado por tejido conectivo, provee rutas de activación que atraviesan áreas infartadas que pueden generar reentrada. Se describen tanto la reentrada en figura de ocho, como asas de reentrada circulares únicas, circulando alrededor de un área de bloqueo funcional de forma consistente con la hipótesis del círculo “leader” o con conducción lenta alrededor de una zona de bloqueo creada por anisotropía o fibrosis (cicatriz). Zonas estructuralmente discontinuas que separan haces musculares y matrices de colágeno post-infarto, establecen la base para la conducción lenta, electrogramas fragmentados y actividad eléctrica continua que llevan a reentrada. En el período post-infarto, los registros de potenciales de acción de las células que sobreviven regresan a lo normal, lo cual sugiere que una disminución de la actividad de estas células no contribuye a la conducción lenta; sin embargo, el miocardio ventricular resecado de pacientes con taquiarritmia ventricular recurrente, muestra potenciales de acción anormales e indica que la causa de disminución de la conducción es multifactorial. Durante la isquemia aguda, una variedad de factores, incluyendo niveles altos de K extracelular y reducción del pH, se combinan para crear potenciales de acción disminuidos en las células isquémicas que retardan la conducción y pueden llevar a reentrada (9). Existe mucha controversia con respecto al ritmo que precede a la fibrilación ventricular. Los análisis más recientes de los registros electrocardiográficos en los estudios que reportaron taquiarritmias ventriculares previas a fibrilación ventricular, revelan que en la mayoría de los casos el ritmo precedente no corresponde a una taquiarritmia ventricular monomórfica sino a un ritmo de flutter ventricular, taquiarritmia ventricular polimórfica o incluso fibrilación ventricular franca (8). 16,5% Enfermedad valvular cardiaca Muchos ensayos clínicos en animales y humanos respaldan el mecanismo de reentrada en el ventrículo, ya sea funcional o anatómica, como causa de taquiarritmia ventricular sostenida. La reentrada en el músculo ventricular con o sin contribución del tejido especializado, es responsable de muchas, si no de la mayoría de taquiarritmias ventriculares, en pacientes La estenosis aórtica asintomática se asocia con bajo riesgo de muerte súbita cardiaca. En un niño con estenosis aórtica, el riesgo promedio de muerte súbita es de 1% por año. Aunque la muerte súbita asociada con estenosis aórtica puede resultar de gran variedad de causas, más comúnmente se documentan taquicardias ventriculares y bradiarritmias. En los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y aumento de la presión
  • 22. 14 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA intracavitaria al final de la diástole, se cree que la causa primaria de la taquiarritmia ventricular sea la isquemia subendocárdica. La bradiarritmia puede resultar directamente del bloqueo AV causado por la calcificación sobre el sistema de conducción o causado en forma refleja por mecanismos neurocardiogénicos. Además, la enfermedad coronaria coexistente puede ser la causa en algunos individuos de mayor edad. La muerte súbita cardiaca es rara en los pacientes con prolapso valvular mitral; en ellos, las taquiarritmias ventriculares pueden ser la causa arrítmica, pero esto es especulativo. En estos pacientes los indicadores de alto riesgo son la insuficiencia mitral severa, la ectopia ventricular y la historia familiar de muerte súbita. Recientemente se demostró que los pacientes con enfermedad valvular pueden tener taquicardia por reentrada en las ramas, principalmente después del reemplazo valvular. Esta arritmia se presenta usualmente en el período post-operatorio inmediato y puede cursar con paro cardiaco o síncope. Dichos hallazgos tienen implicación clínica importante ya que se ha reportado muerte súbita cardiaca después de cirugía de válvula mitral (con pico aproximado a las tres semanas). Al menos en algunos de estos pacientes, este tipo de arritmia puede ser la culpable (13). Miocardiopatías Miocardiopatía dilatada no isquémica La miocardiopatía dilatada no isquémica es la causa de muerte súbita cardiaca en 10% de las muertes súbitas que ocurren en adultos. En los pacientes con miocardiopatía dilatada severa, las tasas de mortalidad pueden ser tan altas como de 50% por año. En más de 1.400 pacientes estudiados en catorce investigaciones diferentes, la tasa de mortalidad a cuatro años fue de 42%; de éstas 28% fueron súbitas. La causa de la miocardiopatía dilatada aún permanece sin definir por completo, aunque se han implicado orígenes virales, autoinmunes y genéticos. Se sabe que la cicatrización subendocárdica extensa, así como la fibrosis intersticial y perivascular, conducen a la dilatación de los ventrículos, con la consecuente disfunción sistólica y generación de taquiarritmias ventriculares por reentrada. Rupturas claves a nivel celular producen anormalidades en el potencial de reposo de membrana, aumento temporal de la dispersión de la refractariedad y transporte anormal en la membrana celular. Muchas influencias facilitadoras y moduladoras (automaticidad avanzada y conducción alterada por distensión miocárdica), pueden Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 causar el circuito de reentrada estable para generar una arritmia ventricular letal. Otros factores que pueden influir son los neurohormonales (como el exceso de catecolaminas circulantes y el tono simpático alto), las fluctuaciones electrolíticas con la terapia diurética y el uso concomitante de antiarrítmicos o inotrópicos, que pueden inducir proarritmia (14). También se sabe que la taquiarritmia ventricular no sostenida en pacientes con miocardiopatía dilatada, significa alto riesgo de muerte súbita cardiaca. Los pacientes con miocardiopatía dilatada tienen al menos dos sustratos anatómicos distintos que pueden causar taquiarritmias ventriculares por reentrada. Aproximadamente en 60% de los pacientes, la taquiarritmia ventricular sostenida es indistinguible de la que se observa en los pacientes con enfermedad coronaria. Es probable que en estos casos el mecanismo subyacente se relacione con un circuito de reentrada intramiocárdico causado por miocardio enfermo o fibrótico. Sin embargo, en más de una tercera parte de los pacientes (40%) que han tenido miocardiopatía y taquiarritmias ventriculares puede observarse taquicardia sostenida por reentrada en las ramas. El síncope es otra variable que puede identificar pacientes en alto riesgo de muerte súbita cardiaca. Aunque las taquiarritmias ventriculares pueden ser un factor predominante como desencadenantes de muerte súbita cardiaca, en los pacientes con miocardiopatía dilatada la asistolia y la disociación electromecánica pueden ser causas muy importantes, sobre todo en pacientes con disfunción ventricular izquierda avanzada (15). Miocardiopatía hipertrófica La miocardiopatía hipertrófica es el desorden cardiaco genético más común que resulta de una mutación en uno de los genes que codifica las proteínas de la sarcómera del músculo cardiaco. Su prevalencia en la población general es de 1 en 500. La tasa anual de muerte súbita cardiaca es de 2% a 4% en adultos y de 4% a 6% en niños y adolescentes. Se describen varias mutaciones en la cadena pesada de la betamiosina, en la troponina cardiaca T e I15, en la alfa tropomiosina, en la proteína C que se une a la miosina, en las cadenas ligeras de la miosina y en la titina. La hipertrofia ventricular y la obstrucción al tracto de salida producen angina, falla cardiaca y arritmias ventriculares. Estas últimas y la muerte súbita pueden ocurrir en ausencia de otros síntomas y pueden ser impredecibles. El 70% de las muertes súbitas en pacientes con miocardiopatía hipertrófica ocurre antes de los treinta años de edad y la mayoría se asocian con el ejercicio. Los pacientes con
  • 23. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 mayor riesgo son aquellos que han sobrevivido a un paro cardiaco previo, que han tenido episodios sostenidos de taquiarritmias ventriculares o que tienen una fuerte historia familiar de muerte súbita cardiaca. Recientemente se han identificado genotipos como la mutación de la proteína que codifica para la troponina T, que indica, un riesgo altísimo para muerte súbita cardiaca. Otras indicaciones de alto riesgo de muerte súbita cardiaca son la taquiarritmia ventricular no sostenida en el monitoreo ambulatorio, un marcado gradiente en el tracto de salida, hipertrofia severa, hipotensión inducida por el ejercicio y síncope, aunque el valor predictivo positivo de estos hallazgos es bajo. En algunos estudios se ha demostrado que el estudio electrofisiológico positivo para la inducción de arritmias ventriculares sostenidas es útil para estratificar el riesgo (16). En la tabla 3 se asigna el riesgo relativo a cada uno de los factores de riesgo para muerte súbita cardiaca en pacientes con cardiopatía hipertrófica (16). Tabla 3. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DE ALTO RIESGO Factor de riesgo RR Hipotensión durante ejercicio 2,4 Síncope 2,0 Taquicardia ventricular no sostenida 1,8 Historia familiar 1,9 Espesor de la pared ventricular > 30 mm 4,1 Índice de factores de riesgo Mortalidad a seis años 0 5% (1%-9%) 1 7% (1%-13%) 2 18% (4%-33%) 3 35% (25%-100%) Displasia arritmogénica del ventrículo derecho Este síndrome se caracteriza por miocardiopatía, principalmente ventricular derecha, y un defecto genético localizado en los cromosomas 1 y 4. En 30% a 50% de los pacientes con este síndrome puede haber un trastorno familiar con herencia autosómica dominante que afecta mayormente a hombres. El cambio patológico típico es un reemplazo del miocardio por grasa con células miocárdicas y tejido fibroso entremezclados. Los sitios más comprometidos son el ápex, la región infundibular y el área postero-basal, y en raras ocasiones, el septo interventricular y el ventrículo izquierdo. 15 Se aprecian cambios electrocardiográficos hasta en 90% de los pacientes; el hallazgo más común, aunque no específico, es la presencia de ondas T invertidas en las derivaciones precordiales V1 a V3. El cuadro clínico es dominado por la presencia de taquiarritmias ventriculares, aunque se pueden observar arritmias atriales en una cuarta parte de los pacientes. Debido a que las taquiarritmias ventriculares se originan de la pared libre del ventrículo derecho, la morfología de la taquicardia es de bloqueo de rama izquierda con un eje izquierdo. Puede ocurrir muerte súbita durante el ejercicio (17). Muerte súbita en niños con enfermedad cardiaca La muerte súbita cardiaca es mucho menos común en niños que en adultos. La incidencia reportada de 1,5 a 8 por 100.000 habitantes, constituye 5% de la tasa total de mortalidad pediátrica. Aunque algunas de las condiciones mencionadas en los adultos constituyen causas importantes de muerte súbita cardiaca en niños, más de 50% de estas muertes probablemente son el resultado de una enfermedad cardiaca congénita. En estos casos, las intervenciones quirúrgicas y las arritmias son las causas más importantes de muerte durante el seguimiento a largo plazo. Las cicatrices de la atriotomía y la ventriculotomía y la sobrecarga de volumen y presión persistentes inherentes a algunas reparaciones, predisponen en algunos casos a arritmias atriales y ventriculares. La interacción de estas variables ha sido mejor estudiada en la tetralogía de Fallot; se observa taquiarritmia ventricular en casi 10% de estos pacientes y la incidencia de muerte súbita es de 2% a 3% (18). En algunos tipos de enfermedad congénita cardiaca, una cámara ventricular puede estar tan severamente hipodesarrollada que exista un solo ventrículo funcionante, lo que conduce a la mezcla de sangre oxigenada y no oxigenada. Estos pacientes no sólo son cianóticos, sino que tienen falla cardiaca progresiva debido a sobrecarga de volumen. Hoy los pacientes que tienen esta condición fisiológica de “ventrículo único” son tratados con la cirugía de Fontan o sus variantes; el flujo sanguíneo de las venas cavas superior e inferior se dirige hacia la arteria pulmonar, para evitar su paso por el ventrículo derecho. Debido a que no hay ventrículo subpulmonar, cualquier aumento en la presión venosa pulmonar puede producir una disminución significativa del gasto cardiaco. Por lo tanto, aun las arritmias atriales (inducidas por las incisiones atriales durante la cirugía)
  • 24. 16 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA pueden desembocar en compromiso hemodinámico severo y muerte por arritmia (17). Otro subgrupo en alto riesgo para arritmias atriales y ventriculares malignas es el de aquellos que han tenido una transposición de los grandes vasos. Hasta hace poco la corrección quirúrgica estaba confinada a las aurículas, y el ventrículo derecho servía como sistémico; con el tiempo, esto se manifestaba como disfunción ventricular derecha. Estos pacientes no solamente tienen el sustrato para taquiarritmias ventriculares, sino que la extensa cirugía requerida para crear el cruce auricular también los predispone a arritmias atriales. El ventrículo derecho en falla tolera pobremente las frecuencias cardiacas rápidas y puede precipitar taquiarritmias ventriculares y muerte súbita. En estos casos, la tasa reportada de muerte súbita es de 2% a 5%, y es cuatro veces más común con arritmias atriales mal controladas (17-19). Otros tipos de enfermedad congénita cardiaca en los cuales se ha reportado muerte súbita cardiaca tardía son la anormalidad de Ebstein, la estenosis aórtica y los defectos septales ventriculares. Algunos pacientes con enfermedad cardiaca congénita desarrollan hipertensión pulmonar secundaria (síndrome de Eisenmenger), su pronóstico generalmente es pobre, y la muerte súbita es una causa común en estos casos. El mecanismo de muerte súbita puede ser hemodinámico o arrítmico (taqui o bradiarritmia) (18). Anormalidades eléctricas primarias Son aquellas condiciones en las cuales una anormalidad eléctrica predispone a taquiarritmia ventricular/fibrilación ventricular en ausencia de enfermedad cardiaca estructural aparente. En muchas de estas condiciones, el electrocardiograma puede proveer una clave para su diagnóstico y usualmente existe un componente familiar (20). Síndrome de QT prolongado y taquicardia de puntas torcidas La taquicardia de puntas torcidas es un ejemplo de una arritmia desencadenada por post-despolarizaciones precoces, cuyo parámetro vulnerable es la prolongación de la duración del potencial de acción; éstas podrían estar causadas por una reducción de la corriente de potasio durante la repolarización normal o por una corriente de entrada anormalmente prolongada llevada a cabo por los canales de sodio o calcio durante la segunda fase Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 del potencial de acción. Este flujo de entrada de sodio o calcio determina el potencial de transmembrana al cual se dispara una respuesta. Se conocen varios factores que pueden causar post-despolarizaciones precoces: hipokalemia, hipomagnesemia, medicamentos antiarrítmicos y catecolaminas. Síndrome de QT prolongado congénito (hereditario) El síndrome de QT prolongado congénito comprende un grupo de desórdenes genéticos que afectan los canales iónicos cardiacos. Las mutaciones del gen SCN5A en el cromosoma 3, del gen HERG en el cromosoma 7 y del gen KvLQT1 en el cromosoma 11 son transmitidas en forma dominante y constituyen 90% de los casos de síndrome de QT prolongado congénito (síndrome de Romano-Ward). También se describen anormalidades genéticas en el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (la forma recesiva asociada con sordera). La manifestación fenotípica de estos defectos genéticos es una prolongación anormal del intervalo QT en el electrocardiograma y la predisposición a desarrollar un tipo de taquiarritmia ventricular polimórfica, llamada taquicardia de puntas torcidas. Debido a que las anormalidades genéticas son heterogéneas (a la fecha se han identificado al menos veinte mutaciones en los cromosomas 3, 7 y 11), las manifestaciones de la enfermedad y la severidad son variadas (Tabla 4) (20). Por ejemplo, en los pacientes que tienen mutaciones en el gen SCN5A en el cromosoma 3 (el cual codifica el canal de sodio), el intervalo QT tiene un segmento isoeléctrico largo con una onda T alta y picuda. Este intervalo QT se acorta con el ejercicio y la taquicardia de puntas torcidas tiende a ocurrir en reposo y durante períodos de taquicardia. Este mismo gen se asocia con problemas del síndrome de Brugada y la enfermedad de Lev/Lenegre; el tratamiento es la mexiletina (bloqueador de los canales de sodio) y marcapasos a frecuencias altas, 80 a 90 lpm. Por otra parte, en los pacientes con mutación en el cromosoma 7 que afecta la subunidad alfa del canal Ikr, 50% de las muertes ocurren en reposo y por estímulo auditivo; parte del tratamiento es mantener unos niveles altos de potasio. La mutación en el cromosoma 11 afecta la subunidad alfa del Iks, es la más frecuente de todas (50% a 60%) y produce un intervalo QT prolongado con ondas T melladas pero sin acortamiento significativo del intervalo QT corregido; la mayoría de los síntomas ocurren durante ejercicio, principalmente al nadar.
  • 25. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 17 Tabla 4. GENÉTICA DEL SÍNDROME QT PROLONGADO Nombre LQT1 LQT2 LQT3 LQT4 LQT5 LQT6 LQT7 Gen KvLQT1 HERG SCNA5 ? KcNE1 KcNE2 KCNE2 Cromosoma Canal Porcentaje 11p 15.5 7q 35-36 3p 21-24 4p 25-27 21q 22.1 21q22.1 17q23 Iks Ikr INa ? Iks Iks Ikl 50-60 30-35 10-15 ? < de 3 0,6 KvLQT1 codifica las proteínas de la subunidad alfa y KcNE1codifica las proteínas de la subunidad beta del canal Iks. El estudio cooperativo internacional, prospectivo longitudinal iniciado en 1979, ha aportado gran conocimiento epidemiológico de este síndrome (20). La edad promedio en que se presenta el primer evento cardiaco es en pacientes de 12 ± 14 años con QT prolongado. El 69% son mujeres y 85% de los casos tiene un miembro de la familia con un intervalo QTc mayor a 440 ms. La frecuencia de síncope es de 5% por año y la mortalidad cardiaca de 0,9% por año. La tasa de eventos cardiacos en los familiares afectados es baja: síncope en 0,5% y muerte cardiaca en 0,2%. Ocurre síncope típicamente en asociación con emoción intensa, actividad física vigorosa o excitación por estímulos auditivos. En este estudio de observación el riesgo de síncope o muerte súbita estaba relacionado con la longitud del QTc, la historia de eventos cardiacos previos y una frecuencia cardiaca elevada (19). Sin embargo, no es clara aún la génesis de las taquiarritmias ventriculares en los pacientes con QTc prolongado (21). Los hallazgos experimentales sugieren un papel importante de la heterogeneidad de la repolarización transmural. Los estudios demuestran una dispersión espacial de la repolarización a lo largo del eje transmural de los ventrículos izquierdo y derecho lo cual se hace evidente por la actividad diferencial entre los miocitos epicárdicos, mediomiocárdicos y endocárdicos, lo que a su vez refleja diferentes densidades de los canales de potasio y sus subtipos en estas regiones. La marcada dispersión de la repolarización transmural puede crear una ventana vulnerable para la generación de mecanismos de reentrada. Las post-despolarizaciones precoces desde los miocitos medioventriculares (zona M) pueden ser el transfondo de los complejos ventriculares prematuros que inician o perpetúan la taquicardia polimórfica o la torsades de pointes en pacientes con QTc prolongado. La estimulación simpática, principalmente izquierda, podría aumentar de manera periódica la amplitud de las post- despolarizaciones precoces para provocar taquiarritmias. La estimulación alfa-adrenérgica también aumenta la amplitud de las post-despolarizaciones precoces inducidas por cesio, a su vez inhibidas por magnesio. Síndrome de QT prolongado adquirido La taquicardia de puntas torcidas se reconoce como un efecto adverso impredecible de medicaciones como la quinidina, que prolongan el intervalo QT probablemente por alteración del balance entre las corrientes de entrada y salida. Aunque muchos medicamentos pueden causar prolongación del intervalo QT, la quinidina y el sotalol son los causantes de la mayoría de los episodios de taquicardia de puntas torcidas, seguidos por la hipokalemia y la amiodarona. La incidencia de taquicardia de puntas torcidas es de 0,5% a 8,8% para quinidina, y alrededor de 2,5% para sotalol. En la tabla 5 se observa la lista de las causas más frecuentes de síndrome de QT prolongado adquirido (22). Fibrilación ventricular idiopática Aproximadamente sólo 1% de los pacientes tiene fibrilación ventricular idiopática, es decir fibrilación ventricular sin evidencia alguna de enfermedad cardiaca estructural después de una evaluación cardiaca exhaustiva. En poblaciones que se espera tengan baja incidencia de enfermedad cardiaca isquémica, la proporción relativa de pacientes con fibrilación ventricular idiopática aumenta y puede llegar a representar hasta el 15% de todas las causas de fibrilación ventricular en pacientes menores de cuarenta años de edad. La edad promedio está entre mediados de los treinta y principios de los cuarenta y la proporción hombre a mujer es aproximadamente 2:1. Es poco usual una historia familiar de muerte súbita. De manera típica la presentación inicial
  • 26. 18 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Tabla 5. CAUSAS DE SÍNDROME DE QT PROLONGADO ADQUIRIDO Agentes antiarrítmicos Clase IA Quinidina, disopiramida, procainamida Clase IC Encainida, flecainida, propafenona ibutilide y dofetilide Clase III Sotalol, bretilio, amiodarona Otros medicamentos Agentes tricíclicos y tetracíclicos Fenotiazinas, haloperidol Ketoconazol Antihistamínicos (astemizol y terfenadina) Antibióticos (eritromicina, TMT-SMX*, quinolonas, pentamidina) Quimioterapéuticos (antraciclinas) Antagonistas de la serotonina (ketanserina) Insecticidas órgano-fosforados Calcioantagonistas (Bepridil) Antivirales (amantadina) Proquinéticos (cisaprida) Anormalidades electrolíticas Hipokalemia Hipomagnesemia Bradiarritmias Estados nutricionales alterados Jugo de uva Enfermedad cerebrovascular Hemorragia intracraneana y subaracnoidea Enfermedad cerebrovascular aguda (stroke) Trauma intracraneano IV: intravenoso; TMT-SMX: trimetoprim-sulfametoxasol.* es muerte súbita causada por fibrilación ventricular sin síntomas precedentes. Hasta en 25% de los pacientes se observa una “tormenta eléctrica” que termina en fibrilación ventricular (23). Variante de acoplamiento corto de la taquicardia de puntas torcidas Existe un subgrupo de pacientes adultos jóvenes que se presenta con taquiarritmia ventricular polimórfica recurrente en ausencia de enfermedad cardiaca estructural significativa. La diferencia de estos pacientes con los anteriores es que el latido de la taquiarritmia ventricular polimórfica tiene un intervalo de acoplamiento muy corto (245 + 28 ms). Desde el punto de vista morfológico, la taquiarritmia ventricular polimórfica de estos pacientes luce como una taquicardia de puntas torcidas típica, pero el intervalo QT es normal (24). Aún no se sabe si esta entidad se puede separar de la fibrilación ventricular idiopática. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Taquicardia ventricular polimórfica sensible a las catecolaminas Esta es otra variante de las taquiarritmias ventriculares polimórficas. En estos casos las taquiarritmias ventriculares son desencadenadas por emociones o actividades físicas y pueden ser reproducidas con infusión de isoproterenol o durante ejercicio. Usualmente son niños con historia familiar de síncope o muerte súbita hasta en 30% de los casos, y aunque el electrocardiograma en reposo es normal, presentan una secuencia típica de eventos durante el ejercicio: la taquicardia sinusal conduce hacia una taquicardia de la unión. Posteriormente, complejos ventriculares prematuros aislados aumentan en frecuencia y se vuelven polimórficos, seguidos por salvas de ráfagas monomórficas y bidireccionales. Si la actividad persiste, eventualmente se pueden presentar taquiarritmia ventricular bidireccional, taquiarritmia ventricular polimórfica y fibrilación ventricular (25). Síndrome de Brugada Los hermanos Brugada describieron un nuevo síndrome en pacientes con un patrón electrocardiográfico de bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST asociado con muerte súbita en ausencia de enfermedad cardiaca estructural demostrable. Estos pacientes usualmente tienen una muerte súbita previamente abortada o síncope. En muchos de ellos el diagnóstico se hace mediante electrocardiograma de rutina; la edad diagnóstica promedio es de 38 ± 17 años y la mayoría son hombres (proporción 8:1 hombre a mujer). El riesgo de recurrencia de síncope o muerte súbita cardiaca es alto. Durante un seguimiento promedio de 34 ± 32 meses, ocurre un evento arrítmico en 34% de los pacientes previamente sintomáticos y en 27% de los que no habían tenido evento previo. Hasta el momento, la única forma de diagnosticarlo es mediante el electrocardiograma. Los hallazgos típicos incluyen morfología de bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V2 y hasta V3 (26-28). Aunque la patogénesis subyacente de los cambios del electrocardiograma no está clara todavía, se sugiere que puede estar relacionada con el hallazgo morfológico de espiga y domo del potencial de acción de las células epicárdicas. Hallazgos recientes de estudios genéticos que ligan el síndrome de Brugada con una mutación de un gen para un canal iónico, sostienen la hipótesis de que el síndrome es una anormalidad eléctrica primaria.
  • 27. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Kasanuki y colaboradores describieron un pequeño grupo de pacientes en quienes la fibrilación ventricular idiopática con cambios episódicos del electrocardiograma semejantes a los del signo de Brugada, siempre estaba presente antes de los episodios de fibrilación ventricular. Los cambios del electrocardiograma y la fibrilación ventricular de estos pacientes pueden ser precipitados por estimulación vagal e inhibidos por estimulación simpática. Estos hallazgos son consistentes con la presentación clínica de síncope y muerte súbita cardiaca que ocurre durante el sueño o reposo y no durante el ejercicio. Esta entidad ha sido llamada fibrilación ventricular inducida por el vago. Es interesante el hecho de que ésta pueda ser también responsable del síndrome de muerte súbita inexplicada, el cual ha recibido gran variedad de nombres: en Thailandia, Lai Tai o “muerte durante el sueño”; en Filipinas, Bangungut o “gemir y morir durante el sueño”; y en Japón, Pokkuri o “muerte súbita de noche” (29). El mecanismo de reentrada ha sido implicado en la génesis de taquiarritmia ventricular/ fibrilación ventricular asociada con el síndrome. La inhibición de la corriente a través del canal de sodio causa una pérdida heterogénea del domo del potencial de acción (meseta) en el epicardio ventricular derecho, lo cual genera propagación del domo desde sitios donde éste se mantiene en lugares que lo han perdido; esto causa re-excitación local a través de un mecanismo reentrante de fase 2 (30). Síndrome de Wolff-Parkinson-White La prevalencia estimada de las vías accesorias que conducen de manera anterógrada es de 1 a 3 por 1.000 habitantes. En algunos pacientes, las características de la conducción de las vías accesorias permiten una conducción anterógrada tan rápida durante la fibrilación atrial, que la disfunción hemodinámica y la desorganización del ritmo ventricular conducen a fibrilación ventricular y muerte súbita. La incidencia estimada de tal complicación es de una por cien pacientes año. Se ha visto que la mayoría de los pacientes que han sufrido fibrilación atrial hemodinámicamente significativa o muerte súbita, han sido previamente sintomáticos para arritmias, pero aproximadamente 30% de ellos han sido asintomáticos o han tenido síntomas menores previos. En estos pacientes la conducción anterógrada es rápida, es decir, el intervalo RR más corto durante fibrilación atrial es 250 ms (240 lpm). Otros factores de riesgo incluyen múltiples vías accesorias, uso de la digital, verapamilo intravenoso (puede causar aumento de la conducción anterógrada) y la anormalidad de Ebstein (31, 32). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 19 Resumen Se han caracterizado muchos aspectos de la génesis de la taquiarritmia ventricular/fibrilación ventricular y muchos aún quedan por aclarar, en especial con el alto número de eventos que se registran cada año. Existe una tremenda heterogeneidad en el corazón normal y nada que decir del enfermo, lo que hace poco probable que los medicamentos hasta ahora disponible con mecanismos de acción tan focales, puedan afectar el sustrato electrofisiológico tan diverso de una manera uniforme y prevenir así las arritmias. A pesar de la falta de éxito, se prefieren medicinas efectivas en muchas circunstancias clínicas como en el control de la fibrilación atrial, pero hasta que esto ocurra, el enfoque no farmacológico continúa ganando terreno. Bibliografía 1. Bayes de Luna A, Coumel P Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: , mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989; 117: 151-159. 2. 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  • 28. 20 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA 18. Topaz O, Edwards JE. Pathologic features of sudden death in children, adolescents and young adults. Chest 1985; 87: 476-482. 19. Drory Y, Turetz Y, Hiss Y, et al. Sudden unexpected death in persons less than 40 years of age. Am J Cardiol 1991; 68: 1388-1392. 20. Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton RS, et al. The long QT syndrome: prospective longitudinal study of 328 families. Circulation 1991; 84: 1136-1144. 21. El-Sherif N. Mechanism of ventricular arrhythmias in the long QT syndrome: On hermeneutics. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 973-976. 22. Moss AJ, Zareba W, Benhorin J, et al. ECG T-wave patterns in genetically distinct forms of the hereditary long QT syndrome. Circulation 1995; 92: 29292934. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 26. Brugada P brugada J. A distinct clinical and electrocardiographic syndrome: right , bundle branch block, persistent ST segment elevation with normal QT interval and sudden cardiac death (abstract). PACE 1991; 14: 746. 27. Brugada J, Brugada R, Brugada P Right bundle branch block and ST segment . elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease. Circulation 1998; 97: 457-460. 28. Antzelevich C, Brugada P Brugada J, Brugada R, Nademanee K and Towbin J. , The Brugada syndrome. En: Clinical approaches to tachyarrhythmias. Futura Publishing Company Inc.1999; 10: 1-99. 29. Kasanuki H, Ohnishi S, Ohtuka M, et al. Idiopathic ventricular fibrillation induced with vagal activity in patients without obvious heart disease. Circulation 1997; 95: 2277-2285. 23. Belhassen BI, Viskin S. Idiopathic ventricular tachycardia and fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4: 356-368. 30. Antzelevitch C. The Brugada syndrome: ionic basis and arrhythmia mechanisms. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12:268-271. 24. Viskin S, Lesh MD, Eldar M, et al. Mode of onset of malignant ventricular arrhythmias in idiopathic ventricular fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 1115-1120. 31. Wellens HJ, Durrer D, Wolff-Parkinson-White syndrome an atrial fibrillation. Am J Cardiol 1974; 34: 777-782. 25. Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, et al. Cathecolaminergic polimorphic ventricular tachycardia in children: a 7-year follow-up of 21 patients. Circulation 1995; 91: 1512-1519. 32. Bromberg BI, Lindsay BD, Cain ME, Xox JL. Impact of clinical history and electrophysiologic characterization of accesory pathways on management strategies to reduce sudden death among children with Wolff-Parkinson-White syndrome. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 690-695.
  • 29. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 21 Clasificación de las arritmias ventriculares y la muerte cardiaca súbita Alejandro Orjuela Guerrero, MD. A pesar de la reducción en las últimas décadas del número de eventos de muerte súbita de causa cardiaca, aún es un motivo frecuente de muerte, y se estima en cerca de 50% (1, 2). La mayoría de éstas obedece a arritmias ventriculares, con alguna frecuencia disparadas por eventos coronarios agudos, los cuales pueden suceder en personas sin enfermedad cardiaca previa o en asociación con enfermedad cardiaca estructural (3). El desarrollo futuro de nuevos enfoques, técnicas de estudio y biomarcadores de arritmias ventriculares podría incrementar el entendimiento de las mismas para reducir incluso más el número de eventos de muerte cardiaca súbita (4). Se han hecho varios intentos para clasificar las arritmias ventriculares y precisar su importancia pronóstica. El más antiguo y usado de ellos es la clasificación de Lown donde las ectopias ventriculares se clasificaban de acuerdo con su frecuencia (grados 1 y 2), polimorfismo (grado 3), repetitividad (grado 4) y prematuridad (grado 5) (5). Según la clasificación de Lown, las ectopias ventriculares prematuras se describen como frecuentes o complejas si ocurren más de treinta por hora, son polimórficas, en dupletas, muestran fenómeno de R en T o preceden a TV (6, 13, 14) (Tabla 1). Tabla 1. CLASIFICACIÓN DE LOWN PARA ECTOPIAS VENTRICULARES Grado Descripción 0 Sin latidos ectópicos prematuros 1 EVP ocasionales y aislados 2 EVP frecuentes (>1/min o 30 por hora) 3 EVP polimórficas 4 a b 5 EVP repetitivas Dupletas Salvas EVP tempranas (IP < 1) EVP: ectopia ventricular prematura, IP: índice de prematuridad. Quizá un esquema de mayor relevancia clínica considerando las ectopias ventriculares prematuras y las arritmias ventriculares en el contexto del tipo y la severidad de la enfermedad cardiaca de base sea de mayor utilidad, entendiendo que a mayor complejidad de las ectopias y mayor lesión estructural, mayor será también el compromiso sobre el pronóstico, la calidad de vida y el riesgo de muerte cardiaca súbita (7). Las guías para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de muerte cardiaca súbita (8) proponen la clasificación de arritmias ventriculares que se resume en la tabla 2. Muerte cardiaca súbita Ya que las muertes súbitas generalmente ocurren fuera del hospital y con frecuencia son presenciadas por testigos sin entrenamiento médico, la clasificación de dichas muertes que puede usarse en estudios clínicos y epidemiológicos se basa en la información de tales testigos cuando la muerte ocurre fuera del ámbito hospitalario. Muchas de las clasificaciones tienen en cuenta la duración de la enfermedad final, la localización de la muerte y su causa aparente (8, 9). Estos métodos de clasificación pueden no arrojar resultados similares y no separar siempre las muertes en los grupos que se estudian desde el punto de vista científico (10). Clasificación basada en la condición cardiocirculatoria antes de la muerte Muertes presenciadas 55,4% de las muertes ocurrieron sin colapso previo (11), lo cual se juzga de acuerdo con la rapidez con que se pierde la consciencia y desaparece el pulso. Si la persona fue vista consciente, alerta y sin aparente alteración de sus funciones mentales, estaba activa y podía mantener una posición erguida, o estando dormida podían despertarla fácilmente, se concluye que su cerebro tenía buena perfusión antes del evento. En los casos de pacientes bajo anestesia general, se observa la condición cardiovascular previa.
  • 30. 22 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tabla 2. CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES Clasificación por presentación clínica Hemodinámicamente estable La ausencia de síntomas que podrían resultar de la arritmia Mínimos síntomas Ej. palpitaciones Aqueja palpitaciones precordiales, en cuello o garganta, así descritas: latidos como golpes o carreras, percepción alterada de los latidos, saltos de los latidos o pausas. Presíncope El paciente reporta presíncope así: - Alteración de la consciencia - Cambios visuales - Sensación de desmayo - Malestar Síncope Súbita pérdida de la conciencia del tono postural; se recupera de manera espontánea, corta duración. Puede ser experimentado en posición supina Muerte cardiaca Muerte de causa cardiaca no esperada, usualmente por arritmia súbita dentro de una hora del inicio de los síntomas Arresto cardiaco Hemodinámicamente inestable Asintomática Muerte de causa cardiaca no esperada, usualmente por arritmia dentro de una hora del inicio de los síntomas, en quien, con intervención médica (ej. desfibrilación), se revierte el evento. Clasificación por electrocardiografía TV no sostenida Tres o más latidos, terminan espontáneamente en menos de 30 segundos. TV: tres o más complejos prematuros consecutivos de origen ventricular a una frecuencia igual o mayor a 100 por minuto (longitud de ciclo menor a 600 ms). Monomórfica TVNS con morfologia única de los complejos QRS Polimórfica TVNS con morfologia de QRS cambiante a una longitud de ciclo entre 600 y 180 ms. TV sostenida TV mayor de 30 s de duración y/o que requiere terminación por el compromiso hemodinámico en menos de 30 s. Monomórfica TVS con morfología única y estable de los complejos QRS Polimórfica TVS con morfología de QRS cambiante o multiforme a una longitud de ciclo entre 600 y 180 ms. TV re-entrante rama-rama TV debido a reentrada que involucra el sistema His-Purkinje. Usualmente con morfología de BRIHH, ocurre generalmente en el contexto de una miocardiopatía. TV bidireccional TV con alternancia latido a latido del QRS en el plano frontal, frecuentemente asociada a toxicidad por digital. Torsades de pointes TV característicamente asociada con síndrome de QT largo; desde el punto de vista electrocardiográfico por rotación de los picos del QRS alrededor de la línea isoeléctrica durante la arritmia. Se inicia siguiendo intervalos de acoplamiento corto-largo-corto La variante acoplamiento corto se inicia por un acoplamiento corto normal. Flutter ventricular Una arritmia ventricular regular (longitud de ciclo varía 30 ms o menos) aproximadamente a frecuencia de 300 latidos por minuto (LC 200 ms), con una apariencia monomórfica, no hay intervalo isoeléctrico entre los QRS sucesivos. Fibrilación ventricular Arritmia ventricular rápida, usualmente mayor de 300 latidos por minuto/ 200 ms (LC 180 ms o menos), ampliamente irregular con marcada variabilidad en el QRS, la longitud de ciclo, la morfología y la amplitud. Continúa en la página siguiente.
  • 31. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 23 continuación Tabla 2. CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES. Clasificación por enfermedad de base Arritmias ventriculares en enfermedad arterial coronaria crónica Arritmias ventriculares en falla cardiaca Arritmias ventriculares en enfermedad cardiaca congénita Arritmias ventriculares en desórdenes neurológicos Arritmias ventriculares en enfermedad cardiaca estructural Arritmias ventriculares en síndrome de muerte súbita del infante Arritmias ventriculares en miocardiopatías: - Miocardiopatía dilatada - Miocardiopatía hipertrófica - Displasia arritmogénica del ventrículo derecho Arritmias ventriculares en prolapso de válvula mitral Arritmias ventriculares después de cirugía para enfermedad cardiaca congénita Arritmias ventriculares en corazón estructuralmente sano Adaptada de: Task Force, Guías para manejo de las arritmias ventriculares y la muerte cardiaca súbita (8). TV: taquicardia ventricular, TVNS: taquicardia ventricular no sostenida, TVSD: taquicardia ventricular sostenida, BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His. Muertes no presenciadas Hallazgos de la autopsia Las muertes que no son presenciadas en el momento en que ocurren pueden describirse de forma inadecuada. Éstas se clasifican en probables categorías con base en las circunstancias de la muerte, la localización, la posición del cuerpo y la condición de la persona descrita por testigos antes de morir. Lawrence (11) estudió pacientes que experimentaron una muerte súbita arrítmica y halló una o más manifestaciones de enfermedad cardiaca en cada una de las 22 autopsias que incluyó. La causa predominante fue evento coronario agudo en los pacientes de muerte arrítmica, enfermedad coronaria crónica e hipertrofia ventricular izquierda. • Por nivel de alerta: caminando, despierto, bajo anestesia, comatoso. • Por actividad y postura: activo, de pie, sentado, reposando. Hallazgos de patología • Oclusión de uno o más vasos coronarios principales. • Infarto agudo del miocardio. Efectos de la intervención terapéutica • Peso del corazón mayor a 350 gramos. La muerte súbita en pacientes hospitalizados se atribuyó a causa arrítmica en aquellos que durante el colapso evidenciaron la arritmia, en aquellos que fallecieron durante la intubación orotraqueal; de otra parte, las muertes postoperatorias se clasificaron dentro de colapso circulatorio. • Enfermedad valvular significativa. Hallazgos electrocardiográficos en el momento de la muerte Fuera del servicio de urgencias son pocos los casos de los que se tiene el ritmo en el momento de morir. La causa más documentada es la arritmia ventricular (10). • Electrocardiograma: registro, monitoreado, electrocardiograma durante el evento. • Arritmia terminal: fibrilación ventricular, asistolia o arresto no reportado. • No evidencia anatómica de enfermedad cardiaca. • Probable causa precipitante. De las clasificaciones que se examinaron, aquella que se basa en la condición evidente de la circulación inmediatamente antes de la muerte, parece ser la más útil para estudiar la muerte súbita porque la divide en categorías que son más relevantes para explicar su mecanismo (10, 11). La evidencia sugiere que las denominadas muertes súbitas y haberlas clasificado como arrítmicas, eran ocasionadas por la ocurrencia súbita de un desorden del ritmo cardiaco cuando la perfusión periférica, hasta ese momento, había sido adecuada. El desorden del ritmo aparentemente precedió al colapso circulatorio.
  • 32. 24 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tabla 3. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD TERMINAL Duración de la ET Muertes arrítmicas (%) Menos de cinco minutos > 5 min, < 1 hora >1 hora, < 4 horas > 4 horas, < 24 horas > 24 horas, > 1 semana > 1 semana Días en falla circulatoria (%) Todas (%) 0,0 6,8 1,7 10,2 22,0 59,3 26,1 14,8 5,6 7,7 14,8 31,0 45,1 19,5 8,5 6,1 9,7 11,0 Adaptada de: Clinical classification of cardiac deaths. Circulation 1982; 65 (3) 457-64. ET: enfermedad terminal. Tabla 4. CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍA CON RELACIÓN A LA LOCALIZACIÓN DE LA MUERTE Duración de la ET En el hospital Camino al hospital En casa En casa como paciente Otros en casa En el trabajo Camino al trabajo En el sitio de recreación En otra parte Muertes arrítmicas (%) Muertes en falla circulatoria (%) Todas (%) 86,4 1,7 8,5 8,5 0,0 0,0 0,0 0,0 3,4 51,4 2,1 27,5 6,3 21,1 4,2 4,9 3,5 6,3 25,6 2,4 41,5 4,9 36,6 7,3 8,5 6,1 8,5 Adaptada de: Clinical classification of cardiac deaths. Circulation 1982 ; 65 (3, 11). Una clasificación de muerte arrítmica o circulatoria puede fracasar o no ser muy precisa a menos que el electrocardiograma se encuentre registrado al tiempo de la muerte. Cuando tal clasificación es hecha con base en la rapidez con la cual cesa la función cerebral y no son perceptibles los pulsos periféricos, es sólo presuntiva. La clasificación sobre esta base es indudablemente más precisa cuando se conocen los antecedentes médicos de la población y las características demográficas, y cuando todos han sido sometidos a exámenes médicos antes de su muerte. La exactitud es mayor cuando la muerte se observa directamente. En los casos en que esta información estuvo disponible, la clasificación fue de muerte presenciada; la observación se confirmó con base en el electrocardiograma o la autopsia. Cuando las muertes no presenciadas se clasificaron por la ubicación y la aparente actividad del sujeto al tiempo de muerte, las clasificaciones concordaban con las muertes presenciadas. La evidencia de las autopsias y los electrocardiogramas al tiempo del colapso o luego del mismo, no contradijo la clasificación en ningún caso, pero permitió clasificar algunos casos que de otra manera no se habría logrado. Se estima que el fallo de clasificación en las muertes no presenciadas en el trabajo de Lawrence está cerca de 5%. Una enfermedad aguda terminal de corta duración es buen indicador de causa arrítmica; por el contrario, una de más larga duración no necesariamente es un indicio de muerte en falla circulatoria (Tabla 3). Casi una tercera parte de las muertes que ocurrieron en hospitales se debieron a muerte arrítmica súbita (Tabla 4). Bibliografía 1. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death: epidemiology, transient risk, and intervention assessment. Ann Intern Med 1993; 119: 1187-97. 2. Myerburg RJ, Interian A Jr, Mitrani RM, Kessler KM, Castellanos A. Frequency of sudden cardiac death and profiles of risk. Am J Cardiol 1997; 80: 10F-19F. 3. Zipes DP Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2334-51. , 4. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg R. Sudden death due to cardiac arrhythmias. Engl J Med 2001; 345 (20). 5. Lown B, Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease. Circulation 1971; 44: 130-142.
  • 33. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 6. Lown B, Calvert A, Armington R, Ryan M. Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death. Circulation 1975; 51 (suppl III): III 189-III 198. 7. Morganroth J. Premature ventricular complexes. Diagnosis and indications for therapy. JAMA 1984; 252: 673-676. 8. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006, 48: e247-e346. 9. Hypertension and coronary heart disease: Classification and criteria for epidemiological studies. WHO Tech Rep Ser 1959; 168: 1. 10. WHO Scientific Group: The pathological diagnosis of acute ischemic heart disease. WHO Tech Rep Ser 1970; 441: 5. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 25 11. Lawrence E, Hinkle JR, Tzvi Thaler OD. Clinical classification of cardiac deaths. Circulation 1982 65 (3). 12. Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization Task Force on Standardization of Clinical Nomenclature: Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Circulation 59: 607, 1979 13. Poole JE, Bardy GH. Sudden Cardiac Death. In: Zipes DP Jalife J, editors. , Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 3rd. edition. Philadelphia, PA: WB. Saunders Company; 2000. p. 615-40. 14. Rubin AM, Morganroth J, Kowey PR. Ventricular premature depolarizations, cardiac arrhythmia. Philip Podrid, Edit. Williams & Wilkins; 1995. p. 891-906.
  • 34. 26 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Presentaciones clínicas de pacientes con arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca Víctor M. Velasco Caicedo, MD.; Fernando Rosas Andrade, MD.; Juan F. Betancourt Rodríguez, MD.; Juan A. Baena Llanos, MD.; Alexánder Álvarez Ortíz, MD.; Alirio Balanta Cabezas, MD. Las presentaciones clínicas de los pacientes con arritmias incluyen taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y muerte súbita cardiaca. En la tabla 1 se resumen las presentaciones clínicas en pacientes asintomáticos y sintomáticos. Las arritmias ventriculares sostenidas o no sostenidas pueden ocurrir en individuos con o sin cardiopatía estructural, si bien la severidad de los síntomas no siempre se correlaciona con el tipo de cardiopatía. Por ejemplo, una taquicardia ventricular bien tolerada desde el punto de vista hemodinámico puede acontecer en un paciente con previo infarto del miocardio y función ventricular izquierda deprimida. El pronóstico y manejo deben individualizarse en cada caso de acuerdo con los síntomas y la enfermedad cardiaca asociada o subyacente (1). Tabla 1. PRESENTACIONES CLÍNICAS DE PACIENTES CON ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA CARDIACA 1. Individuos asintomáticos con o sin anormalidades electrocardiográficas. 2 Pacientes con síntomas potencialmente atribuibles a arritmias ventriculares. 3. Taquicardia ventricular estable o inestable desde el punto de vista hemodinámico. 4. Arresto cardiaco Individuos asintomáticos con o sin anormalidades electrocardiográficas En los individuos asintomáticos, pueden detectarse arritmias ventriculares en forma incidental por los hallazgos durante registros electrocardiográficos o durante un examen físico. No hay razón para tratar arritmias ventriculares asintomáticas en ausencia de potenciales beneficios, los cuales incluyen la prevención de taquicardiomiopatía y la reducción del riesgo de muerte súbita. Los mayores determinantes de riesgo de muerte súbita cardiaca guardan mayor relación con el tipo y la severidad de la enfermedad cardiaca asociada y menor con la frecuencia o clasificación de las arritmias ventriculares (2). Arritmias muy rápidas, como la taquicardia ventricular polimórfica, rara vez son asintomáticas, probablemente se relacionan con anormalidades de los canales iónicos y requieren estudio (3, 4). La taquicardia ventricular no sostenida en pacientes con previo infarto del miocardio y función ventricular izquierda deprimida, indica riesgo elevado de muerte súbita cardiaca y demanda evaluación adicional o tratamiento (5). El pronóstico y manejo de las arritmias ventriculares asintomáticas no ha sido bien establecido en pacientes con otras enfermedades cardiacas como la miocardiopatía dilatada (6) o la hipertrófica (7). Síntomas que se relacionan de manera potencial con las arritmias ventriculares Éstos son: palpitaciones, disnea, dolor precordial, presíncope o síncope. Las palpitaciones o la percepción de irregularidades en el ritmo cardiaco son producidas por un amplio espectro de arritmias y también las pueden referir algunos pacientes en ausencia de arritmias (8). Con menos frecuencia, pacientes con taquicardia ventricular pueden manifestar síntomas de disnea paroxística o dolor precordial en ausencia de sensación de latidos cardiacos rápidos. En estas circunstancias, la disnea o el dolor precordial se relacionan con las consecuencias hemodinámicas de la taquicardia. El “presíncope” es un término vago y con pobre definición; no es un síntoma específico (9). La taquicardia ventricular puede causar síncope de causa no diagnosticada o inexplicable en pacientes con enfermedad cardiaca estructural (10). Pacientes con mala función ventricular y taquicardia ventricular o fibrilación ventricular inducible en un estudio electrofisiológico, tienen alta incidencia de subsecuentes terapias apropiadas cuando se les implanta un cardiodesfibrilador. En forma similar, los pacientes con función ventricular deprimida pueden tener alto riesgo de muerte súbita (11-13). Los pacientes con síndromes de repolarizacion anormal (síndrome de intervalo QT largo o corto, síndrome de Brugada y taquicardia ventricular catecolaminérgica), se asocian con taquicardia
  • 35. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 ventricular polimórfica o fibrilación ventricular. En estos pacientes la taquicardia ventricular es muy rápida y se relaciona más con síncope y presíncope que con sensación de latidos cardiacos rápidos o palpitaciones (14). Taquicardia ventricular estable con respecto a la hemodinámica Los pacientes con taquicardia ventricular, lenta, hemodinámicamente estable, pueden ser asintomáticos; sin embargo, habitualmente presentan sensación de latidos cardiacos rápidos que se acompañan de disnea o dolor precordial. La estabilidad o tolerancia de una taquicardia ventricular se relaciona con los siguientes aspectos: • Frecuencia ventricular media de la taquicardia. • Presencia de conducción retrógrada. • Función ventricular. • Integridad de los mecanismos compensatorios periféricos. La presentación de una taquicardia ventricular estable y relativamente bien tolerada, no sugiere ausencia de enfermedad cardiaca y puede observarse en pacientes con función ventricular deprimida (15). Pacientes con pobre función ventricular pueden no tener palpitaciones durante la taquicardia. La presentación de una taquicardia ventricular estable no indica pronóstico benigno en pacientes con enfermedad cardiaca significativa. Una taquicardia ventricular incesante aunque bien tolerada clínicamente, puede ser causa de deterioro hemodinámico, falla cardiaca o taquicardiomiopatía (16). En pacientes con cardiodesfibrilador, la taquicardia ventricular puede tener una frecuencia ventricular media por debajo del límite inferior programado de detección de taquicardia ventricular y puede dar origen a una baja detección de taquicardia ventricular y a que no se activen los algoritmos para terminar la taquicardia ventricular. Si se modifican los límites de detección puede inducirse deterioro hemodinámico y depleción temprana de la batería (16, 17). Taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable El término “hemodinámicamente inestable” no tiene una definición precisa, sin embargo, se usa ampliamente. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 27 Indica que de no haber tratamiento, la taquicardia ventricular se asocia con hipotensión arterial, pobre perfusión tisular y riesgo inminente de arresto cardiaco o shock. La taquicardia ventricular inestable hemodinámicamente es usual pero no sólo se observa en pacientes con función ventricular deprimida. Pacientes con función ventricular normal pueden tener taquicardia ventricular o fibrilación ventricular inestable si la taquicardia es rápida, como se observa en el síndrome de intervalo QT largo u otros síndromes de repolarización anormal. Algunos pacientes con corazón normal y taquicardia ventricular monomórfica idiopática o taquicardia supraventricular, pueden tener una respuesta hipotensiva durante la taquicardia debido a una reacción vasovagal. Arresto cardiaco súbito El arresto cardiaco súbito se produce por asistolia (arresto sinusal, bloqueo aurículo-ventricular), taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o disociación electromecánica con disminución significativa de la perfusión tisular y pérdida de la conciencia; como resultado de un inadecuado gasto cardiaco se produce muerte súbita cardiaca si el problema no se resuelve con rapidez. El arresto cardiaco súbito puede presentarse en individuos con corazón sano o enfermo (2). El mecanismo desencadenante de un arresto cardiaco súbito no siempre se relaciona con la arritmia; también con factores extracardiacos como tromboembolismo pulmonar, ruptura de aneurisma de aorta o alteraciones electrolíticas y metabólicas. Bibliografía 1. ACC/AHA/ESC 2006. Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation 2006; 114: e 385-e484. 2. Huikuri HV, Castellanos A. Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001; 345: 1473-82. 3. Priori SG, Barhanin J, Hauer RN, et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management, part I and II. Circulation 1999; 99: 518-28. 4. Priori SG, Barhanin J; Hauer RN, et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management, part III. Circulation 1999; 99: 674-81. 5. Buxton AE, Lee KL, DiCarlo L, et al. Electrophysiologic testing to indentify patients with coronary artery disease who are at risk for sudden death. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 1937-45. 6. Rankovic V, Karha J, Passman R, et al. Predictors of appropriate implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2002; 89: 1072-6. 7. Maron BJ, Risk stratification and prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Cardiol Rev 2002; 10: 173-81. 8. Zimetbaum P; Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med 1998; 338: 1369-73.
  • 36. 28 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA 9. Brignole M, Alboni P Benditt DG, et al. Guidelines on management (diagnosis , and treatment) of syncope–update 2004. Executive Summary. Eur Heart J 2004; 25: 2054-72. 10. Mittal S, Iwai S, Stein KM, et al. Long-term outcome of patients with unexplained syncope treated with an electrophysiologic-guided approach in the implantable cardioverter-defibrillator era. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1082-9. 11. Farmer DM, Swygman CA, Wang PJ, et al. Evidence that nonsustained polymorphic ventricular tachycardia causes syncope (data from implantable cardioverter defibrillators). Am J Cardiol 2003; 91: 606-9. 12. Pires LA, May LM, Ravi S, et al. Comparison of event rates and survival in patients with unexplained syncope without documented ventricular tachyarrhymias versus patients with documented sustained ventricular tachyarrhyhmias both treated with implantable cardioverter- defibrillators. Am J Cardiol 2000; 85: 725-8. 13. LcLorier P Krahn AD, Klein GJ, et al. Comparison of patients with syncope with , left ventricular dysfunction and negative electrophysiologic testing to cardiac Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 arrest survivors and patients with syncope and preserved left ventricular function and impact of an implantable defibrillator. Am J Cardiol 2002; 90: 77-9. 14. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, et al. Diagnostic criteria for the long QT syndrome. An update. Circulation 1993; 88: 782-4. 15. Anderson JL, Hallstrom AP Epstein AE, et al. Design and results of the antiarr, hythmics vs. implantable defibrillators (AVID) registry. The AVID Investigators. Circulation 1999; 99: 1692-4. 16. Hariman RJ, Hu DY, Gallastegui JL, et al. Long-term follow-up in patients with incessant ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1990, 66: 831-6. 17. Mitchell LB, Pineda EA, Titus JL, et al. Sudden death in patients with implantable cardioverter defibrillators: the importance of post-shock electromechanical dissociation. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1323-8.
  • 37. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 29 Evaluación no invasiva de la muerte súbita Luis F. Pava Molano, MD., PhD. Introducción El término “muerte cardiaca súbita” se refiere a la muerte por causas naturales debido a la cesación abrupta de las funciones cardiacas conocida como paro cardiaco. Se dice que los pacientes que sobreviven a dicho evento tuvieron una muerte cardiaca súbita abortada. La mayoría de las muertes cardiacas súbitas se deben a una arritmia ventricular letal y ocurren en pacientes con enfermedad cardiaca estructural o como consecuencia de un evento coronario agudo (Tabla 1). Tabla 1. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE MUERTE CARDIACA SÚBITA 1. Cardiopatía isquémica 2. Cardiopatía dilatada 3. Miocardiopatía hipertrófica 4. Miocardiopatía arritmogénica 5. Canalopatías y otras 1. Infarto antiguo o evento coronario agudo. 5. Síndromes de QT largo, QT corto, Brugada, taquicardia ventricular catecolaminérgica, síndrome de Wolff-Parkinson-White. El mayor riesgo de padecer una muerte cardiaca súbita lo tienen los pacientes con enfermedad coronaria establecida o aquellos con alto riesgo de enfermedad coronaria, los que tienen disfunción ventricular izquierda y aquellos con una historia de arritmias ventriculares pre-existentes. Existen poblaciones con ausencia de enfermedad estructural pero que tienen enfermedades que alteran la funcionalidad de los canales iónicos o de la conducción eléctrica y los ponen en riesgo de padecer muerte cardiaca súbita. El riesgo es mayor en hombres que en mujeres, aproximadamente 3:1 y la mayoría de eventos totales de muerte súbita ocurre en la población general que no tenía enfermedad cardiovascular conocida, seguidos de aquellos con alto riesgo de enfermedad coronaria y de los que ya tienen enfermedad coronaria establecida. La contribución global de los pacientes con canalopatías, en términos absolutos, es muy baja. En el curso de un evento coronario agudo hasta 50% de los pacientes muere antes de llegar al hospital, evento que ocurre casi siempre en la primera hora del ataque debido a la oclusión aguda de una coronaria (1). En este capítulo se discutirán de manera breve las técnicas utilizadas en la evaluación no invasiva de la muerte súbita por taquiarritmias ventriculares. El problema La muerte cardiaca súbita es una manifestación fenotípica de múltiples condiciones patológicas cardiacas, neurológicas, endocrinas o metabólicas y como tal no es una entidad única que pueda prevenirse o tratarse de manera uniforme. La prevención de la muerte cardiaca súbita tiene su piedra angular en exploraciones complementarias que poseen sensibilidades muy bajas para detectar a las personas en riesgo; por lo general las pruebas no invasivas que se nombrarán a continuación tienen buenos valores predictivos negativos (que la prueba sea negativa indica bajo riesgo de muerte cardiaca súbita). La idea de prevenir la muerte cardiaca súbita mediante pruebas no invasivas está lejos de lo ideal y hay que reconocer que en el momento no se tiene la prueba ideal que permita reconocer a las personas en riesgo, al menos desde el punto de vista poblacional o en particular de un paciente y prevenirlas de manera costo-efectiva. Cuando se habla de evaluación no invasiva del riesgo de muerte cardiaca súbita, se piensa en una manera de prevenirla, asunto que no tocará este capítulo pero que tiene que ver con la prevención primaria, en cada caso en particular de un desencadenante de la muerte súbita: por ejemplo la prevención de un evento coronario mediante estilo de vida, dieta, ejercicio, fármacos hipolipemiantes, ácido acetil salicílico … o en el caso de un paciente con alto riesgo de muerte cardiaca súbita por una canalopatía, el uso de un desfibrilador. Dado el alto costo del desfibrilador automático implantable y que no está libre de riesgos y complicaciones, vale la pena conocer qué puede llevar a muerte cardiaca súbita y cómo prevenirla socialmente por los caminos más fáciles y económicos: controlando los factores de riesgo de accidentes cardiovasculares. Las siguientes pruebas han sido utilizadas con el fin de evaluar el riesgo de muerte cardiaca súbita en pacientes predominantemente isquémicos o con disfunción ventricular no isquémica. Se carece de estudios experimentales en minorías de pacientes con riesgo de muerte
  • 38. 30 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA cardiaca súbita (por ejemplo canalopatías) y de igual forma de estratificadores de riesgo, que se han hecho por lo general con base en estudios observacionales y como recomendación de expertos. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo La fracción de eyección ventricular izquierda ha sido uno de los primeros marcadores que demostró de manera consistente, en diferentes estudios, ser un marcador de mortalidad global. Por ejemplo, en un estudio inicial de 866 pacientes con infarto del miocardio, la disfunción ventricular izquierda fue un marcador poderoso de muerte cardiovascular (2). Este hallazgo ha superado la prueba del tiempo; en el estudio VALIANT (3) 14.609 pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca fueron aleatorizados a recibir valsartán, captopril o ambos y la disfunción ventricular izquierda fue un criterio predictor significativo e independiente de muerte cardiaca súbita; dicho riesgo aumentó 21% por cada 5% de disminución en la fracción de eyección. En la cardiopatía no isquémica también tiene valor en el tamizaje; así, en el estudio MACAS (MArburg CArdiomyopathy Study) (4) se siguieron 91.343 pacientes con cardiopatía no isquémica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de 35% durante 52 meses, y el único predictor independiente de eventos arrítmicos mayores fue la disfunción ventricular izquierda, con un riesgo relativo de muerte cardiaca súbita de 2,3 si estaba previamente en ritmo sinusal y de 4,5 si estaba previamente en fibrilación auricular, por cada 10% de disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. El mayor problema de la disfunción ventricular izquierda como marcador de muerte cardiaca súbita (y de los que se mencionarán) es la falta de buena sensibilidad para detectar quienes presentarán muerte cardiaca súbita, a pesar de buena especificidad; en otras palabras, todas las pruebas no invasivas (y aún las invasivas), tienen baja capacidad de predecir la muerte cardiaca súbita aunque su ausencia es un buen signo pues sus valores predictivos negativos suelen ser elevados. Insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA) Los signos de insuficiencia cardiaca izquierda son un poderoso marcador de muerte total y muerte cardiaca súbita; a pesar de ser un parámetro muy subjetivo y de naturaleza imprecisa, es simple, costo-efectivo y fácil de obtener. Los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda en clase funcional II y III de la NYHA, tienen mayor riesgo de presentar muerte cardiaca súbita que Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 los pacientes con clase funcional IV de la NYHA; éstos últimos tienen más probabilidad de morir por falla de bomba (5). La presencia de insuficiencia cardiaca clínica incrementa en cinco veces el riesgo de morir independientemente de la etiología de la insuficiencia. Entre 30% a 50% de las muertes por falla cardiaca se atribuye a la muerte cardiaca súbita, pudiendo deberse a empeoramiento progresivo o agudo de la falla de bomba, isquemia, trombosis o evento arrítmico agudo. La incidencia puede variar mucho entre los estudios; por ejemplo, en el estudio Ramipril-infarto agudo, la muerte se atribuyó a una arritmia ventricular en 39% de los casos. Alternancia de la onda T La alternancia de la onda T o TWA (T wave alternans) es una prueba no invasiva que evalúa muy pequeños cambios en altura, anchura o forma que ocurre en latidos ventriculares, latido a latido a nivel de micro voltios. La TWA puede detectarse con técnicas de medición computarizada y depende de la frecuencia cardiaca, siendo la óptima entre 100 y 120 latidos por minuto, lo que puede lograrse con ejercicio y por estimulación atrial. El resultado puede ser negativo, positivo e indeterminado, aunque este último parece tener más significado patológico que normal. Aunque la base fisiopatológica se desconoce, se cree que la alternancia obedece a dispersión de la repolarización ventricular que podría contribuir al desarrollo de arritmias ventriculares re-entrantes. El mayor valor epidemiológico de TWA está en su valor predictivo negativo (cuando el resultado es negativo) con valores tan altos como de 99% en la cardiopatía isquémica y de 95% en la insuficiencia cardiaca. El valor predictivo y la sensibilidad del test son bajos, en torno a 15% y 20% (6). Parece que la prueba produce resultados sinérgicos con el estudio electrofisiológico en pacientes con cardiopatía isquémica a quienes se habían inducido arritmias ventriculares colapsantes en el estudio electrofisiológico y tenían previamente taquicardia ventricular no sostenida asintomática, además de disfunción ventricular izquierda. El objetivo en el estudio que acaba de mencionarse fue detectar los pacientes que más se podían beneficiar de la implantación de un desfibrilador (los de mayor riesgo de muerte cardiaca súbita) (7). Cabe destacar que la TWA puede dejar por fuera de tamizaje a un grupo importante de pacientes por su falta de sensibilidad (por ejemplo: resultado ni positivo ni negativo), aunque cabe reiterar que la prueba negativa implica muy bajo riesgo de padecer muerte cardiaca súbita.
  • 39. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Variabilidad de la frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca sinusal no es regular y el latido a latido tiene variaciones que se deben en parte a la inervación del sistema nervioso autónomo sobre el nodo sinusal. La variación del latido sinusal puede servir como una evaluación no invasiva del control del sistema nervioso autónomo sobre el corazón y se puede medir en dominios de tiempo o frecuencia. Se piensa que los componentes de alta frecuencia se deben al componente parasimpático del sistema nervioso autónomo, mientras que los de baja frecuencia a ambos: parasimpático y simpático. Los de muy baja frecuencia se deben a componentes como al sistema de renina-angiotensina y a la termorregulación. La variabilidad de la frecuencia cardiaca es un elemento para evaluar el sistema autonómico. La disminución de ésta en dominio de tiempo y de frecuencia y en el análisis no lineal, se asocia con incremento del tono simpático y con inestabilidad eléctrica. Después de experimentos iniciales en modelos de infarto del miocardio con perros, se encontró que la variabilidad de la frecuencia cardiaca podría servir como marcador de muerte cardiaca súbita; en humanos después de ajustar por demográficos, edad y fracción de eyección, se observó su utilidad para predecir la mortalidad. Por ejemplo el estudio de Kleiger y colaboradores mostró un riesgo relativo de muerte cardiaca súbita de 5,3 en pacientes con variabilidad de la frecuencia menor de 50 ms comparada con la variabilidad mayor de 50 ms, en pacientes con infarto agudo del miocardio (por ejemplo: la desviación estándar o SDNN de los latidos sinusales normales) detectado mediante Holter electrocardiográfico de 24 horas (8). Los estudios CABG-PATCH y el DINAMIT utilizaron la disminución de la variabilidad cardiaca junto con la disfunción ventricular izquierda en la prevención primaria de la muerte en pacientes que iban a ser revascularizados (CABG) o en los primeros 4 a 40 días después de un infarto del miocardio (DINAMIT); ambos estudios fallaron en mostrar una disminución de la mortalidad con el desfibrilador y de la utilidad de la variabilidad cardiaca como marcador de muerte súbita y total. Estos estudios enseñan que los estratificadores de riesgo deberían haber sido evaluados mejor en estudios prospectivos antes de ser utilizados de manera definitiva como verdaderos estratificadores. Sensibilidad baro-refleja Mide la pendiente de la relación entre la presión arterial sistólica (mm Hg) y los siguientes intervalos RR (ms) que siguen a un cambio de la presión arterial. La medida del control barorreceptor arterial o sensibilidad Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 31 baro-refleja (SBR) se puede conseguir usando tres técnicas: La más común, incrementando la presión arterial (p. ej. fenilefrina) y observando el cambio en la disminución de la frecuencia cardiaca; la segunda disminuyendo la presión arterial con vaso-dilatadores (p. ej. nitroprusiato) y tercero por estimulación directa de los baro-receptores por succión del cuello. El estudio ATRAMI evaluó parámetros de variabilidad de la frecuencia cardiaca y sensibilidad baro-refleja en 1.028 pacientes post-infarto de miocardio, en el primer mes. El índice de sensibilidad menor de 3 milisegundos por mm Hg, es decir los pacientes que mostraron una disminución menor de 3 ms en la frecuencia cardiaca ante el aumento de 1 mm Hg en la presión arterial, tuvieron un riesgo relativo de muerte cardiaca de 2,8 comparados con sensibilidades mayores. Los pacientes que tuvieron la combinación de bajos parámetros de variabilidad de la frecuencia cardiaca (menos de 70 ms) y de sensibilidad baro-refleja (menor de 3 ms/mm Hg), tuvieron una mortalidad de 17% a los dos años en comparación con aquellos que tuvieron una función autonómica conservada definida como una variabilidad de la frecuencia cardiaca mayor de 105 ms y una sensibilidad baro-refleja mayor de 6,1 ms/mm Hg (9). Sin embargo, la posibilidad de que la SBR pueda ser usada como marcador independiente de muerte cardiaca súbita, debería analizarse contra marcadores actuales como la fracción de eyección, la taquicardia ventricular no sostenida y el resultado del estudio electrofisiológico. Taquicardia ventricular no sostenida Unos cuantos estudios sugieren, mas no demuestran de manera contundente, que la taquicardia ventricular no sostenida definida como la sucesión consecutiva de tres o más extrasístoles ventriculares (durante menos de treinta segundos o que no produzcan colapso circulatorio), se asocia con la muerte súbita. En el estudio de Makikallio y colaboradores (10) hecho a 2.130 pacientes post-infarto del miocardio, la taquicardia ventricular no sostenida detectada en Holter predijo la muerte total pero no discriminó si era súbita o no, además no predijo muerte súbita cardiaca en pacientes con disfunción ventricular izquierda y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de 35%. En el estudio MACAS (4) evaluaron el riesgo de muerte en pacientes con miocardiopatía dilatada (idiopática) y la taquicardia ventricular no sostenida no predijo la muerte cardiaca súbita. En un sub-análisis de este estudio, el número de extrasístoles (mayor o igual a diez latidos consecutivos) sí predijo eventos cardiovasculares mayores que los que tenían menor número o no
  • 40. 32 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA tenían taquicardia ventricular no sostenida (10%, 5% y 2% respectivamente). En un reciente artículo, Morillo y colaboradores hicieron un meta-análisis del valor de la taquicardia ventricular no sostenida en la predicción de muerte cardiaca súbita en pacientes con disfunción ventricular izquierda y encontraron que el mayor valor de la taquicardia ventricular no sostenida estaba en la ausencia de la misma, como indicador de bajo riesgo de muerte cardiaca súbita con valores predictivos entre 89% y 97% en los estudios analizados (11). La extrasistolia ventricular frecuente, definida como diez o más extrasístoles ventriculares por hora en una grabación con Holter electrocardiográfico de 24 horas, estuvo asociada con mortalidad incrementada en pacientes que sobrevivieron a un infarto del miocardio, pero el valor predictivo de un Holter con extrasistolia ventricular en esta población es bajo (12). En algunos estudios la extrasistolia ventricular frecuente no mostró predicción independiente de mortalidad total ni de muerte cardiaca súbita y en la era actual, de revascularización agresiva, el valor de la extrasistolia es más incierto aún, lo cual complica más el quehacer diario de los clínicos al tratar un paciente post-infarto y más de diez extrasístoles por hora. Señal electrocardiográfica promediada (SAECG) Esta prueba se usa para detectar señales eléctricas de baja amplitud y alta frecuencia al final de los complejos QRS conocidos como potenciales tardíos, los cuales se correlacionan con áreas locales de activación retardada en el miocardio contráctil ventricular. Como dichas áreas retardadas pueden constituir parte del sustrato arritmogénico (p. ej. conducción lenta) necesario para iniciar y sostener re-entradas, muchos investigadores postulan a la SAECG como un fuerte predictor de muerte cardiaca súbita en pacientes que sobreviven a un infarto del miocardio. Aunque parece una prueba de utilidad, su valor predictivo positivo no es mayor de 30%. La SAECG fue examinada en el estudio MUSTT que aleatorizó pacientes con infarto de miocardio, FEVI menor a 40% y taquicardia ventricular no sostenida asintomática. Los pacientes de este estudio con SAECG anormal tuvieron mayor incidencia de muerte arrítmica significativa, de 28%, frente a 17% con SAECG negativa, así como de mortalidad (43% versus 35%) (13). SAECG parece ser un buen marcador específico de arritmias; sin embargo, como ocurre con otros estratificadores de riesgo de muerte cardiaca súbita, la evaluación de esta técnica es subóptima. El valor del SAECG en cardiopatías no isquémicas es incierto y en el estudio MACAS, la SAECG anormal no predijo arritmias. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Turbulencia de la frecuencia cardiaca Es una de las formas menos estudiadas de evaluación no invasiva de la muerte cardiaca súbita. La turbulencia mide las fluctuaciones sinusales que siguen a las extrasístoles ventriculares en un Holter electrocardiográfico de 24 horas. En dos estudios evaluaron el valor de la turbulencia de la frecuencia cardiaca: en 577 pacientes post-infarto del “Multicenter Postinfarction Program” y en 14 pacientes del EMIAT; se encontró un fuerte predictor de mortalidad total en ambos (14), sin embargo en el MADIT II no se encontró utilidad para el desenlace primario que fue la mortalidad total. En 242 pacientes del MACAS no predijo eventos arrítmicos mayores. Capacidad de desaceleración de la frecuencia cardiaca Ésta parece ser un fuerte predictor de todas las causas de mortalidad y de la muerte cardiaca súbita. En un estudio multicéntrico de pacientes post-infarto, 1.455 pacientes de Munich, 656 de Londres y 600 de Oulu (provincia finlandesa), de manera independiente la desaceleración de la frecuencia cardiaca fue un fuerte predictor de mortalidad total que sobrepasó a la fracción de eyección ventricular izquierda y a las medidas convencionales de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (15); sin embargo en este estudio no se evaluó la muerte cardiaca súbita. Intervalo QT, dispersión del QT y variabilidad del QT La prolongación del intervalo QT se asocia con un riesgo mayor de muerte cardiaca súbita en pacientes con QT prolongado congénito o adquirido; estudios sobre el intervalo QT en pacientes con disfunción ventricular izquierda sin prolongación previa del intervalo QT, muestran resultados contradictorios con relación al valor pronóstico del intervalo QT. La variabilidad del intervalo QT puede evaluarse midiendo los intervalos QT consecutivos de los latidos cardiacos en un algoritmo semi-automatizado y ajustando los resultados por la varianza de la frecuencia cardiaca. Datos del MADIT-II mostraron que una variabilidad del QT incrementó el riesgo de fibrilación ventricular y de taquicardia ventricular (16). Aunque se ha propuesto que el intervalo QT, la dispersión del QT y su variabilidad sirven para medir el riesgo de muerte cardiaca súbita en unos cuantos estudios epidemiológicos, en la práctica todavía no han probado su valor como estratificadores del riesgo y deben esperarse estudios más concluyentes.
  • 41. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 El electrocardiograma Usualmente no se considera como un estratificador de riesgo de muerte cardiaca súbita; no obstante, mide variables de valor pronóstico. La duración de la despolarización, por ejemplo la duración del QRS cuando se bloquea en una rama, especialmente la izquierda, retarda la despolarización de los ventrículos pudiéndolos hacer más vulnerables a las re-entradas y por la disincronía a empeorar la falla cardiaca y la dispersión de la despolarización. Estudios observacionales han unido la duración de la despolarización con el aumento de la mortalidad total (17). Aunque la duración del QRS suele aumentar junto al incremento de la insuficiencia cardiaca, en este estudio no resultó ser un predictor independiente. En un análisis de subgrupo del MUSTT el bloqueo completo de la rama izquierda fue un predictor de muerte total y súbita mientras que los pacientes del MADIT-II no mostraron independencia como marcadores de muerte súbita y sí una tendencia a marcar la mortalidad total. El electrocardiograma es de gran importancia pues puede detectar anomalías que casi siempre están presentes en las cardiopatías asociadas a muerte cardiaca súbita: signos de isquemia en la cardiopatía isquémica, QRS y repolarización anormal en las cardiopatías dilatadas e insuficiencia cardiaca, signos de hipertrofia en las hipertróficas, signos (inusuales como la onda épsilon) en la miocardiopatía arritmogénica y lo que es más importante, filtra casi todas las enfermedades de los canales a excepción de la taquicardia catecolaminérgica, en la que el electrocardiograma basal puede ser completamente normal. Atletas La evaluación inicial de personas que van a desarrollar un programa de entrenamiento físico competitivo, amerita al menos una historia clínica “cuidadosa” además de un examen físico y un electrocardiograma. Con base en la amplia experiencia ganada por los italianos en la prevención de muerte cardiaca súbita, se exponen las recomendaciones con base en doce preguntas y exploraciones: ocho personales y familiares y cuatro para exploración física. Debe recordarse que la base de la estratificación está en el electrocardiograma, la exploración física y la historia clínica los cuales tienen la mayor costo-efectividad en la prevención de muerte súbita de los deportistas (18). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 33 Tamizaje pre-participación de atletas competitivos (19) 1. Dolor o malestar torácico con el ejercicio. 2. Síncope o casi síncope inexplicados (que se piensa es de origen no vaso-vagal, especialmente durante el ejercicio). 3. Excesivo cansancio o astenia con el ejercicio. 4. Conocimiento previo de tener un soplo cardiaco. 5. Hipertensión arterial. 6. Muerte prematura (inesperada de un pariente menor de cincuenta años). 7. Incapacidad de origen cardiaco de un pariente relativo menor de cincuenta años. 8. Conocimiento de ciertas condiciones en miembros de la familia como miocardiopatía dilatada, hipertrófica, síndrome de QT largo, de Brugada u otras canalopatías, síndrome de Marfán u otras arritmias importantes desde el punto de vista clínico. 9. Soplo cardiaco (debería buscarse obstrucción dinámica para la miocardiopatía hipertrófica). 10. Palpación de los pulsos femorales para descartar coartación de aorta. 11. Estigmas físicos de síndrome de Marfán y presión arterial, preferiblemente en ambos brazos. Bibliografía 1. Gheeraert PJ, Henriques JP De Buyzere ML, et al. Out-of-hospital ventricular , fibrillation in patients with acute myocardial infarction: coronary angiographic determinants. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 144-50. 2. Multicenter Post Infarction Research Group. Risk stratification and survival after myocardial infarction. N Engl J Med 1983; 309: 331-6. 3. Solomon S, Zelenkofske S, McMurray JJV, et al. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. N Engl J Med 2005; 352: 2581-8. 4. Grimm W, Christ M, Bach J, et al. Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy: results of the Marburg cardiomyopathy study. Circulation 2003; 108: 2883. 5. MERIT HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT- HF). Lancet 1999; 353: 2001-7. 6. Gehi AK, Stein RH, Metz LD, et al. Microvolt T-wave alternans for the risk stratification of ventricular tachyarrhythmic events a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 75-82. 7. Bloomfield DM, Steinman RC, Namerow PB, et al. Microvolt T-wave alternans distinguishes between patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac defibrillator therapy: a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II conundrum. Circulation 2004; 110: 1885-9.
  • 42. 34 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 8. Kleiger RE, Miller JP Bigger Jr JT, et al. Decreased heart rate variability and , its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 59: 256-262. 14. Schmidt D, Malik M, Barthel P et al. Heart-rate turbulence after ventricular , premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet 1999; 353: 1390-6. 9. La Rovere MT, Bigger Jr JT, Marcus FI, et al. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) investigators. Lancet 1998; 351: 478-484. 15. Bauer A, Kantelhardt JW, Barthel P et al. Deceleration capacity of heart rate as , a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. Lancet 2006; 367: 1674-81. 10. Makikallio TH, Barthel P Schneider R, et al. Prediction of sudden cardiac death , after acute myocardial infarction: role of Holter monitoring in the modern treatment era. Eur Heart J 2005; 26: 762-9. 11. De Sousa MR, Morillo CA, Rabelo FT, Nogueira AM, Ribeiro A. Non-sustained ventricular tachycardia as a predictor of sudden cardiac death in patients with left ventricular dysfunction: A meta-analysis. Eur J Heart Fail 2008. Article in press. 12. Bigger JT Jr, Fleiss L, Kleiger R, et al. The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction. Circulation 1984; 69: 250-8. 13. Gomes JA, Cain ME, Buxton AE, et al. Prediction of long-term outcomes by signal-averaged electrocardiography in patients with unsustained ventricular tachycardia, coronary artery disease, and left ventricular dysfunction. Circulation 2001; 104: 436-41. 16. Bloomfield DM, Steinman RC, Namerow PB, et al. Microvolt T-wave alternans distinguishes between patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac defibrillator therapy: a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial MADIT) II conundrum. Circulation 2004; 110: 1885-9. 17. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002; 143: 398-405. 18. Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death. FULLER CM. Medicine & Science in Sports & Exercise 2000; 887-890. 19. Maron BJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 Update A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007; 115: 1643-1655.
  • 43. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 35 Estudio electrofisiológico en la evaluación general de pacientes con sospecha o diagnóstico de arritmia ventricular Luis C. Sáenz Morales, MD.; Miguel A. Vacca Carvajal, MD., MSc. Introducción Se conoce como estudio electrofisiológico el paso a las cavidades cardiacas de catéteres con capacidad de registro de señales eléctricas intra-cavitarias y/o de estimulación eléctrica, para el estudio de arritmias. El estudio electrofisiológico en general tiene varios usos potenciales en el estudio y manejo del paciente con arritmia ventricular (Tabla 1). Tabla 1. USOS POTENCIALES DEL ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON ARRITMIA VENTRICULAR POSIBLE O CONFIRMADA Tabla 2. FACTORES CLÍNICOS QUE AFECTAN LA INDUCIBILIDAD DE ARRITMIA VENTRICULAR EN EL ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO 1. Tipo y severidad de la cardiopatía de base (se han reportado mayores tasas de inducción y de reproducibilidad de inducción de arritmia ventricular en pacientes post-infarto del miocardio). 2. Presencia o no de taquicardia ventricular de manera espontánea (incrementa la posibilidad de inducción de taquicardia ventricular en el estudio electrofisiológico). 3. Uso concomitante de antiarrítmicos (disminuye la posibilidad de inducción). 4. Sitio de estimulación y protocolo empleado para inducción. Modificada de las Guías del AAC/AHA, ESC para el manejo de pacientes con arritmia ventricular y prevención de muerte súbita cardiaca de 2006 (1). 1. Inducir arritmias ventriculares (taquicardia o fibrilación ventricular). 2. Guiar la terapia de ablación. 3. Estudiar el efecto de fármacos antiarrítmicos. 4. Evaluar el riesgo de recurrencia de taquicardia ventricular o muerte súbita arrítmica. 5. Evaluar la causa de pérdidas del estado de consciencia en pacientes con sospecha de origen arrítmico. 6. Evaluar la indicación de implante de cardiodesfibrilador. Modificada de las Guías del AAC/AHA, ESC para el manejo de pacientes con arritmia ventricular y prevención de muerte súbita cardiaca de 2006 (1). Descripción del estudio electrofisiológico estándar durante la evaluación de inducibilidad de arritmias En quienes por sus características clínicas podrían tener un riesgo incrementado de muerte súbita cardiaca, el objetivo principal del estudio electrofisiológico es evaluar si mediante estimulación eléctrica programada puede inducirse taquicardia ventricular. A su vez, la inducibilidad de arritmia ventricular en el estudio electrofisiológico depende de diferentes factores clínicos como los que se listan en la tabla 2. El protocolo de estimulación ventricular en general incluye la administración de un tren básico de estimulación de ocho latidos a por lo menos dos longitudes de ciclo diferentes (típicamente 600-500-430 ó 400 ms) seguidos por uno, dos y hasta tres extra-estímulos (2). El número óptimo de extra-estímulos empleados es debatible ya que a mayor número se incrementa la sensibilidad del estudio electrofisiológico pero baja la especificidad de la arritmia inducida (2). Por esta razón el número de extra-estímulos más aceptado es hasta de tres, que se administran en forma consecutiva con cada tren básico de estimulación y en orden de agresividad (600-500-430 ms) (2). La forma progresiva como se administra el protocolo es muy importante ya que disminuye la posibilidad de inducir fibrilación ventricular cuyo valor predictivo es mucho menor a diferencia de la inducción de taquicardia ventricular monomórfica (2). Adicionalmente, la inducción de fibrilación ventricular expone al paciente a los riesgos asociados esperables de esta arritmia y obligatoriamente implica la necesidad de interrumpir de inmediato el protocolo de estimulación y buscar su reversión mediante desfibrilación eléctrica.
  • 44. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA 36 El protocolo debe hacerse al menos desde dos zonas ventriculares diferentes para incrementar su sensibilidad (2). Típicamente se inicia en el ápex del ventrículo derecho y si no se logra inducción se repite el protocolo desde el tracto de salida de dicha cámara cardiaca (2). ¿Qué es un estudio estudio electrofisiológico negativo o positivo? El estudio electrofisiológico se considera negativo cuando el protocolo estándar de estimulación ventricular no induce arritmia ventricular y se declara al paciente como no inducible (2). Por otra parte, no todas las arritmias ventriculares inducidas en el estudio electrofisiológico son específicas y por ende de valor clínico en la predicción de riesgo arrítmico. Por esta razón los criterios que se emplean para definir un estudio electrofisiológico como positivo han sido categorizados en los estudios de pacientes con enfermedad coronaria (y extrapolados en principio a otras patologías) dependiendo de su grado de exigencia para clasificar a un paciente como inducible (Tabla 3). Es importante tener en cuenta que esta categorización obedece a que la inclusión de arritmias diferentes a Tabla 3. CATEGORIZACIÓN DE LOS CRITERIOS EMPLEADOS PARA DEFINIR UN ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO COMO POSITIVO PARA INDUCCIÓN DE ARRITMIA VENTRICULAR Definición de inducibilidad Estricta Criterios Limitada a inducción de: 1. Taquicardia ventricular monomórfica que debe ser reproducible y sostenida al menos por quince segundos y/o asociada con inestabilidad hemodinámica que requiere cardioversión. Estándar Incluye: 1. Inducción de taquicardia ventricular monomórfica. 2. Taquicardia ventricular polimórfica inducida por ≤ tres o extra-estímulos. 3. Fibrilación ventricular inducida por ≤ dos extra-estímulos. Amplia Incluye: 1. Inducción de taquicardia ventricular monomórfica. 2. Taquicardia ventricular polimórfica inducida por ≤ tres o extra-estímulos. 3. Fibrilación ventricular inducida hasta por tres extra-estímulos. *Modificada de: Predictive value of ventricular arrhythmia inducibility for subsequent ventricular tachycardia or ventricular fibrillation in Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II patients (6). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 taquicardia ventricular monomórfica (como taquicardia ventricular polimórfica y/o fibrilación ventricular) en la definición de inducibilidad es controversial dado su menor valor específico en términos de prevención, como se complementará más adelante en este capítulo. De otro lado, existen arritmias inducidas las cuales no deben considerarse como un estudio electrofisiológico positivo, como por ejemplo: taquicardia ventricular no sostenida (monomórfica o polimórfica), taquicardia ventricular por reentrada rama-rama o inducción de respuesta repetitiva polimórfica (2). Estudio electrofisiológico en pacientes con enfermedad coronaria Se ha estudiado ampliamente el rol del estudio electrofisiológico en la estratificación del riesgo arrítmico en pacientes con cardiopatía isquémica. Sus indicaciones han evolucionado con el advenimiento progresivo de estudios clínicos en los cuales se ha evaluado su rendimiento como prueba predictiva. En sus etapas iniciales, el estudio electrofisiológico se utilizó en la evaluación del uso de medicamentos antiarrítmicos guiados por la efectividad de los mismos en la supresión de inducibilidad de taquicardia ventricular. Sin embargo, desde entonces se evidenciaron las limitaciones del mismo para predecir riesgo en poblaciones específicas. Roy y colaboradores documentaron que en tan solo 61% de los sobrevivientes de arresto cardiaco se podía inducir arritmia ventricular en el estudio electrofisiológico, lo que demostró su reducida sensibilidad en esta población específica (3). Posteriormente, la aparición de los cardio-desfibriladores implantables y del estudio CAST (Cardiac Arrhythmya Suppresion Trial) que demostró el potencial efecto deletéreo de los antiarrítmicos en términos de sobrevida, comenzaron a poner en duda la relevancia del estudio electrofisiológico en la evaluación de la eficacia de este tipo de medicamentos en el tratamiento de las arritmias. En las últimas dos décadas se publicaron los estudios MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) y MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) en los que el estudio electrofisiológico se empleó en la identificación del riesgo arrítmico en pacientes con infarto previo, baja fracción de eyección y diagnóstico de taquicardia ventricular no sostenida a través de Holter. En estos estudios los pacientes declarados inducibles en el estudio electrofisiológico fueron llevados a implante de cardiodesfibrilador el cual demostró mayor efecto benéfico en términos de prevención de muerte cardiaca súbita y resaltó la utilidad del estudio electrofisiológico en la estratificación del riesgo de esta población.
  • 45. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 En el estudio MADIT se llevaron a evaluación electrofisiológica pacientes con infarto previo, fracción de eyección menor o igual a 35%, clase funcional I-III diagnóstico de taquicardia ventricular no sostenida asintomática. De éstos, los declarados inducibles y que además la inducibilidad no fue suprimida por los antiarrítmicos, se rotularon como de alto riesgo de muerte súbita cardiaca, y se incluyeron finalmente en el estudio y a su vez se asignaron de manera aleatoria a cardiodesfibriladores implantables o terapia médica convencional. En el seguimiento se documentó una reducción significativa del riesgo de muerte en el brazo de cardiodesfibriladores implantables (16% vs. 39%) cuando se comparó con el brazo de terapia médica. Aunque el estudio MADIT resaltó el efecto benéfico del cardiodesfibrilador implantable en términos de prevención primaria de muerte en esta población, no evaluó la efectividad del estudio electrofisiológico en la estratificación de riesgo de estos pacientes ya que asumió que la inducibilidad de arritmia ventricular diferenciaba de manera efectiva los individuos con alto riesgo de los que no lo eran (2). De hecho, la evaluación de la efectividad de esta prueba en la estratificación de riesgo requeriría la medición comparativa en términos de mortalidad entre los individuos identificados como de alto riesgo versus los no identificados como tal por la prueba. Infortunadamente los investigadores del MADIT no tuvieron disponibilidad completa de los datos del seguimiento de los pacientes considerados como no inducibles o en quienes la inducibilidad fue suprimida por los anti-arrítmicos, por lo que en este estudio no se pudo realizar este tipo de análisis (2). Llamativamente en el MADIT se reportó una alta tasa de inducibilidad (aproximadamente 70%); como se mencionó al inicio de este capítulo, en este tipo de pacientes la inducibilidad de taquicardia ventricular en el estudio electrofisiológico puede ser de 30% a 40%. Al igual que en el MADIT, en el estudio MUSTT la población de interés agrupó pacientes con infarto previo, fracción de eyección menor o igual a 40% y documento de taquicardia ventricular no sostenida asintomática. Sin embargo, a diferencia del MADIT, en el MUSTT el antecedente de taquicardia ventricular sostenida fue uno de los criterios de exclusión. En este estudio, los pacientes incluidos se llevaron a estudio electrofisiológico el cual fue considerado como inducible con la aparición de taquicardia ventricular monomófica sostenida o Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 37 taquicardia ventricular polimórfica sostenida (incluyendo fluter ventricular o fibrilación ventricular) inducido con máximo dos extra-estímulos en el protocolo. Los pacientes inducibles finalmente se reclutaron y a diferencia del MADIT, a quienes no se les indujo arritmia sostenida (no inducibles) tuvieron seguimiento en un registro. A su vez, los pacientes inducibles fueron aleatorizados a un primer brazo de terapia anti-arrítmica guiada mediante estudio electrofisiológico (identificación del anti-arrítmico que convierta la taquicardia ventricular en no inducible) o a un segundo brazo sin terapia anti-arrítmica. En el primer brazo, a quienes se les identificó en el estudio electrofisiológico al menos un antiarrítmico inefectivo (permanencia de inducibilidad de la taquicardia ventricular aún bajo efecto farmacológico del mismo), fueron llevados a implante de cardiodesfibrilador. Los demás pacientes en este brazo (conversión de la taquicardia ventricular en no inducible) continuaron con el antiarrítmico efectivo. Luego del seguimiento, la tasa de arresto cardiaco o muerte arrítmica fue significativamente menor en el brazo de terapia anti-arrítmica guiada mediante estudio electrofisiológico (cardiodesfibrilador implantable o anti-arrítmico efectivo) comparada con el segundo brazo de no terapia antiarrítmica (12% vs. 18%). Los investigadores del MUSTT concluyeron que la terapia antiarrítmica guiada por estudio electrofisiológico reduce el riesgo de muerte cardiaca súbita en los pacientes coronarios de alto riesgo (baja fracción de eyección y documento de taquicardia ventricular no sostenida) cuando se comparó con los pacientes que no tomaron terapia antiarrítmica. Este hallazgo sugiere que el estudio electrofisiológico tiene valor pronóstico en los pacientes coronarios con baja fracción de eyección. Dado que en el MUSTT se hizo seguimiento de los pacientes no inducibles (no reclutados) a través de un registro, se pudieron comparar los desenlaces en este grupo con los del grupo de inducibles que fueron aleatorizados a no recibir terapia antiarrítmica. Los datos de esta comparación se publicaron en el sub-estudio del MUSTT “estudio electrofisiológico para identificar los pacientes con enfermedad coronaria quienes están en riesgo de muerte súbita” llamado también MUSTT-EPS (4). En este estudio la tasa de arresto cardiaco o muerte arrítmica fue significativamente menor en los pacientes no inducibles (no reclutados pero seguidos en registro) comparativamente con la de los inducibles que fueron
  • 46. 38 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA aleatorizados a no recibir terapia antiarrítmica (12% vs. 18%). Sugestivamente, en este sub-estudio la tasa de presentación de taquicardia ventricular espontánea en el seguimiento a cinco años fue de 21% en los pacientes que fueron inducibles en el estudio electrofisiológico, comparada con una tasa de 6% en el grupo de no inducibles. Los hallazgos del MUSTT-EPS sugieren que: 1. El estudio electrofisiológico tiene valor en la estratificación de pacientes que están en riesgo de muerte cardiaca súbita. 2. La inducibilidad de arritmia ventricular en el estudio electrofisiológico predice fuertemente la aparición posterior de taquicardia ventricular espontánea. 3. Si bien el estudio electrofisiológico tiene valor en la estratificación del riesgo de estos pacientes, éste es realmente modesto ya que aunque se detectó diferencia en la tasa de arresto cardiaco y muerte arrítmica entre los pacientes no inducibles y los inducibles que fueron aleatorizados a no recibir terapia antiarrítmica, una tasa de 12% de estos desenlaces en los pacientes no inducibles es aún muy alta desde el punto de vista clínico. 4. Los pacientes coronarios con fracción de eyección menor o igual a 40% y taquicardia ventricular no sostenida asintomática en quienes no se puede inducir arritmia ventricular en el estudio electrofisiológico, son aún de relativo alto riesgo para padecer arresto cardiaco y muerte súbita (tasa de 12% a dos años) lo que confiere al estudio electrofisiológico un pobre valor predictivo negativo de 88% a dos años. En otra palabras, de cien de estos pacientes que no son inducibles en estudio electrofisiológico, doce experimentarán arresto cardiaco o muerte súbita arrítmica durante los siguientes dos años. Estas limitantes del estudio electrofisiológico en la estratificación del riesgo de pacientes coronarios, puede estar relacionada con el efecto que la taquicardia ventricular polimórfica/fibrilación ventricular produce sobre la sensibilidad/especificidad de la prueba además del innegable efecto pronóstico que la enfermedad coronaria no revascularizada produce en desenlaces como muerte súbita (independiente del resultado del estudio electrofisiológico) (2). En otro sub-estudio se demostró que el estudio electrofisiológico fue más predictivo de taquicardia ventricular y muerte cardiaca súbita en pacientes coronarios con fracción de eyección mayor o igual a 30%, lo cual Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 también debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados de esta prueba durante la estratificación del riesgo (5). Precisamente estos pacientes (coronarios con fracción de eyección mayor o igual a 30%) fueron excluidos del estudio MADIT II el cual fue el tercer gran estudio diseñado para medir el impacto del implante de cardiodesfibrilador en la prevención primaria de muerte cardiaca súbita en pacientes coronarios en riesgo. En el MADIT II se incluyeron pacientes con infarto previo, fracción de eyección menor o igual a 30% quienes a diferencia de los estudios previos (MADIT, MUSTT) fueron reclutados sin requerimiento de documento de taquicardia ventricular no sostenida ni de ser llevados a estudio electrofisiológico previo. Estos pacientes fueron a su vez aleatorizados a implante de cardiodesfibrilador o terapia médica convencional. Luego del seguimiento, la tasa de mortalidad de cualquier causa fue significativamente menor en el grupo de cardiodesfibrilador implantable comparada con la del grupo en terapia médica (14,2 vs. 19,8%). Los hallazgos del MADIT II fueron adoptados en las actuales guías de práctica clínica en las que pacientes coronarios con fracción de eyección menor o igual a 30% fueron llevados directamente a implante de cardiodesfibrilador para la prevención primaria de muerte cardiaca súbita (1). A pesar de que en el MADIT II el estudio electrofisiológico no fue requisito de inclusión, los investigadores recomendaron realizar protocolo de estimulación ventricular (con estudio electrofisiológico o durante el implante del cardiodesfibrilador) en los pacientes aleatorizados a cardiodesfibrilador implantable con el objetivo de evaluar el valor pronóstico de la inducción de arritmia ventricular en esta población. Estos datos se analizaron en el sub-estudio del MADIT II “valor predictivo de la inducibilidad de arritmia ventricular en la aparición subsecuente de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular en los pacientes MADIT II” conocido también como MADIT II-EPS (6). En este estudio la inducibilidad fue categorizada con criterios estrictos, estándares y amplios, y el punto final primario a evaluar fue la incidencia de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular mediante interrogación del cardiodesfibrilador implantable en el seguimiento. La tasa de pacientes MADIT II que llenaron los criterios estrictos, estándares y amplios fue respectivamente de 29%, 36% y 41%. La tasa de 36% para criterios estándar fue similar a la del MUSTT (35%) en donde se definió inducibilidad con criterios similares. Los resultados del MADIT II-EPS mostraron que cuando se empleó la definición estándares de inducibilidad (taquicardia ventricular monomórfica
  • 47. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 o taquicardia ventricular polimórfica inducida por ≤ 3 extra-estímulos o fibrilación ventricular inducida por ≤ 2 extra-estímulos), la tasa de detección de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular en el seguimiento del cardiodesfibrilador implantable fue similar en los pacientes inducibles versus no inducibles. Cuando en estos pacientes se empleó la definición estándar de inducibilidad y se midió tan solo la tasa de taquicardia ventricular (se excluyó fibrilación ventricular), se observó que a dos años ésta fue significativamente mayor en los pacientes inducibles en comparación con los no inducibles (29% vs. 19,3% respectivamente). En la misma vía, cuando se utilizó el criterio estricto de inducibilidad (sólo taquicardia ventricular monomórfica) la tasa de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular en el seguimiento, fue significativamente mayor en los pacientes inducibles con relación a los no inducibles. Del estudio MADIT II-EPS se concluye que en pacientes coronarios con fracción de eyección ≤ 30%, el estudio electrofisiológico tiene valor predictivo cuando la definición de inducibilidad se limita al criterio estricto (taquicardia ventricular monomórfica) o cuando sólo se mide el desenlace de taquicardia ventricular (no fibrilación ventricular). Conclusiones y recomendaciones Según el sub-estudio MUSTT-EPS, los pacientes coronarios con fracción de eyección ≤ 40% y diagnóstico de taquicardia ventricular no sostenida asintomática, quienes son inducibles en el estudio electrofisiológico, tienen mayor riesgo de presentar taquicardia ventricular espontánea estable, arresto cardiaco y/o muerte cardiaca arrítmica. La indicación del estudio electrofisiológico para la estratificación del riesgo en sujetos coronarios tipo MUSTT fue aceptada en las guías de manejo de pacientes con arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca de 2006 (Clase IIa, nivel de evidencia B) (Tabla 4). Así, de acuerdo con el MUSTT-EPS, las guías de práctica médica y los resultados del MADIT II-EPS, es práctica de aceptación general que los pacientes con infarto previo con fracción de eyección entre 31% y 40% sean llevados a estudio electrofisiológico para evaluar inducibilidad de arritmia ventricular (2). De éstos, los pacientes con inducción de taquicardia ventricular monomórfica o taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular, son llevados a implante de cardiodesfibriladores teniendo en cuenta que algunos de los pacientes no inducibles podrían aún tener un riesgo moderadamente incrementado de presentar arritmias ventriculares (2). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 39 Como se mencionó con anterioridad en este capítulo, si bien el estudio electrofisiológico puede identificar pacientes coronarios con disfunción sistólica en alto riesgo de muerte cardiaca súbita, su habilidad para hacerlo es modesta y tiene pobre valor predictivo negativo. Por esta razón es más que pertinente el desarrollo de estudios en los que la información de la fracción de eyección y el estudio electrofisiológico se complemente con otras pruebas para mejorar la capacidad pronóstica de la estratificación del riesgo de estos pacientes. Adicionalmente, el rol del estudio electrofisiológico en pacientes con enfermedad coronaria se acepta en la evaluación de palpitaciones, pre/síncope o en la evaluación diagnóstica de taquicardias de complejo ancho en pacientes con enfermedad coronaria (1). De igual forma, el estudio electrofisiológico es útil durante los procedimientos de ablación de arritmia ventricular en pacientes coronarios para inducir la o las taquicardias a tratar o probar la efectividad de este tipo de terapia (1). Tabla 4. RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA Recomendación Clase I Nivel de evidencia 1. Recomendado para la evaluación diagnóstica de pacientes con infarto del miocardio remoto con síntomas que indican taqui-arritmia ventricular incluyendo palpitaciones y pre/síncope. B 2. Útil en pacientes con enfermedad coronaria para guiar y evaluar la eficacia de la ablación de taquicardia ventricular. B 3. Útil en pacientes con enfermedad coronaria para la evaluación diagnóstica de taquicardias de complejo ancho de mecanismo no claro (supraventricular vs. ventricular). C Clase IIa 1. Razonable para la estratificación del riesgo en pacientes con infarto del miocardio remoto, taquicardia ventricular no sostenida y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40%. B ¿Luego de cuánto tiempo de sucedido el infarto se realiza el estudio electrofisiológico? Las guías de manejo actuales (2006) de pacientes con arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca, no estipulan el momento ideal para realizar un estudio electrofisiológico luego de un infarto del miocardio. La indicación del estudio electrofisiológico en la estratificación del riesgo arrítmico, se define de manera directa
  • 48. 40 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA por la fracción de eyección. En ciertos pacientes podría esperarse la recuperación de la función ventricular luego del infarto del miocardio, por lo cual la evaluación de la indicación de estudio electrofisiológico debería hacerse con la fracción de eyección definitiva posterior al evento coronario. De hecho, el estudio MADIT II fue realizado en pacientes con infarto del miocardio mayor o igual a 30 días. De otro lado, el implante de cardiodesfibriladores para la prevención primaria en pacientes con infarto reciente (6-40 días post-infarto) y fracción de eyección menor o igual a 35%, no mostró efecto benéfico en términos de mortalidad total (7). De esta manera, la estratificación del riesgo en pacientes para prevención primaria fundamentada en la fracción de eyección residual luego de un infarto del miocardio, debería hacerse más allá de los cuarenta días del evento en espera de recuperación de la función ventricular. Es de tener en cuenta que este plazo es extensible a la eventual indicación del estudio electrofisiológico, que como se mencionó es influida directamente por la fracción de eyección. Esta conducta sería aplicable a los pacientes post-infarto reciente en quienes se espera una eventual recuperación de su fracción de eyección (fracción de eyección pre-infarto conservada, terapia de reperfusión temprana exitosa, infarto inferior, control efectivo de isquemia residual y/o de miocardio aturdido mediante revascularización completa). Por otra parte, en los pacientes con antecedente de infarto previo con disminución significativa de la fracción de eyección, terapia de reperfusión temprana no exitosa, infarto anterior extenso o de varias caras, extensa área necrótica sin isquemia y/o miocardio aturdido (ausencia de miocardio por mejorar en términos de función contráctil) e isquemia residual significativa sin opción de revascularización la posibilidad de recuperación de la fracción de eyección es mucho menor, por lo que en estos pacientes la estratificación del riesgo fundamentada en la fracción de eyección (con eventual indicación de estudio electrofisiológico) no debe dilatarse más allá de este plazo. Utilidad del estudio electrofisiológico en pacientes no coronarios Adicional a los pacientes con cardiopatía isquémica existen otros subgrupos de pacientes en alto riesgo de presentar muerte súbita. Entre estos se encuentran pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica del ventrículo Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 derecho, síndrome de Brugada o síndrome de QT largo. El valor del estudio electrofisiológico en la estratificación del riesgo en estas patologías no está bien definido a diferencia de la cardiopatía isquémica (1, 2). Estudio electrofisiológico en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática Datos del estudio CAT, temprano sugirieron el rol precario del estudio electrofisiológico en la estratificación del riesgo de pacientes con este tipo de cardiopatía (8). Este estudio incluyó pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, fracción de eyección menor o igual a 30%, sin registro previo de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular (registro de taquicardia ventricular no sostenida hasta en 52% de ellos). Luego del estudio electrofisiológico completo tan solo se indujo taquicardia ventricular sostenida y fibrilación ventricular en 2,9% y 9,6% de los pacientes, respectivamente (baja inducibilidad en comparación con pacientes coronarios con igual fracción de eyección). En general se reconoce que el estudio electrofisiológico en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática tiene baja inducibilidad, baja reproducibilidad y bajo valor predictivo, por lo cual su uso en la estratificación del riesgo arrítmico en estos pacientes es de valor incierto (1, 2). Por otro lado, el estudio electrofisiológico en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, se considera útil como herramienta diagnóstica en la evaluación de palpitaciones sostenidas, taquicardia de complejo ancho, pre/síncope, taquicardia por re-entrada rama-rama o para guiar la terapia de ablación (1) (Tabla 5). Tabla 5. RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO EN PACIENTES CON MIOCARDIOPATÍA DILATADA IDIOPÁTICA Recomendación Clase I Nivel de evidencia 1. Útil en el diagnóstico de taquicardia ventricular de rama-rama y para guiar la terapia de ablación. C 2. Útil en la evaluación diagnóstica de pacientes con palpitaciones sostenidas, taquicardia de complejo ancho y pre/síncope. C Estudio electrofisiológico en anormalidades de la repolarización secundarios a síndromes arrítmicos genéticos El valor del estudio electrofisiológico en pacientes con síndrome de Brugada, miocardiopatía hipertrófica
  • 49. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 y displasia arritmogénica del ventrículo derecho es controversial. De hecho esta incertidumbre se refleja en las guías de manejo de pacientes con arritmias ventriculares y muerte súbita de 2006 en las que la indicación del estudio electrofisiológico en este contexto se acepta tan solo como “podría considerarse” (Tabla 6). El estudio electrofisiológico se considera inútil en el síndrome de QT largo (1). Tabla 6. RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO EN PACIENTES CON ANORMALIDADES DE LA REPOLARIZACIÓN SECUNDARIOS A SÍNDROMES GENÉTICOS ARRÍTMICOS Recomendación Nivel de evidencia Clase IIb 1. Podría considerarse para la estratificación del riesgo en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Brugada y displasia arritmogénica del ventrículo derecho. C Estudio electrofisiológico en pacientes con taquicardia del tracto de salida En estos pacientes podría considerarse el estudio electrofisiológico para confirmar el diagnóstico y guiar la terapia de ablación (1). Estudio electrofisiológico en pacientes con síncope En el estudio del síncope se emplea para descartar la presencia de arritmias como origen del cuadro (1). Usualmente no es el primer paso en el estudio del síncope y se indica en general cuando la evaluación clínica inicial del paciente sugiere origen arrítmico el cual no ha podido comprobarse mediante la realización de pruebas no invasivas (1). El estudio electrofisiológico (aunque con limitantes) también podría indicarse en el estudio del paciente con síncope de origen desconocido cuando la valoración clínica inicial y los test no invasivos no aclararon la causa del cuadro (1). Es importante tener en cuenta que los hallazgos del estudio electrofisiológico pueden ser sobrevalorados (falso positivo) o subvalorados (falso negativo) dado que en general no se pueden correlacionar en tiempo real con los síntomas referidos por el paciente a diferencia del test de Holter, por ejemplo. Por esta razón, una vez se descartan otras explicaciones, la interpretación de los resultados del estudio electrofisiológico en este tipo de pacientes debe hacerse teniendo en cuenta la fortaleza 41 de su posible relación con el cuadro clínico. De hecho, se sabe que en pacientes sin sospecha del posible origen del síncope (origen desconocido) antes del examen, el estudio electrofisiológico no es una herramienta completamente útil ya que la inducción de resultados falsos positivos puede ser alta, lo que es frecuente en pacientes sin cardiopatía estructural (1). En general, en pacientes con electrocardiograma basal normal, sin cardiopatía estructural y síncope asociado a palpitaciones, el estudio electrofisiológico podría ser útil en la búsqueda de inducción de taquicardia supraventricular que lo explicara (9). Por otro lado, en pacientes con electrocardiograma anormal y/o evidencia de cardiopatía estructural, el estudio electrofisiológico podría ser útil en la búsqueda de alteraciones del sistema de conducción y en la inducción de arritmias ventriculares que expliquen el cuadro (9). Componentes mínimos del estudio electrofisiológico durante la evaluación del paciente con síncope y hallazgos diagnósticos Las mediciones mínimas a realizar en un estudio electrofisiológico durante la evaluación de síncope se describen en la tabla 7 (9), la cual además provee una lista de los hallazgos en el estudio electrofisiológico que podrían sugerir, con alta probabilidad, un diagnóstico correcto en pacientes con sospecha pre-test de una patología específica, en cuyo caso se consideraría que el estudio electrofisiológico es diagnóstico y no se requieren estudios adicionales (9). Estudio electrofisiológico en síncope de posible origen bradiarrítmico Una de las causas de síncope son las bradiarritmias por disfunción del nodo sinusal o por bloqueo AV completo. El rendimiento diagnóstico del estudio electrofisiológico en este contexto varía significativamente de acuerdo con la probabilidad pre-test del paciente y se considera más útil en pacientes con cardiopatía estructural o electrocardiograma basal anormal (1). En el estudio del síncope en pacientes cardiópatas mediante estudio electrofisiológico, se ha inducido taquicardia ventricular hasta en 21% o se han encontrado parámetros diagnósticos de bradiarritmia en 34% de ellos (9). A diferencia, en pacientes con corazón sano la inducción de taquicardia ventricular en estudio electrofisiológico ha sido de 1% y el hallazgo de bradiarrtimia de 10% (9). Adicionalmente, el estudio electrofisiológico en pacientes con bradicardia esporádica y síncope tiene sensibilidad limitada, aunque
  • 50. 42 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tabla 7. COMPONENTES MÍNIMOS DEL ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO DURANTE LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNCOPE Y HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS Recomendación Hallazgo diagnóstico en síncope 1. Evaluación de la función del nodo sinusal con medición de los tiempos de recuperación del nodo sinusal (basal y corregido a la frecuencia cardiaca basal) mediante estimulación auricular durante sesenta segundos a tres longitudes de ciclo diferentes (en general 600-500430 ms). Sospecha de disfunción de nodo sinusal (registro de bradicardia) y • Tiempo de recuperación del nodo sinusal corregido a la frecuencia cardiaca basal marcadamente prolongado (> 800 ms). 2. Evaluación del sistema de His-Purkinje que incluye la medición del intervalo HV basal y durante estimulación auricular incremental. En pacientes con HV moderadamente prolongado se recomienda hacer test de provocación farmacológica con procainamida (10 mg/kg) (medicamento no disponible en el momento en Colombia). Sospecha de BAV paroxístico, electrocardiograma con bloqueo bifascicular) y uno de los siguientes: • HV basal ≥ 100 ms. • Bloqueo His-Purkinje de 2º o 3er. grado durante la estimulación auricular incremental a frecuencias cardiacas moderadas. • Bloqueo His-Purkinje de alto grado (2:1 o mayor) durante test de provocación con procainamida. 3. Evaluación de inducibilidad de arritmia ventricular según protocolo descrito al inicio del capítulo. Sospecha de arritmia ventricular • Ver definición de inducibilidad de arritmia ventricular al inicio del capítulo. 4. Evaluación de inducibilidad de arritmia supraventricular por cualesquiera de los protocolos existentes. Sospecha de taquicardia supraventricular • Inducción de taquicardia supraventricular con respuesta hipotensora y reproducción de los síntomas espontáneos. HV: intervalo His-ventrículo. se emplee la prueba de estrés farmacológico al sistema de conducción con procainamida o atropina (1). Al usar criterios conservadores para definir la prueba de disfunción del nodo sinusal como anormal (tiempo de recuperación total mayor 3.000 ms) la sensibilidad del estudio electrofisiológico puede ser apenas de 15% en pacientes en estudio de síncope (9). Pueden encontrarse anormalidades de la función del nodo sinusal o del nodo aurículo-ventricular no relacionadas con síncope (falsos positivos) en el estudio electrofisiológico hasta en 24% de los pacientes (1). Sin embargo, en quienes se ha descartado síncope de origen mediado neuralmente u ortostático y sin cardiopatía, el hallazgo de bradiarritmia en el estudio electrofisiológico podría proveer un diagnóstico razonable en la mayoría de los casos (1). En conclusión, se considera que el rendimiento diagnóstico del estudio electrofisiológico en el estudio de pacientes sin cardiopatía y/o con electrocardiograma normal es bajo (1). La sensibilidad del estudio electrofisiológico en pacientes con bradicardia espontánea es limitada y se reporta una tasa alta de hallazgos falsos positivos, en especial en pacientes con baja probabilidad pre-test de que esa sea la causa del síncope (1). Por esta razón, el estudio electrofisiológico puede ser útil para documentar o provocar bradiarritmia cuando la valoración clínica inicial y los test no invasivos no han aportado información concluyente o en pacientes con alta probabilidad pre-test de presentar anomalías significativas en el sistema eléctrico cardiaco (cardiopatía estructural y/o anormalidad del electrocardiograma) (Tabla 8) (1). Estudio electrofisiológico en síncope de posible origen taquiarrítmico En general se considera que el estudio electrofisiológico tiene mayor efectividad en la identificación de taquicardias como origen de síncope comparativamente con las bradiarrítmias (9). Estudio electrofisiológico en síncope y sospecha de taquicardia supra-ventricular En pacientes sin cardiopatía que presentan síncope y palpitaciones, podría sospecharse de la presencia de taquicardia supraventricular como origen del cuadro. Es muy rara la aparición de síncope sin palpitaciones originado por taquicardia supraventricular; sin embargo, podría suceder en la fase inicial de la taquicardia (reentrada nodal, por ejemplo) o al final de la misma por pausa sinusal prolongada (disfunción de nodo sinusal acompañante). El estudio electrofisiológico es útil en pacientes con síncope y palpitaciones en quienes se
  • 51. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 sospeche presencia de taquicardia ventricular sostenida (corazón sano) en la búsqueda de diagnosticar el tipo de arritmia que presenta el paciente, evaluar su efecto hemodinámico y poder realizar, de ser posible, terapia de ablación de manera conjunta (1) (Tabla 8). De igual forma, en el estudio electrofisiológico deben realizarse pruebas de disfunción del nodo sinusal si el síncope ocurre al final de la taquicardia. Estudio electrofisiológico en síncope y sospecha de arritmia ventricular En pacientes con cardiopatía, disfunción ventricular izquierda y síncope, la presencia de arritmias ventriculares como origen del mismo es altamente probable. En estos pacientes el síncope no necesariamente es precedido de palpitaciones y puede ser de instauración rápida. El estudio electrofisiológico ha sido contemplado en las guías de manejo (2006) de pacientes con arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca como “recomendado en pacientes con síncope de origen desconocido con alteración de la función ventricular izquierda o cardiopatía estructural” (1) (Tabla 8). Sin embargo, dado que la aparición de síncope en este tipo de pacientes cardiópatas es un marcador de alto riesgo de muerte arrítmica subsecuente, el estudio electrofisiológico no cambiaría en principio la conducta terapéutica (implante de cardiodesfibrilador como medida de prevención secundaria) sobre todo en sujetos con fracción de eyección significativamente disminuida, por lo que su utilidad en este contexto sería dudosa. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 43 Tabla 8. RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNCOPE Recomendación Clase I Nivel de evidencia 1. Recomendado en pacientes con síncope de origen desconocido con alteración de la función ventricular izquierda o cardiopatía estructural. B 2. Útil en pacientes con síncope en sospecha de bradi o taqui-arritmias y en quienes no han sido concluyentes los estudios diagnósticos no invasivos. B Bibliografía 1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e248-e346. 2. Thomas K, Josephson M. The role of electrophysiological study in risk stratification of sudden cardiac death. Progress in Cardiovascular Diseases 2008; 51: 97-105. 3. Roy D, Waxman HL, Kienzie MG, et al. Clinical characteristics and long-term follow-up in 199 survivors of cardiac arrest: relation to inducibility at electrophisiologic testing. Am J Cardiol 1983; 52: 969-974. 4. Buxton AE, Lee KL, Di Carlo L, et al. Electrophisiologic testing to identify patients with coronary artery disease who are at risk for sudden death. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 1937-1945. 5. Buxton AE, Lee KL, Hafley G, et al. Relation of ejection fraction and inducible ventricular tachycardia to ode of death in patients with coronary artery disease. Circulation 2002; 106: 2466-2472. 6. Daubert JP Zareba W, Hall WJ, et al. Predictive value of ventricular arrhythmia , inducibility for subsequent ventricular tachycardia o ventricular fibrillation in Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II patients. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 98-107. 7. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P et al. Prophylactic use of an implantable , cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351: 2481-8. 8. Bansch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002; 105: 1453-8. 9. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope. Circulation 2006; 113: 316-327.
  • 52. 44 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Manejo agudo de arritmias específicas Francisco A. Villegas García, MD. Manejo del paro cardiaco El paro o parada cardiaca, es una situación que se caracteriza por una pérdida súbita del flujo sanguíneo efectivo, de suficiente magnitud como para causar una pérdida, casi instantánea, del estado de consciencia que lleva a la muerte del individuo en caso de no recibir tratamiento apropiado. quirófano o en el laboratorio de electrofisiología o en la sala de hemodinámica) la posibilidad de sobrevivir a un episodio de fibrilación ventricular es mayor a 90%, especialmente si el tiempo de respuesta es menor a treinta segundos, a menos que el paciente tenga condiciones fisiopatológicas que favorezcan la persistencia del fenómeno arrítmico. En general los mecanismos que llevan más comúnmente al paro cardiaco son la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. Sin embargo, no debe olvidarse que en un porcentaje no despreciable de víctimas de un paro cardiaco, el origen de éste se debe a bradicardia severa, estado de asistolia o actividad eléctrica sin pulso. El tiempo de respuesta es vital en estos casos ya que la probabilidad de supervivencia cae rápidamente después de los dos primeros minutos de iniciado el paro cardiaco, tanto así que luego de cinco minutos la probabilidad de sobrevivir a este evento es de aproximadamente 25% y luego de transcurridos diez minutos es de menos de 10%. Vale la pena recordar que la posibilidad de supervivencia es mayor en quienes experimentan paro cardiaco a consecuencia de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular que en aquellos con bradicardias severas, asistolia o actividad eléctrica sin pulso. La desfibrilación inmediata es la maniobra de elección en quienes tienen un lapso de uno a dos minutos desde el inicio del paro cardiaco hasta el comienzo de la resucitación cardiopulmonar; pero, si el tiempo transcurrido es mayor, es aconsejable realizar un breve período de resucitación (compresiones y ventilaciones) con el fin de mejorar el estado de oxigenación de la víctima y aumentar las posibilidades de obtener una desfibrilación exitosa (2). Deberán realizarse además todas las maniobras de resucitación cardiopulmonar de acuerdo con las guías vigentes de reanimación cardiocerebro-pulmonar (3). El principal determinante de la supervivencia de aquellos que experimentan paro cardiaco, es un tiempo de respuesta corto para tomar las medidas pertinentes luego de que se establece el evento. Con base en esta premisa, se han ideado múltiples estrategias para tratar de responder en forma oportuna a una situación de paro cardiaco y aumentar así la probabilidad de supervivencia de las víctimas. Pese a estos esfuerzos, la posibilidad de sobrevivir a un paro cardiaco continúa siendo baja (1), excepto, quizá, en aquellas circunstancias en donde el mecanismo del paro es una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular y el tiempo de respuesta luego del inicio de éstas es muy corto. Existe una disminución en la supervivencia del orden de 7% a 10% por cada minuto que transcurra entre el inicio del paro cardiaco, si no se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar, y de 3% a 4% si tales maniobras se realizan en forma conjunta. Por el contrario, cuando la desfibrilación inmediata es posible en respuesta al inicio del paro cardiaco (por ejemplo en una unidad de cuidado intensivo, en un Con base en estas guías, la cantidad de energía y el tiempo entre las descargas que se utilizan para el tratamiento de estos pacientes varían de acuerdo con la condición del paciente y las características de la taquicardia ventricular. La taquicardia ventricular monomórfica inestable debe tratarse con cardioversión sincrónica, mientras que la taquicardia ventricular polimórfica inestable se maneja como si se tratase de una fibrilación ventricular, con la utilización de choques no sincronizados de alta energía a dosis de desfibrilación. La taquicardia ventricular monomórfica en el paciente con pulso, generalmente responde bien a la cardioversión con choques sincronizados en modo monofásico, con energías de 100 julios o mayores (3). No existen en el
  • 53. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 momento datos suficientes para hacer recomendaciones con respecto a las dosis a utilizarse en modo bifásico en comparación con el monofásico. No se recomienda la cardioversión sincrónica en el manejo de los pacientes con taquicardia ventricular polimórfica inestable ya que no puede garantizarse una adecuada sincronización con los complejos QRS, por los choques no sincronizados para desfibrilación con altas dosis de energía, son el tratamiento a elegir en este contexto. Si existe alguna duda acerca de si se trata de una taquicardia ventricular monomórfica o polimórfica en un paciente inestable, deberá tratarse como esta última y no perder tiempo intentando un análisis más detallado de las características electrocardiográficas de la taquicardia ventricular. Puede iniciarse el esquema de descargas con un desfibrilador bifásico con energías de 150 a 200 julios de acuerdo con la recomendación específica del fabricante; en caso de no conocerse esta recomendación deberán utilizarse energías de 200 julios. Si se necesitan descargas adicionales estás pueden administrarse con igual energía u optarse por aumentarla para los choques subsecuentes. Si se utiliza un desfibrilador monofásico entonces todas las descargas administradas deberán ser de 360 julios. No deben utilizarse dosis menores de energía en forma no sincronizada ya que éstas pueden causar fibrilación ventricular. Luego de cada descarga el proveedor de resucitación cardiopulmonar deberá estar preparado para realizar las maniobras avanzadas de un paro cardiaco sin pulso en caso de que éste ocurra luego de una descarga (3). En general, el objetivo del soporte vital avanzado es establecer un ritmo cardiaco que permita una perfusión correcta (hemodinámicamente efectivo); además deberá mantenerse y dar soporte a la circulación adecuada una vez ésta se haya restablecido. En guías anteriores se recomendaba la utilización de tres descargas consecutivas y en caso de que éstas no fueran efectivas se debían reiniciar las maniobras de resucitación cardiopulmonar. En la actualidad la recomendación es utilizar una estrategia de una sola descarga con el fin de minimizar el lapso de tiempo entre las compresiones torácicas, la utilización de la descarga y la reanudación de las compresiones (3). Posterior a esto se administrará 1 mg de adrenalina y luego se hará una nueva descarga a dosis de 360 julios Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 45 en monofásico. La adrenalina puede repetirse a intervalos de tres a cinco minutos con descargas repetidas entre las dosis mientras se logra recuperar un ritmo que garantice perfusión; sin embrago los esquemas de dosis altas o incrementales no parecen proporcionar ningún beneficio adicional (4). La utilización de amiodarona intravenosa se ha convertido en el tratamiento de elección para el manejo de la taquicardia ventricular resistente o recurrente reemplazando a la lidocaína intravenosa y a otros antiarrítmicos utilizados en el pasado (5). Luego de obtener una respuesta adecuada a la desfibrilación inicial no necesariamente deberá dejarse en forma rutinaria en estos pacientes a menos que la valoración individual determine que se beneficiarían de recibirla en forma continuada. Si existiese suficiente evidencia de que el evento del paro cardiaco fue precedido por un evento coronario agudo, podría aun considerarse la utilización de lidocaína para las arritmias resistentes; no obstante, la amiodarona sigue teniendo mayor nivel de recomendación incluso en este contexto. Los beta-bloqueadores pueden preferirse ante otros anti-arrítmicos en el contexto de un síndrome coronario agudo si no venían siendo administrados. Con respecto al soporte hemodinámico durante el paro cardiaco, se sugiere la utilización de vasopresina como una alternativa al uso de adrenalina, aunque su superioridad no ha podido establecerse en forma absoluta (6). El proveedor de soporte vital avanzado deberá mantener una ventilación adecuada con el fin de corregir las alteraciones químicas sanguíneas que pudieran generarse como consecuencia del paro cardiaco. El mantenimiento de una ventilación adecuada facilita además el restablecimiento, a nivel cardiaco, de un ritmo que garantice perfusión; por lo tanto deberán hacerse esfuerzos para mejorar la oxigenación, corregir la acidosis y mejorar las condiciones electro-fisiológicas del paciente. En algunos casos podrá ser necesaria la utilización de bicarbonato de sodio, aunque la adecuada oxigenación de la sangre aún es el elemento crucial para corregir la acidosis. Su utilización se recomienda en aquellos casos en los cuales se conozca o se sospeche la presencia de causas precedentes de acidosis que responda a bicarbonato, en sobredosis por ciertas drogas o en escenarios de
  • 54. 46 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA resucitaciones prolongadas (3). No se recomienda el uso generalizado de bicarbonato durante el manejo del paro cardiaco y deberá tenerse en cuenta siempre que su uso excesivo puede ser deletéreo. El gluconato de calcio se usa en aquellos pacientes en quienes la hiperkalemia es el mecanismo desencadenante de fibrilación ventricular resistente, al igual que en aquellos con hipocalcemia o en intoxicados por medicamentos anti-cálcicos. En dichos casos podrán administrarse 5 a 20 mililitros de gluconato de calcio al 10% en infusiones de 2 a 4 mL/min (3). Sin embargo, no deberá utilizarse calcio en forma rutinaria durante la reanimación, incluso ante niveles de calcio ionizado bajos. En algunas formas resistentes de taquicardia ventricular polimórfica o de puntas torcidas, taquicardia ventricular monomórfica rápida o flutter ventricular o en fibrilación ventricular resistente, se usan beta-bloqueadores intravenosos o sulfato de magnesio (1 a 2 gramos intravenosos en uno a dos minutos). Recomendaciones Clase I 1. Después de establecer la presencia de un paro cardiaco definido, sospechado o inminente, la prioridad debe ser la activación de un sistema de respuesta con un equipo capaz de identificar el mecanismo específico del paro y realizar la intervención oportuna y adecuada (Nivel de evidencia B). 2. Las maniobras de reanimación cardiopulmonar deben ser establecidas inmediatamente luego de activar el sistema de respuesta (Nivel de evidencia: A). 3. En un contexto extra-hospitalario, si existe un desfibrilador externo automático (DEA), este se aplicará de inmediato y deberá administrarse la terapia con choques de acuerdo con los algoritmos contenidos en las guías de reanimación con soporte vital básico y avanzado (Nivel de evidencia: C). 4. Para los sujetos cuyo mecanismo de paro es una taquiarritmia ventricular, si luego de un choque máximo para desfibrilación (generalmente 360 julios en monofásico) recurre la arritmia, el anti arrítmico de elección será la amiodarona intravenosa para intentar conseguir un ritmo estable con posteriores desfibrilaciones (Nivel de evidencia B). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 5. Para arritmias ventriculares recurrentes o mecanismos no taquiarrítmicos del paro cardiaco, se recomienda seguir los algoritmos contenidos en las guías de reanimación con soporte vital básico y avanzado (Nivel de evidencia C). 6. Deberán manejarse siempre las posibles causas reversibles o los factores que contribuyen al paro durante la administración de maniobras de resucitación cardiopulmonar, incluyendo el manejo de hipoxemia, trastornos hidroelectrolíticos, factores mecánicos y depleción de volumen (Nivel de evidencia C). Clase IIa En presencia de tiempos de respuesta iguales o mayores a cinco minutos luego del presunto inicio del paro cardiaco, es razonable en un periodo breve (menor a 90 a 180 segundos) hacer resucitación cardiopulmonar antes de intentar la desfibrilación. Clase IIb El uso de puño precordial (un solo intento) podrá considerarse por el proveedor de soporte vital avanzado, cuando esté respondiendo a un paro cardiaco presenciado (Nivel de evidencia C). Arritmias asociadas con síndrome coronario agudo El síndrome coronario agudo (en cualquiera de sus tipos) puede dar cuenta del inicio de arritmias ventriculares que pongan en riesgo la vida del paciente y que se comporten como la primera manifestación de isquemia miocárdica. Las arritmias durante la isquemia aguda pueden deberse a mecanismos de automaticidad anormal, reentrada o actividad desencadenada (actividad gatillada) y pueden verse afectadas por múltiples factores endógenos tales como los niveles de potasio o el estado autonómico. Este tipo de arritmias puede ser responsable de gran parte de las muertes súbitas reportadas en pacientes con síndrome coronario agudo (se evidencia fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sostenida hasta en 20% de los infartos agudos del miocardio).
  • 55. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 La incidencia de fibrilación ventricular que ocurre dentro de las 48 horas luego del inicio del síndrome coronario agudo, puede verse disminuida debido a las estrategias de revascularización agresiva que limitan el tamaño del infarto y al incremento en el uso de betabloqueadores (8). Los episodios de fibrilación ventricular que ocurren en forma temprana durante un síndrome coronario agudo, se asocian con un incremento de la mortalidad hospitalaria pero no de la mortalidad a largo plazo (7). La utilización de lidocaína en forma profiláctica podría disminuir la incidencia de fibrilación ventricular durante un síndrome coronario agudo; sin embargo, parece estar asociada con un incremento en la mortalidad probablemente debido a fenómenos de bradiarritmias, por lo que se ha abandonado su uso. Por el contrario, el empleo de beta-bloqueadores profilácticos en el contexto de un infarto agudo del miocardio, reduce la incidencia de fibrilación ventricular y por lo tanto es una práctica recomendada en este contexto, siempre y cuando sea apropiada. En forma similar, en estos pacientes se recomienda la corrección de la hipomagnesemia y la hipokalemia por la potencial contribución que podrían tener los trastornos hidroelectrolíticos a la fibrilación ventricular (2). En pacientes que han sufrido infarto agudo del miocardio con fracción de expulsión menor o igual a 40% y signos de falla cardiaca, la administración de eplerenone se ha asociado con una disminución de la mortalidad por muerte súbita de 37% de los casos (9). Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso En caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso durante un síndrome coronario agudo, se inicia el protocolo de soporte avanzado cardiaco incluyendo una descarga eléctrica no sincronizada seguida por las diferentes maniobras de resucitación cardiopulmonar. La descarga consiste en uno más choques en modo monofásico de 360 J, o una descarga en modo bifásico de acuerdo con las recomendaciones del fabricante del dispositivo. En caso de no conocerse dicho valor, se recomienda administrar una dosis inicial de 200 J y continuar con dosis iguales o mayores para los choques posteriores. Si el ritmo no retorna a la normalidad por medio de la desfibrilación, se continúa con el protocolo de soporte de vida avanzado, que incluye 1 mg IV de adrenalina cada tres a cinco minutos, o vasopresina (40 U IV dosis única). Además, deberá administrarse Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 47 amiodarona 300 mg o 5 mg/kg IV con un posible bolo extra de 150 mg. Como alternativa podría considerarse la utilización de lidocaína 1 a 1,5 mg/kg con dosis repetidas de 0,5 a 0,75 mg IV o intraósea, hasta una dosis máxima de 3 mg/kg. Otras terapias adicionales a considerar son el magnesio IV con dosis de 1 a 2 g, o la procainamida a dosis de 30 mg/min hasta un total de 17 mg/kg; esta ultima se considera como aceptable pero no está recomendada por las guías (3). Posterior a la terminación de la fibrilación ventricular, puede continuarse con la infusión profiláctica de amiodarona más un beta-bloqueador. Posteriormente podrán descontinuarse los anti-arrítmicos con el fin de valorar la presencia de arritmias persistentes. Ritmo idioventricular y taquicardia ventricular no sostenida Ni el ritmo idioventricular ni la taquicardia ventricular no sostenida que ocurren en el contexto de un síndrome coronario agudo, pueden considerarse como un predictor confiable de fibrilación ventricular temprana; de hecho, el ritmo idioventricular acelerado se asocia con reperfusión (10). Por lo tanto, estas arritmias no requieren el inicio de terapia anti-arrítmica, aunque la presencia de taquicardia ventricular sostenida o asociada a compromiso hemodinámico precisa el uso de terapia de supresión. Taquicardia ventricular sostenida inestable En el caso de taquicardia ventricular recurrente, si ésta es monomórfica y la función ventricular es normal, podrán utilizarse medicamentos como procainamida, sotalol, amiodarona o incluso lidocaína. Por el contrario, si existe disfunción ventricular la amiodarona será el medicamento de elección (150 mg IV en 10 min) y podría considerarse el uso de lidocaína (0,5 a 0,75 mg/ kg en bolo IV). Si la taquicardia ventricular es polimórfica y el QT de base es normal, se hace hincapié en la corrección de la isquemia subyacente y de las posibles anormalidades electrolíticas concomitantes. A continuación o en forma concomitante, podrá considerarse la administración de un beta-bloqueador, amiodarona, lidocaína, procainamida o sotalol. Si la taquicardia ventricular es polimórfica y la fracción de expulsión es baja, el manejo farmacológico que se recomienda es amiodarona 150 mg IV en 10 minutos o lidocaína 0,5 a 0,75 mg/kg IV en bolo.
  • 56. 48 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA En caso de taquicardia ventricular polimórfica y si el QT de base está prolongado, se descarta y corrige cualquier anormalidad electrolítica, y además pueden utilizarse otros tratamientos como sulfato de magnesio, sobre-estimulación con marcapaso, isoproterenol, fenitoína o lidocaína. Taquicardia ventricular asociada a niveles bajos de troponina Los episodios prolongados de taquicardia ventricular sostenida pueden llevar a aumento de los biomarcadores debido a que las demandas metabólicas miocárdicas exceden los aportes, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria, quienes la mayoría de las veces tienen historia previa de infarto agudo del miocardio, de ahí la importancia de valorar la presencia de isquemia miocárdica ante estos hallazgos. Cuando se encuentran leves aumentos de los biomarcadores en el contexto de una taquicardia ventricular sostenida, no se debe asumir que ocurrió un nuevo infarto agudo del miocardio y es la causa de la taquicardia. En ausencia de otros datos se asume que un paciente que experimentó una taquicardia ventricular monomórfica sostenida, está en riesgo de sufrir taquicardia ventricular recurrente y debería ser tratado para esta arritmia de la misma manera que uno que presente taquicardia ventricular sin aumento de biomarcadores. Recomendaciones Clase I Los pacientes con taquicardia ventricular sostenida, en quienes se documentan pequeñas elevaciones de los biomarcadores de daño o necrosis del miocito, deben ser tratados de forma similar a como se hace con quienes tienen taquicardia ventricular sostenida y no se documenta aumento de biomarcadores (Nivel de evidencia C). Taquicardia ventricular monomórfica sostenida En caso de taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable siempre se indicará la cardioversión eléctrica. Por el contrario, el manejo de un paciente con taquicardia por complejos anchos, bien tolerada, se hará más fácil si se logra establecer si el cuadro que se enfrenta corresponde a taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular con aberrancia o taquicardia Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 pre-excitada (11). Esto puede llevarse a cabo en un porcentaje importante de los casos a través del análisis de la historia clínica y de un electrocardiograma de doce derivaciones durante la taquicardia. Deberá recordarse siempre que el estado hemodinámico del paciente durante la taquicardia, no permite la distinción del mecanismo de la arritmia. Si el diagnóstico electrocardiográfico no está claro, toda taquicardia por complejos anchos se considerará como una taquicardia ventricular, especialmente en pacientes ancianos o con historia de enfermedad cardiaca estructural. El manejo de una taquicardia de este tipo como una ventricular, generalmente es adecuado incluso si se trata de taquicardia supraventricular con aberrancia o de taquicardia pre-excitada; por el contrario el manejo inadecuado de una taquicardia ventricular como supraventricular, puede poner en grave riesgo al paciente (12). Es prioritario corregir condiciones que podrían comportarse como causantes o agravantes de este tipo de arritmias tales como hipokalemia o isquemia. Es deseable terminar lo más pronto posible con estas arritmias incluso si la taquicardia ventricular es bien tolerada. Para este fin se utilizan medicamentos anti-arrítmicos, cardioversión eléctrica o técnicas de sobre-estimulación. La cardioversión eléctrica, incluso como primera elección de tratamiento, es razonable en este tipo de pacientes (13). Sus ventajas incluyen la ausencia de proarritmia y su alta efectividad; sin embargo, no previene la posibilidad de recurrencia de la arritmia y hace necesario el uso de sedación profunda o anestesia. El tratamiento inicial incluye la administración de un medicamento anti-arrítmico intravenoso. Sus ventajas con respecto a la cardioversión incluyen la no necesidad de anestesia y su mayor disponibilidad. Las desventajas son el retardo en la terminación de la arritmia, la falla para terminarla en un porcentaje no despreciable de los pacientes y la presencia de eventos adversos, incluyendo hipotensión y proarritmia. La amiodarona intravenosa ha mostrado ser útil en los casos de taquicardia ventricular inestable y recurrente, en especial cuando ésta ha vuelto a aparecer luego de la desfibrilación y a pesar de la administración de otros medicamentos anti-arrítmicos (14, 15). La amiodarona ha probado ser superior a la lidocaína con respecto a la supervivencia pre-hospitalaria en pacientes con paro cardiaco y fibrilación ventricular resistente a las
  • 57. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 desfibrilaciones (5). Pese a ello, aunque la utilización intravenosa de este fármaco tiene un efecto temprano sobre el nodo aurículo-ventricular al igual que un pronto efecto anti-adrenérgico, sus efectos sobre la conducción y la refractariedad del miocardio son de instauración tardía, motivo por el cual no se considera como el medicamento ideal para la conversión temprana de una taquicardia ventricular monomórfica estable. La procainamida intravenosa es más apropiada cuando se desea disminuir en forma rápida la velocidad de una taquicardia ventricular estable o su terminación (16). Cuando se utilice procainamida se recomienda un monitoreo estrecho de la presión arterial y del estado cardiovascular del paciente, sobre todo en aquellos con falla cardiaca o disfunción severa del ventrículo izquierdo, ya que este medicamento puede causar hipotensión transitoria (17). La lidocaína podría tener alguna utilidad cuando se piense que la taquicardia ventricular pueda estar relacionada con un fenómeno isquémico (18). Recomendaciones Clase I 1. Se debe presumir taquicardia ventricular cuando se encuentran taquicardias con QRS ancho y el diagnóstico no es claro (Nivel de evidencia C.) 2. Se recomienda cardioversión directa con sedación adecuada en el esquema de tratamiento de pacientes con posible taquicardia monomórfica sostenida con compromiso hemodinámico (Nivel de evidencia C). Clase IIa 1. La procainamida intravenosa (o ajmaline en algunos países europeos) es una opción razonable para iniciar el tratamiento en pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida sin compromiso hemodinámico (Nivel de evidencia B). 2. La amiodarona intravenosa es una opción razonable para iniciar el tratamiento en pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida sin compromiso hemodinámico, refractaria a cardioversión con desfibrilador externo, o recurrente a pesar del uso de procainamida u otros agentes (Nivel de evidencia C). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 49 3. El uso de marcapaso transvenoso puede ser útil para tratar pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida que es refractaria a cardioversión o es recurrente a pesar de la medicación anti-arrítmica (Nivel de evidencia C). Clase IIb Utilizar lidocaína puede ser razonable para tratar pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida estable específicamente asociada con isquemia miocárdica aguda o infarto (Nivel de evidencia C). Clase III Bloqueadores de los canales de calcio como verapamilo y diltiazem no deben utilizarse para terminar taquicardias por complejos anchos de origen no determinado, especialmente en pacientes con historia de disfunción miocárdica (Nivel de evidencia C). Taquicardia ventricular monomórfica repetitiva Desde el punto de vista electrocardiográfico la taquicardia ventricular monomórfica repetitiva se caracteriza por ectopias ventriculares muy frecuentes y salvas de taquicardia ventricular no sostenida con lapsos de ritmo sinusal normal intercurrentes. Típicamente ocurre en reposo y es autolimitada, aunque puede estar presente gran parte del tiempo (19). Este tipo de arritmias generalmente representan las llamadas taquicardias ventriculares idiopáticas y en especial aquellas que se originan en el tracto de salida del ventrículo derecho (20). En raras ocasiones causan disfunción ventricular secundaria a la taquicardia también llamada taquicardiomiopatía (21). Muchos pacientes no refieren síntomas atribuibles a esta taquicardia; en otros, por el contrario, puede ser altamente sintomática y afectar en forma considerable su calidad de vida. En algunos pacientes la taquicardia sólo se desencadena durante la actividad física o el ejercicio (22). En forma menos frecuente puede encontrarse una presentación electrocardiográfica similar a la de la taquicardia mencionada anteriormente, en pacientes con enfermedad cardiaca estructural e infarto previo del miocardio (23). En este tipo de taquicardia raras veces se requiere tratamiento urgente. El manejo crónico se basa en la severidad de los síntomas y su frecuencia.
  • 58. 50 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Así mismo, la incidencia de taquicardiomiopatía es relativamente rara en este tipo de taquicardia, por lo cual usualmente no es necesario tratar a los pacientes asintomáticos que tengan su función ventricular conservada (24). En aquellos con síntomas leves, lo único que se necesita para lograr una mejoría significativa de sus síntomas es la explicación de su patología y su carácter benigno en la mayoría de las circunstancias. La taquicardia ventricular monomórfica repetitiva asociada a síntomas, puede tratarse con fármacos o ablación y la elección de una estrategia en particular dependerá de la situación clínica del paciente y de la etiología de la taquicardia. Los beta-bloqueadores o los calcio-antagonistas suelen ser efectivos y se prefieren como medicamentos de primera elección. En caso de no respuesta a estos fármacos podrían considerarse los medicamentos antiarrítmicos de los grupos I y III, si bien siempre debe tenerse en cuenta su potencial efecto pro-arrítmico y el análisis de la relación costo/beneficio que tendrían en cada paciente en particular. La ablación es una alternativa adecuada y suele ser efectiva en los casos que no responden al tratamiento farmacológico (25). Los sistemas de mapeo tridimensional aumentan la probabilidad de éxito de la ablación. Cuando se requiera un tratamiento urgente, la selección del tratamiento anti-arrítmico dependerá de la etiología de la arritmia y de la función ventricular basal. Deberán tenerse en cuenta las mismas consideraciones de selección que se utilizan en los casos de taquicardia ventricular monomórfica sostenida. Recomendaciones Clase IIa La amiodarona, los beta-bloqueadores, el sotalol y la procainamida intravenosa (o la ajmalina en Europa) pueden usarse en el tratamiento de la taquicardia ventricular monomórfica repetitiva en el contexto de enfermedad coronaria y taquicardia ventricular idiopática (Nivel de evidencia C). Taquicardia ventricular polimórfica Este tipo de taquicardia suele ser sostenida y requiere desfibrilación eléctrica urgente. Siempre es importante distinguir la taquicardia ventricular polimórfica asociada Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 con repolarización normal de aquella asociada con anomalías de la repolarización (por ejemplo, QT largo). Durante la arritmia ambos tipos de taquicardia ventricular pueden ser similares, con una frecuencia altamente variable y una morfología del QRS que se caracteriza por aumentos y disminuciones cíclicas en su amplitud, lo cual se describe como “puntas torcidas” (24). La taquicardia ventricular polimórfica en el escenario de un QT normal, se presenta en el contexto de isquemia aguda o infarto u otras alteraciones agudas (trastornos electrolíticos, acidemia...); sin embargo, el patrón de la taquicardia ventricular no es específico y puede verse en otras condiciones cardiacas tales como cardiopatías dilatada o hipertrófica, en pacientes con falla cardiaca de varias etiologías o incluso en pacientes sin enfermedad cardiaca estructural asociada (ej.: taquicardia ventricular polimórfica idiopática y taquicardia ventricular catecolaminérgica) (26). El empleo de beta-bloqueadores intravenosos es útil en este contexto y mejora la mortalidad de los pacientes con taquicardia ventricular polimórfica recurrente asociada con infarto del miocardio (27). El empleo de amiodarona intravenosa también es útil en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica e isquemia, siempre y cuando no se utilice en individuos con prolongación del QT (28). Siempre deberá considerarse la necesidad de coronariografía urgente en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica recurrente en quienes se sospeche isquemia o ésta no pueda excluirse (29). En todos los casos el tratamiento de la falla cardiaca y de las condiciones reversibles que estén asociadas, debe realizarse lo más pronto posible junto con las demás medidas aconsejadas. Recomendaciones Clase I 1. Se recomienda cardioversión directa con sedación adecuada en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica sostenida con compromiso hemodinámico, y es razonable en cualquier momento del protocolo de manejo (Nivel de evidencia B).
  • 59. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 2. Se usan beta-bloqueadores intravenosos en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica recurrente, especialmente si se sospecha isquemia o si ésta no puede excluirse (Nivel de evidencia B). 3. La impregnación intravenosa con amiodarona es útil para pacientes con taquicardia ventricular polimórfica recurrente en ausencia de trastornos de la repolarización relacionados con síndrome de QT largo congénito o adquirido (Nivel de evidencia C). 4. Se considera coronariografía urgente con miras a realizar revascularización en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica cuando se sospeche isquemia miocárdica concomitante o cuando ésta no pueda excluirse (Nivel de evidencia C). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 51 Recomendaciones Clase I 1. Se indica la suspensión de cualquier medicamento que pudiese alargar el QT y la corrección de las anormalidades electrolíticas recomendadas en quienes presentan taquicardia ventricular de puntas torcidas (Nivel de evidencia A). 2. Se recomienda estimulación cardiaca con marcapasos transitorio y luego permanente en pacientes con taquicardia ventricular de puntas torcidas debida a bloqueo cardiaco y bradicardia sintomática (Nivel de evidencia A). Clase IIa La lidocaína intravenosa podría ser una opción razonable para el tratamiento de la taquicardia ventricular polimórfica si ésta se asocia específicamente con isquemia miocárdica aguda o infarto del miocardio. 1. El manejo con sulfato de magnesio intravenoso es razonable en aquellos pacientes con síndrome de QT largo y episodios de taquicardia ventricular de puntas torcidas. El magnesio probablemente no sea útil en pacientes con taquicardia ventricular e intervalo QT normal (Nivel de evidencia B). Taquicardia de puntas torcidas (torsades de pointes) 2. La estimulación cardiaca con marcapasos transitorio y luego permanente, es razonable en pacientes con taquicardia ventricular de puntas torcidas que se consideran dependientes de pausas (Nivel de evidencia B). Clase IIb La presencia de taquicardia ventricular polimórfica, o de “puntas torcidas” asociada con la prolongación del intervalo QT, comúnmente ocurre en tres situaciones: en el síndrome de QT largo congénito, en la forma asociada a medicamentos que prolongan el QT y en pacientes con enfermedad severa del sistema de conducción que presentan progresión a bloqueo cardiaco. La taquicardia ventricular de puntas torcidas asociada a bloqueo cardiaco se trata con estimulación cardiaca temporal (marcapasos transitorio) seguida de la implantación de un marcapasos definitivo. 3. La utilización de beta-bloqueadores asociados a la estimulación cardiaca con marcapasos es una terapia aguda razonable para quienes tienen taquicardia ventricular de puntas torcidas y bradicardia sinusal (Nivel de evidencia C). 4. La utilización de isoproterenol como tratamiento temporal es razonable en el contexto agudo del manejo de aquellos pacientes con taquicardia ventricular de puntas torcidas recurrente y no tienen síndrome de QT largo congénito (Nivel de evidencia B). Clase IIb En aquellos con QT largo asociado a medicamentos se suspende de inmediato el medicamento en cuestión y podrían considerarse anti-arrítmicos tipo beta-bloqueadores o lidocaína, estimulación temporal o magnesio. 1. Podría considerarse la administración de potasio para obtener niveles séricos del mismo entre 4,5 y 5,0 mmol/L en quienes tienen taquicardia ventricular de puntas torcidas (Nivel de evidencia B). Estas medidas también pueden ser útiles en aquellos con síndrome de QT largo congénito, en quienes además es muy importante evitar las catecolaminas (30). 2. Pueden indicarse lidocaína intravenosa o mexilitina oral en quienes tienen síndrome de QT largo tipo 3 y taquicardia ventricular de puntas torcidas.
  • 60. 52 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Taquicardia ventricular incesante La situación en la cual se presentan varios episodios frecuentes de taquicardia ventricular que requieren cardioversión o desfibrilación, se denomina “tormenta eléctrica”. También se ha llamado del mismo modo al hecho de que un cardiodesfibrilador presente frecuentes descargas apropiadas. Se considera entonces que se tiene una tormenta eléctrica cuando se han presentado más de dos episodios en 24 horas, aunque en algunos casos pueden ser más (31, 32). Por otra parte, los episodios de taquicardia ventricular prolongadas reciben el calificativo de “incesantes” (más del 50% del día). Ambos tipos de presentación son infrecuentes y por ende la evidencia es un tanto anecdótica en lo que respecta a las recomendaciones de manejo. En gran proporción de pacientes existe enfermedad cardiaca estructural subyacente severa. En algunos casos puede haber episodios de tormenta eléctrica en pacientes con corazones aparentemente sanos desde el punto de vista estructural (por ejemplo síndrome de Brugada, síndrome de QT largo, taquicardia ventricular catecolaminérgica o casos de arritmias por medicamentos) y acompañarse de taquicardia ventricular monomórfica o polimórfica. En pacientes con enfermedad coronaria que sufran episodios de tormenta eléctrica por taquicardia ventricular polimórfica, siempre se considerará la posibilidad de isquemia miocárdica aguda. Pueden presentarse episodios de tormenta eléctrica secundaria a pausas en pacientes con o sin prolongación del QT. En quienes la tormenta eléctrica aparece en el contexto de un QT prolongado, la taquicardia ventricular se trata igual que una taquicardia ventricular de puntas torcidas; sin embargo también deberá considerarse la posibilidad de isquemia que dé cuenta de la arritmia y del trastorno de la repolarización (33). Las descargas apropiadas y frecuentes con un desfibrilador pueden representar parte de la historia natural de la enfermedad cardiaca avanzada y conllevar un deterioro serio en el pronóstico del paciente (24). El primer paso en el manejo de una tormenta eléctrica es identificar y corregir los posibles factores desencadenantes, los cuales comúnmente incluyen medicamentos, trastornos electrolíticos e isquemia miocárdica. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 En los portadores de cardiodesfibrilador que hayan recibido descargas, se hace un interrogatorio detallado del dispositivo que incluya los electrogramas anteriores y se determina si existe algún cambio en la programación (34). En pacientes con tormenta eléctrica por taquicardia ventricular polimórfica siempre se considerará el uso de beta-bloqueadores intravenosos, ya que son la terapia individual más efectiva. En los pacientes isquémicos se tendrá en cuenta siempre la necesidad de revascularización urgente, sobre todo en aquellos con taquicardia ventricular polimórfica. De igual forma se establecerá el mecanismo de una arritmia incesante ya que su conocimiento podría dirigir la terapia. Así, en pacientes con síndrome de Brugada y tormenta eléctrica, la utilización de quinidina o isoproterenol podría terminar la taquicardia incesante (24, 35). En isquemia aguda, nuevamente la amiodarona parece ser más efectiva que los demás anti-arrítmicos, incluida la lidocaína (36). La utilización del balón de contra-pulsación aórtica también podrá adoptarse en casos seleccionados y la utilización de estimulación cardiaca con marcapasos transitorio podría ser necesaria en quienes el comienzo de la taquicardia ventricular depende de la presencia de pausas. Otras terapias podrían incluir ablación urgente (37), anestesia general o modulación de la médula espinal (24). La utilización de sedación probablemente sea útil en gran cantidad de pacientes por la disminución del tono simpático. Recomendaciones Clase I Se recomienda la realización de revascularización (percutánea o quirúrgica) y la utilización de beta-bloqueadores seguida de anti-arrítmicos intravenosos tales como amiodarona o procainamida, en pacientes con taquicardia ventricular recurrente o incesante debida a isquemia miocárdica (Nivel de evidencia C). Clase IIa La amiodarona intravenosa o la procainamida, seguidas de ablación de taquicardia ventricular, pueden ser efectivas en el manejo de los pacientes con taquicardia ventricular de frecuente recurrencia o en aquellos con taquicardia incesante (Nivel de evidencia B).
  • 61. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 53 Clase IIb 17. Sharma AD, Purves P Yee R, et al. Hemodynamic effects of intravenous procai, namide during ventricular tachycardia. Am Heart J 1990; 119: 1034-41. 1. La amiodarona o los beta-bloqueadores intravenosos administrados en forma conjunta o separada pueden ser razonables en pacientes con tormenta eléctrica (Nivel de evidencia C). 18. Nasir N Jr., Taylor A, Doyle TK, et al. Evaluation of intravenous lidocaine for the termination of sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease with or without healed myocardial infarction. Am J Cardiol 1994; 74: 1183-6. 2. La sobre-estimulación o la anestesia general podrán considerarse en pacientes con taquicardia ventricular frecuentemente recurrente o incesante (Nivel de evidencia C). 3. La modulación de la médula espinal podrá indicarse para algunos pacientes con taquicardia ventricular frecuentemente recurrente o incesante (Nivel de evidencia C). Bibliografía 1. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA 1999; 281: 1182-8. 2. Wik L, Hansen TB, Fylling F, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003; 289: 1389-95. 3. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112: IV1-203. 4. Gueugniaud PY, Mols P Goldstein P et al. A comparison of repeated high , , doses and repeated standard doses of epinephrine for cardiac arrest outside the hospital. European Epinephrine Study Group. N Engl J Med 1998; 339: 1595-601. 5. Dorian P Cass D, Schwartz B, et al. Amiodarone as compared with lidocaine , for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002; 346: 884-90. 6. Wenzel V, Lindner KH. Arginine vasopressin during cardiopulmonary resuscitation: laboratory evidence, clinical experience and recommendations, and a view to the future. Crit Care Med 2002; 30: S157-S161. 7. Behar S, Goldbourt U, Reicher-Reiss H, et al. Prognosis of acute myocardial infarction complicated by primary ventricular fibrillation. Principal Investigators of the SPRINT Study. Am J Cardiol 1990; 66: 1208-11. 8. Antman EM, Berlin JA. Declining incidence of ventricular fibrillation in myocardial infarction. Implications for the prophylactic use of lidocaine. Circulation 1992; 86: 764-73. 19. Rahilly GT, Prystowsky EN, Zipes DP et al. Clinical and electrophysiologic findings , in patients with repetitive monomorphic ventricular tachycardia and otherwise normal electrocardiogram. Am J Cardiol 1982; 50: 459-68. 20. Lerman BB, Stein K, Engelstein ED, et al. Mechanism of repetitive monomorphic ventricular tachycardia. Circulation 1995; 92: 421-9. 21. Grimm W, Menz V, Hoffmann J, et al. Reversal of tachycardia induced cardiomyopathy following ablation of repetitive monomorphic right ventricular outflow tract tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: 166-71. 22. Buxton AE, Waxman HL, Marchlinski FE, et al. Right ventricular tachycardia: clinical and electrophysiologic characteristics. Circulation 1983; 68: 917-27. 23. Buxton AE, Marchlinski FE, Doherty JU, et al. Repetitive, monomorphic ventricular tachycardia: clinical and electrophysiologic characteristics in patients with and patients without organic heart disease. Am J Cardiol 1984; 54: 997-1002. 24. Zipes DP Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. , ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e247-e346. 25. Fung JW, Chan HC, Chan JY, et al. Ablation of nonsustained or hemodynamically unstable ventricular arrhythmia originating from the right ventricular outflow tract guided by noncontact mapping. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 1699-705. 26. Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: electrocardiographic characteristics and optimal therapeutic strategies to prevent sudden death. 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Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 425-31. 31. Exner DV, Pinski SL, Wyse DG, et al. Electrical storm presages nonsudden death: the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) trial. Circulation 2001; 103: 2066-71. 10. Solomon SD, Ridker PM, Antman EM. Ventricular arrhythmias in trials of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. A meta-analysis. Circulation 1993; 88: 2575-81. 32. Credner SC, Klingenheben T, Mauss O, et al. Electrical storm in patients with transvenous implantable cardioverter-defibrillators: incidence, management and prognostic implications. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1909-15. 11. Wellens HJ. Electrophysiology. Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. Heart 2001; 86: 579-85. 33. Halkin A, Roth A, Lurie I, et al. 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  • 62. 54 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Arritmias ventriculares y muerte súbita relacionadas con disfunción ventricular por infarto previo del miocardio Carlos Restrepo Jaramillo, MD. Recomendaciones Clase I 1. El paciente con arritmias ventriculares y falla cardiaca con historia de infarto previo del miocardio debe recibir tratamiento para la falla cardiaca (Nivel de evidencia C). 2. Si se demuestra isquemia miocárdica activa, ésta debe recibir tratamiento (Nivel de evidencia C). 3. Cuando se logra documentar que un episodio de fibrilación ventricular se debe a isquemia miocárdica aguda, se indica revascularización coronaria (Nivel de evidencia B). 4. En sobrevivientes de fibrilación ventricular con evidencia de compromiso importante de la función ventricular izquierda y antecedente de infarto previo del miocardio, se indica la implantación de un desfibrilador, siempre que el paciente reciba tratamiento médico óptimo y tenga una expectativa de vida superior a un año (Nivel de evidencia A). Los estudios de prevención secundaria de la muerte súbita en pacientes que han tenido fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida son abundantes y han demostrado una disminución significativa de la mortalidad con el uso del desfibrilador muy por encima del tratamiento médico (1, 2). Entre 73% y 86% de los pacientes incluidos en los estudios más importantes sobre desfibrilador implantable, tenían infarto previo del miocardio y fracción de eyección anormal; la colocación del dispositivo se relacionó con una disminución aproximada de 50% en la mortalidad por arritmias y de 25% en la mortalidad general (AVID, CASH, CIDS)(3, 4). Pocas veces se indica cateterizar y realizar revascularización coronaria percutánea a los pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida y disfunción ventricular por infarto previo, ya que en raras ocasiones mejoran con ese procedimiento y el riesgo de nuevos episodios de taquicardia ventricular y muerte súbita sigue inalterado (5). Algunas personas con taquicardia ventricular y compromiso hemodinámico, pueden tener incrementos moderados en marcadores enzimáticos, como CPK MB y troponinas, sin que ello deba considerarse necrosis miocárdica sino el resultado de un disbalance entre el aporte y la demanda de sangre en el árbol coronario durante el episodio. La fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular ocurridas en las primeras 48 horas del infarto no son indicación para implantación de desfibrilador. 5. Se indica implantar un desfibrilador en los pacientes con taquicardia ventricular no sostenida e historia de infarto del miocardio, cuando tienen fracción de eyección menor de 40% y en un estudio electrofisiológico se les induce taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular (6) (Nivel de evidencia B). 6. Se indica realizar prevención primaria de la muerte súbita y de las arritmias ventriculares malignas en pacientes con fracción de eyección menor de 35% y antecedente de infarto del miocardio de más de cuarenta días de antigüedad cuando su clase funcional es II o III según la NYHA, o cuando es menor de 30% y su clase funcional es I según la NYHA (Nivel de evidencia A)(6). Clase IIa 1. La amiodarona combinada con betabloqueadores es útil en el tratamiento de las arritmias ventriculares de los pacientes con disfunción ventricular izquierda y antecedente de infarto del miocardio (Nivel de evidencia B). 2. El sotalol es útil en el tratamiento de las arritmias ventriculares de los pacientes con disfunción ventricular izquierda y antecedente de infarto del miocardio (Nivel de evidencia C).
  • 63. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 3. Es razonable implantar un desfibrilador en pacientes con taquicardia ventricular sostenida y función ventricular normal o cercana a lo normal, cuando han tenido historia de infarto del miocardio (Nivel de evidencia C). El paciente puede ser llevado primariamente a ablación con energía de radiofrecuencia si la taquicardia ventricular no produce colapso hemodinámico. Clase IIb 1. Puede realizarse ablación con catéter o tratamiento farmacológico con amiodarona en pacientes con disfunción ventricular izquierda y antecedente de infarto del miocardio (Nivel de evidencia B). 2. En pacientes con disfunción ventricular izquierda y antecedente de infarto del miocardio que rechazan el procedimiento de implante de desfibrilador, se puede administrar tratamiento farmacológico con amiodarona (Nivel de evidencia C). Clase III 1. No está indicado administrar amiodarona en pacientes con arritmias ventriculares no sostenidas asintomáticas (Nivel de evidencia B). 2. Los medicamentos antiarrítmicos del grupo IC no están indicados en pacientes con arritmias ventriculares e historia de infarto previo del miocardio. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 55 Arritmias ventriculares y muerte súbita relacionadas con disfunción ventricular por enfermedad valvular cardiaca Clase IIb No está establecido el efecto de la cirugía valvular mitral sobre la muerte súbita o las arritmias ventriculares en pacientes con insuficiencia mitral o prolapso mitral (Nivel de evidencia C). Bibliografía 1. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997; 337: 1576-83. 2. Wever EF, Hauer RN, van Capelle FL, et al. Randomized study of implantable defibrillator as first-choice therapy versus conventional strategy in postinfarct sudden death survivors. Circulation. 1995; 91: 2195-203. 3. Siebels J, Kuck KH. Implantable cardioverter defibrillator compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivors (the Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J. 1994; 127: 1139-44. 4. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation. 2000; 101: 1297-302. 5. Zipes DP Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for , management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006; 48: e247- e346. 6. Epstein et al. ACC/AHA/HRS Guidelines for Device-Based Therapy. JACC 2008; 51(21).
  • 64. 56 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Arritmias ventriculares y muerte súbita en la enfermedad de Chagas Fernando Rosas Andrade, MD.; Víctor Velasco Caicedo, MD.; Juan F Betancourt Rodríguez, MD.; Juan A. Baena Llanos, MD.; . Alexánder Álvarez Ortíz, MD.; Alirio Balanta Cabezas, MD. En América Latina la enfermedad de Chagas afecta a cerca de 18 millones de personas y se calcula que 120 millones están en riesgo de adquirir la enfermedad; además, se producen 300.000 nuevos casos al año y cerca de 50.000 personas mueren cada año por su causa, muchas de ellas por muerte súbita (1, 2). Se estima que solamente en Brasil se destinaron cerca de 1 billón de dólares para el tratamiento de la enfermedad de Chagas (3). Pero esta patología no está confinada solamente a Suramérica; puede detectarse a través del mundo por la creciente tendencia a las migraciones internacionales. Se calcula, de hecho, que 2,5% de los inmigrantes legales en España, 1,6% en Australia, 0,9% en Canadá y entre 0,8% y 5% en los Estados Unidos pueden tener enfermedad de Chagas, lo cual significa que hasta 370.000 latinos pudieron haber transportado la enfermedad fuera de Suramérica (4). similar al de pacientes que mueren por otras causas. En el examen postmortem de pacientes con enfermedad de Chagas que mueren súbitamente puede observarse una mayor frecuencia de aneurisma ventricular apical (66%) (10). Desde el punto de vista histológico, se encuentran infiltrados mononucleares inmersos en áreas de fibrosis miocárdica (Figura 1). En el ápex del ventrículo izquierdo usualmente la inflamación miocárdica es más severa y se acompaña de una fibrosis reparativa marcada. Adicionalmente, se observa hipertrofia miocárdica (12). Pueden encontrarse cambios histológicos similares en el nodo sinusal y en el aurículo-ventricular. Estas alteraciones en el sistema de conducción se asocian con inflamación y fibrosis en el miocardio (13). Epidemiología Desde la descripción original de la enfermedad hecha por Carlos Chagas, se detalló la muerte súbita como una de las formas de presentación de la enfermedad. Chagas destacó que la mayoría de pacientes que padecían esta condición letal, eran jóvenes con evidentes anormalidades en el ritmo cardiaco al examen físico (5). La prevalencia de la muerte súbita en pacientes con enfermedad de Chagas varía desde 29% en áreas no endémicas, hasta 37% en áreas endémicas (6, 7). La incidencia anual de muerte súbita en una población general no seleccionada de pacientes chagásicos, puede ser tan alta como de 5% (8). En poblaciones de pacientes con seguimiento en centros de atención terciaria, la prevalencia de muerte súbita es de 44%, con una incidencia tan alta como de 22% (9). Hallazgos morfológicos El aspecto del corazón de pacientes con enfermedad de Chagas que mueren de manera súbita, es esencialmente Figura 1. Corte histológico en tinción de tricrómico de Masson en paciente con diagnóstico de miocardiopatía de Chagas que muestra marcada fibrosis y extensa inflamación crónica por infiltrado linfocitario. Otro hallazgo histológico importante observado en pacientes con enfermedad de Chagas que mueren súbitamente, es la alta frecuencia de miocitólisis, en comparación con pacientes chagásicos que mueren por otras causas. La miocitólisis se considera como una
  • 65. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 forma típica de toxicidad por catecolaminas (14). Este hallazgo es consistente con el papel fundamental del sistema nervioso autónomo en el mecanismo de la muerte súbita en pacientes con enfermedad de Chagas. En estos casos se ha detectado una importante degeneración de las células ganglionares intracardiacas (13). Sustrato anatómico de la muerte súbita en la miocardiopatía chagásica El sustrato anatómico de los disturbios del ritmo cardiaco en los pacientes con enfermedad de Chagas, se relaciona, como se mencionó, con la presencia de miocarditis crónica con infiltrado inflamatorio linfocitario, focos de necrosis miocitolítica, degeneración de células miocárdicas y fibrosis reparativa (14). Aunque el proceso es eminentemente focal, tiene una tendencia coalescente e intrínsecamente progresiva, que puede englobar extensas áreas miocárdicas (14). Estas alteraciones pueden producir aumento del automatismo y condiciones que favorecen fenómenos de reentrada para el desarrollo de arritmias y muerte súbita (15). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 57 Mecanismo de la muerte súbita La muerte súbita cardiaca puede ocurrir excepcionalmente como resultado de la ruptura de un aneurisma apical del ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad de Chagas (20). En teoría, la muerte súbita cardiaca también puede ser el resultado de una embolia pulmonar o de un accidente cardioembólico masivo (21) (Figura 2). Esta última condición es infrecuente en una población general de pacientes chagásicos no seleccionada (22). Por lo tanto, la mayoría de los casos de muerte súbita en pacientes con enfermedad de Chagas es secundaria a un fenómeno arrítmico dependiente de una bradiarritmia o taquiarritmia. Manifestaciones clínicas Las arritmias cardiacas en los pacientes con enfermedad de Chagas, igual que en otras cardiopatías, se manifiestan como palpitaciones, presíncope, síncope o muerte súbita; sin embargo, en algunos casos pueden pasar desapercibidas para el paciente (16). Hasta 20% de pacientes asintomáticos pueden llegar a ser víctimas de la muerte súbita (16, 17), incluyendo individuos en la fase indeterminada de la enfermedad (17). En el examen físico es frecuente encontrar anormalidades en el ritmo cardiaco así como signos de falla cardiaca. Cerca de 95% de los pacientes que mueren súbitamente tienen electrocardiograma anormal que se caracteriza por la presencia de extrasístoles ventriculares en 79% y bloqueo de la división anterior en 58% (17). La mayoría de los episodios de muerte súbita en pacientes con enfermedad de Chagas, ocurren entre las 12:00 y 18:00 horas, en contraste con lo que se observa en individuos con enfermedad coronaria en quienes ocurre más comúnmente entre las 06:00 a las 12:00 horas (18). Se desconoce la razón de esta discrepancia. Sorprendentemente se observa un patrón circadiano similar en pacientes con enfermedad de Chagas y taquicardia ventricular sostenida (19). Figura 2. Ecocardiograma bidimensional que muestra aneurisma de la pared inferior con trombo intracavitario en una paciente con diagnóstico de miocardiopatía chagásica. Pueden encontrarse bloqueo aurículo-ventricular avanzado y disfunción del nodo sinusal hasta en 12% de los pacientes chagásicos asintomáticos o moderadamente sintomáticos (23). En la era previa a la implantación del marcapasos se encontró muerte súbita hasta en 86% de pacientes con bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado (24). En la actualidad con la implantación de marcapasos, el bloqueo AV de tercer grado excepcionalmente puede ser causa de muerte súbita en pacientes con enfermedad de Chagas. La taquicardia ventricular (Figura 3) que degenera en fibrilación ventricular, es la principal causa de muerte en pacientes con cardiopatía no chagásica (25). Estudios de pacientes chagásicos portadores de cardiodesfibrilador demuestran que la taquicardia ventricular sostenida es la arritmia que más se observa y trata. Sin embargo
  • 66. 58 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA hasta 30% de pacientes con enfermedad de Chagas pueden desarrollar fibrilación ventricular sin taquicardia ventricular sostenida en forma previa, como precursora al evento potencialmente letal (26). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Factores que predicen mortalidad en la miocardiopatía chagásica En una evaluación retrospectiva de 424 pacientes tomados de una consulta ambulatoria, se estudió la relación de posibles factores potenciales asociados con muerte, y se construyó un puntaje de riesgo. El modelo fue validado posteriormente en 153 pacientes tomados de una comunidad separada de otro hospital. Durante un seguimiento promedio de 7,9 años, murieron 130 pacientes del grupo inicial, en quienes se identificaron seis factores pronósticos independientes y a cada uno de ellos se le asignó un puntaje proporcional a su coeficiente de regresión. Estos fueron: clase funcional III o IV (New York Heart Association) (5 puntos), evidencia de cardiomegalia en la radiografía (5 puntos), disfunción sistólica ventricular izquierda en el ecocardiograma (3 puntos), taquicardia ventricular no sostenida en el monitoreo de Holter de 24 horas (3 puntos), bajo voltaje en el electrocardiograma (2 puntos) y género masculino (2 puntos). Los autores calcularon un puntaje y definieron el riesgo así: bajo (0 a 6 puntos), intermedio (7 a 11 puntos) y alto (12 a 20 puntos). La mortalidad a diez años en estos tres grupos fue de 10%, 44% y 84% respectivamente. La validación efectuada en el grupo de pacientes tomado de otra comunidad, se correlacionó con una mortalidad por grupos así: 9%, 37% y 85% respectivamente (28). Figura 3. Secuencia electrocardiográfica en mujer de 54 años con historia de muerte súbita recuperada debida a taquicardia ventricular monomórfica sostenida con morfología de bloqueo de rama izquieda, eje inferior (A). En ritmo sinusal se encontró un bajo voltaje con extrasítoles ventriculares (B) y una onda Epsilón en las derivaciones V1 y V2 (C). En esta paciente se encontró un compromiso aislado del ventrículo derecho debido a una miocardiopatía chagásica que simuló el diagnóstico de displasia arritmogénica del ventrículo derecho. El mecanismo subyacente para el desarrollo de episodios de taquiarritmias ventriculares en pacientes con enfermedad de Chagas, se asocia con mecanismos de macro o micro-reentrada, relacionados con alteraciones de la contracción segmentaria, aneurismas apicales secundarios a fibrosis extensa, inflamación miocárdica, miocitólisis y cambios en el sistema nervioso autonómico (27). El mismo autor evaluó, entre enero de 1985 y febrero de 2006, un total de doce artículos relevantes de pacientes en la fase crónica de la enfermedad publicados en la literatura, que incluyeron modelos de regresión pronóstica multivariada y análisis de desenlaces definidos claramente (todas las causas de mortalidad, muerte súbita y muerte cardiovascular). Los predictores de riesgo más importantes fueron: disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, clase funcional III o IV y evidencia de cardiomegalia en la radiografía de tórax (29). Como predictores de mortalidad también se describen otras alteraciones como la dispersión del intervalo QT y la inducibilidad de taquicardia ventricular en un estudio electrofisiológico (30, 31). Identificación de grupos de riesgo para muerte súbita en la miocardiopatía chagásica La mortalidad debida a la cardiopatía chagásica se relaciona estrictamente con la presencia de compromiso
  • 67. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 cardiaco. Varios autores (32-38) han evaluado el riesgo de muerte súbita a fin de identificar pacientes con ciertos factores que contribuyen a un alto riesgo de padecer este evento catastrófico. Así, variables como presíncope y síncope, disfunción ventricular y falla cardiaca, arritmias ventriculares sostenidas y no sostenidas, bradiarritmias severas (disfunción del nodo sinusal y bloqueos AV avanzados), y paro cardiaco previo se identifican como predictores de riesgo de muerte súbita al menos en algunos estudios. Estos predictores de riesgo pueden clasificarse como mayores o menores como se muestra en la tabla 1. Tabla 1. PREDICTORES DE RIESGO DE MUERTE SÚBITA EN ENFERMEDAD DE CHAGAS Predictores mayores • Disfunción ventricular • Taquicardia ventricular no sostenida en monitoreo Holter o test de ejercicio • Taquicardia ventricular sostenida • Pacientes sobrevivientes de un paro cardiopulmonar • Bradiarritmias severas (disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV completo) • Síncope Predictores menores • Potenciales tardíos (SAECG) • Presíncope Variables sin valor pronóstico • Complejos ventriculares prematuros aislados en monitoreo Holter • Bloqueo de rama derecha aislado • Inducción de TV o FV polimórfica con estimulación ventricular programada Variables bajo investigación • Dispersión del QT • Variabilidad de la frecuencia cardiaca Tipificación del mecanismo electrofisiológico en taquicardia ventricular en la miocardiopatía chagásica En pacientes chagásicos con taquicardia ventricular monomórfica documentada, se logra inducir la taquicardia en el estudio electrofisiológico hasta en 91% de los casos mediante protocolo de estimulación ventricular programada (39). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 59 Las taquicardias inducidas son susceptibles de encarrilamiento (entrainment), reversibles mediante sobreestimulación y factibles de ablación desde un istmo crítico (40). Estos hallazgos sugieren que probablemente el mecanismo envuelto en la génesis de la taquicardia ventricular chagásica sea el de reentrada (39). La formación de circuitos de reentrada podría estar favorecida por el daño difuso miocárdico con presencia de cicatrices y zonas de fibrosis documentadas en estos pacientes mediante estudios de microscopía electrónica (41). De otro lado, la frecuente asociación de la enfermedad de Chagas con la aparición de aneurisma apical, hizo suponer que su presencia se relacionaba con la aparición de taquicardia ventricular. Con todo, la experiencia inicial derivada del manejo quirúrgico de arritmia ventricular en enfermedad de Chagas, mostró que los circuitos de taquicardia se asociaban con aneurisma apical en tan sólo 24% de los pacientes mientras que hasta en 76% de los mismos se relacionaban con la pared infero-lateral del ventrículo izquierdo (37). Estos datos explican, en parte, los malos resultados reportados de la aneurismectomía apical en el control de la taquicardia ventricular chagásica usada antes de que se dispusiera de la ablación percutánea (42). Si bien se ha reportado la presencia de daño miocárdico en ambos ventrículos, parece haber una predilección por el segmento basal de la pared ínfero-lateral ventricular izquierda (42). En los pacientes chagásicos llevados a ablación en nuestra institución y en coincidencia con reportes previos (42), precisamente esa es la región ventricular en donde con mayor frecuencia se registra la presencia de electrogramas anormales con gran fragmentación y potenciales tardíos, ambos marcadores de fibrosis y retardo en la conducción, a su vez favorecedores de reentrada. Asociado a este daño selectivo, la morfología electrocardiográfica durante taquicardia más frecuentemente documentada en pacientes chagásicos, es la de patrón de bloqueo de rama derecha con eje superior (45%) o inferior (32%) (43). Se ha documentado que la zona cicatricial ínferolateral basal, en ocasiones se relaciona con la presencia de aneurisma y puede además delimitar un istmo con la válvula mitral (istmo mitral). Este istmo puede conformar el substrato para una macro-reentrada que permite en algunos pacientes el cambio espontáneo de taquicardia ventricular con morfología de bloqueo de rama derecha a bloqueo de rama izquierda, dependiendo de si la salida del circuito se hace hacia la pared lateral o septal
  • 68. 60 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA respectivamente. Scanavacca y colaboradores también reportaron estos hallazgos y propusieron realizar una línea de ablación del istmo septal (43), al igual que lo hizo Wilber, para la ablación de taquicardia ventricular relacionada con infartos de la pared inferior (44). Como se mencionó, la taquicardia ventricular chagásica se origina con menor frecuencia en el cuello de formaciones aneurismáticas apicales. Prevención primaria de la muerte súbita cardiaca Hasta la fecha no se han realizado estudios clínicos aleatorizados que permitan evaluar medidas de prevención primaria de la muerte súbita cardiaca en pacientes con enfermedad de Chagas. Por esta razón las recomendaciones en estos pacientes se apoyan en los pocos datos publicados en estos casos y especialmente en los resultados de estudios de pacientes no chagásicos. La taquicardia ventricular no sostenida predice todas las causas de mortalidad en pacientes con enfermedad de Chagas y la disfunción sistólica ventricular (45). La inducción posterior de taquicardia ventricular sostenida en estos casos durante estimulación ventricular programada identifica a pacientes con riesgo de muerte súbita (46). En esta situación la amiodarona ha demostrado ser ineficaz para prevenir la muerte súbita en pacientes con taquicardia ventricular sostenida y enfermedad de Chagas (29). Por lo tanto, otras modalidades de tratamiento como la ablación con energía de radiofrecuencia (47), así como la aneurismectomía (48) y la implantación de un cardiodesfibrilador, pueden ser alternativas adecuadas en la prevención primaria de la muerte súbita en pacientes con enfermedad de Chagas (49). En pacientes con enfermedad de Chagas, falla cardiaca estable y fracción de eyección del ventrículo izquierdo de menos de 35%, la implantación de un cardiodesfibrilador parece ser el tratamiento más indicado como prevención primaria de la muerte súbita. De hecho, los estudios controlados, aleatorizados, efectuados en pacientes con falla cardiaca isquémica o no isquémica y fracción de eyección inferior a 35%, demuestran que la terapia con cardiodesfibrilador disminuye todas las causas de mortalidad en comparación con la amiodarona (49, 50). En pacientes con enfermedad de Chagas y disfunción sistólica ventricular izquierda, debe resaltarse la importancia de administrar un tratamiento óptimo con beta-bloquedores e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina como terapia asociada a los procedimientos descritos (51). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Prevención secundaria de la muerte súbita cardiaca La taquicardia ventricular sostenida puede encontrarse en cerca de 2% de la población general de pacientes con enfermedad de Chagas (52) y se manifiesta por dolor precordial atípico, disnea, palpitaciones y síncope (53). Suele ser un marcador de progresión de la enfermedad (53) y alcanza una recurrencia de hasta 50% a tres años de seguimiento en pacientes tratados con amiodarona (54, 55). La probabilidad de sobrevida en un seguimiento a tres años varía entre 78% y 82% en pacientes tratados con amiodarona (54, 55) comparado con 20% en los pacientes no tratados o tratados con quinidina o procainamida (27). En cerca de 30% de los casos la taquicardia ventricular sostenida degenera en fibrilación ventricular (57). A la fecha no se dispone de estudios clínicos aleatorizados que comparen el impacto de la terapia antiarrítmica sobre la evolución de pacientes con enfermedad de Chagas y arritmias ventriculares potencialmente letales. Por esta razón, el tratamiento en esta situación debe tener soporte en la medicina no basada en la evidencia. Es razonable asumir que la implantación de un cardiodesfibrilador sea la alternativa preferida como tratamiento para la prevención secundaria en pacientes con enfermedad de Chagas y arritmias ventriculares con inestabilidad hemodinámica. Otras opciones en casos de estabilidad hemodinámica son la cirugía y la ablación con energía de radiofrecuencia. El impacto de estas alternativas terapéuticas en relación con la mortalidad debe ser definido por estudios aleatorizados (27). Ablación epicárdica en taquicardia ventricular chagásica De manera complementaria, Sosa y colaboradores observaron que aunque los circuitos de reentrada en la taquicardia ventricular chagásica son circunscritos a áreas específicas del ventrículo izquierdo, parecen ser de tamaño considerable por la presencia de electrogramas anormales; se pueden registrar también desde el seno coronario y la vena cardiaca posterior sugiriendo compromiso epicárdico (37). Esto en principio explicó los malos resultados de la terapia con ablación en estos pacientes (17% de efectividad) por cuanto las lesiones de radiofrecuencia endocárdicas no eran tan profundas como para controlar zonas epicárdicas críticas en el circuito (37). Para realizar mapeo y ablación directamente en el espacio pericárdico, Sosa y colaboradores desarrollaron la técnica de mapeo y ablación epicárdicos mediante acceso percutáneo transtorácico (58, 59).
  • 69. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 En su más reciente revisión acerca de la técnica de ablación epicárdica, Sosa reportó que hasta en 36% de los pacientes con taquicardia ventricular chagásica el circuito fue epicárdico comparativamente con 32% y 25% de los pacientes con cardiopatía isquémica y dilatada idiopática, respectivamente (42). En su serie de pacientes chagásicos, este grupo reportó que hasta 52% de las taquicardias ventriculares con ablación epicárdica, permanecían no inducibles (60). Bibliografía Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 61 21. Carod-Artal FJ, Vargas AP Horan TA, Nunes LG. Chagasic cardiomyopathy is , independently associated with ischemic stroke in Chagas’ disease. Stroke 2005; 36: 965-70. 22. Bestetti RB. Stroke in a hospital-derived cohort of patients with chronic Chagas’ disease. Acta Cardiol 2000; 55: 33-8. 23. Rassi Jr A, Rassi AG, Rassi SG, Rassi Jr L, Rassi A. Arritmias ventriculares na doença de Chagas. 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  • 70. 62 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 44. Wilber DJ, Kopp DE, Glascock DN, Kinder CA, Kall JG. Catheter ablation of the mitral isthmus for ventricular tachycardia associated with inferior infarction. Circulation 1995; 92 (12): 3481-9. 53. Bestetti RB, Santos CRF, Machado Jr OB, et al. Clinical profile of patients with Chagas’ disease before and during ventricular tachycardia. Int J Cardiol 1990; 29: 39-46. 45. Carrasco HA, Parada H, Guerrero L, Duque M, Duran D, Molina C. Prognostic implications of clinical, electrocardiographic and hemodynamic findings in chronic Chagas’ disease. Int J Cardiol 1994; 43: 27-38. 54. Viotti R, Vigliano R, Lococo B, et al. Clinical predictors of chronic chagasic myocarditis progression. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1037-44. 46. Silva RMFL, Távora MZP Gondin FAA, Metha N, Hara VM, de Paola AAV. , Predictive value of clinical and electrophysiological variables in patients with chronic chagasic cardiomyopathy and nonsustained ventricular tachycardia. Arq Bras Cardiol 2000; 75: 41-7. 55. Leite LR, Fenelon G, Paes AT, de Paola AAV. The impact of syncope during clinical presentation of sustained ventricular tachycardia on total and cardiac mortality in patients with chronic chagasic heart disease. Arq Bras Cardiol 2001; 77: 446-52. 47. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Bellotti G, Pileggi F. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia guided by nonsurgical epicardial mapping in chronic chagasic heart disease. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 128-30. 56. Rassi Jr A, Rassi AG, Rassi SG, Rassi Jr L, Rassi A. Arritmias ventriculares na doença de Chagas. Particularidades diagnósticas, prognósticas e terapêuticas. Arq Bras Cardiol 1995; 65: 377-87. 48. Milei J, Pesce R, Valero E, Muratore C, Beigelman R, Ferrans VJ. Electrophysiologicstructural correlations in chagasic aneurysms causing malignant arrhythmias. Int J Cardiol 1991; 32: 65-73. 49. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverterdefibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225-37. 50. Kadish A, Dyer A, Daubert JP et al. Prophylactic defibrillator implantation in , patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350: 2151-8. 51. Bestetti RB, Theodoropoulos TAD, Cardinali-Neto A. Treating patients with Chagas’ cardiomyopathy with chronic heart failure in the contemporary era. Am Heart J 2007; 154: e35. 52. Carrasco HA, Guerrero L, Parada H, Molina C, Vegas E, Chuecos R. Ventricular arrhythmias and left ventricular myocardial function in chronic chagasic patients. Int J Cardiol 1990; 28: 35-41. 57. Scanavacca MI, Sosa EA, Lee JH, Bellotti G, Pileggi F. Terapêutica empírica com amiodarona em portadores de miocardiopatia chagásica crônica e taquicardia ventricular sustentada. Arq Bras Cardiol 1990; 54: 367-71. 58. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Pilleggi F. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol 1996; 7 (6): 531-6. 59. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Bellotti G, Pilleggi F. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia guided by nonsurgical epicardial mapping in chronic chagasic heart disease. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22 (1 Pt 1): 128-30. 60. Sosa E, Scanavacca M. Epicardial mapping and ablation techniques to control ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16 (4): 49-52.
  • 71. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 63 Arritmias ventriculares asociadas con miocardiopatías William Uribe Arango, MD. Miocardiopatía dilatada (no isquémica) Estratificación del riesgo Recientemente se estimó que la mortalidad para miocardiopatía dilatada a cinco años, es de 20%, siendo la muerte súbita cardiaca responsable de 30% (rango 8%-51%) de las muertes (1-3). Las arritmias ventriculares, tanto sintomáticas como asintomáticas, son comunes, a diferencia de la muerte súbita cardiaca y el síncope que son manifestaciones poco usuales (4, 5); la incidencia de la primera es más alta en pacientes con indicadores de enfermedad cardiaca más avanzada, quienes además tienen más riesgo de mortalidad por todas las causas. Aunque la taquicardia ventricular y/o la fibrilación ventricular se consideran como el mecanismo de muerte súbita cardiaca más común la bradicardia, el embolismo pulmonar, la disociación electromecánica y otras causas constituyen hasta un 50% de las causas de muerte súbita cardiaca en pacientes con falla cardiaca avanzada (6, 7). La muerte súbita cardiaca ocurre con menos asiduidad en pacientes con enfermedad cardiaca menos avanzada pero la proporción de muerte súbita cardiaca/muerte por todas las causas es mayor en este grupo, hecho que hace más difícil la estratificación del riesgo en miocardiopatía dilatada. Los predictores del resultado final también predicen muerte súbita cardiaca y la mayoría de veces reflejan la severidad de la enfermedad (fracción de eyección, volumen diastólico final, mayor edad, hiponatremia, presión de cuña pulmonar, hipotensión sistémica y fibrilación atrial). Infortunadamente, estas variables no predicen específicamente la muerte arrítmica y no son útiles en pacientes con enfermedad menos severa (8). Aún una fracción de eyección baja (menor de 20%) puede no tener un valor predictivo positivo alto para muerte súbita cardiaca. El síncope se asocia con mayor riesgo de muerte súbita cardiaca a pesar de la etiología comprobada del mismo, y los pacientes con un cardiodesfibrilador implantado reciben choques apropiados en comparación con una cohorte de prevención secundaria (9). Los complejos ventriculares prematuros y la taquicardia ventricular no sostenida, se correlacionan con la severidad de la enfermedad cardiaca y ocurren en la mayoría de los pacientes con disfunción ventricular izquierda severa. Esto limita la utilidad de las arritmias ventriculares para estratificar el riesgo ya que son sensibles pero no específicas. Se sugiere que la presencia de taquicardia ventricular no sostenida, puede ser más específica en el individuo con mejor función del ventrículo izquierdo. Así mismo, se demostró que la inducción de taquicardia ventricular durante un estudio electrofisiológico predice muerte súbita cardiaca pero infortunadamente la imposibilidad de inducir taquicardia ventricular en la mayoría de los individuos destinados a morir súbitamente, hace que este examen tenga poca sensibilidad (10). La microalternancia de la onda T (TWA) también se sugirió como indicador de muerte súbita cardiaca en un estudio de cohorte de 137 pacientes con miocardiopatía dilatada, en el que se incluyeron 37 pacientes con indicación para cardiodesfobrilador implantable, y la mayoría de los puntos finales ocurrieron en este grupo. No obstante, el valor predictivo positivo fue relativamente modesto (0,22), con fracción de eyección menor de 35% (0,15) (11). La etiología de la miocardiopatía dilatada idiopática es heterogénea pero se considera que es de comportamiento familiar en al menos 40% de los casos; usualmente es autosómica dominante con penetrancia variable pero también ligada al cromosoma X. Pese a ello, la información genética actual no es útil para la estratificación del riesgo. Estudio electrofisiológico Desempeña un papel menor en la evaluación y el manejo de la taquicardia ventricular, debido a baja inducibilidad, baja reproducibilidad y bajo valor predictivo de la taquicardia ventricular inducida. El estudio multicéntrico CAT incluyó 104 pacientes con miocardiopatía dilatada y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de 30% sin taquicardia ventricular/fibrilación ventricular sostenida, y en éste se registró taquicardia ventricular no sostenida durante el monitoreo Holter en 52% de los pacientes. Con el uso de un protocolo completo de estimulación durante el estudio electrofisiológico, solamente 2,9% de los pacientes tuvieron taquicardia ventricular sostenida y 9,6% fibrilación ventricular inducida (12, 13). Sin embargo, los pacientes sintomáticos
  • 72. 64 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA pueden tener varias taquiarritmias supraventriculares, flutter atrial típico o atípico o fibrilación atrial, por lo cual son candidatos a estudio electrofisiológico con propósitos diagnósticos o para guiar la ablación. Puede sospecharse taquicardia ventricular por reentrada en las ramas en pacientes con miocardiopatía dilatada, defecto de conducción intraventricular durante ritmo sinusal y patrón de bloqueo de rama izquierda durante taquicardia ventricular (1). Tratamiento El tratamiento de la miocardiopatía dilatada a menudo se realiza con base en la presentación individual del paciente y en la experiencia del médico tratante. Los medicamentos que han mejorado la mortalidad total en los pacientes con falla cardiaca, tales como los beta-bloqueadores y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, también han reducido la muerte súbita cardiaca. La amiodarona usualmente se prefiere para tratar pacientes con arritmias sintomáticas debido a la ausencia de efectos hemodinámicos negativos significativos y a su bajo potencial proarrítmico, aunque no se dispone de estudios controlados comparativos de medicaciones. También ha demostrado mejoría en la mortalidad en estudios no controlados, y en estudios controlados, redujo la incidencia de muerte súbita cardiaca en una población de pacientes con miocardiopatía dilatada de predominio no isquémico pero no en un estudio en donde la mayoría tenía enfermedad coronaria. Con base en estudios donde la mayoría de los pacientes tuvo enfermedad coronaria, el cardiodesfribrilador implantable fue superior a la amiodarona para la prevención secundaria de taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. En estos estudios, el subgrupo con miocardiopatía dilatada no isquémica se benefició del cardiodesfibrilador implantable más que el subgrupo con enfermedad coronaria (1). El papel del cardiodesfibrilador implantable en la profilaxis primaria es controvertido. El estudio CAT incluyó pacientes con miocardiopatía dilatada de reciente diagnótico y fue descontinuado de manera precoz debido en gran parte a una incidencia de mortalidad por todas las causas menor que la esperada. Este fue un estudio relativamente pequeño (50 pacientes en el brazo de cardiodesfibrilador y 54 en el grupo control), aunque el seguimiento a cinco años mostró menos muertes en el grupo de cardiodesfibrilador vs. el control (13 vs. 17, respectivamente). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 En el estudio AMIOVERT, se aleatorizaron a amiodarona o a cardiodesfibrilador 103 pacientes con miocardiopatía dilatada, fracción de eyección menor de 35% y taquicardia ventricular no sostenida. El punto final primario fue mortalidad total y el estudio fue suspendido de forma prematura debido a que se consideró inútil. El estudio DEFINITE (Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation) aleatorizó 458 pacientes con miocardiopatía no isquémica, fracción de eyección menor de 35% y complejos ventriculares prematuros frecuentes o taquicardia ventricular no sostenida para recibir la mejor terapia médica con o sin cardiodesfibrilador, pero se observó una tendencia poco significativa hacia la reducción de la mortalidad. En el estudio en mención el punto final primario fue la mortalidad por todas las causas. Después de dos años, la mortalidad fue de 13,8% en el grupo con terapia estándar versus 8,1% en el grupo que recibió cardiodesfibrilador, lo que arroja una reducción del riesgo absoluta de 5,7% y una reducción relativa de 35% a favor del implante del dispositivo. Esto falló en demostrar significancia estadística (p = 0,006), pero los hallazgos son comparables con los de otros estudios similares. El estudio SCD-HeFT comparó amiodarona, cardiodesfibrilador implantable y la mejor terapia médica en 2.521 pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica o no, quienes estuvieran en clase funcional II o III de la NYHA, con fracción de eyección menor de 35%. El brazo de medicamentos (amiodarona) fue doble ciego y controlado con placebo. El seguimiento promedio fue de 45,5 meses. La mortalidad total en el grupo de terapia médica fue de 7,2% por año durante un período de cinco años, con una reducción del riesgo de 23% en el grupo con cardiodesfibrilador vs. placebo (IC 0,62-0,96, p = 0,007). La reducción del riesgo relativo fue comparable entre el grupo de disfunción ventricular izquierda debida a previo infarto del miocardio y el grupo no isquémico, pero la mortalidad absoluta fue menor en el grupo no isquémico, lo que produjo mayor número de pacientes para tratar por vida salvada. No hubo diferencia de mortalidad entre el grupo de amiodarona y el placebo. Quizá en esta población de pacientes se requiera una mejor estratificación del riesgo para disminuir el número de individuos necesarios para tratar con el fin de salvar una vida. Con excepción del DEFINITE (25% en el brazo de cardiodesfibrilador), los estudios que evaluaron este dispositivo en profilaxis primaria en miocardiopatía dilatada, no incluyeron individuos asintomáticos en
  • 73. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 clase funcional I de la NYHA y por lo tanto su eficacia en esta población no se conoce por completo. Debido a que en este grupo la mortalidad es baja, el beneficio de la terapia con cardiodesfibrilador es moderada en el mejor de los casos. Análisis genético La aplicabilidad clínica del análisis genético en los pacientes con miocardiopatía dilatada todavía está muy limitada, debido a que el conocimiento en esta área no permite genotipificar a la mayoría de individuos clínicamente afectados por esta enfermedad. Los pacientes con miocardiopatía dilatada y bloqueo AV y los pacientes con miocardiopatía dilatada y enfermedades músculoesqueléticas, tienen una probabilidad mayor de ser genotipificados exitosamente. Cuando se identifica una mutación patogenética, se hace posible establecer un diagnóstico presintomático de la enfermedad entre los miembros de la familia y en estos casos puede realizarse una consejería genética para monitorizar la progresión de la enfermedad y evaluar el riesgo de transmitir la enfermedad a la descendencia. A la luz del conocimiento actual, el análisis genético no contribuye a la estratificación del riesgo en miocardiopatía dilatada (1). Recomendaciones (1) Clase I 1. El estudio electrofisiológico es útil para diagnosticar taquicardia por reentrada en las ramas y para guiar la ablación en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (Nivel de evidencia C). 2. El estudio electrofisiológico es útil para la evaluación diagnóstica de pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica y palpitaciones sostenidas, taquicardia por complejos anchos, presíncope o síncope (Nivel de evidencia C). 3. Debería implantarse un cardiodesfibrilador en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica y disfunción ventricular izquierda significativa que hayan tenido taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular, que reciban terapia médica óptima de manera crónica y que tengan una expectativa razonable de sobrevida en un estado funcional bueno por más de un año (Nivel de evidencia A). 4. La terapia con cardiodesfibrilador implantable se recomienda en prevención primaria para reducir la mortalidad total ya que disminuye la muerte súbita Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 65 cardiaca en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica que tengan una fracción de eyección menor o igual a 30%-35%, que estén en clase funcional II o III de la NYHA, que reciban terapia médica óptima de manera crónica y tengan una expectativa razonable de sobrevida en un estado funcional bueno por más de un año (Nivel de evidencia B). Clase IIa 1. El implante de cardiodesfibrilador puede ser benéfico para pacientes con síncope inexplicado, disfunción ventricular izquierda significativa y miocardiopatía dilatada no isquémica que reciban terapia médica óptima de manera crónica y que tengan una expectativa razonable de sobrevida con un estado funcional bueno por más de un año (Nivel de evidencia C). 2. El implante de cardiodesfibrilador puede ser efectivo para terminar con la taquicardia ventricular sostenida en pacientes con función ventricular izquierda normal o casi normal y miocardiopatía dilatada no isquémica que reciban terapia médica óptima de manera crónica y tengan una expectativa razonable de sobrevida con un estado funcional bueno por más de un año (Nivel de evidencia C). Clase IIb 1. La amiodarona puede considerarse para taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (Nivel de evidencia C). 2. Podría considerarse el implante de un cardiodesfibrilador en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, fracción de eyección menor o igual a 30%-35%, que estén en clase funcional I de la NYHA, que reciban terapia médica crónica de manera óptima y tengan una expectativa razonable de sobrevida con un estado funcional bueno por más de un año (Nivel de evidencia C). Miocardiopatía hipertrófica Estratificación del riesgo La mayoría de individuos con miocardiopatía hipertrófica son asintomáticos y la primera manifestación puede ser muerte súbita cardiaca, la cual usualmente se relaciona con arritmia ventricular disparada por condiciones tales como isquemia, obstrucción del tracto de salida o fibrilación atrial. Es menos frecuente que la muerte súbita cardiaca se deba a bradicardia.
  • 74. 66 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Se estima que la mortalidad anual por miocardiopatía hipertrófica es tan alta como de 6% en centros de tercer nivel, pero los estudios basados en la comunidad sugieren una enfermedad más benigna en la mayoría de los casos, con una mortalidad anual en el rango de 1% o menos. Esta incidencia relativamente baja crea un reto para la estratificación del riesgo debido a que los falsos positivos pueden superar a los verdaderos positivos (14-16). Las características que sugieren mayor riesgo de muerte súbita provienen de estudios observacionales. En un estudio, 23 de 480 pacientes murieron de manera súbita en un seguimiento de 6,5 años. El riesgo de muerte súbita guardó relación directa con el espesor de la pared ventricular izquierda, de tal manera que no hubo mortalidad en los mayores de veinte años con espesor de la pared menor de 20 mm y mortalidad de casi 40% en aquellos con espesor de la pared mayor o igual a 30 mm. Los pacientes con este grado de hipertrofia usualmente eran los más jóvenes y asintomáticos. Algunos sugieren que los pacientes con hipertrofia septal extrema también tienen otros factores de riesgo. El grado de obstrucción del tracto de salida predice la mortalidad cardiovascular pero no la muerte súbita cardiaca (17). De otra parte, se dice que los atletas con miocardiopatía hipertrófica no deberían participar en la mayoría de los deportes competitivos con la posible excepción de los deportes de intensidad dinámica y estática baja (18). Otros factores con menos valor para la predicción de muerte súbita en miocardiopatía hipertrófica son la extensión de la enfermedad evaluada mediante tomografía axial computarizda (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN), la historia familiar de muerte súbita cardiaca, el tipo de anomalía genética, la presencia de síncope, disnea, dolor precordial, intolerancia al ejercicio, una respuesta plana o hipotensiva a la posición de pies o al ejercicio, la presencia de taquicardia ventricular en el Holter y la taquicardia ventricular inducida en el estudio electrofisiológico (1). El consenso sobre miocardiopatía hipertrófica del Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología, clasificó los factores de riesgo como “principales” y “posibles en casos individuales” (Tabla 1) (19). Estudio electrofisiológico El valor del estudio electrofisiológico en miocardiopatía hipertrófica es controvertido. Los pacientes con taquicardia ventricular inducible tienen un pronóstico Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tabla 1. FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE SÚBITA CARDIACA EN MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA Factores de riesgo principales Posibles factores en casos individuales Paro cardiaco (fibrilación ventricular) Fibrilación atrial Taquicardia ventricular sostenida espontánea Isquemia miocárdica Historia familiar de muerte súbita cardiaca prematura Obstrucción del TSVI Síncope inexplicado Mutación de alto riesgo Espesor de pared del VI > 30 mm Ejercicio físico intenso (competitivo) Presión arterial anormal durante ejercicio Taquicardia ventricular no sostenida espontánea TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo, VI: ventrículo izquierdo. más pobre que aquellos sin taquicardia ventricular inducible. Sin embargo, sólo 16% de los pacientes con síncope o paro cardiaco tiene taquicardia ventricular sostenida inducible (1). Tratamiento La base del tratamiento farmacológico para el paciente sintomático han sido los beta-bloqueadores o el verapamilo, los cuales probablemente ejercen su efecto mediante la reducción de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad. Si el paciente desarrolla fibrilación atrial debe ser anticoagulado aunque hasta el momento no hay un estudio aleatorio grande al respecto. La amiodarona se usa ampliamente y se considera como el antiarrítmico más eficaz, aunque tampoco existen estudios comparativos controlados grandes. La terapia médica no ha demostrado ser benéfica en la prevención de la progresión de la enfermedad en el individuo asintomático y en general no está indicada. Sin embargo, el tratamiento con betabloqueadores y/o calcio-antagonistas debe intentarse aún en individuos asintomáticos si son jóvenes y tienen hipertrofia severa o gradientes significativos (20). Si bien no hay estudios aleatorizados disponibles, el cardiodesfibrilador se utiliza en pacientes con paro cardiaco, taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular y en estos casos un alto porcentaje de pacientes ha recibido descargas apropiadas durante el seguimiento con una tasa de 11% por año. El cardiodesfibrilador implantado en un subgrupo de pacientes para profilaxis primaria debido al alto riesgo de muerte súbita cardiaca (síncope, historia familiar de muerte
  • 75. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 súbita cardiaca, taquicardia ventricular no sostenida, taquicardia ventricular inducible, grosor septal mayor o igual a 30 mm) produjo una menor tasa de descargas apropiadas de 5% por año. La amiodarona es útil en la prevención de muerte súbita en estudios no aleatorizados mientras que otros sugieren mejoría sintomática pero no prevención de la muerte súbita cardiaca. No se dispone de estudios controlados con placebo o comparados con cardesfibrilador, y el papel de la amiodarona en la prevención de la muerte súbita cardiaca no está claro. Es poco probable que este medicamento sea superior al cardiodesfibrilador para este propósito y tal vez nunca se lleve a cabo un estudio comparativo. En pacientes con múltiples factores de riesgo (en especial hipertrofia septal severa mayor o igual a 30 mm) y aquellos con muerte súbita cardiaca en familiares cercanos, se considera el implante de un cardiodesfibrilador (21). Análisis genético Es útil en familias con miocardiopatía hipertrófica ya que cuando se identifica una mutación patogenética, es posible establecer un diagnóstico presintomático de la enfermedad entre los miembros de la familia y brindarles consejería genética para evaluar el riesgo de desarrollo y la transmisión de la enfermedad a los descendientes. El análisis genético puede contribuir a la estratificación del riesgo en circunstancias seleccionadas (1). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 67 2. La terapia con amiodarona puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con miocardiopatía hipertrófica e historia de taquicardia ventricular sostenida y/o fibrilación ventricular cuando no es posible implantar un cardiodesfibrilador (Nivel de evidencia C). Clase IIb 1. El estudio electrofisiológico puede considerarse para la evaluación del riesgo de muerte súbita cardiaca en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (Nivel de evidencia C). 2. La amiodarona puede considerarse para la profilaxis primaria de muerte súbita cardiaca en pacientes con miocardiopatía hipertrófica que tengan uno o más factores de riesgo principales para muerte súbita cardiaca (Tabla 1) si no es posible el implante de cardiodesfibrilador (Nivel de evidencia C). Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho Estratificación del riesgo Clase IIa La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (“displasia”) se sospecha principalmente en hombres jóvenes con arritmias del ventrículo derecho o en familiares de individuos con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho ya dignosticada. También pueden observarse síncope, presíncope y falla biventricular (menos común). Las arritmias ventriculares tienen morfología de bloqueo de rama izquierda y pueden ir desde simples complejos ventriculares prematuros hasta taquicardia ventricular sostenida o no, o fibrilación ventricular. En general, en la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, el electrocardiograma muestra inversión de la onda T en las derivaciones V1 a V3 y una duración del complejo QRS mayor a 110 ms. También son característicos, aunque infrecuentes, los potenciales de bajo voltaje que siguen al QRS (ondas épsilon). En más de 50% de los individuos, se ven los potenciales tardíos en el electrocardiograma de señales promediadas (22). 1. El implante de cardiodesfibrilador puede ser eficaz en la profilaxis primaria contra muerte súbita cardiaca en pacientes con miocardiopatía hipertrófica que tengan uno o más factores de riesgo principales (Tabla 1) para muerte súbita y que reciban terapia médica crónica óptima y además tengan una expectativa razonable de sobrevida con un buen estado funcional por más de un año (Nivel de evidencia C). Infortunadamente, de manera frecuente la muerte súbita cardiaca es la primera manifestación de la enfermedad. La incidencia anual de muerte súbita cardiaca varía entre 0,08% a 9% y ocurre durante ejercicio o estrés, pero también se presentan episodios que no se relacionan con eventos provocadores. En Italia hasta 25% de las muertes súbitas cardiacas en atletas, se Recomendaciones (1) Clase I La terapia con cardiodesfibrilador debería utilizarse como tratamiento en pacientes con miocardiopatía hipertrófica que han tenido taquicardia ventricular sostenida y/o fibrilación ventricular y que reciben terapia médica crónica óptima y tienen una expectativa razonable de sobrevida con un buen estado funcional por más de un año (Nivel de evidencia B).
  • 76. 68 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA asocian con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. Aunque la muerte súbita cardiaca usualmente ocurre en individuos con anormalidades del ventrículo derecho visibles, también puede suceder en aquellos con anormalidades microscópicas y sin dilatación obvia del ventrículo derecho. La dilatación del ventrículo derecho, las anormalidades de la repolarización en las derivaciones precordiales y el compromiso del ventrículo izquierdo se asocian con riesgo de muerte súbita. Ciertos tipos genéticos pueden estar correlacionados con mayor riesgo de muerte súbita cardiaca. Esta entidad, en uno o más miembros familiares, sugiere mayor riesgo de muerte súbita cardiaca en un individuo afectado, pero esto no ha sido bien cuantificado (23). Estudio electrofisiológico Las manifestaciones arrítmicas de la enfermedad son variables. No se conoce el papel pronóstico del estudio electrofisiológico en los pacientes con complejos ventriculares prematuros aislados o taquicardia ventricular no sostenida. Di Biase y colaboradores evaluaron el estudio electrofisiológico en un número limitado de pacientes a fin de estratificar el riesgo (24). En 17 pacientes con displasia leve, indujo taquicardia ventricular sólo en pacientes con taquicardia ventricular espontánea. En otro estudio la taquicardia ventricular fue inducida en 90% de 12 pacientes con taquicardia ventricular espontánea sostenida. El valor predictivo positivo para taquicardia ventricular recurrente fue sólo de 55%. La taquicardia ventricular sostenida no pudo ser inducida en 20 pacientes con taquicardia ventricular no sostenida. En este estudio la inducibilidad fue de 88% en pacientes con taquicardia ventricular sostenida. En general, el estudio electrofisiológico se utiliza para reproducir la taquicardia ventricular clínica y guiar la ablación (1). Tratamiento El tratamiento de la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho se basa en la presentación individual del paciente y la experiencia del médico local. El cardiodesfibrilador se emplea en pacientes con síncope inexplicado, taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular con alta incidencia de choques apropiados. Aunque no hay estudios aleatorios específicos en miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho que den soporte a esta teoría, la situación es muy “similar” a la de los pacientes con previo infarto del miocardio en donde sí está bien establecida esta indicación. El tratamiento con cardiodesfibrilador en individuos con Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 historia familiar conocida de muerte súbita cardiaca o síncope inexplicado, parece ser muy lógico pero no ha sido demostrado. El impacto de la terapia médica sobre la mortalidad tampoco ha sido establecido. La ablación con radiofrecuencia se usa en pacientes seleccionados con taquicardia ventricular refractaria al tratamiento antiarrítmico. La eliminación de una o más taquicardias clínicas es útil para el manejo de los síntomas pero no es suficiente para prevenir la muerte súbita cardiaca. La desconexión eléctrica total del ventrículo derecho mediante cirugía, es útil en pacientes refractarios al manejo médico con función ventricular izquierda normal, pero tiene alto riesgo de falla cardiaca derecha postoperatoria. El trasplante cardiaco y los dispositivos de asistencia ventricular son una opción en pacientes con falla biventricular (1). Análisis genético Es útil en familias con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho cuando se identifica una mutación patogenética, en cuyos casos se hace posible establecer un diagnóstico presintomático de la enfermedad entre los miembros familiares y puede ofrecerse consejería genética para monitorizar el desarrollo de la enfermedad y evaluar el riesgo de transmitirla a la descendencia. Con base en el conocimiento actual, el análisis genético no contribuye a la estratificación del riesgo en miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (1). Recomendaciones (1) Clase I Se recomienda el implante de cardiodesfibrilador para la prevención de muerte súbita cardiaca en pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho con taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular documentadas, que a su vez reciban terapia médica óptima de manera crónica y tengan una expectativa de sobrevida razonable con un buen estado funcional por más de un año (Nivel de evidencia B). Clase IIa 1. El implante de cardiodesfibrilador puede ser efectivo para la prevención de muerte súbita cardiaca en pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho que tengan enfermedad extensa, incluyendo aquellos con compromiso del ventrículo izquierdo, uno o más familiares afectados con muerte súbita cardiaca o síncope inexplicado, cuando se han excluido la taquicardia
  • 77. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 ventricular o la fibrilación ventricular como la causa del síncope y quienes además reciban terapia médica óptima de manera crónica y tengan una expectativa de sobrevida razonable con un buen estado funcional por más de un año (Nivel de evidencia C). 2. La amiodarona o el sotalol pueden ser efectivos para el tratamiento de la taquicardia ventricular sostenida o la fibrilación ventricular en pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho cuando no sea posible el implante de un cardiodesfibrilador (Nivel de evidencia C). 3. La ablación puede ser útil como terapia adyuvante en el manejo de los pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho que tengan taquicardia ventricular recurrente a pesar de terapia antiarrítmica óptima (Nivel de evidencia C). Clase IIb El estudio electrofisiológico podría ser útil en la evaluación del riesgo de muerte súbita cardiaca en pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (Nivel de evidencia C). Trastornos neuromusculares Los trastornos neuromusculares heredados pueden predisponer a arritmias atriales, defectos de conducción, bloqueo AV avanzado, taquicardia ventricular monomórfica y polimórfica, y muerte súbita cardiaca. Algunos de los trastornos más comunes asociados con manifestaciones cardiovasculares, en algunos casos se producen por degeneración del tejido de conducción especializado y en otros por cambios degenerativos del tejido atrial y miocárdico, lo cual predispone a miocardiopatía y arritmias ventriculares. Los trastornos más comunes son las distrofias musculares (Duchenne, Becker, miocardiopatía ligada al X, distrofia muscular miotónica y distrofia muscular de Emery-Dreifuss) y otras condiciones (ataxia de Friedreich y síndrome de Kearns-Sayre). En muchos casos el electrocardiograma de reposo es anormal y muestra bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama, ondas Q, anormalidades del ST-T o complejos ventriculares prematuros (25, 26). La presentación clínica, que indica el sustrato potencial para muerte súbita cardiaca, es muy variable y puede ir desde estados asintomáticos hasta síncope, mareo y palpitaciones. En los pacientes asintomáticos no hay estudios suficientes que evalúen el uso de marcapasos o Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 69 cardiodesfibrilador. En general, cuanto más avanzado sea el compromiso cardiaco (de conducción o estructural), hay más probabilidad de que ocurra una arritmia grave. La muerte súbita cardiaca es una complicación bien conocida de algunas de las enfermedades neuromusculares, y la progresión de las anormalidades de la conducción puede ser impredecible. Una vez ocurre compromiso cardiaco, principalmente con las distrofias musculares, el médico debe mantener un umbral bajo para investigar síntomas o hallazgos en el electrocardiograma, con el fin de determinar la necesidad de implante de marcapasos o cardiodesfibrilador y estudios invasivos (estudio electrofisiológico). El tamizaje para las manifestaciones cardiovasculares se realiza con un electrocardiograma en reposo y una ecocardiografía independiente del estado de los síntomas. En general, las indicaciones para terapia con dispositivos deben seguir las guías estándar para marcapasos/cardiodesfibrilador que están publicadas por el ACC/AHA para pacientes con cardiomiopatías dilatadas. En los individuos asintomáticos con un electrocardiograma normal y sin manifestaciones cardiovasculares, usualmente no se indica el implante de un marcapasos/cardiodesfibrilador (1). Recomendaciones (1) Clase I Los pacientes con trastornos neuromusculares que tengan arritmias ventriculares generalmente deben tratarse en la misma forma que los pacientes sin trastornos neuromusculares (Nivel de evidencia A). Clase IIb La inserción de un marcapasos permanente puede considerarse en las enfermedades neuromusculares tipo distrofia muscular miotónica, síndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erb y atrofia muscular peroneal, que cursen con cualquier grado de bloqueo AV (incluyendo bloqueo AV primer grado) con o sin síntomas, dado que puede haber una progresión impredecible de la enfermedad de conducción AV (Nivel de evidencia B). Bibliografía 1. Zipes DP Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for , management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. JACC 2006; 48 (5): e247-e346. 2. Dec Gw, Fuster V. Idiopathic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1994; 331: 1564-75. 3. Di LA, Secoli G, Perkan A, et al. Changing mortality in dilated cardiomyopathy. The Heart Muscle Disease Study Group. Br Heart J 1994; 72: s46-s51.
  • 78. 70 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA 4. Sugrue DD, Rodeheffer RJ, Codd MB, Ballard DJ, Fuster V, Gersh BJ. The clinical course of idiopathic dilated cardiomyopathy. A population-based study. Ann Intern Med 1992; 117: 117-23. 5. Komajda M, Jais JP Reeves F, et al. Factors predicting mortality in idipathic , dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1990;11: 824-31. 6. Kelly P Coats A. Variation in mode of sudden cardiac death in patients with , dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1997; 18: 879-80. 7. Tamburro P Wilber D. Sudden death in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am , Heart J 1992; 124: 1035-45. 8. Grandman A, Deedwania P Cody R, et al. Predictors of total mortality and sudden , death in mild to moderate heart failure. Captopril-Digoxin Study Group. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 564-70. 9. Knight BP Goyal R, Pelosi F, et al. Outcome of patients with nonischemic dilated , cardiomyopathy and unexplained syncope treated with an implantable defibrillator. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1964-70. 10. Brembilla-Perrot B, Donetti J, de la Chaise AT, et al. Diagnostic value of ventricular stimulation in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am Heart J 1991; 121: 1124-31. 11. Hohnloser SH, Klingenheben T, Bloomfield D, et al. Usefulness of microvolt T-wave alternans for prediction of ventricular tachyarhythmic events in patients with dilated cardiomyopathy: results from a prospective observational study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2220-4. 12. Oseran DS, Gang ES, Hamer AW, et al. Mode of stimulation versus response: validation of a protocol for induction of ventricular tachycardia. Am Heart J 1985; 110: 646-51. 13. Milner PG, Dimarco JP Lerman BB. Electrophysiological evaluation of sustained , ventricular tachyarrhytmias in idiopathic dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11: 562-8. 14. Kofflard MJ, Ten Cate FJ, van der Lee C, et al. Hypertrophic cardiomyopathy in a large community-based population: clinical outcome and identification of risk factors for sudden cardiac death and clinical deterioration. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 987-93. 15. Mittal SR. Sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy: risk evaluation. Int J Cardiol 1995; 52: 1-4. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 16. Fatkin D, Graham RM. Prognostic value of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2001; 344: 63-5. 17. Spirito P Bellone P Harris KM, et al. Magnitude of left ventricular hypertrophy , , and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000; 342: 1778-85. 18. Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, et al. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation 2004; 109: 2807-16. 19. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation task force on clinical expert consensus document and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1687-713. 20. Spirito P Seidman CE, McKenna WJ, et al. The management of hypertrophic , cardiomyopathy. N Engl J Med 1997; 336: 775-85. 21. Hauer RN, Aliot E, Block M, et al. Indications for implantable cardioverter defibrillator (ICD) therapy. Study Group on Guidelines on ICDs of the Working Group on Arrhythmias and the Working Group on Cardiac Pacing of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1074-81. 22. Turrini P Angelini A, Thiene G, et al. Late potentials and ventricular arrhythmias , in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am J Cardiol 1999; 83: 1214-9. 23. Peters S, Reil GH. Risk factors of cardiac arrest in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Eur Heart J 1995; 16: 77-80. 24. Di Biase M, Favale S, Massari V, et al. Programmed stimulation in patients with minor forms of right ventricular dysplasia. Eur Heart J 1989; 10 (Suppl D): 49-53. 25. Colleran JA, Hawley RJ, Pinnow EE, et al. Value of the electrocardiogram in determining cardiac events and mortality in myotonic dystrophy. Am J Cardiol 1997; 80: 1494-7. 26. Corrado G, Lissoni A, Beretta S, et al. Prognostic value of electrocardiograms, ventricular late potentials, ventricular arrhythmias, and left ventricular systolic dysfunction in patients with Duchenne muscular dystrophy. Am J Cardiol 2002; 89: 838-41.
  • 79. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 71 Arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes con falla cardiaca Juan J. Bermúdez Echeverry, MD. Introducción Aunque la incidencia de las enfermedades cardiovasculares ajustadas para la edad ha disminuido en las últimas décadas, la incidencia y prevalencia de falla cardiaca se han incrementado. A pesar del progreso en el tratamiento de la falla cardiaca, la mortalidad aún es elevada. Hay una incidencia de 10% a 50% de muerte cardiaca en pacientes con falla cardiaca. Los pacientes mueren por dos causas: progresión de la falla cardiaca que genera arritmias letales, y deterioro cardiaco con progresión a falla de bomba. Debido al origen multifactorial de la falla cardiaca, las arritmias podrían ser consecuencia de una variedad de factores arritmogénicos potenciales. Las dis-ritmias que complican típicamente la falla cardiaca incluyen las extrasístoles ventriculares y auriculares, la fibrilación auricular, la taquicardia ventricular no sostenida y las taquicardias ventriculares monomórficas y polimórficas sostenidas. Fisiopatología Mecanismos de la arritmogénesis No se conoce el mecanismo exacto de la vulnerabilidad elevada de la falla cardiaca a arritmias. Dependiendo tanto de la etiología como de los diferentes factores, la isquemia y las alteraciones estructurales tales como la fibrosis o cicatriz miocárdica, podrían ser prominentes. En consecuencia, los mecanismos de reentrada alrededor del tejido de la cicatriz contribuyen a la arritmogénesis. La evidencia que da soporte a los mecanismos de reentrada para taquicardias ventriculares monomórficas sostenidas, se basa en la habilidad de la inducción de la reentrada por sobre-estimulación con marcapaso y el mapeo directo en preparaciones aisladas e in vitro. Factores estructurales diversos, tales como procesos miopáticos, inflamatorios e isquémicos, podrían causar el grado de heterogeneidad necesaria para la reentrada. En miocardiopatías dilatadas idiopáticas, el sistema de reentrada en la rama gruesa del haz de His-Purkinje podría ser el mecanismo de base en un número significativo de taquicardias ventriculares monomórficas. La isquemia o los tejidos hipóxicos podrían generar metabolitos anaeróbicos, cambios de pH y anormalidades de los electrolitos que en conjunto pueden alterar las propiedades electrofisiológicas del miocardio. Por lo tanto, la heterogeneidad en los potenciales de acción incrementa la dispersión de la repolarización y puede contribuir a la arritmogénesis. Gracias a estudios experimentales se han logrado entender los cambios electrofisiológicos que ocurren en la falla cardiaca. Pogwizd y Corr (1) realizaron el mapeo tridimensional de 232 sitios ventriculares en modelos experimentales de miocardiopatías isquémicas y no isquémicas. La taquicardia ventricular fue iniciada por mecanismo no reentrante que surgía del subendocardio de manera primaria. Los mecanismos finales incluyeron la actividad de disparo y las alteraciones en la automaticidad. Aquellos datos experimentales se verificaron recientemente en un estudio de mapeo intra-operatorio justo antes del retiro del corazón en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática. A nivel celular se ha demostrado la prolongación de los potenciales de acción en miocardio hipertrófico y en corazones con falla. Esto podría conducir a postdespolarizaciones y actividad de disparo, y se debe a una reducción neta de corrientes de salida, sobre todo a corrientes de potasio; por lo tanto, retarda la repolarización y contribuye a la prolongación de los potenciales de acción. Datos experimentales apoyan la hipótesis que la disminución en la regulación del ingreso de calcio al retículo sarcoplasmático y la corriente lenta son en últimas parcialmente responsables de la prolongación de los potenciales de acción. Recientemente Näbauer y Kääb revisaron el papel de la disminución en la regulación de los canales de potasio (2). Estudios en preparaciones tanto de animales como de humanos también demostraron que los cambios en la homeostasis del calcio contribuyen a incrementar los niveles de calcio en sístole y diástole, lo cual podría llevar a liberación
  • 80. 72 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 espontánea del calcio del retículo sarcoplasmático y favorecería las post-despolarizaciones y la actividad de disparo (3). cardiaca está disminuida en la falla cardiaca debido a una menor actividad parasimpática, pero su papel en la arritmogénesis permanece controversial. Además de una anormalidad estructural de base que resulta de un proceso isquémico y no isquémico, el ambiente electrofisiológico podría cambiar en corto tiempo. Un número de factores responsables para la ocurrencia de las arritmias en pacientes con falla cardiaca, son consecuencia de la respuesta compensatoria a través de la cual se mantiene la presión arterial, siendo la hipertrofia ventricular, la dilatación ventricular y la activación crónica del sistema nervioso autonómico los factores más relevantes. Disturbios electrolíticos Dilatación e hipertrofia ventricular Es común que la falla cardiaca se acompañe de dilatación e hipertrofia ventricular, la cual predispone al paciente a un riesgo alto de muerte súbita. La hipertrofia causa anormalidades electrofisiológicas, tales como depresión en el potencial de reposo de la membrana, reducción en el acople célula a célula debido a una disminución en el área de superficie de la brecha de unión, y fibrosis intersticial. Cambios mecánicos, tales como incremento de la poscarga y en el estrés de la pared, pueden alterar propiedades electrofisiológicas del tejido miocárdico. Por activaciones de canales de iones estrechos, el estiramiento miocárdico puede llevar a acortamiento heterogéneo del potencial de acción y refractariedad, lo cual puede inducir post-despolarizaciones y actividad de disparo. De otra parte, la fibrilación auricular puede generarse a través de un incremento en la presión y el volumen auricular. El estiramiento auricular también puede asociarse con lentitud de la conducción y acortamiento de la repolarización, lo cual podría facilitar los mecanismos de reentrada (4). Sistema nervioso autónomo La falla cardiaca se asocia con modificaciones autonómicas y neurohumorales complejas. Chidsey y colaboradores, fueron quienes originalmente observaron el incremento de la actividad del sistema nervioso simpático con elevaciones de los niveles plasmáticos de la norepinefrina como un mecanismo compensador para mantener el gasto cardiaco en falla cardiaca (5). No se sabe cómo la norepinefrina es directamente perjudicial, pero los niveles altos generan un peor pronóstico. Las catecolaminas pueden interactuar con el miocardio anormal y podrían aumentar la arritmogénesis. En general, se acepta que la variabilidad de la frecuencia Debido a la enfermedad de base del sistema reninaangiotensina y vasopresina o más comúnmente el resultado del tratamiento con diuréticos, en falla cardiaca es normal que ocurran anormalidades electrolíticas tales como la hipopotasemia y la hipomagnesemia. La excreción del potasio aumenta por los diuréticos que inducen el hiperaldosteronismo y la alcalosis metabólica. La hipopotasemia y la hipomagnesemia desempeñan un papel importante en la etiología de la taquicardia ventricular y en el incremento del riesgo de muerte cardiaca súbita. En adición, hay un sustancial riesgo de hipopotasemia relacionada con pro-arritmia (torsades de pointes), particularmente en pacientes que toman antiarrítmicos clase III (6). Arritmias ventriculares Las arritmias ventriculares en pacientes con falla cardiaca presentan una variabilidad amplia en la ocurrencia y la sintomatología. Como lo reportan Holmes y colaboradores (7), el tipo y la frecuencia de las arritmias ventriculares no se relacionan con la etiología de la falla cardiaca. Sin embargo, la frecuencia y la complejidad son consecuencia de la severidad de la disfunción ventricular. De 15% a 20% de los pacientes en clase funcional I de la NYHA y estadio II de falla cardiaca, tienen taquicardia ventricular no sostenida (definida como tres o más complejos ventriculares prematuros con una frecuencia mayor de 100 latidos por minuto pero con una duración menor de 30 segundos) comparada con 50% a 60% de los pacientes con falla cardiaca en clase funcional IV. En la miocardiopatía dilatada se ven contracciones prematuras simples en más de 95% de los pacientes, taquicardia ventricular no sostenida en 30% al 49% y muerte cardiaca súbita en 10% a 20% de los pacientes. En general la taquicardia ventricular sostenida monomórfica es relativamente infrecuente en pacientes con falla cardiaca avanzada de origen no isquémico. Varios estudios investigaron la relación entre episodios de taquicardias ventriculares no sostenidas y la incidencia de muerte cardiaca, pero esto aún es controversial. La tasa de taquicardia ventricular puede determinar los síntomas clínicos. Morady y colaboradores (8) estudiaron 1.130 pacientes con taquicardia ventricular. El promedio fue de 163 latidos por minuto (lpm) en
  • 81. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 pacientes asintomáticos, 170 lpm en pacientes que tuvieron mareo, 191 lpm en quienes presentaron presíncope y 224 lpm en aquellos con síncope. Los pacientes en falla cardiaca presentaron más síncope independientemente de la frecuencia cardiaca debido a que la taquicardia ventricular causó disminución del gasto cardiaco o del llenado ventricular. No sólo una taquicardia de cualquier etiología empeora la función ventricular izquierda y el gasto cardiaco, sino que la taquicardia por sí misma puede resultar en falla cardiaca (taquicardiomiopatía). Se reporta que las taquiarritmias incesantes o incluso intermitentes producen miocardiopatías en niños y adultos. Quienes presentan tolerancia hemodinámica con taquicardia ventricular tienen riesgo bajo de muerte súbita en comparación con aquellos que durante los episodios iniciales presentan colapso hemodinámico, pero el riesgo es significativo, y viceversa; el síncope identifica pacientes con falla cardiaca que tienen una incidencia alta de muerte cardiaca súbita o taquicardia ventricular. El síncope ocurre aproximadamente en 16% de los pacientes con falla cardiaca. El riesgo de muerte cardiaca después del síncope es de 45% a un año. Así mismo son importantes el síncope ortostático debido a terapia con vasodilatadores y diuréticos, el compromiso de la respuesta barorreceptora, el síndrome vasovagal, las bradiarritmias o la inhabilidad para mantener un volumen suficiente de choque durante el estrés fisiológico. Si no existe evidencia clara de síncope vasovagal u ortostático, debe investigarse una causa arrítmica. Técnicas diagnósticas no invasivas La aproximación racional al tratamiento de la falla cardiaca requiere la estratificación para identificar aquellos pacientes que tienen un riesgo para eventos cardiovasculares arritmogénicos fatales. La historia del paciente, incluyendo reanimación previa, síncope, palpitaciones, presíncopes, y presencia y severidad de la enfermedad cardiaca de base son de importancia mayor. Muchas variables clínicas que sugieren disfunción del ventrículo izquierdo se relacionan con muerte súbita, tales como la clase funcional de la disnea, la presencia de congestión pulmonar y el tiempo de ejercicio. La radiografía de tórax muestra crecimiento de las cavidades cardiacas y podría ser útil para evaluar edema pulmonar o hipertensión venosa pulmonar. Pero, otras informaciones también podrían ser útiles: electrocardiograma anormal, incluyendo antiguo infarto del miocardio y anormalidades de conducción tales como bloqueo de rama o signos Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 73 de hipertrofia ventricular. La ecocardiografía cuantifica el grado de disfunción ventricular previa. El Holter es una herramienta diagnóstica útil para la identificación de pacientes en riesgo. La taquicardia ventricular no sostenida es un marcador independiente para aumentar la mortalidad en pacientes con falla cardiaca. Sin embargo, la taquicardia ventricular no sostenida no identifica de manera confiable el riesgo individual del paciente con muerte cardiaca súbita, porque este hallazgo se correlaciona con una mortalidad cardiaca total. La dispersión del QT se incrementa en pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo y falla cardiaca, pero sólo en un estudio pequeño se asoció con muerte cardiaca súbita (12). El electrocardiograma de señal promediada identifica potenciales tardíos que se originan en zonas de conducción lenta durante la activación ventricular normal. La identificación de aquellas áreas se asume como una medida de los sustratos arritmogénicos relacionados con el desarrollo de arritmias que comprometan la vida. Los análisis más comunes del electrocardiograma de señal promediada son en tiempo-dominio al identificar señales de frecuencia alta extendidas hacia los complejos QRS normales. El electrocardiograma de señal promediada es una herramienta útil que provee una evaluación no invasiva del riesgo para un evento arritmogénico, especialmente en pacientes que tienen un infarto del miocardio reciente. En pacientes con alto riesgo de taquicardia ventricular en comparación con los que no lo tienen, este riesgo es independiente de la función ventricular izquierda y la presencia de taquicardia ventricular no sostenida. Los potenciales tardíos están presentes en algunos pacientes con miocardiopatía dilatada, pero en éstos es controvertido su papel como predictores para taquicardia ventricular o muerte súbita cardiaca (13). El electrocardiograma de señal promediada es menos útil en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, y la ausencia de potenciales tardíos no necesariamente implica un riesgo bajo de muerte cardiaca súbita. Técnicas diagnósticas invasivas La arteriografía coronaria se mantiene como la prueba de diagnóstico estándar para la identificar los pacientes que tienen enfermedad arterial coronaria con posibilidad de revascularización. Si se descarta la enfermedad isquémica coronaria, la biopsia endomiorcárdica podría ayudar al diagnóstico específico de enfermedades tales como amiloidosis, sarcoidosis o hemocromatosis.
  • 82. 74 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA La provocación de taquicardia ventricular durante el estudio electrofisiológico se utiliza como guía para el manejo de pacientes con eventos arritmogénicos sintomáticos. El resultado final más específico que identifica los pacientes en riesgo de una recurrencia, es la inducción reproducible de una taquicardia ventricular monomórfica sostenida. Permanece controversial el papel de la estimulación eléctrica programada para identificar pacientes en falla cardiaca y taquicardia ventricular monomórfica sostenida quienes están en riesgo de muerte cardiaca súbita. Esto parece ser un indicador pronóstico de ayuda en miocardiopatía isquémica pero tiene un valor limitado en miocardiopatía dilatada idiopática. Un análisis de 288 pacientes con miocardiopatía dilatada, demostró pobre valor predictivo negativo de la estimulación eléctrica programada, ya que no identificó 75% de los pacientes que presentaron muerte súbita (14). Esto conllevó una disminución en el uso de protocolos con medicamentos para inducción y supresión de taquicardia ventricular, y el papel del estudio electrofisiológico intracardiaco sirvió como guía para el uso del cardiodesfibrilador implantable y la ablación con catéter en pacientes seleccionados con taquicardia ventricular. Tratamiento El manejo óptimo de la falla cardiaca y el tratamiento de las enfermedades de base, revisten mayor importancia (15). La revascularización, el uso de beta-bloqueadores y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son esenciales para una terapia apropiada. Los desequilibrios electrolíticos son una amenaza en el manejo. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina El segundo Veterans Administration Heart Failure Trial (V-HeFT II) es el único estudio que ha mostrado una reducción de la muerte súbita presumiblemente arrítmica asociada con el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (16). En general, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mejoran el pronóstico de pacientes con falla cardiaca (17), hecho común debido a una reducción de los niveles plasmáticos de norepinefrina, indicando un efecto benéfico en la activación simpática. Sin embargo, ocurre un efecto en el remodelamiento del ventrículo izquierdo que conlleva una mejor preservación de la función y menor dilatación del ventrículo izquierdo. Beta-bloqueadores Pueden recomendarse como una terapia adyuvante a los inhibidores de la enzima convertidora de angio- Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 tensina porque varios estudios demuestran beneficios de la terapia beta-bloqueadora en pacientes con falla cardiaca que permanecen sintomáticos a pesar de una terapia óptima, incluyendo digoxina, diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. El carvedilol, un beta-bloqueador de tercera generación que combina beta-bloqueo no selectivo, alfa-bloqueo y efectos antioxidantes, reduce el riesgo de muerte y hospitalización por causa cardiovascular en pacientes con falla cardiaca. Recientemente se comparó metoprolol, un beta-bloqueador selectivo de segunda generación sin propiedades vasodilatadoras específicas, con carvedilol, y ambos demostraron efectos beneficiosos paralelos en 67 pacientes con falla cardiaca estable sintomática que fueron asignados al azar. Singh (18) revisó estudios de infarto del miocardio y reportó que los beta-bloqueadores disminuyen la mortalidad total en 20% y la tasa de reinfarto en 40%. Los pacientes con miocardiopatía no isquémica responden bien a la terapia beta-bloqueadora; sin embargo estos hallazgos deben ser vistos con precaución porque en muchos estudios de falla cardiaca la confirmación diagnóstica fue no invasiva. Medicamentos antiarrítmicos Las dos principales indicaciones de los medicamentos antiarrítmicos son reducción de síntomas y mejoría del pronóstico. Las posibles estrategias para el tratamiento de las arritmias ventriculares en falla cardiaca se señalan en la figura 1. Como tratamiento profiláctico con medicamentos antiarrítmicos en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica, existen pocos datos que den soporte al uso de aquellos agentes en pacientes con falla cardiaca para mejorar la mortalidad. En presencia de falla cardiaca, los medicamentos antiarrítmicos tienen limitaciones severas a causa de la disminución mayor de la función ventricular y que podrían empeorar el pronóstico. Agentes bloqueadores de los canales de sodio El principal problema de este grupo de medicamentos antiarrítmicos es que hay evidencia significativa que indica que pueden incrementar, más que disminuir, el riesgo global. El efecto inotrópico negativo de la flecainida, la propafenona y la encainida podría exacerbar la falla cardiaca y contraindicaría su uso en estos pacientes. El Cardiac Arrhythmia Supresion Trial (CAST) (19) alertó a los cardiólogos que se suponía que esto podría ser verdad, pero no fue el caso. En el CAST I, (20) la encainida y la flecainida presentaron un incremento en el
  • 83. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 75 Figura 1. Algoritmo para el manejo de las arritmias ventriculares en pacientes con falla cardiaca. TV: taquicardia ventricular, FV: fibrilación ventricular, CDI: cardiodesfibrilador implantable. riesgo relativo de muerte de los pacientes post-infarto del miocardio de 2,64. Las razones para el incremento de la mortalidad son inciertas, pero los efectos pro-arrítmicos y la interacción con la isquemia son comunes. Datos experimentales recientes sugieren que la conducción lenta de la flecainida está aumentada en el escenario de la dilatación ventricular (21). Sotalol En pacientes con taquicardia ventricular sostenida, la eficacia del d,l-sotalol es considerablemente mayor que con los agentes de la clase I (22). El Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) (23), evaluó siete medicamentos antiarrítmicos (imipramina, procainamida, mexiletina, quinidina, pirmenol, propafenona y sotalol) en pacientes con taquicardia ventricular inducible y más de diez extrasístoles ventriculares por hora documentadas en el Holter. Los pacientes en quienes no se logra inducirla con el d,l-sotalol tienen poca recurrencia y baja mortalidad, lo cual se reprodujo en los pacientes con disfunción ventricular comparado con los agentes de la clase I. En contraste, el estudio Survival With Oral D-Sotalol (SWORD) no mostró beneficios en la sobrevida con el uso de d-sotalol en más de 3.000 pacientes con infarto previo del miocardio y disfunción ventricular izquierda (24). El estudio se terminó de manera prematura porque la mortalidad fue de 4,6% en el grupo de d-sotalol frente a 2,7% en el placebo. Por lo tanto, se especula que el beneficio es el componente beta-bloqueador del d,l-sotalol y no el componente de la clase III. Serios efectos secundarios del d,l-sotalol incluyen deterioro de la falla cardiaca, bradiarritmias e hipotensión. El sotalol puede desencadenar eventos pro-arrítmicos como torsades de pointes en modelos experimentales, lo cual ocurre en 5% de los pacientes (25). Amiodarona La amiodarona, más que prolongar la repolarización, tiene efectos adicionales a nivel de las corrientes de ingreso de sodio y de las propiedades simpáticolíticas. Es el único medicamento que ha demostrado tener efectos benéficos sobre la mortalidad y reducir el número de muertes por arritmias en pacientes con compromiso de la función ventricular izquierda. En el Cardiac Arrest Study in Seattle: Conventional versus Amiodarone Drug Evaluation (CASCADE) (26) los pacientes con paro cardiaco previo (enfermedad arterial coronaria en 82% de los pacientes, con fracción de eyección ventricular izquierda de 0,35, 45% con historia de falla cardiaca) fueron asignados al azar a amiodarona o terapia guiada por el resultado del estudio electrofisiológico. Las tasas de sobrevida cardiaca a dos años fueron de 82% para el grupo de amiodarona y de 69% para la terapia guiada con antiarrítmicos de la clase I. En el estudio Congestive Heart Failure (CHF-STAT) y el Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA), los pacientes con disfunción sistólica (fracción de eyección menor a 0,35) y falla cardiaca, sin una historia de taquicardia ventricular sostenida, fueron aleatorizados a placebo frente a dosis bajas de amiodarona. En el brazo abierto del estudio GESICA (27),
  • 84. 76 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA se documentó una disminución de la mortalidad de 28%, y de 27% para la mortalidad por muerte cardiaca súbita en 516 pacientes con falla cardiaca. Es de resaltar que menos de 40% de los pacientes enrolados presentaba infarto previo del miocardio, y casi un tercio cursaba con miocardiopatía alcohólica y 10% con enfermedad de Chagas. En contraste, el CHF-STAT, el cual fue doble ciego, no encontró mejoría en la sobrevida, aunque la amiodarona generó una marcada supresión de las arritmias ventriculares. Tal vez el hecho de que la tasa de abandonos del CHF-STAT fue mucho mayor en comparación con GESICA y que el GESICA no fue ciego, explique las discrepancias entre los resultados. En adición, el efecto favorable de la amiodarona podría limitarse a pacientes con miocardiopatía no isquémica quienes en mayoría correspondían al GESICA y en minoría al CHFSTAT (28). El European Myocardial Infarct Amiodarone (EMIAT) (29) y el Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial (CAMIAT) (30) también reportaron resultados neutros en pacientes que sufrieron infarto agudo del miocardio y fueron incluidos tanto por causa de una baja fracción de eyección (EMIAT) o por la presencia de frecuentes contracciones prematuras o taquicardia ventricular no sostenidas repetitivas (CAMIAT). Los estudios que compararon amiodarona frente a placebo o terapia médica estándar, recientemente fueron combinados en un meta-análisis (31) y se demostró un beneficio significativo de la amiodarona, con una reducción de 13% en la mortalidad total independientemente de la etiología de la falla cardiaca. Cardiodesfibrilador implantable Un incremento en la evidencia permite afirmar que el cardiodesfibrilador implantable es el mejor tratamiento para prevenir la muerte cardiaca súbita por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Modernos dispositivos con marcapasos también ofrecen protección contra las bradiarritmias. El papel del cardiodesfibrilador implantable en la reducción de la mortalidad de los pacientes con falla cardiaca, es muy controversial, tanto como que los pacientes que se salvan de la muerte cardiaca súbita podrían morir por la progresión de la falla cardiaca. Hace poco tiempo, Böcker y colaboradores (32) demostraron que los beneficios derivados del cardiodesfibrilador implantable se preservan en los pacientes con falla cardiaca. Aunque los mayores beneficios ocurren en pacientes con clase funcional I, de igual forma en los pacientes que estaban en clase funcional III durante el implante y previamente habían estado en clase funcional IV, pudo demostrarse el beneficio del cardiodesfibrilador Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 implantable. Estudios multicéntricos que no se enfocaron específicamente en pacientes con falla cardiaca pero sí en aquellos con fracción de eyección baja, tales como el Defibrillator Implantation Trial (MADIT) (33) y el Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillator (AVID) (34), también demostraron un beneficio significativo en pacientes tratados con cardiodesfibrilador implantable. Estudios de cardiodesfibriladores implantables para la prevención secundaria de muerte cardiaca súbita: AVID, Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) y Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) El AVID fue el primer estudio aleatorizado multicéntrico que comparó la terapia con cardiodesfibrilador implantable y el tratamiento con medicamentos antiarrítmicos en pacientes con muerte cardiaca súbita documentada por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular sintomática. En este estudio, 1.016 pacientes con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular documentada fueron aleatorizados a cardiodesfibrilador implantable o tratamiento con medicamentos antiarrítmicos, casi exclusivamente amiodarona. La mortalidad del grupo tratado con medicamentos antiarrítmicos fue de 17,7%, 25,3% y 35,9% después de uno, dos y tres años, respectivamente. La tasa de muerte total se redujo de manera significativa, 39%, para el grupo con cardiodesfibrilador implantable después del primer año, y en 27% y 31% después del segundo y tercer año, respectivamente. El CIDS (35) y el CASH (36) reclutaron cohortes de pacientes similares al AVID. El primero aleatorizó 659 pacientes con taquicardia ventricular sintomática, muerte súbita abortada, o síncope en presencia de taquicardia ventricular inducible en tratamiento con cardiodesfibrilador implantable o amiodarona. La mortalidad a dos años en el brazo de medicamentos fue aproximadamente de 22%. Hubo una reducción en la tasa de muerte total con la implantación de cardiodesfibrilador (reducción del riesgo de 19,63% a tres años), pero esto no alcanzó un resultado estadístico significativo (p=0,07), quizá por las tasas altas de cruce, con 30% en el grupo de cardiodesfibrilador implantable y 22% en el grupo de amiodarona. En el CASH, se asignaron al azar un total de 346 pacientes con una historia de paro cardiaco a cardiodesfibrilador implantable o tratamiento con metoprolol, amiodarona o propafenona. El grupo de propafenona fue descontinuado en 1992 después de un análisis interino que demostró exceso en la mortalidad de los pacientes asignados a ese grupo en comparación con el cardiodesfibrilador implantable. El brazo de metoprolol, así como el de amiodarona y el grupo de cardiodesfibrilador implantable continuaron
  • 85. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 hasta diciembre de 1997. El CASH demostró 37% de beneficio en la sobrevida de los pacientes que recibieron cardiodesfibrilador implantable en comparación con metoprolol o amiodarona a dos años (p=0,04). Inexplicablemente, ambos medicamentos fueron igual de efectivos. A dos años, la mortalidad de estos brazos fue de 19,6%. Cabe resaltar que la fracción de eyección de los pacientes del CASH (0,46) fue mucho mayor que la del AVID (0,32) o la del CIDS (0,34), posiblemente porque no se incluyeron pacientes con taquicardia ventricular sostenida. Estudios de cardiodesfibriladores implantables para prevención primaria de muerte cardiaca súbita: MADIT, Coronary Artery Bypass Graft-Patch y Multicenter Unsustained Tachycardia Trial El MADIT fue el primer estudio que demostró un beneficio en pacientes con cardiopatía coronaria y disfunción ventricular izquierda. Reclutó pacientes con antecedente de infarto del miocardio (en 75% de los pacientes, el intervalo entre el infarto y el ingreso fue más de seis meses) con una fracción de eyección menor de 0,36, taquicardia ventricular no sostenida y taquicardia ventricular inducibles (no suprimibles con antiarrítmicos clase I). Durante un seguimiento promedio mayor de veintisiete meses, el riesgo de muerte se redujo en 54%. El Coronary Artery Bypass Graft (CABG)-Patch (37) (cardiodesfibrilador implantable vs. terapia antiarrítmica no específica -los otros estudios compararon el cardiodesfibrilador implantable frente a los medicamentos antiarrítmicos- para la profilaxis primaria de muerte cardiaca súbita) en pacientes con disfunción ventricular izquierda programados para revascularización miocárdica quirúrgica electiva, demostró un efecto neutral. El Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) se realizó para determinar si la terapia antiarrítmica guiada por un estudio electrofisiológico puede disminuir el riesgo de paro cardiaco en pacientes con taquicardia ventricular no sostenida, disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección menor de 40%) y cardiopatía coronaria (38). Se aleatorizaron 2.002 pacientes al tratamiento conservador (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y/o beta-bloqueador) o al tratamiento guiado por electrofisiología usando la siguiente secuencia de medicamentos: propafenona o sotalol (primer paso), agente tipo IA y mexiletina o cardiodesfibrilador implantable, u otro agente del primer paso (paso 2); o amiodarona, cardiodesfibrilador implantable, u otro del paso 1 o agente 2 (paso 3). Los pacientes avanzaban al siguiente paso si el estudio electrofisiológico inducía taquicardia ventricular. La tasa de mortalidad a 24 y 60 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 77 meses demostró un beneficio significativo en el grupo de terapia antiarrítmica (12% y 25%, respectivamente) comparado con el grupo conservador (18% y 32%, respectivamente). En un análisis de subgrupo, los pacientes que recibieron un cardiodesfibrilador implantable evolucionaron mejor que cualquier otro grupo; a sesenta meses 92% permanecían vivos. Marcapaso bicameral y ventricular multisitio Gracias a resultados estimulantes Hochleitner y colaboradores (39) enfocaron su interés en el campo experimental y clínico en la mejoría de la función ventricular por estimulación DDD secuencial AV. Estudiaron 16 pacientes con refractariedad a los medicamentos, falla cardiaca en estado terminal clase funcional III y IV, quienes tenían marcapasos AV sincronizados en un intervalo AV fijo a 100 ms. Después de dos a catorce días se reportó una dramática mejoría en la clase funcional y la fracción de eyección. La estimulación sincrónica AV suprime y facilita el volumen de eyección óptimo para un tiempo apropiado de contracción auricular. Sin embargo, los resultados agudos y crónicos son controversiales. Cuando algunos estudios reportaron mejoría clínica y hemodinámica, explicadas por aumento en el tiempo de llenado y reducción de la insuficiencia tricúspide y mitral, otros no han demostrado estos beneficios (40). También se reporta que la estimulación ventricular multisitio se asocia con beneficios hemodinámicos agudos en pacientes con falla cardiaca congestiva, quienes no tuvieron indicación de marcapaso por bradicardia. Está por investigarse el beneficio potencial de la sincronía AV y/o estimulación ventricular multisitio sobre el substrato arritmogénico en la falla cardiaca. El estudio VENTAK CHF usa un cardiodesfibrilador implantable diseñado para proveer una terapia de estimulación biventricular en adición al tratamiento de la taquicardia ventricular (41). A todos los pacientes se les implantó un cardiodesfibrilador convencional y se les administró la terapia de la falla cardiaca durante el estudio y fueron aleatorizados en dos periodos para recibir o no estimulación biventricular durante intervalos de tres meses. Higgins y colaboradores (42) presentaron un estudio en el que reportan que los choques apropiados del cardiodesfibrilador implantable para taquicardia ventricular fueron menos comunes con estimulación biventricular. Por lo tanto, la mejoría de la clase funcional podría correlacionarse con disminución en la frecuencia de los choques por cardiodesfibrilador implantable. Recientemente, el estudio Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure (COMPANION) (43), evaluó en forma aleatorizada,
  • 86. 78 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA tratamiento farmacológico óptimo solo, tratamiento farmacológico óptimo más terapia de resincronización biventricular cardiaca y terapia farmacológica más resincronización biventricular con cardiodesfibrilador implantable. Los resultados de este estudio mostraron que la estimulación biventricular más la terapia farmacológica fueron mejores que la terapia farmacológica, pero sólo la terapia farmacológica óptima con resincronización biventricular y un cardiodesfibrilador implantable, redujeron significativamente la mortalidad. Este estudio no requirió que la causa de la falla cardiaca fuera cardiopatía isquémica. El papel exacto de la estimulación biventricular en subgrupos de pacientes con falla cardiaca requiere evaluación. Algunos datos sugieren que la sola estimulación biventricular no genera beneficios clínicos en pacientes con infartos del miocardio anteriores y extensos, y no es claro si los pacientes con falla biventricular mejoran. No se sabe con certeza si la adición de un cardiodesfibrilador implantable a la resincronización biventricular puede mejorar la mortalidad porque dichos pacientes con frecuencia están en clase funcional III o IV, y la muerte arrítmica es menos común que la muerte por falla de bomba o falla electro-mecánica. Finalmente, existen otros estudios que tratan de evaluar el uso de los cardiodesfibriladores en pacientes con falla cardiaca; el más importante es el Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) (44). Éste aleatorizó pacientes en falla cardiaca con terapia médica estable a: 1. Terapia farmacológica óptima. 2. Terapia farmacológica óptima más amiodarona. 3. Terapia farmacológica óptima más cardiodesfibrilador implantable. Los resultados de este estudio pueden evaluar algunos de los problemas con el MADIT II (45), aunque puede no ser sorprendente si los resultados son comparables con los del MADIT II, con un beneficio absoluto pequeño pero con 30% de reducción en el riesgo relativo. En el estudio SCD-HeFT se documentó que en los pacientes con clase funcional II o III y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 0,35, la amiodarona no tiene efecto favorable en la sobrevida, mientras la terapia con cardiodesfibrilador implantable unicameral reduce la mortalidad total en 23%. Los resultados no cambiaron de acuerdo con la causa (isquémica y no isquémica) de la falla cardiaca, pero sí con respecto a la clase funcional, siendo significativa la disminución en los pacientes en clase funcional II. El MADIT - CRT evaluó pacientes con falla cardiaca clase funcional I-II, un brazo con desfibrilador y otro Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 con desfibrilador más terapia de resincronización. El estudio publicado a finales de 2009 mostró una mayor sobrevida significativa en aquellos con cardiodesfibrilador implantable más resincronización. Ablación con catéter o tratamiento quirúrgico de las taquiarritmias ventriculares La ablación con catéter podría ser una opción adyuvante, pero raramente curativa, para un grupo de pacientes con taquicardia ventricular incesante o refractaria (pacientes con choques múltiples por el cardiodesfibrilador implantable debido a taquicardia ventricular). Mediante la ablación con catéter se han logrado resultados exitosos en taquicardia ventricular por cardiopatía isquémica. Los criterios de mapeo incluyen encarrilamiento oculto, potenciales medio-diastólicos, activación endocárdica temprana y mapeo con estimulación eléctrica, especialmente en sitios con potenciales tardíos o fragmentados registrados durante el ritmo sinusal. La ablación tiene su mayor utilidad en pacientes con falla cardiaca y arritmias ventriculares recurrentes antes o después del implante de un cardiodesfibrilador. Las técnicas quirúrgicas para tratamiento de la taquicardia ventricular podrían ser efectivas en pacientes con taquicardia ventricular sostenida por cardiopatía coronaria, especialmente con aneurisma discreto ventricular izquierdo y taquicardia ventricular monomórfica inducible. Borggrefe y colaboradores (46) evaluaron 665 pacientes incluidos en un registro y reportaron sólo 17% de procedimientos fallidos al usar un enfoque guiado por mapeo. Este estudio no mostró específicamente el subgrupo de pacientes con falla cardiaca, en quienes hay una mortalidad perioperatoria alta. Los resultados son pobres en pacientes con miocardiopatía no isquémica, principalmente porque los ventrículos con daño difuso se han asociado con varios sitios potenciales de taquicardia ventricular. Pronóstico A pesar de los avances recientes en el manejo de la falla cardiaca, persiste una mortalidad alta, y más de 40% de las muertes son súbitas. Los pacientes que han sido reanimados de la muerte cardiaca súbita, permanecen en riesgo para la recurrencia de arritmias independientemente de la enfermedad cardiaca de base. Esto se demostró para pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática e isquémica y aun en pacientes con corazones aparentemente normales. Los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda baja, tienen riesgo alto de muerte súbita cardiaca. Si la fracción de eyección es mayor a 0,40 el riesgo de muerte súbita es bajo. Ni las arritmias ventriculares ni cualquier otra variable, han demostrado servir para identificar los
  • 87. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 pacientes con riesgo mayor para muerte cardiaca súbita que para muerte no súbita. El tratamiento actual para prevenir arritmias letales es inefectivo en la mayoría de los casos y puede ser pro-arrítmico. Por lo tanto, el cardiodesfibrilador implantable ha ganado aceptación amplia como tratamiento de elección para la taquicardia ventricular que comprometa la vida de los pacientes con función ventricular baja. Sin embargo, aún es controversial si la mortalidad cardiaca global puede mejorarse, especialmente en pacientes con estados avanzados de falla cardiaca. Bibliografía 1. Pogwizd SM. Focal mechanisms underlying ventricular tachycardia during prolonged ischemic cardiomyopathy. Circulation 1994; 90: 1441-1458. 2. Näbauer M. Kääb S. Potassium channel down-regulation in heart failure. Cardiovasc Res 1998; 37: 324-334. 3. Lakatta EG. Functional implications of spontaneous sarcoplasmic reticulum Ca (2+) release in the heart. 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  • 88. 80 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Arritmias ventriculares en el paciente portador de cardiodesfibrilador implantable Jorge E. Marín Velásquez, MD.; Boris V. Astudillo Ramírez, MD. Introducción La muerte súbita es la responsable de 20% del total de muertes, siendo la más frecuente la de origen cardiaco (1); la muerte súbita cardiaca se asocia en forma estrecha con causas arrítmicas como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular. Estudios aleatorizados han demostrado la eficacia del cardiodesfibrilador implantable para prevención primaria y secundaria de muerte súbita de origen cardiaco sobre la terapia antiarrítimica para pacientes con cardiopatía de origen isquémico (2-4), y no isquémico con función ventricular severamente deprimida (<40%) (5), pacientes con miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, síndrome de QT largo y síndrome de Brugada quienes se clasifican en alto riesgo para prevención primaria y secundaria, además de la taquicardia ventricular catecolaminérgica y la fibrilación ventricular de origen idiopático, patologías que usualmente cursan con función ventricular conservada (6). Lo anterior convierte al cardiodesfibrilador implantable en la terapia de primera línea para prevenir muerte súbita de causa arrítmica. Estos dispositivos incrementan la expectativa de vida de estos pacientes (7-9). Infortunadamente, aun los continuos desarrollos tecnológicos de estos dispositivos, cierto número de pacientes experimentan efectos desagradables causados por su desfibrilador (10). Frecuentes descargas en respuesta a taquicardia ventricular incesante o recurrente o fibrilación ventricular y entrega de descargas inapropiadas en la ausencia de taquicardia ventricular por taquicardias supraventriculares no discriminadas adecuadamente, son los eventos negativos más comunes que pueden ocurrir después del implante del cardiodesfibrilador. Terapias apropiadas del cardiodesfibrilador para el tratamiento de las arritmias ventriculares La terapia con cardiodesfibrilador implantable se evalúa durante el seguimiento. Se estima que la incidencia anual de descargas apropiadas del cardiodesfibrilador implantable es de 6% para los pacientes a quienes se les implantó para prevención primaria y de 20% a 60% por año para aquellos con prevención secundaria. De otra parte, la incidencia de descargas por arritmias ventriculares (taquicardia ventricular y/o fibrilación ventricular) en prevención secundaria, se reduce mediante el uso profiláctico de beta-bloqueadores, amiodarona y sotalol; cada descarga disminuye la calidad de vida del paciente con un efecto acumulado cuando éste recibe cinco descargas o más en menos de veinticuatro horas. La recurrencia es el patrón característico y pueden presentarse episodios arrítmicos consecutivos en menos de una hora en 78% de los casos y en menos de 91 horas para 94% de los eventos (11). La presencia de taquicardia ventricular no sostenida se asocia con taquicardia ventricular/fibrilación ventricular; adicionalmente la taquicardia ventricular no sostenida se ha identificado como factor de riesgo para mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica con disfunción ventricular, al contrario de la aparición de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular no relacionada con tormenta eléctrica que no ha sido relacionada con aumento de la mortalidad (12). Definición de tormenta eléctrica La tormenta eléctrica se define (13, 14), como la ocurrencia de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular graves y recurrentes a intervalos frecuentes; es decir, tres o más episodios con intervalos mayores a cinco minutos en un periodo en veinticuatro horas, los cuales suelen requerir cardioversión eléctrica o desfibrilación en pacientes con cardiodesfibrilador implantable y es definitivamente una condición médica de emergencia (15-17). Aunque desde hace varios años se conoce esta complicación arrítmica y se asocia con incremento en la mortalidad antes de la era del cardiodesfibrilador implantable - especialmente durante la fase aguda del infarto del miocardio, en toxicidad por drogas o después de cirugía cardiaca - es particularmente relevante hoy
  • 89. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 en día debido al aumento en la expectativa de vida en el creciente número de pacientes cardiovasculares de alto riesgo que son tratados con cardiodesfibrilador implantable (16). Un 50% a 70% de pacientes que tienen un cardiodesfibrilador implantable para prevención secundaria de muerte súbita cardiaca, reciben descargas apropiadas en dos años (15), y en el término de tres años 10% a 20% experimentan un episodio de tormenta eléctrica (18). Estas descargas múltiples crean problemas sicológicos y tienen un efecto negativo en su calidad de vida (19). La tormenta eléctrica representa un evento frecuente y recurrente en pacientes con cardiodesfibrilador implantable. En un estudio prospectivo observacional con 136 pacientes portadores de cardiodesfibrilador implantable, 10% de ellos sufrió una tormenta eléctrica y en 5,1% ésta fue el primer episodio arrítmico. Su presentación usualmente es tardía al implante del dispositivo (nueve a once meses); en general, los pacientes con tormenta eléctrica ya han presentado taquicardia ventricular/ fibrilación ventricular (20) (Tabla 1). Características clínicas y de laboratorio de los pacientes con tormenta eléctrica Los pacientes con función ventricular izquierda severamente comprometida, falla renal crónica y taquicardia ventricular como arritmia inicial, tienen la más grande probabilidad de experimentar tormenta eléctrica (18). La mayoría (90%) tienen taquicardia ventricular, mientras que en 8% ocurre fibrilación ventricular. Un pequeño porcentaje tiene taquicardia de puntas torcidas y taquicardia ventricular polimórfica. Es de anotar que, luego de un detallado análisis del electrocadiograma, los exámenes bioquímicos y hematológicos y la clínica del paciente, en sólo 36% de ellos se encontró algún mecanismo disparador que podría provocar tormenta eléctrica. Esos factores fueron: isquemia (síndrome coronario agudo), infección con fiebre alta, hipo o hipercalemia, hipertiroidismo y falla cardiaca aguda (21). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 81 de mortalidad significativo a los ocho meses. Por otro lado, la incidencia de taquicardia ventricular frente a la fibrilación ventricular es variable en distintas series. Verma y colaboradores (23) estudiaron una serie de 2.038 pacientes, y observaron como causa arrítmica fibrilación ventricular en 48% de los casos, sin que esto tuviera implicaciones pronósticas con respecto a los pacientes que presentaron taquicardia ventricular. Probablemente, los resultados contradictorios en estudios previos se deban a la inclusión de pacientes con características diferentes como cardiopatía dilatada no isquémica, post-infarto y prevención primaria y secundaria (9, 12). En un subestudio del MADIT II (24) de los 719 pacientes que tuvieron cardiodesfibrilador implantable para prevención primaria en cardiopatía isquémica y disfunción ventricular severa (FE < 30%), 27 (4%) presentaron tormenta eléctrica y 142 (20%) tuvieron episodios aislados de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular, en un seguimiento a tres años, encontrando un aumento del riesgo de muerte de 7,4 veces más en los pacientes con tormenta eléctrica (en los siguientes tres meses después de la aparición del evento) [p = 0,01]. Se demostró que los pacientes con cardiopatía de origen isquémico, función ventricular menor a 30% y prevención primaria, tienen un aumento de la mortalidad de origen cardiaco y muerte súbita por todas las causas (14) (Figura 1). Figura 1. Probabilidad de sobrevida luego de tormenta eléctrica, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular (24). Pronóstico Existe evidencia divergente acerca del pronóstico de la tormenta eléctrica; Villacastín y colaboradores (22) encontraron un aumento en el riesgo de mortalidad a los doce meses de seguimiento en los pacientes con tormenta eléctrica con una etapa crítica tres meses después de la misma, contrastando con los hallazgos de Credner (13) y colaboradores en los que no se encontró un aumento Etiología La etiología de este síndrome no está del todo clara pero se ha relacionado con fenómenos precipitantes entre los cuales se destacan: - Isquemia en un síndrome coronario agudo: es el factor precipitante más frecuente.
  • 90. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA 82 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tabla 1. CARACTERÍSTICAS DE ESTUDIOS DE TORMENTA ELÉCTRICA Autor Pacientes Credner Greene Exner Verma Gatzoulis Brigadeau Tormenta eléctrica (%) 136 222 457 2.028 169 307 Seguimiento (meses) Desenlace 3/24 h 3/24 h 3/24 h 2/24 h 3/24 h 2/24 h 14 (10%) 40 (18%) 90 (19%) 208 (10%) 32 (19%) 123 (40%) Definición 13 ± 7 34 ± 31 31 ± 13 22 ± 5 33 ± 26 28 ± 10 Neutral Neutral Negativo Negativo Negativo Neutral - Hipoxemia. - Deterioro de la función ventricular con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 30%. - Deterioro de la función renal. - Alteraciones hidroelectrolíticas como la hiperkalemia y la hipokalemia (K+ < 3.5 mEq/L) las cuales se presentan en 75% de los pacientes con tormenta eléctrica. - Disbalance autonómico. - Hipertiroidismo. - Falla cardiaca aguda y estados patológicos que aumentan el tono simpático, lo cual a su vez incrementa la inestabilidad eléctrica. - Fenómenos proarrítmicos de los medicamentos antiarrítimicos (ej: amiodarona). - También se han descrito pacientes que debutan con taquicardia ventricular, sin demostrarse factor precipitante en la mayoría de los casos (9-14) (Figura 2, tabla 2). Tabla 2. OTROS FACTORES PRECIPITANTES PARA TORMENTA ELÉCTRICA Variable OR 95% IC p QRS ≥ 120 ms 5,87 2,0-16,8 0,001 0,038 FE ≤ 25% 4,0 1,2-14,5 -bloqueadores 6,0 1,75-21,0 0,007 6,12 1,47-25,5 0,017 IECA Tratamiento La tormenta eléctrica representa una complicación grave que en casos de inestabilidad persistente requiere tratamiento enérgico en la unidad de cuidados intensivos. Figura 2. Presuntas causas de tormenta eléctrica en una cohorte de cuarenta pacientes (25). El punto definitivo de la terapia estará dirigido a resolver los factores desencadenantes, por lo cual el examen físico y los estudios paraclínicos deben estar encaminados a dilucidar las causas potencialmente reversibles (10). Los efectos benéficos de la terapia con fármacos antiarrítmicos para prevención primaria y recurrencia de tormenta eléctrica en pacientes con cardiodesfibrilador implantable, se basan en la modificación de la longitud de ciclo y la probabilidad de que la terapia antitaquicardia evite una descarga. Los antiarrítimicos de la clase I son útiles si el paciente presenta arritmia ventricular polimórfica. Existe un reporte acerca del uso de quinidina a dosis de 1.000 mg/día para el control de la fibrilación ventricular, en un paciente con síndrome de Brugada en quien fue rechazada la ablación por catéter en el curso de una tormenta eléctrica evitando la aparición de nuevos eventos arrítmicos y muerte súbita en un periodo de 18 meses de seguimiento (26).
  • 91. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Esquema de tratamiento Manejo farmacológico El paciente con tormenta eléctrica debe ser hospitalizado en una unidad de cuidado intensivo y recibir monitoría electrocardiográfica continua, sedación e incluso intubación endotraqueal, si es necesario y la severidad del cuadro lo amerita. El punto fundamental del tratamiento estará dirigido a la corrección de los factores que predisponen y son potencialmente reversibles, así como de la isquemia y los trastornos electrolíticos y metabólicos. La primera línea de tratamiento farmacológico la constituyen los beta-bloqueadores; el uso de metoprolol intravenoso se inicia a dosis de 2,5 mg a 10 mg en un esquema que varía según la respuesta del paciente. Su uso se ha generalizado debido a que además un importante número de pacientes con tormenta eléctrica tienen enfermedad coronaria (27). La amiodarona es el antiarrítmico más usado para el manejo de la tormenta eléctrica y la prevención de recurrencia. Su efecto farmacológico por vía endovenosa es simpaticolítico, superior al que se alcanza con la amiodarona oral. La dosis usual de amiodarona es bolo de 300 mg durante una hora e infusión continua a 1,0 mg/min durante seis horas y 0,5 mg/min hasta completar 24 horas. Esta infusión puede mantenerse, de ser necesario, hasta por seis semanas, con buena tolerabilidad y sin efectos en el QTc, en los períodos refractarios auricular y ventricular y sin alteración de la conducción intraventricular; la dosis de mantenimiento es 200 - 400 mg/día. El sotalol también se usa para la prevención de recurrencia de tormenta eléctrica. El azimilide, un antiarrítmico de la clase III, ha demostrado ser superior al placebo en el control de arritmias ventriculares y tormenta eléctrica en el paciente con cardiodesfibrilador implantable, por sus propiedades de bloquear los canales de calcio, prolongar el potencial de acción y alterar los períodos refractarios (28). En el estudio OPTIC (29)(Optimal Pharmacological Therapy In Cardioverter - defibrillator patients) en un seguimiento prospectivo a un año de pacientes cardiovasculares con historia de taquicardia ventricular sostenida y un cardiodesfibrilador implantable, las descargas eléctricas fueron de 38,5% en pacientes que Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 83 tomaban -bloqueadores, 24,3% sotalol y 10,3% combinación amiodarona y -bloqueadores. La combinación óptima de -bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en los pacientes de más alto riesgo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 25% y QRS ≥ 120 ms) puede reducir la oportunidad de ocurrencia de tormenta eléctrica (30) (Tabla 3). Tabla 3. EFECTOS POTENCIALES DE LA COMBINACIÓN DE MEDICAMENTOS ANTIARRÍTMICOS Y TERAPIA CON CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE • Supresión de los eventos de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular con una reducción en el número de descargas y prolongación de vida de la batería. • Prolongación del ciclo de la taquicardia cuyo resultado es el aumento de la tolerancia hemodinámica y la exitosa terminación por estimulación anti-taquicardia. • Prevención o disminución en la frecuencia de paroxismos de taquicardia paroxística supraventricular, lo cual conduce a una disminución de las terapias inapropiadas. • Disminución de la frecuencia de taquicardia ventricular no sostenida Manejo de la tormenta eléctrica mediante la ablación por catéter La ablación de una taquicardia ventricular monomórfica o de una taquicardia ventricular polimórfica, es el siguiente paso después del manejo farmacológico con antiarrítmicos (31, 32). Hoy en día es factible y de práctica común en los centros especializados suprimir los episodios de taquicardia ventricular sostenida en pacientes con enfermedad cardiaca estructural mediante ablación endocárdica del foco arritmogénico en uno o los dos ventrículos. El mapeo convencional o los métodos electroanatómicos han demostrado ser seguros y eficaces en la modificación o desaparición del sustrato arritmogénico (33) (Tabla 4). La presencia y recurrencia de tormenta eléctrica es un valor pronóstico independiente para muerte súbita de origen cardiaco, lo cual se demostró en un grupo de 95 pacientes portadores de cardiodesfibrilador implantable con episodios recurrentes de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular que fueron sometidos a ablación por catéter; de éstos, 72 eran de origen isquémico (76%), 10 se originaron por cardiopatía dilatada idiopática (11%) y 13 eran pacientes con cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (14%). En este grupo no se logró
  • 92. 84 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA inducir taquicardia ventricular/fibrilación ventricular en 68 pacientes (72%) (resultado clase A) luego de un protocolo a tres longitudes de ciclo diferentes y con tres extraestímulos. Se alcanzó el éxito parcial del procedimiento en 17 pacientes (18%) (resultado clase B) entendido como la inducción de taquicardia ventricular no clínica y de morfología diferente a la precipitante de tormenta eléctrica; por último, en 10 pacientes (11%) se presentó persistencia de inducibilidad de taquicardia ventricular a pesar de ser sometido a ablación con catéter irrigado en tres ocasiones (resultado clase C) (32). La tasa de recurrencia se relaciona con el tipo de respuesta obtenida posterior a la ablación con catéter, y ésta es mayor en los pacientes con respuesta clase C en comparación con la recurrencia en el grupo de pacientes con respuesta clase A y B. Se demostró mayor asociación con muerte súbita (p < 0,0001) en aquellos con mayor recurrencia (32) (Figura 3). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tabla 4. MANEJO DE 294 EPISODIOS DE TORMENTA ELÉCTRICA (18) Acción Reprogramación de cardiodesfibrilador implantable n Porcentaje (%) 67 23 Ajuste en la medicación antiarrítmica 142 48 Ablación de la taquicardia ventricular por medio de radiofrecuencia 22 7 Tratamiento de hipertiroidismo Tratamiento de falla cardiaca aguda Cardiología intervencionista No acción específica 8 3 46 16 9 3 85 29 Caso clínico que documenta el éxito de terapia no farmacológica (ablación por catéter) de tormenta eléctrica en un portador de cardiodesfibrilador implantable automático Paciente de 73 años con cardiopatía dilatada no isquémica, portador de cardiodesfibrilador implantable, Figura 3. Estimativo de sobrevida libre de eventos de acuerdo con la clase de resultado luego de ablación por radiofrecuencia (32).
  • 93. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 con tormenta eléctrica y taquicardia ventricular con morfología de BRDHH (Figura 4A). Se realizó ablación con catéter de radiofrecuencia lográndose éxito (respuesta Clase A) post-ablación. Se documentaron dos focos arritmogénicos diferentes a los cuales se les hizo ablación, Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 85 con desaparición de la taquicardia ventricular (se observa en el trazo eléctrico el momento de la ablación exitosa) (Figura 4B y C) y además se realizó ablación de todos los complejos ventriculares prematuros con desaparición completa de los mismos (Figuras 5-8). A Figura 5. Ablación del primer foco arritmogénico en el techo del ventrículo izquierdo. B C Figura 4. Momento de aplicación de radiofrecuencia y desaparición de la taquicardia. Se observa la salida con ritmo de estimulación ventricular desde el cardiodesfibrilador. Figura 6. Ablación en la pared anterior del ventrículo izquierdo, con lo cual se logra la desaparición de la taquicardia ventricular y la conversión a ritmo sinusal. Figura 7. Ablación en la región antero lateral del ventrículo izquierdo con lo cual se logra la desaparición de la taquicardia ventricular y la conversión a ritmo sinusal.
  • 94. 86 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 13. Credner SC, Klingenheben T, Maus O, Sticherling C, Hohnloser SH. Electrical storm in patients with transvenous implantable cardioverter defibrillators: incidence, management and prognostic implications. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1909-1915. 14. Pinski SL. Emergencies related to implantable cardioverterdefibrillators. Crit Care Med 2000; 28 (suppl): N174-N180. 15. Zipes DP Roberts D. Ftp-c-d investigators: results of the international study of the , implantable pacemaker cardioverter defibrillator. A comparison of epicardial and endocardial lead systems. Circulation 1995; 92: 59-65. 16. Jordaens LJ, Mekel JM. Electrical storm in the ICD era. Europace 2005; 7: 181-18. 17. Gatzoulis KA, Andrikopoulos G, Apostolopoulos T, et al. Electrical storm is an independent predictor of adverse long term outcome in the era of implantable defibrillator therapy. 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  • 95. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 87 Arritmias ventriculares en corazón estructuralmente normal Diego I. Vanegas Cadavid, MD. Las arritmias ventriculares usualmente se presentan en corazón estructuralmente enfermo y son causa o factores que predicen muerte súbita, en especial cuando se asocian con una fracción de eyección comprometida. Sin embargo, éstas pueden aparecer en corazón estructuralmente normal y estar involucradas en muerte súbita, más aun cuando se trata de canalopatías (por ejemplo, síndrome de QT largo y de Brugada). Este tipo de arritmias se tratan en otros capítulos. No se evidencian anormalidades en la coronariografía ni en el ventriculograma. Exámenes más detallados de la arquitectura miocárdica con resonancia magnética nuclear, han descrito de forma variable diferentes hallazgos o defectos estructurales de pequeña magnitud no consistentes. Así mismo, se ha investigado la inervación simpática y se ha propuesto la existencia de un patrón irregular de distribución implicado como causa o disparador de estas arritmias idiopáticas. Existen otras clases de arritmias ventriculares en corazón estructuralmente normal, diferentes a las canalopatías, que se originan tanto en el ventrículo derecho como en el izquierdo. A este grupo de arritmias ventriculares se les ha denominado idiopáticas (porque el examen macroscópico no muestra anormalidades) y son ejemplos: la taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho, la taquicardia fascicular, la taquicardia de las cúspides aórticas y las idiopáticas izquierdas. Mecanismos o alteraciones funcionales involucradas Ejemplos menos frecuentes o notorios de arritmias ventriculares en corazón estructuralmente normal, son las arritmias ventriculares como la fibrilación ventricular focal y la taquicardia ventricular catecolaminérgica tratadas en otros capítulos. La taquicardia o fibrilación ventricular asociada a conducción antidrómica por una vía accesoria, es otro tipo de arritmia ventricular en corazón estructuralmente normal. ¿Qué puede entenderse por arritmia ventricular en corazón estructuralmente normal? Las arritmias ventriculares en corazón estructuralmente normal no se relacionan con infarto agudo del miocardio, enfermedades infecciosas (Chagas, endocarditis), miocardiopatía dilatada idiopática, valvulopatía o miocarditis y son producidas, de manera intrínseca, por alteraciones o mecanismos funcionales. El electrocardiograma, la radiografía de tórax, el examen ecocardiográfico macroscópico y la contractilidad miocárdica son normales. Como otras arritmias los mecanismos involucrados en la génesis de las arritmias ventriculares en corazón estructuralmente normal son de tres tipos: reentrada funcional (micro o macro-reentrada), actividad gatillada que genera post-despolarizaciones tardías o actividad automática. No se consideran las canalopatías cuyo mecanismo intrínseco es la anomalía de los canales de sodio y potasio. Ejemplo del primer mecanismo es la taquicardia fascicular o interfascicular. Sin embargo, la mayoría de las taquicardias consideradas idiopáticas tienen un mecanismo de actividad gatillada donde el manejo anormal del calcio intracelular desencadena la arritmia. El ejercicio o la fase post-ejercicio actúan como gatillo. Las arritmias ventriculares como la fibrilación ventricular focal aparacen disparadas por automaticidad incrementada a nivel de las fibras de Purkinje. Taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho Aspectos anatómicos Esta arritmia ventricular es la más común de todas aquellas que se documentan en corazón estructuralmente normal. Se caracteriza por presentarse en la región anatómica del tracto de salida del ventrículo derecho, desde la región subvalvular pulmonar hasta la cresta supraventricular (límites superior e inferior respectivamente). Su región más posterior y septal está limitada por el aspecto superior de la tricúspide hasta la válvula pulmonar. Esta zona se divide en regiones o cuadrantes que facilitan su
  • 96. 88 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA identificación radio-anatómica y electrocardiográfica. La mayoría de las taquicardias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho se originan en la porción septal de dicho tracto hacia su aspecto anterior (Figuras 1A y 1B). La taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho pertenece al grupo de taquicardias de los tractos de salida que involucran una zona del corazón situada alrededor de las válvulas cardiacas, pulmonar, aórtica y mitral, sitio donde, al parecer, hay mayor incidencia de disrupción tisular. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Implicaciones de la alteración funcional y la inducibilidad de la arritmia El mecanismo involucrado en la génesis de la taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho, es la actividad gatillada. Es por ello que son difíciles de inducir al estudio electrofisiológico utilizado principalmente para desencadenar arritmias con substrato de reentrada funcional y/o estructural. Su inducibilidad mediante la técnica de estimulación eléctrica programada del corazón, con frecuencia se realiza mediante protocolos de estimulación continua con o sin la influencia de fármacos tipo isoproterenol, en ráfagas (protocolo de Maastricht) que busca cargar las células funcionalmente anormales con exceso de calcio y facilitar su despolarización tardía gatillada. La inducibilidad debe buscarse sin el efecto de sedantes. Muchos pacientes, sin embargo, se presentan al estudio electrofisiológico con la arritmia ventricular en curso, lo cual permite su mapeo endocavitario sin necesidad de buscar su inducción. Características clínicas Figura 1A. Posición anatómica de los sitios anterior y posterior del tracto de salida, tanto en su aspecto septal como de la pared libre. Se observan las valvas de la válvula pulmonar y la punta del catéter en la porción anterior septal del tracto de salida derecho. La porción posterior septal se encuentra yuxtapuesta a la anterior donde yace el catéter. La pared libre está replegada por las pinzas de la margen derecha (foto: Vanegas D., Rincón C. Unidad de Electrofisiología. Hospital Militar Central, Bogotá). Figura 1B. Se observa la punta del catéter orientada hacia la porción posterior de la pared libre del tracto de salida. La porción anterior de la pared libre se encuentra hacia el vértice superior donde están los dedos del operador (foto: Vanegas D., Rincón C. Unidad de Electrofisiología. Hospital Militar Central, Bogotá). Clínicamente puede manifestarse como ectopias ventriculares con morfología de bloqueo de rama izquierda y eje normal. Su presentación electrocardiográfica es variada: desde ectopias repetitivas, dupletas o tripletas e incluso como taquicardia ventricular no sostenida o sostenida. La mayoría de pacientes padecen la forma de ectopias ventriculares aisladas, frecuentemente asintomáticas. Es interesante anotar que los pacientes pueden tornarse sintomáticos cuando se les informa de manera incidental de la existencia de estas ectopias o cuando se les comunica erróneamente de un alto riesgo de muerte súbita. El presíncope o síncope son inusuales. Otro grupo de pacientes son sintomáticos y refieren palpitaciones de localización en pecho, epigastrio o cuello. El paciente puede reconocer que las palpitaciones son alternantes, como un sobresalto intermitente, y/o menos frecuentemente, que se presentan como palpitaciones continuas, en cuyo caso la sospecha debe orientar a una taquicardia sostenida y no a un fenómeno de bigeminismo, trigeminismo o cuadrigeminismo. Algunos pacientes son examinados y referidos por bradicardia puesto que el número de pulsaciones detectadas en los pulsos periféricos pueden ser la mitad a causa de bigeminismo persistente. En ocaciones se observan ondas en cañón a nivel del cuello.
  • 97. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 La arritmia ventricular puede representar un porcentaje fluctuante del registro total de las 24 horas, desde unos cuantos cientos de ectopias a miles, produciéndose un registro a veces permanente que llega a superar el 40% al 50% del total de latidos. La persistencia de la arritmia y el porcentaje correspondiente a las 24 horas puede relacionarse esporádicamente con taquicardiomiopatía. Los síntomas no tienen correlación con el número de ectopias pues se observan pocos pacientes sintomáticos, y viceversa, muchos y sin síntomas. En relación con la gravedad de esta arritmia existen, en general, dos comportamientos que pueden observarse durante el ejercicio: supresión con las fases progresivas del esfuerzo y reaparición en el post-ejercicio, mientras que en otros se incrementan y no se suprimen (Figuras 2A, B y C). Es en estos grupos y en aquellos sintomáticos donde es de mayor utilidad la ablación por radiofrecuencia y los fármacos, o ambos. En general, el pronóstico de esta arritmia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho es bueno y no está relacionado con muerte súbita a menos que corresponda a fibrilación ventricular focal también localizada en el tracto de salida del ventrículo derecho en un alto porcentaje. Algunos A Figura 2A. Ver texto página siguiente. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 89 pacientes son muy sintomáticos y pueden experimentar dilatación ventricular secundaria si hay brotes recurrentes o arritmia incesante. La tasa de curación mediante la ablación por radiofrecuencia es alta, en especial con la utilización de las nuevas técnicas de mapeo tridimensional (ver adelante). Algunos pacientes, la minoría, pueden no obtener la cura mediante esta técnica por presentar realmente un foco arritmogénico en otro punto, como en las cúspides aórticas, o cuando el mapeo no es viable por ausencia, escasez o supresión de las ectopias. Características electrocardiográficas y localización anatómica Las taquicardias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho se presentan como taquicardias característicamente con patrón de bloqueo de rama izquierda y eje inferior dado que aproximadamente 80% de éstas se localizan en la región sub-valvular pulmonar en su aspecto anterior (Figura 3). El electrocardiograma de las taquicardias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho, tiene una estrecha relación con su localización anatómica y por ello puede verificarse
  • 98. 90 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 B C Figuras 2A, B y C. En A se observa una secuencia de ectopias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho al estado basal, desaparición de las ectopias en fase de máximo ejercicio (B) y reaparición en la recuperación cuando el tono vagal se incrementa y el tono simpático regresa de su acmé.
  • 99. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 91 3. En general las taquicardias ventriculares localizadas en los segmentos anteriores del tracto de salida del ventrículo derecho tienen polaridad positiva en DI en contraste con la polaridad negativa de aquellas originadas en segmentos posteriores, independiente de su localización septal o pared libre. ¿Quiénes deben ser llevados a ablación por radiofrecuencia? Figura 3. Se observa la posición del catéter de radiofrecuencia en la región anterior y septal del tracto de salida del ventrículo derecho, sitio más frecuente de localización de las arritmias ventriculares. Un balón Array se sitúa en el tracto para servir de reconstrucción tridimensional y mapeo de no contacto (foto: Vanegas D. Unidad de Electrofisiología. Hospital Militar Central, Bogotá). su correlación anatómica utilizando la transición en el plano horizontal del mismo y el eje eléctrico de la taquicardia. En general, las taquicardias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho pueden tipificarse de manera electrocardiográfica en dos grupos: aquellas localizadas en el septum del tracto o las de origen en la pared libre del mismo. Cada uno de estos grupos puede subdividirse en tres subgrupos según su localización anterior, media o posterior. Los trabajos de Marchlinski mediante el uso de topo-estimulación permiten arrojar tres grandes conclusiones: 1. Aquellas taquicardias de origen septal se diferencian de las localizadas en la pared libre por presentar ondas R altas o picudas y de menor duración en las derivadas inferiores. Las ondas R con escotadura o melladas, se localizan preferencialmente en la pared libre. 2. Otra característica electrocardiográfica que tiene su representación anatómica es la transición o paso de polaridad negativa a positiva en las derivadas precordiales; en las taquicardias ventriculares de la pared libre esta transición casi siempre es tardía (en, o después de V4) en comparación con las taquicardias ventriculares septales (en, o después de V3). La diferencia fundamental entre el tratamiento farmacológico de las arritmias ventriculares originadas en el tracto de salida del ventrículo derecho y el tratamiento no farmacológico de la ablación por radiofrecuencia es el intento de curación definitiva de la arritmia que brinda esta última. Puesto que la ablación no está exenta de potenciales complicaciones y, su éxito terapéutico es dependiente de múltiples factores tales como experiencia del operador, tipo y complejidad de la arritmia, localización anatómica de la misma, tecnología utilizada y, trabajo de equipo entre otros, se debe considerar para la toma de una correcta decisión terapéutica, fundamentalmente, el impacto de la arritmia en la calidad de vida del paciente que usualmente está relacionado con el grado de sintomatología que experimenta. Se pueden considerar tres alternativas: 1. Manejo “conservador” o expectante, que no implica el uso de fármacos. A este grupo pertenecen la mayoría de pacientes que experimentan arritmias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho, usualmente presentes como ectopias ventriculares aisladas, no sintomáticas, sin duplas tripletas o taquicardia ventricular. Es muy importante reafirmar la confianza del paciente en el hecho de que las arritmias que experimenta sin síntomas no ponen en riesgo su vida. Por supuesto, esta afirmación debe ir precedida de un estudio completo, donde se ha descartado cualquier estructuralidad a través de electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma, y en casos dudosos, cateterismo y resonancia magnética nuclear, o ambos. Es imperativo efectuar una prueba de esfuerzo para determinar si la arritmia tiene un comportamiento distinto en presencia de máximo estrés físico. También debe hacerse énfasis en el interrogatorio del paciente, en lo relacionado con una verdadera ausencia de síntomas y de antecedentes familiares de arritmias ventriculares o muerte súbita. Los pacientes descendientes de familias italianas (principalmente del norte) o del Mediterráneo deben ser tamizados para
  • 100. 92 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA identificar grados incipientes de displasia arritmogénica del ventrículo derecho. El electrocardiograma de señal promediada o potenciales tardíos puede discriminar estos pacientes junto a las alteraciones eléctricas características de ese grupo (ver otro capítulo). 2. Pacientes sintomáticos con arritmias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho. Este grupo puede subdividirse en dos: a. Aquellos pacientes sintomáticos con arritmias ventriculares frecuentes o muy frecuentes, consistentes en ectopias ventriculares bigeminadas, trigeminadas, en duplas o tripletas, aun taquicardia ventricular no sostenida. Para estos puede elegirse: a1. Ablación por radiofrecuencia como terapia de primera línea, estrategia que se considera ya que los fármacos usualmente son inefectivos para controlar los síntomas, habitualmente son pacientes jóvenes con afección de su calidad de vida y no desean tomar fármacos “de por vida”. En el caso de las mujeres jóvenes esto cobra mayor relevancia dado que están en edad reproductiva y pueden quedar embarazadas, lo cual contraindica el uso de antiarrítmicos y/o agrava la incidencia y frecuencia de la arritmia. La ablación por radiofrecuencia en este grupo de pacientes es muy efectiva y curativa llegando a ser del 90% o más en algunas series. a2. Una segunda estrategia para este grupo, es el tratamiento farmacológico, que puede adoptarse especialmente si el paciente es renuente a aceptar los pequeños riesgos inherentes a la ablación. El fármaco más efectivo es el sotalol, que debe titularse de manera progresiva teniendo en cuenta los riesgos relacionados con el efecto idiosincrático de puntas torcidas. Se recomienda impregnación hospitalaria o estrecha vigilancia del QT mediante electrocardiograma seriado, especialmente en las primeras 48 horas. Otros fármacos utilizados con grados diversos de éxito son los beta-bloqueadores, los cuales suelen ser los medicamentos que se recetan en primera instancia. El éxito en reducir los síntomas y las arritmias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho es muy variable. También pueden utilizarse antiarrítmicos de la clase I y III (propafenona con betabloqueo o anti-cálcico y/o amiodarona). En este último caso, la intoxicación con amiodarona es un riesgo tan frecuente que no es recomendable para poblaciones jóvenes como las que experimentan estas arritmias. Este subgrupo de pacientes a corto, mediano o largo plazo termina usualmente en ablación. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 b. Pacientes sintomáticos con arritmia ventricular infrecuente. Cuando éstos son llevados a mapeo y ablación puede confrontarse la dificultad técnica de una reducción muy notable o aparición errática de las ectopias ventriculares. Esto puede suceder por el carácter paroxístico e irregular de la arritmia y/o por el uso de sedación o anestesia durante el procedimiento. Puesto que el éxito de la ablación depende de una adecuada caracterización del sitio de origen de la arritmia, la no aparición de las ectopias puede dar al traste con dicho éxito. Pueden emplearse diferentes estrategias como el uso de isoproterenol, aminofilina o ejercicio isométrico para facilitar la aparición de estas ectopias. Así mismo, puede utilizarse mapeo de no contacto con balón Array para discriminar de manera rápida con un solo latido ectópico el foco o área de origen. Aun así, los resultados de la ablación pueden no ser consistentes y el éxito disminuir. El tratamiento farmacológico para estos pacientes sintomáticos con arritmia escasa, frecuentemente no logra controlar los síntomas o pueden presentarse efectos colaterales de los fármacos. Técnica de mapeo endocavitario y ablación por radiofrecuencia La cura definitiva de las taquicardias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho puede lograrse mediante mapeo y ablación por radiofrecuencia. En nuestra experiencia debe considerarse: • Diagnóstico adecuado; esto es, descartar la presencia de enfermedad cardiaca estructural. • Caracterización electrocardiográfica para definir el sitio anatómico de probable origen y la estrategia de ablación. • Selección apropiada del paciente según lo descrito, sintomático con suficiente número de ectopias susceptibles de mapeo. No existe un número de ectopias en 24 horas que demarque quienes son o no candidatos a ablación, pero cuanto mayor sea el número y frecuencia, más posibilidad habrá de un adecuado mapeo y éxito. La primera técnica utilizada fue la aproximación radiológica al tracto de salida del ventrículo derecho mediante catéteres deflectables 4 mm no irrigados. La topo-estimulación (pace mapping) ha sido la técnica más utilizada y consiste en la estimulación de diferentes puntos del tracto de salida del ventrículo derecho con el mismo catéter de radiofrecuencia, buscando emular o
  • 101. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 reproducir de la manera más fiel posible la morfología de la ectopia o arritmia ventricular que experimenta el paciente y que corresponde a la arritmia clínicamente detectada. En la actualidad, el mapeo del tracto de salida del ventrículo derecho puede realizarse con técnica de reconstrucción tridimensional (eléctrica o electromagnética) reduciendo la magnitud de los rayos “X” utilizados (Figuras 4 A, B y C). Se procura, además de la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, demarcar la región del haz de His de forma tridimensional y/o utilizando un catéter cuadripolar. Así mismo, se demarcan la válvula tricúspide y la pulmonar. Para la reconstrucción tridimensional puede ser necesaria la utilización de otro electro-catéter “de referencia” en el seno coronario excepto cuando el mapeo se realiza con balón Array. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 93 eléctricas endocavitario, bipolar y/o unipolar del tracto de salida del ventrículo derecho, puede informar si las señales se encuentran simultáneas o precediendo la ectopia o arritmia ventricular y pueden ser registradas de manera continua. El tiempo (en milisegundos) que estas señales preceden el origen del complejo QRS de superficie de la ectopia, es marcador del sitio anatómico de origen de la misma. A mayor precocidad del registro eléctrico precediendo la ectopia, más posibilidad de estar localizando el electro-catéter sobre el sitio de origen. Las dos técnicas de topo-estimulación y precocidad del tiempo de activación local son complementarias. La topo-estimulación debe acompañarse del reconocimiento de los tiempos de activación local que preceden las ectopias o la arritmia ventricular. El registro de señales La ablación usualmente se realiza utilizando temperaturas de 55 a 60 grados y 30 a 40 watts de poder. Es factible utilizar catéteres irrigados en cuyo caso el poder se sitúa entre 30 y 40 watts con temperaturas entre 40 y 50 grados. Debe considerarse que el uso de estos últimos en algunas partes delgadas del tracto de salida del ventrículo derecho, especialmente en la región subvalvular aspecto anterior, puede incrementar A B Figuras 4A y B. Se observa la reconstrucción tridimensional y el mapeo electroanatómico del tracto de salida del ventrículo derecho. Los puntos rojos son de aplicaciones de radiofrecuencia anteriores altas en la figura de la izquierda y bajas a la derecha, sitios donde se encontraron potenciales orígenes o salidas endocárdicas (breakthrough) de los focos arritmogénicos. La válvula tricúspide y el tracto de salida fueron reconstruidos mediante mapeo de no contacto, balón Array visible a través de la válvula reconstruida.
  • 102. 94 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA C Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 requiere múltiples aplicaciones de radiofrecuencia. Esta situación puede ocurrir por la disparidad existente en la reconstrucción anatómica del tracto realizada durante latidos sinusales y ectópicos los cuales arrojan puntos espaciales diferentes. Por otra parte, debe considerarse que el sitio de origen de la ectopia es muy pequeño, del orden de milímetros, pero su dispersión desde el epicardio al endocardio (breakthrough) es muy amplia debido a una velocidad de conducción muy rápida que abarca una mayor área de tejido. Por esta misma circunstancia puede obtenerse una topo-estimulación que no semeje de manera idéntica la morfología de la ectopia y también puedan observarse cambios morfológicos mínimos de las ectopias ventriculares originadas en un mismo sitio y que aparecen en duplas o tripletas y aun durante un brote de taquicardia ventricular. Recomendaciones y niveles de evidencia en el tratamiento de las arritmias ventriculares idiopáticas del tracto de salida del ventrículo derecho Figura 4C. Se aprecia la reconstrucción de todo el ventrículo derecho y del tracto de salida del mismo. La escala de colores indica el voltaje proveniente de la masa ventricular, el cual es menor a medida que el miocardio se acerca al infundíbulo de la válvula pulmonar. Los puntos rojos son aplicaciones de radiofrecuencia. los riesgos de perforación o de lesión del sistema de conducción que puede ocurrir si la arritmia ventricular se origina en la región posterior del tracto de salida del ventrículo derecho cerca al aspecto medial y superior de la válvula tricúspide. La utilización del mapeo de “no contacto” mediante balón Array se realiza llevando por vía femoral un sistema de mapeo de múltiples electrodos (64) de registro de señales eléctricas dispuestos en una malla expandible montada sobre un balón inflable y opacificable con medio de contraste. Esta técnica permite reconocer rápidamente (en un solo latido) el área involucrada en el origen de la ectopia y la propagación de la corriente eléctrica en el tiempo y sobre la estructura anatómica tridimensional. Independiente de la técnica utilizada, el área de ablación involucrada con un registro electrocardiográfico similar al de la ectopia o arritmia ventricular es generalmente amplia (del orden de 1 cm cuadrado) y usualmente Las siguientes se consideran recomendaciones de estudio electrofisiológico con mapeo y ablación con energía de radiofrecuencia en taquicardia ventricular idiopática: Clase I La ablación con energía de radiofrecuencia se indica en pacientes con taquicardia ventricular idiopática monomórfica sostenida que es resistente al tratamiento antiarrítmico o cuando el paciente no tolera la medicación o no desea una terapia farmacológica a largo plazo. Clase II El estudio electrofisiológico, el mapeo y la ablación son razonables en pacientes con taquicardia ventricular idiopática monomórfica no sostenida, sintomática, resistente al tratamiento farmacológico o con intolerancia al tratamiento antiarrítmico o cuando el paciente no desea tratamiento con medicamentos a largo plazo. Taquicardia ventricular idiopática izquierda Este grupo de taquicardias tiene varias características clínicas intrínsecas que deben considerarse, así: 1. Son sensibles a verapamilo porque la taquicardia puede detenerse o la longitud de ciclo de la misma lentificarse.
  • 103. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 2. El ancho del QRS de la taquicardia es relativamente “estrecho“ en comparación con las taquicardias isquémicas dado su origen en, o relacionada con las porciones terminales del sistema de conducción de los hemifascículos izquierdos. 3. No siempre cumplen los criterios electrocardiográficos convencionales del algoritmo de Brugada para el diagnóstico de taquicardia ventricular, especialmente lo relacionado con el punto de medida desde el inicio del complejo QRS de la taquicardia al nadir de la onda “S” o de la onda “R” (Rosas F, et al). 4. Las taquicardias pueden ser inducidas con estimulación desde el atrio, dado el mecanismo de encarrilamiento a través del sistema His-Purkinje. Las taquicardias idiopáticas izquierdas han sido denominadas fasciculares, especialmente la que se origina cerca o en el hemifascículo postero-inferior izquierdo que es la más frecuente. Se considera que el hemifascículo es parte de la taquicardia y que en su porción distal cerca de, o en las fibras de Purkinje que se derivan del hemifascículo ocurre un fenómeno reentrante focal causante de la taquicardia. El mecanismo involucra además alteraciones celulares en el manejo del calcio. También se postula que existe una característica morfológica anormal en forma de tendón muscular accesorio que se inserta cerca al septum interventricular tercio apical y distal del piso ventricular. Este tendón con propiedades de conducción diferenciales (posiblemente constituido por células con manejo inadecuado del calcio) estaría involucrado en la reentrada. Características electrocardiográficas Las taquicardias idiopáticas izquierdas se presentan en forma de ectopias aisladas con morfología característica de bloqueo de rama derecha y eje izquierdo o en brotes de taquicardia autolimitados y ocasionalmente en forma incesante. La aparición se relaciona con el ejercicio y se da en pacientes jóvenes. Puesto que la taquicardia exhibe complejos cercanos a lo normal, poco anchos, y cede con el uso de verapamilo, frecuentemente se confunde con una taquicardia supraventricular; adicionalmente, cede a la adenosina. Puede ser clave diagnóstica de la taquicardia el hallazgo de ondas T invertidas (fenómeno de memoria de la onda T) en las derivadas inferiores y de V1 a V3 después de los episodios sintomáticos, especialmente si éstos han durado horas antes de consultar o asistir a un servicio médico. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 95 Característicamente, la taquicardia fascicular o idiopática posteroinferior tiene morfología de bloqueo de rama derecha eje superior o izquierdo (Figuras 5 A y B). La frecuencia de la taquicardia en reposo no es muy elevada (usualmente menor a 170 lpm) lo que permite ver con mayor claridad la disociación V-A de la taquicardia ventricular. Se ha observado conducción retrógrada 1 a 1 que puede sugerir una vía accesoria u otra arritmia supraventricular. Identificación endocavitaria Se utiliza la inducción en forma de trenes y extras desde la aurícula, sin o con el uso de isoproterenol. La estimulación eléctrica programada puede inducir la arritmia de manera sostenida o en duplas o tripletas. La eptem ción V-A es clave diagnóstica una vez se induzca. La morfología descrita es característica. Puede realizarse “encarrilamiento” de la taquicardia desde la aurícula estimulando 20 ms más rápido que la longitud de ciclo de la taquicardia. La topo-estimulación permite encontrar diversos grados de fusión o pace-mapping exacto. La búsqueda se inicia en la punta del ventrículo derecho, piso del ventrículo, en inmediata continuidad con el eptem interventricular y ascender progresivamente “pegados” al eptem interventricular. El músculo papilar posteromedial de la válvula mitral puede representar un obstáculo anatómico para alcanzar el sitio de ablación, por lo que se debe insistir pacientemente en la búsqueda del registro anatómico verdadero de la punta del ventrículo izquierdo. El registro endocavitario debe mostrar taquicardia en al menos dos señales de potencial de Purkinje llamadas P1 y P2. Estas corresponden proximal y distalmente al circuito de la reentrada el cual puede ser visualizado de mejor manera empleando catéteres multipolares (6 u 8 polos). Se utilizan catéteres convencionales o irrigados con temperaturas de 60-65 grados y 35 watts o 40 grados y 40 watts respectivamente. En ocasiones puede ser necesario el complemento de la ablación dando múltiples aplicaciones focales en los sitios de referencia de los electrogramas intracavitarios y en aquellos donde la topo-estimulación es exacta o cumple con criterio de al menos 11/12 derivadas del electrocardiograma. Las taquicardias idiopáticas izquierdas en corazón estructuralmente normal también pueden ocurrir en forma de reentrada entre los fascículos de la rama izquierda del haz de His. Estas taquicardias tienen morfología de BRD y el eje depende del circuito que se establezca, si
  • 104. 96 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Figuras 5A. Se aprecia taquicardia ventricular fascicular o idiopática izquierda cerca al hemifascículo posteroinferior, típicamente con morfología de bloqueo de rama derecha y de hemibloqueo anterosuperior. El cuadro clínico del paciente estaba configurado por latidos aislados ectópicos ventriculares, duplas y taquicardia ventricular no sostenida y sostenida con tendencia a volverse incesante. El electrocardiograma corre a 31 mm/s dando la apariencia de ectopias muy anchas. son del hemifascículo anterior al postero-inferior, el eje es derecho y viceversa si la reentrada se establece en el sentido contrario. Aunque estas taquicardias pueden ocurrir por alteraciones funcionales en corazón estructuralmente normal, son más frecuentes en pacientes con alteraciones estructurales. Figura 5B. El sitio de ablación de las taquicardias fasciculares o idiopáticas izquierdas originadas cerca al hemifascículo postero-inferior, se encuentra hacia la región del piso, tercio medio a distal del eptem ventricular izquierdo. La técnica empleada de registro endocavitario se complementó con mapeo tridimensional de contacto. El catéter de referencia en el seno coronario se dirige de izquierda a derecha y el del has de His marca la porción más proximal del septum interventricular. Otras taquicardias ventriculares idiopáticas también se encuentran en otras áreas del ventrículo izquierdo, como en el tracto de salida y alrededor de la válvula mitral en la llamada continuidad mitro-aórtica. Así mismo, en las cúspides aórticas pueden originarse taquicardias ventriculares que simulan origen electrocardiográfico en el tracto de salida del ventrículo derecho o en la porción septal de la válvula mitral. Estas taquicardias deben “mapearse” mediante topo-estimulación o empleando la mayor precocidad del registro endocavitario. El potencial de Purkinje o un potencial medio-diastólico puede orientar la elección del mejor sitio para las aplicaciones de radiofrecuencia. Las recomendaciones de estudio electrofisiológico, mapeo y ablación por radiofrecuencia son las mismas que para las taquicardias idiopáticas del tracto de salida del ventrículo derecho, ya descritas.
  • 105. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Lecturas recomendadas 1. Cole RC, Marrocuhe NF, Natale A. Evaluation and management of ventricular outflow tract tachycardia. Card Electrophysiol Rev 2002; 6: 442-447. 2. Delacey WA, Nath S, Haines DE, et al. Adenosine and verapamil sensitive tachycardia originating from the left ventricle: radiofrequency catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiology 1992; 15: 2240-2244. 3. Dixit S, Lin D, Marchlinsky FE. Ablation of ventricular outflow tract tachycardia. In: Catheter ablation of cardiac arrhythmias. Stephen Huang SK, Wood Mark (Eds.). Philadelphia: Saunders; 2006. p. 473-490. 4. Dixit S, Lin D, Zado E, Marchlinsky F. Identification of distinct electrocardiographic patterns from basal left ventricule: distinguishing medial and lateral sites of origin. Heart Rhythm 2004; 1: S104. 5. Dixit S, Marchlinsky FE. Clinical characteristics and catheter ablation of left ventricular outflow tract tachycardia. Curr Cardiol Rep 2001; 3: 305-313. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 97 8. Lerman BB, Stein SM, Markowitz SM, et al. Ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts. In: Zipes DP Jalife J (eds.): Cardiac Electrophysiology: , From Cell to Bedside. Philadelphia: Saunders; 1999. p. 640-656. 9. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: A clinical approach. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 21202137. 10. Lerman BB, Stein K, Engelstein ED, et al. Mechanisms of repetitive monomorphic ventricular tachycardia. Circulation 1995; 92: 421-429. 11. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Mechanisms of idiopathic ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 571-583. 12. Maruyama M, Terada T, Miyamoto S, Ino T. Demonstration of the reentrant circuit of verapamil sensitive idiopathic left ventricular tachycardia: direct evidence for macroreentry as the underlying mechanism. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 968-972. 13. Nogami A. Ablation of idiopathic left ventricular tachycardia. In: Catheter ablation of cardiac arrhythmias. Stephen Huang SK, Wood M.A (Eds.). Philadelphia: Saunders; 2006. p. 491-509. 6. Hayashi H, Fujiki A, Tani M, et al: Role of sympathovagal balance in the initiation of idiopathic ventricular tachycardia originating from right ventricular outflow tract. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 2371-2377. 14. Nogami A, Naito S, Tada H, et al. Demonstration of diastolic and presystolic Purkinje potential as critical potentials on a macroreentry circuit of verapamil sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 811-823. 7. Jadonath RL, Schwartzman DS, Preminger MW, et al. Utility of 12 lead electrocardiograma in localizing the origin of right ventricular outflow tract tachycardia. Am Heart J 1995; 130: 1107-1113. 15. Ouyang F, Cappato R, Ernst S, et al. Electroanatomic substrate of idiopathic left ventricular tachycardia: Unidirectional block and macroreentry within the Purkinje network. Circulation 2002; 105: 462-469.
  • 106. 98 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Muerte cardiaca súbita y arritmia ventricular relacionada con patologías específicas Clímaco de J. Pérez Molina, MD. Miocarditis Es un proceso inflamatorio que afecta al miocardio cardiaco y que por lo general se relaciona con procesos infecciosos. Sin embargo, también la exposición a sustancias tóxicas, como la radiación, y agentes químicos y físicos, puede conllevar inflamación cardiaca. Los agentes infecciosos más comunes son los virus (1, 2); otros incluyen bacterias, hongos, protozoarios, metazoarios, espiroquetas y rickettsias (1, 3, 6). La terapia inmunosupresora no parece influir de forma importante en el pronóstico de esta patología y no se recomienda (6). El curso agudo y la presentación de la miocarditis varía (7); va desde pacientes asintomáticos, con hallazgos electrocardiográficos, cambios transitorios del ST y la onda T, hasta una condición fulminante y muy peligrosa con síntomas que se confunden con isquemia. El manejo agudo puede ser muy agresivo dependiendo de la presentación (8). Las alteraciones arritmológicas cardiacas asociadas con miocarditis aguda, pueden ir desde anormalidades de la conducción hasta arritmias ventriculares difíciles de suprimir. La muerte puede estar relacionada con falla cardiaca y arritmias, e incluso bloqueo cardiaco (4, 5, 8, 9). Los pacientes con arritmias o síncope pueden requerir medicamentos antiarrítmicos y/o terapia con dispositivo (10). La inserción de un marcapaso temporal se indica en pacientes con miocarditis aguda cuando estos pacientes, al igual que en otras causas, tengan bloqueo cardiaco sintomático. La estimulación con dispositivos definitivos se indica al igual que para otras causas, en pacientes con disfunción del nodo sinusal sintomática o bloqueos AV como secuelas de miocarditis. La miocarditis aguda puede conducir a miocardiopatía crónica a través de gran variedad de mecanismos (8). En pacientes con miocardiopatía severa residual y arritmias ventriculares, se implantan desfibriladores y/o dispositivos de estimulación biventricular para las mismas indicaciones que se recomiendan en falla cardiaca y miocardiopatía dilatada. La miocarditis idiopática de células gigantes, es rara; normalmente afecta más a individuos jóvenes y suele ser fatal cuando no se trata (11, 12). El diagnóstico se confirma mediante biopsia endomiocárdica. Los pacientes pueden desarrollar bloqueos cardiacos y requerir marcapasos temporales o permanentes. Cuando ocurre taquicardia ventricular pueden ser suficientes un medicamento antiarrítmico como la amiodarona, y los cardiodesfibriladores implantables (11). La carditis de Lyme es una complicación de la enfermedad de Lyme que afecta entre 0,3% y 8% de aquellos infectados con Borrelia burgdorferi (13, 15). Estos pacientes pueden desarrollar grados variables de anormalidades del sistema de conducción eléctrica del corazón, alteración de la conducción AV, ritmos de la unión y pausas (asistolias). En general, la disfunción del ventrículo izquierdo es leve y el progreso es autolimitado cuando se trata con antibióticos (13). El bloqueo cardiaco persistente es raro, pero en algunos casos puede requerirse estimulación permanente (14, 16). De otra parte, se reporta que la taquicardia ventricular no sostenida es infrecuente (17, 18). En cuanto al virus de inmunodeficiencia humano, se reporta compromiso cardiaco en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA) y también en pacientes con el virus de inmunodeficiencia humano (VIH) sin SIDA (19, 20). Se dice que el síndrome de muerte súbita se relaciona con compromiso miocárdico primario por VIH (21, 22), prolongación del QT y arritmias atribuidas a la terapia farmacológica (23, 24). La enfermedad de Chagas, es causada por el protozoario Trypanosoma cruzi; este es transmitido por un insecto vector y es común en América del Sur. La miocarditis aguda es rara, pero más de un tercio de los pacientes infectados desarrolla daño miocárdico tardío, con falla cardiaca progresiva y pobre supervivencia. Son comunes los efectos de la conducción con progresión hasta bloqueo cardiaco completo, al igual que las arritmias ventriculares peligrosas. La amiodarona parece ser eficaz en el tratamiento de taquiarritmias ventriculares,
  • 107. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 y la muerte ocurre como resultado de falla cardiaca refractaria o arritmias (25). La terapia con dispositivo, incluyendo el cardiodesfibrilador, se utiliza en las fases tardías (26). En aquéllos con estado funcional bueno (por ejemplo, NYHA con clase funcional I o II), el síndrome de muerte súbita cardiaca es un evento raro, principalmente cuando los pacientes reciben amiodarona. Sin embargo, la tasa de recurrencia de taquicardia ventricular es alta, alrededor de 30% por año. La ablación de la superficie epicárdica con radiofrecuencia, es una terapia útil en este tipo de arritmias. En los pacientes con falla cardiaca avanzada, la terapia con medicamentos es poco beneficiosa y la tasa de recurrencia de arritmias alcanza el 100%. La mortalidad es alta, en promedio 40% para un año (27). Fiebre reumática La fiebre reumática aguda causa pancarditis, que involucra pericardio, miocardio y endocardio. La taquicardia sinusal y la prolongación del PR son los hallazgos electrocardiográficos más comunes. También ocurre bloqueo de rama, cambios inespecíficos del ST y la onda T, al igual que complejos prematuros ventriculares y atriales. El bloqueo cardiaco completo y las arritmias ventriculares son raros (28, 30). Esta patología también se asocia con prolongación del intervalo QT y torsades de pointes (29). Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa puede ocurrir como endocarditis bacteriana subaguda o aguda. La endocarditis bacteriana subaguda se relaciona más comúnmente con infecciones con especies de estreptococo y menos con Staphylococcus aureus, S. epidermidis y Haemophilus sp. Normalmente se desarrolla sobre válvulas anormales, después de bacteremia asintomática, desde encías infectadas o de los tractos genitourinario o gastrointestinal. La endocarditis aguda se relaciona con infecciones por Staphylococcus aureus, estreptococo hemolítico del grupo A, neumococo o gonococo y con microorganismos menos virulentos. Puede desarrollarse en válvulas normales (31). La endocarditis no tratada casi siempre es fatal. Por otro lado, la endocarditis de válvula protésica comprende una proporción sustancial de todos los casos de endocarditis infecciosa; sin embargo, la incidencia global no ha cambiado sobre las pasadas tres décadas, y la edad de presentación ha incrementado. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 99 La endocarditis del lado derecho se relaciona con abuso de medicamentos intravenosos. De otra parte, la endocarditis de las válvulas aórtica y mitral se asocia con muerte rápida debida a disrupción aguda de la válvula, embolia a las arterias coronarias o abscesos en los anillos valvulares o en el septum (32, 33). Mientras estas muertes a menudo son rápidas, normalmente no se clasifican como muertes súbitas. En contadas ocasiones la endocarditis tiene que ver con el síndrome de muerte súbita relacionado con taponamiento secundario a ruptura cardiaca (34, 35). El desarrollo de alteraciones del ritmo cardiaco es de pobre pronóstico (36). La aparición de bloqueos cardiacos nuevos en pacientes con endocarditis, es altamente específico para abscesos (38). La formación de abscesos en el anillo de la válvula puede resultar en bloqueos cardiacos de primero y segundo grado y ocurren más a menudo en endocarditis de la válvula aórtica que de la mitral (37). Pueden ocurrir bloqueos cardiacos más avanzados si el absceso se abre espacio dentro del septúm y compromete al sistema de conducción. Los pacientes con absceso perivalvular tienen mayor riesgo de padecer otras complicaciones como embolización y muerte (39). La terapia antimicrobiana será apropiada para organismos causantes específicos. El tratamiento médico de las arritmias producidas en esta patología, no difiere de los principios clínicos generalmente aceptados para el tratamiento de otras arritmias (40). Se recomienda cirugía en pacientes con embolia recurrente o falla cardiaca refractaria o en quienes no responden a la terapia antimicrobiana. Se cree que la formación de absceso o la endocarditis fúngica son indicación para cirugía (41, 42). El compromiso agudo hemodinámico se relaciona con insuficiencia aórtica aguda secundaria a endocarditis que puede conllevar taquicardia ventricular y es una indicación para cirugía temprana (38, 39, 43). En conclusión, la cirugía se indica en presencia de compromiso del miocardio documentado o la formación de abscesos (44). Miocardiopatías infiltrativas Sarcoidosis Es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida, en la cual, la mayoría de veces, hay compromiso pulmonar con fibrosis que lleva a cor pulmonale fatal.
  • 108. 100 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Aparece compromiso cardiaco en 20% a 30% de las necropsias. Un cuarto de los pacientes con esta patología tiene lesiones cardiacas; incluso en la mayoría de casos avanzados, el síndrome de muerte súbita puede ser la primera manifestación. En general, tienen pobre correlación entre síntomas y compromiso miocárdico (45). En casos probados de sarcoidosis cardiaca, ocurren arritmias supraventriculares y ventriculares (73%), y en cerca de dos tercios de los pacientes hay bloqueo de rama. Aproximadamente un cuarto de los pacientes con sarcoidosis desarrollan bloqueo cardiaco completo; similar proporción puede presentar falla cardiaca congestiva. El electrocardiograma y el monitoreo Holter no son lo bastante sensibles o específicos como para detectar compromiso miocárdico pero pueden ser útiles para la identificación de alteraciones del ritmo, una vez el diagnóstico ha sido confirmado por otros medios (por ejemplo, SPECT con talio-201 y galio-67 o resonancia magnética nuclear). De otra parte, la biopsia de miocardio tiene baja sensibilidad pero alta especificidad para el diagnóstico de sarcoidosis del miocardio. La terapia con corticoides puede reducir el número de complejos ventriculares prematuros y episodios de taquicardia, lo que permite tratar la arritmia con más facilidad (46). Así mismo, el peligro del síndrome de muerte súbita también puede diminuirse y observarse en los defectos de la conducción. El uso de immunosupresión no elimina el riesgo de mayor ocurrencia de arritmia, más cuando la resolución de los granulomas puede guiar a un substrato arritmogénico. No existen ensayos prospectivos, pero la taquicardia ventricular espontánea, la disfunción ventricular izquierda severa y las alteraciones severas de la conducción intraventricular, garantizan la terapia con cardiodesfibrilador implantable y/o marcapaso (47). Amiloidosis El compromiso cardiaco en la amiloidosis primaria es de 30% a 50%; es mucho menor en la amiloidosis secundaria donde sólo se afecta 10% de los pacientes, en cuyo caso, los depósitos de amiloide son pequeños, perivasculares y no comprometen la función. Cuando la amiloidosis es familiar, el compromiso cardiaco es ocasional y se da en estados tardíos de la enfermedad. En la amiloidosis senil, el compromiso es caprichoso y comprende desde pequeños depósitos de amiloide en la aurícula hasta grandes depósitos en el ventrículo que lo hacen entrar en falla. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 En general, es más común en hombres y aparece después de los treinta años de edad. Tiene en común con las otras cardiopatías restrictivas la dilatación de las aurículas; los ventrículos son gruesos y firmes por depósitos de amiloide entre las fibras miocárdicas, especialmente en el músculo papilar. Se afectan la capa media y la adventicia de las coronarias. El compromiso cardiaco en la amiloidosis, independiente del subtipo o de la intervención quimioterapéutica, conlleva muy mal pronóstico. En el subtipo AL, la supervivencia media es de seis meses, con 6% a tres años de tasa de sobrevida (48, 49). La falla cardiaca progresiva es usualmente el modo de muerte, pero la bradiarritmia y la taquicardia ventricular también pueden ser el evento terminal. Las arritmias ventriculares complejas son comunes, y afectan 57% de los pacientes; 29% tienen dupletas y 18% taquicardia ventricular no sostenida (50). Las troponinas cardiacas, sobre todo la troponina T (51), la presencia de dupletas en el Holter (50), el espesor de la pared libre del ventrículo izquierdo, especialmente si es mayor de 12 ó 15 mm en el ecocardiograma bidimensional (52), la presencia de potenciales tardíos sobre el electrocardiograma de señal promediada (53) y el tiempo de conducción infrahisiano prolongado (HV) en los estudios electrofisiológicos (54), pueden todos ser predictores independientes de mortalidad. Las troponinas cardiacas elevadas pueden influenciar la sobrevida media; en pacientes con valores detectables es de seis a ocho meses en comparación con 21 a 22 meses en aquellos con niveles de troponina no detectables (51). El QTc está prolongado en pacientes con amiloidosis cardiaca, pero esto no parece estar correlacionado con arritmias peligrosas (55). El uso de marcapasos, dispositivos tipo ICD y marcapasos biventriculares, no influencian a largo plazo el resultado final, pero en algunos casos pueden usarse como puente para el trasplante (56). Enfermedad de Fabry La enfermedad de Fabry es una enfermedad del almacenamiento lisosomal, recesiva, ligada al cromosoma X, causada por una deficiencia de la alfa galactosidasa lisosomal. Se presentan alteraciones en la piel, los riñones y el corazón; en este último hay compromiso del endotelio vascular, del tejido de conducción, del miocardio y de la válvula mitral. Los vasos pequeños se ocluyen por acumulación de glucolípidos en el endotelio. Tiene una prevalencia de 3% a 6% en hombres con hipertrofia ventricular izquierda no explicada (57, 58).
  • 109. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Las mujeres portadoras presentan baja actividad de la alfa-1 galactosidasa y pueden exhibir manifestaciones cardiacas (59). Aunque las causas de compromiso cardiaco van desde anormalidades en el electrocardiograma, alteraciones de la conducción, hasta bloqueos AV, las arritmias ventriculares y el síndrome de muerte súbita parecen ser más raros (60, 61). Con la terapia de reemplazo enzimática, se han obtenido mejorías de la hipertrofia cardiaca y de las anormalidades del sistema de conducción (62). Hemocromatosis Esta patología se produce por excesiva acumulación de hierro en el parénquima de varios tejidos (hígado, corazón, páncreas y gónadas). Las causas son múltiples (familiares, idiopáticas, trastornos en la síntesis de la hemoglobina, enfermedad crónica del hígado, exceso de ingestión de hierro). El grado de compromiso cardiaco es muy variable y depende directamente de la acumulación de hierro; puede haber miocardiopatía dilatada o restrictiva con disfunción sistólica y diastólica. Las paredes del ventrículo son gruesas; el hierro se acumula en el retículo sarcoplasmático, en el subepicardio y en el subendocardio y no respeta el sistema de conducción. La historia clínica es muy variable y depende de la extensión del compromiso cardiaco. Por encima de un tercio de los pacientes homocigotos con hemocromatosis tienen compromiso cardiaco. El curso natural del compromiso cardiaco no tratado, lleva a falla cardiaca y también se han reportado arritmias ventriculares (62, 63); sin embargo, su incidencia y la del síndrome de muerte súbita es desconocida. La detección temprana y el apropiado manejo de la hemocromatosis son esenciales para un resultado favorable, dado que el compromiso cardiaco y hepático puede ser reversible en los estadios tempranos de la enfermedad (64). Las arritmias se manejan de manera convencional. Conclusión Aunque en esta categoría los desórdenes son causas importantes de arritmias ventriculares peligrosas, la ocurrencia de taquicardia ventricular y síndrome de muerte súbita es relativamente rara en la mayoría de los casos. Hay pocos ensayos acerca del manejo correcto de estas arritmias. Son aun más raros los datos con relación a la prevención de dichas arritmias ventriculares. Todas las recomendaciones en esta sección por consiguiente tienen nivel de evidencia B o C. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 101 Las emergencias agudas como consecuencia de cualesquiera de estas dolencias, deberían tratarse de forma convencional. Recomendaciones Miocarditis, enfermedad reumática y endocarditis Clase I 1. La inserción de marcapaso temporal se indica en pacientes con bradicardia sintomática y/o bloqueo cardiaco durante la fase aguda de la miocarditis (Nivel de evidencia C). 2. La insuficiencia aórtica aguda asociada con taquicardia ventricular debería tratarse mediante cirugía, a menos que por otra situación esté contraindicada (Nivel de evidencia C). 3. La endocarditis aguda complicada con absceso aórtico o anular y bloqueo AV debería tratarse con cirugía a menos que otra situación lo contraindique (Nivel de evidencia C). Clase IIa 1. La implantación de un cardiodesfibrilador puede ser beneficiosa en pacientes con arritmias ventriculares peligrosas que no hacen parte de la fase aguda de la miocarditis, como lo indican los consensos para implantación de marcapasos cardiacos y dispositivos antiarrítmicos, en quienes reciben terapia médica crónica y óptima, y en quienes tienen expectativa razonable de supervivencia, con un estado funcional bueno por más de un año (Nivel de evidencia C). 2. La terapia antiarrítmica puede ser útil en pacientes con taquicardia ventricular no sostenida, sintomáticos o con taquicardia ventricular sostenida durante la fase aguda de la miocarditis (Nivel de evidencia C). Clase III No se indica el implante de cardiodesfibrilador durante la fase aguda de la miocarditis (Nivel de evidencia C). Miocardiopatías infiltrativas Clase I Además del manejo de la miocardiopatía infiltrativa subyacente, las arritmias peligrosas deberían ser tratadas de la misma forma como se tratan pacientes con otras
  • 110. 102 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 miocardiopatías, incluyendo el uso de cardiodesfibrilador y marcapasos en quienes han recibido terapia médica crónica óptima y en quienes tienen expectativa razonable de sobrevida, con un buen estado funcional por más de un año (Nivel de evidencia C). 20. Cecchi E, Parrini I, Chinaglia A, et al. Cardiac complications in HIV infections. G Ital Cardiol 1997; 27: 917-24. La asociación entre las miocardiopatías infiltrativas y la taquicardia ventricular-síndrome de muerte súbita está bien documentada. En todos los casos, un apropiado tratamiento de la condición subyacente, debería acompañar al manejo de las manifestaciones cardiacas. 23. Cortese LM, Gasser RA Jr., Bjornson DC, et al. Prolonged recurrence of pentamidine-induced torsades de pointes. Ann Pharmacother 1992; 26: 1365-9. Bibliografía 1. Hufnagel G, Pankuweit S, Richter A, et al. 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Muratore C, Rabinovich R, Iglesias R, et al. Implantable cardioverter defibrillators in patients with Chagas’ disease: are they different from patients with coronary disease? Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 194-7. 27. d’Avila A, Splinter R, Svenson RH, et al. New perspectives on catheter-based ablation of ventricular tachycardia complicating Chagas’ disease: experimental evidence of the efficacy of near infrared lasers for catheter ablation of Chagas’ VT. J Interv Card Electrophysiol 2002; 7: 23-38. 28. Malik JA, Hassan C, Khan GQ. Transient complete heart block complicating acute rheumatic fever. Indian Heart J 2002; 54: 91-2. 3. Frishman W, Kraus ME, Zabkar J, et al. Infectious mononucleosis and fatal myocarditis. Chest 1977; 72: 535-8. 29. Liberman L, Hordof AJ, Alfayyadh M, et al. Torsade de pointes in a child with acute rheumatic fever. J Pediatr 2001; 138: 280-2. 4. Etherington J, Salmon J, Ratcliffe G. Atrio-ventricular dissociation in meningococcal meningitis. 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  • 111. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 47. Winters SL, Cohen M, Greenberg S, et al. Sustained ventricular tachycardia associated with sarcoidosis: assessment of the underlying cardiac anatomy and the prospective utility of programmed ventricular stimulation, drug therapy and an implantable antitachycardia device. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 937-43. 48. Kyle RA, Gertz MA. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Semin Hematol 1995; 32: 45-59. 49. Kyle RA, Gertz MA, Greipp PR, et al. A trial of three regimens for primary amyloidosis: colchicine alone, melphalan and prednisone, and melphalan, prednisone, and colchicine. N Engl J Med 1997; 336: 1202-7. 50. Palladini G, Malamani G, Co F, et al. Holter monitoring in AL amyloidosis: prognostic implications. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: 1228-33. 51. Dispenzieri A, Kyle RA, Gertz MA, et al. Survival in patients with primary systemic amyloidosis and raised serum cardiac troponins. Lancet 2003; 361: 1787-91. 52. Edwards WD, Wood DL, Seward JB. Echocardiographic features of amyloid ischemic heart disease. Am J Cardiol 1985; 55: 606-7. 53. Dubrey S, Falk RH. QT interval in cardiac amyloidosis. Clin Cardiol 1996; 19: A22-442. 54. Reisinger J, Dubrey SW, Lavalley M, et al. Electrophysiologic abnormalities in AL (primary) amyloidosis with cardiac involvement. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1046-51. 55. Parthenakis FI, Vardas PE, Ralidis L, et al. QT interval in cardiac amyloidosis. Clin Cardiol 1996; 19: 51-4. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 103 56. Mathew V, Chaliki H, Nishimura RA. Atrioventricular sequential pacing in cardiac amyloidosis: an acute Doppler echocardiographic and catheterization hemodynamic study. Clin Cardiol 1997; 20: 723-5. 57. Nakao S, Takenaka T, Maeda M, et al. An atypical variant of Fabry’s disease in men with left ventricular hypertrophy. N Engl J Med 1995; 333: 288-93. 58. Sachdev B, Takenaka T, Teraguchi H, et al. Prevalence of Anderson-Fabry disease in male patients with late onset hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2002; 105: 1407-11. 59. Whybra C, Kampmann C, Willers I, et al. Anderson-Fabry disease: clinical manifestations of disease in female heterozygotes. J Inherit Metab Dis 2001; 24: 715-24. 60. Becker AE, Schoorl R, Balk AG, et al. Cardiac manifestations of Fabry’s disease. Report of a case with mitral insufficiency and electrocardiographic evidence of myocardial infarction. Am J Cardiol 1975; 36: 829-35. 61. Sheth KJ, Thomas JP Jr.. Electrocardiograms in Fabry’s disease. J Electrocardiol 1982; 15: 153-6. 62. Mehta J, Tuna N, Moller JH, Desnick RJ. Electrocardiographic and vectorcardiographic abnormalities in Fabry’s disease. Am Heart J 1977; 93: 699-705. 63. Yokoyama A, Yamazoe M, Shibata A. A case of heterozygous Fabry’s disease with a short PR interval and giant negative T waves. Br Heart J 1987; 57: 296-9. 64. Yanagawa Y, Sakuraba H. Cardiovascular manifestations in Fabry’s diseaseage-related changes in hemizygotes and heterozygotes. Acta Paediatr Jpn 1988; 30: 38-48.
  • 112. 104 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Muerte súbita y enfermedades endocrinológicas Guillermo Mora Pabón, MD. Muerte súbita y diabetes Diabetes mellitus y enfermedad coronaria Existe una clara relación entre diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares, y se considera un factor de riesgo definido para el desarrollo de las mismas (1). El estudio de enfermeras de Estados Unidos, en un seguimiento a veinte años, encontró que el grupo que desarrollaba diabetes mellitus tenía un riesgo de infarto agudo del miocardio o de accidente cerebro-vascular de 2,4 a 5 veces mayor que el grupo no diabético (2). Por otra parte, un estudio observó que en pacientes con infarto agudo del miocardio, 66% tenía diabetes o intolerancia a la glucosa (3). Además, la diabetes mellitus no sólo se asocia con riesgo cardiovascular sino con aumento en la mortalidad. Por ejemplo, la mortalidad asociada con el infarto agudo del miocardio ha disminuido en la población general pero en menor medida en los pacientes diabéticos (4). El aumento de la mortalidad persiste después de ajustar variables como edad, género y extensión de la enfermedad coronaria (5). En el paciente diabético la hiperglucemia, la resistencia a la insulina y la obesidad aumentan el desarrollo de eventos cardiovasculares y potencian el efecto de otros factores de riesgo. En estos pacientes hay un proceso acelerado de arterioesclerosis (6). La causa de infarto agudo del miocardio o muerte súbita en la mayoría de pacientes, es la inestabilidad y oclusión de placas con estenosis no severas. Los estudios con ecografía intravascular muestran que en los pacientes diabéticos existe una enfermedad coronaria más difusa y con severidades de estenosis entre 25% y 75% (7). De otro lado, estas placas son más vulnerables ya que tienen menos contenido de células musculares lisas (8). Los pacientes diabéticos tienen claras evidencias de disfunción endotelial. Por ejemplo este grupo tiene inhibición en la producción de óxido nítrico y su biodisponibilidad (9). De otra parte, en pacientes normales el aumento de la concentración de glucemia postprandial lleva a menor vasodilatación mediada por óxido nítrico que se recupera en las dos horas siguientes (10). En pacientes con diabetes esta respuesta es más exagerada y la recuperación más tardía (10). Por último, el aumento de la glucosa y la concentración de insulina causa vasoconstricción por activar la expresión de endotelina-1, angiotensina II y prostanoides (11). El conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad coronaria, otorga hoy un importante valor al fenómeno inflamatorio. En el paciente diabético el estrés oxidativo, la disminución en la producción de óxido nítrico, la presencia de productos finales de glicosilación avanzada y la liberación de ácidos grasos libres postprandiales, incrementan la activación de factores de transcripción nucleares como el KB y el activador de la proteína 1 (12). Estos factores acrecientan la expresión genética de moléculas, adhesión de leucocitos, citoquinas proinflamatorias (interleuquina 1 y factor de necrosis tumoral) y moléculas que atraen monocitos, cambios que llevan a que los monocitos y linfocitos T se unan a la capa endotelial e inicien el ateroma. Es evidente que la placa ateromatosa del diabético tiene más cantidad de macrófagos y mayores niveles de factor tisular (8, 13). El estado proinflamatorio de la diabetes favorece la inestabilidad y ruptura de la placa. La estabilidad de la placa es dependiente de las células musculares lisas que han migrado a la lesión; sin embargo en los pacientes diabéticos estas células sufren apoptosis acelerada como consecuencia del aumento del LDL glicosilado y oxidado (14). Además, la producción de colágeno por las células musculares está comprometida, y el colágeno producido rápidamente es degradado por el exceso de metaloproteinasas del diabético (15). El desarrollo de eventos coronarios agudos, incluyendo eventos de muerte súbita, se relaciona con un proceso trombótico final. La hiperglucemia activa las plaquetas, disminuye la producción de óxido nítrico y altera la homeostasis del calcio y la formación de iones oxidantes, con lo que se trastorna el control de la agregación plaquetaria y la formación de tromboxanos (12). De otro lado, hay compromiso en la fibrinólisis; en estos pacientes existe mayor aumento del PAI-1 que en
  • 113. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 los no diabéticos (16). La producción de un trombo no sólo puede desencadenar un evento agudo sino que, en algunos pacientes diabéticos, acelera la enfermedad macrovascular (16). Enfermedad coronaria y falla cardiaca Los pacientes con falla cardiaca tienen alta prevalencia de diabetes mellitus y se ha calculado que corresponde a casi 25% (17) siendo un factor de riesgo independiente de mortalidad (18). Incluso se ha llegado a demostrar una clara relación entre el nivel de hemoglobina A1C y la incidencia de falla cardiaca (18), y la reducción de estos niveles se correlaciona con menor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca (19). La relación de falla cardiaca y diabetes mellitus se puede explicar por varios mecanismos, tales como el desarrollo de cardiopatía isquémica, el efecto combinado con otros factores de riesgo como hipertensión arterial, la rara asociación con hemocromatosis, el efecto directo de la hiperglucemia en el funcionamiento de la fibra miocárdica y las alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (20). Se ha descrito miocardiopatía diabética sin que haya claridad en cuanto a los criterios diagnósticos, y no se ha establecido si es la causa o la consecuencia de la resistencia a la insulina (21). Se ha postulado que la patogénesis es multifactorial e incluye no sólo altos niveles de glucosa, ácidos grasos e insulina, sino aumento en la fibrosis y apoptosis de cardiomiocitos y sobre-actividad del sistema reninaangiotensina (22). Un hecho importante es que los cardiomiocitos de pacientes en falla retornan a la expresión de genes fetales que incrementan la producción de la cadena pesada beta de la miosina, disminuyendo la expresión de la isoforma adulta alfa; este fenómeno está en aumento en los diabéticos. Así pues, la disminución de oxidación de la glucosa causa acumulación de productos intermedios que disminuyen la capacidad de manipulación del calcio por el retículo sarcoplasmático y genera disfunción diastólica (23). En el corazón diabético el aumento en la oxidación de ácidos grasos puede promover desacople mitocondrial y contribuir a la disminución de las reservas de alta energía y a la disfunción contráctil (24). Muerte súbita La incidencia de muerte súbita se incrementa en los pacientes diabéticos, aunque es menos conocido si se produce por enfermedad coronaria, falla cardiaca o arritmia primaria (24). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 105 Sin embargo, los estudios que relacionan diabetes mellitus con muerte súbita no son homogéneos en cuanto a la definición de muerte súbita y la metodología para definir la causa de muerte (25). En general, estudios de largo seguimiento confirman esta relación; por ejemplo el estudio de Framingham planteó que la diabetes mellitus aumentaba el riesgo de muerte súbita en casi cuatro veces en todas las edades y con mayor efecto en mujeres (26). En el estudio de enfermeras de Estados Unidos, la diabetes fue un fuerte predictor de riesgo de muerte súbita (27). El efecto se mantiene en diferentes grupos étnicos (28, 29). El estudio prospectivo de París encontró aumento en el riesgo de muerte súbita y no cambios en el riesgo de muerte no súbita asociada con infarto agudo del miocardio, sugiriendo una vulnerabilidad eléctrica específica (30). Otro hallazgo interesante es que la diabetes mellitus es un fuerte predictor de riesgo de muerte súbita en pacientes que mueren por causas desconocidas, que en aquellos con enfermedad coronaria pre-establecida, lo que indicaría que su contribución está mediada por otros mecanismos diferentes a la enfermedad macrovascular (28). Pese a ello no se ha logrado demostrar con claridad una mayor susceptibilidad a arritmias ventriculares; por ejemplo en el MADIT II los diabéticos tenían mayor mortalidad pero no mayor muerte súbita cardiaca (31). Fisiopatología La mayor prevalencia de muerte súbita en pacientes con diabetes mellitus se puede explicar a través de varios mecanismos que incluyen el desarrollo de arterioesclerosis y enfermedad microvascular, la neuropatía diabética y los trastornos eléctricos primarios. Neuropatía autonómica En los pacientes diabéticos la neuropatía autonómica se asocia con aumento en el riesgo de muerte súbita (32). La razón de esta asociación es multifactorial e incluye isquemia y/o infarto silente, compromiso central de la respiración, reducción de la variabilidad de la frecuencia cardiaca y alteración del balance simpáticoparasimpático con sobreactividad simpática (33). La neuropatía autonómica está presente en 17% de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y en 22% del tipo 2 (34). Al inicio se presenta denervación simpática del ventrículo izquierdo, pero en la medida que la neuropatía avanza aparecen áreas proximales de hiperinervación, lo cual lleva a heterogeneidad eléctrica, vascular y autonómica que puede generar arritmias ventriculares (35).
  • 114. 106 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA La taquicardia en reposo y la falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca son signos de neuropatía autonómica y se asocian con riesgo de muerte súbita. Un meta-análisis encontró en un seguimiento de 5,5 años que la mortalidad en pacientes diabéticos con variabilidad normal era 5% y aumentaba a 27% en aquellos con variabilidad deprimida (36). El corazón del diabético tiene aumento en la duración del potencial de acción y disminución en las corrientes de K+ ventricular; hay desaparición o disminución del gradiente normal de endocardio a epicardio en la duración del potencial de acción (37), que puede llevar a aplanamiento de la onda T y prolongación del QT. La prolongación del QT se asocia con muerte súbita y puede ser una expresión de la neuropatía diabética. La prevalencia de esta anomalía es de 16% en diabéticos tipo 1 y de 26% en los tipo 2 (38). De igual forma, se describe un aumento en la dispersión del QT, otro marcador de muerte súbita, en 7% de diabéticos tipo 1 y 33% en los tipo 2 (39). Recientemente Liev y colaboradores encontraron en una población sobreviviente a infarto agudo del miocardio que aquellos que eran diabéticos mostraban un comportamiento anormal del QT dependiente de la frecuencia (40). En el diabético tipo 1 la duración del QT es un excelente predictor de mortalidad y en el grupo con hipertensión y nefropatía la mortalidad súbita y no súbita aparecía sólo en aquellos con QT mayor a 450 ms (41). Comportamiento electrocardiográfico en isquemia aguda Los pacientes con diabetes mellitus tienen un comportamiento electrocardiográfico diferente al de los pacientes sin diabetes mellitus en presencia de un síndrome coronario agudo. Pacientes diabéticos tratados con sulfonilureas tienen menor elevación del ST en infarto agudo del miocardio (42). Este efecto parece relacionarse con el bloqueo que éstas ejercen sobre el canal de potasio dependiente de ATP lo cual puede , conducir a un subdiagnóstico del infarto con elevación del ST en la población diabética. Por otra parte, los pacientes diabéticos reperfundidos demoran casi 50% más de tiempo para normalizar el ST, hecho que se relaciona con desórdenes producidos por la diabetes mellitus como enfermedad coronaria difusa, alteraciones metabólicas, disfunción endotelial, complejidad de la placa ateromatosa o acumulación de productos intermedios de los ácidos grasos (43). Sin Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 embargo, modelos en animales diabéticos muestran menor susceptibilidad al desarrollo de arritmias ventriculares malignas de reperfusión (44). Una característica importante en el paciente con diabetes mellitus es la alta prevalencia de isquemia silente, que es más frecuente en pacientes con neuropatía autonómica (38% vs. 5%) (45). La isquemia silente en el post-infarto, determina mayor mortalidad en el paciente diabético (47% vs. 35%). Todos estos efectos de la isquemia silente y de los cambios electrocardiográficos pueden contribuir a mayor mortalidad ya sea por falta de búsqueda de ayuda médica, demora en el tratamiento o mal diagnóstico de la patología cardiovascular subyacente. Arritmias en el diabético No hay claridad absoluta sobre si el paciente con diabetes mellitus tiene aumento o no de la incidencia de arritmias. Al parecer en el periodo inicial de la diabetes hay resistencia al desarrollo de arritmias por isquemia, aunque en modelos animales este efecto desaparece con el deterioro de la función ventricular (47). En pacientes con diabetes mellitus e infarto agudo del miocardio, el tratamiento con glibenclamida disminuyó el desarrollo de fibrilación ventricular comparado con aquellos en tratamiento con insulina u otros hipoglucemiantes (1,9% vs. 7,9%) (48). Este efecto no se trasladó al desarrollo de taquicardia ventricular pero sí al de falla cardiaca. También se ha encontrado un efecto benéfico de las sulfonilureas en el desarrollo de arritmias ventriculares en el paciente con falla cardiaca. Aronson encontró que su uso disminuía la incidencia de arritmias ventriculares en pacientes con falla cardiaca, al mismo nivel de pacientes no diabéticos (49). Además, un estudio encontró, en un análisis multivariado, que la diabetes mellitus se asociaba con mayor prevalencia de fibrilación ventricular independiente de la presencia de falla cardiaca o enfermedad coronaria (50). Hipoglucemia El desarrollo de esta condición puede tener relación con mortalidad de origen neurológico en el paciente diabético, sobretodo en el tipo 1; no obstante, se describen varias arritmias asociadas con el desarrollo de hipoglucemia, por ejemplo extrasístoles auriculares, nodales y ventriculares o fibrilación auricular (51). Sin
  • 115. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 embargo, no hay reportes de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular documentadas que se asocien con hipoglucemia. Por otra parte, un estudio encontró que en hipoglucemia inducida de manera experimental se produce prolongación del QTC, haciendo posible que los eventos nocturnos puedan aumentar el riesgo de arritmias ventriculares (52). Los mecanismos con los que la hipoglucemia puede inducir arritmias ventriculares malignas incluyen incremento en el tono simpático, hipocalemia y posiblemente zonas miocárdicas con glucopenia (52). Los niveles de potasio son regulados en forma crónica por el riñón y en forma aguda por la insulina y el sistema nervioso simpático. Este último disminuye los niveles plasmáticos de potasio por activación de la bomba Na/K ATPasa a través de los receptores beta 2. La insulina también reduce el potasio sérico en forma directa y parece potenciar el efecto de la adrenalina (53). La hipocalemia incrementa el potencial de membrana, la duración del potencial de acción y el período refractario, y aumenta la velocidad de conducción y el automatismo, cambios que facilitan la aparición de arritmias (54). Así que es posible que en algunos pacientes, por los mecanismos que se mencionan, la hipoglucemia pueda producir muerte súbita. Síndrome de la muerte en cama En 1991 se describió un grupo de pacientes jóvenes con diabetes tipo 1 que morían inesperadamente en la noche lo cual se asoció con hipoglucemia (55). Estos pacientes habían presentado previamente hipoglucemia nocturna. Aunque la naturaleza súbita de la muerte sugiere un proceso arrítmico, la relación no está definida y se ha explicado como una combinación de prolongación del QT, aumento en la concentración de catecolaminas, hipoglucemia y neuropatía autonómica (56). Algunos autores postulan además la presencia de prolapso mitral (57). Otros factores El estudio de neuropatía diabética de Rochester evaluó factores de riesgo asociados con muerte súbita en 462 pacientes diabéticos (151 tipo 1) y encontró relación con enfermedad coronaria y nefropatía, y en menor grado con disautonomía y colesterol HDL (58). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 107 Prevención y tratamiento Es claro que la primera forma de prevenir el desarrollo de muerte súbita en la población diabética, es mediante el control adecuado de la glucemia. El estudio de control y complicaciones de la diabetes encontró que un tratamiento intenso con insulina en diabéticos tipo 1, redujo la progresión de enfermedad macro y microvascular con disminución en la incidencia de eventos cardiovasculares (59). Aunque podrían existir mecanismos desconocidos en los diabéticos que tuvieran actividad proarrítmica, por el momento las medidas de prevención de muerte súbita más importantes son las mismas que se deben aplicar a una población general e incluyen aspectos nutricionales, de comportamiento y uso temprano de todas las estrategias disponibles de diagnóstico y tratamiento. Desde el punto de vista nutricional, una estrategia útil es la implementación de la “dieta mediterránea” en esta población, la cual hace énfasis en el consumo de frutas y vegetales, reduce el consumo de grasas saturadas de origen animal y promueve la ingestión leve de vinos rojos (60). También es útil el consumo de ácidos grasos insaturados omega 3 los cuales acortan el intervalo QT y mejoran parámetros de la frecuencia cardiaca (61). El uso de estos ácidos grasos se asocia con reducciones del riesgo relativo de muerte de 15% a 20% (62). La disminución de la mortalidad se logra con el consumo de cantidades pequeñas de pescado, por ejemplo una vez por semana (63). La actividad física regular de suficiente intensidad, frecuencia y duración favorece el aumento del tono vagal y disminuye el tono simpático, con lo cual se reduce el riesgo de muerte súbita a largo término (64). No se ha establecido si existe un tratamiento para la diabetes mellitus que sea superior a otro en cuanto a la prevención de muerte súbita; sin embargo un estudio encontró que en pacientes post-infarto aquellos que recibían glibenclamida tenían menor incidencia de fibrilación ventricular que aquellos que tomaban gliclacida o insulina (65). El uso de medicamentos (beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores ARA II) que disminuyen la mortalidad luego de eventos cardiovasculares, parece tener un efecto similar en la población diabética (66). Sin embargo, las estatinas, que se han reportado como efectivas para disminuir el riesgo de muerte súbita, no han demostrado igual efecto en los diabéticos (67).
  • 116. 108 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mejoran la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la sensibilidad barorrefleja y la dispersión del QT en pacientes con falla cardiaca. El quinapril demostró mejorar la actividad parasimpática en pacientes diabéticos con neuropatía autonómica (68). Una línea de potencial desarrollo es el bloqueo de los canales de potasio dependientes de ATP Se ha . demostrado en estudios en animales que el HMR 1883 protege contra muerte súbita que aparece luego de ligar una arteria coronaria (69). Un efecto interesante es que la glibenclamida también bloquea estos canales y previene la fibrilación ventricular (48). En cuanto al uso de dispositivos en pacientes diabéticos la información es escasa. Un subestudio del MADIT-2 evaluó la población diabética y encontró mayor mortalidad total en ellos aunque derivaban el mismo beneficio de la terapia con cardiodesfibrilador (31). Por otra parte, el uso de resincronizadores en los diabéticos ofrece un beneficio semejante al que se observa en no diabéticos (70). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 2. Hu FB, Stampfer M, Haffner SM el al. Elevated risk of cardiovascular disease prior to clinical diagnosis of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1129-34. 3. Norhammar A, Tenerz A, Milsson G et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002; 359: 2140-4. 4. Miettinen H, Lehto W, Saloma V et al. For the FINMONICA Myocardial Infarction register Study Group. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. Diabetes Care 1982; 21: 69-75. 5. Woodfield S, Lundergan C, Reiner J et al. 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Aunque existen reportes de casos de muerte súbita en pacientes con enfermedades tiroideas, específicamente hipertiroidismo, en pacientes con feocromocitoma y en raros trastornos que afectan la homeostasis del potasio, el estudio de estos casos no ha llevado a conclusiones importantes que hagan cambiar el modo de tratar a esta población. 14. Taguchi S, Oinuma T, Yamada T. A comparative study of cultured smooth muscle cell proliferation and injury, utilizing glycated low density lipoproteins with slight oxidation, auto-oxidation, or extensive oxidation. J Atheroscler Thromb 2000; 7: 132-7. Conclusiones Las enfermedades endocrinológicas pueden cursar con muerte súbita; la más estudiada de todas ha sido la diabetes mellitus. Su capacidad de generar muerte súbita se relaciona con enfermedad coronaria asociada, desarrollo de falla cardiaca y neuropatía, y posibilidad, aun discutida, de generar arritmias ventriculares de manera espontánea. El manejo de estos pacientes para la prevención de muerte súbita, debe ser por ahora igual que el de otras poblaciones de riesgo y estar a la espera de nuevos estudios que orienten a cualquier cambio en la práctica diaria. 15. Uemura S, Matsushita H, Liw et al. Diabetes mellitus enhances vascular matrix metalloproteinase activity: role of oxidative stress. Circ Res 2001; 88: 1291-8. 16. Sobel BE, Woodcock-Mitchell J, Schneider D et al. Increased plasminogen activator inhibitor type 1 in coronary artery atherectomy specimens from type 2 diabetic compared with nondiabetic patients: a potential factor predisposing to thrombosis and its persistence. Circulation 1998; 97: 2213-21. 17. From A, Leibson C, Bursi F et al. Diabetes in heart failure: prevalence and impact on outcome in the population. Am J Med 2006; 119: 591-9. 18. Bauters N, McFadden E, Van Belle E, et al. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome. Cardiovascular Diabetology 2003; 2: 1-16. 19. 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  • 117. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 109 29. Jouven X, Lemaitre R, Rea TD et al. Diabetes, glucose level, and risk of sudden cardiac death. Eur Heart J 2005; 26: 2142-7. 49. Aronson D, Mittleman M, Burger A. Effects of sulfonylurea hypoglycemic agents and adenosine triphosphate depend potassium channel antagonists on ventricular arrhythmias in patients with descompensated heart failure. PACE 2003; 26: 1254-61. 30. Jouven X, Desnos M, Guerot C, Ducimétiere P Predicting sudden death in the . population: the Paris Prospective study I. Circulation 1999; 99: 1978-83. 50. Morahed M, Mazen M. Increased prevalence of ventricular fibrillation in patients with type 2 diabetes mellitus. Heart Vess 2007; 22: 251-3. 31. Wittenbery S, Cook J, Hall W et al. Comparison of efficacy of implanted cardioverter defibrillator in patients with versus without diabetes mellitus. Am J Cardiol 2005; 96: 417-9. 51. McNally P Lawrence I, Panerai R, et al. 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  • 118. 110 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Genética en muerte súbita Mauricio Duque Ramírez, MD. Todas las enfermedades guardan relación con una susceptibilidad de tipo genético, específicamente en los problemas cardiovasculares, en los cuales se ha avanzado de manera significativa y más en el área de la electrofisiología, debido a que muchas patologías son causadas por alteraciones en un solo gen (enfermedades monogénicas). Por lo tanto, la secuenciación del gen es muy factible, pero cuando los problemas son de tipo poligénico, como ocurre en la enfermedad coronaria o la hipertensión arterial, es difícil descubrir y secuenciar los genes implicados, dado que parte de la enfermedad no es solo genética sino que está influenciada por el medio ambiente, el cual desempeña un papel fundamental para la génesis o el desarrollo de muchas enfermedades. La muerte cardiaca súbita causada por arritmias ventriculares malignas es la causa más importante de muerte en los países industrializados. La mayoría de las muertes súbitas ocurre en la población general (1) que no tiene patología cardiaca o factores de riesgo, por lo cual se deduce que hay otros factores implicados, de los cuales hace parte la genética, y es lo que se analizará en adelante (2). La causa de la muerte súbita en su última instancia es un problema eléctrico del tipo taquiarritmia o bradiarritmia. Sea cualquiera la causa, hay problemas estructurales cardiacos que son el motivo primario desencadenante del daño eléctrico, como por ejemplo la enfermedad coronaria y problemas genéticos como la cardiopatía hipertrófica que altera la arquitectura de las miofibrillas y ocasiona una alteración en la velocidad de conducción y en los períodos refractarios por lo cual se produce fibrilación ventricular. También hay alteraciones en los canales (canalopatías) producidas por defectos en un gen, el cual secuencia una proteína anormal, que hace parte estructural de un canal como el del potasio (alteración del QT) y producen una alteración en la concentración de iones, lo que desencadena post-despolarizaciones y fibrilación ventricular, incluso sin tener alteración estructural cardiaca. En resumen, hay problemas estructurales cardiacos que pueden producir muerte súbita, como por ejemplo la enfermedad coronaria, la cardiopatía hipertensiva, las valvulopatías, la miocardiopatía dilatada y, hay problemas moleculares con “corazón sano en cuanto a estructura” que también la pueden causar. El suceso es de tanta importancia que una comisión del instituto del Corazón, Pulmón y Sangre de los Estados Unidos se reunió para evaluar la parte genética de la muerte súbita (3, 4). Causas hereditarias de la muerte súbita Modos de transmisión monogénica La mayoría de desórdenes génicos únicos son causados por mutaciones puntuales (alteración de un nucleótido) en las cuales se sustituye un nucleótido, lo que conduce a la formación de un aminoácido diferente, una alteración o elongación proteica. Si este fenotipo se expresa en presencia de un solo alelo mutado, la herencia se denomina dominante, pero si tal expresión requiere de la mutación de ambos alelos, el patrón de herencia se denomina recesivo. Herencia autosómica dominante En este rasgo hereditario, hombres y mujeres pueden heredar la mutación por igual y cada nuevo ser tiene 50% de oportunidad de ser afectado al recibir el alelo mutado. Cada individuo afectado tiene un padre afectado. Hijos normales de un padre afectado son no portadores y no transmiten la enfermedad. En la mayoría de enfermedades hereditarias autosómicas dominantes, el inicio de la primera expresión fenotípica puede retardarse. Herencia autosómica recesiva En estos desórdenes, el fenotipo puede manifestarse sólo cuando ambos alelos presentan mutación en el locus responsable de la enfermedad. Dado que 1 de los 22 autosomas está involucrado, existe una distribución igual para hombres y mujeres. Debido al inicio temprano de la expresión fenotípica, estas enfermedades generalmente se diagnostican en la infancia. Cada recién nacido tiene 25% de oportunidad de estar afectado y los padres heterocigotos son clínicamente normales. Herencia ligada al X Los desórdenes causados por genes localizados en los cromosomas sexuales X, muestran un patrón
  • 119. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 completamente diferente de transmisión con desenlace clínico diferente entre ambos sexos. En las mujeres, pueden afectarse uno o ambos cromosomas X con propiedades dominantes o recesivas. En vista de que los hombres sólo tienen un cromosoma X, la probabilidad de que la enfermedad se manifieste en presencia de un gen mutado es mayor. Los genes mutados de un cromosoma X pueden recibirse del padre afectado o de la madre homocigota (afectada) o heterocigota. No es posible la transmisión hombre-hombre (el material genético del padre al hijo está en el cromosoma Y) y todas las hijas de padres afectados son portadoras (5). Las últimas dos décadas representan el florecimiento de la Genética y de la Biología Molecular en la Cardiología, específicamente se han encontrado alteraciones en unos genes que hacen que secuencien proteínas anormales las cuales hacen parte de los canales del sodio y del potasio, demostrando ya ocho variedades de QTc prolongado y el síndrome de Brugada. Más recientemente se ha descubierto una mutación en el receptor del canal del calcio relacionado con la ryanodina que puede causar muerte súbita por taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. La principal función de estos canales cardiacos es la formación de un potencial eléctrico. Las corrientes iónicas están reguladas por la sincronización en la apertura y el cierre de estos canales. Las mutaciones genéticas en sus proteínas, alteran sus capacidades formadoras de poros y de tránsito, lo cual resulta en alteraciones en la repolarización y despolarización, que a su vez generan vulnerabilidad del cardiomiocito para arritmias potencialmente fatales (5). En el síndrome de Brugada existe pérdida de la función de los canales de sodio generada por mutaciones en el gen que codifica sus proteínas, principalmente en el gen SCN5A, lo cual se refleja en acortamiento del potencial de acción debido a una mayor velocidad de la fase 1. De acuerdo con las investigaciones de Antzelevitch (6), el desorden se fundamenta en la alteración de la repolarización de los cardiomiocitos. De otro lado, los desórdenes del QTc prolongado pertenecen a un grupo de desórdenes genéticamente transmisibles que afectan los canales de potasio, de manera más específica una pérdida de su función, lo cual genera enlentecimiento de la repolarización y una consecuente prolongación del QTc. Esto conduce a postdespolarizaciones precoces o tempranas y taquicardia Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 111 de puntas torcidas. A través de los años se han descrito hasta 300 mutaciones y 130 polimorfismos involucrados. Cada subgrupo afecta de manera diferente la morfología del potencial de acción y muestra diferencias menores en su manifestación clínica. El más común es el tipo 1, en el cual el efecto neto de la mutación en el gen KCNQ1 es un decremento en la corriente de salida de potasio durante la fase de meseta del potencial de acción. El canal permanece abierto más tiempo, retardando la repolarización ventricular y así el QTc (7). Existen además desórdenes que se relacionan con ganancia de la función de canales iónicos de potasio como lo son el síndrome de QT corto descrito en 2000 por Gussak y colegas (8), en el cual una repolarización más rápida con acortamiento selectivo no homogéneo de la duración del potencial de acción, genera diferencias regionales en la repolarización y refractariedad otorgando un sustrato para mecanismos de reentrada y mayor riesgo de arritmias ventriculares. En la actualidad hay tres genes que se asocian con el síndrome: KCNH2, KCNQ1 y KCNJ2 (9). Vale la pena mencionar que así como las alteraciones en los canales de sodio y potasio generan entidades clínicas definidas, la homeostasia del calcio y la alteración en sus respectivos canales actúan en igual dirección. Así, el síndrome de QT largo tipo 8 (síndrome de Timothy) resulta de una mutación del gen CACN1C el cual codifica proteínas del canal cardiaco del calcio tipo L; esta mutación conlleva una pérdida de la inactivación del canal, ocasionando una corriente de entrada de calcio permanente y, por tanto, prolongación del potencial de acción (10). Otro tipo de alteración genética puede estar en los genes que secuencian proteínas estructurales de la sarcómera (11), en once de las cuales se han identificado más de 400 mutaciones, generando diferentes tipos de miocardiopatía hipertrófica. Para cada gen se han registrado varias mutaciones que a su vez se relacionan con diferentes grados de severidad y pronóstico. Las mutaciones de la troponina T, encontradas en 15% a 20% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (12), causan solamente hipertrofia leve o subclínica pero con pobre pronóstico y alto riesgo de muerte súbita. Las que más causan este fenómeno son la anomalía en la troponina I (13), en la beta miosina de cadena pesada, en la proteína C ligada a la miosina y la alteración en la alfa tropo-miosina.
  • 120. 112 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA El grado de diferencia entre ellas está dado por el sitio anatómico donde se localiza la alteración en el nucleótido codificador, puesto que hay sitios más activos que otros, por ejemplo los que se encuentran cerca al grupo nitrito o carboxilo terminal (6). Por ejemplo, la alteración en la troponina I, responsable de la forma asimétrica de miocardiopatía hipertrófica (14), la cual es muy agresiva, tiene que ver con la inhibición del calcio en la diástole; por lo tanto, el calcio no se integra de nuevo al retículo sarcoplasmático y se queda en el citoplasma produciendo clínicamente disfunción diastólica y algunas veces disnea como manifestación clínica, y no necesariamente se relaciona con el grado de hipertrofia. Adicional a ello, el aumento del calcio en el citoplasma genera postdespolarizaciones tardías similares a una intoxicación digitálica y en consecuencia fibrilación ventricular, de ahí que la primera manifestación de la enfermedad pueda ser la muerte súbita aún sin manifestar disnea (6). La mutación genética responsable de la codificación de la -miosina de cadena pesada (expresada en miocardio ventricular), primera identificada, fue localizada en el cromosoma 14 y es responsable de 30% a 40% de los casos de miocardiopatía hipertrófica; se asocia, como se mencionó, con enfermedad severa, manifestación temprana, penetrancia completa y alto riesgo de muerte súbita (12). Otro 30% a 40% de los pacientes expresan anormalidades en la proteína C ligada a la miosina, cuyo gen codificador se localiza en el cromosoma 11 en el cual se han identificado hasta cincuenta mutaciones diferentes hasta la fecha. Esta mutación genera una proteína con pérdida en las propiedades para la interacción entre titina y miosina (15). También se han identificado mutaciones en las cadenas livianas y se asocian con 2% a 3% de los casos. Estas proteínas desempeñan un papel fundamental en la función de ligar el calcio intracelular y se han encontrado cinco diferentes tipos de mutaciones (16). Recientemente, estudios genéticos de hipertrofia ventricular izquierda familiar asociados a trastornos de la conducción como bloqueo AV progresivo, síndrome de Wolff-Parkinson-White y fibrilación atrial, han caracterizado las denominadas miocardiopatías metabólicas. Estas formas genéticas de hipertrofia reflejan mutaciones en subunidades regulatorias 2 de la proteína kinasa activada por AMPc, enzima involucrada en el metabolismo de la glucosa, y aunque comparten aspectos como la hipertrofia ventricular, se diferencian en que no son mutaciones para la expresión de proteínas de la sarcómera. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Estas miocardiopatías heredadas generalmente están ligadas al X, lo cual resulta en preferencia para el género masculino, tienden a manifestarse temprano, progresan rápidamente y confieren mal pronóstico (17). La miocardiopatía hipertrófica también muestra variación fenotípica intrafamiliar, en la cual individuos afectados en la misma familia con una mutación genética idéntica, expresan diferentes manifestaciones clínicas y morfológicas. Este hallazgo sugiere que los factores del estilo de vida o genes modificadores, pueden influenciar la respuesta hipertrófica (18). También se han descrito alteraciones en los genes que secuencian las proteínas intercelulares y pueden generar cardiopatías dilatadas o displasia arritmogénica del ventrículo derecho (CAVD), las cuales pueden asociarse con problemas sistémicos como la enfermedad de Naxos (mutación del gen de la plakoblobina) (19) y de transmisión autonómica recesiva, donde hay alteraciones en la piel y en el cabello, puesto que las alteraciones de las proteínas intercelulares están en cualquier parte del organismo. Aunque en la actualidad existen varios conceptos alrededor de la fisiopatología de la cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, hay evidencia de fuerte incidencia familiar (aproximadamente 50% de los casos) con transmisión de tipo autosómico dominante, penetrancia variable y expresión fenotípica polimórfica, lo cual sugiere que existe una pérdida de miocitos genéticamente determinada como causal de un buen número de casos. Se han descrito hasta once subtipos de CAVD. En particular el subtipo 2 se ha relacionado con mutaciones en el receptor de membrana para el calcio RyR2 anteriormente mencionado en los pacientes con taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (20). Se han descrito, además, alteraciones en la desmina, la distrofina y la alfa-actina, las cuales son proteínas intercelulares; también en las lamininas A y C que sirven de recubrimiento en el sistema His-Purkinje y se manifiestan como bloqueos aurículo-ventriculares y causan muerte súbita (21). La miocardiopatía dilatada idiopática es la causa más común de falla cardiaca congestiva y se estima que esta etiología tiene origen familiar hasta en 35% de individuos (22). Esta estimación la demuestran análisis cuidadosos de pedigrí de pacientes con miocardiopatía dilatada y que, además, se relacionan con mutaciones genéticas en proteínas estructurales del citoesqueleto de miocitos o del sarcolema (23). Se ha propuesto que la miocardiopatía dilatada familiar es una forma de “citoesquelopatía” de
  • 121. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 patrón de herencia variable, autosómica dominante, ligada al X, autonómica recesiva y de herencia mitrocondrial (24), las cuales fenotípicamente pueden a su vez subclasificarse como de tipo cardiomiopático puro o en asociación con trastornos de conducción. Se involucran múltiples proteínas, entre ellas: actina cardiaca, desmina, sarcoglicanos, -sarcoglicano, troponina T y tropomiosina. En el grupo asociado a enfermedad del tejido de conducción, se ha identificado sólo un gen, el que codifica para la lámina A/C, involucrado también en el síndrome de distrofia muscular Emery-Dreifuss, de transmisión autosómica dominante (25). A pesar de los avances en el conocimiento de estas enfermedades, se desconocen la mayoría de las causas moleculares de miocardiopatía dilatada autosómica. Las miocardiopatías dilatadas de transmisión ligada al X son las llamadas miocardiopatías dilatadas ligadas al X y al síndrome de Barth. La primera ocurre en niños, durante la adolescencia o la adultez temprana con curso rápidamente progresivo, y las mujeres portadoras pueden presentar enfermedad leve en la edad media; se asocia con aumento leve de la creatín quinasa pero sin miopatía clínica y es causada por mutaciones en el gen que codifica la destrofina, lo cual también es responsable de la distrofia de Duchenne y Becker (25). El síndrome de Barth típicamente afecta a infantes masculinos y se caracteriza por neutropenia, retardo en el crecimiento y disfunción mitocondrial (26). La biología molecular está influenciada por otros factores genéticos coadyuvantes; una posible explicación de lo anterior sería que en un tipo específico de mutación la cual no es muy agresiva, por ejemplo la cardiopatía hipertrófica por alteración en la tropomiosina, ésta sea muy agresiva en algunos pacientes y cause muerte súbita temprana, lo que a su vez puede aclararse con la existencia concomitante de genes denominados modificadores que hacen más agresiva la enfermedad o por el contrario coexisten genes rectificadores que hacen que la enfermedad no sea tan florida y sí más benigna. Otro factor fundamental adicional para cualquier tipo de enfermedad es el ambiental. Si una alteración genética se asocia con causas ambientales como estrés e ingestión de sal y grasas no poli-insaturadas hace que la enfermedad sea más agresiva y las complicaciones más precoces. Si coexisten patologías como cardiopatía hipertrófica con hipertensión arterial, la hipertrofia puede ser más severa y más agresiva, por lo tanto pueden coexistir problemas genéticos y ambientales y asociarse varias patologías que implican mayor expresión clínica (4). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 113 Muchos problemas genéticos no se expresan desde el nacimiento, un ejemplo sería la cardiopatía hipertrófica, donde el inicio de sus síntomas clínicos ocurre en la adolescencia debido a que la hormona del crecimiento desempeña un rol en el desarrollo de la hipertrofia. Por este motivo, algo genético se puede expresar tardíamente por coadyuvantes hormonales. Así mismo las hormonas sexuales tiene un papel importante para la expresión fenotípica de una enfermedad. Se sabe que algunas cardiopatías hipertróficas se expresan menos en las mujeres que en los hombres, por lo tanto la enfermedad será menos agresiva en el género femenino ya que parece haber algún factor protector de las hormonas femeninas, incluso el grado de hipertrofia es menor teniendo la misma alteración genética (3). Otro aspecto llamativo es que alteraciones en el mismo gen pueden expresar patologías diferentes; por ejemplo el gen SCN5A que codifica la proteína SCN5A puede dar el síndrome de QTc tipo 3 por ganancia en la función del canal del sodio, pero también está implicado en el síndrome de Brugada y al mismo tiempo en la enfermedad de Lev-Lenègre produciendo bloqueos aurículo-ventriculares en miembros de una misma familia (4, 27). Nuevos estudios poblacionales sobre muerte súbita Se han publicado estudios orientados a estratificar el riesgo, y sus resultados han guiado hacia la posibilidad de nuevos conceptos acerca de la biología molecular. La primera publicación correspondió a un estudio de casos y controles en más de 500 individuos con muerte súbita realizado en Seattle (1), en el que se excluyeron pacientes con antecedentes de infarto del miocardio, diabetes, angina de pecho, revascularización coronaria, falla cardiaca, arritmias, valvulopatías, problemas cardiacos congénitos y miocardiopatías (Tabla 1). En un análisis multivariado hay múltiples factores de riesgo positivos como la dieta rica en grasas saturadas, el consumo de cigarrillo, la edad (por cada diez años), el género masculino, la presencia de hipertensión arterial y de diabetes mellitus, la dislipidemia específicamente teniendo en cuenta el nivel de colesterol total y el grado de actividad física, el índice de masa muscular, el alto consumo de café. Pero es la primera vez que la historia familiar de muerte súbita aparece como factor de riesgo independiente, indicando 1,57 veces más riesgo en primer grado de consanguinidad y fue el cuarto factor de riesgo más fuerte después de la diabetes, la hipertensión arterial y el cigarrillo (1).
  • 122. 114 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tabla 1. RIESGO DE MUERTE SÚBITA EN PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD EN SEATTLE Factor de riesgo OR 95% IC Edad Género masculino Diabetes Hipertensión Hipercolesterolemia Educación (menor a secundaria) Consumo actual de cigarrillo Consumo de café (más de 5 pocillos/día) Actividad física (> 20 percentil) Consumo de grasa (> 80 percentil) Alto IMM (masa muscular) > 29,0 Historia Familiar 1er. grado de consanguinidad 1,11 1,33 4,25 1,62 1,21 1,49 4,90 1,33 0,54 1,03 1,10 1,57 0,91-1,34 0,81-2,17 1,98-9,12 1,02-2,58 0,78-1,86 0,97-2,30 3,00-8,00 0,80-2,19 0,37-0,81 0,67-1,58 0,71-1,69 1,27-1,95 El estudio prospectivo de París (2) incluyó 7.000 hombres seguidos por 23 años, y los factores independientes de riesgo para muerte súbita fueron: índice de masa muscular, consumo de cigarrillo, diabetes, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, colesterol e historia familiar de muerte súbita, no fueron positivos ni los triglicéridos ni el antecedente de infarto del miocardio en los padres. La historia familiar de muerte súbita incrementó 1,8 veces el riesgo como factor independiente y si ambos padres murieron de forma súbita el RR incrementaba 9,4 veces más y no se presentó asociación en pacientes con infarto del miocardio fatal y muerte súbita, como se ha asociado en otros trabajos (2). Factores de riesgo genéticos Los problemas genéticos influyen en procesos de la formación y estabilidad de la placa, de la agregación plaquetaria, de las proteínas que forman el trombo, de los mediadores inflamatorios y de las interacciones endoteliales; además hay cambios en la parte de los mecanismos arritmogénicos que también están influenciados genéticamente, como los canales iónicos, las conexinas y las proteínas de las uniones gap. Así mismo, se ha demostrado susceptibilidad en los mecanismos de control y regulación, los cuales pueden ser genéticamente determinados como alteraciones en el sistema nervioso central o autónomo o como alteraciones en la densidad de los receptores. La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte súbita en los mayores de cuarenta años. Se han encontrado varias asociaciones genéticas, pero todas han sido poligénicas y difíciles de determinar; adicionalmente, el medio ambiente tiene un papel fundamental en la génesis de esta enfermedad en personas susceptibles desde el punto de vista genético. No obstante, se han observado varios factores de riesgo independientes: los niveles de HDL y LDL, las apo E, apo A1 y apo B, la lipoproteína “a” = Lp (a), la proteína ligada al receptor LDL hepático, la lipoproteín-lipasa, los niveles de homocisteína, los procesos vasculares inflamatorios como la PCR específica, las citoquinas, el factor de necrosis tumoral, la interleuquina 1, la alteración en las moléculas de adhesión como la molécula 1, las alteraciones en la reacción de los macrófagos y linfocitos, la alteración en la estromelisina la cual es una metaloproteína de la matriz que tiene que ver con la degradación de la capa de fibrina, y genera susceptibilidad en la ruptura de la placa; las alteraciones en la adhesión plaquetaria por cambios en los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa, alteraciones en el gen de la protrombina, en el factor VII, las integrinas, el factor V de Leyden y el activador tisular del plasminógeno. De igual forma, se han descubierto alteraciones en las proteínas que tienen que ver con el sistema fibrinolítico. Todo lo anterior tiene una base genética ya determinada de manera puntual, en algunos casos, y en otros, muy cerca de descubrir. Otro aspecto importante en la enfermedad coronaria son los factores asociados al vaso-espasmo, los cuales pueden producir isquemia por factores diferentes a la aterosclerosis, que tienen impacto sobre el endotelio y el músculo liso vascular. Estos incluyen aspectos adrenérgicos, colinérgicos, hormonales y metabólicos, y mecanismos locales. Un ejemplo es la disminución genética de la sintetasa del óxido nítrico; por lo tanto habrá un incremento del tono vascular que se reflejará con hipertensión arterial, aterosclerosis y problemas trombóticos, y estos a la vez estarán influenciados por el medio ambiente, lo que hace más sensibles a las personas que fuman o que padecen dislipidemia. Al profundizar se observa que hasta 50% de las muertes súbitas no ocurren en personas con patología cardiaca (1) y, por ende, hay más factores de riesgo que se desconocen o el problema radica en la susceptibilidad de los mecanismos arritmogénicos donde hay una predisposición familiar muy marcada (6). El sistema nervioso autónomo también está implicado en la muerte súbita; se ha comprobado que hay un incremento del tono simpático y una disminución del tono vagal determinados por la genética, y ello tiene relación directa con la muerte súbita. Esto se ha cuantificado con parámetros fisiológicos como: frecuencia cardiaca, variabilidad de la frecuencia cardiaca, y test
  • 123. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 de sensibilidad baro-refleja; estos han sido factores independientes de riesgo en pacientes que han sufrido infarto agudo del miocardio para muerte súbita aunque sólo evalúan la relación simpático-parasimpático (28). Estudios genéticos demuestran alteración en uno de los genes que secuencian proteínas y tienen que ver con lo expuesto. Esto se observa no sólo en enfermedad coronaria sino también en síndrome de QT, en síndrome de Brugada, en miocardiopatía dilatada, e incluso se demostró muerte súbita en una alteración genética de los receptores beta 2 (29). Objetivos de la terapia En el momento se tratan las consecuencias con algunos fármacos que modifican los períodos refractarios o la velocidad de conducción, o se está tratando la causa desencadenante de la arritmia, por ejemplo al disminuir la isquemia, corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos o tratar consecuencias como el uso del cardiodesfibrilador para terminar una fibrilación ventricular. La terapia del futuro se dirigirá específicamente a la causa de base, lo que implica evitar que se produzcan enfermedades como la coronaria y la hipertensión arterial que son causantes de la muerte súbita (30, 31). Se sabe que 50% de las muertes súbitas no ocurren en pacientes con esos factores de riesgo sino que sólo tienen antecedentes familiares de muerte súbita, y entretanto no sea posible manipular el genoma, se hará terapia profiláctica incluso implantando cardiodesfibriladores, como se está haciendo en pacientes con cardiopatía hipertrófica de alto riesgo a fin de mejorar la sobrevida. Por lo tanto, es una realidad la estratificación del riesgo de tipo genético para tomar conductas terapéuticas. En el síndrome de QTc prolongado en el cual se han identificado más de 300 mutaciones, existe todavía limitada correlación en cuanto a recomendaciones específicas. Es evidente que hay mutaciones en los genes KCNH2 y SCN5A relacionadas con un mayor número de eventos cardiacos y dados los estudios realizados en esta población, los investigadores recomiendan que el manejo profiláctico se realice en hombre y mujeres con mutaciones en el gen KCNQ1 con QTc ≥ 500 ms, hombres con mutación en el gen KCNH2 y QTc ≥ 500 ms, todas las mujeres con mutaciones en el KCNH2 sin importar la duración del QTc y todos los pacientes con mutaciones en el gen SCN5A (32). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 115 En el síndrome de QTc prolongado tipo 1 los eventos cardiacos se presentan durante el ejercicio (62%) o la práctica de natación y raras veces durante el sueño (33, 34). Por el contrario, en los pacientes con LQTc tipo 3, los eventos ocurren generalmente durante el sueño (40%) o en reposo y en pocas ocasiones durante el ejercicio; de otra parte, en los pacientes con LQTc tipo 2 éstos ocurren bien sea en ejercicio o durante el sueño, aunque los estímulos auditivos pueden generar eventos en este último subtipo de individuos. En los pacientes con LQTc tipo 4, el estrés mental o físico es el desencadenante de eventos más común (35). En los pacientes con LQTc tipo 7, la hipokalemia o parálisis periódica suelen ser los disparadores. De esta manera, el conocimiento del tipo de mutación para caracterizar la variedad dentro del síndrome de QTc prolongado, puede ser útil para evitar disparadores o desencadenantes de eventos, con base en las recomedaciones. De igual manera, el uso de ciertos medicamentos como beta-bloqueadores, se relaciona con mayor o menor respuesta o protección de eventos. Así, estos fármacos son más útiles en el subtipo 1 de QTc prolongado que en los subtipos 2 ó 3, y por lo tanto algunos recomiendan la implantación profiláctica de cardiodesfibrilador en pacientes con subtipo 3 (36). A pesar de los avances en la historia natural de esta enfermedad y sus bases genéticas, las recomendaciones sobre terapia profiláctica en pacientes asintomáticos aún está en discusión y hacen falta más estudios que orienten a emitir recomendaciones más fuertes al respecto (37). Un tema de especial interés es el síndrome de QTc prolongado de tipo adquirido, el cual se asocia de manera más frecuente con arritmias ventriculares y muerte súbita que el QTc prolongado de origen familiar (37). La causa más asidua de síndrome QTc prolongado adquirido (LQTc LA) son los medicamentos (38). El mecanismo implicado es la prolongación de la entrada de sodio o la salida tardía del potasio. En el corazón se expresan más de 20 canales de potasio, la mayoría de los cuales están involucrados en la generación del potencial de acción (39). Los medicamentos antiarrítmicos clase IA o III pueden inducir prolongación del QTc. Hasta el momento, se ha descrito el mecanismo en 25 medicamentos que prolongan el QTc, 24 de los cuales con bloqueadores de los canales de potasio, lo cual retarda la repolarización en individuos susceptibles; así el objetivo de estudio de la genética y la genómica pasa a ser la susceptibilidad.
  • 124. 116 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Estudios recientes indican que entre 10% a 15% de individuos que presentan prolongación del QTc adquirida, tienen mutaciones en las proteínas de los canales, que al exponerse a ciertos medicamentos conducen a la prolongación del QTc (40). Esta predisposición del canal de potasio a sufrir cambios ante la exposición farmacológica, se clasifica en tres tipos: indirecta, directa y compuesta. En la directa las mutaciones alteran el canal de manera basal pero no su sensibilidad a medicamentos, y el QTc no se prolonga hasta que no exista exposición; a este grupo pertenecen la producida por amiodarona y quinidina. La directa no afecta la corriente de potasio mas sí la susceptibilidad a bloquearse por medicamentos (41); a este grupo pertenece la acción del trimetoprim-sulfametoxasol. El tercer grupo es el tipo compuesto, es decir indirecto y directo, y pertenece la acción de la claritromicina ante lo cual las mujeres son las más susceptibles. Las arritmias cardiacas pueden o no estar relacionadas con cardiopatía estructural; sin embargo, de alguna manera el sistema de conducción está involucrado en el defecto. El componente estructural más relevante son los canales iónicos, las corrientes de estos iones, las proteínas estructurales y las uniones intercelulares (gaps). La mayoría de los defectos genéticos hasta ahora estudiados, comprometen las subunidades de los canales iónicos. Se han identificado al menos 429 genes que codifican las proteínas de estos canales en el humano, de los cuales 170 codifican los canales de potasio, 38 los de calcio, 29 para el sodio, 58 para el cloro y 15 para los receptores de glutamato (42). Es interesante, sin embargo, ver cómo los canales iónicos representan tan solo 5% de los objetivos moleculares en la medicina actual (43, 44). El aspecto característico de la actividad eléctrica cardiaca es el potencial de acción atrial y ventricular debido a la despolarización y repolarización con la característica fase de meseta y sus múltiples canales iónicos, muchos de los cuales han sido clonados y servirán para la identificación de defectos genéticos en el futuro. La actividad eléctrica cardiaca es, pues, un proceso complejo que integra la actividad de múltiples moléculas y cualquier variante en una de ellas puede alterar de manera significativa su actividad (37). Se requieren más trabajos epidemiológicos de genética y biología molecular, en los que mediante el estudio del pedigrí se pueda encontrar un tipo específico de trasmisión mendeliana. Así mismo, serían útiles trabajos de análisis de ligamiento, para luego tratar de Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 extraer del ADN la anormalidad genética, localizarla por técnicas de PRC u otras técnicas y descubrir el gen o los genes implicados en esta patología, la cual no es causada por un solo mecanismo, sino que es una vía común de múltiples enfermedades. Por lo tanto en un futuro cercano se tendrán muchos parámetros de riesgo genético parecidos a los factores de riesgo clínicos que se conocen hoy en día (8). Conclusión La muerte cardiaca súbita y sus devastadoras consecuencias afectan a millones de personas alrededor del mundo. En las últimas décadas, a partir de múltiples investigaciones enfocadas en este objetivo, se ha derivado una enorme información sobre los mecanismos de acción de esta entidad. El descubrimiento de desórdenes genéticos primarios y secundarios causados por alteraciones en el material genético, ha abierto una nueva era del conocimiento, el cual debe incorporarse al enfoque contemporáneo sobre el manejo de las arritmias ventriculares malignas, en cuyos casos debe realizarse un excelente tamizaje familiar y un análisis genético cuidadoso. Las canalopatías cardiacas constituyen un nuevo grupo de desórdenes arritmogénicos en ausencia de cardiopatía estructural, y en este campo tan solo se ha caracterizado una fracción de mutaciones genéticas. El enfoque pronóstico de cada miembro de una familia afectada, amerita un enfoque individual de los aspectos clínicos, análisis familiar y resultados genéticos. Bibliografía 1. Friedlander Y, Siscovick DS, Weinmann S. Family history as a risk factor for primary cardiac arrest. Circulation 1998; 97: 155-160. 2. Jouvex X, Desnos M, Guerot C. Predicting sudden death in the population: the paris prospective study. 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  • 125. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 11. Towbin JA, Bowles NE. The mailing heart. Nature 2002; 415: 227-33. 12. Watkins H, McKenna WJ, Thierfelder L, et al. Mutations in the genes for cardiac troponin T and alfa tropomyosin in hipertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1995; 332: 1058-63. 13. Duque M, Uribe W, Agudelo JF et al. Nueva mutación en cardiopatía hipertrófica familiar. Rev Colomb Cardiol 2002; 9: 303-316. 14. Moolman JC, Corfield VA. Sudden death due to troponin T mutations. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 549-54. 15. Nimura H, Bachinski LL, Sangwatanaroj S, et al. Mutations in the gene for cardiac myosin binding protein C and late onset familial hypertrophic cardiomyopathy. N Eng J Med 1998; 338: 1248-53. 16. Poetter K, Jiang H, Hassanzadeh S, et al. Mutations either the essential or regulatory light chains of myosin are associated with a rare myopathy in human heart and skeletal muscle. Nat Genet 1996; 13: 63-6. 17. Blair E, Redwood C, Ashrafian H, et al. 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  • 126. 118 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Síndromes de arritmias ventriculares genéticas: síndrome de QT largo congénito y síndrome de QT corto Juan F. Betancourt Rodríguez, MD. Los síndromes de QT largo congénito y QT corto son enfermedades genéticas infrecuentes, que se manifiestan por alteraciones en la repolarización cardiaca, ya sea por prolongación o acortamiento del intervalo QTc en el electrocardiograma de superficie, con alto riesgo de síncope y/o muerte cardiaca súbita secundaria a arritmias ventriculares malignas, principalmente taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) y fibrilación ventricular (1). Las alteraciones en la repolarización se deben a compromiso en los canales iónicos que controlan el flujo del potasio (K+) y el sodio (Na+) a través de la pared celular, por mutaciones en los genes que codifican proteínas para dichos canales. Generalmente, la mayoría de los pacientes no tienen alteraciones estructurales cardiacas ni disfunción ventricular izquierda, de manera que el pronóstico a largo plazo depende del control adecuado de las arritmias (1-3). Otros síndromes genéticos que predisponen a arritmias ventriculares malignas incluyen el síndrome de Brugada, la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica y la fibrilación ventricular idiopática (1). Las manifestaciones clínicas son variadas y pueden ir desde el paciente asintomático o con síntomas leves, hasta el paciente con síncope recurrente secundario a arritmias ventriculares o la muerte cardiaca súbita, eventos que pueden estar relacionados con estrés emocional o físico y en ocasiones con arritmias durante el sueño (1-4). Síndrome de QT largo congénito Fue descrito inicialmente en 1957 por los doctores Jervell y Lange-Nielsen como una enfermedad congénita autosómica recesiva caracterizada por prolongación del intervalo QTc, sordera y muerte súbita en la infancia. Posteriormente los doctores Connor-Ward y Romano describieron una forma más común de variedad autosómica dominante, que tenía características similares sin incluir la sordera. Otros autores describieron mutaciones que se manifiestan por alteraciones en el funcionamiento del músculo cardiaco y el esquelético (1, 5-7). Genética Se han identificado mutaciones en diversos genes que determinan la prolongación del intervalo QTc, representando sólo 50% de los casos de síndrome de QT largo diagnosticados. De acuerdo con el síndrome clínico y el momento de su identificación, se nombran como LQT (del inglés long QT) para el síndrome de Romano-Ward y como JLN para el síndrome de Jervell-Lange-Nielsen. Hay 25% a 30% de los casos que son esporádicos, con prolongación del intervalo QTc, síncope o muerte cardiaca súbita pero sin antecedente familiar evidente (1, 2, 7-10) (Tabla 1). Las mutaciones se dan principalmente en genes que codifican proteínas para subunidades de los canales Tabla 1. VARIANTES GENÉTICAS EN EL SÍNDROME DE QT LARGO Autor Keating y cols. Jiang y cols. Jiang y cols. Schott y cols. Vatta y Towbin. Vatta y Towbin. Tristani - Forouzi - Locus SQTL1- JLN1 SQTL2 SQTL3 SQTL4 SQTL5 - JLN2 SQTL6 SQTL7 SQTL8 Cromosoma 11p15.5 7q35-36 3p21-24 4q25-27 21p22.1 (minK) 21p22.1 (MiRP1) 17q23 12p13.3 RW: síndrome de Romano-Ward JLN: síndrome de Jervell-Lange-Nielsen. Gen KCNQ1 KCNH2 SCN5A Ankirina (ANK2) KCNE1 KCNE2 KCNJ2 CACNA1C Proteína Síndrome Canal K+ Canal K+ Canal Na+ Canal Na+ Canal K+ Canal K+ Canal K+ Canal Ca+2 RW y JLN RW RW RW RW y JLN RW S. Andersen -
  • 127. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 de sodio (Na+) y potasio (K+) y proteínas de anclaje. En el síndrome de QT largo 1, 2, 5 y 6, y en el JLN1 y 2 las mutaciones afectan la estructura y función de las subunidades alfa o beta de los canales de K+ y causan una disminución de la corriente de salida del mismo y la prolongación del QT. En el síndrome de QT largo 3 el incremento de la corriente de ingreso del Na+ contribuye a prolongar la repolarización. El síndrome de QT largo 4 se ha relacionado con una mutación en una proteína del citoesqueleto (Ankirin B) que afecta el funcionamiento de los canales de Na+ (7-9). La localización de la mutación determina la expresión clínica de la enfermedad, siendo de penetrancia variable, existiendo diferentes tipos de trastornos de repolarización en el electrocardiograma, diferente respuesta a la frecuencia cardiaca, distintos disparadores o precipitantes y variedad en la incidencia de arritmias ventriculares y muerte cardiaca súbita (1, 3, 7-9). Las maneras como estas mutaciones pueden producir el espectro clínico son: disbalance adrenérgico, alteración miocárdica intrínseca y acortamiento inadecuado del QT durante incrementos de la frecuencia cardiaca. Las arritmias ventriculares pueden presentarse por dispersión de la refractariedad, post-potenciales tempranos y tardíos (2, 7-9). Diagnóstico y estratificación del riesgo No todos los pacientes con síndrome de QT largo muestran alteraciones en el electrocardiograma, por lo que se estableció un análisis por puntos para ayudar en el diagnóstico, de manera que pacientes con más de cuatro puntos tienen una alta probabilidad, dos a tres puntos intermedia y un punto baja probabilidad de padecer la enfermedad (10, 11) (Tabla 2). El predictor más fuerte para evaluar el riesgo de muerte cardiaca súbita o síncope es la duración del intervalo QT; uno mayor de 500 ms se relaciona con alto riesgo de eventos cardiacos. Algunas formas de presentación como el síndrome de Jervell-Lange-Nielsen entre otros, asociados con sindactilia, también tienen un alto riesgo. En los trabajos de la doctora Priori y colaboradores sobre estratificación del riesgo, se observó que los pacientes con síndrome de QT largo 1 y 2 con intervalo QTc mayor a 500 ms y los hombres con síndrome de QT largo 3, tienen alto riesgo de llegar a ser sintomáticos (1, 12) (Tabla 3). Tratamiento El tratamiento del paciente con síndrome de QT largo es multidisciplinario y tiene como objetivos mejorar síntomas y prevenir la muerte cardiaca súbita. Se recomiendan los cambios en el estilo de vida y se prefiere no realizar deportes de actividad competitiva que impliquen esfuerzo físico intenso. En el síndrome de QT largo 2 se debe evitar la exposición a estímulos acústicos intensos, principalmente durante el sueño. El análisis genético es muy importante para identificar el tipo de alteración que tiene el paciente, estratificar el riesgo y proveer un tratamiento adecuado (1, 13). Todos los pacientes deben evitar medicamentos que prolonguen el intervalo QTc y aquellos que favorecen alteraciones electrolíticas principalmente en los niveles de K+ y magnesio (Mg+2) (1, 13, 14). Teniendo en cuenta el disbalance adrenérgico observado en estos pacientes, el tratamiento con betabloqueadores es uno de los pilares en el síndrome de QT largo; los más utilizados son el nadolol y el propranolol. Si bien proveen adecuada protección en pacientes con síndrome de QT largo 1, no son tan efectivos en síndrome Tabla 2. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN SÍNDROME DE QT LARGO Riesgo de evento cardiaco* QTc en reposo Alto (> 50%) >500 ms Alto >500 ms Alto >500 ms Intermedio (30 49%) >500 ms Intermedio <500 ms Intermedio <500 ms Intermedio <500 ms Bajo (< 30%) <500 ms Bajo <500 ms * Síncope, arresto cardiaco, muerte cardiaca súbita. 119 Genotipo Género SQTL1 SQTL2 SQTL3 SQTL3 SQTL2 SQTL3 SQTL3 SQTL2 SQTL1 M/F M/F M F F F M M M/F
  • 128. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA 120 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tabla 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SCHWARTZ PARA SÍNDROME DE QT LARGO Criterio Puntaje Electrocardiograma Intervalo QTc: > 480 ms 460-470 ms 450 ms (hombres) Torsades de pointes Alternancia de la onda T Onda T mellada en tres derivaciones Baja FC para la edad 3 2 1 2 1 1 0,5 Historia clínica Síncope con estrés Síncope sin estrés Sordera congénita 2 1 0,5 Clase I 1. Se indica la modificación del estilo de vida para pacientes con diagnóstico clínico y/o molecular de síndrome de QT largo (Nivel de evidencia B). 2. Se suministran beta bloqueadores en pacientes con diagnóstico clínico de síndrome de QT largo en presencia de intervalo QTc prolongado (Nivel de evidencia B). 3. Se implanta un cardiodesfibrilador adicional al uso de beta-bloqueadores en pacientes con síndrome de QT largo con muerte cardiaca súbita previa que tienen esperanza de vida con un buen estado funcional mayor de un año (Nivel de evidencia A). Clase IIa Historia familiar Familiares con SQTL definido (> 4 puntos) Muerte súbita en familiares directos < 30 años Recomendaciones (1) 1 0,5 < 1 punto=baja probabilidad. 2-3 puntos=probabilidad intermedia. 4 puntos=alta probabilidad. de QT largo 2 y 3. Han mostrado mejoría de síntomas y reducción de la mortalidad, aunque no brindan protección total en pacientes con historia de muerte cardiaca súbita (1, 3, 4, 13). En caso que no exista respuesta a los beta-bloqueadores o se presente intolerancia, algunos centros proponen la denervación simpática cardiaca izquierda como una medida coadyuvante, aunque su efectividad se considera limitada (1, 7, 8, 13). El uso de la estimulación cardiaca en conjunto con beta-bloqueadores para prevenir la aparición de síntomas, tiene soporte en estudios observacionales. El principal beneficio es evitar arritmias ventriculares condicionadas por una pausa importante o en la asociación no tan infrecuente de síndrome de QT largo con bradicardia o bloqueo aurículo-ventricular completo (1, 3, 13, 15, 16). Se recomienda el implante de un cardiodesfibrilador para los pacientes con arritmia ventricular previa o síncope, pues se consideran de alto riesgo para eventos arrítmicos recurrentes. Puede considerarse el uso de cardiodesfibrilador como prevención primaria para pacientes con genotipos de alto riesgo para muerte cardiaca súbita, cuando exista una fuerte historia familiar de muerte cardiaca súbita o no haya tolerancia al tratamiento farmacológico (1, 15, 16). 1. Los beta-bloqueadores pueden ser efectivos en reducir la muerte cardiaca súbita en pacientes con diagnóstico molecular de síndrome de QT largo e intervalo QTc normal (Nivel de evidencia B). 2. El implante de un cardiodesfibrilador adicional al uso de beta-bloqueadores puede ser efectivo para reducir la muerte cardiaca súbita en pacientes con síndrome de QT largo que tienen síncope y/o taquicardia ventricular mientras reciben el tratamiento con beta-bloqueadores y esperanza de vida con un buen estado funcional mayor de un año (Nivel de evidencia B). Clase IIb 1. La denervación simpática neural izquierda puede considerarse en pacientes con síndrome de QT largo con síncope, torsades de pointes o muerte cardiaca súbita mientras reciben beta-bloqueadores (Nivel de evidencia B). 2. El implante de un cardiodesfibrilador adicional al uso de beta-bloqueadores puede tenerse en cuenta para la profilaxis de muerte cardiaca súbita en pacientes en categorías que posiblemente se asocien con mayor riesgo de muerte cardiaca súbita como síndrome de QT largo 2 y 3 y que tienen esperanza de vida con un buen estado funcional mayor de un año (Nivel de evidencia B). Recomendaciones para la prevención de taquicardias y arritmias con estimulación (15, 16) Clase I 1. Se indica estimulación permanente para taquicardia ventricular dependiente de pausas, con o sin prolongación del QT (Nivel de evidencia C).
  • 129. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Clase IIa 1. La estimulación permanente es razonable para pacientes de alto riesgo con síndrome de QT largo congénito. Clase III 1. No se indica estimulación permanente para actividad ectópica ventricular compleja o frecuente, sin taquicardia ventricular sostenida en ausencia de síndrome de QT largo. 2. No se indica estimulación permanente para taquicardia ventricular por torsades de pointes debida a causas reversibles. Recomendaciones para el implante de un cardiodesfibrilador como prevención primaria de la muerte cardiaca súbita (16) Clase IIa 1. El implante de un cardiodesfibrilador es razonable para reducir la muerte cardiaca súbita en pacientes con síndrome de QT largo quienes presentan síncope y/o taquicardia ventricular mientras reciben betabloqueadores. 121 Hasta ahora, el diagnóstico se basa en intervalo QTc corto que puede estar acompañado de anormalidades morfológicas en la onda T como ondas T picudas o asimétricas (17-19). El diagnóstico clínico es difícil y generalmente se sospecha luego de algún evento cardiaco en pacientes con electrocardiograma anormal por intervalo QT corto. Encontrar las alteraciones genéticas descritas es lo que hace el diagnóstico específico. Se han descrito mutaciones al menos en tres genes que codifican para canales iónicos, alteraciones que se observan en los mismos canales comprometidos en el síndrome de QT largo. No se tiene información acerca de potenciales disparadores o precipitantes de eventos cardiacos (1, 17-19) (Tabla 4). Hasta ahora los análisis genéticos no son suficientes para estratificar el riesgo. El cardiodesfibrilador es apropiado para la prevención secundaria en pacientes con síndrome de QT corto y fibrilación ventricular idiopática. Hasta el momento no hay recomendaciones basadas en la evidencia en pacientes asintomáticos (1, 16). Bibliografía 1. Zipes DP Camm J, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for , management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation 2006; 114: e385-e484. 2. Schwartz PJ. The long QT syndrome. Curr Prob Cardiol 1997; 22: 297-351. 3. Roden DM. Long-QT syndrome. N Engl J Med 2008; 358: 169-76. Síndrome de QT corto En 1992 Algra y colaboradores reportaron un grupo de más de 6.000 pacientes con intervalo QTc menor de 400 ms asociado con mayor riesgo de muerte súbita comparado con pacientes con QTc entre 400 y 440 ms y con similar riesgo que pacientes con QTc mayor de 440 ms. El primer reporte fue realizado por Gussak y colaboradores en el 2000. A partir de entonces se han descrito diferentes grupos familiares en los que se observa asociación entre muerte cardiaca súbita, fibrilación auricular y medición del intervalo QTc corto, y se lo reconoce como un desorden genético (1, 17, 18). 4. Moss AJ. Long QT syndrome. JAMA 2003; 289 (16): 2041-4. 5. Jerwell A, Lange Nielsen F. Congenital deafmutism, functional heart disease with prolongation of the QT interval and sudden death. Am Heart J 1957; 54: 59-68. 6. Romano C, Gemme G, Pongiglione R. Aritmie cardiache rare dell’eta’pediatrica. Clin Pediatr 1963; 45: 656-83. 7. Schwartz PJ. The long QT syndrome. En: Saksena S, Camm J, Electrophysiological Disorders of the Heart, Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 665-80. 8. Acunzo RS. Las taquicardias ventriculares multiformes y los síndromes de intervalo QT prolongado. En: Elizari M, Chiale P Arritmias Cardiacas, Buenos Aires: , Panamericana; 2003. p. 671-98. 9. Schwartz PJ, Priori S. Síndrome de QT largo: correlaciones entre genotipo y fenotipo. En: Zipes y Jalife, Arritmias, Electrofisiología cardiaca. New York: Marbán; 2006. p. 651-9. 10. Schwartz PJ. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions. Am Heart J 1985; 109: 399-411. 11. Schwartz PJ, Moss A, Vincent GM et al. Diagnostic criteria for the long QT syndrome: an update. Circulation 1993; 88: 782-4. Tabla 4. VARIANTES GENÉTICAS EN EL SÍNDROME DE QT CORTO Autor Locus Cromosoma Brugada et al. Bellocq et al. Priori et al. SQTC1 SQTC2 SQTC3 7q3p2135-q36 11p15.5 17q23.1q2.2 Herencia Autosómico dominante Autosómico dominante Autosómico dominante Gen Proteína KCNH2 KCNQ1 KCNJ2 Canal K+ Canal K+ Canal K+
  • 130. 122 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 12. Priori S, Schwartz PJ, Napolitano C et al. Risk stratification in the long-QT syndrome. N Engl J Med 2003; 348: 1866-74. 16. Epstein AE; DiMarco JP Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for , device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. JACC 2008; 51 (21): e162. 13. Moss AJ, Zareba W. Síndrome de QT largo: consideraciones terapéuticas. En: Zipes y Jalife, Arritmias, Electrofisiología cardiaca. New York: Marbán; 2006. p. 660-7. 17. Algra A, Tijssen JGP Roelandt JR et al. QT interval variables from 24 hour , electrocardiography and the two year risk of sudden death. Br Heart J 1993; 70: 43-8. 14. Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med 2004; 350: 1013-22. 18. Gaita F, Giusetto C, Bianchi F et al. Short QT syndrome. A familial cause of sudden death. Circulation 2003; 108: 965-70. 15. Vardas PE, Auricchio A, Blanc J, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2007; 28: 2256-95., No. 21, 2008 19. Gussak I, Brugada P Brugada J. Idiopathic short QT interval: a new clinical , syndrome? Cardiology 2000; 94: 99-102.
  • 131. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 123 Síndrome de Brugada Carlos A. Gómez Echeverri, MD. En 1992 se describió por primera vez el síndrome de Brugada, el cual se caracteriza por una elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 y alta incidencia de muerte súbita en pacientes con corazón sano en cuanto a su estructura (1). Se manifiesta principalmente en la edad adulta, con una edad promedio de muerte de 41 ± 15 años. Se estima que es responsable de 4% de todas las muertes súbitas y de 20% de las muertes súbitas en personas con corazón sano. Debido a que los cambios electrocardiográficos son dinámicos y en ocasiones ocultos, es difícil estimar la prevalencia real de la enfermedad en la población general, pero está alrededor de 5/10.000 habitantes (2, 3) y es mucho mayor en países asiáticos que en Europa o los Estados Unidos. Aproximadamente 20% de los pacientes con síndrome de Brugada desarrollan arritmias supraventriculares (4), 10 a 20% de los cuales presentan fibrilación auricular. También se describen casos de taquicardia por reentrada nodal y síndrome de Wolff-Parkinson-White (5). Se observa que en pacientes con síndrome e implantante de cardiodesfibrilador, es mayor la incidencia de arritmias supraventriculares (27% vs. 13%) que en aquellos sin indicación de desfibrilador, lo que sugiere un proceso más avanzado en pacientes con síndrome de Brugada y arritmias atriales. Criterios diagnósticos Se conocen tres patrones electrocardiográficos en las derivaciones precordiales. El tipo 1 es diagnóstico del síndrome de Brugada y se caracteriza por una elevación en forma de bóveda (también catalogada como morfología de bloqueo de rama derecha) del segmento ST ≥ 2 mm (0,2 mV), seguido por onda T invertida (Figura 1). El diagnóstico de síndrome de Brugada es definitivo cuando se observa un patrón electrocardiográfico tipo 1 en más de una derivación precordial derecha (V1 a V3) en presencia o ausencia de un medicamento bloqueador de los canales de sodio, y con una de las siguientes entidades: fibrilación ventricular o taquicardia ventricular polimórfica documentada, historia familiar de muerte súbita en menores de 45 años, cambios electrocardiográficos en forma de bóveda en miembros de la Figura 1. Patrón electrocardiográfico de Brugada tipo 1. Paciente de 32 años con historia de muerte súbita familiar, síncope recurrente e inducción de fibrilación ventricular durante estimulación ventricular. familia, inducibilidad de taquicardia ventricular durante estimulación programada, síncope o respiración agónica durante la noche. En algunas oportunidades el patrón de Brugada es oculto y se puede desenmascarar por bloqueadores de los canales de sodio, durante períodos febriles o con agentes vagotónicos (6-9). El reto farmacológico no se realiza en pacientes asintomáticos que muestran el patrón electrocardiográfico tipo 1 en estado basal, debido a que el valor diagnóstico y pronóstico se considera limitado y la prueba no está libre de riesgos por desencadenar eventos arrítmicos. Se deben excluir factores que puedan confundir los hallazgos electrocardiográficos o el síncope, como: bloqueo atípico de rama derecha, hipertrofia ventricular izquierda, repolarización temprana, pericarditis aguda, isquemia o infarto agudo del miocardio, embolismo pulmonar, angina de Prinzmetal, disección de aorta, alteraciones del
  • 132. 124 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA sistema nervioso central, distrofia muscular de Duchenne, deficiencia de tiamina, hiperkalemia, hipercalcemia, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, pectum excavatum, hipotermia y obstrucción mecánica del tracto de salida del ventrículo derecho. El patrón tipo 2 consiste en una elevación en forma de silla de montar inicial ≥ 2 mm, seguida por un descenso por encima de la línea de base ≥ a 1 mm. El tipo 3 tiene una elevación en forma de silla de montar o en bóveda, pero con una elevación inferior a 1 mm. Ni el tipo 2 ni el 3 son diagnósticos de síndrome de Brugada. Los tres patrones pueden verse de forma dinámica en el mismo paciente, bien sea de manera espontánea o inducidos por drogas. El diagnóstico de síndrome de Brugada también se considera cuando tiene un patrón tipo 2 ó 3 en más de una de las derivaciones precordiales en condiciones basales y hay aparición del patrón tipo 1 luego de la administración de un bloqueador de los canales de sodio. También se debe cumplir uno o más de los criterios clínicos descritos previamente. La conversión de patrón tipo 3 a tipo 2 no es concluyente del síndrome de Brugada. En algunas ocasiones la ubicación de los electrodos precordiales en una posición más alta, puede aumentar la sensibilidad en la detección del fenotipo de Brugada en algunos pacientes (10, 11). Se ha descrito también una leve prolongación del intervalo QT en las derivaciones precordiales, principalmente en las derivaciones V1 a V3 (12-14). También se ha descrito prolongación de la onda P y el intervalo P-R. Factores genéticos que se asocian con el síndrome de Brugada El síndrome de Brugada se trasmite de forma autosómica dominante. El gen asociado al síndrome de Brugada es el SCN5A el cual codifica la subunidad  de los canales de sodio del corazón. Desde 2001 se han descrito más de 80 mutaciones de este gen, y hasta el momento no se conoce una mutación específica que permita diagnosticar o determinar el pronóstico. Sin embargo se recomienda el estudio genético para soporte del diagnóstico, detección temprana de familiares con riesgo de tener el síndrome y avanzar en la investigación del entendimiento de la relación genotipo-fenotipo. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 canales de sodio, estado febril, agentes vagotónicos, agonistas -adrenérgicos, beta-bloqueadores, antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos, mezcla de glucosa e insulina, hiperkalemia, hipokalemia, hipercalcemia y toxicidad por alcohol o cocaína. Así como en el síndrome de QTc prolongado, en el de Brugada existen medicamentos que deben evitarse; éstos son: Medicamentos anti-arrítmicos 1. Bloqueadores de los canales de sodio. a. Clase IC (flecainida, propafenona, pilsicainida). b. Clase IA (ajmalina, procainamida, disopiramida, cibenzoline). 2. Bloqueadores de los canales de calcio: verapamilo. 3. Beta-bloqueadores. Medicamentos anti-anginosos 1. Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipino, diltiazem. 2. Nitratos: dinitrato de isosorbide, nitroglicerina. 3. Medicamentos que abren los canales de potasio: nicorandil. Medicamentos psicotrópicos 1. Anti depresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, desipramina, clomipramina. 2. Antidepresivos tetracíclicos: maprotilina. 3. Fenotiazinas: perfenazina, cyamemazina. 4. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: fluoxetina. Otras sustancias 1. Dimenhidrinato. 2. Cocaína. 3. Intoxicación por alcohol. Factores precipitantes Las manifestaciones electrocardiográficas del síndrome de Brugada pueden ser en muchas ocasiones ocultas y desenmascararse o modularse por bloqueadores de En el síndrome de Brugada los episodios de muerte súbita usualmente ocurren en reposo o en horas de la noche. Este patrón circadiano parece estar influenciado por variación en el balance entre el sistema simpático y
  • 133. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 125 parasimpático, hormonas y otros factores metabólicos. La bradicardia resultante del balance autonómico puede contribuir a la iniciación de la arritmia (15-17). 1. Los pacientes sintomáticos que tienen electrocardiograma tipo 1 (espontáneo o inducido), que han tenido muerte súbita abortada, deben recibir un cardiodesfibrilador sin estudios adicionales (Clase I). Estratificación del riesgo 2. Pacientes similares a los anteriores, con síntomas como síncope, convulsión o respiración agónica nocturna, deben recibir un cardiodesfibrilador después de descartar causas no cardiacas para los síntomas (Clase I). Brugada y colaboradores (18) encontraron que pacientes con muerte súbita abortada, tenían el más alto riesgo de recurrencia (69% en un seguimiento a 54 ± 54 meses), mientras que pacientes con síncope y patrón electrocardiográfico espontáneo tipo 1 tenían una tasa de recurrencia de 19% en un seguimiento a 26 meses. En los pacientes inicialmente asintomáticos la ocurrencia de eventos cardiacos fue de 8%. En pacientes asintomáticos, los de más alto riesgo son hombres con patrón tipo 1 espontáneo e inducibilidad de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Las conclusiones de un gran estudio de Brugada y colaboradores en una gran población son las siguientes: 1. Los pacientes tienen un relativo alto riesgo de muerte por arritmias, aún en ausencia de historia de paro cardiaco previo: 8,2% experimentaron muerte súbita o un episodio documentado de fibrilación ventricular durante un período de seguimiento de 24 ± 33 meses. Pacientes con electrocardiograma tipo 1 espontáneo tienen un riesgo 7,7 veces mayor de desarrollar eventos arrítmicos durante su vida en comparación con pacientes en quienes el patrón electrocardiográfico es evidente luego del reto con bloqueadores de los canales de sodio. 2. Los hombres tienen 5,5 veces más riesgo de muerte súbita frente a las mujeres. 3. El marcador de riesgo más fuerte es la inducción de arritmia ventricular sostenida durante la estimulación eléctrica programada, con ocho veces más riesgo que en aquellos negativos para inducción. 4. Las formas familiares no se asocian con un peor pronóstico que aquellos casos esporádicos. Recomendaciones terapéuticas En la actualidad el uso de cardiodesfibrilador implantable es el único tratamiento eficaz para el síndrome de Brugada. Las recomendaciones para su implantación en pacientes con este síndrome son las siguientes: 3. En estos dos grupos previos sólo se recomienda el estudio electrofisiológico para descartar la presencia de arritmias supraventriculares. 4. Los pacientes asintomáticos que tienen electrocardiograma tipo 1 (espontáneo o inducido), se deben llevar a estudio electrofisiológico si existe historia familiar de muerte súbita en quienes se sospeche que sea resultado de síndrome de Brugada. Si el patrón tipo 1 es espontáneo, se justifica realizar estudio electrofisiológico aunque la historia familiar sea negativa. Si el estudio es positivo para inducción de arritmia ventricular, el paciente debe ir a implante de cardiodesfibrilador (Clase IIa). 5. Los pacientes asintomáticos, sin antecedente familiar y en quienes se obtiene electrocardiograma tipo 1 inducido por bloqueadores de canales de sodio, deben tener un seguimiento estrecho. El tratamiento farmacológico del síndrome de Brugada es controvertido. Medicamentos como la amiodarona y los beta-bloqueadores no son efectivos. Los antiarrítmicos de clase IA y IC están contraindicados. La quinidina (anti-arrítmico de clase IB), podría tener un efecto debido a sus propiedades de bloquear las corrientes de ingreso transitorias Ito. También pueden ser útiles agentes que incrementan las corrientes de calcio tipo L, como el isoproterenol. Ambos tipos de medicamentos han mostrado ser efectivos en normalizar la elevación del segmento ST en pacientes con síndrome de Brugada y controlan “tormentas eléctricas”, principalmente en niños (20-22). Bibliografía 1. Brugada P Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation , and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1391-1396. 2. Nademanee K, Veerakul G, Nimmannit S, Chaowakul V, Bhuripanyo K, Likittanasombat K, et al. Arrhythmogenic marker for the sudden unexplained death syndrome in Thai men. Circulation 1997; 96: 2595-2600. 3. Brugada P Brugada R, Antzelevitch C, Nademanee K, Towbin J, Brugada J. The , Brugada syndrome. In: Gussak I, Antzelevitch C, eds. Cardiac Repolarization. Bridging Basic and Clinical Science. Totowa, NJ: Humana Press; 2003. p. 427-446.
  • 134. 126 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA 4. Morita H, Kusano-Fukushima K, Nagase S, Fujimoto Y, Hisamatsu K, Fujio H, et al. Atrial fibrillation and atrial vulnerability in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1437-1444. 5. Eckardt L, Kirchhof P Johna R, Haverkamp W, Breithardt G, Borggrefe M. , Wolff-Parkinson-White syndrome associated with Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: 1423-1424. 6. Brugada P Brugada J, Brugada R. Arrhythmia induction by antiarrhythmic drugs. , Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 291-292. 7. Brugada R, Brugada J, Antzelevitch C, Kirsch GE, Potenza D, Towbin JA, et al. Sodium channel blockers identify risk for sudden death in patients with STsegment elevation and right bundle branch block but structurally normal hearts. Circulation 2000; 101: 510-515. 8. Miyazaki T, Mitamura H, Miyoshi S, Soejima K, Aizawa Y, Ogawa S. Autonomic and antiarrhythmic drug modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1061-1070. 9. Antzelevitch C, Brugada R. Fever and Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 1537-1539. 10. Shimizu W, Matsuo K, Takagi M, Tanabe Y, Aiba T, Taguchi A,. Body surface distribution and response to drugs of ST segment elevation in Brugada syndrome: clinical implication of eighty-seven-lead body surface potential mapping and its application to twelve-lead electrocardiograms. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 396-404. 11. Sangwatanaroj S, Prechawat S, Sunsaneewitayakul B, Sitthisook S, Tosukhowong P Tungsanga K. New electrocardiographic leads and the procainamide test , for the detection of the Brugada sign in sudden unexplained death syndrome survivors and their relatives. Eur Heart J 2001; 22: 2290-2296. 12. Alings M, Wilde A. “Brugada” syndrome: clinical data and suggested pathophysiological mechanism. Circulation 1999; 99: 666-673. 13. Bezzina C, Veldkamp MW, van Den Berg MP Postma AV, Rook MB, Viersma , JW, et al. A single Na(_) channel mutation causing both long-QT and Brugada syndromes. Circ Res 1999; 85: 1206-1213. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 14. Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, Pappone C, Della Bella P Brignole M, , et al. Clinical and genetic heterogeneity of right bundle branch block and STsegment elevation syndrome: a prospective evaluation of 52 families. Circulation 2000; 102: 2509-2515. 15. Kasanuki H, Ohnishi S, Ohtuka M, Matsuda N, Nirei T, Isogai R, et al. Idiopathic ventricular fibrillation induced with vagal activity in patients without obvious heart disease. Circulation 1997; 95: 2277-2285. 16. Proclemer A, Facchin D, Feruglio GA, Nucifora R. Recurrent ventricular fibrillation, right bundle-branch block and persistent ST segment elevation in V1-V3: a new arrhythmia syndrome? A clinical case report [in Italian]. G Ital Cardiol 1993; 23: 1211-1218. 17. Mizumaki K, Fujiki A, Tsuneda T, Sakabe M, Nishida K, Sugao M, Inoue H. Vagal activity modulates spontaneous augmentation of ST elevation in the daily life of patients with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 667-673. 18. Brugada J, Brugada R, Antzelevitch C, Towbin J, Nademanee K, Brugada P . Long-term follow-up of individuals with the electrocardiographic pattern of right bundle-branch block and ST-segment elevation in precordial leads V1 to V3. Circulation 2002; 105: 73-78. 19. Brugada J, Brugada R, Brugada P Determinants of sudden cardiac death in . individuals with the electrocardiographic pattern of Brugada syndrome and no previous cardiac arrest. Circulation 2003; 108: 3092.3096. 20. Belhassen B, Viskin S, Antzelevitch C. The Brugada syndrome: is an implantable cardioverter defibrillator the only therapeutic option? Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 1634-1640. 21. Alings M, Dekker L, Sadee A, Wilde A. Quinidine induced electrocardiographic normalization in two patients with Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: 1420-1422. 22. Suzuki H, Torigoe K, Numata O, Yazaki S. Infant case with a malignant form of Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 1277-1280.
  • 135. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 127 Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica Efraín Gil Roncancio, MD. En 1978 Coumel y colaboradores (1) describieron inicialmente esta enfermedad enumerando tres características básicas: • Relación directa entre la actividad adrenérgica y el comienzo de la arritmia. • Patrón electrocardiográfico típico. • Corazón con estructura sana. Posteriormente se reconoció que se trata de una enfermedad determinada por la genética. Bases genéticas Laitinen y colaboradores (2) demostraron la participación del receptor de la rianodina cardiaca RyR2 como causa de este tipo de taquicardia; la función de este receptor que se encuentra en la membrana del retículo sarcomplasmático, favorece la liberación de calcio intracelular y es la primera arritmia cardiaca heredada en la que se ha demostrado mutación de un canal iónico intracelular y su comportamiento es autonómico dominante; cromosoma 1q42-q43. En algunas familias se describe un comportamiento autosómico recesivo cuya etiología sería la mutación de un gen que codifica para la proteína calsecuestrina CASQ2, la cual se une al receptor de rianodina. Existen otras enfermedades como la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y en pacientes con hipertermia maligna en las que se documentan mutaciones en el gen que codifica para los receptores de rianodina cardiaca RyR2 (3). Mecanismos moleculares En la taquicardia ventricular relacionada con rianodina RyR2, la estimulación adrenérgica favorece la presencia de despolarizaciones diastólicas tardías (DAD, su sigla en inglés) en miocitos que tienen una sobrecarga intracelular de calcio, poniendo en marcha taquicardias ventriculares polimórficas por el mecanismo de actividad desencadenada. En la taquicardia ventricular relacionada con calsecuestrina, se sugiere que la mutación puede alterar la función normal de la quelación de calcio, lo que provoca aumento en la concentración de calcio en el retículo sarcoplasmático. Características electrocardiográficas El electrocardiograma basal de los pacientes con este tipo de taquicardia, suele ser normal aunque se describe tendencia a la bradicardia sinusal. La arritmia se documenta asociada de manera persistente con el ejercicio, iniciándose por lo general cuando se alcanzan frecuencias entre 120 y 130 latidos por minuto. Cuando se desarrolla taquicardia ventricular se describe que el eje de la misma puede cambiar en 180 grados, razón por la que se denomina taquicardia bidireccional aunque también se observan taquicardias polimórficas (Figura 1). Manifestaciones clínicas El síncope y la muerte súbita pueden ser la primera manifestación de este tipo de taquicardia y son desencadenados por ejercicio o emociones agudas. En 30% de los casos existe historia familiar de muerte súbita en personas jóvenes (antes de los veinte años); es inusual diagnosticarla después de los treinta años. En general, los síntomas aparecen desde la niñez y predominan en varones (4). Su prevalencia es inferior a 5 en 10.000 habitantes. Tratamiento Los beta-bloqueadores son los medicamentos de primera elección y se titulan a la mayor dosis tolerada por el paciente, y aun así hasta en 40% de los casos persiste la arritmia, en cuyo caso se indica el uso de cardiodesfibrilador automático con probabilidad de 50% de descargas apropiadas durante los primeros dos años post-implante (4). No obstante, debido a la característica polimórfica de esta taquicardia, las descargas del cardiodesfibrilador pueden desencadenar otras arritmias ventriculares o fibrilación ventricular. Recientemente se han publicado los resultados de la denervación simpática miocárdica como opción terapéutica con disminución significativa de la arritmia (5).
  • 136. 128 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Figura 1. Desarrollo de taquicardia ventricular polimórfica y fibrilación ventricular en un paciente de trece años de edad, durante una prueba de ejercicio. Recomendaciones Diagnóstico Clase I En pacientes con sospecha de taquicardia ventricular catecolaminérgica es útil realizar prueba de esfuerzo para provocar la arritmia, comprobar el diagnóstico y determinar la respuesta a la taquicardia (Nivel de evidencia B). Tratamiento Clase I 1. Los betabloqueadores se incian en todos los pacientes con diagnóstico de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica que han presentado síncope o arritmia (Nivel de evidencia C). 2. El implante de cardiodesfibrilador se indica en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica como prevención secundaria de muerte súbita (Nivel de evidencia C). Clase IIa 1. Los beta-bloqueadores pueden ser efectivos en pacientes sin manifestaciones clínicas de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica cuando el diagnóstico se realiza en la infancia con base en el estudio genético (Nivel de evidencia C). 2. El implante de cardiodesfibrilador se indica como prevención primaria en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica que han presentado síncope o taquicardia ventricular sostenida y que han recibido beta-bloqueadores (Nivel de evidencia C). Clase IIb 1. Se puede considerar el uso de beta-bloqueadores en pacientes adultos con taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica diagnosticada por estudio genético y que nunca han presentado síntomas o documentado arritmias (Nivel de evidencia C) (6). Bibliografía 1. Coumel P Fidelle J, Lucet V, et al. Catecholaminergic induced severe ventricu, lar arrhytmias with Adams-Stokes syndrome in children: Report of four cases. Br Heart J 1978; 40: 28-37. 2. Litinen PJ, Brown KM, et al. Mutations of the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001; 103: 196-200. 3. McCArthy TV, Quane KA, Lynch PJ. Ryanodine receptor mutations in malignant Hyperthermia and central core disease. Hum Mutat 2000; 15: 410-417. 4. Priori Sg, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002; 106: 69-74. 5. Wilde AAM, Bhuiyan ZA, Crotti L, et al. Left cardiac sympathetic denervation for polymorphic ventricular tachycardia. N Eng J Med 2008 (4): 358: 202. 6. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 274-346.
  • 137. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 129 Arritmias ventriculares y muerte súbita en atletas Luis E. Medina Durango, MD. Introducción La muerte súbita en atletas es rara pero dramática; usualmente ocurre en personas jóvenes que se consideran irónicamente de bajo riesgo por practicar ejercicio. La mayoría de los resucitados exitosamente se benefician del implante de un cardiodesfibrilador automático, luego de lo cual deben abandonar la práctica competitiva (excepto ejercicios leves). La muerte súbita es poco usual en atletas menores de treinta a treinta y cinco años y usualmente padecen patologías congénitas. En atletas mayores la causa más frecuente es la enfermedad coronaria. Un atleta competitivo se define como aquel que tiene que entrenarse sistemáticamente y compite contra otros en forma regular o en grupos organizados. Epidemiología De 500.000 muertes súbitas que ocurren cada año, veinte o treinta suceden en atletas jóvenes (1). La incidencia es muy baja, 0,5 en 100.000 atletas de una escuela secundaria en Minnesota, Estados Unidos (2) y 2,3 en 100.000 en el Norte de Italia (3); en población mayor puede ser de 1 en 100. Los atletas tienen una tasa de mortalidad 2,8 veces mayor que la población no atleta de la misma edad, entre 12 y 35 años (3). En una revisión de nueve estudios de muerte súbita en jóvenes atletas, se estimó la incidencia de muertes entre 1,3 y 8,5 por 100.000 (2). Entre las causas encontradas en 16 atletas, dos tenían síndrome de QT largo, cinco Wolff-Parkinson-White, ocho taquicardia o fibrilación ventricular y uno fibrilación auricular y bloqueo AV (4). Las taquiarritmias ventriculares son el mecanismo primario de muerte súbita y en especial para aquellos subgrupos de pacientes que sufren de miocardiopatía idiopática; también son posibles la asistolia y la disociación electromecánica. Según diferentes series, entre 85% y 97% de los pacientes que sufren un evento de muerte súbita tienen cardiopatía estructural, liderada por la miocardiopatía hipertrófica, seguida por anormalidades de las arterias coronarias (5). Por ejemplo, en Italia la primera causa de muerte es la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) (6) y en pacientes con miocardiopatía hipertrófica 50% de la muerte súbita se asoció con el ejercicio. En enfermos coronarios el ejercicio aumenta siete veces el riesgo de muerte súbita e infarto del miocardio; en la revisión de Viskin se encontró que en 15% de estos pacientes la fibrilación ventricular primaria se desarrolló durante el ejercicio. Las arritmias ventriculares en atletas ocurren casi exclusivamente en presencia de patología cardiaca. Atletas con síncope requieren una evaluación completa. El implante de un cardiodesfibrilador ofrece protección efectiva, pero puede ser difícil definir a quien implantárselo. Usualmente es necesario prohibir la práctica de ejercicio competitivo en estos atletas. Con relación al género (3), mueren más hombres, con una relación de 10:1. Además, también tienen más enfermedad coronaria y miocardiopatía hipertrófica que las mujeres de la misma edad. La raza también demuestra diferencias; pacientes de raza negra tienen el doble de mortalidad, de hecho, Maron reportó 36% de miocardiopatía hipertrófica en autopsias de muerte súbita asociada al ejercicio, y la raza negra representó el 55%. El corazón del atleta Estos corazones presentan remodelamiento estructural y eléctrico. El corazón sufre hipertrofia, aumenta su función sistólica, es bradicárdico y puede presentar arritmias. En 15% de atletas de élite se observan diámetros diastólicos del ventrículo izquierdo ≥ 60 mm. El espesor de la pared del ventrículo izquierdo puede exceder lo normal. En un estudio de 1.309 atletas de élite, se encontró en las mujeres DDVI entre 38 y 66 mm, −media de 48 mm− y en hombres entre 43 y 77, −media de 55 mm− (7); 98% tenía un grosor de la pared ≤ 12 mm (Tabla 1).
  • 138. 130 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 La función sistólica y diastólica es normal (o aumentada) (8). El tipo de hipertrofia varía con la edad, el género y el tipo de ejercicio (isométrico vs. isotónico). En la mayoría de los atletas las medidas están en las referencias normales; si se salen de estos parámetros o están en la zona gris, se consideran anormales y se realizan evaluaciones adicionales (Tabla 2). que aquellos con este sistema más activo tienen mayor incremento de las variables evaluadas (14). La masa ventricular izquierda de los deportistas es significativamente mayor (p> 0,001), 249 g vs. 174 g (9), principalmente en mujeres. En el estudio de Douglas y colaboradores (10) 37 competidores de triatlón, 43% mujeres y 17% hombres, estaban por encima de los límites superiores. Los bloqueos completos de rama derecha o izquierda del haz de His merecen investigación adicional. Hasta 75% de los atletas tienen hipertrofia del ventrículo izquierdo y comúnmente elevación del punto J. La resonancia nuclear magnética se usa para evaluar la morfología del ventrículo izquierdo y los resultados son similares a los que se demuestran con el ecocardiograma (11). La función diastólica del ventrículo izquierdo es anormal en aquellos pacientes con alteraciones asociadas a otras patologías como hipertensión, estenosis aórtica, isquemia u otras enfermedades cardiacas (12). El ventrículo derecho de los atletas también tiene mayor diámetro y grosor, con función normal. En los atletas también puede haber crecimiento de la aurícula izquierda y sólo en 2% es mayor de 45 mm. En el mismo estudio, las taquicardias supraventriculares o la fibrilación auricular fueron menores a 1%. El tipo de ejercicio es uno de los factores más importantes para determinar el tipo y extensión de los cambios morfológicos en el corazón del atleta. En general los ejercicios predominantemente isotónicos (aeróbicos) producen más cambios en el diámetro, el grosor y la masa del ventrículo izquierdo. Esto contrasta con los ejercicios isométricos (esfuerzo) en los cuales incrementa sólo el grosor (13). El tamaño corporal y el género son importantes determinantes de las alteraciones cardiacas producidas por el ejercicio. Los hombres corpulentos tienen mayor incremento de las variables anotadas. Las mujeres de la misma masa corporal y el mismo ejercicio, tienen cambios del ventrículo izquierdo proporcionalmente menores que los hombres (13). Estudios de genética de la enzima convertidora de la angiotensina y del angiotensinógeno, demuestran Los cambios morfológicos del ejercicio son reversibles y no dejan ninguna secuela. Usualmente el electrocardiograma es anormal. (Tabla 3). Tabla 1 LÍMITES ECOCARDIOGRÁFICOS NORMALES ACEPTADOS (15, 16) 1. Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo ≥ 6 cm. 2. Grosor de la pared < 1,3 cm. 3. Grosor relativo de la pared entre 0,3 y 0,45 4. Masa ventrícular izquierda en hombres de 294 g y de 198 g en mujeres. Tabla 2 CRITERIOS PARA DISTINGUIR UNA HIPERTROFIA FUNCIONAL DE UNA PATOLÓGICA 1. No reversa luego de suspender el ejercicio 2. Hipertrofia ventrículo izquierdo no concéntrica > 16 mm 3. Diámetro del ventrículo izquierdo < 45 mm 4. Disfunción diastólica 5. Alteraciones importantes en el electrocardiograma Tabla 3 ALTERACIONES EN EL ELECTROCARDIOGRAMA 1. Bradicardia sinusal 2. Bloqueo AV de primer grado o Wenckebach 3. Hipertrofia del ventrículo izquierdo 4. Alteraciones en la repolarización
  • 139. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Etiología de la muerte súbita en jóvenes Puede dividirse en: • Enfermedad cardiaca estructural. • Enfermedad eléctrica cardiaca. • Causas externas que varían en frecuencia según la localización geográfica. En las tablas 4, 5 y 6 se presentan las diferentes causas de muerte en atletas entres diferentes países y continentes: Estados Unidos, Italia y Australia. Tabla 4 CAUSAS DE MUERTE EN ATLETAS (FUNDACIÓN INSTITUTO DEL CORAZÓN DE MINNEAPOLIS) (17) 1. 2. 3. 4. 5. Miocardiopatía hipertrófica en 26,4%. Golpe precordial (commotio cordis) en 19,9%. Anomalías de arterias coronarias en 13,7%. Otras causas en 5%. Corazón normal en 2%. En contraste, en un estudio de cohorte a veintiún años, llevado a cabo en Veneto, Italia, Corrado siguió individuos entre los 12 y 35 años, y encontró diferentes causas de muerte (Tabla 5). Tabla 5 CAUSAS DE MUERTE EN ATLETAS (VENETO, ITALIA) 1. Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) 23%. 2. Enfermedad cardiaca coronaria 20%. 3. Anomalía de arterias coronarias 16%. 4. Miocarditis 10%. 5. Normal 3%. 6. Miocardiopatía hipertrófica 2%. Las diferencias pueden explicarse por los requisitos que se le imponen a deportistas para competir en Italia y por variaciones étnicas y genéticas en la población. Tabla 6 CAUSAS DE MUERTE EN ATLETAS (AUSTRALIA) (18). 1. 2. 3. 4. 5. Causa desconocida en 29%. Infarto del miocardio en 24,5%. Miocarditis en 11,6%. Miocardiopatía hipertrófica en 5,8%. Otras miocardiopatías 10,2%. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 131 Patologías asociadas Miocardiopatía hipertrófica La incidencia en Estados Unidos es de 1:500, con una mortalidad anual de 1%, la mitad súbita y de éstas 50% se asocia a ejercicio, usualmente en menores de treinta años. Los factores de riesgo para muerte súbita en pacientes con esta patología se anotan en la tabla 7. Tabla 7 FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE SÚBITA EN MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA 1. Historia de síncope recurrente. 2. Historia familiar de muerte súbita. 3. Hipertrofia ventrícular izquierda severa (> 30 mm) 4. Respuesta anormal de la presión arterial en la prueba de esfuerzo. a. Incapacidad para aumentar 25 mm Hg. b. Caída de la presión arterial sistólica en el pico del ejercicio de 15 mm Hg. 5. Taquicardia ventricular no sostenida. Se considera el implante de cardiodesfibrilador automático en pacientes con antecedente de muerte súbita o con dos o más de estos factores de riesgo (19). Aún la presencia de un factor de riesgo aumenta el riesgo de muerte súbita (20). En la actualidad, la sensibilidad del diagnóstico genético es de 50%. Displasia arritmogénica del ventrículo derecho Su contribución a las arritmias y a la muerte súbita en atletas varía con la localización geográfica: en Estados Unidos sólo 2,8%, y en Italia 24%. En la tabla 8 se describen los factores de riesgo para muerte súbita. Se ha demostrado que en esta población es útil el implante de un cardiodesfibrilador automático. Tabla 8 FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE SÚBITA EN DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO 1. Historia de paro cardiaco o TV con compromiso hemodinámico. 2. Dilatación o disfunción ventricular derecha (VD). 3. Ser joven. 4. Compromiso del ventrículo izquierdo.
  • 140. 132 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Enfermedad o anormalidad de las arterias coronarias La enfermedad aterosclerótica coronaria, las anomalías congénitas o los puentes coronarios pueden causar arritmias y muerte en atletas; suelen ocurrir con más frecuencia entre los 30 y 35 años, y por lo general se trata de enfermedad proximal de la arteria descendente anterior. La prevalencia de origen anómalo de las arterias coronarias es de 0,3% en autopsias y de 0,6% en coronariografías. La anomalía que más se asocia es el origen del tronco principal izquierdo del seno de valsalva derecho y luego haciendo un ángulo muy agudo y cursando entre el tronco de la arteria pulmonar y la aorta. Los puentes miocárdicos son importantes si existe evidencia de que producen isquemia o infarto, en cuyo caso sólo se permite deporte de baja intensidad. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Los siguientes son factores de riesgo para muerte súbita: - Historia de muerte súbita o síncope (deben recibir un cardiodesfibrilador automático). - Fibrilación ventricular inducida durante estimulación eléctrica programada; es un criterio más discutido (22, 23). El único tratamiento disponible es el implante de un cardiodesfibrilador automático. Síndrome del QT corto El intervalo QTc es ≤ 300 ms. Los siguientes son factores de riesgo para muerte súbita: El síndrome de Wolff-Parkinson-White - Paro cardiaco. Este síndrome es una causa muy rara de muerte en el atleta, pero sí puede ser un motivo frecuente de consulta; el tratamiento recomendado es la ablación con radiofrecuencia. Los individuos sintomáticos no pueden competir ni hacer ejercicio de alta intensidad hasta ser curados. Algunos recomiendan evaluación electrofisiológica en todos estos pacientes, incluso en los asintomáticos, para determinar su riesgo (21). - Síncope. Anormalidades cardiacas eléctricas primarias Su causa más común son las canalopatías, e incluye las siguientes: - Historia familiar de muerte súbita. Los pacientes con estos factores deben recibir un cardiodesfibrilador automático. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica Se presenta en situaciones de catecolaminas altas en sangre. Al paciente se le restringe el ejercicio y el tratamiento son los beta-bloqueadores y el cardiodesfibrilador automático. Muerte súbita en deportistas causada externamente Síndrome del QT largo Su prevalencia se estima en 1:5.000; el tratamiento farmacológico de elección son los beta-bloqueadores, que tienen mejor efecto en los tipos 1 y 2 de síndrome del QT largo. Si a pesar de este tratamiento ocurre paro cardiaco o síncope recurrente, se considera el implante de un cardiodesfibrilador automático, y en estos casos se prohíbe el ejercicio competitivo independiente de cuánto mida el intervalo QT o del genotipo. Síndrome de Brugada Su prevalencia es de 5:10.000 y se supone que explica 20% de las muertes súbitas con corazón “normal”. En 20% de los casos es familiar y en otro 20% se asocia con arritmias supraventriculares. Un golpe con un objeto romo en el tórax puede inducir taquiarritmia ventricular y producir muerte súbita (commotio cordis). Es la segunda causa de muerte en deportistas jóvenes. La edad promedio son los catorce años. La causa más frecuente es la fibrilación ventricular y no son fáciles de resucitar a pesar de tener corazón sano. Se produce por un golpe que ocurra en la fase vulnerable de la repolarización, 10 a 30 ms previos al pico de la onda T, a una velocidad de 65 Km/h. Evaluación pre-participación El Colegio Americano del Corazón y la Asociación Americana del Corazón recomiendan realizar evaluaciones a los atletas de secundaria cada dos años y luego cada cuatro años (24).
  • 141. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 La evaluación incluye historia personal y familiar, y no se considera para todos los casos el electrocardiograma ni el ecocardiograma por no estar estandarizados, pero se reconoce su importancia en una población específica. En la historia, lo más relevante es hacer énfasis en la presencia de síncope, presíncope o paro cardiaco. El síncope ocurre en 25% de los casos antes de la muerte súbita (25). A todo paciente con síncope durante el ejercicio debe descartársele origen cardiaco. En Estados Unidos el electrocardiograma no se considera costo-efectivo para la evaluación de los atletas (26). Un estudio de 134 atletas de escuela secundaria con muerte súbita durante el ejercicio, demostró que hubo sospecha a través de la historia en sólo 3% y menos de 1% tuvo un diagnóstico preciso (27). En Italia, único país en el cual la evaluación de los atletas es obligatoria por ley, han usado por veinticinco años como primer recurso la historia familiar y personal y el electrocardiograma (28), examen que hacen entre los doce y catorce años y repiten con regularidad. Si hay anormalidades se realizan exámenes complementarios. Debe recordarse que varias patologías empiezan a manifestarse en el adolescente y el adulto joven, por lo que no se hacen exámenes en la niñez (29). Utilidad del electrocardiograma (30) El electrocardiograma puede ser anormal hasta en 95% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, al igual que en la mayoría de atletas que han muerto por displasia arritmogénica del ventrículo derecho, trastornos de la conducción, síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Brugada y síndromes de QT largo y corto, que en las estadísticas italianas y norteamericanas explican 60% de las muertes en atletas. Hasta 25% de los pacientes que mueren con enfermedad aterosclerótica coronaria o anomalía coronaria, tienen un electrocardiograma que hacía sospechar isquemia. Entre 33.735 atletas evaluados en el área de Padua, Italia, se detectaron por medio del electrocardiograma 43 pacientes (0,13%) con miocardiopatía hipertrófica (22), ocho con displasia arritmogénica del ventrículo derecho (8), cuatro con miocardiopatía dilatada, tres con síndrome de Marfán, dos con síndrome del QT largo, uno con miocarditis y uno con estenosis aórtica subvalvular. De éstos, sólo 23% tenían anormalidades en la historia clínica o el examen físico. Los médicos encargados de estas evaluaciones en Italia tienen un entrenamiento especial de cuatro años para evaluar la historia clínica, el examen físico y el Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 133 electrocardiograma de los atletas, y trabajan en departamentos deportivos dedicados a la evaluación de los deportistas. En la tabla 9 se muestran los resultados que se obtuvieron al comparar 260 pacientes consecutivos con diagnóstico clínico y ecocardiográfico de miocardiopatía hipertrófica y sus electrocardiogramas con los de 1.005 atletas. Tabla 9 COMPARACIÓN DE HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Variable Normal Anormalidades del ST/T Miocardiopatía hipertrófica (%) Atletas (%) 5,4 80 2,7 Ondas Q patológicas 39,6 1,7 Hipertrofia de la aurícula izquierda 28,8 Trastornos en la conducción intraventricular 27,3 Desviación izquierda del eje 3,5 Criterio de hipertrofia del ventrículo izquierdo aislado 1,9 40 Estos datos son importantes para demostrar la utilidad del electrocardiograma, sospechar miocardiopatía hipertrófica y aclarar que la mayoría de pacientes con criterios de hipertrofia del ventrículo izquierdo en el electrocardiograma no tienen miocardiopatía hipertrófica y eventualmente no requieren un ecocardiograma, con claras consecuencias en los costos. Ondas T invertidas en derivadas precordiales del electrocardiograma Existe la falsa creencia de que las ondas T invertidas son consecuencia del ejercicio; sin embargo, un cuidadoso estudio demostró que las ondas T invertidas en dos o más derivadas precordiales no excedían el 4% en población mayor de catorce años, e incluso no parece existir mayor prevalencia de este hallazgo en atletas que en la población normal (31). La utilidad del método italiano se confirmó con el estudio de Pelliccia (32) en 4.450 miembros del grupo atlético italiano, inicialmente elegidos según la historia, el examen físico y el electrocardiograma. Más tarde fueron evaluados clínicamente y mediante ecocardiografía en el Instituto Deportivo de Roma y ninguno tuvo miocardiopatía hipertrófica.
  • 142. 134 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA De igual forma, se comparó la mortalidad en atletas no examinados vs. examinados y se encontró que fue 4,2/100.000 en los primeros vs. 4,2 en los segundos, luego de la primera evaluación, y de 0,9 luego de la última (33). La mayor reducción de la mortalidad en los examinados se atribuyó a la exclusión de aquellos con miocardiopatía hipertrófica y displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Al final sólo 2% de 42.386 atletas en Italia se descalificaron para ser deportistas de alto rendimiento en dicho país. Debe considerarse que un error del examen puede llevar a muerte súbita o a la descalificación errónea de algunos atletas. La utilidad del electrocardiograma es controvertida, ya que los deportistas pueden presentar alteraciones funcionales que son difíciles de diferenciar de las patológicas. Un estudio de Pellicia y colaboradores demostró que pacientes con anormalidades importantes en la repolarización como descenso ≥ 2 mm en la onda T en al menos tres derivadas, tienen más eventos adversos como muerte y desarrollo de cardiopatía hipertrófica o dilatada en el seguimiento (34). Cómo tratar a los atletas con síncope Epidemiología del problema En un estudio Israelí (35) de doce años de duración, llevado a cabo en soldados entre 17 y 22 años de edad con muerte súbita no traumática (n=44), 23% fueron precedidas por síncope, que ocurrió desde horas hasta cuatro años antes de morir. En 16% ocurrió durante el ejercicio. Así mismo, Maron y colaboradores (36) reportaron 17% de síncope o presíncope precediendo muerte súbita en 27 atletas jóvenes. Colivicchi y colaboradores (37) reportaron 7.568 atletas evaluados para participación atlética, 6,2% de los cuales reportó haber tenido síncope en los cinco años previos. De éstos 87,7% no se relacionó con el ejercicio, 12% ocurrió post-ejercicio y 1,3% durante el ejercicio. El seguimiento puso de manifiesto una incidencia de síncope de 20/1.000 pacientes año en aquellos con antecedente de síncope y de 2,2/1.000 sin el antecedente. El síncope neurocardiogénico es más común post-ejercicio que durante el ejercicio. Investigación del paciente con síncope La causa puede ser benigna, como el síncope neurocardiogénico, o de alto riesgo como aquellos asociados Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 a enfermedad cardiaca estructural; por ello, en todo atleta con síncope debe realizarse un ecocardiograma. La posibilidad de enfermedad cardiaca estructural es mayor si ocurre durante el ejercicio; de seis pacientes con síncope durante el ejercicio, uno tenía miocardiopatía hipertrófica, uno displasia arritmogénica del ventrículo derecho y cuatro síndrome neurocardiogénico. La ausencia de pródromos también sugiere enfermedad estructural. Ejercicio y mortalidad Los atletas tienen más muerte súbita, aunque los porcentajes son muy pequeños, 1/100.000 en menores de 35 años y 6/100.000 en los mayores; la diferencia se explica principalmente por la enfermedad coronaria. El mecanismo de la muerte puede ser ruptura de la placa causada por turbulencia del flujo sanguíneo y subsecuente trombosis, arritmias por la mayor carga cardiaca y aumento en la concentración de catecolaminas o ruptura de los grandes vasos. En el largo plazo este aumento en la mortalidad es compensado con creces. En un meta-análisis de 44 estudios de más de 30.000 atletas (38), se observó que a mayor ejercicio menos mortalidad por cualquier causa. Aún el ejercicio leve a moderado como de 1.000 Kcal/semana puede conferir una disminución de 20% a 30% en mortalidad. La relación riesgo-beneficio de atletas en edad media y mayores carece de evidencia, a pesar de los beneficios demostrados en los factores de riesgo con índice de masa corporal y del perfil lipídico. Es cierto que nunca debemos confiarnos de la aparente buena salud de los atletas mayores y deben hacerse evaluaciones dirigidas principalmente a descartar enfermedad coronaria. Recomendaciones de ejercicio según la trigésima-sexta conferencia de Bethesda 1. Miocardiopatía hipertrófica (39) y displasia arritmogénica del ventrículo derecho (40): no practicar deportes, quizá únicamente bolos y golf, independiente de los factores de riesgo o de la presencia o no de un cardiodesfibrilador automático. 2. Anomalía de arteria coronaria: suspender la competencia y hacer corrección quirúrgica que debe re-evaluarse en búsqueda de isquemia luego de tres meses de ocurrida la cirugía. De ser normal no hay prohibición para competir (41). 3. Síndrome del QT largo: si presentó paro cardiaco y síncope confirmado o sospechado por esta causa, debe implantarse un cardiodesfibrilador automático y no debe
  • 143. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 135 hacer ejercicio intenso. Aún los asintomáticos deben restringir su ejercicio a baja intensidad, excepto quizá los tipo 3 si están genéticamente comprobados (40). 21. Pappone C, Santinelli V. Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? Catheter ablation should be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation 2005; 112 (50): 2207-2215. 4. Síndrome de Brugada: sólo pueden practicar deportes de baja intensidad (4, 40). 22. Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, et al. Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation 2002; 105: 1342-1347. 5. Síndrome de QTc corto: sólo pueden practicar deportes de baja intensidad (40). 23. Eckardt L, Probst V, Smits JP et al. Long-term prognosis of individuals with right , precordial ST segment-elevation Brugada syndrome. Circulation 2005; 111: 257-263. 6. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica: quizá sólo pueden practicar deportes de baja intensidad (40). 24. Maron BJ, Douglas PS, Graham TP et al. Task Force 1: preparticipation screening , and diagnosis of cardiovascular disease in athletes. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1322-1326. 25. Kramer MR, Drori Y, Lev B. Sudden death in young soldiers: high incidence of syncope prior to death. Chest 1988; 93: 345-347. 2. Maron BJ. Cardiovascular risks to young persons on the athletic field. Ann Intern Med 1998; 129: 379-386. 26. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, et al. American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007; 115: 1643-55. 3. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1959-1963. 27. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographics, and pathological profiles. JAMA 1996; 276: 199-204. 4. Furlanello F, Bertoldi A, Bettini R, et al. Life threatening tachyarrhythmias in athletes. PACE 1992; 15: 1403-1411. 28. Corrado D, Michieli P Basso C. How to screen athletes for cardiovascular , diseases. Cardiology Clin 2007; 25: 391. 5. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes: clinical, demographic, and pathologic profiles. JAMA 1996; 276: 199-204. 29. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1959-63. Bibliografía 1. Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in children and young adults. N Engl J Med 1996; 334: 1039-1044. 6. Corrado D, Thiene G, Nava A, et al. Sudden death in young competitive athletes: clinicopathologic correlations in 22 cases. Am J Med 1990; 89: 588-596. 7. Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo FM, et al. Physiologic left ventricular cavity dilatation in elite athletes. Ann Intern Med 1999; 130: 23-31. 8. Atchley A, Douglas P Left ventricular hypertrophy in athletes: morphologic features . and clinical correlates. Card Clin 2007; 25: 371. 30. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1959-63. 10. Douglas PS, O’Toole ML, Katz SE, et al. Left ventricular hypertrophy in athletes. Am J Cardiol 1997; 80: 1384-8. 31. Marcus FI. Prevalence of T-wave inversion beyond V1 in young normal individuals and usefulness for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Am J Cardiol 2005; 95: 1070-1. [25] Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo F, et al. Prevalence of abnormal electrocardiograms in a large, unselected athletic population undergoing preparticipation cardiovascular screening. Eur Heart J 2007; 28: 2006-10. 11. Milliken MC, Stray-Gundersen J, Peshock RM, et al. Left ventricular mass as determined by magnetic resonance imaging in male endurance athletes. Am J Cardiol 1988; 62: 301-5. 32. Pelliccia A, Di Paolo FM, Corrado D, et al. Evidence for efficacy of the Italian national pre-participation screening programme for identification of hypertrophic cardiomyopathy in competitive athletes. 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Task Force 7: Arrhythmias. 36th. , Bethesda Conference: Eligibility Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 43-52. 41. Graham Jr TP Driscoll DJ, Gersony WM, et al. Task Force: congenital heart , disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1326-1333.
  • 144. 136 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Arritmias ventriculares y muerte súbita inducida por trastornos electrolíticos Carlos A. Rincón Arango, MD.; Diego I. Vanegas Cadavid, MD. Los trastornos electrolíticos (hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia) son reconocidos disparadores (gatillos) de arritmias ventriculares complejas (taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular). La interrelación entre las células endocárdicas, epicárdicas y miocárdicas M durante la repolarización ventricular, determina la duración del intervalo QT en condiciones normales y patológicas (7, 11, 25). Por sus efectos sobre la fase de repolarización cardiaca, las alteraciones electrolíticas prolongan la duración del potencial de acción generando así, de manera fisiopatológica, una forma adquirida de QT prolongado (4, 8, 10-12, 18, 29). Estas variaciones en las concentraciones intra y extracelulares del potasio, el magnesio y el calcio son las principales responsables de los fenómenos eléctricos anormales a nivel celular cardiaco; sin embargo no son los únicos agentes causales reconocidos en la presentación clínica de arritmias ventriculares y muerte súbita en los pacientes con un corazón sano en cuanto a su estructura. En el diagnóstico diferencial de este grupo de pacientes “sanos” que presenten arritmias ventriculares malignas, siempre deberá considerarse la posibilidad de ser portadores asintomáticos de ciertas mutaciones genéticas que predisponen al desarrollo de alteraciones en la repolarización cardiaca ventricular en presencia de situaciones disparadoras específicas (trastornos electrolíticos y/o medicamentos antiarrítmicos), que actúan como facilitadoras para la presentación clínica de arritmias ventriculares malignas en pacientes con corazones de estructura aparentemente normal (9, 12, 13, 14). En el metabolismo del magnesio una arritmia en particular se ha relacionado específicamente con trastornos; ésta es la taquicardia ventricular polimórfica (taquicardia de puntas torcidas), arritmia ventricular maligna que junto con ciertas arritmias ventriculares documentadas durante infarto agudo del miocardio, responden a la administración parenteral terapéutica de magnesio (21, 22). El mecanismo fisiopatólogico de estas arritmias ventriculares, se atribuye a post despolarizaciones precoces en la fase 2 del potencial de acción cardiaco, las cuales son responsables de generar un incremento de la dispersión transmural de la repolarización ventricular, y facilitar así el inicio, la propagación y la perpetuación de este tipo de arritmia ventricular (3, 4, 12, 29). En el contexto clínico cabe recalcar la importancia de reconocer y prevenir ciertas situaciones en la práctica diaria que puedan causar alteraciones hidroelectrolíticas, las cuales actuarían como coadyuvantes en la presentación de arritmias ventriculares o muerte súbita cardiaca en pacientes con corazones estructuralmente sanos o con patologías. Dentro de este grupo particular se encuentran, entre otros: • Pacientes con hipertensión o falla cardiaca, quienes desarrollan hipokalemia o hipomagnesemia secundaria al uso de dosis elevadas de diuréticos (furosemida y tiazídicos), evento adverso asociado con la farmacoterapia crónica que podría facilitar el desarrollo de arritmias ventriculares en pacientes con riesgo basal aumentado de muerte súbita por su compromiso estructural cardiaco de base (9, 17, 21, 22, 26, 27). • Pacientes con desnutrición aguda (23), toxicidad o síndrome de abstinencia por alcohol (15) o quienes reciben farmacoterapia crónica con algunos antiarrítmicos (clase I, clase III y digoxina); pueden desarrollar alteraciones electrolíticas que serían las responsables de prolongar el intervalo QT, situación que a su vez podría generar arritmias ventriculares complejas. Finalmente, existen situaciones clínicas particulares relacionadas con los niveles séricos de calcio entre las que se destacan el hiperparatiroidismo, el uso de dosis elevadas de digoxina, el aumento de las catecolaminas circulantes (durante ejercicio o por fármacos) y la reperfusión miocárdica tras un episodio de isquemia; en tales condiciones se genera un incremento significativo en las concentraciones iónicas de calcio intracelular, evento fisiológico que podría facilitar la aparición de arritmias
  • 145. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 ventriculares potencialmente mortales. En el contexto de estas situaciones clínicas previamente enunciadas y relacionadas con el incremento del calcio intracelular, los efectos terapéuticos de los betabloqueadores (relacionados con su inhibición en la entrada del calcio en los miocitos) podrían ser útiles en este grupo especial de pacientes. En conclusión, la hipocalemia, la hipomagnesemia, la hipercalemia aguda y la hipercalcemia han sido los trastornos electrolíticos más frecuentemente asociados de manera directa con la aparición de arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes con corazones estructuralmente sanos (31). No obstante, también se ha documentado la participación de estas alteraciones electrolíticas como factores disparadores en pacientes asintomáticos cardiovasculares portadores de trastornos de los canales iónicos (canaliculopatías) o en aquellos con cardiopatía isquémica aguda o falla cardiaca sistólica (24, 25, 27, 28). En la actualidad se aceptan las siguientes recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de alteraciones electrolíticas en pacientes con arritmias ventriculares (1, 2): Clase I Las sales de potasio y magnesio son útiles en el tratamiento de arritmias ventriculares secundarias a hipokalemia o hipomagnesemia, resultantes del uso terapéutico de diuréticos en pacientes con corazones de estructura normal (Nivel de evidencia B). Clase IIa 1. Es razonable mantener los niveles de potasio sérico por encima de 4,0 mEq/L en cualquier paciente con arritmias ventriculares documentadas y que amenacen la vida en un paciente con un corazón de estructura normal (Nivel de evidencia C). 2. Es razonable mantener los niveles de potasio sérico por encima de 4,0 mEq/L en pacientes con un infarto agudo del miocardio en curso (Nivel de evidencia B). 3. Las sales de magnesio puede beneficiosas en el tratamiento de la taquicardia ventricular secundaria a toxicidad por digoxina en pacientes con corazones de estructura normal (Nivel de evidencia B). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 137 Bibliografía 1. Yusuf S. Evidence based cardiology. 3rd. Edition. Wiley Blackwell; 2010. p. 619-635. 2. American College of Cardiology /American Heart Association /European Society of Cardiology 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. 3. Katz A. Physiology of the Heart. 4th. Edition. 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  • 146. 138 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 26. Hollifield JW. Thiazide treatment of hypertension. Effects of thiazide diuretics on serum potassium, magnesium, and ventricular ectopy. Am J Med 1986; 80: 8-12. 29. Higuchi T, Nakaya Y. T waves polarity related to the repolarization process of epicardial and endocardial ventricular surfaces. Am Heart J 1984;108: 290-5. 27. Nordrehaug JE, Johannessen KA, von der Lippe G. Serum potassium concentration as a risk factor of ventricular arrhythmias early in acute myocardial infarction. Circulation 1985; 71: 645-9. 30. Nordrehaug JE, von der Lippe G. Hypokalaemia and ventricular fibrillation in acute myocardial infarction. Br Heart J 1983; 50: 525-9. 28. Dyckner T, Helmers C, Wester PO. Cardiac dysrhythmias in patients with acute myocardial infarction. Relation to serum potassium level and prior diuretic therapy. Acta Med Scand 1984; 216: 127-32. 31. Davidson S, Surawicz B. Ectopic beats and atrioventricular conduction disturbances in patients with hypopotassemia. Arch Intern Med 1967; 120: 280-5.
  • 147. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 139 Arritmias ventriculares y muerte súbita en ancianos Alberto Negrette Salcedo, MD. Las arritmias ventriculares son comunes en ancianos, grupo definido de forma heterogénea en los diferentes estudios, los cuales incluyen individuos desde 60 hasta mayores de 85 años. En general, la muerte súbita es más común en personas mayores de 60 años, al igual que la incidencia de cardiopatía estructural (cardiopatía dilatada y/o enfermedad coronaria). En este grupo las arritmias ventriculares complejas preceden eventos coronarios agudos o episodios de muerte súbita. Hasta 70% de los pacientes ancianos tienen arritmias ventriculares, en especial ectopias ventriculares complejas, las cuales suelen ser asintomáticas (1, 2). Más de 80% de todos los pacientes que presentan muerte súbita cardiaca tienen enfermedad coronaria; sin embargo, los ancianos con cardiopatía dilatada y enfermedad valvular también tienen riesgo (3). Con menor frecuencia se ha documentado muerte súbita cardiaca en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (4), displasia arritmogénica del ventrículo derecho (5) y tetralogía de Fallot corregida con cirugía (6). Otras patologías como los síndromes de QT largo congénito y de Brugada son causas poco comunes de muerte súbita en ancianos (7, 8). Terapia farmacológica El tratamiento de las diferentes patologías causantes de la muerte súbita en ancianos es similar al de otros grupos de pacientes; no obstante, antes de iniciar un tratamiento farmacológico es necesario tener en cuenta los cambios fisiológicos y farmacocinéticos propios de este grupo, tales como disminución del aclaramiento renal y hepático, volumen de distribución alterado y presencia de comorbilidades. En sobrevivientes de episodios de muerte súbita cardiaca, la terapia antiarrítmica empírica no muestra beneficios, e incluso llega a ser deletérea. Entre los medicamentos antiarrítmicos sólo la amiodarona ha mostrado beneficios en estos pacientes con reducciones en mortalidad total entre 10% a 19% (9). Dado que ésta es un fármaco con múltiples efectos secundarios, debe sopesarse el riesgo/beneficio antes de su prescripción y considerar, especialmente en pacientes polimedicados o con múltiples comorbilidades, si es mejor opción la terapia con dispositivos o betabloqueadores. Aunque los beta-bloqueadores no poseen propiedades antiarrítmicas clásicas, reducen la mortalidad por todas las causas y por muerte súbita en todos los grupos de edad, después de un infarto del miocardio o en falla cardiaca avanzada, principalmente en el grupo de edad entre 60 y 69 años (10). La combinación de amiodarona con beta-bloqueadores parece lograr una mayor reducción de muerte súbita respecto a la monoterapia con antiarrítmicos (11). Terapia con dispositivos Múltiples estudios demuestran la mayor efectividad de los desfibriladores para reducir la muerte súbita en pacientes con alto riesgo de presentarla (prevención primaria), así como en pacientes que han sido resucitados de un episodio previo (prevención secundaria) respecto a la terapia farmacológica (12). Aunque este efecto se da en todas las edades, muchos de estos estudios incluyen un alto número de pacientes mayores de 65 años (13-16). En los estudios AVID y MADIT II con 1.016 y 1.232 pacientes respectivamente, la mayoría de ellos mayores a 60 años, tras realizar análisis por subgrupos (> 60, 6069 y ≥ 70 años), se demostraron beneficios en pacientes ancianos en cuanto a la reducción de la mortalidad total equivalentes a los de pacientes jóvenes tras el implante de un cardiodesfibrilador (15, 16). Otros estudios como el de Geelen y colaboradores también tienen análisis específicos por subgrupos. En este trabajo se incluyeron 200 pacientes a quienes se les implantó un cardiodesfibrilador agrupándolos entre mayores de 70 años (16%) y menores de 70 años (84%) con seguimiento de 19 y 25 meses respectivamente y no se hallaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad total, muerte súbita cardiaca y muerte cardiaca no súbita en los dos grupos (17).
  • 148. 140 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA En un estudio posterior, Duray y colaboradores analizaron de forma retrospectiva 375 pacientes con enfermedad cardiaca estructural, dividiéndolos en dos grupos (grupo 1≥ 70 años y grupo 2 ≤ 70 años), con implante de cardiodesfibrilador tanto para prevención primaria como secundaria. Se establecieron como desenlaces principales tiempo de muerte por cualquier causa y tiempo desde el primer choque apropiado hasta tiempo de muerte con un seguimiento promedio de veintiséis meses, y se encontraron tasas de supervivencia similares en los grupos (18). Recientemente Vanegas y colaboradores presentaron los resultados de la prevención secundaria de la muerte súbita con desfibrilador en pacientes ancianos. El registro latinoamericano LABOR incluyó un total de 611 pacientes, 389 con edades de 61 a 70 años y 222 con rango de 71 a 80 años. La mortalidad total y la mortalidad cardiovascular, crudas o ajustadas, no fueron estadisticamente diferentes entre los dos grupos. Sólo la fracción de eyección y el género fueron predictores independientes. Tras los resultados del MADIT II el implante de desfibriladores como prevención primaria de muerte súbita en pacientes con disfunción ventricular o falla cardiaca, es el segmento de la población que recibe estos dispositivos con mayor crecimiento en los últimos años y muchos de estos individuos son mayores de 65 años. Tampoco se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la morbilidad o mortalidad post-implante con respecto a pacientes más jóvenes, incluso independientemente de la vía de acceso para el implante del dispositivo (20). Calidad de vida Los desfibriladores son en su mayoría bien aceptados por los pacientes. En cuanto a la administración de choques, estos tienden a ser más frecuentes en pacientes de prevención secundaria; no obstante, producen mayor impacto negativo sobre la calidad de vida en pacientes de prevención primaria, posiblemente debido a que los primeros consideran mayor su riesgo de mortalidad interpretando las terapias como eventos salvadores y aumentando la sensación de seguridad. Otras preocupaciones frecuentes en pacientes portadores de estos dispositivos tanto de prevención primaria como secundaria, son las limitaciones para levantar objetos pesados y niños, la actividad sexual y la conducción de vehículos. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 En pacientes ancianos, de edad muy avanzada, o con múltiples comorbilidades, gran parte de la decisión del implante debe basarse en el juicio clínico y las expectativas del paciente y la familia. En un estudio se demostró que los pacientes octagenarios pueden estar muy activos incluso durante el mes anterior a su muerte, lo que sugiere que la muerte súbita afecta pacientes altamente funcionales y que el implante de un desfibrilador puede tener un alto impacto en ellos bajo criterios de selección adecuados. Recomendaciones (21) Clase I a. Los pacientes ancianos deberían ser en general tratados de la misma manera que los pacientes más jóvenes con arritmias ventriculares (Nivel de evidencia A). b. El esquema de dosis y titulación de los medicamentos antiarrítmicos prescritos a pacientes ancianos, debería ajustarse de acuerdo con las alteraciones farmacocinéticas de estos pacientes (Nivel de evidencia C). Clase III a. Los pacientes ancianos con una expectativa de vida proyectada menor de un año debido a comorbilidades mayores, no deberían recibir terapia con cardiodesfibrilador implantable (Nivel de evidencia C). Bibliografía 1. Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR, Saxon LA. Sudden death prevention in patients with advanced ventricular dysfunction. Circulation 1993; 88: 2953-2961. 2. Fleg JL, Kennedy HL. Cardiac arrhythmias in a healthy elderly population: detection by 24-hour ambulatory electrocardiography. Chest 1982; 81: 302-307. 3. Aronow WS, Ahn C, Mercando AD, et al. Prevalence and association of ventricular tachycardia and complex ventricular arrhythmias with new coronary events in older men and women with and without cardiovascular disease. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002; 57: M178-180. 4. Kofflard MJ, Ten Cate FJ, van der Lee C, et al. Hypertrophic cardiomyopathy in a large community-based population: clinical outcome and identification of risk factors for sudden cardiac death and clinical deterioration. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 987-993. 5. More D, O’Brien K, Shaw J. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia in the elderly. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 1266-1269. 6. 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  • 149. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 10. Alberte C, Zipes DP Use of nonantiarrhythmic drugs for prevention of sudden . cardiac death. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: S87-S95. 11. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, et al. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet 1997; 349: 675-682. 12. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000; 101: 1297-1302. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 141 16. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877-883. 17. Geelen P Lorga FA, Primo J, et al. Experience with implantable cardioverter , defibrillator therapy in elderly patients. Eur Heart J 1997; 18: 1339-1342. 18. Duray G, Richter S, Manegold J, Israel CW, Gronefeld G, Hohnloser SH. Efficacy and safety of ICD therapy in a population of elderly patients treated with optimal background medication. J Interv Card Electrophysiol 2005; 14: 169-173. 13. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000; 102: 748-754. 19. Vanegas D, Pesce R, Reppetto H, Maid G, Hanquin R, Valero E. On behalf of ICD LABOR Registry Investigators. Implantable Automatic Defibrillator for secundary prevention in elderly patients: ICD LABOR REGISTRY. Heart Rhythm 2009; 6 (55): S312. 14. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1933-1940. 20. Trappe HJ, Pfitzner P Achtelik M, et al. Age dependent efficacy of implantable , cardioverter-defibrillator treatment: observations in 450 patients over an 11 year period. Heart 1997; 78: 364-70. 15. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337: 1576-1583. 21. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e247-e346.
  • 150. 142 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Arritmias ventriculares y muerte súbita por género y en estado de embarazo Diego A. Rodríguez Guerrero, MD. La muerte súbita es un problema general de salud. En Colombia, las estadísticas del Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) muestran que la primera causa de mortalidad es de origen cardiovascular (1), seguido de la violencia y el cáncer. Para 2006, 30% de los fallecimientos fueron de origen cardiovascular (58.000 personas), sin diferencias significativas en cuanto a género (Tabla 1). En los Estados Unidos, se estiman alrededor de 350.000 a 450.000 muertes súbitas por año (2), con una mayor proporción en hombres que en mujeres, especialmente en adultos jóvenes y hombres de mediana edad. En la medida en que el riesgo cardiovascular en mujeres se incrementa en la etapa post-menopáusica, aumenta el riesgo de muerte súbita de manera proporcional. En la actualidad se cree que el riesgo de muerte súbita en mujeres es de aproximadamente 17/100.000 habitantes, mientras que en hombres es de 60/100.000, con una reducción global de 56% en la incidencia para ambos géneros en los últimos veinte años, lo cual se relaciona con intervenciones preventivas y tratamientos para la enfermedad coronaria (3). Como ritmo primario que desencadena la muerte súbita, se encuentra la fibrilación ventricular con 70% y otros ritmos 30%, razón por la cual la muerte súbita se considera como un estimativo de las arritmias ventriculares malignas (3). En el estudio de Framingham, que comenzó en 1948, con un seguimiento de 5.209 personas a veintiséis años, se logró establecer en 1983 que se presentaron 146 muertes súbitas en hombres y 50 en mujeres, lo que corresponde a 46% y 34% de la mortalidad cardiovascular. El factor de riesgo principal para ambos grupos fue la enfermedad coronaria; en las mujeres, los indicadores fueron hematocrito, capacidad vital, edad y marginalmente el nivel de colesterol y glucosa, hallazgos disímiles a los encontrados en hombres (4). No están bien establecidos los mecanismos por los cuales el género afecta los parámetros electrofisiológicos y la predisposición a ciertas arritmias. Se conocen diferencias en los parámetros electrofisiológicos celulares, en la expresión y función de canales iónicos, en la activación del sistema nervioso autónomo, en la respuesta cardiovascular a las influencias hormonales propias del género y en los ciclos circadianos (5). Las diferencias de género son evidentes desde el electrocardiograma de superficie; las mujeres tienen frecuencias cardiacas en reposo más elevadas que los hombres así como intervalos QTc más prolongados. Se ha descrito adicionalmente menor amplitud en el punto J, en el ángulo del ST y en la configuración de la pendiente ascendente y descendente de la onda T. A nivel de electrofisiología celular se documentan diferencias en los potenciales de acción y en las corrientes iónicas del sarcolema, con potenciales de acción epicárdicos más prolongados y mayor susceptibilidad a postdespolarizaciones, en especial en corazones con falla cardiaca, lo que concuerda además con el mayor riesgo de presentar arritmias ventriculares de tipo torsades de pointes por QTc prolongado (6). El funcionamiento del sistema nervioso autónomo como factor modulador de las arritmias cardiacas, tiene claras diferencias en cuanto a género, con mayor preponderancia del sistema nervioso simpático en hombres y del parasimpático en mujeres. La isquemia miocárdica puede activar fibras aferentes vagales y simpáticas del corazón; las primeras actúan como factor antifibrilatorio. En la etapa post-infarto agudo del miocardio las arritmias ventriculares son más frecuentes en hombres al considerar su actividad simpática mientras que la preponderancia parasimpática en las mujeres trae mayor resistencia a las taquiarritmias ventriculares isquémicas pero a un mayor riesgo de eventos mediados por bradiarritmias. Las diferencias expuestas parecen relacionarse con la distribución corporal de grasa con mayor actividad simpática en la distribución masculina (9). Los estrógenos son las principales hormonas que pueden desempeñar un papel preponderante en la presentación de arritmias en las mujeres. El miocardio posee receptores funcionales para estrógenos  y . Se ha encontrado que la administración de 17- estradiol disminuye la vulnerabilidad a arritmias ventriculares, sobre
  • 151. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 todo en presencia de isquemia con la supresión clínica de extrasístoles ventriculares, taquicardia y fibrilación ventricular, mediante la inhibición del ICaL (5). Adicional a ello, se ha demostrado que la 5-dihidrotestosterona tiene efectos similares y que la progesterona y las hormonas liberadoras de gonadotrofinas, luteinizante y folículo-estimulante pueden contribuir en la modulación del ICaL. Además, existe evidencia de que los estrógenos y progestágenos regulan la captación de Ca2+ sarcoplasmático y la expresión de los canales de K+ (5). Por otro lado, se ha demostrado que la testosterona en los hombres es un factor protector contra la prolongación excesiva del intervalo QT y disminuye la susceptibilidad al fenómeno de proarritmia inducido por medicamentos. Finalmente, la ingestión de anticonceptivos orales se relaciona con mayor riesgo de ectopia ventricular y pro-arritmia (8). Bien se conoce el incremento en los episodios de muerte súbita con un patrón circadiano, con menor incidencia desde la medianoche hasta las 6 a.m. y un incremento de 2,4 veces entre las 6 a.m. y 12 m. para el grupo total sin diferencias de género. Cuando se analiza el patrón por género, las mujeres tienen mayor incidencia de muerte súbita en horas de la tarde (7). Los cardiodesfibriladores y cardio-resincronizadores proporcionan información relevante con relación al impacto de estas terapias por género. Un meta-análisis realizado con cinco estudios de prevención secundaria (MADIT II, COMPANION, DEFINITE, DINAMIT, SCDHeFT) para evaluar el impacto por género, mostró un 26% de reducción de mortalidad en hombres, sin beneficios en la población femenina. Al excluir del análisis Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 143 el estudio COMPANION (estimulación biventricular), la reducción de mortalidad en las mujeres fue marginal, de 12% en mujeres contra 24% en hombres (10). En otras evaluaciones se observó que el uso rutinario de cardiodesfibriladores en hombres, es mayor que en mujeres y no hay diferencias en la probabilidad de recibir choques adecuados (11); sin embargo, Lampert y colaboradores (12), demostraron que el género es un determinante de la recurrencia de arritmias ventriculares en pacientes con enfermedad coronaria portadores de cardiodesfibriladores, tanto para prevención primaria como secundaria, en donde los hombres tenían mayor probabilidad de recurrencia de fibrilación o taquicardia ventricular así como número total de episodios y tormentas eléctricas. Al analizar estos resultados debe tenerse en cuenta que las mujeres usualmente son de mayor edad que los hombres al recibir el implante, sufren en tendencia más hipertensión y diabetes, más disfunción diastólica que sistólica y el diagnóstico o presentación de la enfermedad coronaria es más tardío. Arritmias ventriculares y embarazo Las extrasístoles y taquiarritmias ventriculares en general son más frecuentes durante el embarazo o incluso pueden debutar en esta época. Se atribuyen a los cambios sicológicos, neurohormonales y hemodinámicos en este periodo. El tratamiento en términos generales es similar al de otras pacientes no embarazadas pero el abordaje es más conservador. Los antiarrítmicos más utilizados son los beta-bloqueadores con selectividad 1, procainamida, lidocaína, amiodarona y sotalol. La cardioversión eléctrica no está contraindicada y debe utilizarse ante cualquier tipo de taquiarritmia que produzca compromiso Tabla 1. DEFUNCIONES POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO, SEGUN LISTA DE CAUSAS AGRUPADAS 6/67 CIE-10 DE LA OPS. TOTAL NACIONAL AÑO 2006 Lista 6/67 CIE-10 de la OPS Total Total Hombres Total nacional 3.01 Fiebre reumática aguda y enfermedades cardiacas reumáticas crónicas 3.02 Enfermedades hipertensivas 3.03 Enfermedades isquémicas del corazón 3.04 Enfermedades cardiopulmonares de la circ. pulmonar y otras enf. corazón 3.05 Paro cardiaco 3.06 Insuficiencia cardiaca 3.07 Enfermedades cerebrovasculares 3.08 Aterosclerosis 3.09 Resto de enfermedades del sistema cardiovascular 192.814 276 5.462 26.763 4.423 9 4.112 14.285 197 2.260 111.276 110 2.528 14.878 2.216 4 2.055 6.577 87 1.271 Mujeres 81.507 166 2.934 11.885 2.207 5 2.057 7.708 110 989 Indeterminado 31 Total cardiovascular 57.787 29.726 28.061 Mortalidad en Colombia por género en el año 2006. La descripción de las causas se encuentra clasificada en subgrupos. http://www.dane.gov.co/ files/investigaciones/poblacion/defunciones/defun_2006/CUADRO5.xls
  • 152. 144 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA hemodinámico. En casos de arritmias complejas se puede considerar el implante de un cardiodesfibrilador o la realización de un estudio electrofisiológico y ablación, limitando la exposición a rayos X mediante la protección adecuada y utilizando idealmente ecografía (13). Durante el embarazo se puede presentar taquicardia ventricular de inicio en este periodo, por lo cual es indispensable descartar patología cardiaca estructural aunque se pueden atribuir a niveles séricos elevados de catecolaminas y por lo tanto el manejo se basa en betabloqueadores. En caso de taquicardia ventricular en las últimas seis semanas del embarazo o en el post-parto inmediato, se considera el diagnóstico de miocardiopatía post-parto. El síndrome de QT largo, más frecuente en mujeres que en hombres, tiene mayor riesgo de muerte súbita durante el periodo post-parto que antes o durante el embarazo, situación en la que el manejo con betabloqueadores es el indicado (2). Bibliografía 1. Departamento Nacional de Estadísticas DANE, Disponible en: http://www.dane. gov.co/files/investigaciones/poblacion/defunciones/defun_2006/CUADRO5.xls 2. Zipes DP Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. , ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the Ame- Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 rican College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). Circulation 2006; 114: e385-e484. 3. Anderson K. The changing epidemiology of ventricular arrhythmias. Cardiol Clin 2008; 26: 321-33. 4. Schatzkin A, Cupples LA, Heeren T, et al. Sudden death in the Framingham Heart Study. Differences in incidence and risk factors by sex and coronary disease status. Am J Epidemiol 1984; 120 (6): 888-99. 5. Korte T, Grohé C. Sex hormones and arrhythmia in myocardial ischemia. Br J Pharmacol 2006; 149: 227-228. 6. Verkerk AO, Wilders R, Veldkamp MW, et al. Gender disparities in cardiac cellular electrophysiology and arrhythmia susceptibility in human failing ventricular myocytes. Int Heart J 2005; 46 (6): 1105-18. 7. Thankur RK, Hoffman RG, Olson DW, et al. Circadian variation in sudden cardiac death: effects of age, sex, and initial cardiac rhythm. Emerg Med 1996; 27: 29-34. 8. James AF, Hancox JC. Sex, drugs and arrhythmia: are gender differences in risk of torsades de pointes simply a matter of testosterone? Cardiovasc Research 2003; 57: 1-4. 9. Dart AM, Du XJ, Kingwell BA. Gender, sex hormones and autonomic nervous control of the cardiovascular system. Cardiovasc Research 2002; 53: 678-87. 10. Henyan NN, White CM, Gillespie EL, et al. The impact of gender on survival among patients with implantable cardioverter defibrillators for primary prevention against sudden cardiac death. J Intern Med 2006; 260: 467-73. 11. Davis DR, Tang A, Lemery R, et al. Influence of gender on ICD implantation for primary and secondary prevention of sudden cardiac death. Europace 2006; 8: 1054-56. 12. Lampert R, McPherson CA, Clancy JF, et al. Gender differences in ventricular arrhythmia recurrence in patients with coronary artery disease and implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 2293-9. 13. Oakley C, Child A, Lung B, et al. Expert consensus document on management of cardiovascular disease during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: 761-81.
  • 153. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 145 Arritmias inducidas por medicamentos Ana L. Carvajal Paz, MD. QT largo inducido por medicamentos El síndrome de QT largo lo ocasiona una disfunción de los canales iónicos presentes a nivel de la membrana celular, lo cual puede deberse primariamente a una mutación genética (síndrome de QT largo congénito), o secundariamente a anomalías metabólicas, fármacos, injuria del sistema nervioso central, entre otras causas (síndrome de QT largo adquirido). La alteración de los canales causa un bloqueo de la salida de K+ o un ingreso excesivo tardío de Na+ que provoca una sobrecarga intracelular de iones positivos, lo cual demora la repolarización ventricular, prolonga el intervalo QT y facilita la aparición de post-despolarizaciones precoces. Cuando éstas alcanzan amplitud umbral, pueden desencadenar taquicardia ventricular característica que se conoce como “torsades de pointes”. En 1966, Dessertenne (1, 2), introdujo este término, el cual describe una taquiarritmia ventricular potencialmente amenazante que aparece típicamente en presencia de un intervalo QT prolongado. La prolongación de los intervalos QT y QTc es característica clave para el diagnóstico de torsades de pointes. En casi todos los pacientes, dichos intervalos son marcadamente prolongados en el período previo al evento arrítmico. Algunos autores (3, 4) han observado un intervalo QT mayor a 0,60 s, lo cual no ha sido confirmado por otros (5); sin embargo, la mayoría de los pacientes presenta un intervalo QTc mayor a 0,44 s. Por otra parte, las alteraciones en la morfología o amplitud de la onda T (6, 7) (ondas T “notched”, alternancia de la onda T) son hallazgos comunes en los pacientes con síndrome de QT largo. Es común que las torsades de pointes sean inducidas por medicamentos antiarrítmicos que prolongan la repolarización ventricular (drogas clase IA y III), aunque diversos agentes farmacológicos también pueden producir una prolongación marcada del intervalo QT, y ocasionarlas. El mecanismo que más se involucra en ello es el bloqueo del componente rápido de la corriente rectificadora tardía de K+ (IKr), lo cual prolonga la duración del potencial de acción y ocasiona torsades de pointes (Tabla 1). Tabla 1. MEDICAMENTOS QUE PROLONGAN EL INTERVALO QT Y CAUSAN TORSADES DE POINTES Clasificación Nombre del fármaco Agente antiarrítmico clase IA Quinidina, procainamida, disopiramida Agente antiarrítmico clase IC Flecainida (Tambocor®). Agente antiarrítmico clase III Amiodarona (Cordarone®), sotalol, ibutilide Calcio-antagonistas Bepridil (Vascor®), nicardipino (Cardene®). Antihistamínicos Astemizol, terfenadina (Seldane®), difenilhidramina (Benadryl®), clemastina (Tavist®). Antidepresivos Amitriptilina, desipramina, doxepín, fluoxetina (Prozac®), imipramina (Tofranil®), venlafaxina (Effexor®) Antipsicóticos Clorpromazina, haloperidol (Haldol®), risoperidona (Risperdal®), tioridazina (Mellaril®). Antimicrobianos Eritromicina, claritromicina, grepafloxacina, moxifloxacina, esparfloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol, amantidina, forscarnet, pentamidina, pentam, fluconazol, ketoconazol, itraconazol, miconazol, halofantrina, cloroquina. Anticonvulsivantes Felbamate (Felbatol®), fosfenitoína (Cerebyx®) Agentes diversos Cisaprida, droperidol, naratriptán, pimozide, probucol, indapamida, sumatriptán, tacrolimus, tamoxifén. Tomada de: Europad (Switzerland) on September 26, 1994. Toxicidad por digitálicos Farmacocinética La digital tiene efectos a nivel supraventricular y nodal; es colinérgico indirecto (imita la acción de la acetilcolina), al final en la secuencia del potencial de acción. Efecto inotrópico positivo • Inhibición de la bomba ATPasa Na+/K+ que ocasiona incremento intracelular de sodio. • Activación del intercambio de la bomba Na+/Ca2+ que causa incremento de la entrada de calcio.
  • 154. 146 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Efecto cronotrópico negativo • Efecto directo sobre el sistema de conducción, que disminuye la conductividad a través del nodo AV. • Efecto indirecto a través de un mecanismo vagal. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 producir vasoconstricción coronaria. Ante la sospecha de intoxicación digitálica por manifestaciones clínicas, es necesario evaluar el trazo electrocardiográfico y determinar los niveles plasmáticos (7). Intoxicación por digitálicos Propiedades electrofisiológicas La digital tiene acciones primarias sobre el tejido auricular y el nodo aurículo-ventricular (AV) y también produce aumento del automatismo. Hay disminución de la excitabilidad miocárdica a medida que la digital reduce la velocidad de la conducción. Las dosis bajas producen un leve aumento de la duración del potencial de acción de las fibras de Purkinje. Los efectos tóxicos reducen la velocidad máxima (fase 0) y la velocidad de conducción en las fibras de Purkinje y finalmente las vuelven inexcitables. La concentración extracelular de potasio es un factor involucrado en la determinación de la acción de los glucósidos en la fase 4 de las fibras de Purkinje. La amplitud de las post-despolarizaciones retardadas aumenta a medida que se producen las etapas tóxicas de la digital. Ésta puede producir latidos ectópicos a través de dos mecanismos: a. Por despolarizaciones retardadas. b. Por aumento de la despolarización de la fase 4 normal. El calcio se involucra en la meseta del potencial de acción cardiaco y en los cambios de la velocidad de conducción. De otra parte, los efectos tóxicos digitálicos aumentan el automatismo en las fibras de Purkinje. En el trazo electrocardiográfico pueden observarse cambios producidos por dosis terapéuticas de digital, como: • Prolongación del intervalo PR. • Acortamiento del intervalo QR. Consideraciones iniciales Las intoxicaciones crónicas y agudas siguen siendo frecuentes a pesar de que la experiencia con la digital lleve siglos. Es preciso distinguir la intoxicación aguda voluntaria con intención suicida o accidental, de la intoxicación crónica por sobre-dosificación terapéutica. Evaluación diagnóstica Los signos y síntomas de una intoxicación por digital son inespecíficos. Las alteraciones más frecuentes son: • Digestivas: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. • Neurológicas: vértigo, cefalea, confusión, desorientación, alucinaciones visuales y auditivas, somnolencia, parestesias y neuralgias, afasia, convulsiones. • Oftalmológicas: visión borrosa, fotofobia, cromatopsia, diplopía. • Cardiacas: puede producir casi cualquier arritmia o bloqueo de la conducción, y las bradicardias son tan frecuentes como las taquicardias. Ninguna arritmia es específica de la digital. La intoxicación digitálica puede asociarse con arritmias auriculares o ventriculares como: extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, bloqueo AV, arritmias auriculares (fibrilación, taquicardia, extrasístoles), ritmos de la unión, arritmias sinusales y disociación AV. La digital induce la producción de arritmias a través de una acción directa en el corazón y por la modificación de la actividad nerviosa autonómica; además aumenta la actividad nodal y enlentece al corazón. Otros efectos adversos La intoxicación crónica es de inicio insidioso y se asocia con alta mortalidad, favorecida por la enfermedad cardiaca de base, y también con potasio normal o bajo de base. Es más frecuente en pacientes ancianos y a menudo se utilizan fragmentos Fab como tratamiento. Los glucósidos cardiacos modifican la tensión arterial por una acción vasoconstrictora alfa-adrenérgica directa sobre los vasos periféricos y por una acción refleja o simpática central. También excitan el músculo liso de las venas. A concentraciones tóxicas se puede En la intoxicación aguda la mortalidad es más baja; generalmente afecta pacientes más jóvenes. La ausencia de cardiopatía disminuye la morbimortalidad y a menudo no requerirá tratamiento con Fab (hay excepciones). Se asoia con potasio normal o elevado. • Depresión del segmento ST. • Depresión de la onda T.
  • 155. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Se debe considerar una intoxicación digitálica en cualquier paciente con alteraciones digestivas o visuales, que presente arritmias o alteraciones de la conducción. La concentración de digital en el estado estacionario se correlaciona con la gravedad de la intoxicación y debe utilizarse para el cálculo de antídoto (pico máximo: 1,5 a 2 horas, concentración estacionaria: 6 a 8 horas de una dosis). Los niveles tóxicos en sangre son superiores a 2 ng/mL para digoxina. Una concentración menor de 1 ng/mL excluye la intoxicación; la dosis letal es de 2 a 10 mg. Pueden intentarse el control de las arritmias con fenitoína y lidocaína; por su parte, la atropina es útil para controlar la bradicardia sinusal. Los anticuerpos monoclonales específicos para la digoxina son los fragmentos Fab. Terapéutica El manejo de la intoxicación digitálica incluye en primer lugar la determinación de los niveles séricos de potasio y su adecuada corrección en caso de estar disminuida. Tratamiento sintomático Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 147 Antídoto: anticuerpos antidigital (80 mg/ampolla). Desde 1986 se dispone de fragmentos Fab de anticuerpos específicos antidigoxina, los cuales se unen a la digoxina y a la ATPasa Na/k libre, revirtiendo así las acciones inotrópicas tóxicas de la digoxina. Se indica en intoxicación comprobada por digital, con digoxinemia elevada que pone en peligro la vida por trastornos graves del ritmo o la conducción, con compromiso hemodinámico que no responde a tratamiento convencional y/o marcapasos. La mejor indicación es una intoxicación aguda con potasio elevado. Los factores que apoyan su administración son: edad superior a setenta años, kalemia mayor a 6 mg/L, digoxinemia superior a 15 ng/mL, insuficiencia renal y enfermedad cardiaca previa avanzada y grave. Administración 1. Test cutáneo: una gota de AC produce reacción después de diez minutos (reacción alérgica en 1% de los casos). 2. Pauta de administración: - Monitorización electrocardiográfica: si hay bradicardia se administra atropina o marcapasos provisional, idealmente externo (sólo si la bradicardia es muy sintomática ya que el miocardio en el paciente intoxicado está hiperexcitado y el marcapasos intracavitario podría desencadenar fibrilación ventricular). a. Dosis total conocida: número de viales = dosis x F/K. - Si hay arritmias ventriculares: se administra fenitoína o lidocaína, bloqueadores beta o procainamida según sea el caso (los anti-arrítmicos clase I A están contraindicados). b. Dosis desconocida/concentración sanguínea conocida. - Corrección electrolítica: se corrige el potasio (híper o hipopotasemia). No se da calcio para corregir el potasio. Tratamiento específico • Evacuación gástrica en la primera hora postingestión. • Carbón activado si no hay vómitos. • Depuración renal y extrarrenal inútiles para digoxina (digitoxina o hemoperfusión). • Sedación: es de gran valor para el tratamiento de las tormentas eléctricas. - F = factor de biodisponibilidad (0,8 comp. digoxina, 1 digitoxina y solución alcohólica de digoxina). - K = capacidad neutralizante de antídoto =1 - Número de viales = concentración (μg/L x Vd x peso (kg)/k - Vd= volumen de distribución. - Digoxina 5,6 L/kg (12-15 L/kg en RN). - Digitoxina 0,56 L/kg. c. Si la dosis y la concentración son desconocidas se administran 800 mg (diez viales). d. En paro cardiaco por intoxicación digitálica pueden administrarse veinte viales en bolo sin diluir. Diluir la dosis necesaria en 20 mL de factor de biodisponibilidad y posteriormente diluir la mezcla en 400 mL de suero fisiológico y pasar en una hora.
  • 156. 148 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA La respuesta inicial se produce luego de sesenta minutos y se completa a las cuatro horas. Se repite pasadas las cuatro horas si la respuesta ha sido parcial. La no respuesta puede obedecer a mala indicación, arritmia de otro origen o situación cardiológica previa en fase de insuficiencia refractaria. Su disponibilidad es escasa debido a su alto precio y temprana caducidad (8-12). Interacciones farmacológicas • Diuréticos: aumentan el riesgo de toxicidad por hipokalemia • Quinidina: aumenta los riesgos tóxicos. • Verapamilo: aumenta los riesgos tóxicos. Excepto nifedipina. • Amiodarona: aumenta los riesgos tóxicos. • Catecolaminas: aumentan los riesgos de arritmias. • Anti-hipertensivos: pueden disminuir el flujo renal y por lo tanto aumentar los niveles de digoxina. QT largo inducido por medicaciones, relacionado con bloqueadores de los canales de sodio Los bloqueadores de los canales de sodio (sodioantagonistas), son antiarrítmicos del grupo I. Según Vaughan-Williams, se subdividen en IA (quinidina, disopiramida, procainamida y otros) si prolongan la duración del potencial de acción (PA). En general son activos en taquiarritmias supraventriculares, nodales y ventriculares, incluyendo el síndrome de pre-exitación (WPW). Los del grupo IB (lidocaína, fenitoína, mexiletina y tocainida), acortan la duración del PA y son exclusivos para taquiarritmias ventriculares. Los del grupo IC (flecainida, encainida y propafenona, entre otros), no alteran la duración del PA y son activos a nivel supraventricular, nodal y ventricular (13-17). Agentes “torsadogénicos” Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 lemia, hipomagnesemia y/o bradicardia, debido a una disminución de las corrientes repolarizantes (disminución de la actividad de la bomba Na+/K+) y al fenómeno conocido como “dependencia del uso reversa”, durante el cual el bloqueo de las corrientes repolarizantes de K+ es mayor. Cuando el intervalo QTc se prolonga más de 33% o el intervalo QT absoluto es mayor a 600 ms, la tendencia a desarrollar torsades de pointes es mayor (19, 20), de allí que sea recomendable internar al paciente al iniciar la terapia con quinidina (21). El monitoreo electrocardiográfico sirve para identificar signos de alerta (ondas U prominentes, extrasístoles) que preceden la aparición de la arritmia (10, 18, 22). Las concentraciones de potasio y magnesio deben permanecer siempre en un nivel normal-alto (10). También se describe la aparición de torsades de pointes durante el tratamiento con disopiramida y procainamida (18). Otros agentes antiarrítmicos clase I Las torsades de pointes también se reportan con el uso de agentes antiarrítmicos clase IB, como lidocaína y mexiletine (12) aunque su mecanismo aún es tema de discusión. Los medicamentos clase IC (flecainida y encainida) no suelen provocar torsades de pointes. Cuando éstos causan una prolongación del intervalo QT, el mismo se atribuye a un incremento de la duración del complejo QRS, inducido por un enlentecimiento de la conducción miocárdica y no por una prolongación de la repolarización. Se reportan casos individuales de torsades de pointes secundarios a otras drogas clase I, como propafenona y ajmalina. Los pacientes que reciben sotalol poseen un riesgo torsadogénico de 2% a 4% (21, 23) el cual es dosis-dependiente; los pacientes añosos y con insuficiencia renal, tienen mayor riesgo. La amiodarona también prolonga el intervalo QT; sin embargo, la incidencia de torsades de pointes en individuos en tratamiento con ésta, es más rara debido probablemente a sus características electrofisiológicas adicionales, como beta-bloqueante no competitivo, calcio-antagonista y bloqueante sódico (24). Las nuevas drogas clase III (ibutilide, dofetilide) poseen un riesgo torsadogénico de 4% a 6%. Agentes antiarrítmicos clase IA Vasodilatadores La incidencia de torsades de pointes causada por la quinidina oscila entre 0,5% y 8,8% (4, 5, 18). Pueden presentarse en la fase temprana del tratamiento, incluso con concentraciones plasmáticas sub-terapéuticas (19). El efecto proarrítmico es mayor en presencia de hipoka- Los vasodilatadores coronarios, como el bepridil, también pueden ocasionar una prolongación del intervalo QT y producir torsades de pointes. Principalmente, poseen efectos calcio-antagonistas, aunque presentan además una acción clase IA dosis-dependiente.
  • 157. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Antibióticos Diversos agentes antimicrobianos (eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol) pueden inducir torsades de pointes. La eritromicina causa un bloqueo de los iones de K (25, 26), por lo cual, el riesgo es mayor cuando se asocia con otros medicamentos que bloquean los canales de K+ (27). Antihistamínicos Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 149 (39), y la que con mayor frecuencia requiere ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (40). A pesar de la reciente introducción de los antidepresivos no tricíclicos (trazodone, fluoxetina…), los tricíclicos aún son los medicamentos más prescritos para el tratamiento de la depresión. Las causas que contribuyen a este gran número de intoxicaciones son: Los antihistamínicos (terfenadina, astemizol) también se asocian con un riesgo torsadogénico, por bloqueo de la corriente del canal de K+ (28, 29). En los individuos que presentaron torsades de pointes, se reporta una elevada incidencia de enfermedad hepática y una terapia concomitante con ketoconazol o antibióticos macrólidos. 1. La amplia disponibilidad de estos medicamentos para pacientes depresivos con un alto riesgo de suicidio. Agentes prokinéticos Los antidepresivos tricíclicos pueden clasificarse en aminas terciarias y secundarias (Tabla 2). A dosis terapéutica, se distinguen unos de otros por su capacidad para inhibir la recaptación de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina), sus efectos anticolinérgicos y antihistamínicos, así como, sus efectos sedantes. Por el contrario, a dosis tóxicas estas diferencias son irrelevantes, y la toxicidad de la mayoría es cualitativa y cuantitativamente similar, por lo que desde el punto de vista toxicológico pueden describirse de manera conjunta. El cisapride es un agente prokinético que se emplea especialmente en niños y ancianos para el tratamiento del reflujo gastroesofágico y los desórdenes de la motilidad gastrointestinal. Comúnmente se combina con otras drogas como la eritromicina, para incrementar el vaciado gástrico (30, 31). Los pacientes que lo reciben son más propensos a desarrollar torsades de pointes (32, 33), sobre todo en presencia de insuficiencia hepática o renal, cardiopatía, sobredosis, o interacciones farmacológicas. 2. La gravedad de los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central asociado con este tipo de intoxicación (41). 3. La limitada eficacia de los tratamientos disponibles. Intoxicaciones Se reportan casos de torsades de pointes en pacientes intoxicados con arsénico (34) e insecticidas organofosforados (35). Disturbios hidroelectrolíticos Diversos disturbios hidroelectrolíticos, en particular la hipokalemia y la hipomagnesemia, exacerban o causan torsades de pointes (36, 37). Torsades de pointes inducida por antibióticos Tabla 2. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y AFINES Tricíclicos Amitriptilina Clomipramina Doxepina Imipramina Lofepramina Nortriptilina Trimipramina Heterocíclicos Inhibidores de la recaptación de serotonina Alprazolam Amoxapina Maprotilina Mianserina Trazodona Viloxazina Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Venlafaxina Tianeptina Ritanserina Pueden ser previsibles mediante una buena historia y a través de un electrocardiograma basal antes de la iniciación de la terapia antimicrobiana (38). Intoxicación por antidepresivos tricíclicos Después de las benzodiacepinas, los antidepresivos tricíclicos constituyen la segunda causa más frecuente de intoxicación por medicamentos en nuestro medio Farmacología y farmacocinética Los efectos terapéuticos de los antidepresivos tricíclicos son muy similares, pero su farmacología difiere considerablemente. A dosis terapéutica actúan bloqueando los receptores post-sinápticos de diferentes neurotransmisores
  • 158. 150 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 como: histamina, dopamina, acetilcolina, serotonina y norepinefrina, así como, inhibiendo la recaptación de estos neurotransmisores (42). También tienen efecto estabilizante inespecífico de las membranas celulares, y es a través de este mecanismo como se explica el efecto inotrópico negativo o la producción de bloqueo aurículo-ventricular (43-45). Los efectos sobre el sistema nervioso central se relacionan tanto por sus acciones sobre los neurotransmisores como por su efecto directo sobre las membranas celulares. La concentración sérica pico de los antidepresivos tricíclicos se produce de dos a ocho horas después de la administración de una dosis terapéutica. En caso de sobredosis, y debido al efecto anticolinérgico de estas sustancias, hay un enlentecimiento del vaciado gástrico y, por lo tanto, un retraso en la absorción del fármaco. Sin embargo, en la mayoría de los casos de intoxicación, el cuadro clínico aparece rápidamente y la mayoría de las muertes se produce en las primeras horas. lo tanto, la alteración de la entrada de sodio dentro de la célula miocárdica puede cambiar la contractilidad celular y dar lugar a hipotensión. El incremento del pH disminuye el enlentecimiento de la fase 0 del potencial de acción inducido por los antidepresivos cíclicos. El incremento del pH sanguíneo, junto con el aumento de la concentración sérica de sodio, explicarían el efecto beneficioso de la administración de bicarbonato de sodio en la intoxicación por antidepresivos cíclicos (50). La distribución de estos fármacos hacia los tejidos es rápida, y menos de 1% a 2% de la dosis ingerida está presente en la sangre tras las primeras horas de la intoxicación (46). La vida media para las dosis terapéuticas es de ocho a treinta horas, y es algo mayor en ancianos. En caso de intoxicación, la vida media es un tanto más prolongada debido a que su metabolismo es saturable, pero en general se encuentra dentro de los valores descritos para las dosis terapéuticas (47). Los antidepresivos tricíclicos se absorben bien por vía oral, son liposolubles, tienen amplio volumen de distribución y se unen a proteínas. 4. Bloqueo de los canales de potasio: se disminuye el eflujo de potasio durante la repolarización produciendo prolongación del QT. En intoxicación por tricíclicos rara vez se ven torsades de pointes. Mecanismo de toxicidad de los antidepresivos tricíclicos 1. Inhibición de la recaptura de aminas: corresponde al principal mecanismo de efecto terapéutico, siendo un potente inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina. Esto puede contribuir a efectos simpaticomiméticos y colaboraría en la generación de arritmias. 2. El efecto electrofisiológico más importante es la inhibición de los canales rápidos de sodio, produciendo enlentecimiento de la fase 0 de despolarización de las fibras de His-Purkinje y del miocardio ventricular (48), lo cual genera disminución de la contractilidad cardiaca, bloqueos, desviación a derecha, QRS ancho, focos de reentrada e hipotensión. La expresión electrocardiográfica es prolongación del PR y QRS, R en aVR y S en DI (49). El movimiento intracelular de sodio durante la fase 0 del potencial de acción, está muy acoplado con la liberación del calcio intracelular almacenado y por 3. Otros efectos de los antidepresivos cíclicos sobre el potencial de acción de las células cardiacas incluyen enlentecimiento de la fase 4 de la despolarización y la repolarización, así como inhibición de los canales de calcio. La prolongación de la repolarización, así como del intervalo QT, es característica tanto de las dosis terapéuticas como de la intoxicación por antidepresivos cíclicos, y predispone la prolongación del QT al desarrollo de torsades de pointes, las cuales se describen incluso a dosis terapéutica (51). 5. Antagonismo receptores GABA. Síntomas cardiacos Determinan la gravedad del cuadro. El mejor indicador de cardiotoxicidad es el QRS; cuanto más ancho (> 0,10 s) mayor gravedad. Se pueden producir arritmias graves, fundamentalmente ventriculares, shock cardiogénico y paro cardiaco. Si la duración del QRS es mayor de 0,10 s, hay riesgo de convulsiones y si es mayor de 0,16 s, de arritmias ventriculares. Las concentraciones plasmáticas mayores de 1 mg se asocian con QRS mayor a 0,1 s (52); un QRS menor a 0,10 s no indica seguridad. En la sobredosis por antidepresivos cíclicos se produce una prolongación del intervalo PR, y es poco usual la aparición de bloqueos aurículo-ventriculares de segundo y tercer grado (53). La alteración del ritmo cardiaco que más se asocia con la intoxicación por antidepresivos cíclicos, es la taquicardia sinusal, la cual ocurre en más de 50% de los pacientes. La taquicardia sinusal puede estar agravada por hipoxia, hipotensión, hipertermia o uso de agonistas beta-1-adrenérgicos (54). La cardiotoxicidad se debe al efecto sobre el potencial de acción de la célula cardiaca, al efecto directo sobre el tono vascular y a un efecto indirecto mediado por el sistema nervioso autonómico. De otro lado, la hipertermia obedece al aumento de la actividad muscular y del tono anticolinérgico.
  • 159. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 151 Acción terapéutica 3. Keren A, Tzivoni D, Gavish D, et al. Etiology, warning signs and therapy of torsade de pointes. Circulation 1981; 64: 1167-74. Medidas generales 4. Roden DM, Woosley RL, Primm RK. Incidence and clinical features of the quinidine-associated long QT syndrome: Implications for patients care. Am Heart J 1986; 111: 1088-93. • Electrocardiograma al principio y luego de cuatro horas. Monitorización del ritmo cardiaco. • Tratamiento de soporte habitual. Vigilancia de alteraciones de electrolitos y del equilibrio ácido-base que agraven la cardiotoxicidad. • Medidas para disminuir la absorción: lavado gástrico o jarabe de ipecacuana en las primeras doce horas ya que en sobredosis el vaciado gástrico es más lento. • Carbón activado a dosis repetidas (existe circulación entero hepática). No se recomiendan medidas de depuración renal ni extrarrenal. • Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares: el bicarbonato sódico es muy útil para evitar alteraciones graves. El uso de antiarrítmicos IA y IC (quinidina, procainamida, disopiramida, propafenona, flecainida) está totalmente contraindicado. El choque eléctrico es poco efectivo. La taquicardia sinusal por efecto anticolinérgico pocas veces requiere tratamiento. Si hay frecuencias mayores a 160 lpm, con repercusión hemodinámica, se suministra 1 a 2 mg de propanolol, vía intravanosa. Si hay alteración de la conducción y/o arritmias ventriculares, se da bicarbonato sódico 1/6 molar (500 mL en seis horas) para mantener un pH mayor a 7,45 (±7,50). Se suspende la alcalinización si el pH es mayor a 7,55 o E.base es mayor a +10. Aportar 5% de glucosa (500 mL/6 horas). La glucosa y el bicarbonato se suministran de forma continua, no alterna. El magnesio se administra de forma inespecífica si hay QT largo y para prevenir arritmias ventriculares. En la actualidad no se indica la fisostigmina para tratar los efectos anticolinérgicos de los tricíclicos porque puede agravar las cardiotoxicidad y provocar crisis convulsivas. 5. Kay GN, Plumb VJ, Arciniegas JG, et al. Torsade de pointes: the long short initiating sequence and other clinical features. Observations in 32 patients. J Am Coll Cardiol 1983; 2: 806-17. 6. Schwartz PJ, Malliani A. Electrical alternans of the T-wave: clinical and experimental evidence of its relationship with the sympathetic nervous system and with the long QT syndrome. Am Heart J 1975; 89: 45-50. 7. Jackman WM, Szabo B, Friday KJ, et al. Ventricular tachyarrhythmias related to early after depolarizations and triggered firing: relationship to QT interval prolongation and potential therapeutic role for calcium channel blocking agents. J Cardiovasc Electrophysiol 1990; 1: 170-195. 8. 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  • 160. 152 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 30. Wysowki D, Bakanyi J. Cisapride and fatal arrhythmias. N Engl J Med 1996; 335: 290-91. 43. Shannon M, Merola J, Lovejoy FH Jr. Hypotension in severe tricyclic antidepressant overdose. Am J Emerg Med 1988; 6: 439-443. 31. Hill SL, Evangelista JK, Pizzi AM, et al. Proarrhythmia associated with cisapride in children. Pediatrics 1998; 101: 1053-56. 44. Jackson WK, Roose SP Glassman AH. Cardiovascular toxicity of antidepressant , medications. Psychopathology 1987; 20 (suppl 1): 64-690. 32. Olson S, Edwards. Tachycardia during cisapride treatment. Br Med J 1992; 305: 748-9. 45. Rudorfer MV. Cardiovascular changes and plasma drug levels after amitriptyline overdose. J Toxicol Clin Toxicol 1982; 19:67-71. 33. Khoshoo, Edel, Klarke, et al. Effect of cisapride on the QT interval in infants with gastroesophageal reflux. Pediatrics 2000; 105 (2): E-24. 34. Little RE, Kay GN, Cavender JB. Torsade de pointes and T-U wave alternans associated with arsenic poisoning. PACE 1990; 13: 164-170. 35. Ludomirsky A, Klein HO, Sarelli P et al. QT prolongation and polymorphous , ventricular arrhythmias associated with organophophorus insecticide poisoning. Am J Cardiol 1982; 49: 1654-58. 46. Pentel P Benowitz N. Efficacy and mechanism of action of sodium bicarbonate , in the trealment of desipramine toxicity in rats. J Pharmacol Exp Ther 1984; 230: 12-15. 47. Nelson JC, Jatlow PI. Nonlinear desipramine kinetics: Prevalence and importance. Clin Pharmacol Ther 1987; 41: 666-671. 36. Curry P Fitchett D, Stubbs W, et al. Ventricular arrhythmias and hipokalemia. , Lancet 1976; II: 231-233. 48. Connolly SJ, Mitchell LB, Swerdlow CD, Mason JW, Winkle RA. Clinical efficacy and electrophysiology of imipramine for ventricular tachycardial. Am J Cardiol 1984; 53: 516-521. 37. Surawicz B. Is hypomagnesemia or magnesium deficiency arrhythmogenic? J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1093-1096. 49. Liebelt, EL. Serial electrocardiogram changes in acute tricyclic antidepressant overdoses. Critical Care Med 1997; 25: 10: 1721. 38. Justo D, Zeltser D. Torsades de pointes induced by antibiotics..Department of Internal Medicine “D”, Tel-Aviv Sourasky Medical Center. Eur J Intern Med 2006; 17 (4): 254-9. 50. Pentel P Benowitz N. Efficacy and mechanism of action of sodium bicarbonate , in the trealment of desipramine toxicity in rats. J Pharmacol Exp Ther 1984; 230: 12-15. 39. Nogue Xarau I. Intoxicación por benzodiacepinas, antidepresivos, fenotiazinas y barbitúricos. Medicina Integral 1992; 20: 495-500. 51. Krikler DM, Curry PVL. Torsade de pointes, an atypical ventricular tachycardia. Br Heart J 1976; 38: 117-121. 40. Litovitz Tl, Smitz Af, Holm Kc. Anual report of the American Association of Poison Control Centers National Data Collection System. Am J Emerg Med 1989; 7: 495-502. 52. Hulten BA, Heath A. Clinical aspects of tricyclic antidepressant poisoning. Acta Med Scand 1982; 213: 275-279. 41. Aaron Cynthia K. Cyclic antidepressant poisoning. In: Rippe James M, Irvin Richard S, Fink Mitchell, Cerra Frank B. Intensive Care Medicine. Boston: Little, Brown; 1996. p. 1569-1578. 42. Hollister LE. Tricyclic antidepressants (part II). N Engl J Med 1978; 299: 11681173. 53. Pentel P Sioris L. Incidence of late arrhytmias following tricyclic antidepressant , overdose. Clin Toxicol 1981; 18: 543-547. 54. Foulke GE, Albertson TE, Walby WF Tricyclic antidepressant overdose. Emergency . department findings as predictors of clinical course. Am J Emerg Med 1986; 4: 496-501.
  • 161. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 153 Ablación de arritmias ventriculares Miguel A. Vacca Carvajal, MD., MSc; Luis C. Sáenz Morales, MD. Generalidades Las indicaciones de ablación de arritmias ventriculares por medio de catéter, tanto en pacientes con corazón sano como en pacientes con cardiopatía estructural, han evolucionado de modo vertiginoso en los últimos años gracias al desarrollo de aplicaciones tecnológicas en el campo de la imaginología cardiaca y de mejores herramientas para generar lesiones efectivas mediante ablación. En la actualidad se dispone de sistemas que no solo brindan imágenes cardiacas tridimensionales de alta definición, que facilitan técnicamente los procedimientos y mejoran la seguridad de los mismos, sino que integran información eléctrica en términos de voltaje y secuencias de activación, que permiten mapear circuitos que antes no eran susceptibles de mapeo. Hoy se cuenta con sistemas de ecografía intracardiaca con aplicaciones específicas para electrofisiología como el catéter de ecografía intracardiaca AcuNav® de Siemmens (Figura 1), los sistemas de mapeo tridimensional e integración electroanatómica como el sistema CARTO® y CARTO Merge® de Johnson y Johnson o el Sistema ENSITE con sus aplicaciones NAVX, ARRAY y VERISTMO de St. Jude Medical. Además existen en el mercado catéteres de ablación con mayor capacidad de generar lesiones transmurales o lesiones en tejido cicatricial al transmitir mejor el calor en profundidad, como son los catéteres con punta irrigada que permiten la ablación de circuitos intramiocárdicos o protegidos por tejido fibrótico. De otra parte, han evolucionado algunas técnicas como la ablación percutánea epicárdica que han sido esenciales para lograr mayores tasas de efectividad en ablación de taquicardia ventricular en pacientes con cardiopatías que afectan de manera preferencial dicha superficie; tal es el caso de la cardiopatía chagásica y de las miocardiopatías dilatadas idiopáticas. Estos conocimientos y herramientas han permitido al electrofisiólogo comprender mejor la fisiopatología de las arritmias y sus relaciones anatómicas, y así contar con mejores y más eficaces herramientas de mapeo y ablación que a la postre redundan en estrategias más efectivas para el control de las arritmias ventriculares (Tabla 1). Figura 1. Catéter de ecografía intracardiaca AcuNav® de Siemmens. La ecografía intracardiaca es una herramienta de uso rutinario en las líneas de ablación compleja. Obsérvese el catéter balón multielectrodo Array de St. Jude Medical en posición paraseptal que avanza hacia el ventrículo izquierdo en forma retrógrada a través de la válvula aórtica por vía femoral en un paciente con taquicardia ventricular fascicular remitido a nuestra institución por intento previo fallido de ablación por técnica convencional (Ver mapeo de activación con sistema Ensite en figura 3). Imagen cortesía del Laboratorio de Electrofisiología de la Fundación Cardioinfantil, Bogotá. Los sistemas de mapeo 3D Las sistemas actuales de mapeo tridimensional ofrecen esencialmente tres funcionalidades que permiten: 1. Mapas de la anatomía cardiaca de resolución milimétrica con posibilidad de visualización tridimensional externa e interna de cualquiera de las cámaras cardiacas en cualquier proyección. 2. Mapas codificados en color con información del tiempo de activación local de un determinado punto. 3. Mapas codificados en color de “la calidad eléctrica” del tejido en términos de voltaje, con lo que definen en tiempo real zonas de cicatriz, bordes o zonas de penumbra y tejido sano tanto en la aurícula como en el ventrículo (Figuras 2 y 3). Estas herramientas han permitido la aplicación de técnicas de ablación a entidades que antes no eran susceptibles de serlo de forma razonablemente efectiva y segura como por ejemplo taquicardias
  • 162. 154 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Tabla 1. ARRITMIAS VENTRICULARES SUSCEPTIBLES DE ABLACIÓN CON CATÉTER Arritmias ventriculares en corazón sano (“taquicardia ventricular idiopática”) • Taquicardia ventricular sostenida y no sostenida de los tractos de salida de los ventrículos derecho e izquierdo. • Extrasistolia ventricular muy frecuente, sintomática y refractaria al manejo médico de los tractos de salida o relacionada con las cúspides coronarianas, arteria pulmonar, válvula tricúspide, continuidad mitroaórtica, anillo mitral o músculos papilares. • Taquicardia ventricular fascicular postero-inferior y taquicardia ventricular fascicular antero-superior. • Taquicardia ventricular interfascicular. • Taquicardia ventricular idiopática septal. • Taquicardia ventricular monomórfica repetitiva del ventrículo izquierdo. Arritmias ventriculares en cardiopatía estructural • Taquicardia ventricular por reentrada rama a rama. • Taquicardia ventricular sostenida o no sostenida, sintomática, refractaria al manejo médico estándar independientemente de la etiología del substrato arrítmico entre otras: - Cardiopatía isquémica. - Cardiopatía chagásica. - Miocardiopatía dilatada idiopática. - Displasia arritmogénica del ventrículo derecho. • Taquicardia ventricular incesante. • Tormenta arrítmica. A B Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 ventriculares colapsantes. En dichos casos se realiza modulación del substrato arrítmico mediante definición en ritmo sinusal de las características de la cicatriz y sus bordes, y a través de técnicas de estimulación local se definen las zonas críticas del circuito que son ablactadas o unidas a zonas de no conducción, como barreras anatómicas o zonas de cicatriz densa, eliminando los circuitos que hacen sostenibles dichas arritmias. De otra parte, los sistemas de mapeo tridimensional ofrecen la posibilidad de realizar integración electroanatómica. El software de “integración o fusión” de imágenes (CARTO Merge® y EnSite Verismo®) permite importar en formato estándar imágenes de reconstrucción 3D de la anatomía cardiaca obtenidas antes del procedimiento mediante tomografía axial computarizada (TAC) multicorte o resonancia magnética nuclear (RMN). Estas imágenes las toma el sistema y se someten a un proceso denominado segmentación en el cual se independiza la cámara o estructura de interés sobre la cual se va a navegar “integrando o fusionando” la información eléctrica y anatómica que se obtiene en tiempo real con el sistema de mapeo 3D (Figura 2). La integración o fusión electroanatómica facilita el procedimiento para C Figura 2. Mapas de activación y voltaje con Sistema CARTO® de Johnson & Johnson. A. Mapa de activación del tracto de salida del ventrículo derecho; vista postero-lateral en paciente con taquicardia ventricular polimórfica del tracto de salida del ventrículo derecho. Los puntos blancos y el anillo gris denotan la reconstrucción de la válvula pulmonar. La zona de activación más precoz (origen de la taquicardia) se circunscribe en color rojo mientras las zonas de activación más tardías lo hacen en azul. Los puntos rojos señalan los sitios de aplicación de radiofrecuencia. El punto amarillo referencia el haz de His. B. Mapa de voltaje bipolar de ambos ventrículos; vista anterior en un paciente con taquicardia ventricular por displasia arritmogénica del ventrículo derecho. El color fucsia denota tejido sano (voltaje mayor a 1,5 mV). Los colores azul y verde denotan la zona de penumbra (tejido anormal perilesional) y el color rojo tejido cicatricial (voltaje menor a 0,36 mV). El ventrículo derecho denota una cicatriz hacia el tracto de salida en su porción anterior y una cicatriz más densa en la porción inferior, mientras el mapa de voltaje del ventrículo izquierdo es normal. Los puntos rojos denotan las aplicaciones de radiofrecuencia en zonas críticas de la cicatriz identificadas por técnicas de estimulación local. C. Mapa de activación del ventrículo izquierdo; vista postero-inferior en paciente con taquicardia ventricular incesante en presencia de cardiopatía. Las zonas grises denotan cicatriz densa no excitable. El color rojo denota la zona de activación más precoz y el azul la más tardía. Se observa claramente un mecanismo de reentrada en forma de ocho entre las dos cicatrices. La taquicardia ventricular paró con la primera aplicación de RF y no fue reinducible. Imágenes cortesía del Laboratorio de Electrofisiología de la Fundación Cardioinfantil, Bogotá.
  • 163. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 el operador, incrementa su seguridad y acorta considerablemente los tiempos de procedimiento y exposición a radiación tanto del paciente como del personal médico y paramédico. En la actualidad la integración electroanatómica se utiliza de forma rutinaria en procedimientos de aislamiento de venas pulmonares (ablación de A B 155 fibrilación auricular) puesto que mejora notablemente las curvas de aprendizaje de los operadores y eficacia y seguridad del procedimiento. En ablación de arritmias ventriculares aún no se desarrolla ni se decanta por completo la integración electroanatómica y sólo se lleva a cabo en algunos centros a nivel mundial. C Figura 3. Mapas de activación NavX y Array Sistema EnSite de St. Jude Medical. A. Mapa de isopotenciales; vista anterior de reconstrucción 3D del ventrículo izquierdo con sistema Array en un paciente con doble salida de taquicardia idiopática del ventrículo izquierdo. El punto blanco superior denota el haz de His y los puntos amarillos el fascículo postero-inferior. Nótese en blanco la salida y zona de activación más precoz antero-mesial. La línea de puntos rojos denota transección del fascículo postero-inferior en ritmo sinusal. B. Reconstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho y válvula pulmonar (verde y anillo negro) y de la aorta ascendente (rosado) en ablación de extrasistolia muy frecuente y taquicardia ventricular no sostenida del tracto de salida del ventrículo derecho y de la cúspide coronariana derecha. Los puntos amarillos denotan el haz de His; los rojos señalan las aplicaciones de radiofrecuencia. C. Mapa de isopotenciales; vista anterolateral de reconstrucción 3D del ventrículo izquierdo con sistema Array en un paciente con taquicardia fascicular postero-inferior. Los puntos amarillos demarcan el fascículo postero-inferior. Nótese en blanco la salida y zona de activación más precoz septo-apical. La línea de puntos rojos denota la zona de salida del circuito en donde se eliminó la taquicardia. Imágenes cortesía del Laboratorio de Electrofisiología de la Fundación Cardioinfantil, Bogotá. A B C Figura 4. Integración electroanatómica. A. Vista antero-lateral de imagen tridimensional segmentada del ventrículo izquierdo, aorta y arterias coronarias obtenida con TAC multicorte e importada al sistema CARTO Merge®. B. Integración de la anatomía obtenida por la TAC con la información eléctrica y anatómica obtenida en tiempo real con el sistema 3D CARTO® de la superficie endocárdica del ventrículo izquierdo. C. Integración de la anatomía obtenida por la TAC con la información eléctrica y anatómica obtenida en tiempo real con el sistema CARTO® de la superficie epicárdica del ventrículo derecho (flecha) y del ventrículo izquierdo. Imágenes cortesía del Laboratorio de Electrofisiología de la Fundación Cardioinfantil, Bogotá.
  • 164. 156 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Con relación a cual sistema 3D es el más “adecuado” para la ablación de arritmias ventriculares, la respuesta tiene algunas consideraciones. Aunque el sistema CARTO® y EnSite® ofrecen funcionalidades básicas similares, cada herramienta tiene aplicaciones particulares que las hacen más favorables o indicadas en casos particulares. Luego, para el nivel de desarrollo actual de cada tecnología, es responsabilidad primaria del operador, definir para un caso concreto si alguno de los sistemas es preferible sobre el otro. De otra parte, no se debe olvidar que estos sistemas no son más que herramientas adicionales que se deben integrar de manera adecuada con los conocimientos y técnicas de la electrofisiología convencional. Por tanto, lo fundamental es contar con operadores experimentados en electrofisiología básica y ablaciones convencionales y que se conozca su formación, experiencia y trayectoria en líneas de ablación compleja, para que se brinden los beneficios y resultados mencionados, que son completamente operadordependiente. Para procedimientos de ablación de fibrilación auricular y de ablación de arritmias ventriculares en corazón estructuralmente sano, consideramos que ambos sistemas 3D ofrecen herramientas suficientes y ampliamente validadas, que las hacen apropiadas y similares en sus bondades y beneficios. Las limitaciones de estas nuevas aplicaciones en electrofisiología se relacionan con su baja disponibilidad por ser tecnología costosa, pero sobre todo por disponibilidad de personal calificado en centros de referencia con adecuada casuística que permita construir y mantener niveles de entrenamiento en lo que se ha denominado “línea de ablaciones complejas” y ha partido en dos la especialidad de Electrofisiología. Arritmias ventriculares en el paciente con corazón estructuralmente sano De forma general, las arritmias ventriculares en pacientes con fracción de eyección normal y sin cardiopatía, se consideran benignas en su mayoría y no conllevan riesgo de muerte súbita. En contadas excepciones en reportes de casos, las taquicardias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho se relacionan con síncope y desarrollo de taquicardias ventriculares polimórficas colapsantes. En dichos casos la ablación ha sido efectiva en la mayoría, y dado que la fracción de eyección se conserva no requieren implante de cardiodesfibrilador excepto cuando durante la comprobación en el estudio electrofisiológico se desencadenan otras arritmias. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 La aproximación clínica en los pacientes con arritmias ventriculares y corazón estructuralmente sano incluye el manejo antiarrítmico como primera línea (betabloqueadores, calcio-antagonistas tipo verapamilo, propafenona). Las técnicas actuales de ablación pueden considerarse de segunda línea cuando los agentes antiarrítmicos no son efectivos o tolerados, el paciente no desea los agentes antiarrítmicos o de primera línea y cuando los síntomas o características de presentación clínica del caso así lo ameriten. La ablación, en especial con sistemas de mapeo 3D, es altamente efectiva en estos pacientes ya que se obtienen tasas de curación cercanas a 100%. Con las técnicas de ablación estándar la efectividad es de 80% a 90% aunque con frecuencia, para lograrlo se requiere más de una intervención. Recomendaciones Ablación de arritmias ventriculares en pacientes con corazón sano Clase I 1. La ablación es útil en pacientes con corazón sano y taquicardia ventricular de los tractos de salida del ventrículo derecho o izquierdo que son refractarios, intolerantes o no desean el manejo médico antiarrítmico (Nivel de evidencia C). 2. La ablación se indica en pacientes con taquicardia ventricular fascicular automática o reentrante que son refractarios, intolerantes o que no desean el manejo médico antiarrítmico (Nivel de evidencia C). 3. La ablación se indica en quienes, si bien tienen bajo riesgo de muerte súbita cardiaca, tienen taquicardia ventricular sostenida predominantemente monomórfica, son refractarios, intolerantes o no desean el manejo médico antiarrítmico (Nivel de evidencia C). Clase IIa 1. La ablación puede usarse en pacientes con corazón sano y taquicardia ventricular no sostenida predominantemente monomórfica sintomática y que son refractarios, intolerantes o no desean el manejo médico antiarrítmico (Nivel de evidencia C). 2. La ablación puede usarse en pacientes con corazón sano, sintomáticos, de extrasistolia ventricular muy frecuente, predominantemente monomórfica, que son refractarios, intolerantes o no desean mantener terapia con medicación a largo plazo (Nivel de evidencia C).
  • 165. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 3. Ablación de extrasistolia ventricular muy frecuente y asintomática, que se crea esté generando taquicardiomiopatía (Nivel de evidencia C). Clase IIb Ablación de extrasístoles ventriculares frecuentes, asintomáticas para prevenir taquicardiomiopatía (Nivel de evidencia C). Clase III No se indica la ablación de extrasistolia ventricular asintomática relativamente infrecuente (Nivel de evidencia C). Arritmias ventriculares en el paciente con cardiopatía estructural De forma general, las arritmias ventriculares en pacientes con cardiopatía estructural tienen implícito un incremento en el riesgo de muerte súbita. Dicho riesgo es directamente proporcional a la presencia de arritmias ventriculares sostenidas y colapsantes y a la severidad del compromiso de la fracción de eyección, siendo particularmente alto en pacientes con fracción de eyección menor a 30%. Si el paciente ha tenido arritmias ventriculares sostenidas o colapsantes se categoriza en una estrategia de prevención secundaria, y salvo que existan patologías que limiten la expectativa de vida o haya discapacidad importante, tienen indicación absoluta de implante de cardiodesfibrilador automático (estudios de prevención secundaria). Los pacientes con fracción de eyección menor a 30% sin arritmia ventricular sostenida o colapsante documentada, se categorizan en una estrategia de prevención primaria. En estos pacientes, en especial si tienen clase funcional II o III, el implante de cardiodesfibrilador automático para prevención primaria de muerte súbita ha demostrado ser costo efectivo. En pacientes con fracción de eyección entre 30% y 40% se sugiere estratificación adicional con estudio electrofisiológico para evaluar la inducibilidad de arritmias ventriculares sostenidas o colapsantes. En caso de inducción a taquicardia ventricular monomórfica sostenida, taquicardia ventricular colapsante, taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular, el paciente debe llevarse a implante de cardiodesfibrilador. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 157 En pacientes con fracción de eyección mayor de 40%, la estrategia de prevención primaria de muerte súbita es no invasiva y consiste en el manejo clínico óptimo e integral de su cardiopatía y estadio de falla cardiaca. Estos pacientes al igual que aquellos no inducibles en el estudio electrofisiológico, deben reestratificarse de manera rutinaria pues por remodelación ventricular pueden cambiar su estrategia de prevención de muerte súbita en periodos de tiempo relativamente rápidos. La evolución de la clase funcional puede ser un parámetro indicador o preferiblemente un control ecocardiográfico anual en pacientes asintomáticos. A diferencia de los limitados resultados de la ablación estándar, las técnicas actuales de ablación pueden eliminar eficientemente un determinado o determinados circuitos de arritmias ventriculares. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos pacientes tienen más de un tipo de taquicardia, incluso no inducibles en el estudio electrofisiológico, o pueden desarrollar otros circuitos por progresión de la cardiopatía o remodelación ventricular. En algunos pacientes con fracción de eyección mayor a 40% y taquicardia ventricular sostenida hemodinámicamente estable, la ablación puede ser curativa y constituirse en el manejo definitivo en casos específicos. De otra parte, con excepción de la taquicardia ventricular por reentrada rama a rama, en la cual la ablación de la rama derecha es 100% efectiva para el control de la taquicardia, en pacientes con cardiopatía estructural con fracción de eyección menor a 40% y taquicardia ventricular sostenida o colapsante, se indica la ablación como tratamiento de segunda línea posterior al implante de un cardiodesfibrilador automático. En estos pacientes la ablación puede ser una terapia coadyuvante en casos de episodios frecuentes de taquicardia que requieran terapias por parte del dispositivo. Un 50% a 70% de los pacientes portadores de cardiodesfibrilador automático presentarán terapia eléctrica o de sobre-estimulación dentro de los dos años posteriores al implante. Otro 10% recibirá múltiples descargas en un corto periodo de tiempo, condición denominada tormenta arrítmica, que ocurre con mayor frecuencia en fases tardías del implante. En estos casos la ablación con sistemas de mapeo tridimensional y catéteres irrigados por acceso endocárdico y con frecuencia epicárdico, son una alternativa efectiva y potencialmente salvadora. No obstante, este tipo de intervención es de alta complejidad y requiere tecnología y personal altamente calificado, lo cual limita marcadamente su aplicación. La efectividad de las intervenciones depende sustancialmente de la experiencia del operador y del tipo de tecnología
  • 166. 158 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA empleada. Aún en Estados Unidos y Europa una minoría de los laboratorios de electrofisiología cuentan con tecnología, personal y volumen de pacientes para sostener esta línea de ablaciones complejas. Ablación o modulación profiláctica del substrato arrítmico Aunque el cardiodesfibrilador implantable sea la terapia estándar aceptada en los pacientes con arritmias ventriculares sostenidas con fracción de eyección baja, estos dispositivos no son la solución definitiva del problema. De una parte no previenen la aparición de los episodios de arritmia, lo cual expone al paciente a episodios de síncope o terapias eléctricas dolorosas; de otra parte no controlan todos los episodios, por lo cual hasta 5% de estos pacientes pueden fallecer a pesar de las terapias del cardiodesfibrilador automático. Recientemente el grupo de electrofisiología del Hospital General de Massachussets, encabezado por Vivek Reddy, publicó el primer estudio clínico aleatorizado que evalúa el impacto de la ablación profiláctica del substrato arrítmico en la disminución de terapias (descargas y sobre-estimulación) por parte del cardiodesfibrilador implantable en un grupo de pacientes con cardiopatía isquémica en prevención secundaria de muerte súbita. Los pacientes fueron aleatorizados a implante de cardiodesfibrilador vs. implante de cardiodesfribrilador más modulación del substrato arrítmico en ritmo sinusal. El estudio demostró una reducción clínica y estadísticamente significativa del número de terapias del cardiodesfibrilador implantable tanto en descargas como sobre-estimulación en el grupo de ablación (HR: 0,35 IC: 0,15-0,78) y tendencia a menor mortalidad (9% vs. 17%, p = 0,29). Aunque son muy interesantes la aproximación y los resultados del estudio, se requieren estudios a mayor escala y posiblemente una definición más específica del grupo de intervención para que este tipo de aproximación clínica pueda extrapolarse a la práctica clínica diaria. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 del manejo farmacológico o que recurre con facilidad luego de la cardioversión eléctrica. Las guías para estas condiciones clínicas se fundamentan en experiencia clínica y reportes de casos pues no se dispone de experimentos clínicos en estos escenarios. La taquicardia ventricular polimórfica en un paciente con enfermedad coronaria sugiere isquemia aguda, por lo tanto su manejo debe estar dirigido, de forma urgente, a técnicas de reperfusión. El primer paso en el manejo de una tormenta arrítmica es identificar y corregir los factores precipitantes, isquemia, alteraciones electrolíticas, proarritmia… De otra parte se debe interrogar acerca del cardiodesfibrilador implantable y evaluar la programación específica del dispositivo para dicha condición. Los beta-bloqueadores intravenosos son la intervención más útil en pacientes con tormenta por taquicardia ventricular polimórfica. La amiodarona también es de gran utilidad en pacientes con arritmia ventricular durante isquemia aguda. Se considera la terapia con ablación si se han descartado o manejado adecuadamente los ítems anteriores. Se ha reportado además el manejo de tormentas arrítmicas con anestesia general y denervación simpática, que por ahora es anecdótico. En pacientes con cardiopatía isquémica y taquicardia ventricular monomórfica que no genera paro cardiaco o inestabilidad hemodinámica, la ablación puede ser una alternativa cuando la fracción de eyección sea mayor a 40% dado que usualmente tienen bajo riesgo de muerte súbita (2% anual). Recomendaciones Ablación de arritmias ventriculares en pacientes con cardiopatía estructural Clase I Otras consideraciones Se define tormenta arrítmica a la ocurrencia de dos o más episodios de arritmia ventricular que requieran terapia eléctrica o sobre-estimulación en el lapso de un día con intervalo de al menos cinco minutos entre un episodio y otro. Se denomina taquicardia ventricular incesante aquella taquicardia ventricular sostenida tolerada desde el punto de vista hemodinámico, que persiste en el tiempo a pesar 1. La ablación se indica en pacientes con taquicardia ventricular por reentrada rama a rama (Nivel de evidencia C). 2. La ablación se indica en pacientes con cardiodesfibrilador implantable que han recibido múltiples choques como resultado de taquicardia ventricular sostenida, no manejable con cambios en la programación del dispositivo o terapia con medicación o quienes no aceptan terapia con medicación a largo plazo (Nivel de evidencia C).
  • 167. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 3. La ablación se indica como terapia conjunta en pacientes con taquicardia ventricular monomórfica recurrente o incesante que no ceden al manejo con amiodarona o procainamida (Nivel de evidencia B). Clase IIa 1. La ablación se indica en pacientes con bajo riesgo de muerte súbita y taquicardia ventricular monomórfica sostenida, que son refractarios, intolerantes o no desean medicamentos antiarrítmicos en el largo plazo (Nivel de evidencia C). 2. La ablación es razonable como terapia conjunta en pacientes con cardiodesfibrilador implantable a fin de mejorar los síntomas por episodios frecuentes de taquicardia ventricular no sostenida o fibrilación ventricular (Nivel de evidencia C). 3. La ablación puede ser útil en pacientes con bajo riesgo de muerte súbita y taquicardia ventricular no sostenida, que son refractarios, intolerantes o no desean medicamentos antiarrítmicos en el largo plazo (Nivel de Evidencia C). 4. La ablación puede usarse en pacientes con extrasistolia ventricular muy frecuente, de predominancia monomórfica, para el control de síntomas, en quienes son refractarios, intolerantes o no desean mantener terapia con medicación a largo plazo (Nivel de evidencia C). Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 159 2. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N, Maccabelli G, Giraldi F, Fassini G, et al.. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: short- and long-term outcomes in a prospective single-center study. Circulation 2008; 117 (4): 462-9. Epub 2008 Jan 2. 3. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N, Maccabelli G, Giraldi F, Fassini G, et al. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: short- and long-term outcomes in a prospective single-center study. Circulation 2008; 117 (4): 462-9. Epub 2008 Jan 2. 4. Coceani M. 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La modulación profiláctica del substrato arrítmico en ritmo sinusal para prevenir descargas futuras, podría indicarse en ciertos contextos clínicos. 15. Sáenz L, Vacca M. Right ventricular outflow tract polymorphic ventricular tachycardia. Chapter 46. In: electroanatomical mapping: an atlas for clinicians. Eds. Amin Al Ahmad, David Callans, Henry Hsia and Andrea Natale. Blackwell Publishing; 2008. 2. La ablación de potenciales de fibras de Purkinje podría considerarse en pacientes con tormenta arrítmica ventricular consistentemente provocada por extrasístoles ventriculares de morfología similar (Nivel de Evidencia C). 16. Sáenz L, Vacca M. Ventricular tachycardia related to arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Chapter 56. In: Electroanatomical mapping: an atlas for clinicians. Eds.: Amin Al Ahmad, David Callans, Henry Hsia and Andrea Natale. Blackwell Publishing: 2008. 3. Se hace ablación de extrasístoles ventriculares frecuentes, asintomáticas, para prevenir o tratar taquicardiomiopatía (Nivel de evidencia C). 18. Sosa E, Scanavacca M. Images in cardiovascular medicine. Percutaneous pericardial access for mapping and ablation of epicardial ventricular tachycardias. Circulation 2007; 115 (21): e542-4. 17. Sapp JL. Venturing into the storm. Circulation 2008; 117 (4): 456-7. Clase III 19. Volkmer M, Ouyang F, Deger F, Ernst S, Goya M, Bänsch D, et al. Substrate mapping vs. tachycardia mapping using CARTO in patients with coronary artery disease and ventricular tachycardia: impact on outcome of catheter ablation. Europace 2006; 8 (11): 968-76. 1. No se indica la ablación de extrasistolia ventricular infrecuente o asintomática (Nivel de evidencia C). 20. Zeppenfeld K, Stevenson WG. Ablation of ventricular tachycardia in patients with structural heart disease. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31 (3): 358-74 (Review). Lecturas recomendadas 1. 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  • 168. 160 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Tratamiento quirúrgico para el manejo de las arritmias ventriculares Sergio Franco Sierra, MD. Las arritmias ventriculares ocurren en pacientes con y sin enfermedad estructural cardiaca y su rango de presentación varía desde complejos ventriculares prematuros y taquicardia ventricular no sostenida, hasta la aparición de taquiarritmia ventricular sostenida que puede terminar en muerte súbita. Las arritmias ventriculares tienen mayor incidencia en la población mayor de cincuenta años, aumentan con la edad y en especial, con la presencia de patología estructural cardiaca. La enfermedad cardiaca isquémica y sus secuelas (acinesia, discinesia, aneurismas ventriculares), la miocardiopatía dilatada o hipertrófica, la enfermedad valvular y la patología cardiaca congénita son las principales causas de arritmias ventriculares. El manejo quirúrgico de los pacientes con arritmias ventriculares involucra la combinación de una o varias técnicas quirúrgicas, que fundamentalmente se encaminan a la solución de las patologías de base. En términos generales el tratamiento del paciente con arritmias ventriculares se dirige a prevenir la morbilidad y reducir el espectro de los síntomas y el riesgo de muerte súbita cardiaca. En ausencia de estos beneficios no existe razón para tratar pacientes asintomáticos; en presencia de taquiarritmias ventriculares, la cirugía cardiaca estaría indicada en aquellos pacientes sintomáticos, refractarios al tratamiento médico, que incluye el uso de antiarrítmicos, ablación percutánea e implante de dispositivos de desfibrilación automática. La terapia quirúrgica para el manejo de arritmias ventriculares combina varias técnicas entre las que se involucran la revascularización miocárdica, la ablación con una fuente de energía o la resección quirúrgica de un foco arritmogénico, la simpaticectomía cardiaca y la resección de un aneurisma ventricular. La revascularización quirúrgica disminuye las áreas de isquemia miocárdica y de esta manera tiene un efecto antiarrítmico favorable. La cirugía para el tratamiento de las arritmias ventriculares es un reto para el equipo médico, en el cual se involucra el electrofisiólogo y el cirujano cardio- vascular. De otra parte, la evaluación en conjunto y el mapeo pre e intra-operatorio, permitirá identificar los focos arritmogénicos y establecer la mejor terapia para cada paciente. Usualmente la terapéutica quirúrgica involucra más de una técnica, en la cual, si se identifica el origen isquémico, los procedimientos de revascularización ocupan un lugar preponderante. La ablación con fuentes de energía o la resección quirúrgica de los focos arritmogénicos son terapias que se utilizan en pacientes con taquicardia ventricular refractaria al tratamiento médico o percutáneo. Para llevar a un paciente a cirugía es necesario identificar previamente los focos arritmogénicos desencadenantes, mediante un mapeo pre e intra-operatorio que permita definir las áreas de resección o ablación. Los principios quirúrgicos incluyen: mapeo intraoperatorio, resección endocárdica amplia, ablación con fuente de energía (crío-ablación o radiofrecuencia), reparo del aneurisma ventricular y cirugía de revascularización miocárdica. Identificar de manera precisa la patología desencadenante antes de someter a cirugía, es el pilar fundamental del tratamiento quirúrgico, motivo por el cual se hará énfasis en algunos de los trastornos desencadenantes de arritmias ventriculares más comunes y que son susceptibles de manejo quirúrgico cuando ha fallado el tratamiento médico. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica Es un desorden causado por mutaciones en los genes que regulan la homeostasis del calcio en las células cardiacas. Se manifiesta con arritmias ventriculares que atentan contra la vida, sobre todo en condiciones de aumento de la actividad del simpático, tales como el ejercicio físico o el estrés emocional. Usualmente ocurren en pacientes jóvenes y con frecuencia la primera manifestación es fatal.
  • 169. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 En 1970 se introdujo el tratamiento quirúrgico de resección ganglionar o gangliectomía simpática como terapia coadyuvante, con el objetivo primario de disminuir la respuesta simpática en pacientes con arritmias intratables. Posteriormente y con la identificación genética de este desorden, se recomendó como tratamiento primario con la idea de resecar la mitad izquierda del ganglio estelar a través de un abordaje supraclavicular izquierdo, donde se realiza la resección entre los ganglios simpático-torácicos segundo y cuarto. Taquicardia ventricular de origen isquémico La enfermedad arterial coronaria es lejos la primera causa de arritmias ventriculares; se sabe que es responsable hasta de 75% de todas las causas de muerte súbita por trastornos del ritmo. La fisiopatología es la presencia de arritmias ventriculares progresivas y sostenidas por isquemia miocárdica, que afectan de manera directa el gasto cardiaco y terminan en falla ventricular isquémica aguda cuya manifestación clínica es la muerte súbita. Hasta 20% de los pacientes con síndrome coronario agudo, tienen como primera manifestación clínica un trastorno del ritmo ventricular, taquicardia o fibrilación ventricular. Estas arritmias suceden en las primeras 48 horas de la aparición de un infarto y se reducen de manera dramática con una técnica agresiva de revascularización miocárdica, quirúrgica o percutánea, según sea la indicación más precisa para cada paciente. La cirugía de revascularización miocárdica disminuye la condición de isquemia activa del miocardio y así la posibilidad de arritmias ventriculares. Sin embargo, las arritmias ventriculares no siempre se excluyen con la revascularización, y por ello la evaluación cuidadosa de los focos arritmogénicos ayudará a planear cirugías combinadas, que mejorarán la circulación del miocardio y resecarán las zonas ventriculares generadoras de arritmias. En pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida y cicatrices resultantes de un infarto previo, la revascularización quirúrgica por si sola no es suficiente para prevenir la inducción post-operatoria de la misma arritmia. La cirugía de revascularización miocárdica en pacientes con arritmias ventriculares polimórficas se indica con el objetivo de reducir el riesgo de muerte súbita, siempre y cuando exista evidencia clara y directa de que la isquemia Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 161 miocárdica precede de manera inmediata el comienzo de una fibrilación ventricular (recomendación clase I, nivel de evidencia B). Los estudios a largo plazo indican que en este grupo de pacientes, la cirugía de revascularización miocárdica mejora la sobrevida y reduce la muerte súbita de origen cardiaco. Reconstrucción geométrica del ventrículo izquierdo Los aneurismas o seudoaneurismas ventriculares se presentan como respuesta a la muerte y cicatrización ventricular en réplica a un evento isquémico miocárdico. La mayoría se localiza en la cara anterior o lateral y usualmente en territorio correspondiente a la arteria descendente anterior o arteria circunfleja. Desde el punto de vista fisiopatológico se comportan como zonas de tejido no contráctil que se expanden durante la sístole ventricular, “robando” el volumen cardiaco efectivo, lo cual empeora durante la diástole al aumentar el volumen diastólico y la presión de fin de sístole del ventrículo izquierdo, y a su vez incrementa el consumo energético miocárdico y perpetúa la isquemia del tejido. Este grupo de pacientes tiene baja fracción de expulsión, insuficiencia mitral, aneurisma ventricular y enfermedad arterial coronaria multisegmentaria. En cuanto a la clínica, su estado general está comprometido y usualmente se clasifican en clase funcional III o IV de la NYHA. Esta cirugía deberá tener la identificación intraoperatoria o mapeo intra-operatorio de los focos arritmogénicos del ventrículo, con el fin de guiar la zona de resección endocárdica. La cirugía consiste en la ablación de los focos o la resección quirúrgica de los mismos, además de la resección del aneurisma ventricular mediante la técnica de endoaneurismorrafia (“cirugía de Dor”), donde la colocación de un parche de dacrón o de pericardio bovino, permite remodelar la cavidad y recuperar la forma elíptica del miocardio ventricular; este término se conoce como remodelación reversa del ventrículo izquierdo. Adicionalmente, estos pacientes requieren revascularización miocárdica y evaluación precisa de la función de la válvula mitral a fin de determinar la necesidad de tratamientos conjuntos. La mejoría en la función ventricular puede disminuir la presencia de focos arritmogénicos. La remodelación de un aneurisma ventricular mediante la reconstrucción geométrica del ventrículo izquierdo, es uno de los factores que más afectan de manera positiva la sobrevida a largo plazo en pacientes con disfunción ventricular y aneurismas.
  • 170. 162 GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA A cinco años de evaluación, la adición de un procedimiento de resección de focos arritmogénicos incrementará el resultado quirúrgico de curación de las arritmias de 75% a 87% en promedio. Falla cardiaca Por sí misma puede ser causa y consecuencia de arritmias ventriculares; cuando se presenta y es secundaria a la disminución de la fracción de expulsión, es un determinante directo de muerte súbita. La falla cardiaca puede aparecer como consecuencia de eventos cardiacos primarios isquémicos, valvulares e infecciosos, o puede ser idiopática. Se presenta como miocardiopatía dilatada o hipertrófica. En la evaluación clínica del paciente con falla, es fundamental identificar si existe enfermedad cardiaca concomitante y hacia cuál de los dos espectros de la miocardiopatía se mueve cada paciente en particular. Cuando hay taquicardia ventricular sostenida en el grupo de pacientes con falla cardiaca, la cirugía de resección de focos arritmogénicos (generalmente cicatrices secundarias a isquemia miocárdica) puede ser una opción en quienes no fue exitosa la terapia de ablación percutánea con radiofrecuencia. Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 la cirugía valvular disminuya de manera significativa la posibilidad de muerte súbita secundaria a la presencia de arritmias ventriculares. Del mismo modo, la presencia de arritmias ventriculares por sí solas, no constituyen una indicación para cirugía de reparo o reemplazo valvular. Una excepción a este concepto lo constituye el grupo de pacientes con prolapso de la válvula mitral y arritmias ventriculares complejas en quienes el riesgo de muerte súbita cardiaca es mayor que el que se describió previamente. De otra parte, la presencia de arritmias ventriculares frecuentes en un paciente con insuficiencia mitral severa de origen mixomatoso, es una indicación clase IIb para cirugía de reparo o reemplazo mitral. Enfermedad congénita cardiaca Representa un espectro de defectos anatómicos y alteraciones fisiológicas muy amplio que tiene grandes diferencias en cuanto a la historia natural y al riesgo de arritmias y muerte súbita secundaria a las mismas. La mayoría de las muertes secundarias a enfermedad congénita, ocurre como eventos intrahospitalarios y usualmente no se relaciona con el desarrollo de arritmias ventriculares intratables. Las arritmias ventriculares que ocurren en pacientes con enfermedad valvular cardiaca, pueden ser causadas por cualesquiera de los mecanismos responsables de las arritmias en otras enfermedades cardiacas. Por sí solas, las alteraciones de las válvulas cardiacas no causan arritmias ventriculares; sin embargo, en virtud de su efecto sobre el miocardio pueden contribuir en su desarrollo. La muerte súbita por arritmias ventriculares en pacientes con enfermedad valvular severa, generalmente no es secundaria al defecto valvular y por lo general existe una historia de eventos arrítmicos previos. En general hay mayor incidencia de muerte súbita en pacientes con enfermedad valvular aórtica, comparado con otras lesiones valvulares. En este grupo de pacientes con patología valvular, la estenosis aórtica es la que tiene mayor asociación con muerte por arritmias ventriculares: 0,4% por año en el paciente con estenosis aórtica, 0,2% por año en presencia de insuficiencia aórtica y menos de 0,2% por año en enfermedad valvular mitral. La mayoría de los estudios actuales que evalúan la presencia de arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca en este grupo, se realizaron en adolescentes y adultos jóvenes, generalmente sobrevivientes a una cirugía correctiva o paliativa de su enfermedad congénita. A la mayor incidencia de muerte súbita se asocian cuatro patologías cardiacas congénitas: tetralogía de Fallot, transposición de grandes arterias, estenosis aórtica y ventrículo único. De estas entidades, la tetralogía de Fallot ha sido la más estudiada. Se ha demostrado que la combinación de disfunción ventricular y ectopias ventriculares complejas es la causa primaria de muerte súbita en este grupo específico de pacientes. El grupo de pacientes sometidos a suiches atriales o arteriales tiene alta incidencia de arritmias atriales tardías (tercera a cuarta décadas de la vida), especialmente flutter atrial con respuesta ventricular alta que desencadena taquicardia o fibrilación ventricular polimórfica. Cuando no hay taquiarritmia se desencadena lo contrario, es decir, episodios de bradicardia sinusal severa que terminan en bloqueo AV completo. Las recomendaciones de tratamiento quirúrgico en este grupo de pacientes están dadas por la patología valvular en si misma y no por la arritmia. Adicionalmente, se sabe que existe muy poca evidencia acerca de que Las anomalías congénitas en el origen de las arterias coronarias constituyen otra clase de anomalías congénitas que pueden terminar en muerte súbita; la más común de ellas es el origen anómalo de la coronaria izquierda Enfermedad valvular cardiaca
  • 171. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2011 que sale del seno de Valsalva derecho. La angulación del ostium coronario o la compresión del tronco de la coronaria izquierda en la región entre la pared aórtica y el tracto de salida del ventrículo derecho resultan en isquemia miocárdica aguda y taquicardia o fibrilación ventricular. El riesgo de muerte súbita y arritmias parece ser mayor durante las primeras tres décadas de la vida. Se recomienda la corrección quirúrgica de este defecto, una vez se tenga el diagnóstico angiográfico de esta patología. Se describe un riesgo similar al anterior en el origen anómalo de la coronaria derecha, cuando sale del seno de Valsalva izquierdo, en cuyo caso, nuevamente la cirugía es la indicación primaria. El origen anómalo de la coronaria izquierda que sale de la arteria pulmonar, es una patología que se manifiesta en los primeros días de vida y se trata con corrección quirúrgica, una vez se tenga el diagnóstico. En general, se manifiesta por disfunción ventricular isquémica aguda, donde las arritmias ventriculares se manifiestan hasta en 50% de los pacientes que tienen este defecto. El tratamiento quirúrgico de las arritmias ventriculares se indica en pacientes sintomáticos, refractarios al manejo médico y al implante de dispositivos. El enfoque quirúrgico es complejo, demandante desde el punto de vista técnico y rodeado de una morbimortalidad operatoria que oscila entre 12% a 15%, la cual depende primordialmente del estado funcional y la fracción de eyección preoperatoria. Se requiere un manejo multidisciplinario preciso, en el que la identificación o mapeo pre e intra-operatorio se convierta en parte integral de la evaluación y el manejo del paciente. Usualmente se Vol. 18 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 163 recomienda la combinación de técnicas operatorias entre las que se incluyen resección endocárdica amplia, crío-ablación de focos arritmogénicos guiada por mapeo intra y preoperatorio, cirugía de remodelación ventricular (endoaneurismorrafia), evaluación del aparato mitral y revascularización miocárdica. La sobrevida a cinco años libre de eventos, está alrededor de 75%. Lecturas recomendadas 1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhytmias and the prevention of suddend cardiac death. J Am Coll Cardiol 2006; 48 (5). 2. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Match Trial Investigators. N Engl J Med 1997; 337: 1569-75. 3. Bonow RO, Caribello B, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1-148. 4. Brugada J, Aguinaga L, Mont L, et al. Coronary artery revascularization in patients with sustained ventricular arrhythmias in the chronic phase of a myocardial infarction: effects on the electrophysicologic substrate and outcome. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 528-33. 5. Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, et al. Management of growth up congenital heart disease. Eur Heart J 2003; 24: 1035-84. 6. Graham TP Jr., Bernard YD, Mellen BG, et al. Long-term outcome in congenitally corrected transposition of the great arteries: a multi-institutional study. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 255-61. 7. Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in children and young adults. N Engl J Med 1996; 334: 1039-44. 8. Oechslin EN, Harrison DA, Connelly MS, et al. Mode of death in adults with congenital heart disease. Am J Cardiol 2000; 86: 1111-6. 9. Otto von Oppell U, et al. Surgery for ventricular tachycardia of left ventricular origin: risk factors for success and long-term outcome. Eur J Cardiothoracic Surg 2002; 22: 762-770. 10. Wilde A. Left cardiac sympathetic denervation for catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia-N Eng J Med 2008; 358: 2024-9.
  • 172. Este material es propiedad de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, y es impreso con el patrocinio de AstraZeneca Colombia S.A.