2. DEFINICIÓN
El síndrome de Mirizzi (SM) define una complicación
de la colelitiasis de larga evolución en el que un
cálculo impacta en la bolsa de Hartmann o el
conducto cístico, originando una colestasis por
compresión extrínseca de la vía biliar principal (VBP)
3. DEFINICIÓN
El síndrome de compresión biliar extrínseca, o
síndrome de Mirizzi, es una complicación rara de la
colelitiasis.
Consiste en la obliteración del cuello de la vesícula
biliar (bolsa de Hartmann) por un cálculo que causa
una obstrucción mecánica extrínseca de la vía biliar;
se puede presentar con fístula colecistocoledociana o
sin ella, y puede generar dolor, ictericia
y, ocasionalmente, colangitis.
4. ANTECEDENTES
La obstrucción parcial de la vía biliar secundaria a un
lito impactado fue descrita en primera instancia por
Kehr en 1905 y Ruge en 1908.
5. ANTECEDENTES
En 1948, Mirizzi describió un síndrome hepático de
tipo funcional, el cual consistía de la obstrucción de
conducto hepático común secundario a la compresión
por un lito impactado en el cuello de la vesícula biliar
o ducto cístico, rodeado de inflamación, colangitis
recurrente y espasmo de la capa muscular circular del
esfínter en el conducto hepático común.
6. CLASIFICACIÓN
Se han descrito varias clasificaciones de este
síndrome; McSherry, en 1982, lo clasificó en tipo I
cuando era compresión extrínseca de la vía biliar y
tipo II cuando se asociaba con fístula
colecistocoledociana
7. CLASIFICACIÓN
Posteriormente, Starling subdividió el tipo I en IA, si
se encuentra un conducto cístico largo que corre
paralelo a la vía biliar y se encuentra obstruido por
cálculos, y el IB cuando el cístico es corto, se
encuentra completamente obliterado por los cálculos
y no hay fístula
8. CLASIFICACIÓN
Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo
I, compresión sin fístula; tipo II, con fístula
colecistocoledociana que compromete menos del 33%
de la pared del árbol biliar extrahepático; tipo III, con
compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con compromiso
de más del 66% de la pared del árbol biliar
extrahepático
9. PRESENTACIÓN CLÍNICA
El rango de edad va desde los 21 a los 90 años, según
autor.
Clínicamente, los pacientes con SM presentan
ictericia (60-100%) y dolor abdominal (50 a 100%), este
último siendo el motivo principal de consulta
10. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Ha sido mencionada también la colangitis en un 6 a
35% de los pacientes. La triada de Charcot está
presente en un 44 a un 71 % de los casos .
La presencia de ictericia no dolorosa puede sugerir un
proceso obstructivo maligno de vía biliar.
Por último, presentaciones más atípicas como
pancreatitis, perforación de vesícula biliar y pérdida
de peso han sido descrita
11. OBJETIVOS
Identificar el síndrome. Si es posible en el
preoperatorio, lo que nos permitirá planificar nuestra
conducta diagnóstica y terapéutica. En los casos en
los que no hay sospecha, manteniendo de rutina una
actitud prudente durante el acto quirúrgico
Realizar una colecistectomía económica, preservando
tejidos que pueden resultar vitales para la reparación
a posterior del hepato-colédoco
dañado(37,38), recordando que cuando la necrosis
impide aprovechar la vesícula, existen otras opciones
12. OBJETIVOS
Cuando la anatomía esté distorsionada debemos explorar
la VBP, identificando mediante coledocoscopia o
colangiografía las estructuras biliares. Con este
proceder, prevenimos lesiones yatrógenas de difícil
reparación y elevadísima morbilidad
Drenaje de la vía biliar, reconstruyendo la fístula con
tejidos vesiculares sobre un tubo en T o una endoprótesis.
Si la magnitud de las lesiones en la VBP ( Csendes III ó IV)
hace inviable este proceder, se aplicaran procedimientos
más complejos como una coledoco-duodenostomía o una
hepático-yeyunostomía en Y de Roux
13. DIAGNOSTICO
El ultrasonido abdominal es ampliamente usado para
el tamizaje inicial de SM
La tomografía computarizada abdominal puede
mostrar una cavidad irregular cerca del cuello de la
vesícula biliar y cálculos afuera del viscus
La colangiografía directa es usualmente llevada acabo
después del US o la TAC en razón de delinear la
causa, nivel o extensión de la obstrucción del
conducto hepático común.
14.
15. DIAGNOSTICO
Los hallazgos en la colangiografía sugerentes de SM
son la compresión extrínseca curvilínea o
estrechez, usualmente comprometiendo la porción
lateral del conducto hepático común en su porción
distal con dilatación proximal.
16.
17. DIAGNOSTICO
La resonancia magnética ha demostrado tener alta
especificidad y sensibilidad en la detección de litos
biliares y estenosis de la vía biliar.
18. TRATAMIENTO
Según la literatura, se recomiendan los siguientes
procedimientos para los tipos I-IV
Tipo I: colecistectomía fundocística sin necesidad de
explorar las vías biliares.
Tipo II: depende de la gravedad de la fístula; se
recomienda colecistectomía y colocación de tubo en
T.
Tipo III: colecistectomía y tubo en T o coledoco-
duodenostomía.
Tipo IV: colecistectomía, exploración de vías biliares y
hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
19. MANEJO
El manejo del SM con una laparotomía para efectuar
una colecistectomía da buenos resultados y excelente
recuperación a corto plazo.
20. MANEJO
Para el manejo de un SM tipo I (sin presencia de
fístula) se recomienda realizar una colecistectomía
subtotal, la cual fue descrita en 1985 por Borman y
Terblanche.
Un procedimiento menos agresivo, la colecistectomía
parcial, ha sido también descrita como efectiva para
el SM tipo I
21. MANEJO
En aquellos casos de SM tipo II (con fístula
presente), es sumamente importante reconocer la
presencia de una fístula colecistocoledocal previo a la
operación. Se ha descrito con éxito la coledocoplastía
usando la vesícula biliar o conducto cístico como
tejido primario.
22. MANEJO
El manejo endoscópico del SM comprende el drenaje
biliar con la introducción de stents y la extracción de
litos con el uso de una canasta o balón . Las
alternativas son liptotripsia
mecánica, electrohidráulica, extracorpórea o terapia
de disolución
23. MANEJO
Si disponemos de un equipo entrenado en CPRE es
posible el abordaje endoscópico preoperatorio de la
VBP, lo que nos permitirá tratar la
colecolitiasis, descartar la presencia de fístulas
biliares y el drenaje de la bilis purulenta.
24. MANEJO
En cuanto al uso de endoprótesis, previenen la
compresión extrínseca de la VBP y nuevos episodios
de ictericia, aunque no están exentas de
riesgos, además de precisarse su retirada o recambio
25. SECUENCIA DE MANEJO
Intentar el abordaje laparoscópico, salvo
contraindicación, y valorar en función de los
hallazgos las opciones quirúrgicas. La laparoscopia es
una vía de abordaje y no un fin en sí misma, por ello,
nunca consideramos la conversión como una
complicación. Sin duda, empecinarse en concluir la
Cole por Lapa predispone a lesionar la VBP
26. SECUENCIA DE MANEJO
Es preferible la vía abierta si se conoce la presencia
de una fístula colecisto-coledociana o colecisto-
digestiva, una coledocolitiasis o una peritonitis.
27. SECUENCIA DE MANEJO
Por último, si no se dispone de
experiencia, entrenamiento o el instrumental
adecuado realizaremos un abordaje clásico mediante
una laparotomía subcostal
