Florence Nightingale
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Talkas about nurses and their theories !!

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  • buen trabajo es parte de nuestra labor diaria como enfermera
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    Florence Nightingale Florence Nightingale Document Transcript

    • 1 FLORENCE NIGHTINGALE o teoría del entorno. Ventilación- luz- ruido. Calor- dieta- limpieza. Es muy importante la higiene. Hizo hincapié en la gestión y tareas administrativas de la enfermería. FUNDA LA ENFERMERÍA MODERNA. Lucha por la inteligencia de las enfermeras. ENFERMERIA  Todas las mujeres son enfermeras alguna vez.  OBSERVACION.  Debemos ser independientes ya que el médico prescribe la energía vital y la enfermera la suple. PERSONA2  Todas las personas son pacientes.  Las enfermeras trabajan por y para el paciente, cuidando el entorno ya que esa es nuestra responsabilidad. SALUD.  La salud es un estado de bienestar, en el que se aprovechan al máximo las energías de las personas.  Enfermedad: proceso reparador.  La salud se mantiene mediante la prevención. ENTORNO  Debemos mejorar condiciones de vida de los pobres.  Agua limpia e higiene.  Control alcantarillado.  La luz solar tiene un efecto reparador.  Tranquilidad. CONCLUSIONES.  No hipótesis, dice como actuar, se basa en la observación.  Teoría universal.  Compara la enfermería con un arte.  Independiente.  Es la primera enfermera con una teoría. 1 Apuntes Héctor Nafría Soria E.U.E Francisco de Vitoria 2 1
    • VIRGINIA HENDERSON. / Teoría de suplencia o ayuda. Habla del campo académico, investigador y clínico en la enfermería. Se preocupa por las funciones de la enfermería y nuestra situación jurídica. ENFERMERÍA  Es la primera teoría.  Cuida enfermos y sanos.  Tiene que lograr mantener la salud, recuperarse de la enfermedad y lograr una muerte tranquila.  Hace 14 necesidades.  Debemos conocer las ciencias sociales, humanidades, entorno, prácticas religiosas y necesidades.  Plan cuidados escrito.  Tiene 3 niveles: Enfermería Sustituta: Compañera: tender, escuchar, Ayudante: establece cuidados. Compensa lo que falta comprender PERSONA  Necesita asistencia para salud e independencia.  La persona y la familia son un todo.  Estamos influidos por cuerpo y mente.  Seres biológicos, sociológicos y espirituales.  Necesita independencia y la consigue con fuerza de voluntad. 2
    • ENTORNO  No define.  Implica a familia  La sociedad espera mucho de nosotros.  Debemos evitar lesiones mecánicas.  Pueden afectar: edad, aire, inteligencia, temperatura y cultura. SALUD  Calidad de vida- capacidad del individuo  Funciones con independencia.  Fuerza de voluntad y conocimiento.  Debemos favorecer más la salud que cuidar al enfermo. CONCEPTO DE CUIDADO. Suple el déficit de autonomía personal, para actuar de manera independiente, en la satisfacción de las necesidades. Sustituimos lo que le falta al paciente. • Necesidad: existe un problema. • Independencia: nivel óptimo de satisfacer necesidades básicas. • Dependencia: el estado del sujeto no esta desarrollado. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. Son los que lleva a cabo la enfermera en el desarrollo de su función, actuando de manera independiente, son cuidados individuales. Procesos:  Nivel de sustitución: se sustituye al paciente en todo lo que no puede hacer por él mismo.  Nivel de acompañamiento: a su lado, asesorándole.  Nivel de ayuda: ayudas de manera puntual. EQUIPO DE ATENCIÓN Incluye al paciente y a su familia, modificando la participación en función de las condiciones de cada momento. Tanto el paciente como la familia deben alcanzar el máximo nivel de independencia en el menor tiempo posible. 3
    • 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON. FISIOLÓGICAS:  Respirar con normalidad.  Comer y beber adecuadamente.  Eliminar desechos del organismo.  Movimiento y mantenimiento postura adecuada.  Descansar y dormir.  Seleccionar ropa adecuada.  Mantener temperatura adecuada. SEGURIDAD:  Mantener higiene corporal.  Evitar peligros del entorno. ESTIMA:  Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos, opiniones. PERTENENCIA:  Vivir según creencias. AUTORREALIZACIÓN:  Trabajar para sentirse realizado.  Participar en formas de recreo y ocio.  Estudiar, descubrir o satisfacer curiosidad para el desarrollo de la salud. 4
    • CUIDAR: Poner atención y solicitud en hacer algo, asistir o atender. (Cuando una persona está limitada o incapacitada para asumir acciones que suponen sus cuidados necesita un cuidador). El cuidar tiene tres aspectos: • Teórico: modelos conceptuales. • Perspectiva sociológica: profesión cuidar. • Perspectiva asistencial: ante los cambios de salud y procesos vitales. RESPUESTAS HUMANAS Respuestas que hace el ser humano ante los cambios de salud o procesos vitales.  Incapacidad para el autocuidado.  Limitaciones en la toma de decisiones.  Incapacidad que produce la enfermedad.  Problemas emocionales. Según sean los problemas de salud:  Problemas reales de salud: efecto de la enfermedad y necesidad de cuidados.  Problemas potenciales de salud: control y educación en las poblaciones o comunidades de riesgo.  Problemas posibles de salud. Las funciones de enfermería serán:  Funciones independientes: dentro del campo del diagnóstico y tratamiento de la enfermería.  Funciones interdependientes: se realizan conjuntamente con otros miembros del equipo sanitario. 5
    • PAE La enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, por lo tanto el PAE es el proceso mediante el cual se aplica este marco a la práctica de la enfermería. MÉTODO ORDENADO Y SISTEMÁTICO PARA OBTENER INFORMACIÓN E IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS DEL INDIVIDUO FAMILIA Y COMUNIDAD. También es el método científico en el quehacer de la enfermería. Para hacer un PAE:  Exige habilidades y destrezas afectivas, cognitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar evaluar e interactuar con otros.  Conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento.  Actividad especial y continua con el sujeto de atención. El PAE tiene cinco pasos, estos pasos son sucesivos pero se pueden superponer: • VALORACIÓN: Es la primera fase, recogida y organización de datos de la persona, familia y entorno. • DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Juicio o conclusión de la valoración, describe la respuesta humana a un estado de salud real o potencial, donde la enfermera puede identificar y establecer actuaciones. • PLANIFICACIÓN: estrategias para prevenir, minimizar o corregir problemas así como para promocionar la salud: prioridades, objetivos, registros, etc. • EJECUCIÓN: realización o puesta en práctica de los cuidados programados en la fase de planificación. • EVALUACIÓN: Comparar respuestas, determinar si se han conseguido los objetivos y el tiempo. Importante por:  Asegura calidad en los cuidados.  Investigación en enfermería.  Asegura atención individualizada.  Permite evaluar impacto de la intervención. 6
    • Conceptos básicos del PAE:  EL PACIENTE.  NECESIDADES HUMANAS.  PROBLEMAS DE SALUD- COMO AFECTAN  CUIDADO INTEGRAL. Objetivos: Estructura que cubra necesidades del paciente, comunidad y familia, individualizándola.  Identificar necesidades reales y potenciales.  Establecer planes de cuidados.  Actuar para cubrir y resolver problemas.  Curar y prevenir. Desarrollo: Interacción entre el paciente y el personal de enfermería. Debe haber capacidad:  Técnica.  Intelectual.  Relación: apertura, iniciativa, humilde. Respeto, no poner excusas, interés… Ventajas: Para el paciente:  Participación en su cuidado.  Continuidad en la atención.  Mejoran la calidad de los cuidados. Para la enfermera:  Más experta, segura, satisfacción y crecimiento profesional. Características:  Sistemático.  Tiene una finalidad.  Dinámico.  Interactivo.  Flexible  Tiene una base teórica. 7
    • DOROTHEA OREM/ modelo déficit autocuidado. Divide en tres subteorías: 1. AUTOCUIDADO Cuidado personal que los seres humanos necesitan diariamente y que pueden ser modificados por el estado de salud, condiciones ambientales, efectos cuidado médico etc. El autocuidado abarca todas las actividades llevadas a cabo de forma independiente por un individuo para proporcionar y mantener el bienestar por el resto de su vida. Por lo tanto esta teoría es la capacidad del individuo para llevar a cabo las actividades de autocuidado. Dos agentes: • Agente de autocuidado. • Agente de autocuidado dependiente. Tres categorías: • Universales. • Del desarrollo. • Desviación de la salud. 2. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO. Cuando la agencia de autocuidado no es capaz de satisfacer estos. Necesita de la enfermería mediante 5 métodos de ayuda: 1) Actuar y hacer para. 2) Guiar. 3) Enseñar. 4) Apoyar. 5) Proporcionar un entorno que fomente las capacidades del paciente. 3. SISTEMAS DE ENFERMERÍA. Tres sistemas: 1) Totalmente compensatorio: cuando el bienestar del paciente depende de otros. 2) Parcialmente compensatorio: cuando puede satisfacer parte de sus necesidades. 8
    • 3) De apoyo educativo: ayuda toma de decisiones. ENFERMERÍA La enfermera se centra en el cuidado terapéutico del paciente. La enfermedad es un proceso anormal donde aparecen síntomas. Servicio dirigido a la ayuda de uno mismo y de otros. El paciente es el agente del autocuidado. Se interesa por:  Cuidado terapéutico continúo.  Ayuda al paciente a mantenerse por si mismo/ acciones de autocuidado. Varios componentes: 1) Arte enfermero: base teórica, ciencia. 2) Prudencia enfermera: busca consejo. 3) Servicio enfermero: ayuda. 4) Teoría del rol: conductas esperadas del paciente y la enfermera. 5) Tecnologías especiales: sociales, interpersonales y reguladoras. La enfermería actúa cuando el paciente no puede. Los métodos de ayuda están basados en relación de ayuda/suplencia:  Actuar en lugar de la persona.  Ayudar y orientar.  Apoyar física y psicológicamente.  Promover entorno.  Enseñar. PERSONA: El ser humano es una unidad psicosocial. Sujeto a las fuerzas de la naturaleza. La capacidad para adaptarse al medio es utilizada por la persona con el fin de proporcionarse cuidados necesarios, tanto para si mismo como para otros. Factores condicionantes de las personas:  Edad  Sexo  Estado desarrollo  Orientación sociocultural.  Estado salud.  Diagnósticos y tratamientos médicos.  Factores sistema familiar.  Patrón de vida.  Factores ambientales. 9
    •  Disponibilidad y adecuación de recursos. ENTORNO. Afectan los factores ambientales como:  Externos a la persona.  Condiciones ambientales.  Ambiente de desarrollo Puede afectar de forma positiva o negativa a las capacidades de una persona para promover el autocuidado. SALUD FIRMEZA O TOTALIDAD DE LA ESTRUCTURA Y EL FUNCIONAMIENTO CORPORAL Promoción de la salud, mantenimiento de ésta, tratamiento de la enfermedad y prevención de complicaciones. 10
    • HILDEGARDE PEPLAU/ modelo psicológico. Aparta a la enfermería de la patología, para que tenga visión con un significado psicológico, sentimientos y conductas. Enseñamos al paciente como experimentar sensaciones y asimilarlas. Fue primera enfermera en crear una teoría lejos de la ciencia de la enfermería fijándose en la psicología, era una enfermera de salud mental. ENFERMERÍA Proceso terapéutico interpersonal. Coordina procesos humanos para hacer posible la salud. Facilita la marcha natural del organismo. Instrumento formativo que promueve el avance personal, hacia una vida más constructiva. PERSONA La persona es un ser humano, que vive en una institución de equilibrio inestable. SALUD Término simbólico, implica el avance de la personalidad a favor de una vida personal más creativa y constructiva. ENTORNO Fuerzas existentes fuera del organismo. Contexto cultural donde adquirimos hábitos, gustos y creencias. 11
    • CALLISTA ROY/ modelo de adaptación. Enfermera dedicada en la práctica a la pediatría que se vio sorprendida de la gran capacidad de adaptación de los niños. ENFERMERÍA Valora conductas y estímulos que influyen en la adaptación. Ayuda a la persona a adaptarse a los cambios.  Fisiológicos.  Autoconcepto.  Desempeño de roles.  Interdependencia. PERSONA. Ser biológico en interacción con un entorno cambiante. Receptor asistencia sanitaria. Ser complejo y adaptativo. SALUD Estado y proceso de ser o convertirse en una persona completa e integrada. Interacción entre sujeto y entorno. ENTORNO Conjunto de condiciones y circunstancias que rodean y afectan al desarrollo y la conducta. 12
    • MARTHA ROGERS/ modelo campo de energía. Los seres humanos somos campos de energía dinámicos. Cuatro elementos:  Campos de energía.  Universo sistemas abiertos.  Patrón  Tetradimensional ENFERMERÍA. Es una ciencia y un arte. Observación: del mundo en el que vivimos y las personas. La razón de nuestra existencia es el cuidado de las personas y el proceso vital. PERSONA Es un todo único con integridad única. Es un sistema abierto en interacción con otro sistema abierto que es el entorno. SALUD. Salud pasiva: bienestar y ausencia de enfermedad. Es un término opinable depende de la cultura de la persona. ENTORNO Campo de energía irreductible. FASES DEL PAE VALORACION/ etapa I 13
    • Primera fase del PAE, y posiblemente la más importante ya que todo el plan se elabora con la información obtenida. La valoración es la recogida deliberada y sistemática, de datos para determinar estado de salud del paciente. Puede ser:  Valoración inicial.  Valoración continua.  Valoración final. Identificamos en cada paciente:  Estado salud pasado y presente.  Incapacidades y limitaciones.  Respuesta a alteraciones actuales.  Respuesta al tratamiento médico o de enfermería.  Riesgo de desarrollo de alteraciones posteriores. Es importante comunicarse de forma eficaz. -Áreas de valoración:  Datos personales.  Percepción del paciente de su enfermedad o situación, incluyendo síntomas clínicos.  Factores estresantes.  Estilos de vida.  Factores socioculturales.  Definición personal de salud.  Nivel de desarrollo y exigencia.  Necesidades básicas.  Recursos propios.  Deficiencias.  Capacidades intelectuales y habilidades aprendidas.  Experiencia anterior dentro del sistema. La obtención de datos se hace mediante: • Observación. • Entrevista. • Examen enfermería. • Conversación informal. • Cambio impresiones. • Revisión notas e historial. Después se obtienen datos y se clasifican: 14
    •  Datos basados en percepciones: objetivos o subjetivos.  Datos basados en tiempo: antecedentes o consecuentes.  Datos socioculturales. Las fuentes de información pueden ser:  Primarias o directas: paciente.  Secundarias: familiares, miembro equipo, expediente clínico.  Historial de paciente.  Registros sociales.  Notas e informes: comentarios de enfermería.  Resultado pruebas diagnósticas.  Referencias libros y manuales. ENTREVISTA Tiene que tener una iniciación, cuerpo y cierre. Iniciación: fase acercamiento, creación ambiente favorable. Cuerpo: obtención información necesaria, motivo de la consulta. Cierre: base para establecer primeras pautas. La información que obtenemos es información subjetiva. -Fines:  Obtención de datos.  Evaluación cambios.  Enseñanza.  Identificación de problemas.  Ayuda y asesoramiento en el tratamiento. Las entrevistas pueden ser: -Entrevista informal: breve, situación actual, determina sentimientos y necesidades. -Entrevista formal:  Dirigida: muy estructurada, tiene un propósito específico, controlamos la situación.  No dirigida: más eficaz, la persona favorece la comunicación. -Requisitos para una buena entrevista:  Lugar y ambiente adecuado.  Técnicas verbales: preguntas abiertas, cerradas, intencionadas Normas para una buena entrevista:  Empatía. 15
    •  Respeto mutuo.  Autonomía e independencia.  Confianza.  Asegurar intimidad.  Explicar objeto de la entrevista.  Mantener contacto visual.  No tener prisa. OBSERVACION Debemos usar los 5 sentidos. Fijarnos en su aspecto general. Prestar atención a los modelos de interacción- como reacciona el enfermo. • Técnica directa. • Técnica indirecta o instrumental. Después de estos dos pasos la entrevista y observación estructuramos datos:  Del paciente.  De la salud del mismo.  De los factores influyentes: biológicos, psicológicos, socioculturales. ¿Cuáles son las respuestas del paciente para afrontar nueva situación? EXAMEN DE ENFERMERÍA Debe de ser una recogida de datos del estado psíquico y físico del paciente, así como de problemas específicos o generales. Debe se ser sistemático: examen cefalocaudal. Examinando todas las partes del cuerpo. • Inspección o examen visual cuidadoso y global. • Palpación: dureza, tamaño, temperatura. • Percusión: golpeando suavemente dedos. • Auscultación: sonidos del cuerpo. Objetivos examen enfermería: 16
    •  Identificar capacidades individuales.  Valorar nuevos datos obtenidos.  Identificar nuevos datos valorables.  Diferenciar los descubrimientos normales de las alteraciones.  Tener un foco de atención-reunión datos laboratorio. CRITERIOS DE VALORACIÓN. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD M.Gordon, enfermera 1987-visión del individuo como un sistema abierto que intercambia energía y materia con su ambiente, la persona es un ser biológico, psicológico, social y cultural. Patrón de percepción-control de la salud:  Estado habitual y situación actual.(en todos los patrones)  Antecedentes.  Medidas preventivas.  Factores de riesgo.  Hospitalizaciones anteriores y actuales.  Conocimiento de su problema. Patrón nutricional:  Peso, talla y variaciones.  Ingesta habitual de alimentos.  Apetito.  Suplementos.  Problemas en la masticación, deglución, alimentación. Patrón eliminación/función excretora: Intestinal:  Hábitos y frecuencia.  Medios ayuda.  Estreñimiento diarrea. Vejiga:  Hábitos y frecuencia.  Escozor, dolor, etc. Piel:  Estado, color, temperatura, turgencia, lesiones Patrón actividad ejercicio. 17
    •  Actividades físicas y situación actual.  Capacidad respiratoria.  Trabajo y actividades en el tiempo libre.  Movilidad.  Limitaciones actividades cotidianas. Patrón descanso- sueño. Hábitos y estado. Hora de acostarse. Horas de descanso. Ayuda para dormir. Insomnio. Interferencias externas. Patrón perceptivo-cognitivo:  Sentidos.  Estado conciencia y orientación.  Dolor.  Habla.  Alucinaciones y fantasías. Patrón autopercepción:  Descripción uno mismo.  Efectos de la enfermedad sobre su percepción.  Preocupaciones.  Sentimientos de utilidad.  Seguridad. Patrón relaciones-rol.  Comunicación actual y rol.  Responsabilidad familiar y social.  Problemas familiares, aislamiento social, jubilación. Patrón tolerancia a situaciones de estrés.  Conocimiento y detección de dificultades. 18
    •  Toma de decisiones.  Control de estrés.  Importancia de cambios en vida persona. Patrón sexualidad-reproducción:  Conocimientos tema sexual y reproductivo.  Adaptación cambios fisiológicos previstos. Patrón valores y creencias.  Fuentes de apoyo, sentido y religión.  Limitaciones terapéuticas debido a creencias.  Necesidades durante la hospitalización. FASE DIAGNÓSTICA/etapa II. Acaba la valoración y nos encontramos con tres supuestos:  No hay problemas.  Problemas de enfermería: reales o potenciales.  Problemas interdisciplinares. M.Gordon:” los diagnósticos de enfermería son los problemas de salud reales o potenciales, que las enfermeras en función de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar”. Clasificación de los diagnósticos: • Diagnóstico real: basado en síntomas subjetivos y objetivos. • Diagnóstico potencial: aún no existe riesgo, pero puede. Según el patrón funcional de salud serán los diagnósticos: 19
    • Patrón percepción-control de salud:  Alteración mantenimiento de la salud.  Riesgo de lesión, traumatismo.  Alteración crecimiento, desarrollo.  Rechazo al tratamiento. Patrón nutricional:  Alteración en la nutrición por exceso o por defecto.  Volumen líquidos.  Hiper-hipo-termia.  Infección.  Integridad piel. Patrón eliminación:  Eliminación.  Diarrea.  Incontinencia.  Retención. Patrón actividad:  Incapacidad autocuidado.  Incapacidad actividad.  Afectación movilidad.  Patrón respiratorio ineficaz.  Vías aéreas no permeables.  No se entretiene. Patrón descanso.  Alteración patrones normales. Patrón autopercepción:  Temor.  Ansiedad.  Trastornos autoestima.  Trastornos percepción de uno mismo. Patrón relaciones-rol: 20
    •  Trastornos comunicación.  Alteraciones relaciones sociales.  Aislamiento social.  Duelo.  Inadaptación procesos familiares. Patrón sexualidad:  Alteración patrones normales sexualidad. Patrón tolerancia al estrés:  Incapacidad adaptación. Patrón valores:  Inquietudes espirituales. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS/etapa III. Proceso continuo que tiene como finalidad establecimiento de plan de cuidados para prevenir, reducir o corregir los problemas en el diagnóstico. Significa decidir con antelación que se va a hacer. 1. Establecimiento de prioridades:  Problemas enfermería.  Problemas interdependientes: amenazan vida, reales, potenciales, posibles, actividades. Una vez valorados los problemas la enfermera debe jerarquizarlos, hay que tener en cuenta que pueden cambiar día a día, incluso hora a hora. Áreas de objetivos:  Área cognitiva: capacidades intelectuales.  Área psico-motriz: capacidades motoras.  Área afectiva: cambios actitudes, sentimientos, valores. 5 componentes: • Sujeto, verbo, condiciones, criterios, momento específico. 2. Fijación de criterios: Establecimiento de objetivos:  Corto plazo: con relativa rapidez, menos de una semana.  Largo plazo: iodo más prolongado, se pueden plantear objetivos a corto plazo para alcanzar uno a largo plazo. Recursos disponibles. Resultados esperados. 21
    • Componentes formulación. 3. determinación de actividades: Como vamos a ayudar al paciente a lograr resultados, de forma clara y específica, contando con las peculiaridades del paciente. Mediante actividades. Llegando al plan de cuidados: instrumento dinámico y flexible. 4. Registro: Tres finalidades:  Sirve instrumento.  Da continuidad.  Elemento estudio y evaluación. En la planificación hay tres elementos fundamentales:  Problemas enfermería y problemas interdependientes.  Resultados esperados.  Actuaciones enfermería. Conclusiones:  Fijar prioridades.  Establecer resultados esperados.  Planificar.  Anotar plan. Ordenación (importante): 1) Problemas que amenazan la vida del paciente. 2) Problemas reales. 3) Problemas potenciales. EJECUCIÓN/ETAPA IV Ejecución del plan de cuidados. Debemos actuar en su lugar. 22
    • Guiarle para alcanzar independencia. Prestarle apoyo mental y físico. Ambiente saludable. Enseñarle. En dos actividades:  Actividades dependientes.  Actividades independientes. Tres etapas: 1. Preparación:  Personal.  Equipo.  Tiempo. 2. Intervención:  Consulta protocolos.  Lavado manos.  Identificar paciente.  Informarle.  Realización intervención.  Comprobar material.  Ver como queda paciente. 3. Registro:  Reacción paciente al tratamiento.  Como, hora, quien, actividades, incidencias, efectos conseguidos. EVALUACIÓN/etapa V Comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. 23
    • Se mide: • Eficacia. • Efectividad actuaciones. Se divide en dos partes:  Recogida de datos sobre estado de salud.  Comparación con los resultados esperados y juicio sobre la evaluación del paciente. Áreas:  Aspecto general y funcionamiento del cuerpo.  Señales y síntomas específicos.  Conocimientos.  Capacidad psicomotora.  Estado emocional.  Situación espiritual. Resultados: • Paciente alcanza resultados. • Está en proceso: planteamos nuevas actividades. • No alcanza: revisión del problema, resultados y actividades. La valoración es contínua, así podemos detectar como evoluciona el paciente y realizar ajustes o introducir modificaciones. Conclusiones:  Comparar resultados obtenidos con los esperados.  Medida calidad.  Detectar y eliminar deficiencias.  Demostrar que el servicio es adecuado.  Ver solidez del plan de cuidados.  Ver progresos del paciente.  Registro de manera subjetiva y objetiva.  Sesiones de enfermería. 24