Neumonia nosocomial lobitoferoz13

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Neumonia nosocomial lobitoferoz13

  1. 1. Nuevas Guías en Neumonía Nosocomial ¿Qué aportan? Mario Castañeda León Unidad de Cuidados intensivos
  2. 2. HCAP ( healthcare-associated pneumonia) Presencia de Factores de Riesgo HCAP: Hospitalización 2 días o mas en los 90 días previos. Residencia en casa reposo o cuidado prolongados Terapia endovenosa domiciliaria (incluidos antibióticos) Diálisis crónica dentro de 30 días Cuidado de heridas profundas en casa Miembros de la familia con patógenos multiresintentes a drogas
  3. 3. HCAP , tienen un espectro de patógenos es muy similar a NIH y NAV de inicio tardío
  4. 4. Etiología de la NAC en pacientes residentes en HCAP N:104 Edad: >74 años NAC severa S.aureus 29% BGN 15% S.pneumoniae 9% Pseudomona sp 4% El-Solh A et al. AJRCCM 2001 N:52 Edad: >70 años NAC fracasa 72 horas AB FBC y cultivo S.aureus MR 33% BGN 24% Pseudomona sp 14% El-Solh A et al. AJRCCM 2002
  5. 5. Etiología de N.Nosocomial (n:4305) (Cultivos con técnicas broncoscópicas y sangre) Gran-negativos P.aeruginosa 21,4% Acinetobacter sp. 8,5% S.maltophilia 2,1% Enterobacterias 17,9% Haemophilus sp 6,2% M. catarrhalis 0,5% Legionella sp 0,2% Otros BGN 2,7% Gram-positivos S.aureus 21,7% S.Coagulasa neg 1,6% S.pneumoniae 3,3% Streptococcus sp 6% Enterococcus sp 0,7% Anaeobios 0,5% Hongos 2,1% Virus 0,4% Luna et al. Arch Bronconeumol. 2005
  6. 6. Etiología NN Microorganismos bacterianos aerobios mas frecuentes (bacilos Gram-negativos y S aureus multiresistente) (nivel II). Los anaerobios son infrecuentes NAV y puede aumentar en NIH de ptes no intubados que presentan aspiración (nivel II) Los hongos y los virus son infrecuentes en inmunocompetentes (nivel I) La incidencia de Legionella sp es variable entre los hospitales (nivel II).
  7. 7. FACTORES DE RIESGO NO Modificables (Edad, sexo,comorbilidades, etc..) Modificables
  8. 8. Factores de Riesgo Modificables Intubación y Ventilación Mecánica Aspiración, posición corporal, alimentación enteral Modulación de la colonización Profilaxis sangrado por stress, Transfusión, y control de la glucosa INT
  9. 9. Descontaminación digestiva selectiva Efectivamente disminuye la incidencia de NAVM DDS Completa vs placebo: 16% vs 36% DDS Tópica vs placebo: 18% vs 28% No disminuye la mortalidad en UCI DDS completa vs placebo: 24% vs 30% DDS parcial vs placebo: 26% vs 26% En  : No se recomienda el uso rutinario de DDS
  10. 10. Medidas para prevenir la colonización gástrica Posición semisentado Diametro de SNG o SNY Alimentación gástrica vs enteral Alimentación enteral fraccionada Alimentación enteral acidificada Uso de metoclopramida Recomendado No influye No hay diferencias en incidencia de NAVM No hay diferencia en incidencia de NAVM No hay diferencia en incidencia de NAVM Falta estudio. NR por ahora.
  11. 11. Otros métodos de prevención ¿Los antibióticos aerolizados previenen la NAVM? Utilidad y relación costo efectividad no probada Intubación orotraqueal vs nasotraqueal No hay evidencias que demuestren diferencias Aspiración supraglótica continua No hay datos que apoyen su uso sistemático Medidas de prevención universales De eficacia y costo efectividad probadas
  12. 12. Manejo del ventilador y de sus dispositivos asociados Se recomienda efectuar DAN y/o esterilización de la vía respiratoria entre cada uso No hay ventajas en cambiar los circuitos de VM con una frecuencia mayor de una vez semanal Cambio de agua del humidificador con agua estéril cada 24 horas El uso de intercambiadores de calor y mezcla es igualmente eficaz que los sistemas tradicionales La aspiración de secreciones no debe hacerse rutinariamente No hay diferencias entre el uso de sondas de aspiración con circuito abierto o cerrado No es necesario el cambio cada 24 horas de las sondas de aspiración de circuito cerrado
  13. 13. Aspecto multifocal de la NAVM
  14. 14. Diagnostico de Neumonía Nosocomial 1-.Estrategia Clínica 2-.Estrategia bacteriológica
  15. 15. Diagnostico: 1-. Estrategia Clínica Nuevo infiltrado en Rx Tórax Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentas Cultivos semicuantitativos de: Esputo o aspirado traqueal
  16. 16. Diagnostico: 1-. Estrategia Clínica Nuevo infiltrado en Rx Tórax Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentas Cultivos semicuantitativos de: Esputo o aspirado traqueal Problema de esta estrategia es que se usan mas antibióticos, y no puede diferenciar colonización de infección Cultivo aspirado traqueal (-) tiene un fuerte valor predictivo negativo 94%
  17. 17. Diagnostico: 1-. Estrategia Clínica Nuevo infiltrado en Rx Tórax Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentas Cultivos semicuantitativos CPIS CPIS modificado 1-.Temperatura 2-.Leucocitos 3-.Secreción traqueal 4-.PaFi 5-.Rx. Tórax
  18. 18. Clinical pulmonary infection score (CPIS) Monitorización de la evolución de la NAV (Luna et al. Crit Care Med 2003) CPIS simplificado (Tº, Leucocitos, Secreción traqueal, PaFi , Rx Tórax) (n:31) (n:32)
  19. 19. Diagnostico: 2-. Estrategia Bacteriológica Nuevo infiltrado en Rx Tórax Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentas Cultivos Cuantitativos de: Aspirado traqueal > 10 6 UFC/ml, LBA > 10 4 UFC/ml, CT > 10 3 UFC/ml Define el Dg neumonía y su etiología Diferencia colonización de infección Falso negativo: inicio o cambio reciente de antibióticos
  20. 20. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia: a randomized trial. (Fagon et al. Ann Intern Med 2000) Los pacientes manejo invasivo menos mortalidad a los 14 días (16 vs 25%, p: 0.02), pero no a los 28 días. A los 28 días tenían mas días libres de antibióticos ( 7±7 vs 11 ±9, p <0.001) Analisis multivariado muestra diferencias significativas en mortalidad HR 1,54 (1,10 to 2,16 p:0,01)
  21. 21. Efecto del uso previo de antibióticos Antibióticos previos NAVM Antibióticos previos Técnica diagnóstica VM VM ATB nuevos ATB nuevos J.F.Timsit. CHEST 1995;108:1036-40.
  22. 22. Clasificación y tratamiento antibiótico de la Neumonía Nosocomial
  23. 23. NAV: Importancia de la selección empírica inicial de antibióticos Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996 May;22(5):387-394. Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 Jul;156(1):196-200. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al. Chest 1997;111(3):676-685. Kollef MH and Ward S. Chest 1998 Feb;113(2):412-20. Sanchez-Nieto JM, Torres A, Garcia-Cordoba F, et al. Am J Respir Crit Care Med . 1998;157:371-376. Ruiz M, Torres A, Eqig, S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. Dupont H, Mentec H, Sollet, JP, et al. Intensive Care Med . 2001;27(2):355-362. P =NS P =NS P =NS P =NS P =0.001 P <0.001 P =0.06
  24. 24. 1. Gravedad de la neumonía ¿ Leve-Moderado o Grave?. 2. Presencia de Factores de Riesgo 3. Tiempo de aparición de la neumonía Precoz (< 5 días de la hospitalización) Tardía (> 5 días de la hospitalización) Clasificación NN 1996 Guias de la American Thoracic Society (ATS) Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725.
  25. 25. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725 .
  26. 26. N. Nosocomial: Clasificación Guías ATS 1996 1. Gravedad de la neumonía ¿ Leve-Moderado o Grave?. 2. Presencia de Factores de Riesgo 3. Tiempo de aparición de la neumonía Precoz (< 5 días hosp.) Tardía (> 5 días hosp.) Guías ATS 2005 1. Factores de Riesgo para Microorganismos Multiresistentes 2. Tiempo de aparición de la neumonía Precoz (< 5 días hosp.) Tardía (> 5 días hosp.) Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725 Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388- 416
  27. 27. Factores de Riesgo de patógenos multiresistentes en NN, NAV Terapia antimicrobiana 90 días previo Hospitalización de > 5 días Alta frecuencia de resistencia antibiótica en la comunidad o en la unidad hospitalaria especifica Presencia de factores de riesgo para HCAP Enfermedad y/o terapia inmunosupresora
  28. 28. Clasificación de NIH 2005 Terapia Antibiótica Empírica Sospecha clínica de: NAV, NN, HNAC Cualquier gravedad Inicio tardío ( > 5 días) o Factores Riesgo Gérmenes MR Grupo 1 Tto Antibiótico Limitado espectro Grupo 2 Tto Antibiótico Amplio espectro Gérmenes MR Si No
  29. 29. Variables asociadas a NAV por Bacterias Multiresistentes Variable OR 95% CI p VM >7d (si/no): 6,01 1,6 - 23,1 0,009 AB previo (si/no): 13,46 3,3 - 55,0 0,0003 Trouillet JL; Chastre J et al. AJRCCM 1998 Análisis multivariado
  30. 30. Grupo 1: Tratamiento antibiótico empírico Sin factores de riesgo, inicio precoz y cualquier gravedad Patógenos potenciales AB recomendado S. pneumoniae H. influenzae S. aureus MS Enterobacterias BGN (E.coli, K.pneumoniae, Enterbacter sp, Proteus sp, S.marcescens) Ceftriaxona o Levofloxacina, moxifloxacino, o ciprofloxacino o Ampicilina/sulbactam o Ertapenem
  31. 31. Grupo 2: Tratamiento antibiótico empírico Con factores de riesgo, inicio tardío y neumonía grave Patógenos potenciales AB recomendado Patógenos precoz y patógenos MDR P.aeruginosa K.pneumoniae Acinetobacter sp S.aureus MR Legionella pneumoniae Cefalosporinas antipseudomona (cefepime, ceftazidima) o Carbapenem antipseudomona (imipenem o meropenem) o B-lactamico/ inhibidor B-lactamasa (piperacilina-tazobactan ) mas Fluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino o levofloxacino) O Aminoglicosido (Amikacina, gentamicina, o tobramicina) Mas Linezolid o Vancomicina
  32. 32. Duración de la terapia antibiótica
  33. 33. Probabilidad de sobrevida a los 60 días dp de NAV según duración del tratamiento antibiótico Jean Chastre et al. JAMA 2003; 290: 2588 Probabilidad Sobrevida
  34. 34. Terapia antibiótica: recomendaciones Terapia acortada de 7-8 días en: Neumonías no complicadas Han recibido desde el inicio terapia adecuada, Tienen buena respuesta clínica No hay evidencias de infección por bacilo Gram-negativos no fermentadores (Acinetobacter sp, Pseudomona sp).
  35. 35. Terapia antibiótica 48-72 horas la respuesta clínica mejora y el cultivo es negativo, se sugiere considerar la suspensión del tratamiento antibiótico. Las guías reconocen la variabilidad de la bacteriología de uno a otro hospital y de un tiempo a otro. Recomienda utilizar los datos de la microbiología local y adaptar los tratamientos antibióticos a esa realidad. Los tratamientos deben ser de inicio temprano, apropiado y con dosis adecuadas.
  36. 36. Conclusiones I HCAP , es incorporada al grupo de las NNosocomial, tienen un espectro de patógenos muy similar a NIH y NAV de inicio tardío El diagnostico de NIH puede ser con una estrategia clinica o bacteriologica. La clasificación de las neumonías en estas guías es simple, practica y permite una orientación clara de la terapia antibiótica empírica inicial.
  37. 37. COQUIMBO-LA SERENA XXIV Congreso Chileno de Medicina Intensiva NOVIEMBRE-2006

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