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Guías manejo y prevencion del asma lobitoferoz13
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  • Many of the factors that contribute to the development and persistence of asthma also lead to variability. This variability is often beyond the control of either the patient or physician. The variable nature of asthma means that most patients experience periods of good asthma control and periods of worsening asthma symptoms. Bronchial hyperresponsiveness is a characteristic feature of asthma and leads to episodes of coughing, wheezing, chest tightness and breathing difficulties. Asthma exacerbations can be triggered by various stimuli including allergens, infections, environmental factors and exercise. During exacerbations, patients tend to use their reliever medication to control their symptoms without also increasing their anti-inflammatory medication as they should. Changes to the controller medication dose are usually only made if asthma worsening persists long enough for the patient to make a visit to the physician. However, without additional controller therapy inflammation may increase — leading to airway obstruction that, in turn, may lead the patient to be hospitalised or seek emergency room treatment, which often involves a course of oral steroids.
  • One major problem with fixed-dosing regimens is that during periods of poor asthma control, asthma is undertreated. In these situations, patients tend to use their reliever medication to control their symptoms. A step-up in the controller medication is usually only made if asthma worsening persists long enough to signal to both the patient and physician that the dose is insufficient. This leads to poor asthma control and, in many cases, patients end up in hospital or visit an emergency room before receiving any additional anti-inflammatory medication. Conversely, during periods of good asthma control, a fixed-dosage regimen may give more medication than required and therefore result in overtreatment. This means excessive, unnecessary drug use for the patient and increased costs for the healthcare system.
  • Transcript

    • 1. ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y PREVENCIÓN DEL ASMA GINA 2006 Dr. Efraín C. Félix Hinojosa PROFESOR PRINCIPAL U.N.M.S.M . Neumólogo en Clínica San Borja
    • 2. Estados Unidos Inglaterra Argentina Australia Brasil Austria Canada Chile Bélgica China Dinamarca Colombia Croacia Alemania Grecia Irlanda Italia Siria Hong Kong Japón India Corea Kyrgyzstan Moldavia Macedonia Malta Holanda Nueva Zelandia Polonia Portugal Georgia Rumania Rusia Singapur Slovenia Arabia saudita Sud Africa España Suecia Tailandia Suiza Ucrania Taiwan ROC Venezuela Vietnam Yugoslavia Albania Bangladesh Francia Mexico Turquía República Checa Líbano Pakistan GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION Published November 2006 Israel Slovakia P er ú
    • 3. Definición de Asma
      • Un transtorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual tienen un rol muchas células y elementos celulares.
      • La inflamación crónica está asociada con hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dísnea, opresión torácica y tos
      • Limitación extensa, variable, y a menudo reversible de la circulación de aire
    • 4. Source: Peter J. Barnes, MD Inflamación en Asma: Células y Mediadores
    • 5. Inflamación en Asma: Mecanismos Source: Peter J. Barnes, MD
    • 6. Epidemiología de Asma
      • El Asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, con un estimado de 300 millones de individuos afectados.
      • La Prevalencia aumenta en muchos países, especialmente en niños
      • Es una causa importante de ausencia al colegio / trabajo
    • 7. Factores que influencian el desarrollo y la manifestación del asma
      • Factores del huésped
      • Genética
      • - Atopía
      • - Hiperrreactividad de la Vía aérea
      • Género
      • Obesidad
      • Factores ambientales
      • Alergenos del interior
      • Alergenos del exterior
      • Sensibilizantes
      • ocupacionales
      • Humo de cigarrillo
      • Aire contaminado
      • Infecciones Respiratorias
      • Dieta
    • 8. Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:
      • Sibilancias, especialmente en ninos
      • Historia de:
        • Tos que empeora en la noche
        • Sibilancias recurrentes
        • Dificultad respiratoria recurrente
        • Opresión de pecho recurrente
        • Tos nocturna en los períodos agudos sin virosis asociada
        • Resfrío “se va al pecho” o dura + de 10 días en mejorar.
    • 9. Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:
      • Ausencia de sibilancias que varían con las estaciones
      • Los pacientes pueden asociar eczema, fiebre del heno, antecedentes heredo familiares y enfermedad atópica
      • Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma
    • 10. Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:
      • Los síntomas ocurren o empeoran con:
        • Animales con pelos
        • Sustancias químicas en aerosol
        • Cambios de temperatura
        • Acaros en el polvo casero
        • Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores)
        • Ejercicio
    • 11. Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:
      • Los síntomas ocurren o empeoran con:
        • Pólenes
        • Infecciones respiratorias
        • Humo de tabaco
        • Estados emocionales muy marcados
        • Tos o sibilancias por ejercicio
    • 12. Diagnóstico de Asma
      • Historia y patrones de síntomas
      • Medidas de función pulmonar
      • - Espirometría
      • - Flujometría
      • Medida de la sensibilidad de la vía aérea
      • Medidas del estado alérgico para identificar factores de riesgo
      • Medidas adicionales pueden ser requeridas para diagnosticar asma en niños de menos de 5 años y en los ancianos
    • 13. Trazos espirométricos típicos (FEV 1 ) 1 Tiempo (seg) 2 3 4 5 FEV 1 Volumen Normall Asmático (post broncodilatador ) Asmático (pre broncodilatador) Nota: Cada FEV 1 representa la mejor de 3 repetidas mediciones
    • 14. Pruebas de función pulmonar
      • Valoran la limitación al flujo de aire, en:
              • Severidad
              • Reversibilidad
              • Variabilidad
    • 15.
      • ESPIROMETRÍA
      • Es el método de preferencia
      • Un aumento de  12% en el VEF1 (o  200ml) despu é s de uso de broncodilatador indica reversibilidad de la limitación al flujo de aire, lo cual correlaciona con Asma.
      • Muchos pacientes asmáticos pueden no mostrar reversibilidad en cada valoración, por lo que se recomienda efectuarla en varias ocasiones
      Pruebas de función pulmonar
    • 16.
      • FLUJOMETRÍA
      • Importante para el diagnóstico y el monitoreo
      • Una mejoría en 60 L/min (o  20% del PEF pre broncodilatador) despu é s de uso de broncodilatador inhalado es sugestivo del diagnóstico de Asma
      • Una variación diurna en el PEF de más de un 20% (lecturas con mejoría de >10% dos veces al día) son sugestivas de diagnóstico de Asma
      Pruebas de función pulmonar
    • 17. Variabilidad del Flujo espiratorio máximo
    • 18. Estenosis de las Vías Aereas Superiores
    • 19. Resultados de una prueba de ejercicio en el asma Dr. Efraín Félix Hinojosa Richard Albert, Tratado de Neumología, 2001
    • 20. Medición de la reactividad de la vía aérea
    • 21.  
    • 22. Niveles de control del Asma 3 o más características del Asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana < 80% previsto o del mejor valor personal Normal Función pulmonar (PEF or FEV 1 ) 1 ó más / año 1 vez / sem No Exacerbación Más de 2 veces/ sem No (2 ó menos / sem) Necesidad de medicamento de rescate Alguna No Síntomas/despertar nocturnos Alguna No Limitación de actividades Más de 2 veces/ sem No (2 ó menos / sem) Síntomas diurnos No controlado Parcialmente controlado (Alguno presente en la semana) Controlado (Todas las siguientes) Características
    • 23. Programa de Manejo y Prevención del Asma 5 componentes interrelacionados 1. Desarrollar una relación Médico/Paciente adecuada 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo 3. Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmático 4. Manejar las exacerbaciones del Asma 5. Consideraciones especiales
    • 24.
      • Educación continua
      • Incluye la familia
      • Proporciona información sobre Asma
      • Proporciona entrenamiento en automanejo
      • Acentúa una relación entre el equipo de salud, el paciente y la familia del paciente
      Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 1: Desarrollar una relación Médico/Paciente adecuada
    • 25. Programa de Manejo y Prevención del Asma Factores implicados en No Adherencia
      • Medicación en uso
      • Dificultades asociadas con el inhalador
      • Regímenes complicados
      • Temor a Reacción adversa a medicamentos
      • Costo
      • Distancia a la farmacia
      • Factores No-Medicación
      • Malentendido / carencia de información
      • Temor a efectos adversos
      • Expectativas Inapropiadas
      • Subestimación de severidad
      • Actitudes hacia la enfermedad
      • Factores Culturales
      • Pobre comunicación
    • 26. Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
      • Ejecución de medidas para prevenir el desarrollo de asma, sus exacerbaciones, evitando o reduciendo la exposición a los factores de riesgo
      • La exacerbación de Asma puede ser causada por una variedad de factores de riesgo – alergenos, infecciones virales, contaminantes y drogas.
      • Reducir la exposición a alguna categoría de factores de riesgo mejora el control de Asma y reduce la necesidad de medicación
    • 27.
      • Reducir la exposición a alergenos
      • Evitar humo de cigarrillo
      • Evitar emisión de gases de vehículos
      • Identificar irritantes en el lugar de trabajo
      • Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en niños e infantes jóvenes
      Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
    • 28. Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmático
      • Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente es asignado a uno de los cinco escalones del tratamiento
      • El tratamiento es ajustado de acuerdo a los cambios en el estado de control del asma. El ciclo implica: - Evaluar el control del asma - Tratar de alcanzar el control - Monitorizar el mantenimiento del control
    • 29.
      • Un escalonamiento gradual de la terapia farmacológica es recomendable
      • El objetivo es lograr la meta de terapia con la menor cantidad de medicación
      • Aunque en muchos países los métodos tradicionales de curación son usados, su eficacia aún no ha sido establecida y no se puede recomendar su empleo
      Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmático
    • 30.
      • La elección del tratamiento se debe guiar por:
      • Nivel de control del Asma
      • Tratamiento actual
      • Características farmacológicas y disponibilidad de las diferentes formas de tratamiento de asma.
      • Consideraciones económicas
      • Necesitan ser considerados los diferentes sistemas
      • de salud existentes y las preferencias culturales
      Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmático
    • 31.
      • Glucocorticoesteroides inhalados (GCI)
      • Modificadores de Leucotrienos
      • β 2 -agonistas inhalados de larga acción
      • Teofilina
      • Cromonas
      • β 2 -agonistas orales de larga acción
      • Anti-IgE
      • Glucocorticoesteroides sistémicos
      Programa de Manejo y Prevención del Asma Medicación Controladora
    • 32. Dosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
        • Droga Dosis diaria baja (  g) Dosis diaria media (  g) Dosis diaria alta (  g)
        • > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5
      >1000 >500-1000 250-500 Budesonida-Neb Suspensión xa Inhalación >1000 >400 600-1000 >200-400 200-600 100-200 Budesonida >800-1200 >400 > 400-800 >200-400 200-400 100-200 Mometasona furoato >2000 >1200 >1000-2000 >800-1200 400-1000 400-800 Triamcinolona acetonida >500 >500 >250-500 >200-500 100-250 100-200 Fluticasona >2000 >1250 >1000-2000 >750-1250 500-1000 500-750 Flunisolida >320-1280 >320 >160-320 >160-320 80 – 160 80-160 Ciclesonida >1000 >400 >500-1000 >200-400 200-500 100-200 Beclometasona
    • 33. Programa de Manejo y Prevención del Asma Medicación Aliviadora
        • β 2 -agonistas inhalados de acción rápida
        • Glucocorticoesteroides sistémicos
        • Anticolinérgicos
        • Teofilina
        • β 2 -agonistas orales de acción corta
    • 34.
      • Los mejores beneficios de inmunoterapia específica han sido obtenidos en el tratamiento de rinitis alérgica
      • El rol de inmunoterapia específica en asma es limitado
      • La Inmunoterapia específica debe ser considerada sólo después de falla del control de asma con estricto control ambiental e intervención farmacológica recomendada.
      • Llevar a cabo sólo por médico entrenado
      Programa de Manejo y Prevención del Asma Inmunoterapia alergeno específica
    • 35.  
    • 36. ESCALONES DEL TRATAMIENTO controlado parcialmente controlado No controlado exacerbación NIVEL DE CONTROL Encontrar y mantener el paso + bajo de control considerar el paso + alto para lograr control Paso + alto hasta controlar Tratar como exacerbación ACCIÓN DEL TRATAMIENTO REDUCIR INCREMENTAR PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 REDUCIR INCREMENTAR
    • 37.  
    • 38.
      • Paso 1 – Medicación aliviadora según necesidad
      • Pacientes con síntomas ocasionales diurnos de corta duración
      • β 2 -agonista inhalado de rápida acción ( Evidencia A )
      • Cuando los síntomas son más frecuentes y/o empeoran periódicamente, se requiere tratamiento de control (paso 2 o más alto)
      Tratamiento para alcanzar el control del Asma
    • 39.  
    • 40.
      • Paso 2 – Medicación aliviadora + un sólo medicamento de control
      • Dosis baja de GCI es recomendado para iniciar el tratamiento controlador (para toda edad) ( Evidencia A )
      • La alternativa incluye modificadores de leucotrienos ( Evidencia A ) para pacientes incapaces/poco dispuestos a usar GCI
      Tratamiento para alcanzar el control del Asma
    • 41.  
    • 42.
      • Paso 3 – Medicación aliviadora + 1 ó 2 controladoras
      • Para adultos y adolescentes, combinar dosis baja de GCI + β 2 -agonista de larga acción inhalado, en 1 ó 2 dispositivos ( Evidencia A )
      • β 2 -agonista de larga acción inhalado no debe ser usado como monoterapia
      • Para niños, incrementar a dosis media de GCI ( Evidencia A )
      Tratamiento para alcanzar el control de Asma
    • 43.
      • Paso 3 adicional. Opciones para adolescentes y adultos
      • Incrementar a dosis media de GCI ( Evidencia A )
      • Dosis baja de GCI + modificadores de leucotrienos ( Evidencia A )
      • Dosis baja de teofilina de liberación sostenida ( Evidencia B )
      Tratamiento para alcanzar el control de Asma
    • 44.  
    • 45.
      • Paso 4 – Medicación aliviadora + 2 ó más controladoras
      • Selección de tratamiento en Paso 4 depende de la selección previa en pasos 2 y 3
      • Donde sea posible, pacientes no controlados en Paso 3, deben ser referidos a un médico con experiencia en el manejo de Asma
      Tratamiento para alcanzar el control de Asma
    • 46.
      • Paso 4 – Medicación aliviadora + 2 ó más controladoras
      • Dosis media o alta de GCI + β 2 -agonista de larga acción ( Evidencia A )
      • Dosis media o alta de GCI + modificadores de leucotrienos ( Evidencia A )
      • Dosis baja de teofilina de liberación sostenida + dosis media o alta de GCI + β 2 -agonista inhalado de larga acción ( Evidencia B )
      Tratamiento para alcanzar el control de Asma
    • 47.  
    • 48.
      • Paso 5 – Medicación aliviadora + opciones controladoras adicionales
      • La adición de GC oral a otra medicación controladora puede ser efectiva ( Evidencia D ) pero está asociada con severos efectos adversos ( Evidencia A )
      • La adición de anti-IgE a otra medicación controladora mejora el asma alérgica cuando el control no se ha alcanzado ( Evidencia A )
      Tratamiento para alcanzar el control del Asma
    • 49.  
    • 50.  
    • 51. El Asma es una enfermedad variable Uso de medicación de rescate o sintomática Incremento Control del Asma Disminución Tiempo Exacerbación Exacerbación Alergenos & Infecciones Clima frio & ejercicio
    • 52. El Asma es una enfermedad variable Un tratamiento tradicional a dosis fija resulta en períodos de pobre control o también períodos de sobretratamiento Tiempo (meses, semanas, días) Control del Asma Uso excesivo de med. rescate Cursos de corticoides inhalados/oral Subtratamiento Sobretratamiento Innecesario consumo de drogas Innecesario costo de drogas Dosis fija Pobre control Optimo control
    • 53. Logar bajar pasos del tratamiento, cuando el asma está controlada
      • Cuando el control es con dosis media o alta de GCI: Bajar la dosis en 50% en un intervalo de 3 meses ( Evidencia B )
      • Cuando el control es con baja dosis de GCI: cambiar a dosis de una vez al día ( Evidencia A )
      Tratamiento para mantener el control del Asma
    • 54.
      • Cuando se logró el control con GCI + β 2 -agonista inhalado de larga acción, reducir la dosis del GCI en un 50% y continuar el β 2 -agonista inhalado de larga acción ( Evidencia B )
      • Si el control es mantenido, reducir a dosis baja de GCI y suspender el β 2 -agonista inhalado de larga acción ( Evidence D )
      Tratamiento para mantener el control del Asma Logar bajar pasos del tratamiento, cuando el asma está controlada
    • 55. Subir pasos del tratamiento en respuesta a pérdida del control
      • Los broncodilatadores β 2-agonistas inhalados de rápida, corta o larga acción proveen alivio temporal.
      • La necesidad de repetir dosis sobre una o dos al día, señala el posible incremento en la terapia controladora
      Tratamiento para mantener el control del Asma
    • 56.
      • El uso de β 2 -agonista inhalado de rápida y larga acción ( ej. formoterol) y GCI ( ej. budesonida) en un solo inhalador, como terapia controladora y aliviadora, es efectiva para mantener un alto nivel de control de asma y reducir exacerbaciones ( Evidencia A )
      • Doblar la dosis de GCI no es efectiva y no se recomienda ( Evidence A )
      Tratamiento para mantener el control del Asma Subir pasos del tratamiento en respuesta a pérdida del control
    • 57.
      • Las Exacerbaciones de asma son episodios de progresivo incremento en dísnea, tos, sibilancias u opresión torácica
      • Se caracterizan por disminución en el flujo espiratorio que puede ser cuantificado y monitorizado por medición de la función pulmonar (FEV 1 ó PEF)
      • Severas exacerbaciones son potencialmente peligrosas para la vida y el tratamiento requiere cercana supervisión
      Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 4: Manejo de las exacerbaciones de Asma
    • 58.
      • El tratamiento de las exacerbaciones depende de:
      • El paciente
      • Experiencia del personal de salud
      • Terapias más efectivas para el paciente en particular
      • Disponibilidad de medicamentos
      • Facilidades en Emergencia
      Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 4: Manejo de las exacerbaciones de Asma
    • 59.
      • Terapia primaria para exacerbaciones:
      • Repetitiva administración de β 2 -agonistas inhalados de rápida acción
      • Temprano uso de glucocorticoesteroides sistémicos
      • Suplemento de oxígeno
      • Estricto monitoreo de respuesta al tratamiento
      • con mediciones seriadas de función pulmonar
      Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 4: Manejo de las exacerbaciones del Asma
    • 60. Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 5: Consideraciones especiales
      • Consideraciones especiales son requeridas para manejar el asma en relación a:
      • Embarazo
      • Cirugía
      • Rinitis, sinusitis y pólipos nasales
      • Asma ocupacional
      • Infecciones respiratorias
      • Reflujo gastroesofágico
      • Asma inducida por Aspirina
      • Anafilaxia y Asma

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