LIBERACIÓN  DE VENTILACIÓN MECÁNICA JAEL  JOSE HERRERA VASQUEZ MR2 ANESTESIOLOGIA INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
 
Destete O “Weaning” : es el período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqu...
DEFINICIONES GENERALES DESCONEXIÓN:  es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede te...
Músculo Corazón Pulmón Producción CO 2 Consumo O 2 Espira CO 2 Inspira O 2 Transporta Metabolismo – medio interno Fisiopat...
FALLA VENTILATORIA Depresión del CR Neuropatía Trastornos musculares Pared anormal Demanda ventilatoria Cargas resistivas ...
<ul><li>Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable. </l...
<ul><li>Estabilidad cardiovascular </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de drogas vasoactivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dopamin...
<ul><li>Criterios de recambio gaseoso </li></ul><ul><li>2.  Criterios de carga ventilatoria </li></ul><ul><ul><li>Ventilac...
<ul><li>3.  Criterios de mecánica respiratoria </li></ul>4.  Criterios de impulso respiratorio
 
Factores a verificar antes de iniciar el destete  <ul><li>Patrón respiratorio </li></ul><ul><li>Solución de la condición p...
<ul><li>Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada </li></ul><ul><li>Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y P...
<ul><li>Se considera los siguientes puntos: </li></ul><ul><ul><li>PO2  ≥  60 torr en FiO2  ≤  50% </li></ul></ul><ul><ul><...
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO TUBO en T PRESION SOPORTE CPAP SIMV + PSV EXTUBACION
<ul><ul><li>El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)  </li></ul></ul><...
 
VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y  SIMV + PS SIMV SIMV  +  PS <ul><li>Permite la sincronizacion de...
VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE  (PS V) Presión Flujo <ul><li>El nivel de presion de la via aerea es preseleccionado mi...
MODO CPAP <ul><li>No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM  ya que no asiste en forma activa a la inspiracion </li></ul>...
Monitoreo durante el destete
Criterios para interrumpir el destete
<ul><li>Determinar el momento adecuado para realizar el destete. </li></ul><ul><li>Desarrollar un plan de destete para c/ ...
<ul><li>La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente. </li></ul>...
Signos de sufrimiento respiratorio FR > 35 x´ Sat O2 < 90% FC > 140 x´ PAS > 180 o < 90 mmHg Ansiedad progresiva, agitació...
<ul><li>CONCEPTO </li></ul><ul><ul><li>Retirada de la vía aérea artificial </li></ul></ul><ul><li>CONDICIONES PARA LA EXTU...
<ul><li>Realizar el procedimiento durante el día </li></ul><ul><li>Explicar el procedimiento al paciente </li></ul><ul><li...
<ul><li>Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique. </li></ul><ul><li>Hacer que el pacient...
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PROTOCOLO CON  CPAP <ul><li>Metodo alternativo  al TT.  Puede iniciarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modos ...
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VENTILACION MECANICA  ≥  72 HORAS PROTOCOLO DE TUBO EN T <ul><li>Colocar al paciente en tubo por 15 minutos y luego en VM ...
PROTOCOLO CON CPAP <ul><li>Colocar al paciente en CPAP  de 5cm H2O por 15 minutos e instalar la VM por 45 minutos las hora...
PROTOCOLO DE IMV o SIMV <ul><li>Iniciar el destete con IMV o SIMV de 8 por 2 horas </li></ul><ul><li>Continuar con un IMV ...
PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE <ul><li>Puede usarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV o PSV </li>...
CAUSAS DE FALLA EN EL DESTETE INCREMENTO EN EL TRABAJO RESPIRATORIO <ul><li>Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmon “rigido”)...
DESTETE GRADUAL <ul><li>Debe de realizarse en 3 dias, esta indicado : </li></ul><ul><ul><li>Pacientes clinicamente estable...
PROTOCOLO DE IMV <ul><li>En la mañana del dia 1 se inicia el destete con IMV o SIMV de 8 </li></ul><ul><li>El dia 2 se aju...
PROTOCOLO DE TUBO EN T <ul><li>DIA 1 :  </li></ul><ul><ul><li>Iniciar  el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 ho...
<ul><li>DIA 3  : </li></ul><ul><li>Comenzar a las 8:00 horas </li></ul><ul><li>Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras ...
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  • Estas tres estructuras aunque embriológicamente deriven de diferentes tejidos, presentan 3 niveles de interacción: neurológico, humoral y mecánico entre ellos. La disminución de la presión intratorácica estimula la penetración de sangre al interior del tórax desde la periferie, el mismo fenómeno obstaculiza la salida de sangre del torax a la periferie. La función primaria cardiovascular es transportar O2 y CO2 de los pulmones a los tejidos periféricos. Por lo que es necesaria una interacción entre músculo, corazón y pulmón Con funciones normales son pequeños los efectos que tiene el aparato respiratorio en la circulación. Sin embargo, cambios drásticos en la función pulmonar pueden ocasionar modificaciones sustanciales en el volumen pulmonar, resistencia vascular pulmonar y presión intratorácica, todos ellos ejercen efectos profundos en la función circulatoria normal o anormal. El sistema respiratorio es el medio donde se ejerce la función cardíaca, debido a que el corazón y los grandes vasos se encuentran dentro del tórax. La presión intratorácica no siempre denota una sola presión dentro del tórax: ºP esofágica, pleural, de fosa pericárdica o de la superficie cardíaca. La hipoxia es sensada primariamente en los quimioreceptores periféricos, localizados en los cuerpos carotídeos y aórticos, la estimulación de los mismos incrementa la ventilación. Los músculos respiratorios son de inspiración y espiración. M. Inspiratorios: Diafragma está formado por dos músculos ( d. costal y d. crural), m. escaleno, m esternocleidomastoideo. M. Espiratorios: M. intercostales internos o interóseos, m. abdominales( estos últimos inactivos durante la respiración normal; se contraen contra la glotis cerrada requerido para la tos normal). Los músculos de la respiración son una combinación de fibras lentas y rápidas ( las oxidativas lentas y rápidas son altamente resistentes a la fatiga) y fibras glucolíticas rápidas altamente susceptibles a la fatiga. El diafragma del adulto consiste en 50% de fibras oxidativas lentas, 25% de fibras oxidativas rápidas y 25% de fibras glucolíticas rápidas. La atrofia diafragmática ocurre en la desnutrición, caquexia secundaria a infección no controlada, carcinoma y uso de esteroides. La fatiga de los músculos respiratorios se clasifica en : Central: Disminución del estímulo motor frénico mediado por mecanismos espinales y supraespinales. Periférica: La fatiga ocurre a nivel muscular. Transmisión: falla en los mecanismos que involucran la excitación muscular Contractilidad: Falla en los mecanismos que involucran la excitación-contracción. Las condiciones clínicas que predisponen a la fatiga de los músculos respiratorios son : Anormalidades pulmonares o de pared torácica, aumento del drive respiratorio, bajo gasto cardiaco, depleción nutricional, edad. LAS CAUSAS QUE CONDUCEN A UN PACIENTE A REQUERIR ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA POR TIEMPO PROLONGADO SON VARIADAS. SE EXPLICAN POR UN DESEQUILIBRIO ENTRE LA CARGA Y LA CAPACIDAD DEL SISTEMA RESPIRATORIO PARA AFRONTAR ESTA CARGA EN CONDICIONES DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA. PUEDE EXISTIR FALLO DE LA FUNCIÓN PULMONAR O SISTÉMICO ( SITEMA NERVIOSO O CARDIOVASCULAR). DEPENDENCIA DEL VENTILADOR: Situación en la que un paciente que aparentemente cumple las condiciones para ventilar de manera espontánea requiere VM por más de 24 horas o ante el fracaso de un intento de desconexión. Es fundamental investigar en estos pacientes las causas de esta dependencia, para detectar las causas reversibles.
  • De acuerdo con Tobín el determinante de dependencia del ventilador de mayor importancia es el fallo ventilatorio: Incapacidad de la bomba muscular respiratoria para generar suficiente presión negativa inspiratoria a fin de renovar el aire alveolar para mantener el intercambio gaseoso. El fallo ventilatorio puede ser generado por deterioro de la capacidad neuromuscular o por incremento de las cargas del aparato respiratorio . Depresión CR : sedación, alcalosis; lesión encefálica. Neuropatía: sección medular, Sd Guillain Barré, polineuropatía del paciente crítico. Trastornos musculares: Desnutrición, hiperinsuflación, disminución de: PO2 local , pH, P, K, Mg, Ca.; relajantes, corticoides. Pared anormal: tórax inestable, dolor postoperatorio. Demanda ventilatoria incrementada: aumento de la relación espacio muerto volumen corriente (VD/Vt) que se observa en hipovolemia, tromboembolia pulmonar, ante cambios del patrón respiratorio, y con uso inadecuado de PEEP (presión positiva de fín de espiración). Situación de mayor generación de CO2 (fiebre, escalosfríos, agitación, trauma, sepsis, sobrealimentación con CHO. El incremento en el drive respiratorio exige a los músculos respiratorios y predispone a la fatiga. Carga resistiva: elevación de las resistencias de las vías aéreas (broncoespasmo, secreciones) Cargas elásticas: caída de la compliance pulmonar, de la pared torácica, umbral adicional que provoca el autopeep. Ventilador: válvulas duras o TET estrecho; este último crítico en pacientes con severa obstrucción al flujo aéreo Factores psicológicos : temor a la pérdida del soporte vital. Comunicación entre médicos-pacientes y familia. Estímulos ambientales ( radio, televisión, libros) Privación del sueño: respetar las horas de descanso.
  • Permite la sincronización entre respiraciones espontáneas y respiraciones asistidas por el respirador , las cuales están limitadas por el flujo o la presión. Reduce la posibilidad de alcalosis, necesidad de sedación y relajación muscular. Principal ventaja: Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete . Cuando SIMV se usa como destete: Reducir la frecuencia mandatoria de 1 -3 respiraciones cada vez. Recomendación: monitorear pH en cada cambio (mantener entre 7.30 – 7.35)
  • Curvas de presión y flujo en el tiempo para la ventilación con presión soporte. El paciente dispara la inspiración y la presión en la vía aérea se mantiene constante con un flujo desacelerado de gas, tanto tiempo como dure el esfuerzo inspiratorio. El ventilador cicla cuando el flujo inspiratorio disminuye a un porcentaje predeterminado del flujo pico inicial (25% o un nivel absoluto de flujo de 2 -6 L/min). En la PSV el nivel de presión de la vía aérea es preseleccionado, mientras que el paciente mantiene el control del flujo, y el tiempo inspiratorio, del volumen corriente, del volumen minuto y de la frecuencia respiratoria. La inspiración comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y de rápida respuesta a pequeños cambios de presión, de flujo o una combinación de ambos, de acuerdo con las características del aparato. Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duración de insp y espirac. De cada ciclo, el flujo de la vía aérea, vol corriente, vol minuto. EL VOLUMEN SUMINISTRADO DEPENDE DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA DEL PACIENTE Modo de ventilación controlado por el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo en el cual la presión en la vía aérea se mantiene casi constante durante toda la inspiración. Cuando el flujo inspiratorio alcanza un nivel preestablecido , se produce el paso de inspiración a espiración. El paciente tiene un control casi completo de la frecuencia respiratoria, el flujo, tiempo inspiratorio y volumen corriente. Característica básica : Mejora la eficacia de la respiración espontánea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de oxigeno por los músculos respiratorios durante el destete y puede prevenir la aparición de la fatiga diafragmática. ES UN MODO GATILLADO POR EL PACIENTE, LIMITADO POR PRESIÓN Y CICLADO POR FLUJO Cuando la frecuencia respiratoria se mantiene por debajo de 25 resp por minuto y la presión inspiratoria es de 15 a 20 cm H2O, se inicia la desconexión. La presión de soporte debe irse disminuyendo de 2 – 4 cm H2O cada vez. Cuando el paciente tolera una presión inspiratoria ≤ 7 cm H2O puede ser extubado. Presión fijada durante inspiración. Iniciada y terminada por el paciente. Mas confortable Profundidad y duración de respiración controlado por el paciente. Interacción trabajo / resistencia de TET y circuito de ventilador.
  • PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA. No es un verdadero modo ventilatorio de VM ya que no asiste en forma activa a la inspiración. Es efectiva sólo si el paciente respira espontáneamente y en consecuencia no provee ventilación si desarrolla apnea. Se aplica cierta presión positiva en forma contínua a través del ciclo respiratorio tanto en inspiración como en espiración. Las presiones usadas por lo común son de 5 a 10 cm de H2O CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea . Es una modalidad de respiración Espontánea con PEEP, en la cual se mantiene una presión supraatmosferica continua en la vía aérea, tanto en inspiración como en espiración. El flujo debe ser alto, para garantizar un aporte de gas elevado , superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presión deben ser pequeñas para no `provocar trabajo respiratorio excesivo. PSV: Ventilación presión soporte. Es una modalidad asistida, limitada por presión y ciclada por flujo . El respirador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de la PS (presión soporte), que se mantiene constante durante toda la inspiración y de firma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que `permite el inicio de la espiración
  • Destete del ventilador mecanico lobitoferoz13

    1. 1. LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA JAEL JOSE HERRERA VASQUEZ MR2 ANESTESIOLOGIA INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
    2. 3. Destete O “Weaning” : es el período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación(TET ó la cánula traqueal).Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el proceso de destete. Presenta 02 tiempos: RETIRO O DESCONEXION DEL VM EXTUBACION DEFINICIONES GENERALES
    3. 4. DEFINICIONES GENERALES DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión. DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiración espontánea (tubo en T). FRACASO DEL DESTETE: Reintubación o reconexión al VM del paciente en las primeras 48h. ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete del Ventilador mayor de 48 horas.
    4. 5. Músculo Corazón Pulmón Producción CO 2 Consumo O 2 Espira CO 2 Inspira O 2 Transporta Metabolismo – medio interno Fisiopatología de la dependencia del VM Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea
    5. 6. FALLA VENTILATORIA Depresión del CR Neuropatía Trastornos musculares Pared anormal Demanda ventilatoria Cargas resistivas Ventilador, tubo ET Cargas elásticas
    6. 7. <ul><li>Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable. </li></ul><ul><li>Hemodinamicamente estable: </li></ul><ul><ul><li>PAM ≥65mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>FC < 100 x´ </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasto cardiaco adecuado </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuresis > 0,5 mL/Kg/h </li></ul></ul><ul><ul><li>Hb > 10 g/dL </li></ul></ul><ul><li>Score de Glasgow ≥ 7 </li></ul>
    7. 8. <ul><li>Estabilidad cardiovascular </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de drogas vasoactivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dopamina < 5 μ g/Kg </li></ul></ul><ul><li>No fiebre. Sepsis o infección controlada </li></ul><ul><li>Equilibrio metabólico </li></ul><ul><li>Nutrición aceptable </li></ul><ul><li>Integridad neurológica </li></ul><ul><li>Condiciones psicológicas </li></ul>
    8. 9. <ul><li>Criterios de recambio gaseoso </li></ul><ul><li>2. Criterios de carga ventilatoria </li></ul><ul><ul><li>Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm </li></ul></ul>
    9. 10. <ul><li>3. Criterios de mecánica respiratoria </li></ul>4. Criterios de impulso respiratorio
    10. 12. Factores a verificar antes de iniciar el destete <ul><li>Patrón respiratorio </li></ul><ul><li>Solución de la condición patológica por la que requirió VM </li></ul><ul><li>Complacencia estática > 25 ml/cmH2O </li></ul><ul><li>Presencia de auto PEEP </li></ul><ul><li>Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno) </li></ul><ul><li>Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado. </li></ul><ul><li>Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar. </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC. </li></ul>
    11. 13. <ul><li>Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada </li></ul><ul><li>Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4- </li></ul><ul><li>Estado ácido base aceptable </li></ul><ul><li>Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación </li></ul><ul><li>No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico. </li></ul><ul><li>Sueño adecuado </li></ul><ul><li>Fuerza muscular general adecuada </li></ul><ul><li>Dolor y ansiedad en control </li></ul><ul><li>Estado psicológico óptimo </li></ul>Factores a verificar antes de iniciar el destete
    12. 14. <ul><li>Se considera los siguientes puntos: </li></ul><ul><ul><li>PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial </li></ul></ul><ul><ul><li>pH  7.30 – 7.45 </li></ul></ul><ul><ul><li>FR ≤ 35 rpm </li></ul></ul><ul><ul><li>FC ≤ 130 lpm </li></ul></ul><ul><ul><li>PAS > 90mmHg </li></ul></ul>Objetivo del destete ventilatorio Si estos parámetros se mantienen por más de 48h  Destete exitoso
    13. 15. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO TUBO en T PRESION SOPORTE CPAP SIMV + PSV EXTUBACION
    14. 16. <ul><ul><li>El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reposo semisentado ( favorecer m otilidad óptima diafragma) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conectar a circuito de Tubo en T (TT): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>corrugado-fuente de O 2 -humidificador intercalado-TT. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos </li></ul></ul>Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente
    15. 18. VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS SIMV SIMV + PS <ul><li>Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada por le flujo y presion </li></ul><ul><li>SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez </li></ul><ul><li>Monitorear pH en cada cambio </li></ul><ul><li>Permite una facil transicion entre el soporte respiratorio total y el destete </li></ul>
    16. 19. VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PS V) Presión Flujo <ul><li>El nivel de presion de la via aerea es preseleccionado mientras el paciente mantiene control y el tiempo inspiratorio, Vt, Vm y FR </li></ul><ul><li>La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a pequeños cambios de presion </li></ul><ul><li>Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion y espiracion </li></ul><ul><li>Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la aparicion de la fatiga diafragmatica </li></ul>
    17. 20. MODO CPAP <ul><li>No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a la inspiracion </li></ul><ul><li>Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente </li></ul><ul><li>Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio </li></ul><ul><li>CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene una presion supraatmosferica continua en la via aerea </li></ul>
    18. 21. Monitoreo durante el destete
    19. 22. Criterios para interrumpir el destete
    20. 23. <ul><li>Determinar el momento adecuado para realizar el destete. </li></ul><ul><li>Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo. </li></ul><ul><li>Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento </li></ul><ul><li>El destete debe iniciarse siempre durante el día </li></ul><ul><li>Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable. </li></ul><ul><li>Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete </li></ul>Puntos a recordar durante el destete
    21. 24. <ul><li>La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente. </li></ul><ul><li>Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete. </li></ul><ul><li>Brindar apoyo psicológico durante este periodo. </li></ul><ul><li>Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior. </li></ul><ul><li>Verificar la vía aérea permeable y adecuada </li></ul>Puntos a recordar durante el destete
    22. 25. Signos de sufrimiento respiratorio FR > 35 x´ Sat O2 < 90% FC > 140 x´ PAS > 180 o < 90 mmHg Ansiedad progresiva, agitación o diaforesis
    23. 26. <ul><li>CONCEPTO </li></ul><ul><ul><li>Retirada de la vía aérea artificial </li></ul></ul><ul><li>CONDICIONES PARA LA EXTUBACION </li></ul><ul><ul><li>Prueba de ventilación espontánea exitosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Buen nivel de conciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Permeabilidad de la VAS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ausencia de edema u obstrucción por secreciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio </li></ul></ul></ul>
    24. 27. <ul><li>Realizar el procedimiento durante el día </li></ul><ul><li>Explicar el procedimiento al paciente </li></ul><ul><li>Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90° </li></ul><ul><li>Comprobar la situación clínica basal (FV – AGA) </li></ul><ul><li>Preparar el equipo para intubación </li></ul><ul><li>Disponer de una fuente de O2 con humedificador </li></ul><ul><li>Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe para evitar que las secreciones ingresen a la vía aerea una vez que se desinfla el balón </li></ul>
    25. 28. <ul><li>Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique. </li></ul><ul><li>Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa. </li></ul><ul><li>Nebulización. </li></ul><ul><li>Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laringeo. </li></ul><ul><li>Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto médico. </li></ul>
    26. 29. PROCEDIMIENTO DE DESTETE VENTILACION MECANICA < 72 HORAS PROTOCOLO DEL TUBO EN T <ul><li>Iniciar el destete con TT por 30min con un FiO2 10% mayor que el que recibia durante la VM </li></ul><ul><li>Evaluar los gases arteriales (AGA o SpO2 + ETCO2) y luego colocar al paciente en el ventilador con los parametros iniciales de la maquina </li></ul><ul><li>Poner al paciente en tubo en T por 1 hora y hacer determinar los gases arteriales </li></ul><ul><li>Mantener el destete si los parametros clinicos y de gasometria se mantienen en niveles aceptables </li></ul>
    27. 30. PROTOCOLO CON CPAP <ul><li>Metodo alternativo al TT. Puede iniciarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modos A/C o SIMV </li></ul><ul><li>Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2 horas </li></ul><ul><li>Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2 horas </li></ul><ul><li>Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora, retirar al paciente del ventilador y extubarlo </li></ul>
    28. 31. PROTOCOLO DE IMV <ul><li>Indicado cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV </li></ul><ul><li>La frecuencia de IMV se disminuye progresivamente en 2 horas </li></ul><ul><li>Iniciar con un IMV o SIMV de 6 por 30 minutos </li></ul><ul><li>Continuar con un IMV o SIMV de 4 por 30 minutos mas </li></ul><ul><li>Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 60 minutos </li></ul><ul><li>Retirar del ventilador al paciente </li></ul><ul><li>Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de cada cambio en la frecuencia del IMV </li></ul>
    29. 32. VENTILACION MECANICA ≥ 72 HORAS PROTOCOLO DE TUBO EN T <ul><li>Colocar al paciente en tubo por 15 minutos y luego en VM 45 minutos las horas 1 y 2 </li></ul><ul><li>Continuar con el TT por 30 minutos seguido de ventilacion mecanica por 30 minutos las horas 3 y 4 </li></ul><ul><li>Reinstalar al paciente en el TT por 45 minutos y proseguir 15 minutos con el ventilador las horas 5 y 6 </li></ul><ul><li>Poner al paciente en TT por una hora </li></ul><ul><li>Evaluar los gases arteriales (AGA,SpO2 + ETCO2) luego de cada intento con el TT las horas 1,3,5 y 7 horas </li></ul><ul><li>Mantener el destete si los parametros clinicos y gasometricos se mantienen aceptables </li></ul>
    30. 33. PROTOCOLO CON CPAP <ul><li>Colocar al paciente en CPAP de 5cm H2O por 15 minutos e instalar la VM por 45 minutos las horas 1 y 2 </li></ul><ul><li>Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver a instalar la VM por 30 minutos las horas 3 y 4 </li></ul><ul><li>Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos por 15 de VM las horas 5 y 6 </li></ul><ul><li>En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP </li></ul><ul><li>Si los gases se mantienen estables y la condicion clinica del paciente no varia retirar al paciente del ventilador y extubarlo </li></ul>
    31. 34. PROTOCOLO DE IMV o SIMV <ul><li>Iniciar el destete con IMV o SIMV de 8 por 2 horas </li></ul><ul><li>Continuar con un IMV o SIMV de 6 por otras 2 horas </li></ul><ul><li>Proseguir con un IMV o SIMV a 4 por 2 horas mas </li></ul><ul><li>Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 1 hora </li></ul><ul><li>Destetar al paciente </li></ul><ul><li>Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de cada cambio en la frecuencia de IMV en el ventilador </li></ul>
    32. 35. PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE <ul><li>Puede usarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV o PSV </li></ul><ul><li>Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un volumne tidal > 350 con una PS ≤ 12cm H2O </li></ul><ul><li>Colocar el nivel de IMV o SIMV en O </li></ul><ul><li>Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por 2 horas </li></ul><ul><li>Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O por 2 horas mas </li></ul><ul><li>Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2 horas </li></ul><ul><li>Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora </li></ul><ul><li>Si la condicion clinica es estable y los gases arteriales se mantienen en niveles adecuados, destetar al paciente y extubar </li></ul><ul><li>Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de los cambios en el nivel de PS </li></ul>
    33. 36. CAUSAS DE FALLA EN EL DESTETE INCREMENTO EN EL TRABAJO RESPIRATORIO <ul><li>Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmon “rigido”) </li></ul><ul><li>Aumento de resistencia de la via aerea </li></ul><ul><li>Disminucion de la adaptabilidad de la pared toracica </li></ul>REDUCCION DE LA RESERVA VENTILATORIA <ul><li>Desnutricion : Balance nitrogenado negativo prolongado </li></ul><ul><li>Debilidad muscular </li></ul><ul><li>Disturbios hidroelectroliticos </li></ul>INCREMENTO DEL REQUERIMIENTO VENTILATORIO <ul><li>Aumento de VD/VT </li></ul><ul><li>Incremento de la produccion de CO2 </li></ul>
    34. 37. DESTETE GRADUAL <ul><li>Debe de realizarse en 3 dias, esta indicado : </li></ul><ul><ul><li>Pacientes clinicamente estables por 7dias ≥ con un recambio gaseoso aceptable pero con una VM insuficiente </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes que han fallado en 3 intentos de destete en los programas de 2 y 7 horas </li></ul></ul>
    35. 38. PROTOCOLO DE IMV <ul><li>En la mañana del dia 1 se inicia el destete con IMV o SIMV de 8 </li></ul><ul><li>El dia 2 se ajusta la frecuencia del IMV o SIMV a 6 </li></ul><ul><li>El dia 3 se programa la frecuencia de IMV o SIMV a 4 </li></ul><ul><li>Se toman controles de gases arteriales 30 minutos despues del ajuste del ventilador o si hay cambios en la condicion del paciente </li></ul><ul><li>En la mañana del dia 4, se reajusta la frecuencia del IMV a O por una hora y se toma luego una muestra para AGA. Si los parametros son apropiados, se desconecta al paciente del ventilador </li></ul>DESTETE GRADUAL PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE <ul><li>El primer dia se pone al paciente con un nivel de PS de 10 cm H2O </li></ul><ul><li>El segundo dia la PS se disminuye a 8 cm H2O </li></ul><ul><li>El tercer dia se reduce el nivel de PS a 6 cm H2O </li></ul><ul><li>Se evaluan los gases arteriales 30 minutos despues de haber realizado los ajustes en la PS y si la condicion clinica el paciente varia </li></ul><ul><li>En la mañana del cuarto dia se pone al paciente con una PS de 4 cm por 2 horas </li></ul><ul><li>Si el paciente esta estable y los gases son adecuados se desteta al paciente. </li></ul>
    36. 39. PROTOCOLO DE TUBO EN T <ul><li>DIA 1 : </li></ul><ul><ul><li>Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas). Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr). Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16 </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener la ventilacion mecanica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos parametros de la VM </li></ul></ul><ul><li>DIA 2 : </li></ul><ul><ul><li>Reiniciar el destete colocando el TT por 15min cada 2 horas por 4 veces las primeras 8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proseguir el destete manteniendo el TT por 30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs controlar AGA hras 12 y 16 </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener la VM las restantes 8 horas </li></ul></ul>
    37. 40. <ul><li>DIA 3 : </li></ul><ul><li>Comenzar a las 8:00 horas </li></ul><ul><li>Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por 4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr. </li></ul><ul><li>Se continua el destete colocando al paciente en TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar AGA en las horas 2 y 6 </li></ul><ul><li>Mantener la VM las restantes 8 horas. </li></ul><ul><li>DIA 4 : </li></ul><ul><li>Poner al paciente en TT por 1 hora </li></ul><ul><li>Tomar una muetsra de gases arteriales al final de la hora </li></ul><ul><li>Mantener el destete si los parametros clinicos y gasometricos se mantienen acepatables </li></ul>
    38. 41. GRACIAS
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