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Creacion de unidades de cuidados intensivos geriatricos
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Creacion de unidades de cuidados intensivos geriatricos

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  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMERICA) FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POSTGRADO MONOGRAFIA: “CREACION DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS GERIATRICOS” AUTOR: RONALD MILTON RODRIGUEZ MONTOYA MEDICO INTENSIVISTA HOSPITAL VISTOR LAZARTE ECHEGARAY, ESSALUD - TRUJILLO TUTOR: DR. EDUARDO ZARATE CARDENAS MAGISTER EN SALUD PUBLICA 2011
  • 2. TABLA DE CONTENIDO I.- INTRODUCCION ...................................................................................................... 3 II.- OBJETIVO ............................................................................................................... 4 II.- JUSTIFICACION...................................................................................................... 4 IV.- CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA POBLACION GERIATRICA................ 4 1) EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFIA................................................................... 4 2) ESCALAS DE PRONÓSTICO ........................................................................... 5 3) EDAD COMO FACTOR PRONÓSTICO ............................................................. 6 4) DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA COMO FACTORES PRONOSTICOS. ...... 6 5) MORTALIDAD.................................................................................................... 8 6) GASTOS ASOCIADOS AL MANEJO DE PACIENTES GERIATRICOS ............ 9 7) ASPECTOS ETICOS ....................................................................................... 10 8) CALIDAD DE VIDA Y ESTADO FUNCIONAL TRAS EL ALTA DE LA UCI ...... 10 9) PRONOSTICO DE LOS ANCIANOS EN NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. ......................................................................................................... 11 V.- CONCLUSIONES.................................................................................................. 12 V.- RECOMENDACIONES ......................................................................................... 12 VII.- BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 13 VIII.- ANEXOS ............................................................................................................ 14 2
  • 3. I.- INTRODUCCION El creciente peso de la población anciana es uno de los cambios más significativos que se ha dado durante la segunda mitad del siglo XX. En los países industrializados se está produciendo un aumento progresivo en el número absoluto de ancianos (1). Además el aumento del número de ancianos se produce sin modificarse las cifras totales de población llevándonos a un claro envejecimiento poblacional: el “índice de envejecimiento” (proporción de individuos mayores de 65 años en relación con el total de la población) se encuentra en crecimiento continuo (1). Entre los países más envejecidos del mundo están Italia, Japón y España (1). El proceso de envejecimiento de la población que se está produciendo representa un importante reto para el sistema sanitario, no sólo porque el gasto sanitario per cápita aumenta con la edad, sino también porque implica un cambio del carácter mismo de las atenciones y cuidados demandados (1). En aproximadamente un 30% de ancianos, especialmente los mayores de 85 años, la hospitalización se asocia con un deterioro funcional significativo (2). En circunstancias en que el gasto sanitario tiene un crecimiento exponencial imparable, mientras los recursos son limitados económicos como en la disponibilidad de camas en Cuidados Intensivos son limitados (3). El 80% de los ingresos de pacientes mayores de 65 años que ingresa a UCI proviene de emergencia, ahí se hace la primera posibilidad de propuesta de manejo en UCI de adultos, depende del Intensivista de acuerdo a la disponibilidad de camas y al estado del paciente su ingreso a la Unidad, sin embargo esta decisión muchas veces no es fácil y se debe decidir en poco tiempo de acuerdo a la escasa información disponible en ese momento (2). Se plantea la necesidad de contar en los hospitales con Unidades de Cuidados Intensivos Geriátricos por las características particulares de este grupo etáreo. 3
  • 4. II.- OBJETIVO 1.- Creación de Unidades de Cuidados Intensivos Geriátricos II.- JUSTIFICACION El ingreso de pacientes mayores de 65 años en una UCI es cada vez más frecuente y está directamente relacionado con el envejecimiento de la población, actualmente este grupo creciente son atendidos en la UCI de adultos, por lo que se debe de contar con Unidades de Cuidados Intensivos especializados en pacientes geriátricos. IV.- CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA POBLACION GERIATRICA 1) EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFIA Estamos ante una creciente población de pacientes geriátricos que inundan todos los servicios de salud y la Unidad de Cuidados Intensivos no son ajenos a este problema, en EEUU más del 50% de las camas de intensivos están ocupadas por pacientes mayores de 65 años. En Suecia, los pacientes mayores de 70 años ingresados en intensivos aumentaron del 19% en 1980 hasta el 28% en 1995. En cambio, los pacientes menores de 60 años pasaron del 58% al 41% en el mismo (2) periodo . En España en el Hospital de Getafe durante el año 1998, el 27% de los pacientes en la UCI tenían más de 65 años y el 10% más de 80 años. Y en el Hospital Clinic también de España en 1986 el 30% de los pacientes eran mayores de 65 años y en el 2004 este porcentaje se eleva hasta el 45%, de los cuales el 40% tienen más de 75 años (3). En cuanto a las causas que motivan el ingreso de estos pacientes, destacan especialmente la descompensación de enfermedades crónicas (EPOC e insuficiencia cardiaca), infecciones comunitarias y nosocomiales graves, así como complicaciones posquirúrgicas. Es importante, además, resaltar el elevado número de complicaciones 4
  • 5. médicas que presentan estos enfermos, sobretodo de algunos síndromes geriátricos, principalmente el síndrome de inmovilidad y el síndrome confusional agudo (2). Respecto al requerimiento de soporte ventilatorio, en EEUU. Son cada vez más los pacientes ancianos que requieren ventilador mecánico, en 1990 el censo estimaba que los mayores de 65 años era el 13%, para el 2020 se estima que serán el 21% y para el 2030 el 26% de los pacientes con ventilador mecánico serán mayores de 85 años (4). 2) ESCALAS DE PRONÓSTICO EN ANCIANOS La importancia de la escalas de pronóstico nos va a permitir valorar cuales son aquellos pacientes que requieren de un procedimiento a menudo muy agresivo en la UCI. Los sistemas pronósticos habitualmente utilizados en la práctica clínica para los adultos como el APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II), el Índice de Comorbilidad de Charlson, o los Grupos Diagnósticos Relacionados, presentan destacadas limitaciones cuando deben ser aplicados a ancianos, tales como la inclusión de diagnósticos que no son predictivos y el hecho de no evaluar el estado funcional. Además en los ancianos se debería estimar no tan solo el pronóstico vital, sino también el pronóstico funcional y la calidad de vida esperable al superar la fase aguda de la enfermedad (1). Debido a estas limitaciones en los pacientes geriátricos está recomendado utilizar la VALORACION GERIATRICA INTEGRAL (VGI), un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas. Ha demostrado la eficacia y efectividad de esta herramienta en múltiples aspectos (disminuir la mortalidad, la pérdida funcional, la estancia hospitalaria, la hospitalización y la institucionalización), aunque no existe unanimidad en la literatura respecto a que (5) grupo de pacientes debe realizarse y que elementos debe de incluir ., de igual manera López menciona que el VGI contribuye a reducir la morbilidad, menor número 5
  • 6. y control de los síndromes geriátricos y reducir la tasa de institucionalización, entre otros beneficios. Sin embargo, menciona que no se dispone de suficientes estudios prospectivos que avalen la utilidad de esta metodología en el grupo de ancianos que han ingresado en una UCI (3). Los términos que determinan FRAGILIDAD en el anciano y son aceptados por la mayoría de autores son: 1 Mayor de 80 años. 2 Pluripatología. 3 Polifarmacia. 4 Problemas cognitivos o afectivos. 5 Reingresos frecuentes. 6 Patología crónica invalidante. 7 Sin soporte social (viven solos). 8 Problemas de deambulación (caídas). 9 Pobreza 3) EDAD COMO FACTOR PRONÓSTICO Se ha demostrado que no existen diferencias en la tasa de mortalidad hospitalaria entre los pacientes sometidos a ventilación mecánica en función de la edad, es decir, entre los menores de 65 años, los de 65-75 años y los mayores de 75 años (3). En la actualidad, existen suficientes datos que confirman que la supervivencia viene determinada sobretodo por la severidad de la enfermedad que condiciona el ingreso, la comorbilidad y el estado funcional del paciente previo al ingreso, más que por la edad. Sin embargo, a fecha no disponemos de criterios pronósticos bien definidos para predecir la mortalidad de forma individual (5). 4) DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA COMO FACTORES PRONOSTICOS. El estado funcional es definido como la capacidad para cumplir con las actividades de la vida diaria abarcando las áreas de funcionamiento físico, cognitivo y social (1). 6
  • 7. La discapacidad es la dificultad para desempeñar actividades habituales para personas de similar edad y condición sociocultural. Esta dificultad o incapacidad obliga a la persona que la padece a solicitar ayuda de otra para poder realizar esas actividades cotidianas. En esto consiste la dependencia (1). Dentro de las actividades de la vida diaria básicas están: comer, vestirse, peinarse, afeitarse, andar, levantarse, ducharse, subir escalones (4). Las dificultades para las actividades de la vida diaria instrumentales son: usar el teléfono, comprar comida o ropa, coger el autobús o el taxi, prepara su propia comida, tomar sus medicinas, limpiar la casa, administrar su propio dinero (4). La principal dificultad declarada por los ancianos está relacionada con la movilidad del cuerpo y de los miembros inferiores y superiores. La movilidad reducida en las personas restringe su ámbito de participación, pues muchos no salen de casa (15,1% tiene dificultad para subir diez escalones o tienen problemas para desplazarse), no pueden coger el autobús, ni realizar la compra (pues implica movilidad), y así van reduciendo su espacio vital a su propia casa, y lentamente se van convirtiendo en autoexcluidos sociales y no se benefician de la vida en sociedad (1). Las dificultades para las tareas de autocuidados o actividades de la vida diaria básicas afectan a un menor número de personas, pero demuestran situaciones de gravedad; significa que el individuo ha perdido su autonomía y precisa depender de otra persona. Así el 17% de la población de 65 y más años precisan atención de ayuda informal (familiares, amigos o conocidos) y el 1,5% de empleados del hogar (1). Las principales causas de discapacidades son: accidente vascular cerebral, cáncer, fractura de fémur, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía, diabetes y deshidratación (5). 7
  • 8. 5) MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ANCIANOS La longevidad se ha incrementado de forma espectacular durante todo el siglo XX, en 1900 la esperanza de vida de los españoles era 34,8 años, la esperanza actual es de 76,7 años para los varones y 83,2 años para las mujeres, esperándose que el 22% de las personas que lleguen a los 65 años lleguen a cumplir 90 (1). La evolución de la supervivencia refleja dos hechos importantes: a) El fuerte retroceso de la mortalidad infantil y b) La muerte se produce a edades cada vez más homogéneas, siendo los grupos de edad avanzada los que reúnen mayores porcentajes de mortalidad. Además, en la actualidad se está ganando vida en edades avanzadas ya que la probabilidad de muerte en torno a los 75-80 años ha disminuido más que en otros grupos de edad, provocando un envejecimiento mayor entre los ya viejos (ver gráfico1) (1) Gráfico N1. Evolución de la supervivencia según edades, 1900 – 1998. 8
  • 9. Respecto a las causas de muerte, en España en pacientes mayores de 65 años la principal causa son las enfermedades del sistema cardiocirculatorio (cardiopatía isquémica, enfermedad cardiovascular e insuficiencia cardíaca) seguida por el cáncer y las demencias, la neumonía es la sexta causa de muerte (2). 6) GASTOS ASOCIADOS AL MANEJO DE PACIENTES GERIATRICOS Es conocido que los ancianos constituyen el colectivo que consume la mayor parte de los recursos sanitarios en los países occidentales. Por otra parte, hemos de tener en cuenta el coste económico que comporta el ingreso indiscriminado de estos enfermos en una UCI (1). Una consecuencia evidente del incremento del número de ancianos dados de alta es el aumento paralelo del gasto hospitalario, que se incrementa con la edad: A partir de los 80 años es diez veces más alto, per cápita, que entre adolescentes y jóvenes (ver gráfico 2) (1). Grafico N2. Gasto por grupos de edad y sexo en servicios hospitalarios (euros per cápita), 1998. 9
  • 10. Esto hace plantearse si los esfuerzos terapéuticos en un anciano en determinadas situaciones van acompañados de una calidad de vida y autonomía personal aceptables o si bien, por el contrario, estos recursos pueden ser reconducidos en la atención geriátrica a otros niveles pero con la garantía de obtener mejores resultados. Aunque los costos relacionados a la atención de los pacientes geriátricos en la Unidad de Cuidados Intensivos, en realidad no son mayores que los adultos, incluso pueden ser menores, ya que la agresividad para el diagnóstico y el soporte que requiere cuando curso con disfunción multiorgánica (llámese falla renal, falla respiratoria) es menor (ver gráfico1) (4). 7) ASPECTOS ETICOS EN LA ASISTENCIA DEL ANCIANO EN LA UCI Aspectos como la intensidad terapéutica y procedimientos diagnósticos a aplicar, la retirada de medicación en situaciones irreversibles, la instauración de medidas paliativas, son temas de gran importancia en este grupo de pacientes (3). Otro tema aparte es que no mantenemos una buena comunicación con el paciente y con sus familiares sobre la retirada de medidas terapéuticas agresivas en la UCI (3). Paradójicamente, algunos autores demuestran que la mayor parte de los ancianos, así como sus familiares, estarían de acuerdo en volver a ingresar en intensivos, incluso en aquellos casos con expectativas vitales limitadas (3). 8) CALIDAD DE VIDA Y ESTADO FUNCIONAL TRAS EL ALTA DE LA UCI El 80% de los pacientes mayores de 70 años supervivientes a un ingreso prolongado en intensivos (>30 días) o bien eran independientes en las actividades de la vida diaria o solo tenían una dependencia moderada al alta hospitalaria, estos resultados pueden justificar un ingreso prolongado en una UCI en los pacientes ancianos. Otro estudio similar, demostró que el 66.7% de los supervivientes mayores de 70 años, que habían ingresado en intensivos, un mes después del alta hospitalaria 10
  • 11. habían recuperado su nivel funcional y el 92% habían regresado a su entorno social previo (3). 9) PRONOSTICO DE LOS ANCIANOS EN NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad aguda que causa una elevada mortalidad en los ancianos; se ha reportado una mortalidad intrahospitalaria de hasta un 10% en ancianos ingresados por NAC y la mortalidad aún es mayor si tenemos en cuenta los pacientes que fallecen al mes del alta (3). Predecir el pronóstico en ancianos diagnosticados de NAC es importante en la práctica clínica ya que se deben tomar decisiones tales como el ingreso hospitalario o la necesidad de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos. Sin embargo, en los ancianos las escalas de evaluación habitualmente utilizadas para la NAC como la de la British Thoracic Society, el APACHE II o el SAPS (Simplified Acute Physiology Score) parece que pudieran ser menos precisas, e incluso predecir una mayor mortalidad de la observada. La escala desarrollada y validada por el “Pneumonia Patient Outcome Research Team” (PORT), el “Pneumonia Severity Index (PSI)” o ”Índice de Fine”, ha demostrado ser una buena escala pronóstica en los adultos con NAC pero no tiene en cuenta el estado funcional del paciente, siendo este un aspecto primordial para valorar el pronóstico de los ancianos tanto en lo que respecta a supervivencia como discapacidad(1). En otro estudio dentro de los pacientes ingresados por NAC destaca la importancia del estado funcional como predictor de mortalidad. Se han reportado el encamamiento y la dependencia para el baño como factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria (7). 11
  • 12. V.- CONCLUSIONES Los pacientes geriátricos presentan muchas particularidades como: 1.- Los ancianos tienen diferentes escalas de valoración pronostica, las cuales no se aplican al estar estos pacientes inmersos en una Unidad de Cuidados Intensivos de adultos. 2.- Diferente tasa de mortalidad, dado principalmente por las características basales de los pacientes, estado funcional y por la severidad de la enfermedad aguda. 3.- La edad no es un factor independiente de mayor mortalidad en los ancianos 4.- Diferente manejo de recursos tanto para el diagnóstico como para la suplencia en la disfunción de órganos. 5.- Diferentes aspectos éticos manejados con la familia y el paciente. 6.- La calidad de vida y el estado funcional después del alta de UCI no se modifica sustancialmente, incluso en los pacientes con más de un mes en UCI. 7.- La NAC es la enfermedad aguda con más mortalidad en este grupo de pacientes. V.- RECOMENDACIONES • La cultura de la valoración geriátrica debe implementarse en las Unidades de Cuidados Intensivos. De tal manera, que una mínima evaluación sobre la situación funcional previa al ingreso, recoger información sobre comorbilidad y los aspectos éticos permitirán tomar decisiones adecuadas, para el manejo asistencial en estas unidades. • La VGI debe efectuarse a todo anciano que sea admitido en UCI. • Al igual como existen las UCIS pediátricas, Neonatales, Neuroquirúrgicas, Vascular, UCI de adultos, etc., este grupo etáreo por todas las características mencionadas debería contar con una Unidad especializada en su manejo. 12
  • 13. VII.- BIBLIOGRAFIA 1.- Torres O. Pronóstico de los ancianos con enfermedades agudas. Medicina Interna y el Servicio de Urgencias y Semicríticos. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona. Tesis doctoral. 2007. 2. - Boumendil A., Guidet B. Elderly patients and intensive care medicine. Intensive care Med. Editorial. March 2006; 64 -66. 3.- Lopez a. Valoración geriátrica en una unidad de cuidados intensivos. Rev Mult Gerontol 2005;15(1):50-53. 4. - Delerme S., Ray P.Acute respiratory failure in the elderly: diagnosis and prognosis. Published electronically 3 April 2008, Emergency Department. Paris. 5.- Nuevos retos de la valoración en Geriatría y Gerontología. 48º Congreso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2º Congreso de la Sociedad Navarra de Geriatría y Gerontología. 2006. 6.- Romero A. Factores asociados con la mortalidad de ancianos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad. Med Int Mex 2009; 25(5):344-51. 7. - Sevransky J., Haponik E., Respiratory failure in elderly patients. Clinics in Geriatric Medicine. 19 (2003) 205 – 224. 13
  • 14. VIII.- ANEXOS • VGI DATOS A RECOGER - Datos biomédicos, diagnósticos actuales y pasados. - Datos farmacológicos, datos nutricionales. - Datos psicológicos, cognitivos y emocionales. - Datos funcionales, básicos e instrumentales. - Datos sociales, capacidad social, sistemas de apoyo. Se distinguen dos grandes grupos de escalas: las que valoran las actividades de la vida diaria (ABVD) básicas y las que valoran AVD instrumentales (AIVD). Las ABVD miden niveles elementales de función física como: comer, moverse, asearse, o contener los esfínteres, (constituyen el nivel más bajo de funcionamiento y son consideradas como aquellas imprescindibles para sobrevivir). La información derivada de las ABVD, permiten desarrollar líneas predictivas funcionales relacionadas con enfermedades específicas y sus tratamientos. Las AIVD valoran niveles de funcionamiento más elevados como: la capacidad del paciente para realizar tareas domésticas, ir de compras, manejar dinero, etc. Son más útiles en la detección de primeros grados de deterioro funcional (más adecuadas en atención primaria). Las AIVD miden la adaptación al entorno, se suponen necesarias para vivir de una manera independiente y están encaminadas a la independencia y la relación social en el seno de la comunidad. 14
  • 15. Al igual que las actividades avanzadas (AAVD, incluyen actividades de esparcimiento y realización personal), las AIVD se encuentran "contaminadas" por matices sociales, que hacen que se consideren como instrumentadas, diferentes actividades dependiendo de las costumbres socioculturales de algunos países. Son útiles para planificar cuidados prolongados y establecer nuevas políticas sociales. Como escala de EVALUACIÓN FUNCIONAL se utiliza el ÍNDICE DE KATZ de independencia en las actividades de la vida diaria A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y bañarse B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra función adicional F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra función adicional G. Dependiente en las 6 funciones Otros. Dependiente en al menos 2 funciones, pero no clasificable como C, D, E o F Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican a continuación. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se considere capaz (Bañarse, vestirse, usar el servicio, incontinencia, alimentación, movilidad). 15
  • 16. • INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN FUNCIONAL (1). Se resumen otros Índices pronósticos multidimensionales aplicables a ancianos con una enfermedad aguda. - “Burden of Illness Score for Elderly Persons (BISEP)”: predice la mortalidad al año tras un ingreso hospitalario en pacientes con patología médica, valorando 5 factores de riesgo: diez diagnósticos de alto riesgo, albúmina _3,5 mg/dl, creatinina >1,5 mg/dl, demencia y trastorno de la marcha. - “Índice de Walter”: predice la mortalidad al año tras un ingreso hospitalario por patología médica, valorando 6 factores de riesgo: sexo masculino, dependencia para las actividades de la vida diaria, fallo cardíaco, cáncer, creatinina> 3 mg/dl y el nivel de albúmina. - “Identification of Seniors at Risk (ISAR)”: cuestionario de 27 ítems para ser autoadministrado (categorías sí/no) que permite identificar en el servicio de Urgencias a los ancianos con riesgo de muerte, institucionalización o declive funcional en los siguientes 6 meses. Valora seis factores de riesgo: dependencia para las actividades de la vida diaria, deterioro visual, deterioro cognitivo, los ingresos previos y polifarmacia. - “Hospitalized Elderly Longitudinal Model (HELP) Survival Model”: predice mortalidad a largo plazo (2 años) en pacientes ingresados incluyendo los siguientes factores: APACHE III en el tercer día de ingreso, la escala de Glasgow modificada, el diagnóstico principal (en cuatro categorías: diagnósticos de UCI, insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer, cirugía ortopédica y otros), edad, actividades de la vida diaria, capacidad de ejercicio y calidad de vida global. - “Hospital Admission Risk Profile (HARP)”, también llamado “Índice de Fragilidad”. Estratifica a los pacientes según el riesgo de declive funcional al alta de acuerdo con la edad, el estado cognitivo y la dependencia para las actividades de la vida diaria instrumentales. 16
  • 17. - “Índice de Yale para la predicción del declive funcional”: Establece tres grupos de riesgo para el declive funcional durante el ingreso hospitalario por patología médica sobre la base de 4 factores de riesgo: la presencia de lesiones por presión, el estado cognitivo, el declive funcional previo al ingreso y la baja actividad social. 17