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    8.insuficiencia cardiaca aguda en uci lobitoferoz13 8.insuficiencia cardiaca aguda en uci lobitoferoz13 Presentation Transcript

    • Insuficiencia Cardiaca Aguda
      Frank Britto
      AREA CLINICO-QUIRUGICA
      INTITUTO NACIONAL CARDIOVASCULAR - INCOR
    • DEFINICION
      Rápido inicio de síntomas y signos de falla cardiaca que resultan en la necesidad de terapia urgente.
      VIEJOS CONCEPTOS:
      La palabra “cardiaca” confunde. Muchos creen que durante un episodio de FCA, el corazón, y probablemente su función sistólica, no trabaja apropiadamente.
      El Edema Agudo de Pulmón descrito en 1950 en pacientes con larga historia de falla cardiaca se le llamo “Falla Cardiaca Congestiva” y por años hemos creído que el edema pulmonar esta siempre asociado con hipervolemia y que debe tratarse con diuréticos.
       
      Clasificación
      De novo o de inicio reciente
      Descompensación de una Falla Cardiaca Crónica. Aquí se incluye la Falla Cardiaca Avanzada
    • Clasificacion practicaCirculation 2005 Dic 20; 112 (25) 3958-68
      FCA con Presión Arterial Sistólica (PAS) elevada
      Síntomas que aparecen rápidamente
      Aumento de la presión capilar pulmonar por redistribucion de fluidos
      Eu o hipovolemicos
      Crepitantes pulmonares sin edema de miembros inferiores
      Congestión pulmonar en la Radiografía de tórax
      FE conservada en la ECO
      FCA con PAS normal
      Historia de FC crónica
      Congestión pulmonar y edema periférico
      Inicio progresivo
      FE generalmente baja
      FCA con PAS baja
      Síntomas y signos de hipo perfusión tisular(los enumerare mas adelante)
      PAS baja o Choque Cardiogenico
    • Puntuación clínico-bioquímica validado para el diagnostico de falla cardiaca aguda: SCORE PRIDE (Am Heart J 2006;151:48)
      PREDICTOROR IC 95% Puntuacion
      NT-proBNPelevado 44 21.0 – 91.0 4
      Edema intersticial en
      la Rx de tórax 11 4.5 – 26.0 2
      Ortopnea9.6 4.0 – 23.0 2
      Ausencia de fiebre 6.0 2.0 – 18.0 2
      Uso actual de diuréticos 3.4 1.8 - 6.4 1
      > 75 años 2.7 1.4 - 5.2 1
      Crepitantes 2.4 1.2 - 4.7 1 Ausencia de tos 2.3 1.2 - 4.3 1
      ≥6 puntos; sensibilidad de 96%; especificidad de 84%; VPP 77% y VPN 98%
      NT-proBNP <50a: <450pg/ml; 50 a 75 a: <900 y > 75 a: < 1800
    • Como debería hacerse el abordaje inicial (diagnósticos de ingreso)?
      Falla cardiaca aguda confirmada
      Clasificación clínica
      Aguda o de novo
      Agudamente descompensada
      Factor desencadenante
      Perfil clínico-hemodinamico
      Estratificación de riesgo
    • Causas o factores precipitantes
      Cardiopatía isquémica
      SICA
      Complicaciones mecánicas
      IM VD
      Valvulopatías
      Estenosis/Regurgitación
      Endocarditis
      SAA
      Miopatías
      Cardiomiopatía pospartum
      Miocarditis aguda
      HTA/Arritmia
      Cardiopatía hipertensiva
      Arritmia aguda
      Falla Circulatoria
      Sepsis
      Tirotoxicosis
      Anemia
      Cortocircuitos
      Taponamiento
      Embolismo pulmonar
      Descompensación de la FCC pre-existente
      Falta de adherencia
      Sobrecarga de volumen
      Enfermedad Cerebrovascular
      Cirugía
      Disfunción renal
      Broncoespasmo
      Drogas
      Alcohol
    • perfiles clínicos
      Lamba, Abraham et al 2000
      Lynne Stevenson, 1999
    • ICA Pos IM
      Cuando usar Levosimendan?:
      Terapia de reperfusion administrada (no es aconsejable usarlo antes de ella, la hipotensión que puede producirse puede complicar la patencia de la ARI)
      Persistencia de los síntomas y signos de FCA a pesar de 2 horas, como máximo, de tratamiento intensivo con Oxigeno, nitroglicerina en infusión regulable (es decir, subiendo la dosis cada 5 a 10 minutos si la PAS lo permite) y 2 a 3 dosis de furosemida en bolo EV.
      Congestión pulmonar confirmada en la Radiografía de tórax (o patrón restrictivo en el ecocardiograma)
      Necesidad de inotrópicos por caída de la saturación venosa central a <75%, independientemente del nivel de lactato.
      Ausencia de hepatopatía clínicamente evidente, Cr >2.5mg%, TVNS o FA con respuesta alta. En este caso use Dobutamina..
      SI DECIDE USARLO, SUSPENDA PREVIAMENTE LOS VASODILATADORES
    • FALLA CARDIACA AGUDAMENTE DESCOMPENSADA o INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA REAGUDIZADA
    • Usualmente PAS entre 90 y 110 mmHg, taquicardicos y con galope
      Lamba, Abraham et al 2000
      • Pacientes con bajo GC
      • Sintomáticos en tto crónico optimo (avanzados)
      • Pos cirugía cardiaca
      • Falla cardiaca aguda
      • FE O.35, IC < 2.5 y Pw > 15 mmHg
      • Exclusión
      • CMP restrictiva, hipertrófica y estenosis aortica
      • Arritmia ventricular < 2 semanas
      • BAV o taquicardia > 120
      • PAS < 85
      • Falla hepática
      • SDRA
      • Creatinina > 5
      • 1327 pacientes
      • FE <0.30
      • Necesidad de inotrópicosporinsuficienterespuesta a diuréticos y/o vasodilatadores y por la menos 1 de los sgtes.:
      - Disnea en reposo o VM
      - Oliguria (d/c hipovolemia)
      - Pw >18mmHg y/o IC < 2.2 L/min/m²
      • PAS 80 – 130mmHg y Cr < 5
    • Como usarLevosimendan
      Confirme que esta frente a un paciente con FE disminuida y con bajo gasto cardiaco + congestión pulmonar a pesar de Oxigeno + furosemida c/s nitratos. El error mas frecuente en la indicación de levosimendan es considerar su uso solo porque tiene FE disminuida y la PAS limítrofe (estos 2 criterios de inclusión nunca se presentaron en el LIDO, REVIVE ni SURVIVE), entonces:
      ECO; Calcule la FE y evalúe el patrón de relajación a nivel mitral (debería ser restrictivo). Si no tiene ECO a la MANO, una radiografía con cardiomegalia y congestión pulmonar luego de la terapia inicial, será suficiente.
      Obtenga saturación venosa central de la vena subclavia, la cual debería ser menor de 65%, para confirmar que el gasto cardiaco es bajo.
      La PAS debería ser mayor de 90 mmHg a pesar de la infusión de nitroglicerina
      La etiología de la falla cardiaca debería ser isquemica, aunque se ha visto algún beneficio en los no isquemicos, pero no en los valvulares ni obstructivos.
    • No debe existir arritmia ventricular, bloqueos auriculoventriculares ni taquiarritmiassupraventricular no controladas
      La creatinina debería ser menor de 2.5mg% y clínicamente no debería existir daño hepático.
      Indique la preparación de la infusión
      Suspenda la nitroglicerina y mida el potasio serico.
      Si la saturación es menor de 92%, hay crepitantes por encima de la mitad inferior de ambos campos pulmonares y la PAS Es mayor de 100 mmHg, usar bolo EV, pero use 6 µg/k y luego inicie la infusión a 0.05 µg/k/min.
      Si no es el caso empiece directamente con infusión a 0.1 µg/k/min.
      Cuando tenga el nivel de potasio, manténgalo por encima de 4, con una infusión continua (Suero fisiológico + Kallium 1 o 2 ampollas en 12 horas).
      la hipotensión es mas frecuente a las 2 horas del inicio. Si no ocurre incremente el goteo al doble y así termine la infusión. Si la presión cae por debajo de 90 mmHg, disminuya el goteo al 50% por 2 horas y luego vuelva a intentarlo.
      La infusión dura alrededor de 24 horas y no es necesario dejar otro inotropico cuando finaliza. Es recomendable usar suero fisiológico si la PAS no mejora al disminuir el goteo e inclusive al suspenderlo.
      Si su paciente no tiene estas características entonces es un excelente candidato a dobutamina.
    • PAS < 90 mmHg
      Estos pacientes generalmente tienen HIPOVOLEMIA, lo cual no es lo mismo que agua corporal total incrementada
      La primera medida será administrar fluidos. 500 ml de suero fisiológico en 60 minutos. Si no mejora entonces tome las siguientes medidas:
      Recuerde que si la PAS es baja, a pesar de fluidos, este es un signo de hipo perfusión tisular, ósea de un patrón frió y en este caso existe un dogma en el manejo de los pacientes con falla cardiaca aguda: PRIMERO CALIENTE, LUEGO SEQUE. Es decir, mejore la perfusion, para que pueda usar furosemida. Coloque un CVC en una vena del cuello.
      Por lo tanto, inicie:
      Noradrenalinasi la PAS es menor de 70 mmHg
      Dopamina, si esta entre 70 y 89
    • Una vez que alcance los 90s, inicie Dobutamina y empiece la administración de furosemida, 40mg EV bolo, evalúe el estado clínico a las 2 horas.
      Si mejora mantenga Dobutamina hasta que ya no necesite mascara de reservorio y/o la Saturación venosa de oxigeno sea mayor de 65%. Use furosemida 20mg EV cada 4 horas las primeras 24 horas. Administre fluidos 1 a 1.5L en 24 horas. Reposo gástrico.
      Si no mejora, realice ECO, descarte sepsis y valore utilidad de catéter en arteria pulmonar. Si la hipotensión persiste por debajo de 70 mmHg a pesar de noradrenalina, intube y coloque al paciente en ventilación mecánica. Si la presión esta entre 70 y 80, espere a que mejore la perfusion, controle la acidosis.
      Este no es un escenario clínico para usar levosimendan. Pero paradójicamente, los colegas que recién conocen la droga la usan como rescate de estos pacientes. Como ya habrán visto no ayuda.
    • Levosimendan: Farmacocinetica y Metabolismo
      El estado de equilibrio se alcanza a las 5hr de ina infusion continua
      > 90% se liga a la albumina
      Es acetilado a 2 metabolitos activos:
      OR-1896, su efecto perssite casi 1 semana
      OR-1855, metabolito intermedio entre Simdax y OR-1896, generado por acetilacion bacteriana intestinal de Simdax.
      40% de estos se ligan a las proteinas plasmaticas
      La concentracion maxima del OR-1896 se alcanza 48hrs despues del final de la infusion
    • 9.INTERVENCION DE ENFERMERIA EN TRANSFUSION DE SANGRE Y HEMODERIVADOS-PONENCIA.pptx