8.insuficiencia cardiaca aguda en uci lobitoferoz13

Insuficiencia Cardiaca Aguda
Frank Britto
AREA CLINICO-QUIRUGICA
INTITUTO NACIONAL CARDIOVASCULAR - INCOR

DEFINICION
Rápido inicio de síntomas y signos de falla cardiaca que resultan en la necesidad de terapia urgente.
VIEJOS CONCEPTOS:
La palabra “cardiaca” confunde. Muchos creen que durante un episodio de FCA, el corazón, y probablemente su función sistólica, no trabaja apropiadamente.
El Edema Agudo de Pulmón descrito en 1950 en pacientes con larga historia de falla cardiaca se le llamo “Falla Cardiaca Congestiva” y por años hemos creído que el edema pulmonar esta siempre asociado con hipervolemia y que debe tratarse con diuréticos.

Clasificación
De novo o de inicio reciente
Descompensación de una Falla Cardiaca Crónica. Aquí se incluye la Falla Cardiaca Avanzada

Clasificacion practicaCirculation 2005 Dic 20; 112 (25) 3958-68
FCA con Presión Arterial Sistólica (PAS) elevada
Síntomas que aparecen rápidamente
Aumento de la presión capilar pulmonar por redistribucion de fluidos
Eu o hipovolemicos
Crepitantes pulmonares sin edema de miembros inferiores
Congestión pulmonar en la Radiografía de tórax
FE conservada en la ECO
FCA con PAS normal
Historia de FC crónica
Congestión pulmonar y edema periférico
Inicio progresivo
FE generalmente baja
FCA con PAS baja
Síntomas y signos de hipo perfusión tisular(los enumerare mas adelante)
PAS baja o Choque Cardiogenico

Puntuación clínico-bioquímica validado para el diagnostico de falla cardiaca aguda: SCORE PRIDE (Am Heart J 2006;151:48)
PREDICTOROR IC 95% Puntuacion
NT-proBNPelevado 44 21.0 – 91.0 4
Edema intersticial en
la Rx de tórax 11 4.5 – 26.0 2
Ortopnea9.6 4.0 – 23.0 2
Ausencia de fiebre 6.0 2.0 – 18.0 2
Uso actual de diuréticos 3.4 1.8 - 6.4 1
> 75 años 2.7 1.4 - 5.2 1
Crepitantes 2.4 1.2 - 4.7 1 Ausencia de tos 2.3 1.2 - 4.3 1
≥6 puntos; sensibilidad de 96%; especificidad de 84%; VPP 77% y VPN 98%
NT-proBNP <50a: <450pg/ml; 50 a 75 a: <900 y > 75 a: < 1800

Como debería hacerse el abordaje inicial (diagnósticos de ingreso)?
Falla cardiaca aguda confirmada
Clasificación clínica
Aguda o de novo
Agudamente descompensada
Factor desencadenante
Perfil clínico-hemodinamico
Estratificación de riesgo

Causas o factores precipitantes
Cardiopatía isquémica
SICA
Complicaciones mecánicas
IM VD
Valvulopatías
Estenosis/Regurgitación
Endocarditis
SAA
Miopatías
Cardiomiopatía pospartum
Miocarditis aguda
HTA/Arritmia
Cardiopatía hipertensiva
Arritmia aguda
Falla Circulatoria
Sepsis
Tirotoxicosis
Anemia
Cortocircuitos
Taponamiento
Embolismo pulmonar
Descompensación de la FCC pre-existente
Falta de adherencia
Sobrecarga de volumen
Enfermedad Cerebrovascular
Cirugía
Disfunción renal
Broncoespasmo
Drogas
Alcohol

perfiles clínicos
Lamba, Abraham et al 2000
Lynne Stevenson, 1999

ICA Pos IM
Cuando usar Levosimendan?:
Terapia de reperfusion administrada (no es aconsejable usarlo antes de ella, la hipotensión que puede producirse puede complicar la patencia de la ARI)
Persistencia de los síntomas y signos de FCA a pesar de 2 horas, como máximo, de tratamiento intensivo con Oxigeno, nitroglicerina en infusión regulable (es decir, subiendo la dosis cada 5 a 10 minutos si la PAS lo permite) y 2 a 3 dosis de furosemida en bolo EV.
Congestión pulmonar confirmada en la Radiografía de tórax (o patrón restrictivo en el ecocardiograma)
Necesidad de inotrópicos por caída de la saturación venosa central a <75%, independientemente del nivel de lactato.
Ausencia de hepatopatía clínicamente evidente, Cr >2.5mg%, TVNS o FA con respuesta alta. En este caso use Dobutamina..
SI DECIDE USARLO, SUSPENDA PREVIAMENTE LOS VASODILATADORES

FALLA CARDIACA AGUDAMENTE DESCOMPENSADA o INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA REAGUDIZADA

Usualmente PAS entre 90 y 110 mmHg, taquicardicos y con galope
Lamba, Abraham et al 2000

Pacientes con bajo GC
Sintomáticos en tto crónico optimo (avanzados)
Pos cirugía cardiaca
Falla cardiaca aguda
FE O.35, IC < 2.5 y Pw > 15 mmHg
Exclusión
CMP restrictiva, hipertrófica y estenosis aortica
Arritmia ventricular < 2 semanas
BAV o taquicardia > 120
PAS < 85
Falla hepática
SDRA
Creatinina > 5

1327 pacientes
FE <0.30
Necesidad de inotrópicosporinsuficienterespuesta a diuréticos y/o vasodilatadores y por la menos 1 de los sgtes.:
- Disnea en reposo o VM
- Oliguria (d/c hipovolemia)
- Pw >18mmHg y/o IC < 2.2 L/min/m²
PAS 80 – 130mmHg y Cr < 5

Como usarLevosimendan
Confirme que esta frente a un paciente con FE disminuida y con bajo gasto cardiaco + congestión pulmonar a pesar de Oxigeno + furosemida c/s nitratos. El error mas frecuente en la indicación de levosimendan es considerar su uso solo porque tiene FE disminuida y la PAS limítrofe (estos 2 criterios de inclusión nunca se presentaron en el LIDO, REVIVE ni SURVIVE), entonces:
ECO; Calcule la FE y evalúe el patrón de relajación a nivel mitral (debería ser restrictivo). Si no tiene ECO a la MANO, una radiografía con cardiomegalia y congestión pulmonar luego de la terapia inicial, será suficiente.
Obtenga saturación venosa central de la vena subclavia, la cual debería ser menor de 65%, para confirmar que el gasto cardiaco es bajo.
La PAS debería ser mayor de 90 mmHg a pesar de la infusión de nitroglicerina
La etiología de la falla cardiaca debería ser isquemica, aunque se ha visto algún beneficio en los no isquemicos, pero no en los valvulares ni obstructivos.

No debe existir arritmia ventricular, bloqueos auriculoventriculares ni taquiarritmiassupraventricular no controladas
La creatinina debería ser menor de 2.5mg% y clínicamente no debería existir daño hepático.
Indique la preparación de la infusión
Suspenda la nitroglicerina y mida el potasio serico.
Si la saturación es menor de 92%, hay crepitantes por encima de la mitad inferior de ambos campos pulmonares y la PAS Es mayor de 100 mmHg, usar bolo EV, pero use 6 µg/k y luego inicie la infusión a 0.05 µg/k/min.
Si no es el caso empiece directamente con infusión a 0.1 µg/k/min.
Cuando tenga el nivel de potasio, manténgalo por encima de 4, con una infusión continua (Suero fisiológico + Kallium 1 o 2 ampollas en 12 horas).
la hipotensión es mas frecuente a las 2 horas del inicio. Si no ocurre incremente el goteo al doble y así termine la infusión. Si la presión cae por debajo de 90 mmHg, disminuya el goteo al 50% por 2 horas y luego vuelva a intentarlo.
La infusión dura alrededor de 24 horas y no es necesario dejar otro inotropico cuando finaliza. Es recomendable usar suero fisiológico si la PAS no mejora al disminuir el goteo e inclusive al suspenderlo.
Si su paciente no tiene estas características entonces es un excelente candidato a dobutamina.

PAS < 90 mmHg
Estos pacientes generalmente tienen HIPOVOLEMIA, lo cual no es lo mismo que agua corporal total incrementada
La primera medida será administrar fluidos. 500 ml de suero fisiológico en 60 minutos. Si no mejora entonces tome las siguientes medidas:
Recuerde que si la PAS es baja, a pesar de fluidos, este es un signo de hipo perfusión tisular, ósea de un patrón frió y en este caso existe un dogma en el manejo de los pacientes con falla cardiaca aguda: PRIMERO CALIENTE, LUEGO SEQUE. Es decir, mejore la perfusion, para que pueda usar furosemida. Coloque un CVC en una vena del cuello.
Por lo tanto, inicie:
Noradrenalinasi la PAS es menor de 70 mmHg
Dopamina, si esta entre 70 y 89

Una vez que alcance los 90s, inicie Dobutamina y empiece la administración de furosemida, 40mg EV bolo, evalúe el estado clínico a las 2 horas.
Si mejora mantenga Dobutamina hasta que ya no necesite mascara de reservorio y/o la Saturación venosa de oxigeno sea mayor de 65%. Use furosemida 20mg EV cada 4 horas las primeras 24 horas. Administre fluidos 1 a 1.5L en 24 horas. Reposo gástrico.
Si no mejora, realice ECO, descarte sepsis y valore utilidad de catéter en arteria pulmonar. Si la hipotensión persiste por debajo de 70 mmHg a pesar de noradrenalina, intube y coloque al paciente en ventilación mecánica. Si la presión esta entre 70 y 80, espere a que mejore la perfusion, controle la acidosis.
Este no es un escenario clínico para usar levosimendan. Pero paradójicamente, los colegas que recién conocen la droga la usan como rescate de estos pacientes. Como ya habrán visto no ayuda.

Levosimendan: Farmacocinetica y Metabolismo
El estado de equilibrio se alcanza a las 5hr de ina infusion continua
> 90% se liga a la albumina
Es acetilado a 2 metabolitos activos:
OR-1896, su efecto perssite casi 1 semana
OR-1855, metabolito intermedio entre Simdax y OR-1896, generado por acetilacion bacteriana intestinal de Simdax.
40% de estos se ligan a las proteinas plasmaticas
La concentracion maxima del OR-1896 se alcanza 48hrs despues del final de la infusion

9.INTERVENCION DE ENFERMERIA EN TRANSFUSION DE SANGRE Y HEMODERIVADOS-PONENCIA.pptx

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