16.clase ards dr leon lobitoferoz13

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16.clase ards dr leon lobitoferoz13

  1. 1. SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO AGUDOS.D.R.A<br />Dr. Héctor León Yoshido<br />Especialista en Medicina Intensiva<br />Instructor FCCS - FDM<br />
  2. 2. DEFINICIÓN<br />Síndrome caracterizado por <br />dificultad respiratoria marcada, <br />taquipnea, cianosis, hipoxemia refractaria, <br />requerimiento de altas presiones de insuflación durante el soporte ventilatorio, <br />infiltrado alveolar difuso en Rx tórax<br />Congestión, hiperemia y membranas hialinas post mortem<br />Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Lancet 2:319, 1967<br />Petty L, Ashbaugh DG, Chest 60: 233, 1971.<br />
  3. 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS S.D.R.A.<br />Injuria Pulmonar Aguda:<br />- aparición aguda<br />- PaO2 / FiO2 < 300 mmHg<br />- infiltrados pulmonares bilaterales<br />- PCWP < 18 mmHg o ausencia de evidencia de <br /> falla ventricular izquierda.<br />Sindrome de Distress Respiratorio Agudo:<br />+ 3. + 4. + <br /> PaO2 / FiO2 < 200 mmHg cualquier nivel de peep.<br />Am J RespirCritCareMed 149: 818, 1994 American EuropeanConsensusConferenceon ARDS<br />
  4. 4. SINÓNIMOS<br />Enfermedad de membrana hialina del adulto<br />Sindrome de insuficiencia respiratoria del adulto<br />Displasia broncopulmonar<br />Atelectasia congestiva<br />Pulmón de DaNang<br />Embolismo graso<br />Atelectasia hemorrágica<br />Sindrome de pulmón hemorrágico<br />Hiperventilación hipóxica<br />Toxicidad por oxígeno<br />Pulmón postperfusión<br />
  5. 5. SINÓNIMOS<br />Pulmón post-transfusión<br />Atelectasiaposttraumática<br />Insuficiencia pulmonar posttraumática<br />Consolidación pulmonar posttraumática<br />Distress respiratorio progresivo<br />Edema pulmonar<br />Enfermedad pulmonar de membrana hialina<br />Microembolismo pulmonar<br />Sindrome de pulmón rígido<br />Pulmón de respirador Pulmón húmedo traumático<br />Pulmón de shock Pulmón húmedo<br />Pulmón de bomba Síndrome de pulmón blanco<br />
  6. 6. FACTORES ASOCIADOS A SDRA<br />Infecciones <br />Sepsis bacteriana, gonococemia, enfer. Legionario, micoplasma<br />neumoniae, neumonía neumocócica, babesiosis, blastomicosis, <br />Coccidiomicosis, neumonía por citomegalovirus, malaria <br />Falciparum, fiebre montañas rocosas, tuberculosis.<br />Injurias por inhalación<br />Amonio, aspiración gástrica, cloro, casi ahogamiento, fósforo, <br />dióxido de nitrógeno, toxicidad por O2, inhalación de humos, <br />dióxido de azufre.<br />Productos sanguíneos y radiación<br />Edema pulmonar por reperfusión, transfusión de granulocitos, <br />reacción por leucoaglutininas, radioterapia torácica.<br />
  7. 7. FACTORES ASOCIADOS A SDRA<br />Drogas y toxinas ingeridas<br />Arabinósido, citosina, etilclorvinol, aceite desnaturalizado, <br />etilenglicol, hidroclorotiazida, lidocaína, narcóticos, litio, <br />nitrofurantoína, paraldehido, paraquat, fenitoína, protamina, <br />salicilatos, terapia globulina antilinfocítica, interleukina-2, <br />medio de contraste radiológico, bleomicina, amiodarona, <br />contraste linfangiográfico.<br />Desórdenes embólicos<br />Líquido amniótico, embolismo graso, embolismo aéreo venoso, <br />enfermedad descompresiva.<br />
  8. 8. FACTORES ASOCIADOS A SDRA<br />Neoplasia e inflamaciones<br />Hemorragia pulmonar difusa, leucemia granulocítica, <br />pancreatitis, púrpura trombocitopénicatrombótica, CID<br />hipertermia, crisis de anemia falciforme, anafilaxia, <br />feocromocitoma, cetoacidosis diabética.<br />Lesiones físicas<br />Contusión pulmonar bilateral, transplante corazón – pulmón, <br />golpe de calor, edema pulmonar de altura, edema pulmonar <br />neurógenico, radiación, intento suicida, trauma multisistémico<br />RespiratoryCareClinics of North America 1998, 4, (4) :570 – 572.<br />
  9. 9. DesordenesClínicosAsociados con el desarrollo de IPA/SDRA<br />LesiónDirecta<br />Común<br />NeumoníaAspirativa<br />Neumonía<br />MenosComún<br />LesiónporInhalación<br />ContusionesPulmonares<br />EmboliaGrasa<br />CasiAhogamiento<br />InjuriaporReperfusión<br />LesiónIndirecta<br />Común<br /> Sepsis<br /> Trauma Severo<br /> Shock<br />MenosComún<br /> Pancreatitis Aguda<br /> By pass Cardiopulmonar<br />Relacionados a Transfusion- TRALI<br />Coagulación intravascular <br />Diseminada<br />Quemaduras<br /> TEC <br />Sobredosis de drogas<br />Atabai K, Matthay MA. Thorax. 2000.<br />Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004.<br />
  10. 10. Epidemiología<br />NIH, 1972 - Incidencia de SDRA en EstadosUnidos: 75 casospor 105personas.año (aproximadamente 150,000 casosporaño)<br />Estudio de Cohorte Multi Céntrico International ALI/ARDS, 1989 - 2002<br /><ul><li>Incidenciaestimada ALI/ARDS = 1.3 to 22 casospor 105personas.año</li></ul>Estudio ARDS Network (NAECC definitions), 2003 – Incidencia de ALI/ARDS en EEUU: 32 casospor 105person.año (rango 16 - 64)<br />Estudio ARDS Network (NAECC definitions), 2003 - El númeropromedio de casos de ALI porcama de ICU poraño (2.2) variasignificativamente de lugar en lugar (rango 0.7 - 5.8)<br />Goss CH et al., ARDS Network, Crit Care Med 2003<br />
  11. 11. Factores de RiesgoClínicosPredictivos de un PobrePronóstico<br />PredictoresIndependientesAsociados con AltasTasas de Mortalidad<br />Severidad de la enfermedad (SAPS II y APACHE)<br />Disfunción de Órganos No-pulmonares<br />Comorbilidades<br />Sepsis<br />Disfunciónhepática / cirrosis<br />EdadAvanzada<br />OtrosPredictoresIndependientes<br />SDRS tardío ( 48 hrs post inicio MV) o VM prolongada antes del SDRA<br />Transplante de órganos<br />Infecciónpor HIV <br />Inmunosupresión<br />MalignidadActiva<br />IndiceOxigenación (presión media víaaérea x Fio2 x 100/Pao2)<br />Mecanismo de injuriapulmonar<br />Barotrauma<br />Disfunción de ventrículoderecho<br />Fio2 (Alto Fio2)<br />Pao2/Fio2<100 mmHg/Pao2/Fio2 en día 3<br />Fracción de espaciomuerto<br />Bajosniveles de PEEP o no PEEP<br />Acidosis respiratoriatardía<br />Puntaje McCabe<br />Alcoholismocrónico<br />Atabai K, Matthay MA. Thorax. 2000.<br />Ware LB. Crit Care Med. 2005.<br />Ferguson ND, et al. Crit Care Med. 2005.<br />
  12. 12. Mortalidadpor SDRA<br />Tasa de mortalidad SDRA 31% a 74%<br />La variabilidad en lastasas se relaciona con lasdiferencias en laspoblacionesestudiadas y lasdefinicionesusadas. <br />Las principalescausas de muerte son causas no respiratorias (i.e., muerte con, másque de SDRA).<br />FallaRespiratoria ha sidoreportadacomocausa de muerte en 9 a 16 % de pacientes con SDRA.<br />Las muertestempranas (dentro de las 72 hrs) sjoncausadaspor la enfermedad o lesiónsubyacente, mientrasquelasmuertestardías son causadaspor sepsis o disfunciónmultiorgánica. <br />Existecontroversiaacerca del rol de la hipoxemiacomo factor pronóstico en adultos. Sin embargo, en algunosestudios, tanto el Pao2/Fio2como el Fio2fueron variables asociadamenteindependientemente a mortalidad.<br />Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004.<br />Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2003.<br />Ware LB. Crit Care Med. 2005.<br />
  13. 13. Evolución a 1 añoeNsobrevivientes de SDRA <br />Limitaciónfuncionalpersistente<br /><ul><li>EnfermedadesExtrapulmonares (primarias):</li></ul>Atrofia muscular y debilidad (miopatíainducidaporcorticoides/asociada a enfermedadcrítica ) <br />Neuropatíaporatrapamiento<br />OsificaciónHeterotopica<br /><ul><li>EnfermedadpulmonarIntrínseca (5%):
  14. 14. Bronchiolitisobliterans organizing pneumonia (BOOP) </li></ul>Bronchiolitisobliterans<br />Herridge MS, et al. N Engl J Med. 2003.<br />
  15. 15. PATOGENESIS S.D.R.A<br />lesión (directa o indirecta) <br />Activactión de célulasinflamatorias<br />& mediadores<br />Daño a membranaalveolocapilar<br />aumentopermeabilidadmembranaalveolocapilar<br />afluencia de fluido edema rico en proteínas y célulasinflamatorias en espaciosaéreos<br />Disfunción de surfactante<br />
  16. 16. FISIOLOGIA<br />Lesión epitelial, directa neumocito tipo I, disrrupción uniones <br />celulares ingreso de fluido al alveolo + inflamación intersticio con <br />disrrupción endotelial ingreso plasma al alveolo directamente <br /><ul><li>ventilación + vasoconstricción hipóxicaresist.vasc.pulm. </li></ul>lesiones por inhalación<br /> <br />Lesión endotelial celular: deformidad +separacion inter celular <br />plasma  intersticio  alveolo endotelio lesionado e inflamado <br />agregacionplaquetaria+neutrofílica+microtrombos<br />  resistencia vascular pulmonar  presionart.pulm.<br />sepsis, pancreatitis, trauma. <br />
  17. 17.
  18. 18. FASES ANATOMOPATOLÓGICAS<br />FASE EXUDATIVA: hrs de lesión, pulmón hepatizado. microscópicamente: edema interstic, congest capilar, llenado alveolar con exudado proteináceo organiza “membrana hialina” intentos de reparar superficie alveolar neumocitos II duración 0 – 4 días<br /> <br />FASE PROLIFERATIVA: pulmón gris; intensa proliferación fibroblástica en espacio alveolar e intersticio (linfocitos) dura desde 4 – 8 días. Corticoides¿?<br /> <br />FASE FIBROTICA : ocurre cicatrización, depósito de colágeno maduro y fibrosis intersticial. Sobrevivientes, se pueder resolver<br /> quedando pocas alteraciones. > 8 días<br />
  19. 19. ETAPAS DE SDRA<br />
  20. 20. Microfotografía de un pcte con SDRA, que muestra estadío exudativo, observe las membranas hialinas y la pérdida del epitelio alveolar en este estadío temprano. <br />
  21. 21. Microfotografía de un pcte con SDRA en etapa proliferativa temprana. Observe la proliferación de neumocitos tipo 2 con ensanchamiento de septum y proliferación fibroblástica intersticial. <br />
  22. 22. Microfotografía de un pcte con SDRA, que muestra la etapa proliferativa tardía, observe la extensa proliferación fibroblástica con la incorporación de las membranas hialinas. <br />
  23. 23.
  24. 24. HISTORIA NATURAL DEL S.D.R.AFASES CLINICAS<br />Fase 1: LESION AGUDA aparece causa subyacente; hipervent+alcalresp. examen fisico y Rxtorax normales. <br />Fase 2 : PERIODO LATENTE ocurre 6 a 48 hrs despues de lesion; pcte clínicamente estable +hipervent. e hipocapnea anormalidades menores en Rx y al examen fisico.<br /> <br />Fase 3 : FALLA RESP AGUDA taquipnea marcada y disnea, ventil . mecanica FiO2 > 0.5 ;  complacencia pulmonar, Rx: infiltrados parenquimales bilaterales difusos  <br />Fase 4: ANORMALIDADES FISIOLOGICAS SEVERAS; hipoxemia refractaria, acidosis metabólica y respiratoria, bradicardia, contracc. ventriculares prematuras, asistolia.<br />
  25. 25. CLINICA<br />Pueden presentarse horas después del evento precipitante 80 % lo ptan en las 24 hrs.<br />Disnea y taquipnea, taquicardia, uso músc accesorios retracción intercostales, cianosis,  agitación sin falla neurológica primaria.<br />Tos, expectoración, fiebre sugieren neumonía causa SDRA<br />Hipotensión y shock si hay condición asociada: trauma, sepsis<br />Examen : crépitos secos, roncus poco fcts, pocos hallazgos, pese a Rx con daño severo. <br />Resto del examen normal a menos que exista enferm. fondo.<br />
  26. 26. CUANTIFICACION DE LA SEVERIDAD:<br />APACHE 2, SAPS II, VALORACIÓN INJURIA PULMONAR<br />VALORACION DE LA INJURIA PULMONAR (SCORE DE MURRAY)<br /> PARAMETRO PUNTAJE<br />RADIOGRAFIA DE TORAX<br />Sin consolidación alveolar 0<br />Un cuadrante consolidado 1<br />Dos cuadrantes consolidados 2<br />Tres cuadrantes consolidados 3<br />Cuatro cuadrantes consolidados 4 <br />HIPOXEMIA (PaO2 / FiO2 )<br /> > 300 0 VALOR FINAL = PROMEDIO<br /> 225 - 299 1 <br /> 175 - 224 2 Sin inujuria 0<br /> 100 - 174 3 Injuria leve a moderada 0.1 – 2.5<br /> < 100 4 Injuria severa ( SDRA) > 2.5<br /> COMPLACENCIA(ml/cm H2 0) <br />> 80 0 <br /> 60 - 79 1<br /> 40 - 59 2<br /> 20 - 39 3<br /> < 19 4<br />PEEP (cm H2 0) <br />< 5 0<br /> 6 - 8 1<br /> 9 - 11 2<br /> 12 - 14 3<br /> > 15 4 <br />
  27. 27. SISTEMA DE ESTRATIFICACION DE INJURIA PULMONAR AGUDA<br />LETRA SIGNIFICADO VALOR DEFINICION<br /> <br /> G intercambio gas 0 PaO2 / FiO2 > 301<br /> 1 PaO2 / FiO2 201 -300<br /> 2 PaO2 / FiO2 101 -200 <br /> 3 PaO2 / FiO2 < 100 <br /> intercambio gas A Resp espont, sin peep<br /> combinarse con B Resp asist, peep 0-5cm<br /> descriptor númerico C Resp asist, peep 6-10<br /> D Resp asist, peep > 10<br /> O falla orgánica 0 Sólo pulmón<br /> 1 pulmón + 1 órgano<br /> 2 pulmón + 2 órganos<br /> 3 pulmón + 3 órganos <br /> C causa 0 desconocida<br /> 1 injuria pulmonar directa<br /> 2 injuria pulmonar indirecta <br /> A enfermed.asociad. 0 Sin enferm coexist. que cause muerte en los sgts 5 años . <br />       1     Enferm coexist causa muerte en sgtes 5 años pero no <br /> en los sgts 6 meses. <br /> 2                  Enferm coexist causa muerte en los sgts 6 meses<br />Am J.Respir Crit Care Med 1998; 157 : 1332 - 1347.<br />
  28. 28. ESTUDIOS DE LABORATORIO <br />HEMOGRAMA: inespecífico, depende etiología <br />RADIOGRAFIA DE TORAX: <br />normal en 1ras hrs, progresa a infiltrado alveolar difuso <br />en 4 a 24 hrs. puede ser idéntico al patron I.C.C. <br />Sin cardiomegalia con mayor densidad periférica y <br />orientación menos gravitacional que I.C.C. <br />Dx. diferencial no confiable. <br />T.A.C. <br />se observan infiltrados no vistos en Rx en parches <br />siempre difusos y bilaterales. correlaciona grado de <br />lesion pulmonar con intercambio gaseoso y <br />distensibilidad pulmonar. barotrauma, infecciones.<br />
  29. 29. Radiographic and Computed Tomographic (CT) Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and C) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panels B and D) of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.<br />
  30. 30. ESTUDIOS DE LABORATORIO <br /> <br />GASES ARTERIALES: hipoxemia refractaria, alcalrespir. indice PaO2 /FiO2  <br />MONITOREO HEMODINAMICO: c.a.p. gasto cardiaco alto, edema pulmonar, presion de llenado ventricular baja; guiaterapeútica, monitoreo, Dx. diferencial. <br />REACTANTES FASE AGUDA, ceruloplasmina<br />CITOQUINAS IL-1 IL-6, IL-8 FNT elevados<br />FACTOR VON WILLEBRAND o complementoséricoelevados<br />
  31. 31. ESTUDIOS DE LABORATORIO <br />  LAVADO BRONCOALVEOLAR: (B.A.L.) <br /><ul><li>Se encuentran en el fluidomediadores de inflamacióncomocitokinas(IL-8), especiesreactivas a oxígeno, leucotrieno y fragmentos de complementoactivado. relación proteína alveolar/proteína plasmática > 0.6 = SDRA
  32. 32. Recuento de PMN >80 % (normal <5%), conforme el ARDS se resuelve los neutrófilos son reemplazadospormacrófagosalveolares.
  33. 33. Otrohallazgointeresantees la presencia de un marcador de fibrosis pulmonarllamadopéptidoprocolágeno III (PCPIII) el que se correlaciona con mortalidad.
  34. 34. La presencia de mayor eosinofiliasugiereneumoníaeosinofílica, unaelevadacuentalinfocitariapuede verse en neumonitisporhipersensibilidad, sarcoidosis, BOOP, u otra forma aguda de enfermedadintersticialpulmonar. </li></li></ul><li>MarcadoresBiológicos en Plasma Predictivos de PobrePronóstico<br />InflamaciónAgudaInterleukina (IL)-6, IL-8<br />InjuriaEndotelialAntígeno del factor von Willebrand<br />MoléculasCélulasEpitelialestipo II Surfactante: proteína - D<br />Moléculas de Adhesion Molécula-1 adhesion Intercelular<br /> (ICAM-1)<br />InteracciónNeutrofilo-endotelial Factor necrosis tumoral soluble<br />receptores I y II (sTNFRI/II)<br />ActividadProcoagulanteProteína C<br />ActividadFibrinolítica Inhibidor-1 activadorPlasminógeno<br />Ware LB. Crit Care Med. 2005.TINE<br />
  35. 35. TRATAMIENTO SDRA<br /><ul><li>Tratamiento de la causaprecipitante
  36. 36. Soporte Cardio-respiratorio
  37. 37. Terapiasespecíficasparainjuriapulmonar.
  38. 38. Terapia de soporte, renal, hematológico, etc. </li></li></ul><li>IPA / SDRA<br />Evite sobredistensión<br />(limite volumen tidal y Presión Plateau )<br />Evite desreclutamiento<br />(PEEP adecuado)<br />
  39. 39. IPA / SDRA No es Homogéneo<br />NORMAL<br />EDEMA<br />CONSOLIDACION<br />ATELECTASIA<br />APERTURA Y CIERRE<br />SOBREDISTENSION<br />
  40. 40. Injuria Pulmonar Inducida por Ventilador (VILI)<br />Barotrauma<br />Volutrauma<br />Atelectrauma<br />Biotrauma<br />Sobre<br />Distensión<br />Colapso<br />
  41. 41. TRAMA CONCEPTUAL VILI<br />InjuriaPulmonarpor:<br /><ul><li>Sobredistensión /rotura - > lesiónfísica
  42. 42. Mecanotransducción - > “biotrauma”
  43. 43. Repetidasaperturas/cierre alveolar
  44. 44. Shear at open/collapsed lung interface</li></ul>InflamaciónSistémica y muertepor:<br /><ul><li>LiberaciónSistémica de citokines, endotoxinas, bacterias, proteasas.</li></ul>“volutrauma”<br />“atelectrauma”<br />Tresdiferentesentidadespatológicas:<br /><ul><li>Edema pulmonar de alta -permeabilidad
  45. 45. SobreinflaciónMecánica /distorción de estructuraspulmonares
  46. 46. InflamaciónPulmonar “Biotrauma”</li></li></ul><li>Ventilación Mecánica a Presión Positiva<br />Hasta el momento, la únicaterapiaque ha demostrado ser efectiva en reducir la mortalidad en IPA/ SDRA en un estudiogrande, aleatorio, multicéntricocontroladoesunaestrategia de ventilaciónprotectiva.<br />Volumen Tidal y Presión Plateau<br />
  47. 47. Hipótesis del estudio ARDS Network: <br />En pacientes con IPA/SDRA, la ventilación con volúmenes tidales reducidos limitan el “volutrauma” y mejoran la sobrevida .<br />
  48. 48. Estudio ARDS Network <br />861 pacientes con IPA/SDRA en 10 centros.<br />Pacientesaleatorizados: volumen tidal de 12 mL/kg o 6 mL/kg (volumen control, asistidocontrolada, Pplat ≤ 30 cm H2O).<br />25% reducción en mortalidad en pacientesrecibenvolúmenestidalespequeños. <br /> 6 mL/kg 12 mL/kg<br />PaCO2 43 ± 12 36 ± 9<br />FrecRespiratoria 30 ± 7 17 ± 7<br />PaO2/FIO2 160 ± 68 177 ± 81<br />Presión Plateau 26 ± 7 34 ± 9<br />PEEP 9.2 ± 3.6 8.6 ± 4.2<br />N Engl J Med 2000; 342:1301-1308<br />
  49. 49. Estudio ARDS Network Bajo VT<br />Pacientes con IPA/SDRA < 36 hrs<br />ProcedimientosVentilatorios<br /><ul><li>ModoVolumenasistidocontrolado
  50. 50. RCT de 6 vs. 12 ml/kg del peso corporal predichosegún el sexo</li></ul> Hombres = 50 + 0.91 [altura (centímetros ) - 152.4]<br />Mujeres = 45.5 + 0.91 [altura (centímetros) - 152.4]<br /><ul><li>Presión Plateau  30 vs.  50 cmH2O
  51. 51. Frecuencia en Ventilador 6-35 (resp/min) paraalcanzar pH de 7.3 a 7.45
  52. 52. I/E :1.1 to 1.3
  53. 53. Oxigenación : PaO2 55 - 80 mmHg / SpO2 88 - 95%
  54. 54. Combinaciónpermitible de FiO2 y PEEP:</li></ul>FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 1.0<br />PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24<br />El estudio se detuvotempranamenteluego del cuartoanálisisinterno<br /> (n = 861; p = 0.005 para la diferencia en mortalidad entre ambos grupos)<br />ARDS Network. N Engl J Med. 2000. 342:1301-1308<br />
  55. 55. 1.0<br />0.9<br />0.8<br />0.7<br />0.6<br />0.5<br />0.4<br />0.3<br />0.2<br />0.1<br />0.0<br />180<br />160<br />140<br />120<br />100<br />80<br />60<br />40<br />20<br />0<br />ARDS Network: Mejora en Sobrevida con Bajo VT<br />Proportion of Patients<br />Bajo volumen tidal<br />Sobrevida <br />Alta <br />Volumen tidal Tradicional<br />Sobrevida <br />Alta <br />Days after Randomization<br />ARDS Network. N Engl J Med. 2000. 342:1301-1308<br />
  56. 56. ARDS Network: PrincipalesResultados<br />ARDS Network. N Engl J Med. 2000.<br />
  57. 57. ARDS Network: Hallazgos Adicionales<br />En pacientes con IPA/SDRA, la estrategia de ventilar con 6 ml/kg PBW de volumen tidal se asoció con:<br /><ul><li>PaO2/FiO2menor en el grupo de 6 ml/kg (bajo VT)
  58. 58. Alta FR previnohipercapnia con mínimo auto-PEEP (difference of median intrinsic PEEP between the groups was < 1 cm H2O)
  59. 59. No hubodiferencia en requerimientos de cuidado /soporte (vasopresores, fluidos EV balance hídrico, diuréticos, sedación)
  60. 60. ~10 – 20 % reducción en mortalidad
  61. 61. Menorfalla de órganos
  62. 62. Menoresnivelessanguíneos de IL-6 e IL-8
  63. 63. Después de 1 año de recuperación 20 % tuvierondefectosrestrictivos, 20 % </li></ul>obstructivos y 80% tuvieron test de DLCO reducidos<br /><ul><li>Pruebasstandarizadasmostraronunacalidad de vida (relación a la salud) menor a la normal
  64. 64. No hubodiferencias en resultados a largo plazo entre ambos grupos. </li></ul>ARDS Network. N Engl J Med. 2000. Parsons PE, et al. Crit Care Med. 2005.<br />Hough CL, et al. Crit Care Med. 2005. Cheng IW, et al. Crit Care Med. 2005. Orme, Am J Respir Crit Care Med 2003;167:690<br />
  65. 65. Injuria Pulmonar Inducida por el Ventilador<br />Dos factoresmecánicosprimarios:<br /><ul><li>Sobredistensión alveolar poraltaspresionestranspulmonares
  66. 66. Fuerzascortantesporestiramientoproducidasporrepetidoreclutamiento y desreclutamiento (colapso) - Atelectrauma</li></ul>En modelosanimales, los repetidosciclos de re reclutamiento alveolar y colapso se hanasociado con mayor deterioro de la injuriapulmonar. La extensión de la lesión se ha reducido en animalesusando el nivel de PEEP necesarioparaprevenir el desreclutamiento al fin de la espiración. <br />
  67. 67. Enfoque de Pulmón Abierto y de Bajas Presiones de Distensión para SDRA<br />Open LungApproach & LowDistendingPressurefor ARDS<br />EnfoqueConvencional: VT 12 mL/kg, volumencontrol, PaCO2 25 - 38 mm Hg, PEEP necesarioparamantener FIO2 < 0.60<br />Nuevo enfoque : VT < 6 mL/kg, ventilación por presión, PIP < 40 cm H2O, hipercapnea permisiva, PEEP alto , maniobras de reclutamiento. <br />Amato, AJRCCM 1995;152:1835-1846<br />Amato, NEJM 1998; 338:347-354 <br />Grupo control, VT de 9–11 mL/kg de peso corporal predicho y PEEP >5 cm H2O. En el grupoPflex/LTV, el VT fue 5–8 mL/kg PBW y el PEEP se programó el 1er día a 2 cm H2O porencima del Pflex. <br />En ambos grupos, la FIO2 se programóparamantener la saturación arterial de oxígeno >90% y la PaO2 70–100 mm Hg, mientrasque la FR se ajustóparamantener PaCO2 entre 35 y 50 mm Hg<br />Villar J. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5<br />
  68. 68. Amato, NEJM 1998; 338:347-354<br />Villar J. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5<br />
  69. 69. PEEP en SDRA¿Cuantoessuficiente?<br />PEEP al evitar el colapso y aperturarepetidas de unidadespulmonaresatelectasiadaspuede ser protectiva contra VILI. <br />PEEP alto debehacerque la ventilaciónmecánica sea menospeligrosaque el PEEP bajo. <br />El reclutamiento se obtieneesencialmente al final de la inspiración, y el pulmón se mantieneabierto al usar PEEP paraevitar el colapso al final de la espiración. <br />PEEP, al preservar el reclutamientoinspiratorio y re establecer el volumen al final de la espiración, ha mostradoquepreviene la pérdidad de surfactante en víasaéreas y evitasucolapso.<br />Levy MM. N Engl J Med. 2004.<br />Rouby JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002.<br />Gattinoni L, et al. Curr Opin Crit Care. 2005.<br />
  70. 70. PEEP en SDRA¿Cuantoessuficiente?<br />“PEEP Optimo”: Permite en un caso de SDRA la optimización de la oxigenación arterial sin agregar el riesgo de oxígenotoxicidad y VILI, mientrasejerce el menorefectodañinosobre la hemodinamia, el aporte de oxígeno y laspresiones en víasaéreas. <br />Nunca ha existidoconsensoacerca del nivelóptimo de PEEP para un pacientedeterminado, con SDRA.<br />El potencial de reclutamientopuedevariargrandemente entre la población con IPA/SDRA. <br />Levy MM. N Engl J Med. 2004.<br />Rouby JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002.<br />Gattinoni L, et al. Curr Opin Crit Care. 2005.<br />
  71. 71. (Assessment of Low tidal Volume and elevated End-expiratory volume to Obviate Lung Injury) ALVEOLI <br />Comparó dos niveles de PEEP + VT bajo 6 ml/ kg PBW<br />Separación PEEP fue ≈6 cm H2O (9 ± 3.5 vs. 14.6 ± 3.6 cm H2O)<br />Se detuvo tempranamente a 550 pacientes por futilidad (n = 750)<br />Sin problemas de seguridad<br />PEEP Bajo /FiO2 Alto<br />FiO2 .3 .4 .4 .5 .5 .6 .7 .7 .7 .8 .9 .9 .9 1.0<br /> PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24<br />PEEP Alto / FiO2 Bajo<br />FiO2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8 .9 1.0 <br /> PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24<br />
  72. 72. NIH-NHLBI ARDS Network PrincipalesResultados<br />ESENCIALMENTE<br />NO DIFERENCIA<br />EN RESULTADOS<br />(MORTALIDAD)<br />
  73. 73. PEEP: Estudios Aleatorios Controlados<br />ALVEOLI (Brower, N Engl J Med 2004;351:327).<br />MejorOxigenación/complacencia con PEEP Alto<br />Detenidotempranamente en 549 pacientesporfutilidad<br />LOVS (Meade, JAMA 2008;299:637).<br />Menorhipoxemia y uso de terapias de rescate.<br />No diferencias significativas en mortalidad hospitalaria <br />EXPRESS (Mercat, JAMA 2008;299:646).<br />Mejoría en la funciónpulmonar, disminuciónduración de ventilación mecánica y falla orgánica. <br />No diferencias significativas en mortalidad.<br />
  74. 74. Por Qué el PEEP alto no fue mejor en este estudio ?<br />¿Efectos benéficos del PEEP alto son contrarrestados por efectos adversos?<br />¿Son necesarias maniobras de Reclutamiento?<br />¿El “PEEP Bajo” (o bajo volumen tidal) fue suficiente para proteger contra la injuria por “atelectrauma” (ventilación a bajo volumen al fin de la espiración)?<br />NHLBI ARDS Clinical Trials Network. N Engl J Med. 2004.<br />
  75. 75. El Efecto del PEEP<br />3 min<br />5min<br />1min<br />PEEP = 0<br />PEEP = 15<br />1min <br />3 min<br />5min<br />15min<br />PEEP = 0<br />PEEP = 15<br /> NEJM 2006;354:1839-1841<br />
  76. 76. En SDRA, el porcentaje de pulmón potencialmente reclutable es extremadamente variable y está fuertemente asociado con la respuesta al PEEP<br />Gattinoni L. Lung Recruitment in Patients with the ARDS N Engl J Med 2006;354:1775<br />
  77. 77. Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury<br />and Acute Respiratory Distress Syndrome Systematic Review and Meta-analysis <br />Conclusiones: El Tratamiento con niveles altos vs bajos de PEEP no se asocio a mejora en la sobrevida hospitalaria. Sin embargo, los niveles altos de PEEP estuvieron asociados con mejoría en la sobrevida en el subgrupo de pacientes con SDRA.<br />JAMA. 2010;303(9):865-873<br />
  78. 78. “MEJOR PEEP”<br /><ul><li> El “mejor PEEP” para reclutar alveolos puede no ser el “mejor PEEP” para el paciente.
  79. 79. El “mejor PEEP>” para reclutar alevolos puede no ser el “mejor PEEP” para evitar la sobredistensión.
  80. 80. El “mejor PEEP” para los pulmones puede no ser “el mejor PEEP” para el paciente </li></ul> Efectos Hemodinámicos<br /> Efectos sobre la Perfusión Renal<br /> Efectos sobre la Perfusión Cerebral <br />
  81. 81. Como manejar el PEEP <br /> Use PEEP FIO2 según la tabla del ARDS net<br />Programe PEEP basado en el punto de inflección inferior (pflex) +1-2cm<br />Programe PEEP basado en el punto de máximacurvatura o volumenpulmonarreclutablesegún el asa de deflación de la curvapresiónvolumen. <br />
  82. 82. Punto de <br />inflección Superior<br />Punto de <br />Inflección Inferior<br />
  83. 83. Efectos del Reclutamiento Sobre el Volumen Pulmonar al Final de la Espiración <br />El concepto de curva presión volumen implica:<br />A una misma presión de vía aérea, los volúmenes pulmonares durante la espiración son mayores que en la inspiración previa a una mayor presión de vía aérea.<br /> Barbas CSV. Crit Care Med 2003; 31(4) S265 - 271<br />
  84. 84. The thoracic tomography aspects of acute respiratory distress syndrome (ARDS) lungs at different levels of the inspiratory and expiratory pressure-volume curves. A, computed tomography (CT) scan at zero end-expiratory pressure showing gravitational dependent lung opacities. B, CT scan at the lower part of the point of inflection curve (L-Pflex) showing a more open lung but still with lung opacities in the gravitational dependent regions. C, a nearly fully recruited ARDS lung at the end of inspiration. D, CT scan at the same airway pressure (L-Pflex) as in panel C during expiration. The lungs are more aerated during expiration than during inspiration at the same pressure. Note the opening of the airways at the L-Pflex level<br />
  85. 85. Hickling K. AJRCCM 2001;163:69-78. <br />
  86. 86. Inspiratory tidal PV plots with VT 140 ml with incremental (black symbols) and decremental (open symbols) PEEP levels from 0 to 25 cm H2O. TOP 5 0–40 [4], TCP 5 0–4 [1], h 5 4.9. At each PEEP level the volume at equivalent pressures and the mean tidal PV slope are greater during decremental PEEP. With zero PEEP, the plots for incremental and decremental PEEP are superimposed. <br />The mean tidal PV slope (slope of the tidal PV plots in a) plotted against PEEP for incremental (black symbols) and decremental (open symbols) PEEP. VT 5 140 ml, TOP 5 0–40 [4], TCP 5 0–4 [1], h 5 4.9. Maximum PV slope with incremental PEEP is at 20 cm H2O PEEP, and with decremental PEEP 16 cm H2O. Open-lung PEEP is 18.5 cm H2O.<br />
  87. 87. TECNICAS PARA SELECCIONAR EL MEJOR PEEP<br />PEEP en aumento: combinaciones PEEP/FIO2 para alcanzar el nivel deseado de oxigenación o la más alta complacencia. <br />PEEP en disminución: se inicia con un nivel alto de PEEP (e.g., 20 cm H2O), luego de lo cual el PEEP se disminuye paso a paso hasta que se presenta una disminución en PaO2 y en complacencia .<br />Mejor complacencia: la menor Pplat – PEEP<br />Menor espacio muerto: menor PaCO2<br />Curva Presión-volumen: PEEP un poco mayor que el punto de inflexión inferior.<br />Stress index: Se observa la curva presión tiempo durante la inhalación a flujo constante, en busca de señales reclutamiento tidal y sobredistensión.<br />Presión Esofágica : estima la presión intra-pleural para contrabalancear los efectos de la pared torácica. <br />MEJOR MODO DESCONOCIDO<br />
  88. 88. CUANDO TODO ESTO FALLA …. <br />Maniobras de reclutamiento<br />Posición Prona<br />Oxido Nítrico Inhalado<br />Ventilación de Oscilación de Alta Frecuencia (VAFO )<br />Terapias no Comprobadas; pero que pueden mejorar el intercambio gaseoso, sin embargo su efecto sobre la mortalidad permanece aun sin conocer. <br />
  89. 89. R = 100%<br />R = 93%<br />R = 81%<br />R = 59%<br />R = 22%<br />R = 0%<br />Para reclutar elevar la presión <br />100<br />80<br />60<br />Total Lung Capacity [%]<br />40<br />20<br />0<br />0<br />10<br />20<br />30<br />40<br />60<br />50<br />Pressure [<br />cmH<br />O]<br />2<br />Pelosi et al. AJRCCM 2001<br />DESC Montpellier2005<br />
  90. 90. COMPARACIÓN DE SDRA PULMONAR Y EXTRAPULMONAR <br /> SDRA Pulmonar SDRA Extrapulmonar______ <br />Etiología Neumonia: bacteriana o viral Trauma Multi-sistémico <br /> Inhalación de agentes lesivos TRALI (IPA relacionado a Transfusión)<br /> Aspiración de contenido gástrico Pancreatitis Aguda<br /> Contusión Pulmonar Aislada Sepsis<br /> Síndrome de Embolia Grasa Post Op Cirugía bypass cardiopulmonar <br /> Shock Hemorrágico<br />Cambios Histológicos <br />Epitelio Alveolar Daño Severo Daño<br />Células Tipo I y II Daño Severo Normal<br />Neutrófilos Prevalente con apoptosis Poco común<br />Exudado Fibrinoso Común Poco común<br />Colapso Alveolar Severo Severo<br />Edema Intersticial Ausente Severo<br />Endotelio Capilar Normal Daño<br />Mecánica<br />Complacencia pared torácica Normal Reducida<br />Presión Intra-abdominal Normal Elevada<br />Presión Esofágica Normal Elevada<br />Complacencia Pulmonar Severamente reducida Reducida<br />Punto de inflección inferior < 10 cm H2O a menudo ausente > 10 cm H2O usualmente presente<br />Riesgo de sobredistensión Alto Bajo<br />Potencial de Reclutamiento Bajo Alto <br />Hallazgos TAC Pérdida Focal de aereación Pérdida Difusa de aereación<br />Respuesta al PEEP Bueno (8–12 cm H2O) Excelente (10–20 cm H2O)<br />Respuesta al prono Regular Buena<br />RH Kallet,RD Branson. Do the NIH ARDS Clinical Trials Network PEEP/FIO2 Tables Provide the Best Evidence-Based Guide to Balancing PEEP and FIO2 Settings in Adults? Respir Care 2007; 52(4):461– 475.<br />
  91. 91. Maniobras de Reclutamiento (RMs)<br />Estrategias de Pulmón Abierto<br />Propuestas para mejorar oxigenación arterial y el reclutamiento alveolar. <br />Consisten en incrementos de corta duración de presiones intratorácicas, aplicando luego PEEP suficiente para mantener abiertos los pulmones.<br /> • Maniobras de capacidad vital (insuflación pulmonar hasta 40 cm H2O por 15 - 26 segundos) (Rothen HU. BJA. 1999; BJA 1993)<br /> • Suspiros Intermitentes (PelosiP. Am J RespirCritCareMed. 2003.)<br /> • Suspiros Extendidos (Lim CM. CritCareMed. 2001.)<br /> • Aumento intermitentes de PEEP (Foti G. IntensiveCareMed. 2000.)<br /> • Presión Positiva Continua de vías aéreas (CPAP) (Lapinsky SE. IntensiveCareMed. 1999. Amato MB. N Engl J Med. 1998)<br /> • Aumento de las presiones ventilatorias hasta P. plateau de 50 cm H2O por 1-2 minutos (Marini JJ. CritCareMed. 2004. <br />MaggioreSM.Am J RespirCritCareMed. 2003.)<br />Lapinsky SE and Mehta S, CriticalCare 2005<br />
  92. 92. EstudioMulticéntricofisiológico de Maniobras de Reclutamiento Vs Placebo. <br />Maniobra de Reclutamiento: CPAP 35 a 45 cm H2O por 30 seg<br />Cambios en SpO2 y FIO2/PEEP según el pasoejecutado<br />Respuesta a manio bras de reclutamiento son altamente variables<br />No diferenciasignificativa en oxigenación entre maniobras de reclutamiento y placebo. <br />CambiosDespués MR Después Placebo <br />Sin cambios 41 49<br />Empeoran 7 9<br />Mejoran 25 17<br />Crit Care Med 2003; 31:2592-2597<br />
  93. 93. En pcts con SDRA ventilados con estrategia de protección pulmonar, concluimos que las MR no tienen beneficio a corto plazo en la oxigenación, y puede presentarse sobredistensión alveolar regional capaz de redistribuir el flujo.<br />Recruitment Maneuvers during Lung Protective Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome VILLAGRÁ, A; et al Am J Respir Crit Care Med 2002 ,165. pp 165–170<br />
  94. 94. Conclusiones: La aplicación de MR mejora la oxigenaciónsólo en pcts con SDRA tempranoque no presentanalteración de la mecánica de la pared torácica y con granpotencial de reclutamiento, como se indicaporbajosvalores de elastanciaestaticapulmonar. EstL .<br />Grasso S; Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Ventilated with Protective VentilatoryStrategy. Anesthesiology 2002; 96 (4):795–802<br />
  95. 95. PosiciónProna<br />
  96. 96. DESC Montpellier2005<br />
  97. 97. Efecto de ventilación en posición prona sobre mortalidad, hallamos que la posición prona no reduce la mortalidad entre pacientes hipoxémicos. <br />Sud S. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008;178(9):1153-61 <br />
  98. 98. Efecto de la ventilación en posiciónpronasobre el PaO2 / FiO2. La tasa PaO2 /FiO2 en el día 1 fue, 34 % mayor entre los pacientes en posición prona que entre los que permanecieron en supina (p < 0.001).<br />Sud S. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008;178(9):1153-61 <br />
  99. 99. Efecto de la ventilación en posiciónpronasobre el riesgo de neumoníaasociada a ventilador. La porsiciónpronaestuvoasociada a unadisminución del riesgo de neumoníaasociada al ventiladorpero no a unareducción en la duración de la ventilación..<br />Efecto de la ventilación en posiciónpronasobre el riesgo de úlceras de presión. La posiciónpronaestuvoasociada a riesgoincrementado de úlceras de presión. <br />Sud S. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008;178(9):1153-61 <br />
  100. 100. Datos disponibles no muestran mejoría en<br />resultados de pcts con SDRA en general<br />pero el análisis individual de los 4 mayores<br />estudios muestra claramente que la posición <br />prona puede reducir hasta en 10 % la mortalidad<br />absoluta en pcts con SDRA hipoxémico severo.<br />Además la prona prolongado expone a los pcts<br />con SDRA menos severo a complicaciones <br />innecesarias. <br />Gattinoni L. Prone position improvessurvival in<br />Severe ARDS: a pathophysiologicalreview and<br />Individual meta analysis. <br />Minerva Anestesiol 2010; 76 ,(6): 448 – 554.<br />
  101. 101. Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) <br />
  102. 102. VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA (VAFO)<br />Presiones medias de vía aérea elevadas, evitan sobredistensión<br />Volúmenes muy pequeños con elevadas FR ( 5 – 10 Hz )<br />Técnica segura.<br />
  103. 103. BMJ 2010;340:c2327<br />Conclusión<br />Basados en datos disponibles, VAFO podría reducir la mortalidad en pcts con SDRA, en comparación con VM convencional, y es improbable que cause daño. <br />Mejora PaO2/FiO2 al aumentar la presión media de vía aérea, pero no el índice oxigenatorio. <br />Quienes están usando actualmente esta modalidad o están pensando usarla en SDRA pueden sentirse seguros con estos resultados. <br />El completar los estudios multicéntricos que se están llevando a cabo, proporcionará datos más definitivos acerca de la mortalidad y seguridad de este procedimiento-<br />
  104. 104. El PaO2/FiO2 a las 24, 48, y 72 horas fue 16 - 24% más alto en pctes que reciben VAFO. <br />No hubo diferencias significativas en el índice oxigenatorio porque la presión media de vías aéreas aumento 22 - 33 % en pcts con VAFO.<br />(P < 0.01)<br />Sachin Sud. High frequency oscillation in patients with acute lung injury andacute respiratory distresssyndrome(ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c2327<br />
  105. 105. NO: Aplicaciones en SDRA <br />Phase 2 study: con 5 ppm NO inhalado, aumenta el número de días de sobrevida y fuera del ventilador al día 28 (Dellinger et al, CritCareMed 1998;26:15)<br />Phase 3 American trial: NO inhalado no condujo a mejorasustancial en PaO2 y no afecto los resultados(Taylor et al, JAMA 2004;291:1603)<br />Phase 3 European trial: NO inhalado no mejoró la sobrevida<br /> (Lundin et al, IntensiveCareMed 1999;25:911)<br />NO nodiólugar a unamejorasostenida en PaO2<br /> (Michael et al, Am J RespirCrit Care Med 1998; 157:1380)<br />NO mejoró el intercambiogaseoso, pero no mejoró la mortalidad<br /> (Troncy et al, Am J RespirCrit Care Med 1998; 157:1483)<br />
  106. 106. ECMO: Oxigenación por Membrana Extracorpórea<br />No mejora en sobrevida o de duración de ventilación <br />Riesgo Sustancial de infección y sangrado <br />No se recomienda de rutina <br />
  107. 107. Estrategias Ventilatorias<br />PEEP<br />Ventilación controlada por presión <br />Ventilación con tasa inversa<br />Maniobras de Reclutamiento<br />Ventilación de Alta Freciencia Oscilatoria (VAFO) <br />Ventilación con liberación de presión en vía aérea (APRV) <br />Estrategias No-ventilatorias<br />Vasodilatadores Inhalados<br />Posición Prona<br />Soporte Extracorporeo de Vida (ECMO)<br />Bloqueadores Neuromusculares<br />Manejo Conservador con fluidos<br />Corticosteroides<br />Soporte Nutricional <br />Ningunamejorasiempre la oxigenación<br />FaltaEvidencia de queunaesmejorque la otra<br />FaltaEvidencia de quealgunamejore la sobrevida. <br />
  108. 108. TERAPIA FARMACOLOGICA:<br />SURFACTANTE EXOGENO:  <br />ANTIOXIDANTES : VIT C, E, N-ACETILCISTEÍNA, DIMETILTIOÚREA<br /> ENZIMAS: SUPEROXIDO DISMUTASA, CATALASA <br />PROSTAGLANDINAS: PGE 1, PGE 2<br />KETOCONAZOL:  <br />PENTOXIFILINA <br />AINES IBUPROFENO. Inhibidores de la ciclooxigenasa<br />CORTICOIDES:  <br />ANTIENDOTOXINAS Y ANTICITOKINAS Antagonism of proinflammatory cytokinesPlatelet-activating factor inhibitors and receptor antagonists, Antiendotoxin immunotherapyAntiproteasesAntiadhesion molecules<br />OXIDO NÍTRICO; Y OTROS VASODILATADORES PGI2<br />TERAPÌA GENÉTICA; ATPasa<br />
  109. 109. NEJM 2006;354:2564-257<br />
  110. 110. NEJM 2006;354:2564-257<br />Aunque no hubo diferencia significativa en mortalidad a 60 días, la estrategia conservadora de manejo de fluidos mejoró la función pulmonar y acortó la duración de la ventilacion mecánica y la estancia en UCI, sin aumentar la falla de órganos no pulmonares. Estos resultados fundamentan el uso de estrategia conservadora en el manejo de fluidos en pcts con SDRA. <br />
  111. 111. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 2006 vol. 354 no. 21 pp 2213 - 24<br />Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide<br />Treatment of Acute Lung Injury<br />The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome<br />(ARDS) ClinicalTrials Network<br />La terapia guiada por CAP no mejora la sobrevida o la función de órganos, y se asoció con más complicaciones que la terapia guiada por CVA. Estos resultados sugieren que el CAP no debe ser usado rutinariamente para manejo de la injuria pulmonar aguda. <br />
  112. 112. MANEJO DE FLUIDOS <br />Estrategia Conservadora mejora la función pulmonar y acorta la duración de la VM y la estancia en UCI<br />No hay diferencia significativa en cuanto a la mortalidad<br />No se recomienda el uso rutinario del CAP <br />
  113. 113. MUCHAS GRACIAS<br />
  114. 114.
  115. 115.
  116. 116.
  117. 117.
  118. 118.
  119. 119.
  120. 120. Rimensberger P et al. CCM 1999;27:1940-1945<br />
  121. 121. Characteristics of Pulmonary ARDS (Direct)<br />Viera et al. Am J Respir Crit Care Med 1998:158<br />
  122. 122. Contrasts between 2 types of ARDS<br />Kallet, R & Branson, R. Resp. Care Journal, Apr 2007, Vol 52 No 4<br />
  123. 123. Characteristics of Pulmonary ARDS (Direct)<br />Viera et al. Am J Respir Crit Care Med 1998:158<br />
  124. 124. +350 cc’s<br />
  125. 125.
  126. 126. Maximizing a current modality<br />Not how much but HOW!<br />Pressure Modes: Use of Flow Time pattern for adequate inspiratory phase to improve gas distribution and minimize level of pressure needed for ventilation<br />
  127. 127. I-times in Pressure Modes for Full Flow deceleration improve gas distribution and minimize PC level<br />F<br />Vt<br />Vt<br />T<br />P<br />MAP<br />MAP<br />T<br />
  128. 128. I-times in Pressure Modes for Full Flow deceleration improve gas distribution and minimize PC level<br />F<br />Vt<br />Vt<br />T<br />P<br />MAP<br />T<br />
  129. 129. I-times in Pressure Modes for Full Flow deceleration improve gas distribution and minimize PC level<br />F<br />Vt<br />Vt<br />Vt<br />T<br />Min.Insp. Pressure<br />Adjustments <br />Needed<br />P<br />MAP<br />T<br />
  130. 130. Maximizing a current or alternative modality<br />Not how much but HOW!<br />Pressure Modes: Use of Flow Time pattern for adequate inspiratory phase to improve gas distribution and minimize level of pressure needed for ventilation<br />Use of Airway Pressure Release Ventilation (APRV), HFOV, Jet Ventilation<br />
  131. 131. Normal Ventilation with Normal MAP<br />P<br />Peak<br />Insp<br />Plat<br />20<br />15<br />5<br />PEEP<br />PEEP<br />Mean Insp<br />Pressure<br />Mean Exp<br />Pressure<br />+<br />=<br />MAP<br />Time<br />
  132. 132. Increase in Insp. PressureWhat will happen to MAP?<br />P<br />Insp<br />25<br />Peak<br />Plat<br />20<br />15<br />5<br />PEEP<br />PEEP<br />Mean Insp<br />Pressure<br />Mean Exp<br />Pressure<br />+<br />=<br />MAP<br />Time<br />
  133. 133. Increase in Insp. PressureWhat will happen to Plat?<br />P<br />Insp<br />Plat<br />25<br />Peak<br />20<br />15<br />5<br />PEEP<br />PEEP<br />Mean Insp<br />Pressure<br />Mean Exp<br />Pressure<br />+<br />=<br />MAP<br />Time<br />
  134. 134. Increase in PEEP, What will happen to MAP & Plat?<br />P<br />Insp<br />Peak<br />Plat<br />20<br />15<br />10<br />5<br />PEEP<br />PEEP<br />Mean Insp<br />Pressure<br />Mean Exp<br />Pressure<br />+<br />=<br />MAP<br />Time<br />
  135. 135. APRV (Basically inverse Ratio with Spont. Breathing during insp. Phase.) Can Increase MAP and keep safe Plat. & spont. Breath.<br />P<br />If Flow is<br />Fully dec.<br />Spontaneous Breaths<br />=<br />Plat<br />Peak<br />Insp<br />20<br />15<br />5<br />PEEP<br />PEEP<br />Mean Insp<br />Pressure<br />Mean Exp<br />Pressure<br />+<br />=<br />MAP<br />Time<br />
  136. 136.
  137. 137. Búsqueda de estrategias para ventilación de “Protección Pulmonar”<br />Ventilación Presión Positiva puede lesionar el Pulmón <br />por varios diferentes mecanismos <br />Distensión Alveolar<br />“VOLUTRAUMA”<br />Oxígenotoxicidad<br />Repetido Cierre y Apertura<br />de unidades alveolares colapsadas<br />“ATELECTRAUMA”<br />Inflamación Pulmonar<br />“BIOTRAUMA”<br />VILI<br />Síndrome de Disfunción Múltiple Organos<br />17.Aerosolterapia enVM.pptx<br />

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