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  • 1. NUTRICIÓN PARENTERAL EN ELPACIENTE GERIÁTRICO Dr. Víctor Mnuel Martínez Castañeda Medicina Crítica 2011
  • 2.  se entiende por anciano, viejo, persona de edad avanzada, a las personas en la última etapa de la vida, entre la madurez y la edad senil (60 años). Ciencias médicas: edad senil, senectud, periodo de la vida humana, cuyo comienzo se fija comúnmente a los sesenta años, caracterizado por la declinación de todas las facultades.
  • 3.  Adulto mayor son las personas de 65 o más años de edad. Padilla, (2002) Esta edad ha sido usada para definir el comienzo de la vejez en estudios demográficos y gerontológicos, principalmente porque en muchos países es utilizada por los sistemas de pensiones y empezar a otorgar beneficios.
  • 4.  Segun la OMS Personas: De 60-74 años (edad avanzada) De 75-90 años (viejas o ancianas) A los que sobrepasan los 90 años (grandes viejos o grandes logevos) A todo individuo mayor de 60 años se le llama de forma indistinta Persona de la tercera edad
  • 5.  ¿Quiénes son los ancianos frágiles? Perfil de estos ancianos. características: Presencia de patología múltiple o patología crónica con alto poder incapacitante. Cierto grado de incapacidad que dificulta el autocuidado personal, precisando ayuda en la realización de actividades básicas de la vida diaria: alimentación, deambulación, continencia, baño, vestido, uso del retrete.
  • 6.  Mayores de 80 años. Presencia de deterioro cognitivo. Polifarmacia. Aislamiento social. Soledad. Pobreza. Viudedad reciente. Cambio de domicilio reciente. Haber sido hospitalizado recientemente. Situación que es causa potencial de deterioro funcional y pérdida de autonomía en el anciano.
  • 7.  Un estado nutricional saludable mejora el estado funcional , mental y la calidad de vida del individuo anciano. Condición importante que se refleja en los años de sobrevida.
  • 8.  A pesar de los cambios fisiológicos que se asocian a la edad Podemos afirmar que las personas mayores sin enfermedades y que mantienen una vida activa, tienen un correcto estado nutricional.
  • 9.  Por el contrario: Ancianos que tienen enfermedades crónicas con o sin discapacidad y Ancianos con enfermedades agudas, tienen altos porcentajes de alteraciones en los marcadores del estado nutricional.
  • 10.  Dada la importancia nutricional en el anciano y sus particularidades, el objetivo principal es identificar y actuar ante factores de riesgo nutricional que pudieran entorpecer el tratamiento o comprometer la vida del paciente.
  • 11.  Para hablar de nutrición en geriatría debemos reconocer que con el envejecimiento se produce una serie de cambios : Morfológicos fisiológicos y psicológicos, Una buena nutrición para el adulto mayor de hoy, implica dirigir la atención hacia las necesidades específicas de cada individuo.
  • 12.  Laspersonas de mayor edad tienen necesidades nutricionales tan especiales y variadas que el éxito de un acto quirúrgico depende del estado nutricional óptimo del paciente que va a ser intervenido.
  • 13.  La evaluación nutricional es el resultado de la evaluación de los siguientes indicadores: Antropométricos Bioquímicos e Inmunológicos. También debemos asumir como premisa los cambios que sufre el organismo humano con el paso de los años, como son:
  • 14.  La masa corporal magra disminuye el 6,3% por década y se manifiesta por pérdida de 5 kg de peso para la mujer y 12 kg para los hombres, entre las edades de 25 a 71 años. La grasa aumenta el 2% del peso corporal por década a partir de los 30 años. El agua corporal disminuye, lo que justifica en parte la pérdida de peso.
  • 15. El peso corporal aumenta entre los 40 y 50 años en el hombre.En la mujer entre los 50 y 60 años El peso corporal comienza a disminuir a partir de los 70 años en ambos sexos.
  • 16.  La talla disminuye por acortamiento de lacolumna vertebral y pérdida del hueso por.• Osteoporosis• Disminución o calcificación de los discos intervertebrales y• Aplastamiento vertebrales.
  • 17. Circunferencia del brazo y pliegue cutáneo:• La circunferencia del brazo aumenta el 8% en la mujer y• Disminuye el 4% en los hombres.• El pliegue tricipital aumenta el 14% en la mujer y• Disminuye el 8% en los hombres entre los 57 y 75 años.1,2
  • 18. Indicadores bioquímicos:3 En la sangre es importante la hemoglobina(11 -15 gr/dl), Albumina: vida media de 14-21 días. Menos de 3.5 gr indica desnutrición crónica. Transferrina vida média de 7 días, un valor de menos de 200 mg (desnutrición aguda) Proteína trasportadora de retinol: vida media De 10-12 días, un valor bajo (desnutrición subaguda) valores bajos son indicadores de mala nutrición, y mal pronóstico.
  • 19. Indicadores bioquímicos:3 Otros parámetros en sangre son urea yCreatinina (.5 -1.5), así como los valores deNa y K que son expresión de desequilibrioshidroelectrolíticos ácido-básico y metabólicos.En orina: se busca creatinina y nitrógenoureico que expresan mal funcionamientorenal, masa muscular y metabolismo proteico.
  • 20. Los linfocitos (Normal ³ 1500 x mm3 ), son unPilar importante en la evaluación de un paciente.Por que la linfopenia (Déficit < 1500 X mm3)expresa el grado de respuesta que presenta el paciente y por tanto, el alto riesgo de contraer infecciones por la afectación cuantitativa ycualitativa de los linfocitos T.PPDTUBERCULINA
  • 21. Indicadores bioquímicos:3Otros parámetros en sangre son urea yCreatinina , así como los valores deNa y K que son expresión de desequilibrioshidroelectrolíticos ácido-básico
  • 22.  NUTRICIÓN PARENTERAL
  • 23.  La Alimentación Parenteral (AP) constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal.
  • 24.  Esta terapia se aplicó a partir de 1968 Dudrick y colaboradores demostraron que la administración de todos los nutrientes a nivel de la vena cava superior era factible. Esto permitió mantener el buen estado nutricional y el crecimiento de infantes sin necesidad de utilizar el tubo digestivo
  • 25.  La Asociación Norteamericana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) definió una serie de lineamientos, entre los cuales clasificó las indicaciones de la Alimentación Parenteral en cuatro grupos:
  • 26. 1.- Situaciones clínicas en las cuales la AP debe ser parte de los cuidados rutinarios terapéuticos: Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto gastrointestinal (por ejemplo resección masiva del intestino delgado [>90%], Enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiación, diarrea severa o vómito intratable).
  • 27.  Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiación o transplante de médula ósea. Pancreatitis aguda grave. Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catabólicos con o sin malnutrición cuyo intestino no podrá ser utilizado por al menos 5 días.
  • 28. 2.- Situaciones clínicas en las cuales la AP usualmente es útil: Cirugía mayor. Estrés moderado. Fístulas enterocutáneas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hiperémesis gravídica. Desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos. Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días. Obstrucción del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.
  • 29.  3.- Situaciones clínicas en las cuales la AP es de valor limitado: Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo intestino podrá ser utilizado en menos de siete días. Postoperatorio inmediato o posterior a un período de estrés.
  • 30. 4.- Situaciones clínicas en las cuales la AP no debe utilizarse: Pacientes con una función del tubo digestivo normal, capaz de consumir los nutrientes requeridos diariamente, ya sea por vía oral o enteral. Pacientes con una disfunción limitada del intestino, en quienes la duración prevista de AP sea menor de 5 días.
  • 31.  Hay varios factores que influyen en el tiempo que un individuo puede tolerar una ingesta nutricional inadecuada. Estos son: La edad Enfermedades previas Grado de catabolismo causado por la enfermedad actual y El tiempo de evolución de ésta.
  • 32.  Los ancianos toleran bien la nutrición parenteral (NP) y pueden presentar las mismas complicaciones derivadas de su uso que cualquier otro grupo de edad. No debe, por tanto, excluirse esta técnica de soporte nutricional en el paciente geriátrico por razón de edad.
  • 33.  Sin embargo, su aplicación debe valorarse en situaciones como: Pacientes terminales Desnutrición severa Demencias avanzadas, etc. Con previsión de una duración a mediano o largo plazo, se sujetará a consideraciones éticas.
  • 34.  El inicio de la NP deberá ser más precoz cuanto mayor sea la depleción proteica (mayor grado de desnutrición) y el grado de hipercatabolismo (sepsis grave, politraumatizado severo). En ningún caso se la debe iniciar hasta que el paciente haya logrado una estabilidad total: hemodinámica, respiratoria, del estado ácido-base, glucosa o del desequilibrio de agua y electrólitos.
  • 35.  La evidencia actual sugiere que el inicio precoz de la NP, cuando está indicada, es beneficioso, sobretodo en el paciente gravemente enfermo. Resulta más sencillo preservar la masa proteica de un paciente lesionado, antes de que ésta disminuya, que replecionarla cuando ya ha sido consumida por el hipercatabolismo. Hay que tener en cuenta que el inicio precoz significa poco tiempo después de lograr la estabilidad clínica y hemodinámica.
  • 36. Cálculo de los requerimientos calóricos
  • 37.  ¿Cómo se determinan necesidades de calorías cuando se provee de soporte nutricional parenteral? Los requerimientos calóricos varían en función: La masa corporal Objetivos nutricionales (repleción, mantenimiento de la proteína corporal De las alteraciones metabólicas presentes y de la insuficiencia de órganos.
  • 38.  Las necesidades de calorías o gasto energético se expresan habitualmente en forma de Kcal/día. La forma más confiable de medir éste gasto energético es la calorimetría indirecta. Este método se realiza a partir de la medición del intercambio respiratorio de gases.
  • 39.  Expresa el total de las calorías producidas por la utilización endógena de hidratos de carbono, grasas y proteínas (gasto energético) Además a través del cociente respiratorio nos indica también el porcentaje de los sustratos utilizados.
  • 40.  Partiendo de éste Gasto Energético en Reposo medido, se debe definir que cantidad de calorías totales se administrarán con la NP Se indicará la cantidad de calorías medidas por la calorimetría indirecta y se agregará un factor si el paciente tiene actividad física (inquietud, agitación o deambula) o si se requiere un balance positivo de energía (repleción).
  • 41.  De lo contrario se indicarán menor cantidad de calorías: por inmovilidad en caso de injuria severa Por insuficiencia de órganos y/o alteraciones metabólicas asociadas en donde el soporte nutricional parenteral es aconsejable que sea levemente hipocalórico. Si no disponemos de la calorimetría indirecta, se utilizará el Gasto Energético de Reposo (GER) calculo por la ecuación de Harris-Benedict.
  • 42. Ecuación de Harris-Benedict Gasto Energético de Reposo (GER) HOMBRES: 66.5 + (13.8 x Peso Kg) + (5 x Estatura cm.) - (6.8 x Edad en años) MUJERES: 655.1 + (9.6 x Peso Kg.) + (1.8 x Estatura cm.) - (4.7 x Edad en años)
  • 43.  Al resultado del GER en kcal/día por la ecuación, se le agrega un porcentaje de acuerdo al grado de actividad del paciente o al tipo de lesión que presente (4). Así por ejemplo: post-operatorio no complicado 5 y 20% Traumatismo severo 20 y 50% Paciente séptico 40 y 60% Paciente quemado 100% del GER.
  • 44.  Actualmente se considera que la ecuación de Harris-Benedict por sí misma subestima el GER en los pacientes críticos Mientras que si se le agregan los factores de injuria, se sobrestima el GER de las calorías totales que vamos a administrar a nuestro paciente.
  • 45.  Si no se desea medir o calcular el GER se puede indicar una cantidad fija de calorías totales en relación al peso corporal y los objetivos nutricionales. En pacientes con trauma y/o sepsis severa y falla orgánica múltiple; 25 a 30 Kcal/Kg/día En pacientes con lesión moderada o con pocas alteraciones metabólicas m40 Kcal/Kg/día . Si la lesión es leve y se requiere repleción nutricional 30 y 35 Kcal/Kg/día
  • 46.  Cualquier método escogido para estimar la cantidad de calorías será adecuado. Se tomará en cuenta que el aporte inicial sufrirá modificaciones de acuerdo a la respuesta o tolerancia del paciente, pero sobre todo el logro de los objetivos nutricionales. Es conveniente iniciar la NP con el 50% de las calorías estimadas. Evaluar la tolerancia con incremento progresivo hasta llegar al total de las calorías calculadas, en un plazo de 48 a 72 horas.
  • 47.  Los valores estimados en el GER se refieren a las calorías totales. Pero en la formula de NP se diferencian como: Calorías no proteicas (carbohidratos y lípidos) Calorías protéicas (gramos de proteínas o de nitrógeno). Las proteínas o aminoácidos administrados durante la NP no se consideran como fuente de calorías. La premisa se basa en el hecho de que las proteínas deben ser incorporadas para la síntesis de nuevas proteínas y no utilizadas como fuente de energía.
  • 48. Glucosa Es el hidrato de carbono utilizado con mayor frecuencia en la NP y es hoy en día la principal fuente de aporte energético. Los requerimientos energéticos de un individuo normal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasas y 10% en forma de proteínas.
  • 49.  Prácticamente todas la células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa; pero en algunos tejidos es de vital importancia. Por ejemplo el cerebro la utiliza como fuente energética y esta función no puede ser sustituida por otro carbohidrato. Aún en los estados de ayuno, el cerebro debe recibir entre el 20 al 30% de las calorías totales que necesita en forma de glucosa.
  • 50.  De igual manera los glóbulos rojos tienen un requerimiento de 30 a 40 g. de glucosa/día. La dextrosa de uso parenteral, es glucosa monohidratada, aporta 3.4 Kcal por cada gramo administrado y se presenta en concentraciones de 5, 10, 20 y 50% en nuestro medio.
  • 51. Tabla 1.Osmolaridad y contenido calórico de las 1. soluciones de dextrosa. Contenido Concentración de dextrosa Osmolaridad (mOsm/L) calórico * (kcal /dl)5% 250 1710% 500 3420% 1000 6850% 2500 17070% 3500 237
  • 52.  En pacientes lesionados, el suministro superior a 4 o 5 mg deglucosa/Kg/min no aumenta la oxidación de ésta ni mejora la síntesis de proteínas. Pero los aportes mayores pueden asociarse con complicaciones relacionadas con la lipogénesis y con la mayor producción de CO2.
  • 53.  Por ello la glucosa a utilizar no debe pasar lo 5 mg/Kg/min., (tasa metabólica máxima de glucosa sin ocasionar hiperglucemia) En pacientes lesionados o con fallas parenquimatosas, la dosis habitual total es de alrededor de 5 g. de glucosa /Kg/día. Como fuente calórica única puede estar contraindicada en pacientes con: deficiencia de ácidos grasos esenciales sobrecarga de líquidos diabetes de difícil manejo y/o insuficiencia respiratoria con hipercapnia.
  • 54. Grasas. Las emulsiones de lípidos se utilizan en la NP para prevenir: Deficiencia de ácidos grasos esenciales. Como fuente de kilocalorías no proteicas en pacientes con tolerancia anormal a la glucosa o disfunción pulmonar.
  • 55.  Los lípidos pueden proporcionar entre el 25 y 50% de las kilocalorías no proteicas. El 25 % en pacientes con falla orgánica 50% en pacientes diabéticos o con intolerancia a la glucosa) Y con la glucosa se suministra el porcentaje restante. Lo cierto es que para un eficiente metabolismo de la grasa es necesario un mínimo del 30% de kilocalorías proporcionadas por la dextrosa.
  • 56.  Las emulsiones de lípidos se encuentran en concentraciones del 10 y 20% y proveen 1.1 y 2 Kcal/ml. Existen las que proporcionan únicamente ácidos grasos de cadena larga (Intralipid y Liposyn) Otras combinan; ácidos grasos de cadena larga y ácidos grasos de cadena media ((Lipo-fundín) Pero todas son una fuente rica en ácidos grasos esenciales (ácido linoleico y linolénico).
  • 57.  Estos ácidos grasos se extraen y purifican de aceites vegetales. No se sintetizados artificialmente. Las emulsiones incluyen lecitina de la yema del huevo como agente emulsificante y glicerol hipertónico, para prevenir que la solución final sea hipotónica.
  • 58.  Las emulsiones de lípidos son más o menos isotónicas y por su baja osmolaridad, ambas concentraciones (10 y 20%) se pueden administrarse tanto por vía central como periférica
  • 59.  Si se utilizan sólo lípidos para cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales, sólo se requiere un 4 a 5% del total de kilocal que bastarán para cubrir éstas demandas. Una deficiencia de ácidos grasos esenciales tarda aproximadamente 3 semanas en aparecer, por lo que algunos médicos aplazan la administración de lípidos hasta la tercera semana del tratamiento
  • 60.  Cuando la NP se realiza sólo con glucosa/aminoácidos, se deben administrar lípidos cada 4 a 7 días para evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales (50 a 100g de lípidos cada 7 días). Los regímenes de NP que incluyen casi sólo emulsiones grasas, se asocian: Menor frecuencia a hiperglucemia Menor insulinemia y Menor riesgo de daño hepático Relacionado que los que la glucosa es la única fuente de calorías no proteicas
  • 61.  Si se utilizan como única fuente calórica, no debe pasar de 1 g/Kg/día, para minimizar las complicaciones. La infusión de grandes cantidades de lípidos se asociada a deterioro funcionalde los granulocitos, leucocitos, neutrófilos y fagocitos y una disminución de la relación de T4:T8. Cuando se administra paralelo al resto de la NP, la infusión no debe durar más de 12 horas (para no contaminar la emulsión) ni menos de 6-8 horas (por las complicaciones pulmonares y de inmunidad).
  • 62.  Cuando se mezclan en bolsas de NP (sistema 3 en 1), se infunden durante 24 horas, no aumenta el riesgo de contaminación. Hay evidencia de que los ácidos grasos de cadena larga no se utilizan de manera óptima por los pacientes septicos.
  • 63.  En pacientes hipercatabólicos , los triglicéridos de cadena media tienen ciertas ventajas: Menor bloqueo del sistema inmunológico no predispone a la infección. Oxidación más rápida y completa, lo que los hace una excelente fuente energética. Mejor transporte en la mitocondria, que es deficiente en sepsis. Menor esteatosis. Mejor ahorro nitrogenado y estímulo de la síntesis proteica.
  • 64.  La utilización de los lípidos se monitorea con su vigilancia plasmáticos. SI la NP es continua se tolera una trigliceridemia de hasta 250 mg/dl. Con la infusión intermitente luego de 12 horas de finalizado el aporte se normaliza. El uso de heparina mejora la clarificación plasmática de triglicéridos por aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa,
  • 65.  Complicaciones poco frecuentes por la administración de lípidos, obligan a descontinuar la infusión: Disnea, cianosis, reacciones alérgicas, hiperlipemia, hipercoagulabilidad, diaforesis, escalofríos, somnolencia y dolor torácico. Algunas instituciones exigen una dosis de prueba de los lípidos antes de administrarlos.
  • 66.  Existen situaciones que la contraindican: Alteración del metabolismo lipídico como hiperlipidemia patológica y nefrosis lipoidea; daño hepático grave; diabetes descompensada; acidosis metabólica o cetosis para los triglicéridos.
  • 67. Fuentes Calóricas Alternativas. Se han empleado otras fuentes calóricas, diferentes a la glucosa y las grasas en la NP. Fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol, el etanol y los ácidos grasos de cadena corta. En algunos países utiliza (sobretodo fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol) Esto disminuye las complicaciones, mejorar la eficiencia de la glucosa, especialmente en pacientes diabéticos, traumatismo de cráneo o sepsis grave.
  • 68.  Pueden ser metabolizados por algunos tejidos independiente de la insulina. Estimulan la secreción de insulina. Son convertidos en glucosa por el hígado y sólo pueden formar glucógeno en presencia de insulina.
  • 69.  Se administrar como sustitutos de la glucosa en forma independiente o combinada, en Europa se usan mezclas de glucosa/fructosa/xilitol en proporción 1:2:1). Dosis: para la fructosa, el glicerol y el sorbitol 0.5 g/Kg/hora; y Para el xilitol de 0.25 g/Kg/hora.
  • 70.  Efectos colaterales son dosis-dependiente y poco comunes a dosis recomendadas. Acidosis láctica (fructosa) Hemólisis e insuficiencia renal (glicerol) Depósitos renales de oxalatos aumento de la bilirrubina y el ácido úrico (xilitol).
  • 71. Requerimientos proteicos y soluciones de aminoácidos Desde 1937, se usó por primera vez con éxito un hidrolizado de caseína por vía endovenosa. Actualmente se utilizan aminoácidos cristalinos de forma L. Han mostrado ventajas en cuanto a la flexibilidad en su composición y a su pureza.
  • 72.  Las soluciones de aminoácidos se disponen en concentraciones del 3.5% al 15%. Están compuestas en un 40-50% por aminoácidos esenciales y en un 50-60% por aminoácidos no esenciales. No todos los aminoácidos están presentes en las soluciones, por su inestabilidad en soluciones acuosas especialmente de cisteína, tirosina y glutamina.
  • 73.  La glutamina no fue añadida a las soluciones por que sus metabolitos son hepatotóxicos. Por lo que las soluciones de NP no la contienen. Los aminoácidos de las soluciones proporcionan 4 Kcal/g. Pero no están incluidas para ser catabolizadas y producir energía. Es importante determinar el contenido de nitrógeno de las soluciones de aminoácidos, para poder realizar el cálculo del balance nitrogenado
  • 74.  Dado que el nitrógeno representa el 16% del peso de la proteína, se puede calcular el nitrógeno en una solución de nutrición parenteral dividiendo por 6.25 (100/16 = 6.25) los gramos de proteína que tenga la solución. Por ejemplo una solución de aminoácidos de 500 ml al 10%, contiene 50 gramos de proteínas, dividido/6.25, nos indica que ésta solución tiene 8 gramos de nitrógeno
  • 75.  Para utilizar en forma efectiva el nitrógeno se debe administrar cantidades adecuadas calorías no proteicas de la dextrosa o de los lípidos Sin los aminoácidos se catabolizan para producir energía el nitrógeno será excretado en vez de ser utilizada para la síntesis de los tejidos.
  • 76.  La relación óptima entre kilocalorías no proteicas y nitrógeno (calorías / g. de nitrógeno) varía en cada caso individual. Una relación de 150:1 satisface las necesidades de la mayoría de los pacientes estables. Pero en pacientes hipercatabólicos la relación puede variar de 120:1 hasta 80:1.
  • 77.  El aporte exógeno de proteínas no evita la degradación de la proteína muscular o la disminución de la masa magra. Pero mantiene la disponibilidad de Aa (pool libre o lábil de aminoácidos) Esto mantener sin limitaciones la síntesis proteica: el hígado (proteínas reactantes inespecíficas de fase aguda), las células del sistema inflamatorio e inmunológico y los tejidos de reparación.
  • 78.  Un paciente saludable requiere alrededor de 0.5 g de proteína /Kg/día para mantener su balance nitrogenado. Por lo tanto los requerimientos proteicos para adultos sanos son de 0.75 a 0.8 g/Kg/día. Para pacientes sépticos y/o lesionados de 1.2 a 2.5 g/Kg/día, para positivizar o al menos minimizar su déficit. Se debe evitar la sobrecarga proteica y aumenta la uremia.
  • 79. Requerimientos de agua Las necesidades basales de agua de un paciente adulto promedio oscilan entre 2000 y 3000 ml/día o 30 ml/kg/día o de 1.2 a 1.5 ml de agua por cada kilocaloría infundida. Este volumen cubre los egresos:diuresis, materia fecal y pérdidas insensibles.
  • 80.  Para calcular el volumen total de la NP se deben tener el cuenta las necesidades basales de agua, los déficit o excesos previos. Las limitaciones impuestas por las fallas de órganos (riñón, corazón, etc.) y Las pérdidas anormales debidas a la enfermedad de base (fístulas, quemaduras, etc.);
  • 81. Requerimientos de electrolitos La alimentación parenteral debe incluir el aporte de sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio. La cantidad de cada electrólito se basa en la situación metabólica, las pérdidas de líquidos no renales, la función renal, el balance de electrolitos y líquidos, el equilibrio ácido-base.
  • 82.  Los electrolitos pueden causar precipitados en la solución preparada que pueden causar incluso la muerte. La administración conjunta de calcio y fósforo puede tener éxito si se agregan no más de 15 mmoles de fósforo (como fosfato de sodio o de potasio) a un litro de solución que contiene 4.6 mEq de calcio.
  • 83. Requerimientos de oligoelementos Las necesidades de oligoelementos se relacionan con la edad, la situación clínico- metabólica y el grado de deficiencia de éstos. El grado de deficiencia depende de las reservas tisulares previas, de los ingresos insuficientes para cubrir las pérdidas adicionales y de los requerimientos para formar nuevos tejidos.
  • 84.  Los requerimientos de oligoelementos para pacientes hipercatabólicos son prácticamente desconocidos. La Asociación Médica Americana ha establecido rangos recomendados
  • 85.  . En nuestro medio existen únicamente viales que contienen cloruro de cinc, cloruro de cobre, manganeso y cloruro de cromo, no tenemos disponibilidad de preparaciones únicas de oligoelementos. En cuanto al aporte de hierro, éste no se agrega rutinariamente a las soluciones de nutrición parenteral y no es un componente de las preparaciones de los elementos traza (oligoelementos).
  • 86. Vías de Administración. Es posible administrar la NP por una vía venosa central o periférica. La forma más frecuente de administración es mediante un catéter venoso central: La cava superior (menos frecuente en la cava inferior)
  • 87.  La vena yugular interna o subclavia; o Por punción de una vena periférica o disección quirúrgica de la misma (basílica o cefálica) Utilizando un catéter que llegue hasta una vena central.
  • 88.  Los catéteres pueden ser de una sóla luz, que son los de uso más habitual, o de doble o triple lumen. Están hechos de PVC o poliuretano. Para la NP de uso semiprolongado, el material debe ser de silastic o poliuretano. Los de uso prolongado son los denominados tipo Hickman o Broviac.
  • 89.  Las infecciones relacionadas a catéteres son frecuentes y es mayor cuando el paciente se encuentra en terapia intensiva (puede llegar hasta el 27%). El riesgo de infecciones disminuye de manera significativa cuando se utilizan protocolos de colocación y mantenimiento de catéteres para alimentación parenteral.
  • 90.  Curar el sitio de entrada del catéter en la piel cada 48 horas, salvo que haya necesidad de hacerlo en un lapso menor (sudoración excesiva del paciente, contaminación con saliva o secreciones). La limpieza de la piel debe hacerse con yodo- povidona y la cura oclusiva debe hacérsela con gasa seca; utilizar películas autoadhesivas Cambiar los equipos de venoclisis cada 48 horas si se utiliza bolsa de AP y cada 24 horas cuando la AP se realiza con frascos en paralelo.
  • 91.  El catéter debe ser cambiado en caso de supuración del sitio de entrada o ante la presencia de fiebre sumada a signos de hipotensión cuyo origen probable sea el catéter. También se utilizan catéteres centrales insertados periféricamente para administrar NP.
  • 92.  Estos disminuyen el riesgo de complicaciones como neumotórax, trombosis y el riesgo de infecciones asociadas a catéteres, Es menos costosos y son colocados por el personal de enfermería.También tiene complicaciones, mucho menores, como flebitis, mala posición del catéter¡. Su empleo es muy beneficioso.
  • 93.  Bibliografía 1. Mora RJ: Nutrición Parenteral. En: Soporte Nutricional Especial. Mora R.J. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1996, pp. 101 - 164. 2. Hickey MS. Parenteral Nutrition Therapy Guidelines. In: Handbook of enteral, parenteral and ARC/AIDS nutritional therapy. Hickey MS. St. Louis. Mosby, 1992, pp. 110-172. 3. Comité de Educación de FELANPE. Nutrición Parenteral. En: Manual del Programa de Terapia Nutricional Total. Comité de Educación de FELANPE. Bogotá. 1997, pp. 283-302. 4. Alpers DH, Clouse RE, Stenson WF. Parenteral Nutrition Therapy. In: Manual of Nutritional Therapeutics. Alpers DH, Clouse RE, Stenson WF. Little, Brown and Company, Boston, 1985, pp 233 - 268. 5. Perman M, Kecskes C. Alimentación Parenteral. En: Terapia Intensiva. Segunda Edición. Pacín J. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1995, pp. 533 - 544. 6. Perman M. Soporte Nutricional. En: Terapia Intensiva. Segunda Edición. Pacín J. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1995, pp 517-532. 7. A.S.P.E.N. Board Of Directors. Standards for Nutrition Support Physicians.
  • 94. NPT EN EL PACIENTE GERIÁTRICO