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Adipositas
 

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    Adipositas Adipositas Presentation Transcript

    • Adipositas .
    • Gliederung
      • Einleitung
      • Beschreibung der Störung & Definition
      • Epidemiologie
      • Verlauf und Prognose
      • Differentialdiagnose & Folgeerkrankungen
      • Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen
      • Erklärungsansätze
      • Behandlung
      • Komplikationen während der Therapie
      • Langfristiges Gewichtsmanagement
    • Einleitung
      • Nach Pudel, 2001 ist die Adipositas das ungeliebte Kind, das weder Ärzte noch Psychologen, weder Krankenkassen noch die Gesellschaft mögen.
      • Adipositas ist eine Krankheit mit sehr hoher Prävalenz.
      • Die Bedeutung der Adipositas für das Gesundheitssystem ist unbestritten.
      • Direkte und indirekte Kosten werden auf bis zu 20 Milliarden €/Jahr (6 bis 8% der Gesamtkosten) geschätzt.
      • Und dennoch ist Adipositas in Deutschland gar keine Krankheit, denn für deren Behandlung kommen die Krankenkassen nicht auf!
    • Einleitung
      • Als Erklärung der maßlosen Esslust dienten Willensschwäche und andere Charakterschwächen
      • Die Patienten selbst entschuldigten ihr Gewicht mit Erbanlagen, Drüsenstörungen, guter Futterverwertung etc. Schließlich esse und trinke man wenig
      • 40 Jahre glaubte ihnen keiner. Die Historie der Adipositastherapie ist ein Beispiel von Irrtümern, die nur begangen wurden, weil sie so plausibel waren!
      • Kaum eine Krankheit wird mit so unwirksamen und sogar kontraindizierten Mitteln und Methoden „behandelt“ wie die Adipositas
    • Beschreibung der Störung
      • Extremes Übergewicht
      • Adipöse leiden zweifach -> direkt unter der Last ihrer Fettpolster als Risikofaktor für ihrer Gesundheit und indirekt unter dem öffentlichen Vorwurf, daran selbst die Schuld zu tragen
      • Nach DSM-IV gilt Adipositas nicht als Essstörung, da der Adipositas grundsätzlich keine psychopathologischen Faktoren zugeordnet werden können
      • „ Adipositas und sonstige Überernährung“ werden dagegen unter E65 bis E68 in Kapitel IV der ICD-10 aufgeführt
    •  
    • Definition
      • WHR (Quotient aus Taillen- und Hüftumfang; waist/hip ratio)
      • WHR = Umfang Taille in cm/Umfang Hüfte in cm
      • WHR > 0.85 bei Frauen und WHR > 1.0 bei Männer -> androide Fettverteilung mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko
    • Epidemiologie
      • Über 15 Mill. Menschen in Deutschland liegen bei einem BMI > 30 (BGA, 1994)
      • Neuere Erhebungen bei Kinder u. Jugendliche zeigen, dass 20% übergewichtig und 5% adipös sind
      • Übergewicht und Adipositas -> die Gesundheitsstörungen mit der höchsten Prävalenz
    • Verlauf und Prognose
      • Die Gewichtszunahme zur Adipositas
      • entwickelt sich innerhalb der
      • individuellen Lebensspanne
      • Der Prozess ist langsam und
      • fortschreitend und wird von den
      • Betroffenen zunächst nicht bewusst wahrgenommen
      • Wenn man den Spontanverlauf berücksichtigt, ist eine Gewichtstabilisierung bereits als Erfolg zu bewerten
      • Wichtig! -> Die Gewichtsabnahme allein kann nicht als Erfolgkriterium dienen -> entscheidend ist vor allem das langfristige Halten des erreichten Gewichts!
    • Differentialdiagnose
      • Es gibt einige genetische Syndrome, die mit Adipositas einhergehen, aber sie sind extrem selten
      • Das Prader-Willi-Syndrom (Prävalenz 1:5000 bis 10 000)
      • Das Bardet-Biedl-Syndrom (Prävalenz 1:20 000)
      • Besonderen Ausprägungen von Fingern, Zehen, Genitalorganen oder Tonus der Muskulatur machen eine weitere differentialdiagnostische Abklärung notwendig
    • Folgekrankheiten
      • .
    • Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen
    • Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen
      • Interview -> zum abschätzen des psychosozialen Leidensdrucks. Es empfiehlt sich die Werte in einer Tabelle einzutragen, um Verlaufsveränderungen während der Therapie zu erkennen
      • In den letzten Jahren -> BIA (bioelektrische Impendanzanalyse) -> aber es ist noch nicht ausreichend evaluiert, wie zuverlässig mit diesen Geräten den Fettanteil bestimmt werden kann
    • Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen
      • Patienten sollen den Gewichtsverlauf ihres bisherigen Erwachsenenlebens einzeichnen, bei erkennbaren Schwankungen soll geklärt werden mit was für Ereignissen dies verbunden war und schließlich sollen die Patienten ihre „Wunschkurve“ zeichnen -> Zielvorstellungen
    • Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen
      • Verhaltensdiagnose -> lässt erkennen warum, wann, wie und was die/der Patient/in isst und trinkt. Es muss auch abgeschätzt werden, ob neben der Adipositas eine Binge Eating Disorder (BED) (Heißhungerattacken) vorliegt
      • Ernährungstagebücher – zwei Methoden
        • Das freie Verzehrprotokoll
        • Das Formular-Protokoll (Lebensmittel vorgegeben -> Strichliste)
      • Food-Frequency-Liste -> nennt Lebensmittel, die der Patient danach zu bewerten hat, wie häufig er sie isst oder trinkt
      • Fragebogen zum Essverhalten (FEV; Pudel & Westenhöfer, 1989)
        • Kognitive Kontrolle des Essverhaltens
        • Störbarkeit des Essverhaltens
        • Hungergefühle
    •  
    • Take Home Massage
      • BMI und gewichtsabhängige Risikofaktoren, Fettverteilung, psychosozialer Lebensdruck bestimmen
      • Motivation zur Gewichtsabnahme klären
      • Verhaltensdiagnose (Lebensmittel, Speisen, Fett, Kohlenhydrate)
      • Essverhalten unter Belastung feststellen
      • Ernährungswissen prüfen
      • Gewichtsanamnese, Zukunftsprojektion, Wunschverlauf zeichnen
      • Definition eines realistischen Anspruchsniveau erarbeiten
      • Aktive Bewegung unter Alltagsbedingungen feststellen
    • Erklärungsansätze Adipositas als Bilanzproblem
      • In den 50er Jahren -> Volle Supermärkte, wenig Bewegung (Autos, Rolltreppen, Lifts, Fernseher) -> Wer mehr isst, als sein Körper verbraucht, nimmt zu
      • Es erschien plausibel, aber das ist noch lange keine Erklärung
      • Maßnahmen: Die Energiebilanz verbessern Diäten
      • Doch 40 Jahre Diäterfahrung ließen die Bevölkerung nicht abnehmen, im Gegenteil: Sie wurde immer übergewichtiger
    • Erklärungsansätze Das genetische Modell
      • Adoptionsstudie (Stunkard et al., 1990) -> Es wurde der BMI der Adoptivkinder mit dem der Adoptiveltern verglichen -> keine signifikante Übereinstimmung, das Ergebnis war jedoch für die biologische Eltern signifikant
      • Studie mit eineiige Zwillinge (Bouchard et al., 1990) -> 100 Tage mussten die Zwillinge exakt 1000 kcal mehr verzehren als sie es gewohnt waren -> Nach Berechnungen sollte eine Gewichtszunahme von je 12.3 kg erfolgen
      • Überraschendes Ergebnis: Die Spannbreite der Gewichtszunahme lag zw. gut 4 und knapp 14 kg. Die erbidentische Zwillinge nahmen jedoch relativ ähnlich zu
      • Genetische Disposition zum „guten“ oder „schlechten Futterverwerter“
      • Aber: Umwelt und Gene wirken zusammen (in der deutsche Nachkriegszeit -> Übergewicht extrem selten -> Genpool gleich)
    • Erklärungsansätze Das genetische Modell
      • .
    • Erklärungsansätze Das diätetische Modell
      • Analysen von Ernährungstagebücher (Ellrott & Pudel, 1998)
        • Positive Korrelation zwischen relativem Fettkonsum und BMI
        • Negative Korrelation zw. relativen Kohlenhydratkonsum und BMI
    • Erklärungsansätze Das verhaltenstherapeutische Modell
      • Vor 25 Jahren wurde das typische Verhaltensmerkmal von Menschen, die abzunehmen versuchen beschrieben
      • Kognitive Kontrolle der Nahrungsaufnahme („Restaint Eater“)
      • Menschen, die eine Gewichtszunahme verhindern wollen, beginnen, ihr eigenes Essverhalten zu zügeln
        • Rigide Verhaltenskontrolle – „Alles oder Nichts“-Vornahmen (Bsp.: „Ich esse nie mehr Schokolade “). Es werden Begriffe wie „ab sofort“, „immer“, „nur noch“ oder „nie mehr“ verwendet -> durch geringste Überschreitungen werden sie völlig außer Kraft gesetzt -> Gegenregulation -> „Jetzt ist es auch egal“
        • Flexible Verhaltenskontrolle – implementiert keinen Vorsatz mit lebenslanger Gültigkeit. Es werden realistische Zeiträumen gesetzt (z.B. eine Woche oder einen Monat)
    • Erklärungsansätze Take Home Massage
      • Adipositas entsteht als Interaktion von evolutions-biologischen, genetischen Dispositionen und Umweltbedingungen, zu denen eingeschränkter Bewegungsumsatz und Verzehr von fettreicher, kohlenhydratarmer Kost zählen
      • Statt „Schuld“ sollte man „Schicksal“ verwenden, was nicht heißen soll, dass es keinen Ausweg gibt
      • Die aus dem „Bilanzprinzip“ abgeleiteten Hilfen („Kalorienreduktion“) sind wenig effektiv, manchmal sogar kontraindiziert
      • Zum Management des Überflusses sind rigide Verhaltensweisen ungeeignet, da sie über die Gegenregulation das Verhalten eher destabilisieren und eine weitere Gewichtszunahme begünstigen
      • Grundlage der Adipositas ist keine psychische Störung, sondern ein geniales evolutionsbiologisches Programm, das erst unter andauernden Überflussbedingungen zum gesundheitlichen Risikofaktor mutiert.
    • Behandlung
      • Ziel ist nicht mehr eine maximale Gewichtsreduktion, sondern eine langfristige Stabilisierung des reduzierten Gewichts
      • Kriterien zur Evaluation von Gewichtsmanagement-Programmen (Institute of Medicine, 1995)
        • Langfristiger Gewichtsverlust
        • Verbesserung von Übergewichts-assoziierten Erkrankungen
        • Verbessertes Gesundheitsverhalten
        • Monitoring von Nebenwirkungen
        • Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität
        • Bis heute ist keine Studie vorgelegt worden, die sich an allen Kriterien des Institute of Medicine orientiert
    • Behandlung
      • Chirurgische Therapie -> in dem Magen wird entweder ein Silikonring oder ein inflatables Kunststoffband gelegt, so dass nicht mehr so viel Nahrung aufgenommen werden kann. Wird angewandt, wenn der BMI >= 40 -> eindrucksvolle Gewichtsabnahme -> 50% Rückgang des Gewichts nach den ersten 12 Monaten
      • Medikamentöse Therapie
        • Reductil (Wirkstoff Sibutramin -> gehört in der Gruppe der serotonergen Agenzien) -> wirkt im ZNS -> der zentrale Noradrenalinspiegel wird erhöht, so soll der Energieverbrauch gesteigert werden. Nebenwirkung -> gesteigerte Blutdruckwerte
        • Xenical (Lipase-Inhibitoren, wie des Tetrahydrolipstatin Orlistat, hemmen die intestinale Fettdigestion und führen zu einer Fettmalabsorption -> wirkt peripher -> ca. 30% des aufgenommenen Fetts werden nicht resorbiert
        • gastrointestinale Nebenwirkungen, wenn Fettgehalt hoch -> kann verhaltenstherapeutisch genutzt werden (Aversionstherapie)
    • Behandlung
      • Medizinprodukte -> Sättigungskapsel (gepresste Kollagen- (Matricur) oder Zellulosestreifen (CM3), die im Magen aufquellen und ein gesteigertes Sättigungsgefühl verursachen)
      • Formula-Diäten -> Makro- und Mikronährstoff-optimiert
        • Energiereduzierte Mischkost (1000 bis 1500 kcal/Tag)
        • Niedrig kalorische Kost (LCD, 700 bis 1000 kcal/Tag)
        • Extrem niedrig kalorische Kost (VLCD, 450 bis 700 kcal pro Tag)
        • Sind mit Verhaltenstrainings zu kombinieren, sonst keine langfristige Effekte
        • Guter Compliance, da initial schneller Gewichtsverlust stattfindet
      • Schlankheitsdiäten -> i.d.R. Fehl- oder Mangelernährung, als ernst zu nehmende Therapie kommen sie nicht in Frage
    • Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie
      • Adäquate Kausalattribution über die Ursachen der Adipositas vornehmen („Schicksal“ anstatt „Schuld“) -> Vier-Felder-Diagramm (Anlage-Umwelt-Interaktion)
      • Diätetische Maßnahmen
        • Fettnornalisierung und Kohlenhydratliberalisierung (60 bis 70 Gramm Fett/Tag, durchschnittlicher Fettkonsum in der Bevölkerung -> 120 gr./Tag) Kohlenhydrate -> höherer Sättigungseffekt und Kalorienärmer als Fett Techniken: Selbstbeobachtung des Essverhaltens. Einsatz von Nährwerttabellen -> Patient soll eine Fettbilanz über eine Woche errechnen und eine Rangreihe von Lebensmitteln und Speisen nach ihren Fettgehalt aufstellen -> Die Lebensmittel auf den ersten 5 Rangplätze sind dann zu meiden. Austausch der gewohnten gegen neuen Lebensmittel (nur ein oder zwei pro Woche). Wichtig: Methode der flexiblen Verhaltenskontrolle!
        • Einsatz von Formula-Diäten -> bei Patienten mit BMI >30 sind sie am Anfang zu empfählen (über 3 Monate Gewichtsabnahme von ca. 25 kg)
    • Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie Training des Essverhaltens
      • In der Therapie sollte allgemein nicht von „Ernährung“, sondern vom „Essen“ gesprochen werden, denn es geht nicht primär um eine Vermittlung von Ernährungswissen, sondern um Veränderung des Essverhaltens
        • Wichtiges Ziel: (1) rigide Verhaltenskontrollen abzubauen und (2) gleichermaßen flexible Verhaltenskontrollen einzufügen
    • Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie Training des Essverhaltens
      • Es ist sinnvoll jeweils nur ein
      • Ziel pro Woche zu definieren
      • Flexible Verhaltenskontrolle
      • definiert einen überschaubaren
      • Zeitraum und setzt konkret eine
      • realistische Mengenvorgabe fest,
      • die etwa (10% bis 20%) unter
      • (oder über) der bisher
      • gewohnten Menge liegt
      • Ziel: Gegenregulation möglichst
      • auszuschalten, Erfolgserlebnisse
      • zu vermitteln, um dadurch das
      • Verhalten zu stabilisieren
      • Merksätze: „Es ist verboten,
      • sich ein Lebensmittel zu verbieten!“,
      • „ Wer hungert, macht etwas falsch!“
    • Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie Training des Bewegungsverhaltens
      • Aktive körperliche Bewegung -> keine geeignete Methode, um Gewichtsabnahme zu erreichen
      • Allerdings scheint eine dauerhafte Gewichtsstabilisierung ohne eine Steigerung der körperlichen Aktivität nahezu unerreichbar!
      • Weniger eine bestimmte Sportart, sondern vielmehr die vermehrte Alltagsaktivität ist sinnvoll
      • Für adipöse Patienten ist sehr schwierig, ein aktives Bewegungsprogramm durchzuhalten. Erst nach zwei, drei Monaten wird aus der Frust- eine positive Lustbilanz (doch kaum einer hält so lange durch)
      Prinzipien körperlicher Aktivität
      • Kleine Schritte, keine Überforderung
      • Soziale Einbindung der Aktivität
    • Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie Training des Bewegungsverhaltens
      • Die soziale Einbindung in der Gruppe erleichtert zunächst die körperliche Aktivität
      • Schrittzähler -> nach dem Prinzip der flexiblen Kontrolle, Steigerung der Aktivität
      • Aktive Bewegung -> Muskelaufbau -> Steigerung des Grundumsatzes
    • Behandlung Kombinationstherapien
      • Sie basieren alle auf einer umfassenden, langfristigen Verhaltens- und Bewegungstherapie und beziehen auch Medikamente oder Formula Diäten mit ein
        • Das Optifast-Programm -> wird in ca. 40 Zentren in Deutschland angeboten. Es ist ein ambulantes, einjähriges Gruppenprogramm mit einem interdisziplinären Team. Es finden Wöchentlichen Sitzungen statt (Kosten: 2 500 €, einige Krankenkassen übernehmen ein Teil davon)
        • Online-Angebote -> www.slimnet.de , www.leanandhealthy.de
        • Programme mit Medikamenten -> Anbieter: Hoffmann-La Roche AG und Abbott GmbH & Co KG (umfassendes Verhaltens- und Bewegungstrainings mit Unterstützung von Medikamenten)
    • Behandlung Kombinationstherapien
      • Programme für Kinder
    • Komplikationen während der Therapie
      • Heiß- und Süßhunger unter Stress
        • Ausweg: Ausreichend Kohlehydrate essen
        • Das „Joker-Prinzip“ -> dem Patienten werden 3 „Joker“ gegeben (eine Art Gutscheine). Falls er eine Essattacke kriegt kann er damit ohne „schlechtes Gewissen“ essen. Auf dem „Joker“ wird notiert, was gegessen wurde (Das Phänomen der Gegenregulation wird vermieden)
      • Die „Ich esse nichts und nehme nicht ab “-Situation
      • Die absolute Sackgasse
      • Der Patient kommt nicht wieder
      • „ Ohne Fett schmeckt es nicht“
    • Langfristiges Gewichtsmanagement
      • Nach erreichen der Zielgewichts gilt die Behandlung nicht als beendet. Es wird ein langfristiges Zeitdauer für Einzel-/Gruppentermine vereinbart (z.B. einmal im Monat)
      • Contact-Management. Vertrag mit dem Patienten, mit dem er sich verpflichtet, Kontakt mit dem Therapeuten aufzunehmen, wenn Schwierigkeiten beim „Essen oder Trinken „ sowie „mit dem Gewicht“ auftreten.
      • Es wird besprochen, dass eine Gewichtszunahme kurz nach der Therapie als normales Ereignis zu erwarten ist (eine Schwele von z.B. drei Kg wird vereinbart -> wenn Schwelle überschritten -> Therapeut kontaktieren
      • Die Patienten sollen auch nach der Therapie sich mit der Gruppe treffen. Einer von denen informiert regelmäßig den Therapeuten
      • Wiederholungstrainings sind sinnvoll -> weil habitualisierte Lebensabläufe schnell wieder auftreten können
      • Die Experten definieren Adipositas als eine chronische Krankheit, die wahrscheinlich wie Hypertonie oder Diabetes, lebenslanger Behandlung bedarf.