Your SlideShare is downloading. ×
ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ                              Secretaría de Salud                               Alcalde Mayor de B...
Colaboradores ESES públicas y privadas                  Dr. Alejandro Antonio Bautista Charry                      Dr. And...
Índice
PresentaciónL    a propuesta de la Política de Salud dentro del Plan de Desarrollo Bogotá Positiva para Vivir Mejor    200...
Sinembargo, los resultados de los análisis de muertes maternas realizados en los COVE, mues-tran como factores principales...
1. Guía de control prenatal1. Objetivo general de la Guía Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención por par...
•	 Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres gestantes en un área determinada, con-   forme a lo de...
3. Desarrollo de la Guía3.1 Consulta preconcepcional  Una de las campañas que ha exigido mayor esfuerzo en los últimos año...
t   Violencia potencial.  t   Hábitos de ejercicio.  t   Laboratorios preconcepcionales como: Toxoplasma Ig G, HIV, CH, pa...
en cara o miembros superiores e inferiores, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, ac- tividad uterina, sa...
Laboratorio clínico y actividades de prevención16 Guías de Atención Materna
Guía de control prenatal   17
VacunaciónEl esquema de vacunación para la mujer gestante, es el siguiente:t       Iniciar esquema de vacunación en el seg...
3.5 Signos de alarma  Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, condiciones par...
Escala de riesgo bio sicosocial prenatalFuentes: Herrera et al. Ansiedad severa: Tensión emocional, humor depresivo, sínto...
Estas remisiones deben hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del examen médico o trata-mientos en curso, y est...
•	 Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: Hipertensión   Arterial, Cefa...
Según criterio medico y patología identificada se solicitará para clínicos complementarios4. Referencia de los factores de...
Anexos                               Flujograma de atención24 Guías de Atención Materna
Convenciones:ATENCIÓN MÉDICO GENERAL.........................................................................................
• 	GESTANTE MAYOR. Embarazada mayor de 35 años.• 	HIPERÉMESIS GRAVÍDICA. Presencia de vómito persistente o recurrente secu...
AnexoDurante el embarazo es aconsejable que se transmitan, mínimo, las siguientes recomendaciones:• 	Cuide la higiene pers...
•	 PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES AL FETO Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre ...
Cuidar sus mamas lavando sus manos y los pezones antes y después de cada toma del niño. Finalizadoeste periodo deberá pone...
Otras enfermedades médicasDe acuerdo a su gravedad 1 a 3Embarazo actualHemorragia< 20 sem. 	                              ...
BibliografíaEsta Guía tomó aportes de la Guía 0412 modificada y artículos relacionados.1.	 ARDILA MONTEALEGRE, Javier. Con...
20.	 GÓMEZ, P.I.; Libro: Temas de Interés en Ginecología y Obstetricia. Capítulo 19: Hemorragia en el posparto     inmedia...
43.	 Protocolo de Control Prenatal. Grupo Trabajo. Coordinador Dr. Ebert Pérez. Hospital Pablo VI Bosa E.S.E44.	 PEÑA-ROSA...
2. Atención trastornos           hipertensivos del embarazo1. Justificación Las alteraciones hipertensivas que acompañan a...
5. Población objeto  Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de Hipertens...
•	Se debe insistir en que las pacientes menores de 18 años, fisiológicamente presentan cifras tensionales  menores que las...
•	 Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dL, en muestra aislada (+). La   proteinuria está pres...
h.	 Control estricto de líquidos administrados - líquidos eliminados (LA/LE); y signos vitales horario durante    la admin...
transaminasas, creatinina y perfil biofísico. Control semanal de proteinuria en 24 horas, transaminasas, cua-dro hemático,...
muy importante por el período transitorio de apnea materna. El feto debe ser reanimado, preferiblemente,in útero.  El mome...
•	 Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La vía del parto se de-   terminará se...
Anexos                      Tabla 1. Clasificación de la Tensión Arterial JNC VII (7)                          Tabla 2. Cl...
Tabla 4. Perfil Biofísico Fetal               Tabla 5 Niveles de evidencia y grados de recomendación                      ...
Flujograma diagnóstico preeclampsiaAtención trastornos hipertensivos del embarazo   47
Flujograma manejo preeclampsia48 Guías de Atención Materna
Bibliografía1.	 Brown MA, Hague WM, Higgins J, et al. The detection, investigation and management of hypertension in    pr...
19.	 Duley L. Evidence and practice: the magnesium sulphate story. Best Practice & Research Clinical Obstetrics     and Gy...
3. Infección de                  vía urinaria y embarazo1. Justificación  La Infección de las Vías Urinarias (IVU) constit...
3. Metodología  La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdocon l...
Pielonefritis aguda: es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riño-nes, suele prese...
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda

2,493

Published on

Ofrecemos guia de atención materno perinatal actualizada del año 2010.
Unión Médica del Norte Ltda

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,493
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
110
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Guias atencion materna-Unión Médica del Norte Ltda"

  1. 1. ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ Secretaría de Salud Alcalde Mayor de Bogotá Samuel Moreno Rojas Secretario Distrital de Salud Héctor Zambrano Rodríguez Subsecretario de Salud Juan Varela Beltrán Dirección de Desarrollo de Servicios Herman Redondo Gómez Coordinación General Herson León, Gineco Obstetra, SDS Hospital El Tunal, III Nivel de atención Luís Alfonso López Jiménez Gineco Obstetra - asesor Desarrollo de Servicios SDS. Vicepresidente Asociación Bogotá de Ginecología y Obstetricia. Grupo Área Materno-perinatal Desarrollo de Servicios de Salud, SDS. Sociedad Bogotana de Gineco Obstetricia Colaboradores Dr. Herman Redondo Gómez Direccion de Desarrollo de Servicios de Salud Dra. Consuelo Peña Aponte Coordinación Área Análisis y Política Colaboradores principales Herson Luis León González, GinecoObstetra. Asesor Red Materna Perinatal SDS. Luís Alfonso López Jiménez, Gineco-obstetra Asesor Red Materna Perinatal SDS. Vicepresidente Asociación Bogotana de Ginecología y Obstetricia. Grupo Área Materno-perinatal Dirección de Desarrollo de Servicios De Salud SDS. Asociación Bogotana de Ginecología y Obstetricia
  2. 2. Colaboradores ESES públicas y privadas Dr. Alejandro Antonio Bautista Charry Dr. Andrés Cortes de los Ríos Dr. Jorge Eduardo Caro Caro Lic. Paula A. Castañeda Dr. Jairo H. Díaz P Dra. Karen Franco G. Dr. Héctor Gonzáles Galindo Dr. Daniel Montenegro Escovar Dr. Héctor Raúl Moreno Gómes Dra. Amparo Leonor Ramírez Corredor Dr. Miguel Darío Rico Acosta Dr. Rafael Parra Dr. Darío Sotelo Rueda Dr. Néstor Augusto Giraldo Méndez Dra. Clara Hinestroza Córdoba Dr. Lucio Guerra Residentes Luisa Fajardo - Universidad Nacional Camilo Fonseca Guzmán - Universidad del Rosario Carlos Villacís Vallejos - Universidad Nacional Edison Abaunza - Universidad San Martín Sistemas Coordinación Editorial Oficina Asesora de Comunicaciones en Salud Alejandra Maldonado Rivera Corrección de Estilo Patricia Arévalo Piñeros Fotografía Diego Bautista Mancilla Diseño y diagramación Campo Elías Franco 2009 ISBN 958-8069-73-4
  3. 3. Índice
  4. 4. PresentaciónL a propuesta de la Política de Salud dentro del Plan de Desarrollo Bogotá Positiva para Vivir Mejor 2008-2012; y del Plan Distrital de Salud, plantea las metas estructurales a 2011 de reducir la tasa de mortalidad materna por debajo de 40 por 100.000 nacidos vivos (Línea de Base 2006: 52.9 por cien mil. Fuente: SDS 2006) y a 2011 reducir la tasa de mortalidad Perinatal por debajo de 16 por 1.000 nacidos vivos (Línea de Base 2005: 19,8 por mil nacidos vivos. Fuente: SDS 2006). Es por ello que la Secretaria Distrital de Salud, como Entidad reguladora del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Bogotá, y conciente del problema que para la salud pú- blica constituyen los eventos que conforman la mortalidad materna y perinatal; se propone mejo- rar la calidad de vida y salud de la familia gestante, teniendo en cuenta procesos de promoción, prevención y atención desde los diferentes ámbitos en donde se desarrolla su vida cotidiana, que activen la solidaridad, la equidad y la defensa de la vida, con la integración de conocimientos, experiencias y acciones de todos los actores. Por esto, uno de los énfasis en la actual Administración es implementar la Política Materno Pe- rinatal, que se orienta a la promoción de condiciones adecuadas para la salud de la madre y el niño, la disminución de barreras de acceso y el mejoramiento de la calidad de los servicios. En la promoción de condiciones de vida y salud se desarrolla la estrategia de gestión intersec- torial, orientada a lograr respuestas positivas a la familia gestante, con el apoyo y participación de los sectores responsables de la seguridad social de las gestantes, en el ánimo de fortalecer el desarrollo Institucional y Sectorial que favorezca la gestión social integral efectiva, para la trans- formación de condiciones de calidad de vida de la población de Bogotá. Por otra parte, la red de servicios entendida como el conjunto de instituciones, públicas y privadas, de diferentes Niveles de atención y grados de complejidad, organizadas en función de satisfacer las necesidades de salud en una población determinada, ubicada en un territorio, mediante la prestación de servicios en las áreas de promoción, prevención, recuperación de la salud y rehabilitación; y la conformación e implementación de la red materno Perinatal permitirá controlar la mortalidad materna mediante el incremento de la cobertura de las acciones de pro- moción y prevención, la calidad y el acceso a los servicios de salud, el fortalecimiento del I Nivel de atención, y el funcionamiento del Sistema de Referencia y Contrarreferencia. De igual forma desde la prestación de servicios de salud se requiere además, trascender de la consulta hacia la atención integral, con la posibilidad de ver el riesgo y realizar la atención oportuna.
  5. 5. Sinembargo, los resultados de los análisis de muertes maternas realizados en los COVE, mues-tran como factores principales asociados a estas muertes: las barreras administrativas, dificultaden el acceso, falta de oportunidad de las gestantes a los servicios de salud; así como insuficienteel grado de integralidad alcanzado en su atención. No obstante, en 80% de los casos se iden-tifican las causas, no médicas, que contribuyen a ello y que se pueden evitar, lo que significaque con las estrategias propuestas por la Secretaría Distrital de Salud, la muerte materna tiendea disminuir. Lo anterior supone una obligación para los sistemas y los servicios de salud, visibilizando la sa-lud y la calidad de vida de la madre y el bebé, para lo cual se requieren profesionales y auxiliaresde la salud. Todos: no sólo médicos y enfermeras, odontólogos, nutricionistas, psicólogos, tra-bajadores sociales y terapistas, comprometidos, actualizados y capacitados, con un alto sentidode responsabilidad social. En manos de éstos profesionales está la posibilidad de detectar de forma temprana el riesgo enla gestación, la prevención de daños en el feto y de posibles discapacidades, que permita unaintervención oportuna. En concordancia con lo anterior, se presentan estas nuevas Guías de Atención para la MujerGestante, producto del trabajo y la participación interdisciplinaria de profesionales de la salud,de las diferentes ESE del Distrito, y que reconocieron y adoptaron apartes de la Resolución 412de 2002. Para lograr la total adherencia a estas Guías, se requiere continuar con un proceso de sen-sibilización, capacitación, evaluación y seguimiento constante, por considerarlos temas, que sise reconocen y difunden entre todos los actores que intervienen en la atención de las mujeresgestantes y los neonatos, permiten la disminución del bajo peso al nacer, los partos prematurosy las muertes maternas y Perinatales que se presentan en la Ciudad.Secretaría Distrital de SaludDirección de Desarrollo de Servicios de SaludCalle 13 No. 32 - 69Bogotá, D. C.www.saludcapital.gov.co
  6. 6. 1. Guía de control prenatal1. Objetivo general de la Guía Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención por parte de los profesionales de la salud duranteel control prenatal de tal forma que los recursos se utilicen en forma racional para optimizar la calidad en laatención a la gestante.1.1 Objetivos específicos• Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo materno y perinatal.• Establecer parámetros que orienten la manera de cómo realizar el control prenatal en los diferentes nive- les de atención.• Disminuir la morbilidad-mortalidad materna y perinatal en Bogotá.• Disponer de un instrumento que facilite la evaluación, seguimiento y ajuste de la red de atención materno perinatal de Bogotá.2. Definición y aspectos conceptuales2.1 Definición El Control Prenatal se define como el conjunto de acciones, actividades, procedimientos e intervencionesque se realizan en la mujer embarazada con el objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollodel feto y la obtención de un recién nacido en óptimas condiciones desde el punto de vista físico, mentaly emocional.El control prenatal tiene los siguientes componentes:• El análisis temprano y continuo del riesgo.• La promoción de la salud, detección temprana y protección específica.• Las intervenciones médicas y psicosociales. Con base en estos componentes se define una serie de objetivos generales que, a su vez, caracterizana un buen control prenatal.Tales objetivos son:• Identificación de factores de riesgo.• Diagnóstico de la edad gestacional.• Identificación de la condición y crecimiento fetal.• Identificación de la condición materna.• Educación materna y a su núcleo familiar en actividades de promoción y prevención.El control prenatal debe ser:• Precoz: propende a la atención en la preconcepcional, o desde el primer trimestre.• Periódico: varía según los factores de riesgo, los recursos disponibles en cada región y las normas es- tablecidas.• De buena calidad: según la determinación adecuada de los factores de riesgo.• Integral: incluye el fomento, la prevención, educación y recuperación de la salud. 11
  7. 7. • Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres gestantes en un área determinada, con- forme a lo definido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en relación con su identificación en el Sistema y para la población más pobre y vulnerable, conforme a las modalidades definidas en la normativa vigente, por medio de subsidios en salud.• Libre elección: al garantizar el acceso de la usuaria a la institución más cercana.2.2 Identificación de factores de riesgo El factor de riesgo es toda aquella característica biológica, ambiental o social, que cuando se presenta seasocia con el aumento en la probabilidad de presentar un evento adverso, bien sea en el feto, en la madre,o en ambos. La identificación oportuna de factores de riesgo permite la planeación estratégica de los controles prena-tales, enfatizando las estrategias de remisión y contraremisión. Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a valorar los factores de riesgo. Tabla 1. Factores de riesgo 12 Guías de Atención Materna
  8. 8. 3. Desarrollo de la Guía3.1 Consulta preconcepcional Una de las campañas que ha exigido mayor esfuerzo en los últimos años es la implementación de laconsulta preconcepcional, que tiene como objetivo mejorar las condiciones maternas para una futura ges-tación. Esto se logra con la historia clínica completa, examen físico e identificación de las condicionespsicosociales de la paciente.Los componentes de la consulta preconcepcional son:• Historia clínica preconcepcional, con énfasis en: t Inmunizaciones previas. t Viajes a zonas endémicas de enfermedades que puedan poner en riesgo la gestación como son: Malaria, Fiebre Amarilla, Dengue, Hepatitis B, entre otras. t Medicaciones. t Síntomas actuales. t Antecedentes obstétricos.• Características de los embarazos previos.• Características de los ciclos menstruales.• Métodos de planificación.• Antecedentes de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS).• Antecedentes genéticos en la familia.• Historia de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción.• Hábitos de dietas, estado nutricional. t Nivel socioeconómico. t Exposiciones en el sitio de trabajo a factores de riesgo para la gestación. t Soporte social. Guía de control prenatal 13
  9. 9. t Violencia potencial. t Hábitos de ejercicio. t Laboratorios preconcepcionales como: Toxoplasma Ig G, HIV, CH, parcial de orina, Hemoclasificación, VDRL, glicemia, citología cérvico vaginal (esquema 1-1-3), Ac IgG Antirubéola. t Compañero sexual actual: riesgo ETS, edad, riesgo genético (antecedentes familiares). En la consulta preconcepcional el suministro del ácido fólico debe incluirse desde el momento en que lapaciente manifieste su deseo de embarazo y hasta el primer trimestre de la gestación. (44)• Ácido Fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas: 4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural; o en mujeres en trata- miento con medicamentos que aumenten su incidencia; y 1 mg diario, en gestantes sin estos antece- dentes.• Calcio: debe suministrarse durante la gestación hasta completar una ingesta materna mínima de 1200- 1500 mg diarios.• Sulfato ferroso: se suministrará cuando esté indicado como parte del tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia. (Excepto en condiciones médicas especiales)3.2 Primera consulta prenatal Debe llenarse el instrumento de historia clínica de control prenatal y el carnet, este último debe ser entre-gado a la gestante. La historia clínica perinatal por utilizar, es la del Centro Latinoamericano Asociado dePerinatología (CLAP).La historia clínica debe constar de:• dentificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico y I educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia, bien sea urbana ó rural, dirección y teléfono.• namnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de los riesgos biosicosociales, enfer- A medades asociadas y propias de la gestación.• ntecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxico alérgicos. Enfer- A medades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual.• ábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño, tabaquismo, alcoholismo, consumo H de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros.• aloración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetati- V vos, soporte familiar y de la pareja, violencia doméstica, embarazo deseado o programado. Se recomien- da para el análisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial de Herrera.• ntecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos; complicaciones obstétricas y A perinatales previas, fecha de la finalización del último embarazo e intervalos intergenésicos.• ntecedentes laborales. A• ntecedentes ginecológicos: edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos A últimas menstruaciones, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuándo; antecedente o presencia de flujos vaginales, enfer- medades de transmisión sexual, (VIH/SIDA), cirugía ginecológica e historia y tratamientos de infertilidad.• Antecedentes familiares: trastornos mentales, Epilepsia, Hipertensión Arterial Crónica, pre Eclampsia, Eclampsia, Cardiopatías, Diabetes, metabólicas, auto inmunes, infecciosas (Tuberculosis, HIV, ETS) con- génitas, neoplasias, gestaciones múltiples y otras.• Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura uterina o ecografía obstétri- ca), identificar la aparición de síntomas, signos y otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: Hipertensión Arterial, Cefalea, trastornos visuales o auditivos, Epigastralgia, edemas progresivos 14 Guías de Atención Materna
  10. 10. en cara o miembros superiores e inferiores, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, ac- tividad uterina, sangrado genital, amenorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral, patrón de sueño alterado y otros.• Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología, exámenes previos, trata- miento recibido y estado actual.Examen físico:• Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado nutricional. Se recomien- da para el análisis de estas variables utilizar las siguientes tablas: t Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de Rosso PR, Mardones. t Tabla de incremento de la altura uterina en la gestación de Fescina Rh et al.• Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial• Realizar examen físico completo por Sistemas: debe hacerse céfalo caudal, incluída la cavidad bucal.• Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoración de patología infecciosa cérvico vaginal y toma de citología vaginal, si no tiene una reciente, según Guía de detección del Cáncer del Cuello Uterino. Toma de muestra para frotis, si existe Leucorrea. Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extra uterina e investigar patología anexial.• Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y correlacionar con las tablas correspondientes, número de fetos, fetocardia y movimientos fetales. Guía de control prenatal 15
  11. 11. Laboratorio clínico y actividades de prevención16 Guías de Atención Materna
  12. 12. Guía de control prenatal 17
  13. 13. VacunaciónEl esquema de vacunación para la mujer gestante, es el siguiente:t Iniciar esquema de vacunación en el segundo trimestre:t La tercera dosis de TT puede ser aplicada de seis a doce meses después de la segunda, o durante un embarazo posterior. Después, es suficiente con aplicar un refuerzo por embarazo, o anual, sin sobrepa- sar en total cinco dosis (Minsalud 1996). La paciente es valorada Inicialmente por el médico general, y de acuerdo con el riesgo será valorada porel Médico Gineco Obstetra. Si bien está demostrado que un profesional bien entrenado, sea médico, en-fermera o profesional especializado, ofrece los mismos resultados en calidad de atención prenatal en ges-tantes de bajo riesgo, puede contemplarse la posibilidad, de que una institución decida ofrecer el controlprenatal a toda gestante, por Obstetra. La valoración del riesgo permite elaborar el plan de manejo de la paciente, que se orienta a la identificacióny el manejo de los factores de riesgo, al igual que su remisión posterior al nivel de atención requerido.3.3 Seguimiento y periodicidad de los controles• Pacientes de bajo riesgo t Lo ideal, es que las consultas de seguimiento sean mensuales hasta la semana 32. t Después, cada 15 días hasta la semana 36; y luego quincenal o semanal hasta el parto.• Pacientes de alto riesgo El intervalo con que se realice el control se establecerá de acuerdo con la patología y a criterio del espe-cialista. Idealmente, toda gestante debe ser valorada por el médico gineco obstetra, para confirmar o determinar elriesgo de la gestación. Se recomienda que esta valoración se efectúe en la Primera consulta y en el últimotrimestre del embarazo, preferiblemente entre las semanas 28 a 32.3.4 Control prenatal por médico El médico general realiza el control prenatal de las gestantes cuyas características y condiciones indiquenuna gestación sin factores de riesgo. En caso de confirmarse la presencia de un embarazo de alto riesgo,deberá Remitir a la paciente para su atención al Nivel correspondiente. La duración de la consulta de seguimiento y control prenatal por médico es, en promedio, así: la consultade primera vez de 30 minutos, y los controles de 20 minutos. La consulta inicial, de seguimiento y control prenatal por médico incluye: revisión de la historia clínica an-terior y controles previos. Si la historia clínica prenatal no se ha hecho, debe iniciarse en cualquier momentocomo en la primera cita. 18 Guías de Atención Materna
  14. 14. 3.5 Signos de alarma Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, condiciones particu-lares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, rupturaprematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, cambios en la orina y trastornosvisuales y auditivos. Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informadode la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentación comple-mentaria hasta los dos años. (45) Remitir a la paciente junto con el resumen de la atención recibida, el carnet materno y para clínicos al nivelde atención requerido, según los factores de riesgo. Informar y remitir al curso de preparación para la maternidad y paternidad.3.6 Control prenatal por enfermera Es el conjunto de actividades realizadas por la enfermera profesional a las gestantes clasificadas por elmédico en la primera consulta como de bajo riesgo, para hacer seguimiento al desarrollo normal de la ges-tación y detectar de manera temprana, las complicaciones que puedan aparecer. El control por enfermera por primera vez debe ser de 30 minutos y los siguientes, de 20 minutos, ydeben incluir:• Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación de tratamientos y remitir si hay presencia de signos o síntomas de alarma.• Examen físico completo.• Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presión arterial media.• Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio; y en caso de anormalidades, remitir al médico.• Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, condiciones particula- res y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, Ruptura Prematura de Membranas, RPM, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, cambios en la orina y tras- tornos visuales y auditivos.• Remisión a curso de preparación para la maternidad y paternidad.• Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante, en caso de elegir método permanente para después del parto.• Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses; y con alimentación comple- mentaria hasta los dos años.• Diligenciar historia clínica y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones de la paciente. En el último control con enfermera se debe dar instrucciones a la madre para que asista al siguiente con- trol con médico.• Diligenciar y entregar el carnet y dar indicaciones sobre el siguiente control, según condiciones y criterio médico. En el último control deben darse instrucciones a la madre para que presente su carnet materno en la institución en la que se atenderá el parto.• Remitir a la gestante a la consulta médica si encuentra factores de riesgo, o si los exámenes de labora- torio muestran alteración. Guía de control prenatal 19
  15. 15. Escala de riesgo bio sicosocial prenatalFuentes: Herrera et al. Ansiedad severa: Tensión emocional, humor depresivo, síntomas neurovegetativos deangustia (dos o tres síntomas intensos).Soporte social inadecudo: insatisfacción con el apoyo recibido por la familia y/o compañero en el embarazo entiempo, espacio y dinero (dos o tres aspectos insatisfechos).Alto riesgo biopsicosocial: ≥ 3 puntos En caso de establecerse riesgo psicosocial se recomienda remitir a valoración con psicología ytrabajo social.3.7 Remisión a consulta de Odontología y Nutrición: La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de parto pre término, y pree-clampsia-eclampsia, por lo que debe realizarse una consulta odontológica en la fase temprana del emba-razo con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para laenfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas. 20 Guías de Atención Materna
  16. 16. Estas remisiones deben hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del examen médico o trata-mientos en curso, y estar incluida en el carnet prenatal.3.8 Acciones informativas y de promoción de la salud durante el embarazoAlimentación Durante el embarazo la alimentación debe ser completa y variada para conservar su salud y la de su hijo.A lo largo del embarazo su peso aumentará entre 9 y 13 k.Es recomendable:• ue los alimentos como la carne y el pescado se cocinen a la plancha o hervidos, sobre todo si el au- Q mento de peso es excesivo.• ue aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan (preferiblemente integral), arroz, pasta y le- Q gumbres.• ue tome entre medio y un litro de leche al día, o su equivalente en yogur o queso fresco. Q• ue reduzca los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como tocino, mantequilla, Q embutidos, entre otros.• Que reduzca los alimentos con mucho azúcar, como pasteles, dulces, en especial aquellos prefabrica- dos, caramelos, chocolate, entre otros.Alcohol tabaco y drogas Durante el embarazo debe evitar las bebidas alcohólicas y el consumo de otras drogas por ser perjudicia-les. Para el feto resulta nocivo también el consumo de tabaco, por lo que se insistirá en la importancia dedejar de fumar.Medicamentos y radiaciones Como norma general debe evitarse tomar cualquier tipo de medicamentos durante el embarazo, a menosque hayan sido aconsejados por el médico. La exposición a radiaciones (Rayos x) puede ser peligrosapara el hijo, por lo que sólo deberán realizarse las radiografías estrictamente necesarias o autorizadas por elespecialista y con la protección debida.ConsejeríaEducación individual a la madre, compañero y familia.Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anterioresActividades:• Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no sólo el acompañamiento en las consultas, sino durante el momento del parto y del puerperio.• Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higiénicas, guía nu- tricional, fomento de la actividad física, sexualidad, prevención de infecciones vaginales, sueño, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y atención institucional del parto.• Fortalecer los vínculos afectivos, la autoestima y el auto cuidado como factores protectores.• Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la ges- tación. La gestante fumadora debe ser informada sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo: parto pretérmino, bajo peso al nacer; y la importancia de suspenderlo. De igual forma, el consumo del alcohol y otras sustancias psicoactivas. Guía de control prenatal 21
  17. 17. • Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: Hipertensión Arterial, Cefalea, Trastornos Visuales y Auditivos, Epigastralgia, Edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, Amniorrea o Leucorrea, o sintomatología uri- naria.• Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante.• Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día; o de solicitud de información en situa- ciones de urgencia. Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante y su familia sobre los conceptosarriba señalados. El siguiente, es un cuadro sinóptico que puede ser útil para recordar qué hacer durante el embarazo, concada control prenatal: *** (IgG toxoplasma (si es positivo solicitar igM, si el toxo es IgG es negativo repetir en 6 meses),** siVDRL es reactiva solicitar FTA abs o tpha), 22 Guías de Atención Materna
  18. 18. Según criterio medico y patología identificada se solicitará para clínicos complementarios4. Referencia de los factores de riesgo Mediante el uso del enfoque de riesgo y su valoración permanente, es posible identificar en la consultaprenatal a todas las maternas con riesgos biosicosociales para la gestación, alrededor del 20%; y la totali-dad de madres con riesgos para el parto que representan aproximadamente el 15% de las gestantes. La aplicación del enfoque de riesgo obliga a la determinación de un plan de manejo individual y persona-lizado para cada gestante, consecuente con su situación de salud. La valoración del riesgo materno fetal se define como, la identificación de los factores de riesgo biosico-social que pueden afectar a una mujer en edad fértil, embarazada o en posparto y que pueden ser clasifi-cados para determinar el grado de complejidad de la patología que presenta y el nivel de atención al que lecorresponde brindar el servicio. La detección de los riesgos debe ser contínua y permanente en cada uno de los momentos obstétricos. Guía de control prenatal 23
  19. 19. Anexos Flujograma de atención24 Guías de Atención Materna
  20. 20. Convenciones:ATENCIÓN MÉDICO GENERAL.........................................................................................................MG .ATENCIÓN EQUIPO DE SALUD..........................................................................................................ESATENCIÓN OBSTETRA SEGUNDO NIVEL.......................................................................................... O2ATENCIÓN OBSTETRA TERCER NIVEL.............................................................................................. O3ATENCIÓN OTROS ESPECIALISTAS..................................................................................................... E Glosario• ABRUPTIO DE PLACENTA. Desprendimiento parcial o total de la placenta normo inserta de su lecho de inserción.• ADOLESCENTE. Paciente embarazada con edad igual o menor a 18 años. Se debe insistir en la eva- luación y asesoría por el equipo de asistencia psicosocial, psicología, trabajo social; y en el manejo de todos los momentos obstétricos y la asesoría necesaria para la planificación de la familia y el cuidado del recién nacido.• AMENAZA DE ABORTO. Toda paciente con embarazo menor de 20 semanas con sangrado, dolor o hallazgos ecográficos que lo corroboren con membranas íntegras y sin modificaciones cervicales.• AMENAZA DE PARTO INMADURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre las semanas 20 y 26.• AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre la semana 27 y la 37.• BRADICARDIA FETAL. La presencia de frecuencia cardíaca fetal menor de 120 minutos.• DEBILIDAD O FALTA DE REDES DE APOYO SOCIAL. Debido a la falta de pareja o no apoyo de esta. A contactos débiles con familiares y amigos; no pertenecer o ser miembro o no participar en asociaciones o grupos de personas ú organizaciones religiosas que proveen de soporte y apoyo y que funcionan como factores protectores que amortigüen las consecuencias físicas y psicológicas, derivadas del embarazo.• DIFICULTADES EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD. Son todas las barreras adminis- trativas, geográficas y/o financieras que impidan la atención de una mujer gestante en los servicios de salud, en cualquier momento y en cualquier nivel de complejidad.• DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES. Movimientos fetales menores a 10 en un período de 12 horas de observación. (TEST DE CARDIF).• EMBARAZO ECTÓPICO. Que se presenta por fuera de la cavidad uterina.• EMBARAZO MÚLTIPLE. Considérese toda gestación con dos o más seres producto de la gestación diagnosticada por la ecografía.• EMBARAZO NO PLANEADO. Paciente que queda embarazada sin habérselo propuesto. Ellas deben ser evaluadas por un grupo interdisciplinario, integrado por Psicologo/a, Trabajador/a Social o por Psi- quiatría mediante inter consulta.• EMBARAZO NO DESEADO. Ver Manual de Salud Sexual y Reproductiva.• EMBARAZO PROLONGADO. Toda gestación que supera las 40 semanas a partir del primer día del último período menstrual. Guía de control prenatal 25
  21. 21. • GESTANTE MAYOR. Embarazada mayor de 35 años.• HIPERÉMESIS GRAVÍDICA. Presencia de vómito persistente o recurrente secundaria a la gestación que no responde a tratamiento médico.• MACROSOMÍA. Feto mayor de 4.000 gramos o percentil mayor 95.• MUERTE PERINATAL. Comprende las muertes fetales o neonatales entre la semana 20 hasta 28 días posparto.• MULTIGESTANTE. Toda mujer que haya tenido cuatro o más gestaciones, incluyendo los abortos en cualquier edad gestacional.• MULTIPARIDAD. Toda paciente que haya tenido cuatro o más partos. No incluye pérdidas gestaciona- les menores de 20 semanas.• OLIGOHIDRAMNIOS. Es la disminución del índice de líquido amniótico por debajo de 5.• PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE. Quien haya presentado más de dos pérdidas gestaciona- les consecutivas.• PLACENTA PREVIA. Es la implantación de la placenta en el segmento inferior del útero, después de la semana 22.• POLIHIDRAMNIOS. Es la presencia excesiva o aumento excesivo del líquido amniótico, por lo general, mayor a dos litros.• POSPARTO O PUERPERIO. Momento en el que la gestación mayor a 20 semanas ha concluido: t 1. Inmediato. Primeras 24 horas. t 2. Mediato. Primeros 8 días. t 3. Tardío. Hasta 40 días.• PRESENCIA DE CREENCIAS, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS NOCIVAS PARA LA SALUD. Cada comunidad los posee y son transmitidos por la tradición oral de generación en genera- ción. El personal que atiende a la familia gestante debe estar abierto para detectarlas y generar procesos de reflexión sobre los mismos en los miembros de la comunidad.• PRIMER TRIMESTRE. Período comprendido entre el inicio de la gestación hasta la semana 13.• SEGUNDO TRIMESTRE. Período comprendido entre la semana 14 y la semana 28.• TERCER TRIMESTRE. Período comprendido entre la semana 29 y 40.• REMISIÓN ELECTIVA PRIORITARIA. La paciente debe ser valorada lo más pronto posible en tiempo menor de 15 días. (REMISIÓN CRUE)• REMISIÓN ELECTIVA. Comprende todas las patologías que deben ser evaluadas por el Obstetra, ya que por su condición no urgente permiten ser asistidas en consulta ordinaria, por especialista en los sitios donde esté ubicada. Con orientación al sitio de remisión.• REMISIÓN URGENTE. Todas aquellas patologías que por su condición de gravedad necesitan de la evaluación urgente por el especialista, para hospitalización.• RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Solución de continuidad en las membranas ovulares (corión y amnios) que permite la salida de líquido amniótico antes del inicio del trabajo de parto e inde- pendiente de la edad gestacional.• TALLA BAJA. Considérese a toda paciente con menos de 140 cm, descalza. 26 Guías de Atención Materna
  22. 22. AnexoDurante el embarazo es aconsejable que se transmitan, mínimo, las siguientes recomendaciones:• Cuide la higiene personal. Es recomendable la ducha diaria, ya que durante la gestación, aumenta la sudoración y el flujo vaginal.• Indique la limpieza de la boca. Es aconsejable la limpieza dental después de cada comida y remitir al odontólogo para valoración.• Evitar el uso de las medias y calcetines que produzcan compresión local de la pierna ya que pueden aumentar el desarrollo de varices.• TRABAJO. Durante el embarazo puede desarrollar el trabajo habitual, siempre y cuando no cause fatiga física o psíquica excesiva, hasta el octavo mes de gestación. A partir de ese momento se debe reducir la actividad física, en lo posible se recomienda el descanso laboral en las últimas semanas de la gestación. Evitar el manejo de productos tóxicos o que se exponga a radiaciones.• DEPORTES. Durante el embarazo la mujer sana tiene menor tolerancia al esfuerzo físico. Es conveniente realizar un ejercicio físico moderado, aconsejándose los paseos, la natación y los ejercicios aprendidos en el curso de preparación para la maternidad y la paternidad. No se recomienda la práctica de deportes violentos, de competición o que produzcan fatiga.• Viajes. Por lo general, no están contraindicados. No es aconsejable realizar viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestación se debe evitar viajes largos. Los viajes en avión no están contraindicados.• Relaciones sexuales. Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir los hábitos sexuales. Evitar las relaciones sexuales cuando existe hemorragia o pérdidas vaginales, amenaza de parto prematuro o Ruptura Prematura de Membranas. Se recomienda evitar las relaciones sexuales en el último mes de embarazo.• CAMBIOS ESPERADOS EN SU ORGANISMO. Aunque el embarazo es una etapa normal de la vida, puede apreciar los siguiente cambios: t Estará más sensible y emotiva. t En ocasiones, se puede sentir cansada y fatigada. t Observará mayor pigmentación de la piel y, a veces, la aparición de estrías. t Las mamas aumentan de tamaño, el pezón es más sensible y puede aparecer leche antes de terminar el embarazo. No se es aconsejable la manipulación del pezón. t En la mayoría se presentan las náuseas y vómitos, sobre todo en las mañanas, durante los tres pri- meros meses del embarazo. De igual manera, se puede presentar ardor de estómago al final de la gestación. Consulte a su médico en todos los casos. t Elestreñimiento y las hemorroides son frecuentes. Procure tomar una dieta rica en fibra, zumos y líqui- dos. No tome laxantes sin consultar a su médico. t Las várices son un riesgo frecuente, sobre todo al final de la gestación. Por tanto, evite las ropas ajus- tadas. No permanezca de pie durante períodos prolongados. Descanse con las piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elásticas hasta la cintura. t La hinchazón de pies y tobillos a lo largo del día, no es signo preocupante. t Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando la mujer gestante adop- ta una postura distinta a la habitual. Procure escoger espaldares rectos, evitar cargas pesadas y utilizar un colchón duro para su descanso. t Durante el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, obligándola a levantarse incluso por la noche. Guía de control prenatal 27
  23. 23. • PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES AL FETO Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre durante el embarazo pueden ser peligrosaspara el feto. Es recomendable que evite todos los mecanismos posibles de contagio. Tener precaucionesen el contacto con gatos y otros animales domésticos. No comer carne, ni huevos crudos o a medio cocer,ni embutidos poco curados. Debe lavarse las manos después de tocar la carne en la cocina y evitar ingerirverduras frescas mal lavadas. Debe evitar el contacto con enfermos que tengan cualquier tipo de infección;y no exponerse a riesgo de enfermedad de transmisión sexual aconsejándose, en estos casos, el empleodel preservativo.• PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA (CURSOS DE EDUCACIÓN MATERNA) Es una actividad que se propone para que la pareja pueda vivir activamente y colaborar en el embarazoy parto de su hijo. Con la información dada en los cursos se intenta disminuir el miedo al parto, explicar eldesarrollo del embarazo, el parto y los métodos de vigilancia y la atención al recién nacido. Por otra parte,se enseña de forma práctica a relajarse y a realizar la respiración adecuada en cada momento del parto paraayudar a la evolución del mismo y disminuir el dolor.• ¿CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CONSULTA? Además de las consultas periódicas recomendadas, debe poner en conocimiento de su médico cualquieranomalía especialmente:t Vómitos intensos y persistentes.t Diarreas.t Dolor al orinar.t Dolor de cabeza inusual.t Hinchazón en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno.• ¿CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CLÍNICA O AL HOSPITAL?Deberá acudir inmediatamente a su médico, a la clínica o al hospital, si observa:t Hemorragia por los genitales.t Pérdida de líquido por los genitales.t Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas.t Fiebre elevada.t Dolor de cabeza muy intenso.• ¿CUÁNDO DEBE SOSPECHAR QUE COMIENZA EL PARTO?Deberá acudir a la clínica o al hospital, por posible inicio de parto si presenta:t Contracciones uterinas rítmicas, progresivamente más intensas y con frecuencia de, al menos, dos en 10 minutos durante 30 minutos.t Pérdida de líquido por vagina, (ruptura de la bolsa).t Pérdida hemorrágica por vagina.• LACTANCIA MATERNA Desde este momento usted debe saber que la lactancia materna se considera la mejor alimentación ymás segura para su hijo. Debe iniciarse cuanto antes después del parto; durante la misma, la mujer debeaumentar la ingesta de líquidos y calorías, sobre todo leche o aquellos con base en leche. La mujer que lacta debe abstenerse de fumar, tomar alcohol o cualquier droga o medicamento que nohaya sido indicado por su médico, ya que todos pasan a la leche y pueden perjudicar a su hijo. La lactancia materna no puede considerarse un método anticonceptivo.• PUERPERIO. Son los primeros 40 días después del parto, y durante éste debe abstenerse de practicar el coito. 28 Guías de Atención Materna
  24. 24. Cuidar sus mamas lavando sus manos y los pezones antes y después de cada toma del niño. Finalizadoeste periodo deberá ponerse en contacto con su médico o centro de salud con el fin de recibir la informa-ción adecuada sobre planificación familiar y cuidados pertinentes.Clasificación del riesgo: En toda consulta se debe clasificar el riesgo y registrarlo en la historia clínica, de acuerdo a los siguientespuntajes:Antecedentes Reproductivos:Número de partos0 = 11a4 = 05 o más = 2Dos o más abortos: = 3Historia de infertilidad: = 3Hemorragia posparto = 2Antecedente 1 legrado = 1Un hijo Mayor de 4000 g = 3Un hijo menor de 2500 g = 2Preeclampsia = 3Hipertensión arterial = 3Cesárea previa = 1Dos o más cesáreas = 3Periodo ínter genésicomenor de dos años = 1Placenta previa = 2Malformación fetal = 3Un parto pretérmino = 2Dos o más partos pretérminos = 3Incompetencia cervical = 3Antecedentes Personales:Analfabeta = 1Soltera = 1Menor de 14 años = 3De 14 a de 16 años = 1Mayor de 35 años = 3Tabaquismo = 1Alcoholismo = 1Soporte familiar deficiente = 1Cirugía ginecológica = 2Enfermedad renal = 3Diabetes = 3Enfermedad cardíaca = 3VIH; SIDA = 3 Guía de control prenatal 29
  25. 25. Otras enfermedades médicasDe acuerdo a su gravedad 1 a 3Embarazo actualHemorragia< 20 sem. = 1> 20 sem. = 3Anemia (< 10 g%) = 1Prolongado = 3Hipertensión = 3Preeclampsia = 3Ruptura Prematura de Membranas = 3Polihidramnios = 3RCIU = 3Embarazo múltiple = 3Mala presentación = 2Isoinmunización Rh = 3Infección urinaria recurrente = 3Obesidad, IMC > 27 = 2Bajo Riesgo: si el puntaje es de 0 a 2Alto Riesgo: si el puntaje es 3 o más Las pacientes de bajo riesgo, son controladas por médico general y enfermería con el apoyo de nutrición,odontología y trabajo social. Además deben asistir a una consulta con ginecólogo entre las semanas 28 y32, cuando tengan las valoraciones y laboratorios mencionados. Las pacientes de alto riesgo, deben continuar el control con enfermería, nutrición, odontología, trabajosocial y ser enviadas a control por ginecólogo, tan pronto se identifique el alto riesgo. La decisión de continuar el manejo de pacientes de alto riesgo en II Nivel, o de remitir a III Nivel será tomadapor el ginecólogo de acuerdo a la patología y según criterio clínico. 30 Guías de Atención Materna
  26. 26. BibliografíaEsta Guía tomó aportes de la Guía 0412 modificada y artículos relacionados.1. ARDILA MONTEALEGRE, Javier. Control Prenatal. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá. Programa de Actualización Médica ASCOFAME, Bogotá 2002.2. ARIAS, F. Guía Práctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2a Edición. Mosby/Doyma Libros. Ma- drid. pp 475. 1994.3. BENSON, R. Diagnóstico y Tratamiento Gineco Obstétrico 1979, Editorial El Manual Moderno S.A.4. BOWES, WA. Aspectos Clínicos del Trabajo de Parto Normal y Anormal. En: Creasy RK, Resnik R. Medicina Materno Fetal. Editorial Panamericana, Buenos Aires Argentina. 1987. pp 469-501.5. CALDERÓN, E.; ARREDONDO, JL.; KARCHMER, S.; NASRAHHAH, E. Infectología Perinatología. 1a. Edición. Editorial Trillas. México. D.F. pp 374. 1996.6. CARRERA, J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Daxeus, Salvat Editores S.A. Barcelona, España, 1996.7. CARROLI, G.; BALIZAN, J.; STAMP, G. Episiotomy policies in vaginal births.8. (Cochrane Review) en: The Cochrane LIBRARY, Issue 2. Oxford (Software), 1998.9. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/ OMS). Salud Perinatal. Diciem- bre de 1998. No. 17.10. CREASY, R.; RESNIK, R. Medicina Materno Fetal. Principios y Práctica. Editorial Médica Panamericana. Bue- nos Aires. Pp. 1180. 1987.11. DÍAZ, AG.; DÍAZ ROSSELLI, JL. y col. Sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990.12. DÍAZ, AG.; SANIÉ, E.; FESCINA, R. col. Estadística Básica. Manual de Auto instrucción. Publicación científica del CLAP No. 1249, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992.13. DÍAZ, AG.; SANIÉ, E.; FESCINA, R. col. Estadística básica. Manual de Auto introducción. Publicación científica del CLAP No. 1249. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1992.14. DÍAZ, AG.; SCHWARCZ, R.; DÍAZ ROSSELLO, JL. y col. Sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990.15. El Control Prenatal. Guía de Práctica Clínica. Gerencia Nacional de Calidad. Instituto de Seguros Sociales. Bogotá 2000.16. ECLAMC, Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas. La prevención primaria de los defectos congénitos. Recomendaciones. Septiembre de 1995.17. FRIEDMAN, AE. Cuadros de trabajo de parto con índices de riesgo. Clin Obstet Ginecol. Marzo, 1973; (1): 172-183.18. GARFOTH, S.; GARCÍA, J. Hospital admission practices. En: Chalmers I, Enkin MW, Keirse MJNC (Eds). Effec- tive Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1989: 820-6.19. GÓMEZ, P.I.; Hemorragia anormal del posparto. Programa de actualización médica permanente. ASCOFA- ME. Cuaderno 24, Mayo 3. 1997. Guía de control prenatal 31
  27. 27. 20. GÓMEZ, P.I.; Libro: Temas de Interés en Ginecología y Obstetricia. Capítulo 19: Hemorragia en el posparto inmediato. Universidad Nacional de Colombia. 1998:233-239.21. GROVER, CM.; THULLIEZ, P.; REMINGTON, JS.; BOOTHROYD, JC. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28: 2297-2301. Guía de control prenatal y factores de riesgo 35.22. Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá. Normas y procedimientos de las entidades Gineco obstétri- cas. Universidad Javeriana, 1996.23. HUEY, JR. Vigilancia de la actividad uterina, Ginecol Obstet Temas Actuales 19769; 2: 317-326.24. Instituto Nacional de Perinatología de México, Normas y procedimientos de Obstetricia, InPer 1983.25. Instituto Nacional de Perinatología de México, Normas y procedimientos de Obstetricia, InPer 1983.26. KASER, O. y cols. Ginecología y Obstetricia. Ed.Salvat. 2a Ed. 1990.27. LEÓN, J. Tratado de Obstetricia. Tomo I. Gumersindo J. Fernández, Editor Buenos Aires, Argentina, 1967.28. MANNING, FA.; PLATT, LA. Movimientos respiratorios fetales: Vigilancia del estado del feto antes del parto. Ginecol Obstet. Temas Actuales. 1979; 2: 337-352.29. NILES, R. Trabajo de PARTO Y Expulsivo Normales. En: Niswander KR. Manual de Obstetricia. Salvat Editores S.A., Barcelona España, 1984.30. NISWANDER, KR. Manual de Obstetricia. Diagnóstico y tratamiento. Salvat, 1984.31. PRENDIVILLE, WJ.; ELBOURNE, D.; Mc. DONALD, S. Active versus expectant management of the third stage of labor. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, issue 2, 1998.32. PRITCHARD, J.; MACDONALD, P. y GANT, N..Obstetricia de Williams. Ed. Salvat .4a Ed. 1992.33. RENFREW, MJ. Routine perineal shaving on admission in labor. The Pregnancy and Childbirth Database. The Cochrane Collaboration, Issue 2, Oxford 8 CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992.34. ROSSO, PR.; MARDONES, FS. Gráfica de incremento de peso para embarazadas. Ministerio de Salud, Chile 1986.35. RUSELL, KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En: Benson RC. Diagnóstico y Trata- miento Gineco obstétricos. Editorial El Manual Moderno, D.F., México 1982. Pp 633-661.36. RUSELL, KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En: Benson RC (Ed). Diagnóstico y Tra- tamiento Gineco obstétricos. Editorial Manual Moderno, S.A., México D.F., 2a Edición 1982. Pp. 633-661.37. Salvat Editores. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Undécima Edición. Salvat Editores, S.A. Barcelona España, 1979.38. SÁNCHEZ-TORRES, F. Alto Riesgo Obstétrico., Universidad Nacional de Colombia, 1998.39. SCHWARZ, R.; DÍAZ, AG.; FESCINA, R, y col. Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. CLAP No. 1234. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay 199140. SCHWARZ, R.; DÍAZ, AG.; FESCINA, R, y col. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No. 1207. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992.41. Urgencias en Obstetricia. Clínicas de Obstetricia y Ginecología en Español. Vol. 3 de 1990.42. Protocolo de Control Prenatal. Grupo de trabajo Coordinador Dr. Alejandro Rodríguez. Hospital de Kennedy. E.S.E. 32 Guías de Atención Materna
  28. 28. 43. Protocolo de Control Prenatal. Grupo Trabajo. Coordinador Dr. Ebert Pérez. Hospital Pablo VI Bosa E.S.E44. PEÑA-ROSAS, JP.; VITERI, FE. Efectos de la administración sistemática de suplementos de hierro por vía oral con o sin ácido fólico a embarazadas (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008). Revisión Cochrane traducida)Kramer MS, Kakuma. Guía de control prenatal 33
  29. 29. 2. Atención trastornos hipertensivos del embarazo1. Justificación Las alteraciones hipertensivas que acompañan al embarazo determinan una complicación obstétrica fre-cuente y de notable morbimortalidad materna y perinatal. Es una entidad de prevalencia sostenida, a pesarde los grandes esfuerzos para su control, con la búsqueda de medidas preventivas. El pronóstico es sus-ceptible de modularse mejorando el diagnóstico temprano (1). La incidencia se ha calculado entre el 6 y el8% de todas las gestaciones y es la primera causa de morbimortalidad materna en nuestro país. La Preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del embarazo, siendo esta una enferme-dad de gran complejidad, para la que se requiere un manejo de alto nivel de recurso técnico y humano (2). El diagnóstico de Preeclampsia lleva implícita, siempre, la presencia de una disfunción orgánica múltipleque conduce a vigilar los criterios de compromiso severo de cada uno de los órganos vitales. Esta condi-ción siempre ha sido considerada la base clínica para entender la alta morbimortalidad del síndrome (1,2).2. Objetivo general Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del embarazo, orientar el trata-miento adecuado, ofrecer educación individual y referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera.2.1 Objetivos específicos• Identificar factores de riesgo.• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema.• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo.• Racionalizar costos.• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio.• Identificar tempranamente los criterios diagnósticos.3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación, se actualizaron de acuerdocon la clasificación de la medicina basada en la Evidencia de Oxford, ver Tabla 5 al final del documento. Setuvieron en cuenta las Guías preexistentes, se realizó la búsqueda de experimentos clínicos controlados orevisiones de meta-análisis para cada recomendación, en la Base de Datos PubMed, o revisiones sistemá-ticas de COCHRANE; y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladoresde la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo derecomendación).4. Usuario de la GuíaTodo profesional de la salud que preste atención a la gestante 37
  30. 30. 5. Población objeto Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de Hipertensiónrelacionada con el embarazo.6. Definiciones 6.1 Hipertensión Arterial. Se considera Hipertensión en el embarazo cuando se tiene una presión arterialsistólica mayor o igual a 140 mm Hg., o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mm Hg. Estascifras deben ser confirmadas de manera repetida después de encontrarse la paciente en reposo mínimo,cinco minutos o durante un seguimiento horario durante 24 horas hospitalariamente. El hallazgo de dosregistros iguales o superiores a estos límites con un lapso de diferencia de tiempo entre cuatro y seis horas,confirma el diagnóstico de Hipertensión Arterial (1,2).6.2 Preeclampsia. El diagnóstico debe hacerse en toda embarazada presente Hipertensión des-pués de la semana veinte de gestación; y uno o más de los siguientes hallazgos: proteinuria, insuficienciarenal, enfermedad hepática, alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones fetopla-centarias (1)6.3 Eclampsia. Es la aparición de convulsiones tónico clónicas generalizadas y complejas, duran-te el curso clínico de la Preeclampsia, después de la semana veinte del embarazo; o durante el puerperio,también puede presentarse como Amaurosis Súbita o Coma (1,2).6.4 Hipertensión crónica. Es la presencia de Hipertensión Arterial detectada antes de lagestación o antes de la semana veinte del embarazo, que persiste después de la sexta semana postparto(1,2).6.5 Hipertensión crónica más Preeclampsia sobre agregada. Es el desa-rrollo de Preeclampsia - Eclampsia en una mujer con Hipertensión Crónica preexistente (1,2).6.6 Hipertensión Gestacional. Es la Hipertensión que aparece después de la semanaveinte de gestación, sin ninguna otra característica del desorden multisistémico de la Preeclampsia. Es undiagnóstico provisional que amerita reclasificación en el postparto; si el cuadro es de rápida recuperación ylas cifras retornan a lo normal, se clasifican como Hipertension Transitoria y si las cifras tensionales perma-necen elevadas por más de seis semanas, se clasifica como Hipertensión Crónica (1,2). La HipertensiónGestacional puede ser la primera manifestación de una Preeclampsia. La medición de la presión arterial debe hacerse teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones(1,2):• La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos, antes de la medición.• Debe usarse un brazalete adecuado para el diámetro del brazo• Se debe palpar la arteria braquial, e insuflar el balón 20 mm Hg por encima del nivel en que se deja de palpar el pulso.• El brazalete debe desinflarse lentamente, 2 mm Hg por segundo.• El valor sistólico debe observarse directamente en el esfigmomanómetro y el diastólico por auscultación del 5º Ruido de Korotkoff.• Sólo se utilizará el 4º Ruido de Korotkoff cuando el 5º se encuentre muy próximo al cero• En la primera consulta se debe hacer medición en ambos brazos; y en posteriores controles en el brazo derecho. Si hay diferencia significativa en ambos brazos, se enviará a valoración especializada 38 Guías de Atención Materna
  31. 31. • Se debe insistir en que las pacientes menores de 18 años, fisiológicamente presentan cifras tensionales menores que las mujeres adultas, por lo tanto el límite patológico del 140/90 mm Hg no es extrapolable a esta población.• No es indispensable el uso de equipos electrónicos de manera rutinaria para medir la presión arterial. Los tensiómetros de columna de mercurio, siguen siendo la mejor opción como instrumento para medir la tensión arterial, por lo tanto, se recomienda como elemento importante en los consultorios de maternidad y en las salas de admisiones para trabajo de parto.7. Preeclampsia7.1 Factores de RiesgoLa Preeclampsia es más probable en las pacientes con los siguientes antecedentes (3): Está demostrada la importancia de la evaluación del riesgo biosicosocial durante la primera consulta y alo largo del control prenatal, para identificar pacientes de alto riesgo de Preeclampsia que pueden tenervariables psicológicas y sociales de riesgo: embarazos no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensiónemocional y falta de soporte familiar entre otros (4).Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son (5,6):• Primigestantes adolescentes (< 16 años).• Multigestantes con primipaternidad.• Multigestantes con antecedente de Preeclampsia.• Antecedentes familiares de Preeclampsia, en las hermanas o la madre.• Mola Hidatiforme.• Enfermedades subyacentes como enfermedades autoinmunes, síndrome de Cushing, disfunción tiroi- dea, feocromocitoma, nefropatía, entre otras.• Farmacodependencia.• PreHipertensión (Ver Tabla 1)7.2 Diagnóstico El diagnóstico de Preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que presente Hipertensión Arterialdespués de la semana veinte de gestación y uno o más de los siguientes hallazgos (1): Atención trastornos hipertensivos del embarazo 39
  32. 32. • Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dL, en muestra aislada (+). La proteinuria está presente en la mayoría de mujeres con Preeclampsia pero puede estar ausente aún en mujeres con Eclampsia o enfermedad multisistémica secundaria a la Preeclampsia.• Insuficiencia renal: creatinina plasmática mayor de 1.01 mg/dL ú Oliguria, gastos urinarios menores a 0.5 ml/kg/hora).• Enfermedad Hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o dolor en hipocondrio de- recho. Las transaminasas anormales serían: SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L.• Alteraciones Neurológicas: cefalea severa con hiperreflexia, hiperreflexia, clonus, alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el es- tado de conciencia.• Alteraciones hematológicas, Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 150.000xuL (téc- nica manual). Coagulación intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulación (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF). Hemólisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa láctica > 600 U/L o la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférico.• Alteraciones feto-placentarias: restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y abrupcio de placenta. Cual- quier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal insatisfactorio. Trazados anormales en la monitoria fetal, Oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros. En nuestro medio es conveniente considerar los edemas patológicos de rápida instauración confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800 gr/semana) como un fac- tor de riesgo para la entidad (5).• Para hacer el diagnóstico temprano de Preeclampsia a toda paciente con Hipertensión Arterial menor de 160/100 y sin sintomatología asociada, se le debe realizar: proteinuria aislada y/o en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, creatinina, ácido úrico, ecografía y pruebas de bienestar fetal, según edad gestacional. Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores, se solicitará: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periferico y tiempos de coagulación. La radiografia de tórax esta indicada cuando se sospecha Edema Pulmonar. En la paciente con compromiso neurológico, otra sintomatologia asociada, sospecha de compromiso de organo blanco o tensión arterial mayor a 60/100 se le deben hacer todos los examenes mencionados desde el ingreso.7.3. Manejo de la paciente con preeclampsiaAl diagnosticarse debe iniciarse proceso de remisión a III Nivel. El manejo es (8, 9,10):a. Hospitalizar.b. Nada vía oral.c. Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo al gasto urinario y estabilidad hemodinamica.d. Iniciar esquema de Sulfato de Magnesio (Magpie) (11) profiláctico en todas las pacientes, 4 g IV en 30 minutos (Se sugiere diluir dos ampollas de Sulfato de Magnesio en 250 cc de DAD 5% pasar en 30 minutos); y luego continuar a 1 g IV hora hasta completar 24 horas (Se sugiere diluir seis ampollas de Sulfato de Magnesio en 500 cc de DAD 5% pasar la mezcla a 47 cc hora), con monitorización perma- nente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculo tendinosos (NE 1a, A) (20,26)e. Maduración pulmonar fetal entre semana 26 y 34. ¿Trascendental ante la necesidad de interrupción del embarazo?. Betametasona 12 mg IM c/24 horas dos dosis, (NE 1a, A) (27) o Dexametasona 6 mg im cada seis horas cuatro dosis.f. Sonda vesical a cistofló.g. Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal. 40 Guías de Atención Materna
  33. 33. h. Control estricto de líquidos administrados - líquidos eliminados (LA/LE); y signos vitales horario durante la administración de Sulfato de Magnesio.i. Antihipertensivos indicados durante el embarazo si las cifras tensionales luego de una hora de manejo inicial, persiste >160/100, o una PAM mayor a 105 mmHg así (12,13,14,26,32,33): (NE 1a, A) • Labetalol dosis de carga 20 mg IV, seguir con bolos de 20 mg hasta completar 80 mg IV c/10 min, según respuesta o infusión 1 a 2 mg/min, máximo 300 mg en 24 horas (NE 1a, A). • Nifedipina: 10 mg vía oral y repetir cada 20 min, hasta completar 60 mg y luego 10-20 mg c/6 h. vía oral. Dosis máxima de 120 mg en 24 horas (NE 1a, A). • Nitropusiato de Sodio: para encefalopatía hipertensiva y/o no respuesta al tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg/min hasta un máximo de 5 mcg/kg/min. Precaución: envenenamiento con cianuro y tiocianatos. • Prazosin: 0.5-2 mg VO c/12 horas. Dosis máxima: 6 mg/día. • Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas • Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a otro antihipertensivo (NE 1a, A). No disponible en Colombia.j. Antihipertensivos para el control posterior a la crisis (12,13,14) • Alfa metil dopa 250 a 500 mg vo cada 6 horas (NE 1a, A). • Nifedipina 10-20 mg vo cada 6 horas o 30 mg vo cada 8 – 12 horas. • Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas. • Metoprolol 50 a 100 mg vo cada 12 horas.7.3.1 Terminación del embarazo en pacientes con Preeclampsia (2,8)Indicaciones:1. Pacientes con embarazo no viable, menor de 26 semanas. Utilizar misoprostol.2. Pacientes con embarazo mayor de 36 semanas o madurez pulmonar confirmada.3. Entre las semanas 26 y 34 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene compromiso progresivo de uno o varios órganos que no respondan al manejo específico después de 24 horas.4. Desembarazar en semana 34 a 36 de acuerdo a la capacidad de cuidados intensivos neonatal de cada institución.5. Estado fetal no satisfactorio: a. Doppler tipo 3 en adelante (Ver Tabla). b. Monitoria fetal sin estrés con variabilidad disminuida o ausente, desaceleraciones espontáneas. c. Monitoria fetal con estrés positiva. d. Indice de líquido amniótico menor a 5 cm. e. Puntuación de Fisher para monitoría fetal menor a 4 (Ver Tabla). f. Perfil biofísico menor de 6 ú 8 (Ver Tabla). g. Peso fetal estimado menor de percentil 3.7.3.2 Manejo expectante Aplicar el manejo mencionado para la paciente preeclámptica. Si la paciente mantiene cifras tensionalescontroladas (Prehipertensivas o estadío I), y no tiene compromiso progresivo orgánico se debe manejarhospitalariamente de manera expectante (NE 1b-, D) (30) con control cada 72 horas de cuadro hemático, Atención trastornos hipertensivos del embarazo 41
  34. 34. transaminasas, creatinina y perfil biofísico. Control semanal de proteinuria en 24 horas, transaminasas, cua-dro hemático, creatinina, ácido úrico, ecografía, doppler fetoplacentario y pruebas de bienestar fetal, segúnedad gestacional. Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores se solicitará: bilirrubi-nas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de coagulación. Se recomienda iniciar profilaxis antiembólicacon heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada (1,2).7.4 EclampsiaSe debe iniciar manejo y remitir a una institución de III Nivel. Manejo (16,17):• Hospitalización.• Manejo de vía aérea.• Oxígeno por cánula nasal o máscara facial.• Reposo absoluto.• Evitar estímulos externos.• Suspender la vía oral.• Asegurar un buen acceso venoso (Catéter 16).• Sonda vesical para control de diuresis.• Monitorizar paciente y feto.• Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional: a. Vía vaginal: en un plazo máximo de 6 horas, si las condiciones materno fetales lo permiten. b. Cesárea: según indicación obstétrica (En dos horas), deterioro materno fetal. No proximidad de parto vaginal.• Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio: Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta completar 24 A 48 horas sin compromiso neurológico. (NE 1b, A) (29) Si no hay control de la convulsión, asegurar vía aerea y administrar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de mantenimiento de 2 g / h. Si presenta una ter- cera convulsión adicionar Fenitoína (Esquema de Ryan): dosis 10 - 15 mg/kg/ bolo en solución salina sin sobrepasar 50 mg/min, y mantenimiento 5 a 10 mg /kg/día. No se recomienda el uso de Benzo- diacepinas de rutina, a menos que se pueda dar soporte ventilatorio y la paciente esté desembarazada (20,21,22,26). El antagonista del Sulfato de Magnesio es el Gluconato de Calcio, se administra IV 10 mL de solución al 10%, usar dosis respuesta.Eclampsia atípica: Cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o después de 48 horas postparto,sin signos de inminencia previos a la crisisEclampsia complicada: Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebro vascular, Hipertensión endo-craneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neurológico persis-tente, manifestado por focalizaciones, estado eclámptico (tres o más convulsiones), coma prolongado.7.4.1 Manejo de las convulsiones Durante la convulsión debe colocarse a la paciente en decúbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirarsecreciones y administrar oxígeno. Debe recordarse que durante el estado postictal, el compromiso fetal es 42 Guías de Atención Materna
  35. 35. muy importante por el período transitorio de apnea materna. El feto debe ser reanimado, preferiblemente,in útero. El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del estado de conciencia ma-terno y la estabilización de las cifras de tensión arterial. Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo, probablemente sea necesaria laadministración coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como Difenilhidantoína. En el estatus convul-sivo eclámptico, la paciente debe ser manejada en Unidad de Cuidado Intensivo, UCI (16,17).7.4.2 Valoración materna (cada hora)• Hoja neurológica Escala de Glasgow.• Tensión arterial.• Frecuencia respiratoria.• Reflejos (Patelar).• Control estricto de líquidos administrados y eliminados. Se recomienda estudio de neuroimágen mediante resonancia nuclear magnética para descartar trom-bosis de senos subdurales, accidentes cerebro vasculares, isquémicos o hemorrágicos o la presencia deedema cerebral en todas las pacientes que no tienen una evolución neurológica satisfactoria, presentan laconvulsión después de 48 horas postparto, casos de Eclampsia Atípica o Complicada (15,16).7.5 Síndrome Hellp (23)Caracterizado por los siguientes hallazgos• Hemólisis t Anormalidades en el frotis de sangre periférica: esquistocitos. t Bilirrubina total > 1,2 mg /dL. t Deshidrogenasa láctica > 600 U/L.• Elevación de las enzimas hepáticas t Las transaminasas SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L• Trombocitopenia t < 150.000 plaquetas /mm.• Síntomas: el 20 % son normotensas y sin proteinuria t Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Náusea y vómito. Malestar general. Cefalea, Lívido reti- cularis, taquicardia.7.5.1. Manejo7.6.1.1 Valoración y estabilización materna• Reposo absoluto.• Expansión del volumen plasmático: usar preferiblemente soluciones cristaloides.• Tratamiento de la Hipertensión.• Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie.• Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular hepático.• Control completo de paraclínicios cada 24 horas.• Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea, cuando el recuento es menor a 20000 (2). Atención trastornos hipertensivos del embarazo 43
  36. 36. • Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La vía del parto se de- terminará según indicación obstétrica.• Las pacientes con Preeclampsia - Eclampsia ameritan reserva de por lo menos 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados sanguíneos (2). Sospechar la presencia de una coagu- lopatía descompensada en toda paciente con Síndrome Hellp con manifestaciones hemorragíparas. En estos casos probablemente se amerita la corrección con plasma fresco.8. Manejo postparto Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 48 a 72 horas postparto o postce-sárea en paciente sin complicaciones. La paciente con complicaciones debe manejarse hasta controlar lafalla o disfunción orgánica. Se debe controlar ambulatoriamente, entre el quinto al séptimo día postparto opost cesárea. Este período es crítico por la aparición frecuente de complicaciones tales como Edema Pulmonar, Eclamp-sia Puerperal y Sepsis. Debe vigilarse la redistribución de líquidos, que se manifiesta por una fase de poliuriaacuosa, con disminución progresiva de los edemas patológicos. Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas y deben controlar-se estrechamente, ajustando periódicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuriasevera, debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas; cuando esto no ocurre proba-blemente exista una Nefropatía Asociada. Los paraclínicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es importante recordar que las plaquetas dismi-nuyen hasta en 50% durante las primeras 24 horas de puerperio, especialmente en los casos de SíndromeHellp.9. Prevención La suplemetación de Calcio esta indicada en todas las pacientes con baja ingesta de Calcio, se reco-mienda utilizar entre 600 y 1200 mg de Calcio al día, siendo muy útil en todas las mujeres adolescentesmenores de 16 años (NE 1a, A) (31). Las dosis antiagregantes de Aspirina (1-2 mg/kg día) se recomienda en pacientes con alto riesgo de Pree-clampsia en las siguientes circunstancias: paciente hipertensa crónica, paciente con síndrome de anticuer-pos antifosfolípidos y paciente con antecedente de Preeclampsia de aparición temprana (embarazo menorde 34 semanas). Se recomienda iniciar lo más pronto posible en el primer trimestre o preconcepcional ysuspender en semana 34.(NE 1a, A ) (28). 44 Guías de Atención Materna
  37. 37. Anexos Tabla 1. Clasificación de la Tensión Arterial JNC VII (7) Tabla 2. Clasificación Doppler Feto Placentario Fuente: FIGUERAS, F.; GRATACÓS, E. Alteraciones del crecimiento fetal en Medicina Fetal. 2007: 639-649. Tabla 3. Puntuación Fischer para Monitoría Fetal ModificadoPeríodo de registro necesario: 30 minutos.Los parámetros de la FCF Basal se tienen en cuenta si se mantienen durante 10 minutos.Fuente: FISCHER, W.M. Valoración del cardiotocograma prenatal. En: Monitorización Fetal Anteparto, CarreraJM (ed), Barcelona, Salvat Editores SA, 1980 pag.119-131. Atención trastornos hipertensivos del embarazo 45
  38. 38. Tabla 4. Perfil Biofísico Fetal Tabla 5 Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (34)46 Guías de Atención Materna
  39. 39. Flujograma diagnóstico preeclampsiaAtención trastornos hipertensivos del embarazo 47
  40. 40. Flujograma manejo preeclampsia48 Guías de Atención Materna
  41. 41. Bibliografía1. Brown MA, Hague WM, Higgins J, et al. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: executive summary. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000; 40:133-8.2. Magee L, Helewa M, Moutquin JM. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2008; 30(3): S1-S48.3. Conde-Agudelo A, Bellizan JM. Risk factor for Preeclampsia in a large cohort of Latin American and Ca- ribbean women. BJOG 2000; 107: 75-834. Herrera, JA. Aplicación de un modelo BIOPSICOSOCIAL para la reducción de la morbilidad y mortalidad ma- terna y merinatal en Colombia. Ministerio de Salud, UNICEF Colombia y FNUAP. Segunda edición, 2001.5. Bautista A. Hipertensión y Embarazo. Toxemia Gravídica. En: Ñáñez H, Ruíz AI, eds. Texto de Obstetricia y Perinatología Una contribución a la enseñanza del arte, ciencia y tecnología. Pharmacia Upjohn. 1999. Capítulo 33, 487-524.6. Li DK and Wi S. Changing paternity an the risk of Preeclampsia eclampsia in the subsequent pregnancy. Am J Epidemiol 2000 151: 57-62.7. Chovanian A, Brakis G, Black H, Cushman W. et al. The Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003: 289.8. Duley L, Meher S, Abalos E. Management of pre-eclampsia. BMJ 2006; 332:463–8.9. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005; 365: 785–99.10. Sibai B. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181–92.11. Duley L, Farrell B, Spark P. ¿Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877–90.12. Paul E. Marik, MD, FCCP; and Joseph Varon, MD, Hypertensive Crises Challenges and Management. FCCP- CHEST 2007; 131:1949–1962.13. Khedun S, Moodky, Naicker T. Drug Management of Hypertensive Disorders of Pregnancy Pharmacol. Ther. Vol. 74, No. 2, pp. 221-258, I997.14. Baha M. Sibai Antihypertensive drugs during pregnancy. Semin Perinatol. 2001 Jun; 25(3):159-64.15. Villar J, Saya L, Shennan A. Methodological and technical issues related to the diagnosis, screening, pre- vention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004;85(1): S28–S41Sibai B. Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402–10.16. Moodley J, Kalane G. A Review of the Management of Eclampsia: Practical Issues. Hypertension in Pregnan- cy 2006; 25:47–62.17. Kjersti M, Aagaard-Tillery, Belfort M. Eclampsia: morbidity, mortality, and management. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005; 48(1):12–23.18. Simón J, Gray A, Duley L. Cost-effectiveness of prophylactic magnesium sulphate for 9996 women with pre- eclampsia from 33 countries: economic evaluation of the Magpie Trial. BJOG 2006; 113:144–151. Atención trastornos hipertensivos del embarazo 49
  42. 42. 19. Duley L. Evidence and practice: the magnesium sulphate story. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005; 19(1): 57-74.20. Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for wo- men with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000025. DOI: 10.1002/14651858.CD000025.21. Duley L, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000127. DOI: 10.1002/14651858.CD000127.22. Duley L, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000128. DOI: 10.1002/14651858.CD000128.23. Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv. 2004 Dec; 59(12):838-45.24. Frías A, Belfort M. Post Magpie: how should we be managing severe Preeclampsia?. Curr Opin Obstet Gy- necol 2003; 15:489–495.25. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD004659.26. Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; No. 10(A)).27. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.28. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004659. DOI:10.1002/14651858.CD004659.pub2.29. The Eclampsia Trial Collaborative Group. ¿Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345: 1455-63.30. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003106. DOI: 10.1002/14651858.CD003106.31. Hofmeyr GJ, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001059. DOI:10.1002/14651858.CD001059.pub2.32. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnan- cy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001449. DOI: 10.1002/14651858. CD001449.pub2.33. Magee L, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Data- base of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD002863. DOI: 10.1002/14651858.CD002863.34. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116). 50 Guías de Atención Materna
  43. 43. 3. Infección de vía urinaria y embarazo1. Justificación La Infección de las Vías Urinarias (IVU) constituye la causa más frecuente de infección bacteriana du-rante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las entero bacterias, entre ellasEscherichia Coli (80% de los casos), Klebsiella Ssp, Proteus Mirabilis, Enterobacter Ssp. Existen ademásotros agentes que siguen en frecuencia, como Streptococcus del Grupo B y Staphylococcus CoagulasaNegativo (1). Las cepas más virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas, pilis o fimbrias que permiten la adheren-cia al uroepitelio. Estas características protegen a la bacteria del lavado urinario y permiten la multiplicaciónbacteriana y la invasión tisular renal. (1,2) La Gardnerella Vaginalis y el Ureaplasma Urealyticum pueden detectarse en un 10-15% de muestras sem-bradas en medios selectivos, aunque su rol como patógenos no ha sido completamente aclarado y por logeneral ocurre como diseminación de otro foco a distancia, originándose en patologías obstructivas o enabscesos renales. El Micobacterium Tuberculosis es causa de infección urinaria a cualquier nivel. (2) Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo depadecer una infección urinaria. Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del vo-lumen urinario en los uréteres que produce una columna líquida contínua que ayuda a la propagación dela infección desde la vejiga al riñón, la disminución del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumentodel volumen urinario residual en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento(éxtasis urinaria), la obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha, el aumentodel Ph de la orina especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicaciónbacteriana, la hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, el aumento de la filtración glomerular quedetermina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparición de los gérmenes, el aumento delreflujo vesicoureteral, la menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, el incremento dela secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal. (1, 2, 3) El riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multíparas y de bajo nivel socioeconómico, perosobre todo en aquellas con historia previa de infección urinaria. Del 2 al 10% de las embarazadas sin an-tecedentes, desarrollan bacteriuria asintomática y sin tratamiento el 30 al 50% de estas evolucionarán apielonefritis; ésta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock séptico. Tambiénse aumenta el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso al nacer (4). Por lo expuesto anteriormente, la detección y el tratamiento temprano de las IVU en las embarazadas debeser una prioridad.2. Objetivos• Unificar criterios en las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de las infecciones urinarias en el embarazo.• Contribuir a reducir la variedad y confusión en la práctica clínica, en una patología tan extendida y con afectación de un gran número de pacientes de diversas edades.• Proporcionar elementos de concientización para que los tratamientos se realicen de la forma más ade- cuada por parte de los profesionales y de las pacientes. 53
  44. 44. 3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdocon la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Setomaron en cuenta las Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados orevisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemá-ticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladoresde la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo derecomendación).4. Usuario de la GuíaTodo profesional de la salud que preste atención a la gestante.5. Población objeto Todas las gestantes. Aquellas gestantes cuya situación clínica supone un riesgo importante de complica-ción o hace más difícil su manejo terapéutico, con base en la presencia de una o varias de las siguientescircunstancias (5):• Presencia de catéteres permanentes.• Obstrucción urinaria.• Vejiga neurógena.• Reflujo vesicoureteral.• Anomalía anatómica del tracto genito-urinario.• Manipulación urológica reciente.• Insuficiencia renal crónica.• Inmunodepresión.• Litiasis renal.• Antecedentes de infección por gérmenes multiresistentes.• Trasplante.• Neoplasias avanzadas. Se hará referencia al nivel de complejidad correspondiente para su estudio y tratamiento especializadointegral y multidisciplinario.6. Definiciones A la hora de desarrollar esta Guía, se han utilizado diversos conceptos teniendo en cuenta las siguientesdefiniciones: La IVU desde el punto de vista clínico, puede presentarse como una infección asintomática: bacteriuriaasintomática del embarazo, o como una infección sintomática: cistitis y pielonefritis (4, 7,8) Bacteriuria Asintomática (BA): es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de 100.000UFC/ml de orina en ausencia de síntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo (7). En generallas tasas de BA durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se considera que lamayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable ya en las primeras semanas de embarazo porlo que se recomienda el tamizaje de las gestantes para la detección durante el primer control prenatal oentre semana 12 a 16 con urocultivo (1a, A) (9). Cistitis: se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, urgencia urinaria acompañada de dolor su-prapúbico, orina fétida y en ocasiones hematuria. No existe clínica de infección del tracto urinario superior.Cuando se asocia a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indican siempre afección renal (4). 54 Guías de Atención Materna
  45. 45. Pielonefritis aguda: es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riño-nes, suele presentarse en los dos últimos trimestres y casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada oque no respondió al tratamiento. Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario. Laclínica incluye la sintomatología de la cistitis más alteración del estado general, fiebre, diaforesis, escalofríosy dolor lumbar intenso y constante. A la exploración física hay puño percusión lumbar positiva y signos derespuesta inflamatoria sistémica. El 2 - 3% desarrollará shock séptico, con la consiguiente gravedad parala madre y el feto (1, 4).7. Diagnóstico La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el sedi-mento urinario y el urocultivo (NE 1a, A) (9). No se recomienda la toma de muestras urinarias con catéter enla mujer embarazada, ya que hay un riesgo del 4 a 62% de introducir la infección, más aún cuando existepredisposición durante el embarazo, excepto en condiciones especiales. Diagnóstico de BA: el urocultivo al inicio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, elmomento para hacerlo es al final del primer trimestre e inicio del segundo entre las 12 y 16 semanas. Si ésterevela más de 100.000 UFC/ ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente parael diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmenteno causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de conteo entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml deberepetirse el cultivo y sí este resultado es similar se inicia tratamiento (NE 1a, A). (8, 9,10) En caso de un urocultivo negativo, el control se hará trimestralmente con parcial de orina (NE 5D). Es in-frecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del primer trimestre se desarrolleuna infección sintomática posteriormente (1, 2, 4, 7). En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico (NE 1a, A) y se realizará control conurocultivo a la semana de terminado el tratamiento. La persistencia de un urocultivo positivo después deltratamiento sugiere infección del parénquima renal o gérmenes multiresistentes (2, 6). Para el diagnóstico de cistitis, la presencia de síntomas como: disuria, polaquiuria, hematuria, y tenesmovesical y urgencia miccional asociado al análisis de orina con:Sedimento: leucocituria y bacteriuria.Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml) (2). Si el parcial de orina está contaminado se recomienda el Análisis de Gram de orina sin centrifugar. Enpacientes con síntomas de cistitis y urocultivo negativo se debe descartar síndrome uretral y solicitar bús-queda de otros gérmenes. Diagnóstico de Pielonefritis aguda: la clínica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml deorina. En el sedimento se encuentra leucocituria, también puede haber cilindros leucocitarios, proteinuria yhematuria(2).8. Tratamiento El tratamiento empírico de Infección de vías urinarias sintomática, cistitis o pielonefritis debe iniciarse in-mediatamente antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo delfármaco para el feto y la tasa de resistencia del centro hospitalario, debido a que puede diferir de un centroa otro, y lo que es más importante, puede cambiar a través del tiempo en una misma población, por lotanto es de gran importancia en la elección del esquema terapéutico cuando se inicia en forma empírica enespera del cultivo (9,12,13,14).BA o Cistitis:Manejo ambulatorio por 5 a 7 días. Todas las pacientes gestantes que cursen con bacteriuria asintomática, deben ser tratadas iniciando elantibiótico según el resultado del antibiograma (NE 1a, A). El tratamiento de la bacteriuria asintomática Infección urinaria y embarazo 55

×